Πανελλήνια Επιδημιολογική μελέτη φυσικής λοίμωξης. από ανεμευλογιά σε φυσιολογικά παιδιά πριν την. εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού.

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟ ΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Β ΠΑΙ ΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ:. ΚΑΦΕΤΖΗΣ Πανελλήνια Επιδημιολογική μελέτη φυσικής λοίμωξης από ανεμευλογιά σε φυσιολογικά παιδιά πριν την εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού. ΑΛΕΞΑΝ ΡΑ ΚΑΤΣΑΦΑ ΟΥ ΠΑΙ ΙΑΤΡΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΑΘΗΝΑ

2 Στην μητέρα μου για την επιθυμία της να ολοκληρώσω την παρούσα διατριβή. Στην κορούλα μου και τον σύζυγο μου για την υπέρμετρη κατανόηση και στήριξη. 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Κωνσταντόπουλος Ανδρέας: Καθηγητής Παπαευαγγέλου Βασιλική: Αναπληρώτρια καθηγήτρια Τσολιά Μαρίζα: Αναπληρώτρια καθηγήτρια ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ: Χριστόδουλος Στεφανάδης ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Α. Κωνσταντόπουλος. Καφετζής Μ. Θεοδωρίδου Β. Παπαευαγγέλου Μ. Τσολιά Ε. Γεωργούλη Α. Μίχος 3

4 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΚΑΤΣΑΦΑΔΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Ι. Δημογραφικά στοιχεία: Ονοματεπώνυμο: Ημ. Γεννήσεως: Οικογ. Κατάσταση: ιεύθυνση κατοικίας: Τηλέφωνα: Κατσαφάδου Αλεξάνδρα 23/07/1974 Έγγαμη με ένα παιδί Συγγρού 59, Μαρούσι, Τ. Κ: Οικία: Κινητό: Ε-mail: ΙΙ. Σπουδές: : Πανεπιστήμιο Ιατρικής και Φαρμακευτικής «Carol Davila» Βουκουρεστίου, Ρουμανία. βαθμός πτυχίου «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» : Γενικό Γυμνάσιο και Λύκειο Αρεόπολης. 4

5 ΙΙΙ. Μετεκπαίδευση- Διορισμοί: 1 Μαρτ Μάιου 2000: Στο Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Ρόδου για τρίμηνη εκπαίδευση στα παθολογικά, καρδιολογικά και χειρουργικά, τακτικά και έκτακτα εξωτερικά ιατρεία. 1 Ιουν Ιουν.2001: Στο Περιφερειακό Ιατρείο Σαλάκου του Κ.Υ. Έμπωνα, αρμοδιότητας του Γεν. Περ. Νοσοκ.. Ρόδου για υποχρεωτική υπηρεσίας υπαίθρου. 1 Ιουν εκ. 2001: Εξάμηνη παράταση υπηρεσίας υπαίθρου στο παραπάνω περ.ιατρείο. 12 Φεβ εκ 2002: Γενικό Νοσοκομείο Κέντρο Υγείας Σητείας, Παιδιατρική Κλινική: Ειδικευόμενη Παιδιατρικής (έως τις 12/11/2002 στα πλαίσια της ειδικότητας και 13/11-18/12/2002 ως υπεράριθμη ειδικευόμενη) 19 εκ Νοεμ. 2003: Γενικό Νοσοκομείο Κέντρο Υγείας Σητείας, Ειδικευόμενη σε παράταση με απόσπαση στην Καρδιολογική κλινική. 23 Σεπτ Απρ. 2006: Στο Περιφερειακό Ιατρείο Κάμπος Βοιών (επί θητείας), του Κ.Υ. Νεάπολης, αρμοδιότητας του Γεν. Νοσοκ.. Σπάρτης 03 Μαΐου Νοεμ.2009: Στο νοσοκομείο Παίδων <<Η Αγια Σοφία>>, για την ολοκλήρωση της παιδιατρικής ειδικότητας, στην Β παιδιατρική κλινική. 22 Νοεμ /03/2010: Στο νοσοκομείο Παίδων <<Η Αγια Σοφία>>, ως υπεράριθμη Ειδικευόμενη στην Β παιδιατρική κλινική. 5

6 IV. Επιστημονική έργο Α. Μεταπτυχιακό πρόγραμμα «Μεταβολικά νοσήματα των οστών», από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών. Ακαδημαϊκό έτος και Βαθμός πτυχίου 9,14. Β. Υποψήφιος ιδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Αθηνών. Τίτλος διδακτορικής διατριβής: «Πανελλήνια Επιδημιολογική μελέτη από φυσική λοίμωξη από ανεμευλογιά σε φυσιολογικά παιδιά» η οποία έχει ξεκινήσει από τις 24/04/2004. C. ημοσιεύσεις σε ξένα περιοδικά 1. Presumptive varicella vaccination is warranted in Greek adolescents lacking a history of disease or household exposure. Katsafadou A, Kallergi K, Ferentinos G, Goulioti T, Foustoukou M, Papaevangelou V. Eur J Pediatr Jan;168(1):23-5. Epub 2008 Apr The epidemiology of varicella in school-aged Greek children before the implementation of universal vaccination. Katsafadou A, Ferentinos G, Constantopoulos A, Papaevangelou V. Eur J Clin Microbiol Infect Dis Mar;27(3): Epub 2007 Nov 16. 6

7 D. ημοσιεύσεις σε ελληνικά περιοδικά 1. Σκελετικές επιπτώσεις των κορτικοειδών στην παιδική ηλικία. Κατσαφάδου Αλεξάνδρα Σκελετική υγειά, τόμος 7, τεύχος 4, Οκτώβριος- Νοέμβριος- εκέμβριος Η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς σε παιδιά πρώτης σχολικής ηλικίας και πριν την εφηβεία στο νομό Αττικής Κατσαφάδου Αλεξάνδρα, Παπαευαγγέλου Βασιλική, Φερεντίνος Γεώργιος, Κωνσταντόπουλος Ανδρέας. Παιδιατρική, Τόμος 70, τεύχος 2. Μάρτιος-Απρίλιος 2007 Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστήμιου Αθηνών, Νοσοκομείο Παίδων Α. Κυριακού 3. «ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΟΣ ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙ ΙΣΜΟΣ ΣΤΟΥΣ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ. ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΤΟΝ ΠΡΟΒΛΕΨΟΥΜΕ. Κατσογριδάκης Κ, Κατσαφάδου Α, Λάσκος, Γερμανάκης Α, Βαλασιάδης, Μπαστάκης Ε, Νιώτης, ασενάκη ΓΕΡΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΓΗΡΙΑΤΡΙΚΗ Μ. F. Εργασίες σε Ευρωπαϊκά/ παγκόσμια Συνέδρια: 1. Alexandra Katsafadou, Georgios Ferentinos, Andreas Constantopoulos, Vana Papaevangelou. EPIDEMIOLOGY OF VARICELLA IN SCOOL-AGED GREEK CHILDREN 25 th International Conges of Pediatric, August 25-30, 2007, Athens, Greece 2. Alexandra Katsafadou, Georgios Ferentinos, Georgia Liapi- Adamidou, Pplyjeni Taprantzi-Potamianou, Petros Koukoutsakis, Andreas Konstantopoulos. LIPIDEMIC PROFIL AND FAMILY HISTORY OF IPERCHOLESTOLEMIA IN CHILDREN 25 th International Conges of Pediatric, August 25-30, 2007, Athens, Greece 3. Georgios Ferentinos, Alexandra Katsafadou, Georgia Liapi- Adamidou, Polixeni, Taprantzi-Potamianou, Petros Koukoutsakis, Andreas Konstantopoulos MODERN LIFESTYLE AND HYPERGHOLESTEROLEMIA IN CHILDREN. 25 th International Conges of Pediatric, August 25-30, 2007, Athens, Greece 7

8 4. Georgios Ferentinos, Alexandra Katsafadou, Georgia Liapi- Adamidou, Pplyjeni, Taprantzi-Potamianou, Petros Koukoutsakis Andreas Konstantopoulos. PULMONARY FUNCTION IN CHILDREN WITH AND WITHOUT ASTHMA AFTER TWO-YEAR FOLLOW-UP. 25 th International Conges of Pediatric, August 25-30, 2007, Athens, Greece 5. G. Ferentinos, A. Katsafadou, G. Liapi-Adamidou, P. Taprantzi- Potamianou, P. Koukoutsakis, A. Konstantopoulos MEDICINE USAGE AMONG CHILDREN WoncaEurope 2006,12 th Regional Conference of Wonca Europe. 6. G. Ferentinos, A. Katsafadou, P. Taprantzi-Potamianou, P. Koukoutsakis G. Liapi-Adamidou, A. Konstantopoulos BREASTFEEDING DETERMINANTS IN GREECE WoncaEurope 2006,12 th Regional Conference of Wonca Europe. 7. Α. Katsafadou, V. Papaevangelou, G. Ferentinos, A. Konstantopoulos EPIDEMIOLOGY OF VARICELLA IN CHILDREN ATTENDING ELEMENTARY SCHOOL WoncaEurope 2006,12 th Regional Conference of Wonca Europe. 8. Α. KATSAFADOU, K. KALLERGI, G. FERENTINOS, T. GOURIOTI, M. FOUSTOUKOU, V. PAPAEVANGELOU Reliability of varicella negative history in children with known exposure 24nd ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES, EVALUATION OF PULMONARY FUNCTION (FEV1) IN CHILDREN. IMPACT OF ASTHMA, OBESITY AND SMOKING. P. Taprantzi-Potamianou, G. Liapi-Adamidou, G. Ferentinos, A. Katsafadou, P. Koukoutsakis, A. Konstantopoulos. WoncaEurope 2005,11 th Regional Conference of Wonca Europe. 10. THE ROLE OF MODERN LIFESTYLE IN THE DEVELOPMENT OF THE OBESITY IN CHILDREN. G. Liapi-Adamidou, P. Taprantzi-Potamianou, G. Ferentinos, A. Katsafadou, P. Koukoutsakis, A. Konstantopoulos WoncaEurope 2005,11 th Regional Conference of Wonca Europe. 11. EPIDEMIOLOGY OF VARICELLA IN CHILDREN FROM THE PREFECTURE OF ATTICA. WoncaEurope 2005,11 th Regional Conference of Wonca Europe. 12. V. Papaevangelou, G. Liapi, A. Katsafadou, I. Pitsouli, G. Feredinos, A. Konstantopoulos. «Epidemiology of primary varicella-zoster-virus infection among Greek children». 8

9 22nd ANNUAL MEETING OF THE EUROPEAN SOCIETY FOR PAEDIATRIC INFECTIOUS DISEASES G. Εργασίες σε Πανελλήνια Συνέδρια: Παρουσίαση 68 ελεύθερων ανακοινώσεων και poster σε Πανελλήνια Συνέδρια. H. Παρακολούθηση συνεδρίων-σεμιναρίων: Παρακολούθηση ετησίως πολλών συνεδρίων και σεμιναρίων. V Επιστημονικός συνεργάτης Επιστημονικός σύμβουλος-συνεργάτης και αρθρογράφος στο διμηνιαίο περιοδικό για την υγεία «ζω καλύτερα» από τον 10/2008. Επιστημονικός συνεργάτης και ομιλητής σε ενημερωτικές εκδηλώσεις συνέδρια, ημερίδες στον Ελληνικό Σύλλογο Υποστήριξης Ασθενών με Οστεοπόρωση, από το έτος Vi. Ειδικές γνώσεις. 11 ο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Επείγουσας Προνοσοκομειακής Ιατρικής (Ε.Π.Ι.) του ΕΚΑΒ. Παρακολούθηση του 11 ου Μετεκπαιδευτικού Σεμιναρίου Επείγουσας Προνοσοκομειακής Ιατρικής (Ε.Π.Ι.) του ΕΚΑΒ. ιάρκειας εκπαίδευσης: ενός έτους Πιστοποίηση με γραπτές και προφορικές εξετάσεις. Παρακολούθηση ΚΕΚ (κέντρο επιστημονικής κατάρτισης). 1) 18/05/ έως 11/06/2004: «Καρδιοπνευμονική Αναζωογόνηση και Αυτόματη Εξωτερική Απινιδώση» 9

10 Πρόγραμμα 60 ωρών που πραγματοποιήθηκε στο Νοσοκομείο Σωτηρία. 2) 13/02/2006 έως 17/04/2006: «διασφάλιση ποιότητας στην παροχή υπηρεσιών υγείας- εφαρμογή στο ακτινολογικό εργαστήριο» συνολικής διάρκειας 150 ωρών, με 60 ώρες θεωρητική κατάρτιση και 90 πρακτική άσκηση. Advanced Pediatric Life Support (APLS) Certificate. Ιούλιος 2010, Αθήνα. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Certificate. American College of Surgeons, Chicago, USA, εκεμβρίου 2004, Πάτρα. 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ανεμευλογιά αποτελεί συχνό λοιμώδες νόσημα της παιδικής ηλικίας. Γενικά, πρόκειται για μία ήπια, αυτοπεριοριζόμενη νόσος σε υγιή παιδιά, αλλά μπορεί να συμβούν σοβαρές επιπλοκές, όπως δευτερεύουσες βακτηριακές δερματικές λοιμώξεις, εγκεφαλίτιδα, πνευμονία ακόμα και θάνατος. Σοβαρές επιπλοκές συναντάμε πιο συχνή σε νεογνά, ενήλικες ή ανοσοκατασταλμένα άτομα, όπου και τα ποσοστά θνησιμότητας είναι υψηλότερα. Οι επιπλοκές της ανεμευλογιάς υπολογίζεται ότι ανέρχονται σε 205/10,000 νοσούντες και αποτελούν την συχνότερη αιτία εισαγωγής του παιδιού στο Νοσοκομείο. Τα τελευταία χρόνια έχει αυξηθεί ο αριθμός των παιδιών που χρειάζεται νοσοκομειακή περίθαλψη λόγω των σοβαρών λοιμώξεων, ιδιαίτερα από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδος Α. Μετά την εισαγωγή του εμβολίου της ανεμευλογιάς στις ΗΠΑ το 1995, παρατηρήθηκε μεγάλη μείωση στην νοσηρότητα και την θνησιμότητα λόγω ανεμευλογιάς. Η επίπτωση της ανεμευλογιάς μειώθηκε ουσιαστικά, ειδικά στα παιδιά ηλικίας ενός ως τεσσάρων ετών. Εμβόλιο έναντι της ανεμευλογιάς με ζώντες εξασθενημένους ιούς κυκλοφορεί σε πολλές χώρες (ΗΠΑ, Ευρώπη). Πρόκειται για ένα ασφαλές και αποτελεσματικό εμβόλιο. Όμως, αν δεν επιτευχθεί υψηλή εμβολιαστική κάλυψη των παιδιών σε πανελλήνια επίπεδα υπάρχει κίνδυνος μετατόπισης του επίνοσου πληθυσμού σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Κάτι τέτοιο θα είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση της συχνότητας της νόσου σε εφήβους και 11

12 ενήλικες, όπου οι επιπλοκές είναι συχνότερες και σοβαρότερες. Έτσι, για το σχεδιασμό εμβολιαστικής στρατηγικής από τις Υπηρεσίες ημόσιας Υγείας είναι απαραίτητη η γνώση της επιδημιολογίας της νόσου στη χώρα μας και πιο συγκεκριμένα τα ποσοστά φυσικής ανοσίας ανά ηλικία, η μέση ηλικία νόσησης, η συχνότητα επιπλοκών και νοσηλείας. Η μέση ηλικία νόσησης αποτελεί σημαντική επιδημιολογική παράμετρο για το σχεδιασμό εμβολιαστικής κάλυψης. Από ορολογικές μελέτες υπολογίζεται ότι στις εύκρατες χώρες το 90% του πληθυσμού έχει νοσήσει πριν την ενηλικίωση του. Η ανεμευλογιά είναι συχνά υποκλινική. Οροεπιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι σημαντικό ποσοστό ασθενών χωρίς ιστορικό νόσησης έχει θετικά αντισώματα ορού. Έτσι, χρήζει περαιτέρω μελέτη αν θα πρέπει, και μετά από ποια ηλικία, να ελέγχουμε με ανίχνευση αντι-vzv αντισωμάτων άτομα με αρνητικό ιστορικό νόσησης από ανεμευλογιά πριν τη χορήγηση εμβολίου ώστε να αποφεύγεται ο άσκοπος εμβολιασμός άνοσων ατόμων. Η παρούσα διατριβή σχεδιάστηκε για να αποτυπώσει το ποσοστό φυσικής νόσησης από ανεμευλογιά σε Πανελλήνιο δείγμα φυσιολογικών παιδιών, Α και ΣΤ ημοτικού σχολείου, πριν την κυκλοφορία του εμβολίου στην Ελλάδα. Η επιλογή των δύο αυτών τάξεων έγινε με σκοπό την αποτύπωση της ανοσίας αφ ενός μεν στο τέλος της Προσχολικής Αγωγής και αφ ετέρου πριν την έναρξη της εφηβείας οπότε έχουμε αύξηση συχνότητας επιπλοκών από ανεμευλογιά. Για τον σχεδιασμό της εμβολιαστικής στρατηγικής αλλά και για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του εμβολίου είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε την 12

13 επιδημιολογία της ανεμευλογιάς και των επιπλοκών αυτής στην Ελλάδα πριν την εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού. ευτερεύοντες στόχοι της μελέτης είναι η καταγραφή των επιπλοκών της ανεμευλογιάς και η αξιολόγηση του αρνητικού ιστορικού σε υποπληθυσμό της μελέτης μέσω ορολογικού ελέγχου. Θεωρώ υποχρέωση μου να εκφράσω τις ειλικρινείς ευχαριστίες μου σε όσους με βοήθησαν καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της παρούσας διατριβής. Τον Ομότιμο Kαθηγητή Παιδιατρικής κ. Ανδρέα Κωνσταντόπουλο, βαθύτατα ευχαριστώ για την ευκαιρία που μου έδωσε να εκπονήσω την παρούσα διατριβή, καθώς και την απεριόριστη εμπιστοσύνη με την οποία με περιέλαβε. Την Αναπληρώτρια Kαθηγήτρια κα Παπαευαγγέλου Βασιλική αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω για την σημαντική συμβολή της στο σχεδιασμό, την εκτέλεση και την ολοκλήρωση της μελέτης, για την συνεχή και ουσιαστική καθοδήγηση που μου παρείχε, για την καθοριστική βοήθεια που μου προσέφερε στη συγγραφή της παρούσας διατριβής καθώς και την αμέριστη συμπαράσταση και υποστήριξη που μου προσέφερε σε όλη την διάρκεια της εκπόνησης της διατριβής. Στα μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής εκφράζω τις ιδιαίτερες ευχαριστίες μου για την τόσο σημαντική βοήθεια που μου προσέφεραν. Την ιευ/τρια του Ορολογικού Εργαστηρίου του Νοσοκομείου Παίδων «Αγλαΐα Κυριακού» κα Καλλέργη, για την σημαντική βοήθεια για στη διεξαγωγή του εργαστηριακού μέρους της μελέτης. 13

14 Τον Φερεντίνο Γιώργο, ιατρό ΚΕΕΛΠΟ για την πολύτιμη βοήθεια στην στατιστική ανάλυση των στοιχείων. Ένα θερμό ευχαριστώ σε όλους τους εκπαιδευτικούς ημοτικών σχολείων για την σημαντική τους συμβολή και συνεργασία, χωρίς την οποία δεν θα είχε ολοκληρωθεί αυτή η προσπάθεια. Τέλος, δεν θα ήθελα να παραλείψω να ευχαριστήσω τους γονείς των παιδιών που πήραν μέρος στην μελέτη, συμπληρώνοντας το ερωτηματολόγιο, αλλά και τα ίδια τα παιδιά που πήραν μέρος στον ορολογικό έλεγχο. 14

15 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Α. ΜΕΡΟΣ 1. ΙΟΣ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ Ο ΟΣ ΜΕΤΑ ΟΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΙΑΓΝΩΣΗ ΕΚΒΑΣΗ ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΙΑΓΝΩΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ ΑΚΥΚΛΟΒΙΡΗ:Ανασκόπηση ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΡΗΣΗ ΣΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΟΜΑ ΕΣ ΒΑΛ-ΑΚΥΚΛΟΒΙΡΗ ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΧΡΗΣΗ ΣΕ ΕΙ ΙΚΕΣ ΟΜΑ ΕΣ ΣΥΝΟΨΗ ΣΥΣΤΑΣΕΩΝ 66 3.ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΜΒΟΛΙΟ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ ΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΟΣΕΙΣ ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΜΕ ΑΛΛΑ ΕΜΒΟΛΙΑ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΜΒΟΛΙΟ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΡΠΗΤΑΣ ΖΩΣΤΗΡΑΣ ΑΝΤΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΕΙ ΙΚΕΣ ΟΜΑ ΕΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΜΕΤΑ ΟΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟΥ ΑΠΟ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΕΝΟ ΠΑΙ Ι ΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ ΣΕ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΕΝΑ ΠΑΙ ΙΑ (BREAKTHROUGH VARICELLA) ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΑΖΙΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Ε ΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΛΟΓΟ ΚΟΣΤΟΥΣ - ΟΦΕΛΟΥΣ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟΥ ΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΝΟΣΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΠΟΥ ΕΚΤΕΘΗΚΕ ΣΕ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ Η ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ ΩΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝ ΥΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

16 4.2 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΟ ΤΗΣ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ- ΕΡΠΗΤΑ ΖΩΣΤΗΡΑΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΠΙ ΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ VZV ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ VZV ΣΤΟ ΝΕΟΓΝΟ ΝΕΟΓΝΙΚΗ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΝΕΟΓΝΟΥ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΘΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ 135 Β ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟ ΟΣ Α. ΈΓΚΡΙΣΗ Β. ΙΑΝΟΜΗ ΚΑΙ ΣΥΛΛΟΓΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΩΝ Γ. ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΠΑΙ ΙΑ ΜΕ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΝΟΣΗΣΗΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά στοιχεία Επίπτωση ανεμευλογιας και γεωγραφικό διαμέρισμα Παιδικός σταθμός και επίπτωση ανεμευλογιάς Σειρά γέννησης και επίπτωση ανεμευλογιας Καταγωγή παιδιών και επίπτωση ανεμευλογιας Επιπλοκές ανεμευλογιας Πολυπαραγοντική ανάλυση ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 175 Πίνακες Πίνακας 1: Νοσηλεία και θνητότητα εξ αιτίας της ανεμευλογιάς Πίνακας 2: Επιπλοκές ανεμευλογιάς σε 510 ασθενείς του τμήματος Λοιμωδών της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών..,,,,,.31 Πίνακας 3: Σύνοψη των συστάσεων της συμβουλευτικής επιτροπής ως αναφορά την ενεργητική ανοσοποίηση για την πρόληψη της ανεμευλογιάς- ΗΠΑ: 1996, 1999 και Πίνακας 4:Κατευθυντήριες οδηγίες για πρόληψη και αντιμετώπιση της νοσοκομειακής λοίμωξης από VZV Πίνακας 5: Αξιολόγηση των εργαζομένων στην υγειά μετα από εκθεση στον ιο ανεμευλογιάς-ζωστήρα..,..116 Πίνακας 6: Πολυπαραγοντική ανάλυση Πίνακας 7: Σενάρια πολυπαραγοντικής ανάλυσης.159 Πίνακας 8:Αρνητική προγνωστική αξία ανάλογα με την έκθεση στον VZV

17 Πίνακας εικόνων. Εικόνα 1:Ο ιός της ανεμευλογιάς -έρπητα ζωστήρα 19 Εικόνα 2: Η πρωτοπαθή λοίμωξη από τον ιό προκαλεί ανεμευλογιά. Ο ιός παραμένει στα γάγγλια των οπίσθιων ριζών και επαναδραστηριοποίηση του προκαλεί έρπητα ζωστήρα..21 Εικόνα 3. Ετήσια επίπτωση ανεμευλογιάς ανά ηλικία στις ΗΠΑ, Εικόνα 4:Σύγκριση οροεπιδημιολογικών μελετών σε άτομα μικρότερα των 20 ετών από Ευρωπαϊκές μελέτες Εικόνα 5. Αριθμός κρουσμάτων ανεμευλογιάς ανά έτος στον Ελληνικό πληθυσμό Εικόνα 6. Εξάνθημα ανεμευλογιας. Βλατίδες, φυσαλίδες, φλύκταινες και εφελκιδοποιημένες βλάβες. Συνύπαρξη βλαβών σε διαφορετικό στάδιο. Error! Bookmark not defined. Εικόνα 7. ερματικές βλάβες έρπητα ζωστήρα: φυσαλίδες και φλύκταινες στο Α7 και Τ1 δερμοτόμιο...51 Εικόνα 8. Ερυθηματώδεις βλατίδες και ομαδοποιημένες φυσαλίδες πάνω σε ερυθηματώδη βάση, στην αντιβράχιο και τον βραχίονα, σε αγόρι 16 μηνών, το οποίο είχε εμβολιαστεί με το εμβόλιο της ανεμευλογιάς 5 μήνες πριν..51 Εικόνα 9. Ανεμευλογιά σε εμβολιασμένο παιδί. Παρατηρούνται λίγες βλάβες στο δέρμα, ενώ απουσιάζουν τα συστηματικά συμπτώματα. 87 Εικόνα 10. Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά μήνα και ετήσια επίπτωση ανά 1000 κατοίκους σε 3 περιοχές με επιτήρηση [156]..89 Εικόνα 11. Υπολογισμένη ετήσια συχνότητα νοσηλείας λόγω ανεμευλογιάς ανά κατοίκους (ΗΠΑ) σε σύγκριση με συχνότητα εμβολιασμού για ανεμευλογιά στον παιδικό πληθυσμό[157]...90 Εικόνα 12:Υπολογισμένη ετήσια συχνότητα νοσηλείας λόγω ανεμευλογιάς ανά κατοίκους (ΗΠΑ) σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες [157]..91 Εικόνα 13:Ετήσια επίπτωση ανά άτομα της ανεμευλογιάς σε 4 Πολιτείες [158] κατοίκους (ΗΠΑ) σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες [157].92 Εικόνα 14: Αριθμός δόσεων εμβολίου ανεμευλογιάς που διατέθηκαν στο εμπόριο και συχνότητα διεισδυτικής νόσου από β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α μετά από ανεμευλογιά[159],...93 Πίνακας γραφημάτων. Γράφημα 1: Κατανομή των παιδιών ανά φύλο σε κάθε τάξη Γράφημα 2: Καταγωγή τον παιδιών της μελέτης Γράφημα 3 α: Ποσοστό νόσησης από ανεμευλογιά ανά τάξη Γράφημα 3 β: Μέση ηλικία νόσησης από ανεμευλογιά ανά τάξη Γράφημα 4 α: Ποσοστό νόσησης από ανεμευλογιά ανά γεωγραφικό διαμέρισμα στις δυο τάξεις δημοτικού Γράφημα 4 β: Μικρότερη μέση ηλικία νόσησης, σε στατιστικά σημαντική διαφορά από ανεμευλογιά στην Α και ΣΤ ημοτικού Γράφημα 5: α. Υψηλότερο ποσοστό νόσησης στα παιδιά που παρακολούθησαν παιδικό σταθμό και στις δύο τάξεις, (p<0,001). β. Μικρότερη μέση ηλικία νόσησης στα παιδιά που παρακολούθησαν παιδικό σταθμό και στις δύο τάξεις (p<0,001) 151 Γράφημα 6: α. Η σειρά γέννησης επηρεάζει το ποσοστό νόσησης από ανεμευλογιά, σε στατιστικά σημαντικό βαθμό μόνο στην Α τάξη. β. Η μέση ηλικία επηρεάζεται και στις δύο τάξης από την σειρά γέννησης σε στατιστικά σημαντικό βαθμό. 153 Γράφημα 7: Στατιστικά σημαντική διαφορά στο ποσοστό νόσησης (7α) αλλά και στη μέση ηλικία νόσησης (7β) παρατηρήθηκε μεταξύ παιδιών ελληνικής καταγωγής σε σχέση με παιδιά μεταναστών Γράφημα 8: Τα παιδιά ελληνικής καταγωγής σε σχέση με τα παιδιά μεταναστών παρακολουθούν σε μεγαλύτερο ποσοστό παιδικό σταθμό και νοσούν από ανεμευλογιά επίσης σε μεγαλύτερο ποσοστό (p<0,01), όμως στα παιδιά μεταναστών παρατηρούνται συχνότερα επιπλοκές (p<0,01) Γράφημα 9 : ποσοστό ανεύρεσης IgG αντισωμάτων στις τρεις κατηγόριες ανά τάξη και στο σύνολο των παιδιών

18 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 18

19 ΕΙΚΟΝΑ 1:Ο ιός της ανεμευλογιάς -έρπητα ζωστήρα. 19

20 1. Ο ΙΟΣ ΤΗΣ ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑΣ Ο ιός της ανεμευλογιάς-έρπητος ζωστήρος (ανθρώπινος ερπητοϊός 3, VZV), είναι ένας ιός με δίκλωνο, γραμμικό διπλό DNA (περίπου ζεύγη βάσεων), που κωδικοποιεί περίπου 75 πρωτεΐνες [1-3] και διαθέτει ένα περίβλημα που περιέχει λιπίδια και γλυκοπρωτεΐνες (εικόνα 1). Ο VZV είναι ένας από τους 8 ερπητοϊούς που γνωρίζουμε ότι προκαλούν λοίμωξη στον άνθρωπο. Υπάρχει σε όλο τον κόσμο. Οι άλλοι ερπητοϊοί περιλαμβάνουν τον ιό του απλού έρπητα τύπου 1 και 2, τον κυτταρομεγαλοϊό, τον ιό Epstein-Barr και τον ιό του έρπητα τύπου 6, 7 και 8 [1]. Έχει μέγεθος nm. Στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο τα σωματίδια του ιού μοιάζουν μορφολογικά με τα σωματίδια του ιού του απλού έρπητα. Έχει 20εδρο συμμετρία με 160 καψομερίδια και περίβλημα, είναι σχετικά ευαίσθητος, αλλά διατηρείται για μήνες στους -70 o C. Ο ιός αναπτύσσεται βραδέως σε καλλιέργεια κύτταρων ανθρώπου (πνευμόνων, νεφρών) με την εμφάνιση κυτταροπαθολογικών αλλοιώσεων, κυρίως με τη μορφή των ενδοπυρηνικών εγκλείστων. Στις κυτταροκαλλιέργειες, ο ιός παραμένει στα κύτταρα και δεν ανευρίσκεται στο υγρό της καλλιέργειας. εν είναι παθογόνος για τα πειραματόζωα ούτε αναπτύσσεται στο έμβρυο όρνιθας όπως ο ιός του απλού έρπητα [2]. Η πρωτοπαθής λοίμωξη από τον ιό προκαλεί ανεμευλογιά. Ο ιός παραμένει στα γάγγλια των οπίσθιων ριζών και η επαναδραστηριοποίηση του προκαλεί έρπητα ζωστήρα (εικόνα 2). 20

21 1.1. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗ- ΑΝΕΜΕΥΛΟΓΙΑ Η ανεμευλογιά αποτελεί ένα ιδιαίτερα μεταδοτικό λοιμώδες νόσημα της παιδικής ηλικίας. Η συχνότητα δευτερογενών κρουσμάτων, μετά την έκθεση, είναι μεγαλύτερη του 60% των επίνοσων ατόμων, ενώ η ενδοοικογενειακή διασπορά της λοίμωξης φτάνει στο 100% των επίνοσων ατόμων [1-5]. Η μέση περίοδος επώασης της λοίμωξης από ανεμευλογιά είναι 14 με 16 ημέρες, παρόλο που αυτό το μεσοδιάστημα μπορεί να κυμαίνεται από 10 ως 21 ημέρες. Χορήγηση άνοσης σφαιρίνης ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα (VZIG) μετά την έκθεση, μπορεί να επιμηκύνει την περίοδο επώασης από 21 σε 28 ημέρες. Προκαλεί ήπια κλινική συμπτωματολογία, που περιλαμβάνει πυρετό, κακουχία και φυσαλιδώδες κνησμώδες εξάνθημα και συνήθως διαρκεί 3-5 μέρες. ΕΙΚΟΝΑ 2: Η πρωτοπαθή λοίμωξη από τον ιό προκαλεί ανεμευλογιά. Ο ιός παραμένει στα γάγγλια των οπίσθιων ριζών και επαναδραστηριοποίηση του προκαλεί έρπητα ζωστήρα 21

22 1.1.1 Ο ΟΣ ΜΕΤΑ ΟΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η ανεμευλογιά μεταδίδεται συνήθως από μολυσμένες εκκρίσεις του ρινοφαρυγγικού βλεννογόνου με σταγονίδια πάνω στον επιπεφυκότα ή στο ρινικό και στοματικό βλεννογόνο. Άλλοι μηχανισμοί είναι η άμεση επαφή με υγρό των φυσαλίδων που περιέχει ιούς και η αερογενής εξάπλωση του ιού. Στη συνέχεια ο ιός αντιγράφεται στους τοπικούς λεμφαδένες και τις αμυγδαλές ή πιθανώς στον ιστό των πόρων των σιελογόνων αδένων ως τις 4 η με 6 η ημέρα [1-5]. Ακολουθεί μία αρχική ιαιμική φάση με εμπλοκή του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος, δηλαδή διασπορά του ιού στο ήπαρ, τον σπλήνα και άλλα όργανα. Μία δεύτερη φάση ιαιμίας συμβαίνει περίπου την 9η ημέρα μετά την μόλυνση [6], με υψηλότερο ιικό φορτίο, που έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση πυρετού, κακουχίας και την διασπορά του ιού στο δέρμα και την ανάπτυξη του τυπικού εξανθήματος [7]. Η περίοδος μεταδοτικότητας θεωρείται γενικά ότι διαρκεί από 48 ώρες πριν την έναρξη του εξανθήματος και μέχρι οι αλλοιώσεις να εφελκιδοποιηθούν πλήρως. Μετά την νόσηση από ανεμευλογιά παρατηρείται χημική και κυτταρική ανοσία που προστατεύει από την επαναλοίμωξη. Η καταστολή της κυτταρικής ανόσιας έναντι του VZV σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επαναδραστηριοποίησης του ιού ως έρπητας ζωστήρας. Επαναλοίμωξη: Γενικά, θεωρείται ότι σπάνια συμβαίνουν δεύτερα επεισόδια πρωτογενούς λοίμωξης με ανεμευλογιά σε ανοσοκατασταλμένα άτομα [8,9], παρόλο που η υποκλινική λοίμωξη με VZV είναι συνηθισμένη [10]. Έχει περιγραφεί επαναλοίμωξη σε άτομα σε καρκίνο. Η παροκολούθηση από το 1995 ως το 1999, των κρουσμάτων ανεμευλογιάς στην Antelope Valley της California, έδειξε ότι σε ανοσοκατασταλμένα άτομα δεν είναι τόσο ασύνηθες ένα δεύτερο επεισόδιο πρωτογενούς ανεμευλογιάς [11]. Ενώ, η συνολική επίπτωση της πρωτογενούς ανεμευλογιάς μειώθηκε ουσιαστικά κατά την υπό μελέτη περίοδο (2934 έναντι 587 περιπτώσεις το 1995 και το 1999, αντίστοιχα), η αναλογία περιπτώσεων ανεμευλογιάς σε άτομα με προηγούμενο ιστορικό της νόσου αυξήθηκε από 4,5 σε 13,3%. Κανένας από 22

23 τους ασθενείς που είχαν δεύτερο επεισόδιο ανεμευλογιάς δεν είχε εμβολιαστεί. Παρόλο που τα περισσότερα πρώτα επεισόδια είχαν διαγνωστεί από επαγγελματία υγείας και συνέβησαν σε συνδυασμό με άλλες περιπτώσεις στο σπίτι, η λοίμωξη σε αυτή τη μελέτη δεν επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά και δεν καθορίστηκαν τα αντισώματα ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η συχνότητα προσβολής των παιδιών από ανεμευλογιά στα εύκρατα κλίματα αυξάνει κατά τα τέλη του χειμώνα και τις αρχές της άνοιξης. Στα τροπικά κλίματα, η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς φαίνεται ότι διαφέρει, η εποχιακή κατανομή φαίνεται ότι είναι λιγότερο σαφής και μεγαλύτερα ποσοστά ενηλίκων είναι επίνοσα στην ανεμευλογιά, σε σύγκριση με ενήλικες από εύκρατα κλίματα [12,13]. Η ανοσία που καταλείπει η νόσος είναι συνήθως ισόβια. Η κυτταρική ανοσία είναι περισσότερο σημαντική από τη χυμική ανοσία, τόσο για τον περιορισμό της αρχικής λοίμωξης με VZV, όσο και για την πρόληψη επανενεργοποίησης του ιού με τη μορφή έρπητα ζωστήρα. Η ασυμπτωματική πρωτολοίμωξη είναι ασυνήθης, αλλά ορισμένες περιπτώσεις είναι τόσο ήπιες που μπορεί να μην αναγνωριστούν [12,13]. Τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα με πρωτοπαθή ή υποτροπιάζουσα λοίμωξη (έρπητας ζωστήρας) διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσου. Οι διάχυτες μορφές ανεμευλογιάς και έρπητα ζωστήρα είναι πιθανότερο να εμφανιστούν σε παιδιά με συγγενή ανεπάρκεια των Τ κυττάρων ή σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας και όχι τόσο σε εκείνα με διαταραχές των Β- κυττάρων [12,13]. Άλλες ομάδες παιδιατρικών ασθενών που μπορεί να εμφανίζουν βαρύτερη ή επιπεπλεγμένη νόσο περιλαμβάνουν βρέφη, εφήβους, ασθενείς με χρόνιες δερματικές ή πνευμονικές διαταραχές και ασθενείς που λαμβάνουν συστηματικά κορτικοστεροειδή ή χρόνια αγωγή με σαλικυλικά [13]. 23

24 Στοιχεία από τις ΗΠΑ (National Health Interview Survey - NHIS)[3] για την περίοδο εκτιμούν την ετήσια επίπτωση της ανεμευλογιάς σε 1,498 περιστατικά ανά 100,000 άτομα. Στο χρονικό διάστημα το 33% των περιστατικών εμφανίστηκε στην προσχολική ηλικία (1 4 χρονών, ετήσια επίπτωση 82,8 περιστατικά ανά παιδιά) και το 44% εμφανίστηκε στη σχολική ηλικία (5 9 χρονών, ετήσια επίπτωση 91,1 περιστατικά ανά παιδιά). Ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των περιστατικών εμφανίστηκε σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 15 ετών και λίγα μόνο περιστατικά σε άτομα μεγαλύτερα των 30 ετών (Εικόνα 3). Εικόνα 3: Ετήσια επίπτωση ανεμευλογιάς ανά ηλικία στις ΗΠΑ, Οροεπιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν ότι οι ενήλικοι έχουν ανοσία σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90%. Τα κατά τα άλλα υγιή παιδιά και οι έφηβοι (άτομα< 15 ετών) κατέχουν σε σύνολο εισαγωγών ετησίως στις ΗΠΑ, το μεγαλύτερο ποσοστό (80%) εισαγωγών σε νοσοκομείο εξαιτίας της ανεμευλογιάς. Εντούτοις, το ποσοστό των επιπλοκών είναι ουσιαστικά 24

25 μεγαλύτερο για άτομα μεγαλύτερα των 15 ετών και παιδιά μικρότερα του 1 έτους. Μεταξύ των ατόμων άνω των 15 ετών ο κίνδυνος θανάτου αυξάνει με την ηλικία, από 2,7 ανά για άτομα ετών σε 25,2 ανά για άτομα ετών [14]. Σε τροπικά κλίματα, οι ενήλικες παραμένουν έντονα ευάλωτοι στη λοίμωξη, εξαιτίας της έλλειψης προηγούμενης έκθεσης. Αρκετές έρευνες επιβεβαίωσαν πρωτογενείς λοιμώξεις αυτών των ασθενών μετά από έντονη έκθεση σε περιστατικά σε στρατιωτικές εγκαταστάσεις, νοσοκομεία και κέντρα ημερήσιας φροντίδας [15,16]. Πριν την εισαγωγή του εμβολίου στις ΗΠΑ το 1995, το κέντρο ελέγχου λοιμώξεων (CDC), εκτιμούσε την επίπτωση της ανεμευλογιάς σε περιστατικά, εισαγωγές σε νοσοκομείο και 100 θανάτους [17]. Σε τέσσερις πολιτείες τα ποσοστά την νόσου μειώθηκαν από το 1999 έως το 2001 σε σύγκριση με την περίοδο σε 0,3 από 1,1 έως 3,8/1.000 κατοίκους. Αυτή η μείωση των περιστατικών ανεμευλογιάς συνοδευόταν από αύξηση των ποσοστών εμβολιασμού σε αυτές τις περιοχές την συγκεκριμένη περίοδο. Επιδημιολογία του VZV στην Ευρώπη: Πάνω από το 90% των παιδιών στην Ευρώπη νοσούν από ανεμευλογιά τα πρώτα χρόνια της ζωής [18,19]. Τα ποσοστά ορολογικής διασποράς του VZV ανάλογα με την ηλικία φαίνονται στην εικόνα 4. Η Τουρκία και η Ιταλία έχουν ελαφρά χαμηλότερη επίπτωση στην παιδική ηλικία, για αδιευκρίνιστους λόγους, πιθανόν, να σχετίζεται με υψηλότερες θερμοκρασίες περιβάλλοντος ή διαφορές στους παιδικούς σταθμούς (παρακολούθηση μικρότερου ποσοστού παιδιών, μικρότερα τμήματα). Σε κάποιες ευρωπαϊκές χώρες, όπως το Ηνωμένο Βασίλειο και το Βέλγιο, η επίπτωση φαίνεται να αυξάνει στα μικρά παιδιά ηλικίας από 1 έως 4 ετών [18,19]. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με μικρότερη ηλικία έναρξης και υψηλότερα ποσοστά παρακολούθησης παιδικού σταθμού σε αυτές τις χώρες [18,19]. Η δήλωση των περιστατικών ανεμευλογιάς, ως λοιμώδες νόσημα, ποικίλλει από χώρα σε χώρα. Η αναφορά είναι υποχρεωτική στην Κύπρο, την Ιταλία, τη Μάλτα, τη Σλοβενία, τη Λεττονία, τη Σλοβακία, τη Σκωτία, την 25

26 Ισπανία και τη Βόρεια Ιρλανδία. Η ειδοποίηση για επιδημίες ανεμευλογιάς είναι απαραίτητη στη Λιθουανία, Βουλγαρία, Ρουμανία και Ισπανία [18]. Παρόλο που η ανεμευλογιά δε δηλώνεται στην Αγγλία και την Ουαλία, οι πληροφορίες για την επίπτωση της ανεμευλογιάς προέρχονται από τα περιστατικά που αναφέρονται από τα ιατρεία Γενικών γιατρών [20,21,22]. Η Ιταλία επίσης έχει σύστημα παρακολούθησης βασισμένο στους παιδίατρους. Εντούτοις, έχουν παρατηρηθεί διαφορές στις αναφορές σε κάποιες περιοχές. Το 2005, καθιερώθηκε και στη Γερμανία ένα σύστημα παρακολούθησης τόσο για την ανεμευλογιά όσο και για τον έρπητα ζωστήρα [23,24,25]. Η επιπτώση των θανάτων που σχετίζονται με την ανεμευλογιά είναι χαμηλή στις ευρωπαϊκές χώρες ( 0,05 θάνατοι / πληθυσμού / έτος). Τα ποσοστά νοσηλείας από ανεμευλογιά διαφέρουν από χώρα σε χώρα (πίνακας 1). Αυτό μπορεί να οφείλεται, εν μέρει, στις διαφορές στην εθνική στρατηγική για τη φροντίδα υγείας. Η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς σε κάθε χώρα συνδέεται άμεσα με την εμβολιαστική στρατηγική που εφαρμόζεται. Πολλές χώρες μελέτησαν την επιδημιολογία της ανεμευλογιάς πριν την εφαρμογή του εμβολίου έναντι της ανεμευλογιάς. Ωστόσο, σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες το εμβόλιο της ανεμευλογιάς δεν συμπεριλαμβάνεται στον υποχρεωτικό εμβολιασμό. Υπάρχει ανάγκη για πιο ακριβείς πληροφορίες σχετικά με την επιδημιολογία της ανεμευλογιάς στην Ευρώπη. Εν τούτοις, τα τελευταία έτη πολλές μελέτες έχουν δημοσιευτεί. Στην Γερμανία περιπτώσεις ανεμευλογιάς παρουσιάζονται ετησίως [23] και η οροεπίπτωση ανέρχεται από 62,5% έως 94,2% συγκρίνοντας παιδιά 4 στα 5 ετών και 10 στα 11 ετών, αντίστοιχα [24]. Η επίπτωση των σοβαρών επιπλοκών της νόσου υπολογίστηκε σε 8,5 στις περιπτώσεις σύμφωνα με μια μελέτη που έγινε σε 14,025,876 παιδιά έως 16 ετών που νοσηλεύτηκαν στην Γερμανία το 1997 [25]. Σε αυτή τη μελέτη φάνηκε επίσης ότι η ανεμευλογιά συνδεόταν με σημαντική θνητότητα. Τα νευρολογικά συμπτώματα (61,3%) αποτελούσαν την πιο συχνή επιπλοκή, η εγκεφαλίτιδα και η παρεγκεφαλίτιδα ήταν πιο συχνές σε παιδιά 1 έως 13 ετών. 26

27 Η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς εξετάσθηκε σε μελέτη που έγινε στην Αγγλία και την Ουαλία, με σκοπό να καθορισθεί η ανάγκη προσθήκης του εμβολιασμού έναντι της ανεμευλογιάς στο εθνικό πρόγραμμα ανοσοποίησης του πληθυσμού. Στη μελέτη αυτή, από το 1991 έως το 2000 η μέση επίπτωση της ανεμευλογιάς και του έρπητα ζωστήρα ήταν και 373 ανά τον χρόνο, αντίστοιχα. Σε ανοσοκατασταλμένα άτομα τα ποσοστά νοσηλείας είναι περίπου ίδια για την ανεμευλογιά και τον έρπητα ζωστήρα (4,5 και 4,4 στις ), ενώ η επίπτωση ήταν 5% και 8% αντίστοιχα. Το ποσοστό των περιπτώσεων νοσηλείας και η διάρκεια νοσηλείας, προσαρμοσμένα για την ηλικία, ήταν παρόμοια στα δύο νοσήματα [20,21,22]. Παρ όλο αυτά η βαρύτητα τη νόσου ήταν αρκετά υψηλότερη στον έρπητα ζωστήρα, ενώ η θνητότητα εξ αιτίας του έρπητα ήταν 6 φορές μεγαλύτερη απ αυτήν της ανεμευλογιάς (25 θάνατοι έναντι 4 στις ). Με βάση αυτά τα αποτελέσματα κατέληξαν ότι ο εμβολιασμός έναντι της ανεμευλογιάς πρέπει να εισαχθεί στον βασικό εμβολιασμό στην Αγγλία και την Ουαλία [22]. Η αναφορά των περιστατικών ανεμευλογιάς είναι υποχρεωτική στη Σκωτία από το Αυτό επιτρέπει την λεπτομερή καταγραφή στοιχείων για την επιδημιολογία της ανεμευλογιάς. Τα στοιχεία αυτά χρησιμοποιήθηκαν για να διερευνηθεί η επίπτωση της ανεμευλογιάς ανάλογα την ηλικία, από το έτος 1981 έως το 1998, και έδειξαν ότι υπάρχει τάση μείωσης της μέσης ηλικίας νόσησης από ανεμευλογιά. Η λοίμωξη είναι συχνότερη στις ηλικίες μεταξύ 1 και 4 ετών, σε σχέση με τα παιδιά σχολικής ηλικίας. Οι εισαγωγές στα νοσοκομεία με καταχωρημένη διάγνωση την ανεμευλογιά αυξήθηκαν, ιδιαίτερα σε παιδιά κάτω των 5 ετών και ενήλικες από 25 έως 34 ετών. Επίσης παρατηρήθηκαν 44 θάνατοι, κανένας όμως στην ηλικία κάτω του έτους [26]. Σε μια άλλη μελέτη στην Ολλανδία, παρατηρήθηκε αύξηση των οροθετικών ατόμων με την ηλικία. Συγκεκριμένα, από 18,4% σε ηλικία 0-1 ετών αυξήθηκαν σταδιακά σε 48,9%, 59,0%, 75,7% και 93,0% στις ηλικίες 2,3,4 και 5 ετών αντίστοιχα, ενώ το ποσοστό φτάνει έως και 100% σε μεγαλύτερες ηλικίες. Η ετήσια επίπτωση ανέρχεται σε 253,5 και 325 στις για ανεμευλογιά και έρπητα ζωστήρα, αντίστοιχα. Οι εισαγωγές οφειλόμενες στην ανεμευλογιά και τον έρπητα ζωστήρα ήταν 1,3 και 2,7 στις , 27

28 αντίστοιχα. Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο λόγω ανεμευλογιάς ήταν συχνότερες στην παιδική ηλικία, ενώ λόγω έρπητα ζωστήρα στους ηλικιωμένους [27]. Σε μια συλλογή στοιχείων από 500 κέντρα στην Γαλλία, ανάμεσα στο 1991 και το 1995, αναφέρθηκαν συνολικά 15,817 νοσήσεις. Έτσι υπολογίστηκε κατά προσέγγιση ότι η ετήσια επίπτωση ανέρχεται σε 1.0 έως 1.35 περιπτώσεις σε 100 κάτοικους. Σε ποσοστό 92% νόσησαν παιδιά <14 ετών και οι επιπλοκές ανέρχονταν στο 22% [28]. Σε μια άλλη προοπτική πολυκεντρική μελέτη έγινε καταγραφή των εισαγωγών από ανεμευλογιά στην βόρεια Γαλλία πριν την έναρξη του εμβολιασμού. Βρέθηκε ότι νοσηλεύτηκαν 405 παιδιά ηλικίας <16 ετών για ανεμευλογιά ή έρπητα ζωστήρα. Η επίπτωση των εισαγωγών λόγω ανεμευλογιάς ανέρχεται σε 28 ανά σε παιδιά κάτω των 16 ετών (149/ σε βρέφη <1ετών, 69/ σε παιδιά ηλικίας από 1-4 ετών και 2/ σε παιδιά ηλικίας από 5-15 ετών). Οι περισσότερες εισαγωγές (57%) οφείλονταν σε επιπλοκές της νόσου, εκ των οποίων οι συχνότερες ήταν οι δερματικές λοιμώξεις (47%) [29]. Την περίοδο , πριν την εφαρμογή του μαζικού εμβολιασμού έναντι της ανεμευλογιάς στον γενικό πληθυσμό, έγινε στην Μαδρίτη μια επιδημιολογική μελέτη που έδειξε ότι η ετήσια επίπτωση της ανεμευλογιάς είναι 742,5 περιπτώσεις στις 100,000. Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούσαν παιδιά, ενώ οι επιπλοκές ήταν συχνότερες στους ενήλικες. Η επίπτωση του έρπητα ζωστήρα παρουσίαζε αύξηση με την ηλικία [30]. Κατά την διάρκεια του έτους , διαπιστώθηκαν συνολικά 3,083 εισαγωγές για ανεμευλογιά και 6,324 για έρπητα ζωστήρα και ετήσια επίπτωση 4,1 και 8,4 ανά άτομα, αντίστοιχα. Οι μισοί ασθενείς που νοσηλεύτηκαν για ανεμευλογιά ήταν παιδιά κάτω των 5 ετών. Αντίθετα, το 78% που νοσηλεύτηκαν λόγω έρπητα ζωστήρα ήταν ενήλικες πάνω από 50 ετών. Οι νοσηλευόμενοι για ανεμευλογιά και έρπητα ζωστήρα ετησίως ανέρχονται σε 11,141 και 40,090 μέρες νοσηλείας και κοστίζουν 3,2 και 7,0 εκατομμύρια, αντίστοιχα [31]. Αναλύοντας τα στοιχεία των νοσηλευόμενων ασθενών από το 1995 έως το 1998, διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση της ανεμευλογιάς στους νοσηλευόμενους ασθενείς ανερχόταν σε 2,8 στις πληθυσμού [32]. 28

29 Στην Ιταλία όπου η κάθε περιοχή είναι αυτόνομα υπεύθυνη για την εμβολιαστική στρατηγική, η ανεμευλογιά ανήκει στα δηλωτέα λοιμώδη νοσήματα από το Επειδή κάθε παιδί παρακολουθείται από έναν παιδίατρο, είναι γνωστός ο ακριβής αριθμός των ασθενών με ή χωρίς επιπλοκές. Από το 2000 καθιερώθηκε ένα εθνικό σύστημα επίβλεψης βασιζόμενο στις παρατηρήσεις περισσότερων από 450 παιδίατρων, καλύπτοντας έτσι, περίπου το 5% του παιδιατρικού πληθυσμού [33]. Ανάμεσα σε παιδιά, γνωστοποιήθηκαν περιπτώσεις ανεμευλογιάς, φτάνοντας συνολικά η επίπτωση το ποσοστό του 5,3%, (6,3% για τον βορρά και 4,8% για το νότο) [33]. Πίνακας 1: Νοσηλεία και θνητότητα εξ αιτίας της ανεμευλογιάς. Χώρα Νοσηλεία ανά πληθυσμού/έτος Θνητότητα ανά πληθυσμό/έτος Αγγλία και Ουαλία 4, ,05 Σκωτία 9,9 0,05 Φινλανδία 3,8 0,02 Γαλλία 5,9 0,04 Ιταλία 6,8 0,03 Γερμανία 0,2-3,5 0,08 Ισπανία 2,8 0,01 Σουηδία 4,0 ΗΠΑ 3,3 0,04 (πριν τον μαζικό εμβολιασμό) 29

30 Επιδημιολογικά δεδομένα για την Ελλάδα Στην Ελλάδα η δήλωση κρουσμάτων ανεμευλογιάς δεν είναι υποχρεωτική. Έτσι, αν και υπάρχουν πολλές μελέτες, αφορούν δεδομένα από συγκεκριμένες περιοχές ή συγκεκριμένες ομάδες πληθυσμού. Είναι σαφές λοιπόν πως είναι αναγκαία η συστηματική και μακροχρόνια έρευνα και καταγραφή των κρουσμάτων, αν όχι σε όλη την Ελλάδα, τουλάχιστον σε αντιπροσωπευτικό τμήμα της, για να εξαχθούν έγκυρα αποτελέσματα. Από μελέτη [34] που αφορούσε στον παιδικό πληθυσμό, που προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου Παίδων «Π. και Α. Κυριακού» κατά την περίοδο , προέκυψε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική μείωση της μέσης ηλικίας νόσησης στα παιδιά της Αθήνας. Έτσι, το 1989 η μέση ηλικία νόσησης ήταν 6,6 έτη (95% διάστημα εμπιστοσύνης 6,4 έως 6,9 έτη), ενώ το 1997 ήταν 5,5 (5,2 έως 5,8). Εξάλλου, από έρευνα [35] που έγινε σε 510 παιδιά με ανεμευλογιά που νοσηλεύθηκαν στο τμήμα Λοιμωδών της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών από την 1 η Ιανουαρίου έως και την 31 η εκεμβρίου 1997, προέκυψε ότι το 43,5% ήταν ηλικίας 1-4 ετών, 24,9% ήταν μικρότερα του έτους, 22,9% ήταν 5-10 ετών και μόλις 8,7% ήταν ετών. Άρα το 68,5% των παιδιών νοσούν πριν εισέλθουν στο ημοτικό σχολείο. Οι επιπλοκές από την ανεμευλογιά σε αυτά τα παιδιά φαίνονται στον πίνακα 2. Η πιο συχνή επιπλοκή σύμφωνα και με άλλες έρευνες [36] είναι η δευτεροπαθής μικροβιακή επιμόλυνση του δερματικού εξανθήματος, συνήθως από τον β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο της ομάδας Α. Αυτό αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, αφού εκτός από τη συχνότητα εμφάνισής της (έως και 44%), το συγκεκριμένο μικρόβιο μπορεί να προκαλέσει διεισδυτική νόσο, που εκδηλώνεται με μικροβιαιμία, οστεομυελίτιδα, εμπύημα του υπεζωκότα και τοξικό shock. 30

31 Πίνακας 2: Επιπλοκές ανεμευλογιάς σε 510 ασθενείς του τμήματος Λοιμωδών της Α Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών [35]. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ν % Μικροβιακή επιμόλυνση δερματικού εξανθήματος 72 29,1 Πνευμονία 40 16,2 Εγκεφαλίτιδα (παραλοιμώδης 3 περιπτώσεις) 39 15,8 Πυρετικοί σπασμοί 37 15,0 Κυτταρίτιδα ή/και αδενοφλέγμονας 22 8,9 Μικροβιακή λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού 16 6,5 Σηψαιμία ή μικροβιαιμία 9 3,6 Ασυνήθεις επιπλοκές (νεφρίτιδες 3, θρομβοπενία 1, γαστρίτιδα 1, περιτονίτιδα 1, πάρεση προσωπικού νεύρου 1 7 2,8 Αρθρίτιδα 5 2,0 ΣΥΝΟΛΟ Όσον αφορά την ορολογική κατάσταση των παιδιών στην Ελλάδα [37], το ποσοστό ανεύρεσης θετικών αντισωμάτων συσχετίζεται με την ηλικία καθώς η οροθετικότητα αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας. Το μεγαλύτερο ποσοστό οροθετικών παιδιών, διαπιστώθηκε στις ηλικίες άνω των 10 ετών. Το θετικό ή αρνητικό ιστορικό νόσησης δεν φάνηκε να είναι απολύτως αξιόπιστο, αφού στο 11% των παιδιών αποδείχθηκε ψευδώς θετικό ή ψευδώς αρνητικό. Από οροεπιδημιολογική μελέτη Ελλήνων νεαρών ενηλίκων [38], ηλικίας ετών, προέκυψε ότι σε ποσοστό άνω του 90% υπήρχε ανοσία έναντι της ανεμευλογιάς. Το ποσοστό των επίνοσων νεαρών ενηλίκων στη χώρα μας φαίνεται να παραμένει ιδιαίτερα χαμηλό. 31

32 Σε πρόσφατη έρευνα της Β Πανεπιστημιακής Παιδιατρικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών [39], με σκοπό τη συλλογή στοιχείων περιγραφικής επιδημιολογίας της ανεμευλογιάς στη χώρα μας, ζητήθηκε από τους γονείς των παιδιών που επισκέφθηκαν τα Επείγοντα Εξωτερικά Ιατρεία της Κλινικής, να απαντήσουν σε ένα ερωτηματολόγιο με δημογραφικά στοιχεία και στοιχεία για το ιστορικό ανεμευλογιάς των παιδιών τους. Προέκυψε ότι το 25% των παιδιών ηλικίας 2,5 ετών είχαν νοσήσει από ανεμευλογιά, όπως και το 75% των παιδιών ηλικίας 6 ετών. Τα παιδιά των Αθίγγανων και τα παιδιά που είχαν μεγαλύτερα αδέλφια νόσησαν σε μικρότερη ηλικία. Στην Ελλάδα, όπως και σε άλλες χώρες, τα τελευταία χρόνια έχει μειωθεί σημαντικά η μέση ηλικία φυσικής λοίμωξης από ανεμευλογιά πιθανότατα εξαιτίας του μεγάλου αριθμού των παιδιών σε βρεφονηπιακούς και παιδικούς σταθμούς. Η μέση ηλικία των παιδιών που νοσούν από ανεμευλογιά σήμερα είναι τα 4 έτη, ενώ πριν από 15 χρόνια ήταν τα 6,5 έτη [34]. Από οροεπιδημιολογικές μελέτες φαίνεται ότι το 80% των παιδιών έχουν νοσήσει πριν την είσοδο στο ημοτικό σχολείο, ενώ ποσοστό άνω του 90% των Ελλήνων νεαρών ενηλίκων (18 ετών και άνω) έχει ανοσία [40].Τα στοιχεία αυτά δείχνουν ότι η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς στην Ελλάδα δεν διαφέρει σημαντικά από τις άλλες Ευρωπαϊκές χώρες. Στο διάγραμμα της εικόνας 4 φαίνεται ότι σε οροεπιδημιολογική μελέτη [41] που δημοσιεύτηκε το 2002, ο τρόπος με τον οποίο αυξάνεται το ποσοστό των ατόμων με ανοσία έναντι της ανεμευλογιάς σε σχέση με την ηλικία, είναι παρόμοιος σε επτά Ευρωπαϊκές χώρες. Συγκεκριμένα τα 2 πρώτα έτη της ζωής το ποσοστό αυτό είναι περίπου 30%, στη συνέχεια και μέχρι της ηλικίας των 10 ετών αυξάνεται απότομα έως και 85% περίπου, ενώ μετά τα 20 έτη φτάνει σχεδόν στο 97%. 32

33 Εικόνα 4:Σύγκριση οροεπιδημιολογικών μελετών σε άτομα μικρότερα των 20 ετών από Ευρωπαϊκές μελέτες [41]. Συγκεκριμένα, ο επιπολασμός της ανεμευλογιάς στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες υπολογίστηκε ότι είναι: στην ηλικία των 5 ετών 80,19% (72,60% 87,78%), στη ηλικία των 9 ετών 92,52% (87,54% 97,51%) και στην ηλικία των 40 ετών 100%. Τέλος, αξίζει να σημειωθεί ότι στην Ελλάδα, αν και η ανεμευλογιά δεν συγκαταλέγεται στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα, γίνεται καταγραφή των κρουσμάτων στο τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του Κέντρου Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ) [42]. Στην εικόνα 5 φαίνεται ο συνολικός αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανεμευλογιάς για την περίοδο ανεξάρτητα από το φύλο ή την ηλικία. 33

34 Εικόνα 5:Αριθμός κρουσμάτων ανεμευλογιάς ανά έτος στον Ελληνικό πληθυσμό [42]. Επειδή όμως η δήλωση των κρουσμάτων της ανεμευλογιάς έχει προαιρετικό χαρακτήρα είναι λογικό ότι δεν θα είναι καταγεγραμμένα όλα τα περιστατικά. Συνεπώς, είναι απαραίτητη η περαιτέρω έρευνα και η υποστήριξη ενός ικανού δικτύου καταγραφής των κρουσμάτων σε όλη την ελληνική επικράτεια. 34

35 1.1.3 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚ ΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι κλινικές εκδηλώσεις της ανεμευλογιάς σε υγιή παιδιά αναπτύσσονται γενικά μέσα σε 15 ημέρες από την έκθεση και τυπικά περιλαμβάνουν ένα πρόδρομο στάδιο με πυρετό, αδιαθεσία, ή φαρυγγίτιδα [1], που ακολουθείται από την ανάπτυξη γενικευμένου φυσαλιδώδους και κνησμώδους εξανθήματος ( βλάβες), συνήθως μέσα σε 24 ώρες (εικόνα 6). Το εξάνθημα είναι πυκνότερο κεντρικά, στον κορμό και το πρόσωπο και αραιώνει προς το περιφερικό τμήμα των ακρών. Η παρουσία εξανθήματος στο τριχωτό της κεφαλής αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα της νόσου. Οι βλάβες στην αρχή έχουν την μορφή κηλίδας, κατόπιν βλατίδας (2-3 χιλ.), μετά φυσαλίδας με διαυγές υγρό, στη συνέχεια φλυκταινοποιούνται και τέλος εφελκιδοποιούνται. Η εφελκιδοποίηση ξεκινά από το κέντρο της φυσαλίδας και στην περιφέρειά της παρατηρείται ερυθρά άλως (1χιλ). Οι βλάβες είναι δυνατόν να εμφανιστούν στους βλεννογόνους, στα γεννητικά όργανα και τους επιπεφυκότες. Ιδιαίτερο κλινικό σημείο αποτελεί ότι ο ασθενής με ανεμευλογιά τυπικά έχει αλλοιώσεις οι οποίες βρίσκονται σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης στο πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα. Η εμφάνιση νέων αλλοιώσεων γενικά σταματάει μέσα σε τέσσερις ημέρες και οι περισσότερες αλλοιώσεις έχουν εφελκιδοποιηθεί πλήρως μέχρι την 6η ημέρα σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς [1]. Το εξάνθημα είναι κνησμώδες και μπορεί να αφήσει ούλες. Σε βαριά νόσο οι φυσαλίδες γίνονται αιμορραγικές (αιμορραγική ανεμευλογιά) ή νεκρωτικές (γαγγραινώδης ανεμευλογιά). Η κεραυνοβόλος αιμορραγική ή γαγγραινώδης ανεμευλογιά αναπτύσσεται σε άτομα με συγγενή ή επίκτητη ανοσολογική ανεπάρκεια (π.χ λήψη κορτικοειδών) [1,2 ] Επιπλοκές της ανεμευλογιάς Οι επιπλοκές που μπορεί να συμβούν περιλαμβάνουν τη βακτηριακή επιλοίμωξη των φυσαλίδων, αρθρίτιδα, πνευμονία, σπειραματονεφρίτιδα, μυοκαρδίτιδα, οφθαλμική νόσο, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, και θάνατος. Επίσης μπορεί να προκύψουν ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως η καλοήθης παρεγκεφαλιδική αταξία, το σύνδρομο Reye s, και το σύνδρομο Guillain-Barre,. Αυτές οι επιπλοκές είναι πιο πιθανές στους ενήλικες. 35

36 Το 80% από τις υπολογιζόμενες εισαγωγές στο νοσοκομείο, εξαιτίας της ανεμευλογιάς, στις ΗΠΑ, ήταν υγιή παιδιά και έφηβοι [4,20]. Η πιο συχνή επιπλοκή στα υγιή παιδιά κάτω των πέντε ετών είναι η βακτηριακή δερματική επιλοίμωξη. Λιγότερο συχνές δερματικές επιπλοκές που παρατηρούνται περιστασιακά σε ανοσοκατασταλμένους ξενιστές περιλαμβάνουν την πομφολυγώδη ανεμευλογιά, την κεραυνοβόλο πορφύρα, ή τη νεκρωτική λοίμωξη των περιτονιών [1,2]. Εικόνα 6: Εξάνθημα ανεμευλογιας. Βλατίδες, φυσαλίδες, φλύκταινες και εφελκιδοποιημένες βλάβες. Συνύπαρξη βλαβών σε διαφορετικό στάδιο. Σε έναν Οργανισμό Υγείας (Health Maintenance Organization, HMO), αναλύθηκε το ηλεκτρονικό αρχείο με πάνω από μέλη, για να εκτιμηθεί η επιδημιολογία της ανεμευλογιάς και οι επιπλοκές της, κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ της 1ης Ιουλίου 1990 και 30 Ιουνίου Τα ποσοστά επίπτωσης της ανεμευλογιάς ήταν μικρότερα σε ασθενείς κάτω των 15 ετών και υψηλότερα σε εκείνους πάνω από 15 ετών. Συγκρινόμενα με εκτιμήσεις 36

37 από έρευνες την δεκαετία του 1970 και του 1980 τα ποσοστά νοσηλείας λόγω οποιασδήποτε επιπλοκής της ανεμευλογιάς, λόγω επιλοίμωξης του δέρματος, και λόγω πνευμονίας οφειλόμενης στην ανεμευλογιά ήταν, αντιστοίχως, 15, 11, και 4 φορές υψηλότερα από τις προηγούμενες εκτιμήσεις [43]. Λοιμώξεις δέρματος/μαλακών μορίων Οι διεισδυτικές λοιμώξεις από β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α είναι μία σοβαρή επιπλοκή στα παιδιά με ανεμευλογιά [44-48]. Η δευτεροπαθής βακτηριακή επιμόλυνση των δερματικών βλαβών από στρεπτόκοκκο της ομάδος Α και από χρυσίζον σταφυλόκοκκο είναι η συχνότερη επιπλοκή της ανεμευλογιάς. Σε μια μελέτη, το ποσοστό επιμόλυνσης του δέρματος ήταν 0,6% ανάμεσα σε εμβολιασμένα άτομα έναντι της ανεμευλογιάς και 2,2% μεταξύ των ανεμβολίαστων ατόμων [44]. Άλλες επιπλοκές από το δέρμα είναι η κυτταρίτιδα, η λεμφαδενίτιδα και τα υποδόρια αποστήματα. Η γαγγραινώδης ανεμευλογιά, επακόλουθο της δευτεροπαθούς βακτηριακής επιλοίμωξης, συνήθως οφείλεται στον β- αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α και είναι μια επιπλοκή σπάνια, αλλά δυνητικά απειλητική για την ζωή. Στις ΗΠΑ, έχουν αναφερθεί αρκετές σειρές περιστατικών ανεμευλογιάς με δερματική λοίμωξη από β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδας Α, από διάφορες γεωγραφικές περιοχές της χώρας[44-48]. Σε μία επιδημία στη Νότια Καλιφόρνια το 1994, αναφέρθηκαν 24 περιστατικά, εκ των οποίων το 54% ήταν αγόρια και το 50% Ισπανικής καταγωγής. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν τα τρία έτη. Τέσσερα παιδιά πέθαναν πριν την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο[45]. Στη μελέτη αυτή αναφέρθηκαν και 14 περιστατικά με κυτταρίτιδα (αυτή η επιπλοκή συνέβη κατά μέσο όρο σε 4 ημέρες από την έναρξη της ανεμευλογιάς) και δύο με νεκρωτική λοίμωξη των περιτονιών. Σε μία άλλη μελέτη στη Βόρεια Καρολίνα, παρατηρήθηκε ότι το ποσοστό λοίμωξης από στρεπτόκοκκο ομάδας Α που σχετιζόταν με ανεμευλογιά αυξήθηκε την περίοδο 1990 ως 1995, συγκρινόμενο με την περίοδο (28% αντί 5%) [47]. Σε μια τρίτη μελέτη έγινε σύγκριση των πριστατικών νεκρωτικής περιτονίιτιδας με άλλες δερματικές επιπλοκές της ανεμευλογιάς. 37

38 Συγκεκριμένα, 19 περιπτώσεις νεκρωτικής περιτονιίτιδας συγκρίθηκαν με 29 περιπτώσεις άλλης λοίμωξης μαλακών μορίων [49]. Μετά από διόρθωση για την ηλικία, το φύλο και την απομόνωση στρεπτόκοκκου ομάδας Α, τα περιστατικά νεκρωτικής περιτονιίτιδας ήταν πιο πιθανό να έχουν χρησιμοποιήσει ιμπουπροφένη. Νευρολογικές επιπλοκές. Η εγκεφαλίτιδα και το σύνδρομο Reye s (κυρίως στο παρελθόν), είναι από τις πιο σοβαρές επιπλοκές της ανεμευλογιάς. Άλλες νευρολογικές επιπλοκές μπορούν να συμβούν, αλλά είναι λιγότερο συχνές. Αυτές περιλαμβάνουν παροδικά εστιακά ελλείμματα, άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκάρσια μυελίτιδα, και ημιπληγία [1,2]. Εγκεφαλίτιδα. Η εγκεφαλίτιδα είναι μια σοβαρή επιπλοκή της ανεμευλογιάς. Σε μια μελέτη αποτέλεσε την αιτία νοσηλείας για το 20% των νοσηλευθέντων περιστατικών ανεμευλογιάς [50]. Η εγκεφαλίτιδα αναπτύσσεται τυπικά προς το τέλος της πρώτης εβδομάδας του εξανθήματος, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες η επιπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος προηγήθηκε του εξανθήματος [51]. Συνήθως εμφανίζεται με οξεία παρεγκεφαλιδική αταξία. Η οξεία παρεγκεφαλιδική αταξία είναι μια άλλη επιπλοκή από το ΚΝΣ, η οποία εμφανίζεται πιο συχνά στα παιδιά. Είναι η πιο συνηθισμένη νευρολογική επιπλοκή και σε παιδιά μικρότερα των 15 ετών παρουσιάζεται σε μία στις 4,000 περιπτώσεις [52-55]. Έχει περιορισμένη χρονική διάρκεια και οι ασθενείς συνήθως αναρρώνουν πλήρως. Η μεταλοιμώδης εγκεφαλίτιδα συμβαίνει πιο συχνά στους ενήλικες, αλλά και τα μικρά παιδιά έχουν αυξημένο κίνδυνο [52]. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν παραλήρημα, κρίσεις, και εστιακά νευρολογικά σημεία. Η παθολογοανατομική εξέταση αποκάλυπτει τρεις διαφορετικούς τύπους προσβολής: - Αγγειοπάθεια μέτριων προς μεγάλων αγγείων με αιμορραγικά έμφρακτα. - Αγγειοπάθεια μικρών αγγείων με ανάμικτες ισχαιμικές και απομυελινωτικές αλλοιώσεις. 38

39 - Φλεγμονή των κοιλιών ή περικοιλιακή φλεγμονή. Συνήθως κυριαρχεί ένας τύπος, αλλά αρκετές περιπτώσεις παρουσιάζουν ανάμικτα χαρακτηριστικά Τα ποσοστά θνησιμότητας πλησιάζουν το 10%, ενώ 15% των επιζώντων παρουσιάζουν μακροχρόνια νευρολογικά ελλείμματα[52-55]. Η εγκεφαλίτιδα της ανεμευλογιάς είναι πιο σοβαρή στους ανοσοκατασταλμένους ξενιστές, όπως οι ασθενείς με AIDS και οι μεταμοσχευθέντες. Τέτοιοι ασθενείς τυπικά έχουν μία οξεία πορεία με σπασμούς, διαταραχές στις νοητικές λειτουργίες και εστιακά νευρολογικά συμπτώματα [54]. Θεραπεία με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα για την εγκεφαλίτιδα της ανεμευλογιάς δεν υπάρχει. Η ακυκλοβίρη έχει χρησιμοποιηθεί με αμφισβητούμενη επιτυχία [52-55]. Το σύνδρομο Reye, αναπτύσσεται κατά την πορεία της ανεμευλογιάς στα παιδιά. Τυπικά παρουσιάζεται με μία πλειάδα συμπτωμάτων, όπως ναυτία, έμετος, πονοκέφαλος, ευερεθιστότητα και παραλήρημα, με συχνή εξέλιξη σε κώμα [56]. Η επιπλοκή αυτή ουσιαστικά εξαφανίστηκε μετά την ταυτοποίηση της χρήσης των σαλικυλικών ως κύριου επιβαρυντικός παράγοντας για την ανάπτυξη του συνδρόμου Reye [57],. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε μία μελέτη[58] παρατήρησης που διήρκεσε από το 1980 ως το 1997, αναφέρθηκαν 1,207 περιπτώσεις συνδρόμου Reye. Ο μεγαλύτερος αριθμός των περιπτώσεων αναφέρθηκε το 1980 με 555 περιστατικά. Τα επόμενα έτη, μετά την εισαγωγή προειδοποιήσεων ενάντια στη χρήση ασπιρίνης σε ασθενείς με ανεμευλογιά ή γρίπη, η επίπτωση μειώθηκε δραματικά, [58]. Από το 1987 ως το 1993 αναφέρθηκαν λιγότερες από 36 περιπτώσεις το χρόνο και από το 1994 ως το 1997 λιγότερες από δύο περιπτώσεις το χρόνο. Πνευμονία. Σε ανοσοεπαρκή παιδιά, η πνευμονία παραμένει μία ασυνήθης επιπλοκή της ανεμευλογιάς, αλλά στους ενήλικες με ανεμευλογιά η πνευμονία είναι η πιο συχνή επιπλοκή της ανεμευλογιάς και ευθύνεται για την πλειοψηφία των νοσηλειών. Η επίπτωση της είναι περίπου μία στις 400 περιπτώσεις [59,60] και η συνολική της θνησιμότητα 10%-30% [59,60]. 39