Ευστάθιος Α. Ράλλης. Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ευστάθιος Α. Ράλλης. Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας"

Transcript

1 Ευστάθιος Α. Ράλλης Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας

2

3 Ο έρπητας των γεννητικών οργάνων είναι ένα Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενο Νόσημα (ΣΜΝ) που οφείλεται στη λοίμωξη των γεννητικών οργάνων από τον ιό του απλού έρπητα (Herpes virus simplex, HSV).

4 α-ερπητοϊοί HHV-1 Απλός έρπητας τύπου 1 (Herpes simplex Virus-1) HSV-1 HHV-2 Απλός έρπητας τύπου 2 (Herpes simplex Virus-2) HSV-2 HHV-3 Ιός Ανεμευλογιάς Ζωστήρα (Varicella Zoster Virus) VZV β-ερπητοϊοί HHV-5 Κυτταρομεγαλοϊός (Cytomegalovirus) CMV HHV-6 Ανθρώπινος Ερπητοϊός 6 (Human Herpesvirus-6) HHV-6 HHV-7 Ανθρώπινος Ερπητοϊός 7 (Human Herpesvirus-7) HHV-7 γ-ερπητοϊοί HHV-4 Ιός Epstein-Barr (Epstein-Barr Virus) EBV HHV-8 Ανθρώπινος Ερπητοϊός 8 (Human Herpesvirus-8) HHV-8

5 Ο έρπητας των γεννητικών οργάνων οφείλεται στους HSV-2 (κυρίως) και HSV-1 (αυξανόμενη η συχνότητα των μολύνσεων).

6 Πρόκειται για ένα από τα συχνότερα ΣΜΝ. Περίπου το 16% των Αμερικανών, ηλικίας ετών, έχουν μολυνθεί από τον έρπητα των γεννητικών οργάνων. Το 80% αυτών αγνοεί ότι έχει μολυνθεί. Περίπου νέα περιστατικά καταγράφονται ετησίως στις ΗΠΑ.

7 Οι γυναίκες αποτελούν πιθανότερους φορείς HSV-1 και HSV-2 σε σχέση με τους άντρες. Θεωρείται ότι ίσως είναι πιο ευπαθής ο γεννητικός τους βλεννογόνος. To υψηλότερο ποσοστό υποτροπών έρπητα γεννητικών οργάνων οφείλεται στον HSV-2.

8 Ο έλεγχος για μόλυνση από τον HSV δεν περιλαμβάνεται στις εξετάσεις ρουτίνας από τα ΣΜΝ. Οι ηθοποιοί που μετέχουν στην βιομηχανία της πορνογραφίας υποβάλλονται σε έλεγχο για HIV, χλαμύδια, βλεννόρροια, HBV, HCV, σύφιλη, αλλά όχι για HSV. Οι άνθρωποι αυτοί όμως, θα έρθουν σε επαφή με τον HSV σε κάποια στιγμή της καριέρας τους, ανεξάρτητα αν χρησιμοποιούν προφυλακτικό ή όχι.

9 Η μετάδοση του HSV-2 γίνεται κυρίως μέσω σεξουαλικής επαφής. Η μετάδοση του HSV-1 κυρίως με το σάλιο. Υπαρκτός ο κίνδυνος μετάδοσης HSV-1 και HSV-2 από μητέρα με έρπητα γεννητικών οργάνων στο νεογνό, κατά την διάρκεια της κύησης ή στον τοκετό. Υπαρκτός ο κίνδυνος μετάδοσης HSV-1 και HSV-2 από ασυμπτωματικούς φορείς. Η μόλυνση από τον HSV-1 δεν προστατεύει από μόλυνση από τον HSV-2. Όμως, η μόλυνση από τον HSV-1 επιχείλιο έρπητα προστατεύει από την εμφάνιση HSV-1 έρπητα γεννητικών οργάνων.

10 Η λοίμωξη από HSV-2 αυξάνει 2-3 φορές τον κίνδυνο μόλυνσης από HIV. Οι φορείς ταυτόχρονα των HSV-2 και HIV εμφανίζουν υψηλό κίνδυνο μετάδοσης του HIV. Το 60-90% των ασθενών που έχουν μολυνθεί από HIV, εμφανίζουν και λοίμωξη από HSV-2. Οι ασθενείς με HIV εμφανίζουν συχνότερες υποτροπές και σοβαρότερα επεισόδια έρπητα γεννητικών οργάνων.

11 Η είσοδος του ιού γίνεται μέσω λύσης της συνέχειας του δέρματος ή του βλεννογόνου.

12 Η πρόσληψη του ιού γίνεται από τις αμύελες νευρικές απολήξεις των αισθητικών νευρώνων. Ακολούθως ο ιός μεταναστεύει στα αντίστοιχα αισθητικά γάγγλια μέσω των νευριτών. Παραμένει ισοβίως στα αισθητικά γάγγλια σε λανθάνουσα κατάσταση.

13 Η πρόσληψη του ιού γίνεται από τα κερατινοκύτταρα και τα κύτταρα Langerhans. Ακολουθεί ο πολλαπλασιασμός του ιού στα επιθηλιακά κύτταρα. Τα κύτταρα συνενώνονται σχηματίζονται πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Ακολουθεί κυτταρική αποκόλληση και σχηματισμός φυσαλίδων με υγρό.

14 Προδιαθεσικοί παράγοντες: λοίμωξη, τραύμα, stress, UV ακτινοβολία, έμμηνος ρύση ή άγνωστο αίτιο. Συμβαίνει αντίστροφη μετανάστευση του ιού από το προσβεβλημένο αισθητικό γάγγλιο προς το δέρμα ή τον βλεννογόνο αντίστοιχου δερμοτόμιου. Ακολουθεί πολλαπλασιασμός του ιού και η υποτροπή της λοίμωξης, κλινικής ή υποκλινικής.

15 Η επανενεργοποίηση του ιού μπορεί να οδηγήσει σε υποκλινική αναζωπύρωσή του. Τότε συμβαίνει ασυμπτωματική αποβολή σωματιδίων του ιού περιοδικά για διάρκεια λίγων ωρών ή συνεχώς αλλά με πολύ αργό ρυθμό. Εξαιτίας του φαινομένου αυτού υπάρχει αύξηση του κινδύνου μετάδοσης λοίμωξης κατά τη διάρκεια των επεισοδίων αυτών. Κατά συνέπεια, η διαρκής χρήση προφυλακτικού και μεταξύ υποτροπών μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης.

16 Ο χρόνος επώασης του ιού: 3-7 ημέρες. Η κλινική εικόνα της πρωτολοίμωξης εκδηλώνεται με ερυθηματώδεις βλατίδες, οίδημα, φυσαλίδες, διαβρώσεις και έλκη. Τοπικά συνοδά συμπτώματα είναι: πόνος, κνησμός, αίσθημα καύσου ή νυγμών.

17 Η συστηματική συμπτωματολογία μπορεί να είναι έντονη. Περιλαμβάνει: πυρετό, ρίγος, καταβολή, κεφαλαλγία, μυαλγίες, βουβωνική λεμφαδενοπάθεια, δυσουρία, κ.α Εμφάνιση νέων βλαβών συμβαίνει για 2-3 εβδομάδες. Μετά τη ρήξη των φυσαλίδων ακολουθεί εφελκιδοποίηση των βλαβών και επούλωση, χωρίς σχηματισμό ουλής, εντός ημερών.

18 Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι ηπιότερες από ότι στην πρωτολοίμωξη. Το εξάνθημα είναι μικρότερης διάρκειας (7-10 ημέρες) και έκτασης. Περιλαμβάνει την εμφάνιση φυσαλίδων, βλατίδων, διαβρώσεων και ενίοτε, μη-ειδικών βλαβών. Τα πρόδρομα συμπτώματα είναι ηπιοτέρα ενώ, απουσιάζουν τα συστηματικά.

19 Το 60-90% των ασθενών με συμπτωματική πρωτολοίμωξη από τον HSV-2, θα εμφανίσουν υποτροπή μέσα στο πρώτο έτος. Η συχνότητα των υποτροπών συνήθως μειώνεται με την πάροδο του χρόνου.

20 Ο ιός αποβάλλεται τόσο σε συμπτωματικές όσο και σε ασυμπτωματικές λοιμώξεις. Κατά την ασυμπτωματική απόπτωση, ο HSV-2 μεταδίδεται σε μεγάλο βαθμό. Η ασυπτωματική απόπτωση συμβαίνει πιο συχνά από τον HSV-2 σε σχέση με τον HSV-1. Η κατασταλτική αντιερπητική θεραπεία μπορεί να μειώνει τη διάρκεια, αλλά δεν εξαλείφει την ιϊκή απόπτωση.

21 Απαραίτητη η επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης από εργαστηριακό έλεγχο προς καθορισμό του τύπου του ιού (HSV-1ή HSV-2). Η εργαστηριακή επιβεβαίωση έχει σημασία για την πρόγνωση και τον έλεγχο της λοίμωξης και γίνεται με: o o Εξέταση από βλάβη Ορολογικό έλεγχο

22 Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR): προτιμάται (υψηλή ειδικότητα υψηλή ευαισθησία μέθοδος εκλογής). Άμεσος ανοσοφθορισμός: υψηλή ειδικότητα μέτρια ευαισθησία (ένδειξη σε νέες βλάβες). Καλλιέργεια ιού: υψηλή ειδικότητα - χαμηλή ευαισθησία (ειδικά από βλάβες σε αποδρομή ή σε υποτροπή λοίμωξης).

23 Ανίχνευση ειδικών IgG αντισωμάτων για τον HSV-1 (γλυκοπρωτεΐνη G1) και τον HSV-2 (γλυκοπρωτεΐνη G2). Υψηλή ειδικότητα ( 96%) και υψηλή ευαισθησία (80-98%). Θετικοποιούνται 2-12 εβδομάδες μετά τη μόλυνση και παραμένουν ισόβια. Η ανίχνευση των IgG έναντι HSV-2 υποδεικνύει έρπητα γεννητικών οργάνων. Η ανίχνευση των IgG έναντι HSV-1 δεν υποδεικνύει απαραίτητα έρπητα γεννητικών οργάνων. Η ανίχνευση των IgM δεν είναι ειδική και δεν χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη.

24 1. Έρπητας ζωστήρας 2. Σύφιλη 3. Μαλακό έλκος 4. Νόσος Αδαμαντιάδη - Behcet 5. Ομαλός λειχήνας 6. Τραύμα 7. Φαρμακευτικό εξάνθημα 8. Αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα 9. Βουβωνικό κοκκίωμα 10. Λοίμωξη από Candida

25 Η συστηματική αγωγή για τον έρπητα γεννητικών οργάνων: 1. Μειώνει την ένταση, την έκταση και τη διάρκεια του εξανθήματος και των συμπτωμάτων 2. Δεν εκριζώνει τον ιό και δεν εξαλείφει την ασυμπτωματική απόπτωσή του 3. Δεν επηρεάζει τον κίνδυνο μετάδοσης, τη συχνότητα και βαρύτητα των υποτροπών μετά τη διακοπή της Η αντιερπητική αγωγή περιλαμβάνει τρία φάρμακα: o o Ακυκλοβίρη Βαλακυκλοβίρη o Φαμσικλοβίρη Η τοπική αντιερπητική αγωγή δεν ενδείκνυται.

26 Σε εκτεταμένη λοίμωξη από HSV, κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, η αγωγή περιλαμβάνει τα εξής: o Ενδοφλέβια χορήγηση ακυκλοβίρης: 5-10 mg/kg x 3 για 2-7 ημέρες ή μέχρι την επίτευξη κλινικής βελτίωσης. o Ακολουθεί αγωγή από το στόμα μέχρι τη συμπλήρωση τουλάχιστον 10 ημερών συνολικής θεραπείας. European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS (2017)

27

28 Ο κίνδυνος μετάδοσης του HSV στο νεογνό σε πρωτολοίμωξη της μητέρας κατά το 3ο τρίμηνο της κύησης είναι: 30-50%. Ο κίνδυνος μετάδοσης του HSV στο νεογνό σε πρωτολοίμωξη ή σε υποτροπές της μητέρας στο πρώτο μισό της κύησης είναι: <1%. Centers for disease control and prevention (2017)

29 Η μετάδοση του HSV σε φυσιολογικό τοκετό γίνεται με την παρουσία πρόσφατων ερπητικών βλαβών στα γεννητικά όργανα της μητέρας. Η ενδομήτρια μετάδοση του HSV κατά την 1 η -20 η εβδομάδα κυήσεως συνδέεται με αυτόματη αποβολή ή με την εκδήλωση συγγενούς νεογνικού έρπητα.

30 Σε πρωτολοίμωξη από HSV ή σε σοβαρή υποτροπή, χορηγείται ακυκλοβίρη από το στόμα. Σε εκτεταμένη λοίμωξη από HSV, χορηγείται ακυκλοβίρη ενδοφλεβίως. Η χορήγηση κατασταλτικής θεραπείας γίνεται με ακυκλοβίρη από το στόμα σε δόση 400mg x 3. Μπορεί να αρχίσει από την 36 η εβδομάδα κύησης και είναι πιθανό να αποτρέψει ενδεχόμενη καισαρική τομή.

31 Σε πρωτολοίμωξη από HSV ή σε υποτροπή κατά τις ημέρες του τοκετού, ενδείκνυται η καισαρική τομή. Για την φαμσικλοβίρη και την βαλακυκλοβίρη, η κλινική εμπειρία είναι, επί του παρόντος, περιορισμένη.

32