ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 Πανεπιστήμιο Αθηνών Σχολή Νομικών Οικονομικών και Πολιτικών Επιστημών Τμήμα Πολιτικής Επιστήμης και Δημόσιας Διοίκησης Π.Μ.Σ. Κράτος και Δημόσια Πολιτική ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Συγχώνευση ασφαλιστικών ταμείων και σχηματισμός του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ): Η φαρμακευτική πολιτική του ΕΟΠΥΥ για τον εξορθολογισμό των δημόσιων φαρμακευτικών δαπανών. Επιβλέποντες καθηγητές: Α. Μακρυδημήτρης Γ. Υφαντόπουλος Χ. Κουταλάκης Κατερίνα Μπράχου Α.Μ ΑΘΗΝΑ ΜΑΪΟΣ 2013

2 1. Εισαγωγή Περιγραφή της φαρμακευτικής αγοράς Φαρμακευτική αγορά Ο σύνθετος χαρακτήρας της φαρμακευτικής αγοράς Διάσπαση της ζήτησης Κρατική παρέμβαση Η εξέλιξη της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα Η φαρμακευτική δαπάνη στις χώρες του ΟΟΣΑ Γιατί αυξανόταν η δαπάνη για φάρμακα στην Ελλάδα; Μέτρα για την περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης μέχρι το 2010 στην Ελλάδα Το ελληνικό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης μέχρι και το Βιβλιογραφική Επισκόπηση Πολιτικές ελέγχου της προσφοράς Πολιτικές ελέγχου της ζήτησης για φάρμακα Στατιστικό υλικό και πηγές Ερευνητικό ερώτημα Στατιστικό υλικό και πηγές Προγράμματα Δημοσιονομικής Εξυγίανσης Εισαγωγή Σχηματισμός του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) Μέτρα και στόχοι που προβλέπονται στα Προγράμματα Δημοσιονομικής Πειθαρχίας για τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης Μέτρα που υλοποιήσε ο ΕΟΠΥΥ για τον εξορθολογισμό της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης Μέτρα που στοχεύουν στον περιορισμό της ζήτησης φαρμάκων Μέτρα που στοχεύουν στον περιορισμό της προσφοράς φαρμάκων Μέτρα που δεν υλοποιήθηκαν Τα αποτελέσματα των μέτρων Η φαρμακευτική δαπάνη μετά το Τα μέτρα του 2012 και η επίδρασή τους στη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης Ηλεκτρονική συνταγογράφηση Rebate και Claw-back Χορήγηση γενοσήμων φαρμάκων αντί πρωτοτύπων Συμμετοχή ασφαλισμένων στη δαπάνη φαρμάκων Επίπτωση άλλων μέτρων στη μείωση των τιμών των φαρμάκων

3 7.3. Σύνοψη Συμπεράσματα Παράρτημα

4 Περίληψη Το 2010, η Ελλάδα ξεκίνησε την υλοποίηση του Προγράμματος Δημοσιονομικής Εξυγίανσης προκειμένου να μειώσει το δημοσιονομικό έλλειμμα. Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη αποτελεί σημαντικό τμήμα αυτού του προγράμματος καθώς ανήλθε στα 5,9 δισ.. ευρώ το 2009, το οποίο αντιστοιχεί στο 2,5% του ΑΕΠ όταν ο ευρωπαϊκός μέσος όρος είναι μόλις 1% του ΑΕΠ. Η προσπάθεια περιστολής της φαρμακευτικής δαπάνης είχε δύο βασικούς άξονες. Πρώτον, τη συγχώνευση όλων σχεδόν των ταμείων υγείας και των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων στον νεοσχηματισμένο Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ). Δεύτερον, τον εξορθολογισμό της λειτουργίας της φαρμακευτικής αγοράς. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι να καταγράψει τα μέτρα που εφαρμόστηκαν μεταξύ 2010 και 2012, να αποτιμήσει το συνολικό αποτέλεσμα και να ποσοτικοποιήσει την επίπτωσή τους για το Abstract In 2010, Greece began implementing a fiscal consolidation plan in order to reduce the budget deficit. Pharmaceutical expenditures are an important part of this program because they reached 5.9 billion euros in 2009, which corresponds to 2.5% of GDP when the EU average is just 1% of GDP. The effort to contain pharmaceutical expenditures had two major components. First, the merger of almost every health insurance fund into the newly formed National Organization for the Provision of Health Services (EOPYY). Second, the streamlining of the functioning of the pharmaceutical market. The purpose of this paper is to record the measures implemented between 2010 and 2012, to assess their overall effect and to quantify their effectiveness for

5 Συντομογραφίες Α.Μ.Κ.Α. Γ.Γ.Κ.Α. Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ε.Ο.Φ. Ε.Σ.Δ.Υ. Η.ΔΙ.Κ.Α. Αριθμός Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης Γενική Γραμματεία Κοινωνικής Ασφάλισης Εθνικός Οργανισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης. Ι.Κ.Α.-Ε.Τ.Α.Μ. Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων-Ενιαίο Ταμείο Ασφάλισης Μισθωτών Κ.Α.Κ. ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ. Ο.Α.Ε.Ε. Ο.Γ.Α. Ο.Π.Α.Δ. Π.Ο.Υ. Σ.Η.Σ Φ.Κ.Α. E.G.A. Κάτοχος Άδειας Κυκλοφορίας Μη Συνταγογραφούμενα Φάρμακα Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών Οργανισμός Γεωργικών Ασφαλίσεων Οργανισμός ς Ασφαλισμένων Δημοσίου Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Σύστημα Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης European Generic Medicines Association 5

6 1. Εισαγωγή. Η αγορά των υπηρεσιών υγείας έχει πολλές ιδιαιτερότητες σε σύγκριση με τους υπόλοιπους τομείς της οικονομικής δραστηριότητας. Βασικό χαρακτηριστικό των υπηρεσιών υγείας είναι ότι αποτελούν δημόσιο, κοινωνικό και όχι ιδιωτικό αγαθό, του οποίου η κατανάλωση δεν εξαρτάται από τους κανόνες της ελεύθερης αγοράς. Για αυτό το λόγο, στις περισσότερες χώρες οι υπηρεσίες υγείας χρηματοδοτούνται από δημόσιους πόρους. Τις τελευταίες δεκαετίες οι δαπάνες υγείας παρουσιάζουν σταθερά ανοδική πορεία στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες, η οποία δημιουργεί μεγάλη πίεση στους κρατικούς προϋπολογισμούς. Σύμφωνα με τα δεδομένα του Οργανισμού για την Οικονομική Συνεργασία και την Ανάπτυξη (ΟΟΣΑ) ειδικά την τελευταία δεκαετία, οι δαπάνες υγείας στις περισσότερες χώρες-μέλη του, αυξήθηκαν με ρυθμό που ξεπερνούσε το ρυθμό αύξησης του ΑΕΠ (Huber and Orosz, 2003). Η αγορά φαρμακευτικών προϊόντων, ως υποσύστημα της αγοράς υγειονομικών υπηρεσιών, χαρακτηρίζεται από παρόμοιες ατέλειες και ιδιαιτερότητες. Οι συνολικές (δημόσιες και ιδιωτικές) δαπάνες για φάρμακα στις χώρες του ΟΟΣΑ αυξήθηκαν από το 1% στο 1,5% του ΑΕΠ μεταξύ του 1990 και του 2006, όπως απεικονίζεται στο παρακάτω σχεδιάγραμμα (Σχεδιάγραμμα 1). Σχεδιάγραμμα 1: Απεικόνιση της αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης στις χώρες του ΟΟΣΑ, Όσον αφορά την Ελλάδα, μέχρι το 2010 παρατηρείται ραγδαία αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης, πολύ μεγαλύτερη από αυτή των υπόλοιπων χωρών του ΟΟΣΑ, παρά τις ρυθμιστικές παρεμβάσεις και τον κρατικό έλεγχο στην αγορά φαρμάκου. Αυτή η πορεία άλλαξε δραματικά μετά την ένταξη της Ελλάδας στο πρόγραμμα δημοσιονομικής εξυγίανσης το

7 Μέσα στο πλαίσιο της δημοσιονομικής εξυγίανσης, πραγματοποιήθηκε μια μεγάλη μεταρρύθμιση στον τομέα της υγειονομικής ασφάλισης. Σχηματίστηκε ένας ενιαίος, εθνικός φορέας υγειονομικής ασφάλισης και παροχής περίθαλψης, ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) από τη συγχώνευση σχεδόν όλων των φορέων υγειονομικής ασφάλισης της Ελλάδας. Η μεταρρύθμιση αυτή αποσκοπούσε στην εξυγίανση του τομέα της κοινωνικής ασφάλισης, ο οποίος χαρακτηριζόταν από στρεβλώσεις, αδιαφάνεια και ανισότητες μεταξύ των ασφαλισμένων λόγω του κατακερματισμού του. Στον τομέα του φαρμάκου, όπου η δημόσια δαπάνη για φαρμακευτική περίθαλψη εντάχθηκε και αυτή σε καθεστώς εξυγίανσης, η μεταρρύθμιση της συγχώνευσης των φορέων υγειονομικής ασφάλισης σήμαινε την παρουσία πλέον ενός μεγάλου, καθολικού δημόσιου φορέα, ο οποίος έχει τη δυνατότητα να εφαρμόσει πολιτικές και μέτρα για τον εξορθολογισμό της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης της χώρας, λόγω της καθολικής κάλυψης που παρέχει σε όλους σχεδόν τους ασφαλισμένους της χώρας. Σε αυτή την εργασία θα ασχοληθούμε με τις επιπτώσεις του σχηματισμού του ΕΟΠΥΥ και των πολιτικών που εφάρμοσε ως ενιαίος φορέας. Συγκεκριμένα, θα καταγράψουμε τις πολιτικές που εφαρμόστηκαν, θα αποτιμήσουμε το συνολικό αποτέλεσμα αυτών των πολιτικών και θα προσπαθήσουμε να ποσοτικοποιήσουμε την αποτελεσματικότητά τους. Συνολικά, μπορούμε να πούμε ότι η προσπάθεια μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης ήταν επιτυχής: από τα 5,86 δισ.. το 2009 μειώθηκε στα 2,99 δισ.. το 2012, μείωση 49%. Για το 2012, έχουμε πρόσβαση σε πιο λεπτομερή στοιχεία τα οποία μας επιτρέπουν μια πιο αναλυτική περιγραφή. Η φαρμακευτική δαπάνη μειώθηκε κατά 1 δισ. ευρώ σε σχέση με το 2011, η οποία οφείλεται κατά 38% στην μείωση των τιμών των φαρμάκων, κατά 16% στην αυξημένη συμμετοχή των ασφαλισμένων, κατά 5,6% στην αυξημένη χορήγηση γενοσήμων και κατά 6,2% στις μεγαλύτερες εκπτώσεις από φαρμακευτικές εταιρείες και φαρμακεία μέσω του rebate και του claw back. Το υπόλοιπο 34,8% μπορεί να αποδοθεί σε άλλα μέτρα τα οποία καταγράφουμε (π.χ. ηλεκτρονική συνταγογράφηση) αλλά χωρίς να είναι δυνατή η περαιτέρω ποσοτικοποίησή τους. 7

8 2. Περιγραφή της φαρμακευτικής αγοράς Φαρμακευτική αγορά. Θα ξεκινήσουμε περιγράφοντας περιληπτικά τα κύρια χαρακτηριστικά της φαρμακευτικής αγοράς, η οποία αποτελεί ένα σημαντικό τμήμα της αγοράς υγειονομικής περίθαλψης. Πολλοί σημαντικοί κοινωνικοί και δημογραφικοί παράγοντες, όπως η γήρανση του πληθυσμού, η βελτίωση των θεραπευτικών μεθόδων και οι κοινωνικές προσδοκίες, σε συνδυασμό με την εισαγωγή καινοτομικών προϊόντων, δημιουργούν προβλήματα στη ρύθμιση και ισορροπία της αγοράς αυτής, ενώ παράλληλα αυξάνουν τη συνολική φαρμακευτική δαπάνη Ο σύνθετος χαρακτήρας της φαρμακευτικής αγοράς. Η αγορά των υπηρεσιών υγείας δεν ακολουθεί τους κανόνες που ρυθμίζουν τη λειτουργία των άλλων τομέων της οικονομικής δραστηριότητας. Η θεώρηση της υγείας ως δημοσίου και κοινωνικού αγαθού έρχεται σε αντίθεση με τους κανόνες λειτουργίας των αγορών οικονομικών αγαθών, όπως για παράδειγμα με την ανταγωνιστική συμπεριφορά των καταναλωτών για δεδομένο επίπεδο παραγόμενου προϊόντος, τη δυνατότητα αποκλεισμού από την αγορά των ατόμων που είτε δεν επιθυμούν είτε δεν δύνανται να πληρώσουν για την απόκτηση του αγαθού, καθώς επίσης και την προϋπόθεση ότι ο καταναλωτής έχει πλήρη γνώση των χαρακτηριστικών των προϊόντων. Αντίθετα, στην αγορά υγειονομικών υπηρεσιών, η κρατική παρέμβαση με το βαθμό της παρέμβασης να διαφοροποιείται- κρίνεται απαραίτητη με σκοπό τη διανομή των υπηρεσιών υγείας με βάση τις υγειονομικές ανάγκες και τη διασφάλιση ίσης πρόσβασης στο σύστημα υγείας για ίση ανάγκη και όχι την αγοραστική δύναμη του καταναλωτή. Η αγορά φαρμακευτικών προϊόντων, ως υποσύστημα της αγοράς υγειονομικών υπηρεσιών, χαρακτηρίζεται από τις ίδιες ατέλειες και ιδιαιτερότητες. Επιπροσθέτως, η εξέλιξη της φαρμακευτικής τεχνολογίας έχει ιδιαίτερη σημασία για την οικονομία του υγειονομικού τομέα, δεδομένου ότι η φαρμακευτική κατανάλωση αποτελεί σημαντικό τμήμα της τελικής ιατρικής κατανάλωσης (Γείτονα και Κυριόπουλος, 1999α). Το φάρμακο είναι ένα αγαθό με ιδιάζουσες ιδιότητες, το οποίο διατίθεται σε μία επίσης ιδιάζουσα αγορά. Καταρχήν όσον αφορά την έννοια του φαρμάκου, αυτή ορίζεται και νομικά, σύμφωνα με το αρ. 2 του ν. 1316/1983, όπως αντικαταστάθηκε με το αρ.1 του ν. 1965/1991 «φάρμακο είναι ουσία ή συνδυασμός ουσιών ή σύνθεση που φέρεται να έχει ιδιότητες θεραπευτικές ή προληπτικές για ασθένειες ανθρώπων ή ζωών, ως επίσης ουσία ή συνδυασμός ουσιών ή σύνθεση που μπορεί να χορηγηθεί σε άνθρωπο ή ζώο για να συμβάλλει σε ιατρική διάγνωση ή να βελτιώσει ή να τροποποιήσει ή αποκαταστήσει ή υποκαταστήσει οργανική λειτουργία στον άνθρωπο ή τα ζώα». Αυτή η θετική του 8

9 δράση στην ανθρώπινη υγεία το κατατάσσει στα κοινωνικά αγαθά, όμως από την άλλη το φάρμακο δεν παύει να είναι ένα προϊόν που κάποιοι παράγουν και κάποιοι άλλοι καταναλώνουν, σε μία αγορά που απεικονίζεται στο παρακάτω σχήμα (Σχημ.1) και παρουσιάζεται αναλυτικά στο επόμενο κεφάλαιο. Σχήμα 1: Υπόδειγμα της αγοράς φαρμάκου Διάσπαση της ζήτησης. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η φαρμακευτική αγορά στον τομέα της ζήτησης. Η ιδιαιτερότητα που παρατηρείται είναι η διάσπασή της ζήτησης και συγκεκριμένα η τριχοτόμηση της, καθώς ο γιατρός συνταγογραφεί, ο ασθενής καταναλώνει και ο ασφαλιστικός οργανισμός καλύπτει το κόστος. Πιο συγκεκριμένα, η απόφαση για την κατανάλωση των φαρμάκων εξαρτάται άμεσα από τον γιατρό, καθώς οι γιατροί είναι αποκλειστικά οι αρμόδιοι να δίνουν εντολές για τη θεραπευτική αγωγή. Το γεγονός αυτό θέτει τους γιατρούς και τους χρήστες- καταναλωτές σε σχέση αντιπροσώπευσης (agency relationship) (Καραμπλή κ.ά.: 2002, 17) έτσι η ζήτηση για φάρμακα διατυπώνεται και ελέγχεται από τον γιατρό-συνταγογράφο και όχι από τον ασθενή-καταναλωτή (Κυριόπουλος και Γείτονα, 1999). Επιπλέον ο γιατρός κατέχει μονοπωλιακή θέση στη λήψη απόφασης, λόγω της γνώσης που αφορά τεχνικά και επιστημονικά στοιχεία της διάγνωσης και της θεραπείας. Αντίθετα, η ικανότητα του ασθενή να μετατρέψει τις ατομικές του εμπειρίες και πληροφορίες σε γνώση ώστε να δράσει ως οικονομικός παράγοντας, είναι περιορισμένη και ως εκ τούτου το φαινόμενο αυτό οδηγεί σε ασυμμετρία πληροφόρησης (information asymmetry) μεταξύ χρηστών και εντολέα (Κυριόπουλος και Γείτονα, 1999). Όπως είναι φυσικό, το γεγονός αυτό εμποδίζει τον ασθενήκαταναλωτή να ενεργήσει με βάση τις προτιμήσεις του και ως εκ τούτου, βρίσκεται σε μειονεκτική θέση. Η κατάσταση αυτή προκαλεί προκλητή ζήτηση (supplier s induced demand). 9

10 Στην κατάσταση αυτή προστίθεται η έλλειψη ευαισθησίας του ασθενή στην καταναλωτική του συμπεριφορά, ως προς το κόστος των υπηρεσιών, διότι οι πληρωτές των υπηρεσιών αυτών είναι οι ασφαλιστικοί φορείς και όχι ο ίδιος, με αποτέλεσμα οι ασφαλιστικοί φορείς να έρχονται αντιμέτωποι με το φαινόμενο του «ηθικού κινδύνου» (moral hazard) από την διογκούμενη κατανάλωση, η οποία έχει σαν αίτιο είτε την προκλητή ζήτηση από τη συμπεριφορά του γιατρού, είτε την έλλειψη ευαισθησίας στην καταναλωτική συμπεριφορά του ασθενή, ως προς το κόστος των υπηρεσιών, εφόσον ο ίδιος καταβάλλει μηδενική ή ποσοστιαία συμμετοχή για τη δαπάνη Κρατική παρέμβαση. Γίνεται εύκολα φανερό από τα παραπάνω ότι οι ιδιομορφίες της αγοράς φαρμάκου πηγάζουν από την αδυναμία λειτουργίας των μηχανισμών της ελεύθερης αγοράς. Αφενός πλευρά της ζήτησης χαρακτηρίζεται από την τριχοτόμησή της, την απουσία της κυριαρχίας του καταναλωτή και την έλλειψη ευαισθησίας από την μεριά του ως προς τις τιμές. Δεδομένου των ανωτέρω, ο ανταγωνισμός της αγοράς δεν επαρκεί για να δημιουργήσει συνθήκες κυριαρχίας των καταναλωτών. Αφετέρου, η πλευρά της προσφοράς, εμφανίζει έντονες μονοπωλιακές τάσεις, τις οποίες δημιουργούν η ύπαρξη διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας, το υψηλό κόστος έρευνας και ανάπτυξης και οι χρονοβόρες διαδικασίες έγκρισης κυκλοφορίας από τις αρμόδιες αρχές. Οι προαναφερθείσες ατέλειες θεμελιώνουν την αναγκαιότητα κρατικής παρέμβασης στα πεδία όπου παρατηρούνται στρεβλώσεις (Καραμπλή κ.ά.: 2002, 36). Λέγοντας κρατική παρέμβαση εννοούμε την φαρμακευτική πολιτική, δηλαδή τη ρύθμιση των τομέων της αγοράς φαρμάκου. Στη σημερινή πραγματικότητα της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ένα σημαντικό μέρος της φαρμακευτικής πολιτικής αφορά ρυθμιστικές παρεμβάσεις στην αγορά φαρμάκου που αποσκοπούν κατά κύριο λόγο στον περιορισμό της φαρμακευτικής κατανάλωσης και στον εξορθολογισμό της σχετικής δαπάνης. Η παρατηρούμενη τα τελευταία χρόνια διόγκωση της φαρμακευτικής δαπάνης (σχεδ.1) οδήγησε πολλές χώρες στην υιοθέτηση στρατηγικών ελέγχου αφενός της αυξανόμενης ζήτησης, αφετέρου μέτρων ελέγχου που στοχεύουν στην πλευρά της προσφοράς (Καραμπλή κ.ά.: 2002, 36) πολιτικές που θα δούμε αναλυτικά παρακάτω. Μάλιστα στην Ευρωπαϊκή Ένωση, η Γενική Διεύθυνση Οικονομικών και Χρηματοοικονομικών Υποθέσεων, με έκθεση της για τα συστήματα υγείας των χωρών μελών, καθώς και η Επιτροπή Οικονομικής Πολιτικής της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, το 2010, τόνισαν την ανάγκη της διατήρησης υπό έλεγχο του κρατικού προϋπολογισμού που προβλεπόταν για φάρμακα, μέσω της ορθολογικής χρήσης των φαρμάκων (Carone et al.,2012). Μιλώντας για τη φαρμακευτική δαπάνη, είναι χρήσιμο να παραθέσουμε τον ορισμό της, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα καταγραφής του συστήματος Λογαριασμών Υγείας του ΟΟΣΑ. Η φαρμακευτική 10

11 δαπάνη εμπίπτει στην κατηγορία HC.5 της Διεθνούς Ταξινόμησης Λογαριασμών Υγείας (International Classification of Health Accounts-ICHA) η κατηγορία αυτή περιλαμβάνει τα αγαθά υγείας που χορηγούνται σε ασθενείς εκτός νοσοκομείων επομένως, στη φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνονται μόνο τα φάρμακα που χορηγούνται από τα φαρμακεία της χώρας, ενώ αντίθετα η κατανάλωση φαρμάκων μέσα σε νοσοκομεία θεωρείται ενδιάμεση κατανάλωση και περιλαμβάνεται στη νοσοκομειακή δαπάνη. Η φαρμακευτική δαπάνη περιλαμβάνει δαπάνη για φάρμακα και λοιπά φαρμακευτικά είδη που χορηγούνται σε έξω-νοσοκομειακούς ασθενείς, δηλαδή συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα φάρμακα, πρωτότυπα και ουσιωδώς όμοια φαρμακευτικά σκευάσματα, ναρκωτικές ουσίες, ορούς και εμβόλια, βιταμίνες, μέταλλα και από του στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά, καθώς και επιδέσμους, ελαστικές κάλτσες, προφυλακτικά κ.ά. (OECD Health Data 2012, Definitions). Αναλύεται δε, περαιτέρω σε δημόσια και ιδιωτική. Η δημόσια περιλαμβάνει τις δαπάνες της κοινωνικής ασφάλισης (αποζημίωση φαρμακευτικής δαπάνης προς τους ασφαλισμένους) η δε ιδιωτική περιλαμβάνει την ιδία δαπάνη (out-of-pocket payment) τα ποσοστά συμμετοχής των ασφαλισμένων (co-payments) καθώς και την αποζημίωση μέρους της δαπάνης από τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρίες. Η φαρμακευτική πολιτική των χωρών αποτελείται από μέτρα που στοχεύουν αφενός στη συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης, αφετέρου στην εξασφάλιση της πρόσβασης των ασθενών σε κάθε θεραπεία, ακόμη και αν αδυνατούν να ανταποκριθούν στο υψηλό κόστος της, υπακούοντας στον ευρύτερο ρόλο του κράτους στην προάσπιση της δημόσιας υγείας. Ειδικά στα κράτη-μέλη (κ-μ) της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ), όπου το κράτος αποτελεί τον κύριο αγοραστή των φαρμακευτικών προϊόντων, στα πλαίσια των δημοσίως χρηματοδοτούμενων υγειονομικών συστημάτων που διαθέτουν, οι αρμόδιες αρχές κάνουν χρήση της μονοψωνιακής δύναμης του κράτους, για να καθορίσουν τις τιμές των φαρμάκων ή για να ελέγξουν τα κέρδη των φαρμακευτικών αγορών (Καραμπλή κ.ά.: 2002, 38) και άλλες πολιτικές που θα δούμε αναλυτικά στο τέταρτο κεφάλαιο της εργασίας. Αν και ο στόχος της εξασφάλισης προσιτής πρόσβασης σε αποτελεσματικά φάρμακα προσκρούει στην ισχυρή πίεση για περιορισμό της δημόσιας δαπάνης, η φαρμακευτική πολιτική μπορεί να έχει πολλαπλούς στόχους, οι οποίοι χρειάζεται να εξισορροπούνται μεταξύ τους ώστε το μίγμα της πολιτικής να αντανακλά τις εθνικές προτεραιότητες. Οι χώρες μέλη της ΕΕ, σύμφωνα με έκθεση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής (2012) εμφανίζουν μεγάλη ποικιλομορφία στους τρόπους κάλυψη της φαρμακευτικής δαπάνης του πληθυσμού, από πολιτικές που στοχεύουν στη διατίμηση και αποζημίωση έως τις πολιτικές που επηρεάζουν τον όγκο και τη σύνθεση των χορηγούμενων φαρμάκων. Όμως σε γενικές γραμμές, όλες οι χώρες αντιμετωπίζουν το φάρμακο ως κοινωνικό αγαθό (δηλαδή ως ένα αγαθό του οποίου η κατανάλωση δεν πρέπει να 11

12 καθορίζεται μόνο από τις προσωπικές προτιμήσεις και την δυνατότητα να πληρώσει ο καθένας ατομικά). Οι φορείς χάραξης πολιτικής όλο και πιο πολύ συνειδητοποιούν ότι ρυθμίζοντας τη φαρμακευτική αγορά με τον κατάλληλο τρόπο, μπορούν να εξορθολογίσουν τη δαπάνη χωρίς να θίξουν την ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης. 12

13 3. Η εξέλιξη της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, Η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα. Σε αυτό το κεφάλαιο, θα δούμε αναλυτικά ότι η πορεία της φαρμακευτικής δαπάνης ήταν ανοδική την τελευταία 20ετία, σε βαθμό που ξεπέρασε και το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ μετά το 2004 και έφθασε στην πρώτη θέση το 2007, μεταξύ των χωρών της ΕΕ. Αναζητώντας τις αιτίες της εξέλιξης αυτής, διαπιστώνουμε ότι κατά ένα μεγάλο βαθμό οφείλεται στην αύξηση της κατανάλωσης των φαρμάκων, η οποία συνοδεύτηκε από αυξημένη δημόσια συμμετοχή στη δαπάνη, ενώ καθ όλη τη διάρκεια αυτού του διαστήματος, οι πολιτικές για τον έλεγχο της ήταν αναποτελεσματικές λόγω του μονομερούς και εξαντλητικού ελέγχου των τιμών, χωρίς αντίστοιχες παρεμβάσεις επί της κατανάλωσης. Στο τέλος αυτού του κεφαλαίου, θα αναφερθούμε στην κατάσταση που επικρατούσε στο ασφαλιστικό σύστημα της χώρας μέχρι το 2010, καθώς είναι χρήσιμο να γνωρίζουμε πως ήταν διαμορφωμένος ο χώρος της υγειονομικής ασφάλισης πριν το σχηματισμό του ΕΟΠΥΥ. Πιο αναλυτικά: Στην Ελλάδα, η Γενική Γραμματεία Κοινωνικής Ασφάλισης (ΓΓΚΑ) του Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Ασφάλισης, δημοσίευε σε ετήσια βάση μέχρι το 2009, τους Κοινωνικούς Προϋπολογισμούς των φορέων κοινωνικής ασφάλισης (ΦΚΑ) οι οποίοι παρέχουν στοιχεία για τις δαπάνες υγείας των ασφαλιστικών ταμείων. Σύμφωνα λοιπόν με τους Κοινωνικούς Προϋπολογισμούς, οι φαρμακευτικές δαπάνες των φορέων κοινωνικής ασφάλισης (ΦΚΑ) συνολικά αυξάνονταν διαχρονικά από το 1990 μέχρι το 2009, όπως χαρακτηριστικά απεικονίζεται στο παρακάτω σχεδιάγραμμα (Σχεδιάγραμμα 2). Σχεδιάγραμμα 2: Φαρμακευτική Δαπάνη (σε τρέχουσες τιμές), ΦΚΑ ΓΓΚΑ, δισ. ευρώ Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. 13

14 Τα στοιχεία αυτά είναι προϋπολογιστικά και παρουσιάζονται σε τρέχουσες τιμές. Η φαρμακευτική δαπάνη των ΦΚΑ ήταν 166 εκατ. ευρώ το 1990 και έφθασε το 2009 στα 4,01 δισ. ευρώ, δηλαδή μέσα σε 20 χρόνια η δαπάνη για φάρμακα αυξήθηκε κατά 40 περίπου φορές ενώ μέσος όρος του ετήσιου ρυθμού αύξησης ήταν περίπου 20%. Εξετάζοντας τις δύο δεκαετίες ξεχωριστά, βλέπουμε ότι τη δεκαετία η φαρμακευτική δαπάνη αυξήθηκε κατά 6 φορές, κατά μέσο όρο 75 εκατ. ευρώ το χρόνο, ενώ τη δεκαετία αυξήθηκε κατά 4 φορές, κατά μέσο όρο 350 εκατ. ευρώ το χρόνο. Προκειμένου να αποτυπώσουμε καλύτερα την πορεία της φαρμακευτικής δαπάνης των φορέων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων, θα υπολογίσουμε τη φαρμακευτική δαπάνη ανά ασφαλισμένο την ίδια περίοδο, σε σταθερές τιμές: Σχεδιάγραμμα 3: Φαρμακευτική Δαπάνη ανά ασφαλισμένο (σταθερές τιμές) ΦΚΑ ΓΓΚΑ, ευρώ ,07 ευρώ 372,44 ευρώ Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. Το 1990 οι ΦΚΑ ξόδεψαν 17 ευρώ για φάρμακα των ασφαλισμένων τους, ενώ το 2009 ξόδεψαν 372 ευρώ για τον ίδιο σκοπό, δηλαδή περίπου 20 φορές περισσότερο. Περισσότερο αξιόπιστα στοιχεία για τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη προκύπτουν από τα απολογιστικά στοιχεία των ισολογισμών των ΦΚΑ. Η εικόνα που δίνουν είναι αποκαλυπτική σε σχέση με τα προϋπολογιστικά στοιχεία. Έχουμε στη διάθεση μας τις φαρμακευτικές δαπάνες μόνο από το 2004 έως Το παρακάτω σχεδιάγραμμα αποτυπώνει την εξέλιξη, το διάστημα αυτό: 14

15 Σχεδιάγραμμα 4: Εξέλιξη Δημόσιας Φαρμακευτικής Δαπάνης με βάσει τα απολογιστικά στοιχεία των ΦΚΑ. δις ευρώ Πηγή: Απολογιστικά Στοιχεία ΓΓΚΑ Υπουργείου Απασχόλησης, ΟΠΑΔ, Οίκου Ναύτου, ΕΟΠΥΥ. Σύμφωνα α) με τα απολογιστικά στοιχεία της ΓΓΚΑ του Υπουργείου Απασχόλησης, για τους φορείς αρμοδιότητάς του, β) με τα απολογιστικά στοιχεία του ΟΠΑΔ και γ) του Οίκου Ναύτου (οι δύο αυτοί φορείς είναι εκτός αρμοδιότητας ΓΓΚΑ) όπως αποτυπώνονται στο ανωτέρω σχεδιάγραμμα, η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη των ΦΚΑ αυξανόταν περισσότερο από μισό δισ. ευρώ κάθε χρόνο από το 2004 μέχρι το 2009, οπότε και έφθασε στο 2,5% του ΑΕΠ. Για την εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης από το 2010 έως το 2012, όπου είναι η περίοδος εφαρμογής των μέτρων εξορθολογισμού που μελετάμε και έναρξης λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ, θα αναφερθούμε αναλυτικά στο κεφάλαιο των αποτελεσμάτων. Ένας άλλος τρόπος να καταγράψουμε την πορεία των φαρμακευτικών δαπανών, είναι να δούμε το ποσοστό τους σε σχέση με τις υπόλοιπες δαπάνες υγείας των ΦΚΑ για την περίθαλψη των ασφαλισμένων τους, δηλαδή Νοσοκομειακές, Ιατρικές και Λοιπές δαπάνες (οδοντιατρικές, πρόσθετες κ.ά.). Επειδή από τις παραπάνω περιγραφές διαπιστώσαμε ότι η μεγαλύτερη αύξηση παρατηρείται μετά το 2000 (Σχεδ.2), θα παραθέσουμε τα ποσοστά των δαπανών υγείας από το 2000 έως το

16 Σχεδιάγραμμα 5: Κατανομή δαπανών υγείας. Κατανομή δαπανών υγείας 2000 Λοιπές; 10,35% Ιατρικής Δαπ, 16.38% Κατανομή δαπανών υγείας 2009 Λοιπές; 7,33% Νοσ Δαπ, 27.26% Ιατρικής Δαπ, 13.49% Νοσ Δαπ, 39.71% Φαρμ Δαπ, 33.56% Φαρμ Δαπ, 51.92% Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ Η φαρμακευτική δαπάνη, το 2000, αποτελούσε το 33% των συνολικών δαπανών των ΦΚΑ για την υγεία, ενώ το 2009 έφτασε το 52%. Αυτό συνέβη διότι, από το 2000 έως το 2009, ο συνολικός ρυθμός αύξησης ήταν, κάθε χρόνο μικρότερος από το ρυθμό αύξησης της ετήσιας φαρμακευτικής δαπάνης, όπως φαίνεται και στο σχεδιάγραμμα 6. Σχεδιάγραμμα 6: Ρυθμός αύξησης δαπανών υγείας και δαπανών φαρμάκου των ΦΚΑ στην Ελλάδα % 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% % Ετήσια αύξηση Συνολικής Δαπάνης % Ετήσια αύξηση Φαρμ. Δαπ. 0.00% Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ Είναι χρήσιμο να συγκρίνουμε την Ελλάδα με άλλες χώρες, με τις οποίες παρουσιάζει ομοιότητες. Στο παρακάτω διάγραμμα (σχεδ.7) απεικονίζεται η κατά κεφαλήν δημόσια δαπάνη στην Ελλάδα και ο μέσος όρος της κατά κεφαλήν δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης των χωρών του ΟΟΣΑ την τελευταία 20ετία. 16

17 Σχεδιάγραμμα 7: Κατά κεφαλήν φαρμακευτική δαπάνη στις χώρες του ΟΟΣΑ και στην Ελλάδα την περίοδο (σε δολάρια με ισοτιμία αγοραστικής δύναμης) Ελλάδα Μέσος όρος χωρών ΟΟΣΑ 676,5 456,8 Πηγή: OECD Health Data Ενώ περίπου μέχρι το 2004, η Ελλάδα συμβαδίζει με τις άλλες χώρες του ΟΟΣΑ, από το 2004 και μετά, η κατά κεφαλήν δαπάνη στην Ελλάδα αυξάνεται ραγδαία και απομακρύνεται από τον μέσο όρο. Επιπροσθέτως συγκρίνοντας την Ελλάδα με τις χώρες της Ευρωζώνης, πάλι θα διαπιστώσουμε ότι, για παράδειγμα το έτος 2007 η δαπάνη για φάρμακα ως ποσοστό του ΑΕΠ ήταν η μεγαλύτερη μεταξύ των 17 χωρών της Ευρωζώνης, όπως αποτυπώνεται στο παρακάτω γράφημα (σχεδ.8): Σχεδιάγραμμα 8: Δημόσια και ιδιωτική φαρμακευτική δαπάνη ως ποσοστό του ΑΕΠ των χωρών της Ευρωζώνης, % 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% 1.1% 1.2% 1.3% 1.6% 1.6% 1.6% 1.7% 1.8% 1.8% 2.4% Πηγή: OECD Health Data 2011 Συνοψίζοντας τα παραπάνω στοιχεία της τελευταίας 20ετίας από τους ΦΚΑ: - Η κατά μέσο όρο 20% ετήσια αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης (σχ.2) - Η κατά 20 φορές αύξηση της κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης (σχ.3) 17

18 - Η αύξηση του ποσοστού της φαρμακευτικής δαπάνης των ΦΚΑ στις συνολικές δαπάνες για την υγεία (σχ.5) - Ο μεγαλύτερος ρυθμός αύξησης της δαπάνης για φάρμακα σε σχέση με το ρυθμό αύξησης των δαπανών υγείας των ΦΚΑ (σχ.6) - Η αύξηση της κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα πάνω από το μέσο όρο των χωρών του ΟΟΣΑ την τελευταία 5ετία (σχ.7) - Η πρώτη θέση το 2007 μεταξύ των χωρών της ΕΕ σε δημόσιες δαπάνες για φάρμακα (σχ.8) καταδεικνύουν ότι η φαρμακευτική δαπάνη τόσο των φορέων κοινωνικής ασφάλισης, όσο και της χώρας συνολικά, ξεπερνούσε την αναμενόμενη αύξηση που οφείλεται σε αιτίες που θα αναφέρουμε στη συνέχεια και επηρεάζουν τον μέσο όρο άλλων χωρών (όπως η γήρανση του πληθυσμού, η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, η χρήση ακριβότερων και πιο προηγμένων θεραπευτικών μέσων κ.ά.) Η φαρμακευτική δαπάνη στις χώρες του ΟΟΣΑ. Η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης έχει απασχολήσει τόσο τις ευρωπαϊκές χώρες, όσο και τις χώρες του ΟΟΣΑ. Αν και η φαρμακευτική τους δαπάνη αντιστοιχεί σε ένα σχετικά μικρό ποσοστό των συνολικών δαπανών για την υγεία, περίπου κάτι λιγότερο από το ένα πέμπτο των συνολικών δαπανών, το ποσοστό αυτό, τα τελευταία 20 χρόνια, συνεχώς αυξάνεται. Στις χώρες του ΟΟΣΑ συνολικά η δαπάνη (δημόσια και ιδιωτική) αντιστοιχεί στο 1,5% του ΑΕΠ τους (OECD, Value for money in health spending, 2010). Η δαπάνη για φάρμακα κατά μέσο όρο αυξάνεται με ρυθμό 5,7% κάθε χρόνο, ρυθμό μεγαλύτερο από το ρυθμό αύξησης των υπολοίπων δαπανών για την υγεία και μεγαλύτερο επίσης από το ρυθμό αύξησης του ΑΕΠ Η φαρμακευτική δαπάνη στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Στις χώρες της ΕΕ, η δημόσια και ιδιωτική δαπάνη της εξωνοσοκομειακής φαρμακευτικής δαπάνης αντιστοιχεί περίπου στο 16% των συνολικών δαπανών για την υγεία και στο 1,6% του ΑΕΠ. Η δημόσια δαπάνη για φάρμακα, από μόνη της, αντιπροσώπευε το 1,1% του ΑΕΠ το 2010 (Carone et al., 2012). Ειδικά αυτή την περίοδο, όπου οι δημοσιονομικές επιπτώσεις της χρηματοοικονομικής και οικονομικής κρίσης στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης έχουν περιορίσει τη δυνατότητα χρηματοδότησης, έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον των κυβερνήσεων για τις πολιτικές που μπορούν να ελέγξουν τη δαπάνη για τα φάρμακα. Μέσω της ρύθμισης της αγοράς φαρμάκου, στοχεύουν αφενός στην περιστολή αυτής της δαπάνης και αφετέρου στην ορθολογική χρήση των φαρμάκων, χωρίς ταυτόχρονα όσον το δυνατόν να επηρεάζεται η ποιότητα της παρεχόμενης περίθαλψης. Στις χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης, η εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη (δημόσια και ιδιωτική) το 2010 κυμαινόταν από 0,6 έως 2,6% του ΑΕΠ. Από το 1990, η δαπάνη αυτή αυξάνεται σε όλα τα 18

19 κράτη-μέλη της ΕΕ, εκτός από το Λουξεμβούργο. Στις χώρες με δαπάνη που αντιστοιχεί σε υψηλό ποσοστό του ΑΕΠ τους, (π.χ. άνω του 2% του ΑΕΠ) περιλαμβάνονται η Βουλγαρία, η Ελλάδα, η Λιθουανία, η Ουγγαρία, η Πορτογαλία και η Σλοβακία. Στις χώρες με δαπάνη που αντιστοιχεί σε χαμηλό ποσοστό του ΑΕΠ και ταυτόχρονα χαμηλό ποσοστό στις συνολικές δαπάνες για την υγεία, περιλαμβάνονται η Δανία, η Ολλανδία, το Λουξεμβούργο, η Σουηδία και η Αγγλία. Γενικά στις χώρες της ΕΕ, η αναλογία των δαπανών υγείας που ξοδεύονται για φάρμακα κυμαίνεται από 7,7 έως 35,3% της συνολικής δαπάνης (Carone et al.,2012). Πιο συγκεκριμένα, όσον αφορά τη δημόσια εξωνοσοκομειακή δαπάνη για φάρμακα, αυτή κυμαινόταν το 2010, μεταξύ 0,3 και 1,7% του ΑΕΠ. Από τη δεκαετία του 1990, η δαπάνη αυτή αυξάνεται, ως ποσοστό του ΑΕΠ για όλες τις χώρες της ΕΕ, εκτός της Τσεχίας, της Δανίας, του Λουξεμβούργου, της Ιταλίας, της Πολωνίας και της Σουηδίας. Η διακύμανση των δαπανών για φάρμακα στις χώρες της ΕΕ σε σχέση με το ΑΕΠ τους, υποκρύπτει μία ακόμα μεγαλύτερη διακύμανση στην κατά κεφαλήν δαπάνη για φάρμακα των χωρών αυτών. Έτσι το 2010, στη Ρουμανία ξοδεύτηκαν (δημόσια και ιδιωτικά) κατά κεφαλήν 152 ευρώ και στη Γερμανία 492 ευρώ, ενώ ο μέσος όρος στην Ευρώπη ήταν 409 ευρώ. Όσον αφορά τη δημόσια δαπάνη, αυτή κυμαινόταν το ίδιο έτος, από 46 ευρώ στην Βουλγαρία σε 403 ευρώ στην Ιρλανδία, με μέσο όρο στην ΕΕ τα 283 ευρώ (Carone et al.,2012). Σύμφωνα με τη σχετική βιβλιογραφία, παράγοντες που καθορίζουν το ύψος και το είδος της δαπάνης για φάρμακα, κατά κύριο λόγο είναι το εισόδημα (Gerdtham U., & Jonsson B., 2000) μαζί με την ανάγκη περίθαλψης και μετά ακολουθεί το κανονιστικό πλαίσιο της φαρμακευτικής αγοράς κάθε χώρας. Η ρύθμιση αυτών των αγορών έρχεται ως λύση στην αδυναμία που παρουσιάζουν οι αγορές υγείας να αυτορυθμιστούν. Όμως ας δούμε πιο αναλυτικά την περίπτωση της Ελλάδας Γιατί αυξανόταν η δαπάνη για φάρμακα στην Ελλάδα; Η δαπάνη για φάρμακα ισούται με το γινόμενο της τιμής των φαρμάκων επί την καταναλισκόμενη ποσότητα. Το ερώτημα που προκύπτει είναι εάν η αύξηση των δαπανών οφείλεται στην αύξηση των τιμών των φαρμάκων ή στην αύξηση της ποσότητας που καταναλώνεται ή και στα δύο. Τα στοιχεία που θα παραθέσουμε δείχνουν ότι η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα την τελευταία 20ετία, οφειλόταν κυρίως στην αύξηση της κατανάλωσης. Όσον αφορά την τιμή των φαρμάκων, σύμφωνα με μελέτη της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ) το 2008, προέκυψε ότι: 19

20 «διαμορφώνονται σε χαμηλότερα επίπεδα από το μέσο όρο της Ε.Ε.-25. Επιπλέον, η μεταβολή του δείκτη Τιμών Φαρμάκου είναι μικρότερη από τη μεταβολή του δείκτη Τιμών Υγείας και του δείκτη Τιμών Καταναλωτή για το διάστημα ». Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει το 2010 και μελέτη του Κέντρου Μελετών Υπηρεσιών Υγείας, της Ιατρικής Σχολής Αθηνών και πιο συγκεκριμένα: «η πορεία της φαρμακευτικής δαπάνης φαίνεται πως είναι «ανεξάρτητη» από τη λήψη των μέχρι σήμερα ληφθέντων μέτρων, και επηρεάζεται κατά κύριο λόγο από τον όγκο των καταναλισκόμενων φαρμάκων και λιγότερο από την τιμή τους ή το σύστημα ασφαλιστικής τους αποζημίωσης». Και τέλος σε μελέτη του ΙΟΒΕ για τη διαχρονική Ανάλυση Μεταβολής των Τιμών Φαρμάκων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα κατά την περίοδο , με σκοπό αφενός την αποτύπωση των αυξήσεων και μειώσεων τιμών που έλαβαν χώρα την εν λόγω δεκαετία και αφετέρου τη διερεύνηση της επίπτωσης των τιμών στη διαμόρφωση της φαρμακευτικής δαπάνης, διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: Σε όλες τις θεραπευτικές κατηγορίες σημειώθηκε μείωση της τιμής των φαρμάκων κατά την περίοδο , Οι μεγαλύτερες μειώσεις τιμών πραγματοποιηθήκαν στα φάρμακα με τις μεγαλύτερες πωλήσεις κατά την περίοδο , Τα ακριβά φάρμακα μείωσαν ποσοστιαία περισσότερο την τιμή τους κατά την περίοδο Για να καταλήξουν τελικά στο συμπέρασμα: «Από τη μελέτη προκύπτει ότι η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης δεν οφείλεται στις τιμές των φαρμάκων. Ως εκ τούτου, οι αιτίες αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης πρέπει να αναζητηθούν στους άλλους προσδιοριστικούς της παράγοντες, οι οποίοι συνδέονται κυρίως με την κατανάλωση φαρμάκων και όχι με τις τιμές». Για το ίδιο θέμα, συγκρίνοντας την Ελλάδα με άλλες χώρες, όπως σε άρθρο που δημοσίευσε ο Γ. Στουρνάρας προέκυψε ότι: «σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat και του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) το 2007 οι σχετικές τιμές υγείας στην Ελλάδα (δηλαδή σχετικές τιμές προϊόντων και υπηρεσιών ων υγείας) είναι χαμηλότερες από τις τιμές στην ΕΕ-27, ενώ η σχετική κατά κεφαλήν δαπάνη υγείας στην Ελλάδα ήταν υψηλότερη από την αντίστοιχη δαπάνη στην ΕΕ-27, γεγονός που επιβεβαιώνει ότι κύρια αιτία διόγκωσης των δαπανών υγείας στην Ελλάδα αποτελεί η αυξημένη ποσότητα υπηρεσιών και προϊόντων, δηλαδή ο όγκος κατανάλωσης και όχι η τιμή τους». Στο σημείο αυτό αξίζει να δούμε εάν η αύξηση του όγκου της κατανάλωσης οφείλεται σε ανάλογη αύξηση του συνολικού αριθμού ασφαλισμένων. Σύμφωνα με τα στοιχεία των Κοινωνικών Προϋπολογισμών, το διάστημα , ο αριθμός ασφαλισμένων αυξανόταν κατά 0,52% κάθε χρόνο (Πίνακας 1- Παράρτημα) ενώ όπως αναφέραμε παραπάνω η συνολική δαπάνη των ΦΚΑ για 20

21 φάρμακα αυξανόταν με ετήσιο ρυθμό περίπου 20% (σχ. 2). Αυτή η παρατήρηση μας βοηθάει να καταλάβουμε ότι η ραγδαία αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης την τελευταία 20ετία, δεν οφείλεται στην αύξηση του αριθμού των ασφαλισμένων. Η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης θα μπορούσε να οφείλεται σε κοινωνικοοικονομικούς και δημογραφικούς παράγοντες (όπως η γήρανση του πληθυσμού) καθώς και στις εξελίξεις στην ιατρική τεχνολογία και βιοτεχνολογία. Συγκρίνοντας την Ελλάδα με άλλες ευρωπαϊκές χώρες ή χώρες του ΟΟΣΑ (σχεδιαγράμματα 7 και 8) οι οποίες έχουν παρόμοιο δημογραφικό, επιδημιολογικό προφίλ και παρόμοιες κοινωνικοοικονομικές και τεχνολογικές εξελίξεις, διαπιστώνουμε ότι η φαρμακευτική δαπάνη στην Ελλάδα ήταν πολύ μεγαλύτερη (από το 2004 έως το 2009 σε σχέση με τις χώρες του ΟΟΣΑ και το 2007 είχε το μεγαλύτερο ύψος σε σχέση με τις χώρες της ΕΕ). Ένα άλλο ερώτημα που τίθεται είναι η κατανομή της δαπάνης μεταξύ δημόσιας και ιδιωτικής. Σε αυτή την εργασία μας ενδιαφέρει η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη. Στο χρονικό διάστημα που μελετάμε, το ερώτημα είναι η ιδιωτική δαπάνη για φάρμακα αυξήθηκε ή μειώθηκε, ως ποσοστό των συνολικών δαπανών; Σύμφωνα με μελέτη του ΙΟΒΕ το 2011, το 87% της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης αντιστοιχεί σε δημόσια δαπάνη την περίοδο και η σχετική δαπάνη καλύπτεται κυρίως από την κοινωνική ασφάλιση. Το παρακάτω σχεδιάγραμμα (9) απεικονίζει τα σχετικά στοιχεία: Σχεδιάγραμμα 9: Η σχέση της δημόσιας και της ιδιωτικής δαπάνης για φάρμακα στην Ελλάδα, Δημόσια Φαρμ. Δαπάνη Ιδιωτική Φαρμ. Δαπάνη 100% 80% 60% 40% 32.20% 22.60% 12.90% 14.40% 7.50% 6.30% 7.10% 5.40% 67.80% 77.40% 87.10% 85.60% 92.50% 93.70% 92.90% 94.60% 20% 0% Σύνθεση Φαρμακευτικής Δαπάνης Πηγή: ΕΛ.ΣΤΑΤ., Εθνικοί Λογαριασμοί. Το μεγάλο ποσοστό που κατέχει η δημόσια δαπάνη σε σχέση με την ιδιωτική (κατάσταση που δεν ισχύει σε άλλες χώρες όπως θα δούμε παρακάτω) αφενός δείχνει ότι το φάρμακο στη χώρα μας αντιμετωπίζεται ως κοινωνικό αγαθό (Έκθεση ΙΟΒΕ,2011) αφετέρου όμως δείχνει ότι οι ΦΚΑ (τα 21

22 ασφαλιστικά ταμεία) επιβαρύνονται σχεδόν εξολοκλήρου με τη δαπάνη αυτή, κατάσταση που ενέχει τον λεγόμενο «ηθικό κίνδυνο» (moral hazard) δηλαδή τον κίνδυνο της υπερκατανάλωσης φαρμάκων από τους ασθενείς-καταναλωτές, λόγω της μηδαμινής επιβάρυνσης που υφίστανται. Συμπερασματικά, μετά την παρουσίαση των ανωτέρω μελετών, μπορούμε να διαπιστώσουμε ότι η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα την τελευταία 20ετία, οφείλεται σε σημαντικό βαθμό στην αύξηση της κατανάλωσης των φαρμάκων, η οποία συνοδεύτηκε από αυξημένη δημόσια συμμετοχή στη δαπάνη Μέτρα για την περιστολή της φαρμακευτικής δαπάνης μέχρι το 2010 στην Ελλάδα. Τα ρυθμιστικά μέτρα για τον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης περιορίζονταν στον εξαντλητικό έλεγχο των τιμών, στην παρέμβαση δηλαδή επί της προσφοράς, υποβαθμίζοντας τους μηχανισμούς ελέγχου και εξορθολογισμού του όγκου της κατανάλωσης με παρεμβάσεις επί της ζήτησης. Ενώ επιδιωκόταν η περιστολή της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης - η οποία συντίθεται αφ ενός από την τιμή και αφ ετέρου από την ποσότητα των καταναλισκόμενων σκευασμάτων- το αποτέλεσμα της μονομερούς αυτής επιλογής ήταν η συνεχής και με σταθερούς ρυθμούς αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης, η οποία επιβάρυνε τους προϋπολογισμούς των ασφαλιστικών ταμείων, ενώ παράλληλα, εκ των πραγμάτων, περιόριζε την πρόσβαση των πολιτών στην αποτελεσματικότερη θεραπευτική φαρμακευτική επιλογή, δεδομένου ότι αποτρέπει τη φαρμακευτική βιομηχανία από τη διάθεση των προϊόντων της στην εγχώρια αγορά υπό συνθήκες «αντίξοες» για την κερδοφορία της. Μέχρι το 2010, η Ελλάδα προκειμένου να ελέγξει τις φαρμακευτικές δαπάνες, το κύριο μέτρο που είχε υιοθετήσει ήταν η μείωση των τιμών των φαρμάκων, σύμφωνα με τη χαμηλότερη κάθε φορά, τιμή στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Όμως, όπως δείχνει η συνεχής αύξηση των δαπανών, από μόνη της η μείωση των τιμών, ήταν αναποτελεσματική και επιπλέον δημιουργούσε άλλου είδους προβλήματα, όπως πχ η έλλειψη φαρμακευτικών προϊόντων στην αγορά, λόγω παράλληλων εξαγωγών ή λόγω εμπορίας αυτών των προϊόντων σε άλλες χώρες, όπου τα συγκεκριμένα είχαν μεγαλύτερη τιμή. Μέτρα για τον έλεγχο της κατανάλωσης είχαν ελλιπή εφαρμογή και για αυτό έδειξαν χαμηλή αποτελεσματικότητα. Το βασικότερο εξ αυτών, ήταν η θετική λίστα αποζημιωνόμενων φαρμάκων που είχε εφαρμοστεί μόνο στο ΙΚΑ, την περίοδο Όπως θα δούμε παρακάτω, μετά την ένταξη της Ελλάδας στο Πρόγραμμα Δημοσιονομικής Πειθαρχίας, για τον εξορθολογισμό της δαπάνης υιοθετήθηκαν και μέτρα που δεν στόχευαν μόνο στην τιμή, αλλά κυρίως στον όγκο της κατανάλωσης των φαρμάκων. 22

23 3.6. Το ελληνικό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης μέχρι και το Το ελληνικό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης ήταν μέρος του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης και αποτελούνταν από τα ασφαλιστικά ταμεία υγείας (όπως ο ΟΠΑΔ, ταμείο υγείας των δημοσίων υπαλλήλων και ο Οίκος Ναύτου, ταμείο υγείας των Ναυτικών) και από τους κλάδους υγείας των ταμείων κοινωνικής ασφάλισης (όπως το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ο ΟΓΑ κ.ά.). Πιο αναλυτικά, το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης αποτελείτο από ένα μεγάλο αριθμό ταμείων που ξεπερνούσαν τον αριθμό των τριάντα μέχρι πολύ πρόσφατα- όπου η τοποθέτηση σε καθένα από αυτά εξαρτάται από το επάγγελμα του ασφαλισμένου. Οι κλάδοι υγείας αυτών των ταμείων κοινωνικής ασφάλισης μέχρι το σχηματισμό του ΕΟΠΥΥ- έπαιζαν σημαντικό ρόλο στην παροχή και τη χρηματοδότηση της υγειονομικής περίθαλψης, ιδιαίτερα των βασικών υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και ακολουθούσαν δύο μοτίβα. Ορισμένα ταμεία, όπως το ΙΚΑ είχαν τις δικές τους ιατρικές εγκαταστάσεις και κάλυπταν όλες τις βασικές ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης των ασφαλισμένων τους. Οι επαγγελματίες στον τομέα της υγείας που εργάζονταν στις εγκαταστάσεις αυτές αμείβονταν με τη λήψη μισθού. Άλλα ταμεία, όπως ο ΟΓΑ, δεν είχαν άμεσα δικές τους ιατρικές εγκαταστάσεις, αλλά σύναπταν συμβάσεις με ιατρούς οι οποίοι αμείβονταν μέσω καθορισμένης αμοιβής ανά εκτελεσθείσα πράξη ή κατά κεφαλή αμοιβή. Μεταξύ των διαφορετικών ασφαλιστικών ταμείων υπήρχαν διαφορές στα ποσοστά εισφορών των ασφαλισμένων, στην υγειονομική κάλυψη που παρείχαν, στις παροχές και στις προϋποθέσεις για τη χορήγηση των παροχών αυτών, με αποτέλεσμα να παρατηρούνται ανισότητες στην πρόσβαση και τη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας. Το Υπουργείο Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας προΐστατο των ανωτέρω δημόσιων δομών και ήταν αρμόδιο (και εξακολουθεί να είναι για τον κλάδο της σύνταξης) των ρυθμίσεων που καθόριζαν τη λειτουργία τους, ενώ μαζί με το Υπουργείο Υγείας ενέκριναν το επίπεδο αποζημίωσης των ασφαλισμένων για τις υπηρεσίες που λάμβαναν. Η ποικιλομορφία της κάλυψης από τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης συνέβαλλε σε μεγάλες ανισότητες, λόγω διαφορετικών εισφορών, υγειονομικής κάλυψης και παροχών. Επίσης τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης, εκτός από παροχή ή πληρωμή των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης, ευθύνονταν και για τις συντάξεις, τις εργατικές αποζημιώσεις και την ανεργία, κατάσταση που αύξανε την πολυπλοκότητα των φορέων παροχής υπηρεσιών πληρωμών και συμβάσεων, μειώνοντας έτσι τη διαφάνεια αλλά και την αποτελεσματικότητα. 23

24 4. Βιβλιογραφική Επισκόπηση. Η αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης έχει απασχολήσει τόσο τις ευρωπαϊκές χώρες, όσο και τις χώρες του ΟΟΣΑ και γι αυτό υπάρχει πλούσια βιβλιογραφία σχετικά με το φαινόμενο αυτό. Στο κεφάλαιο που ακολουθεί, θα αναφερθούμε στις πολιτικές που υλοποιήθηκαν προκειμένου να επιτευχθεί η περιστολή και ο εξορθολογισμός της φαρμακευτικής δαπάνης. Οι ρυθμίσεις της αγοράς φαρμάκου που υλοποιούνται σε κάθε χώρα είναι ποικίλες, ωστόσο υπάρχουν μια σειρά από πολιτικές που είναι κοινές σε πολλές χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, οι οποίες έχουν σκοπό να προωθήσουν την ορθολογική κατανάλωση φαρμάκων. Προσπαθώντας να τις κατηγοριοποιήσουμε, μπορούμε να πούμε ότι υπάρχουν πολιτικές που σχετίζονται με α) τη διατίμηση των φαρμάκων, β) με την αποζημίωση τους, γ) με την είσοδο τους στην αγορά και δ) με τον έλεγχο της δαπάνης τους, ενώ ταυτόχρονα υπάρχουν και πολιτικές που στοχεύουν στους συμμετέχοντες της αγοράς φαρμάκου και αυτοί είναι οι γιατροί, οι φαρμακοποιοί, οι ασθενείς και οι φαρμακευτικές εταιρείες. Σκοπός αυτού του κεφαλαίου είναι να καταδείξει την ομοιότητα των πολιτικών λύσεων που έχουν ήδη ακολουθήσει οι ευρωπαϊκές χώρες, με τα μέτρα που η Ελλάδα, μετά το 2010, δεσμεύτηκε να υλοποιήσει Πολιτικές ελέγχου της προσφοράς. Εκπτώσεις, επιστροφές και αυτόματες επιστροφές ποσών για τον έλεγχο της υπέρβασης των δαπανών. Οι πολιτικές ελέγχου της προσφοράς ποικίλουν μεταξύ των ευρωπαϊκών χωρών και αντικατοπτρίζουν διαφορετικές προτεραιότητες των εθνικών πολιτικών. Βασικές συνιστώσες καθορισμού μηχανισμών ελέγχου της προσφοράς αποτελούν: η ανάγκη ελέγχου των φαρμακευτικών δαπανών, οι ρυθμιστικές παρεμβάσεις στη ζήτηση για φαρμακευτικά προϊόντα, αλλά και το ισοζύγιο μεταξύ της πολιτικής υγείας και της βιομηχανικής πολιτικής, καθώς σε αρκετές χώρες η φαρμακευτική βιομηχανία, αποτελεί σημαντικό κομμάτι της εθνικής οικονομίας. Ειδικότερα, ο κύριος μηχανισμός ελέγχου της προσφοράς είναι μέσω της ρύθμισης των τιμών των φαρμάκων με άμεσο ή έμμεσο τρόπο. Μια άλλη κατηγορία πολιτικών σκοπό έχουν να επιστρέψουν ένα μέρος των εσόδων των εταιριών και των φαρμακείων στους φορείς που αποζημιώνουν τη δαπάνη για τα φάρμακα. Πολιτικές όπως η επιστροφή χρημάτων (rebate) και η αυτόματη επιστροφή χρημάτων μετά την υπέρβαση του προϋπολογισμού (claw back) ανήκουν σε αυτή την κατηγορία και έχουν ένα κοινό στοιχείο: το μοίρασμα του οικονομικού ρίσκου όταν η δαπάνη ξεπερνά τον προϋπολογισμό, μεταξύ των εμπλεκομένων (κατασκευαστών, διακινητών, φαρμακοποιών και φορέων αποζημίωσης). Οι πολιτικές των 24

25 αυτές βασίζονται στην υπόθεση ότι η βιομηχανία, οι χονδρέμποροι και οι φαρμακοποιοί μπορούν να κατευθύνουν τον όγκο της κατανάλωσης φαρμάκων και για αυτό θεωρούνται υπεύθυνοι για την αύξηση του (Carone et al.,2012). Στην Ευρώπη, τουλάχιστον 13 χώρες έχουν υιοθετήσει πολιτικές επιστροφής χρηματικών ποσών (είτε rebate, είτε claw back). Οι πολιτικές αυτές βασίζονται στην έγκριση ενός ετήσιου κλειστού προϋπολογισμού για φάρμακα και ακολούθως σε περίπτωση που η ετήσια δαπάνη ξεπεράσει αυτόν των κλειστό προϋπολογισμό, η βιομηχανία καλείται να πληρώσει, ένα μέρος αυτής της επιπλέον δαπάνης, με βάση το μερίδιο που έχει στην αγορά ο κάθε κατασκευαστής (και ή το ρυθμό αύξησης των πωλήσεων του). Η πολιτική αυτή είναι ένα σημαντικό εργαλείο στα χέρια των δημόσιων αρχών, με το οποίο μπορούν αφενός να αποτρέψουν την υπέρβαση του προϋπολογισμού, αφετέρου να προβλέψουν τα επίπεδα της ετήσιας δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης. Επιπλέον, είναι συχνά ένας εναλλακτικός τρόπος μείωσης της δαπάνης, αντί της μείωσης των τιμών των φαρμάκων και για αυτό συχνά η βιομηχανία το προτιμά, καθώς έτσι δεν υφίσταται τις αρνητικές συνέπειες της διάχυσης της νέας τιμής σε άλλες αγορές, μέσω του συστήματος τιμών αναφοράς άλλων χωρών, που χρησιμοποιούν τα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, ενώ οι πολιτικές αυτές δεν επιδεινώνουν το πρόβλημα του παράλληλου εμπορίου, καθώς η διατίμηση των φαρμάκων παραμένει ίδια (Carone et al.,2012). Ωστόσο οι πολιτικές επιστροφής ποσών έχουν ορισμένα μειονεκτήματα: - Εάν ο προϋπολογισμός είναι πολύ υψηλός, τότε αποζημιώνεται η υπερ-κατανάλωση φαρμάκων, αντίθετα εάν ο προϋπολογισμός είναι πολύ χαμηλός η βιομηχανία πληρώνει πρόστιμό για πραγματικές ανάγκες του πληθυσμού, - Μειώνεται το κίνητρο των εθνικών αρχών για δομικές και θεσμικές μεταρρυθμίσεις στον τομέα παροχών υπηρεσιών υγείας, προκειμένου να εξορθολογιστούν οι δαπάνες, καθώς οποιαδήποτε υπέρβαση δαπάνης επιστρέφεται μέσω του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής. - Αποδυναμώνεται ο υπολογισμός των τιμών φαρμάκων μέσω του μηχανισμού των τιμών αναφοράς άλλων χωρών μηχανισμός που χρησιμοποιείται σε όλες τις χώρες-, καθώς η αποτελεσματικότητά του μειώνεται αφού η πραγματική τιμή του φαρμάκου μετά το rebate, μειώνεται. - Αποθαρρύνεται η είσοδος νέων φαρμακευτικών προϊόντων στην αγορά, καθώς με την επιστροφή ποσού από τον κατασκευαστή στον φορέα αποζημίωσης, ο αναμενόμενος τζίρος από το νέο προϊόν μπορεί να χρειαστεί να επιστραφεί πίσω. Παρόλα τα μειονεκτήματα που παρουσιάζουν, οι πολιτικές αυτές μπορεί να αποβούν ευνοϊκές για τις κυβερνήσεις και τη βιομηχανία, προς την κατεύθυνση της μείωσης της μη απαραίτητης κατανάλωσης 25

26 φαρμάκων, διότι μπορούν να ενθαρρύνουν την εφαρμογή μέτρων που διασφαλίζουν την πιο ορθολογική χρήση των φαρμάκων (Carone et al.,2012). Αρκετές χώρες, όπως η Γερμανία, η Γαλλία, η Ιταλία και η Πορτογαλία έχουν καταγράψει εξοικονόμηση πόρων χάρις σε πολιτικές επιστροφής χρημάτων από τη βιομηχανία (Espin and Rovira, 2007). Ωστόσο μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν επίσημες εκτιμήσεις της συνολικής επίπτωσης αυτών των πολιτικών στη δαπάνη για το φάρμακο, ενώ υπάρχουν λίγα στοιχεία στις μακροπρόθεσμες επιδράσεις τους. Λόγω των ανωτέρω, σε βραχυπρόθεσμο διάστημα, είναι εφικτή σημαντική εξοικονόμηση δαπανών, όμως στη Γερμανία έχει παρατηρηθεί ότι αυτές οι πολιτικές αντισταθμίζονται από αύξηση του όγκου κατανάλωσης φαρμάκων, εκμηδενίζοντας οποιοδήποτε οικονομικό όφελος (Carone et al.,2012). Στον παρακάτω πίνακα απεικονίζονται οι χώρες της ΕΕ που έχουν υιοθετήσει τις πολιτικές που αναλύσαμε παραπάνω. Πίνακας 1: Χώρες της ΕΕ που έχουν ακολουθήσει πολιτικές εκπτώσεων στα φάρμακα. Εκπτώσεις/ Οι 27 χώρες της ΕΕ Επιστροφές (rebate) Αυστρία Βέλγιο Βουλγαρία Κύπρος Τσεχία Γερμανία Δανία Εσθονία 26 Αυτόματη Επιστροφή (claw back) Ελλάδα Ισπανία Φιλανδία Γαλλία Ουγγαρία Ιρλανδία Ιταλία Λιθουανία Λετονία Λουξεμβούργο Μάλτα Ολλανδία Πολωνία Πορτογαλία Ρουμανία Σουηδία Σλοβενία Σλοβακία Ηνωμένο Βασίλειο Πηγές: Commission services (DG ECFIN) Espin and Rovira 2007, GOG 2010, EGA 2011.

27 4.2. Πολιτικές ελέγχου της ζήτησης για φάρμακα Θετική και Αρνητική Λίστα φαρμάκων. Όλα τα κράτη-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης έχουν λίστες φαρμάκων. Όταν ένα φάρμακο εντάσσεται σε θετική λίστα η δαπάνη του αποζημιώνεται, όταν εντάσσεται σε αρνητική λίστα, η δαπάνη του δεν αποζημιώνεται. Σε 24 κράτη-μέλη έχει καταρτιστεί θετική λίστα, όπου τα σκευάσματα που περιλαμβάνονται σε αυτή, είναι αυτά που αποζημιώνονται από τους φορείς ασφάλισης. Αντίθετα, σε 3 χώρες (Γερμανία, Ισπανία και Αγγλία) υπάρχει μόνο αρνητική λίστα όπου περιλαμβάνονται σκευάσματα που έχουν αποκλειστεί από τη θετική λίστα και δεν αποζημιώνονται από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, ενώ σε δύο χώρες (Ελλάδα και Ουγγαρία) έχουν καταρτιστεί και θετική και αρνητική λίστα (σύμφωνα με στοιχεία της Ευρωπαϊκής Επιτροπής). Η επίδραση των καταλόγων φαρμάκων, είτε θετικών είτε αρνητικών, είναι άμεσα εμφανής: μειώνοντας τον αριθμό των σκευασμάτων που περιέχονται στη θετική λίστα, μειώνεται και η δαπάνη. Ωστόσο εάν η λίστα δεν είναι καλά σχεδιασμένη, υπάρχει ο κίνδυνος η δαπάνη για φάρμακα να αυξηθεί αντί να μειωθεί. Για παράδειγμα εάν ένα σκεύασμα της αρνητικής λίστας έχει υποκατάστατό του στη θετική λίστα, το οποίο μάλιστα είναι πιο ακριβό, τότε η δαπάνη αντί να μειώνεται, αυξάνεται. Αυτό συνέβη στην Ισπανία, όπου η μέση αξία των συνταγογραφούμενων φαρμάκων αυξήθηκε, μετά τον αποκλεισμό από θετική λίστα μερικών φαρμάκων που προηγουμένως αποζημιώνονταν (Puig-Junoy 2007). Σε γενικές γραμμές, με τις αρνητικές λίστες μειώνεται ο αριθμός των φαρμάκων που συνταγογραφούνται και αποζημιώνονται, αλλά υπάρχει ο κίνδυνος της στροφής προς τη συνταγογράφηση πιο ακριβών φαρμάκων που ενδεχομένως να οδηγήσει σε μηδενική εξοικονόμηση (Carone et al.,2012). Πίνακας 2 - Χώρες της ΕΕ που έχουν εφαρμόσει Θετικές/ Αρνητικές Λίστες φαρμάκων Οι 27 χώρες της ΕΕ Θετική/Αρνητική Λίστα Αυστρία + Βέλγιο + Βουλγαρία + Κύπρος + Τσεχία + Γερμανία - Δανία + Εσθονία + Ελλάδα (+)/(-) Ισπανία - Φιλανδία + Γαλλία + Ουγγαρία (+)/(-) 27

28 Ιρλανδία + Ιταλία + Λιθουανία + Λετονία + Λουξεμβούργο + Μάλτα + Ολλανδία + Πολωνία + Πορτογαλία + Ρουμανία + Σουηδία + Σλοβενία + Σλοβακία + Ηνωμένο Βασίλειο - Πηγές: Commission services (DG ECFIN) Espin and Rovira 2007, GOG 2010, EGA * Βελτίωση της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών*. Οι γιατροί είναι αυτοί που συνταγογραφούν τα φάρμακα στους ασθενείς, τα οποία στη συνέχεια οι φορείς ασφάλισης είναι υποχρεωμένοι να αποζημιώσουν. Για το λόγο αυτό οι γιατροί διαδραματίζουν ένα κρίσιμο ρόλο στην ορθολογική κατανάλωση των φαρμάκων. Ταυτόχρονα ορισμένες φορές η συνταγογραφική συμπεριφορά των γιατρών μπορεί να μην είναι ιδανική, με την έννοια ότι μπορεί να είναι πιο δαπανηρή (ενώ είναι διαθέσιμες πιο οικονομικές εναλλακτικές) ή μη απαραίτητη. Οι χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης έχουν ενεργοποιήσει μια σειρά από μέτρα για τη βελτίωση της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών. Σε τουλάχιστον 22 ευρωπαϊκές χώρες η συνταγογραφική συμπεριφορά των γιατρών παρακολουθείται, κυρίως από τους φορείς ασφάλισης που καλούνται στη συνέχεια να αποζημιώσουν τη δαπάνη των χορηγηθέντων φαρμάκων. Σε τουλάχιστον 24 ευρωπαϊκές χώρες υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη συνταγογράφηση, οι οποίες ακολουθούν θεραπευτικά πρωτόκολλα. Στην Αυστρία, Βέλγιο, Γερμανία, Ουγγαρία και Σλοβακία οι οδηγίες αυτές είναι υποχρεωτικές, ενώ είναι ενδεικτικές στις υπόλοιπες χώρες (στην Ελλάδα έχουν νομοθετηθεί αλλά δεν είναι ακόμα υποχρεωτικές). * Ο διαχωρισμός μεταξύ των πολιτικών δεν είναι κάθε φορά ξεκάθαρος, καθώς μερικές πολιτικές επιδρούν ταυτόχρονα σε περισσότερους από έναν δρώντες της αγοράς φαρμάκου. 28

29 Η συνταγογράφηση με βάση τη δραστική ουσία του φαρμάκου αντί της εμπορικής του ονομασίας είναι ένα εργαλείο-κλειδί για τη βελτίωση της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών. Το σκεπτικό πίσω από αυτό το μέτρο είναι η προώθηση του φθηνότερου φαρμάκου με την ίδια δραστική ουσία, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται εξοικονόμηση για τους φορείς ασφάλισης χωρίς αρνητικές συνέπειες στην υγεία των ασθενών. Η συνταγογράφηση με βάσει τη δραστική είναι υποχρεωτική σε 5 χώρες, ενδεικτική σε 18 και μη επιτρεπόμενη σε 4 χώρες της ΕΕ. Είναι δύσκολο να εκτιμήσει κανείς τον αντίκτυπο όλων αυτών των μέτρων βελτίωσης της συνταγογραφικής συμπεριφοράς για τον έλεγχο της φαρμακευτικής δαπάνης, λόγω του μεγάλου αριθμού τους και της ποικιλίας τους κατά την εφαρμογή τους στις διαφορετικές χώρες. Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει συνολική επίσημη εκτίμηση όλων αυτών των πολιτικών (Espin and Rovira 2007). Οι Chaix- Couturier et al. (2000) και Ashworth et al. (2004) υποστηρίζουν ότι οικονομικά αντικίνητρα στους γιατρούς έχουν αποτέλεσμα στη συγκράτηση της δαπάνης από τη κατανάλωση φαρμάκων και ότι βελτιώνουν τη συμμόρφωση με τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες. Ολοκληρώνοντας, έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως μέτρα για τη βελτίωση της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών στις χώρες της ΕΕ. Ο συνδυασμός διαφορετικών μέτρων, όπως η παρακολούθηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, οι κατευθυντήριες οδηγίες και άλλα φαίνεται ότι προσθέτουν με αποτελεσματικό τρόπο στη συνταγογραφική συμπεριφορά τους. Στον παρακάτω πίνακα μπορούμε να δούμε αναλυτικά τις χώρες της ΕΕ που εφάρμοσαν τις ανωτέρω πολιτικές. Πίνακας 3: Πολιτικές βελτίωσης συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών. Οι 27 χώρες της ΕΕ Παρακολούθηση συνταγογράφησης Οδηγίες συνταγογράφησης Συνταγογράφηση με δραστική Αυστρία υποχρεωτικό - Βέλγιο υποχρεωτικό ενδεικτικό Βουλγαρία n.a. ενδεικτικό ενδεικτικό Κύπρος - ενδεικτικό Τσεχία ενδεικτικό ενδεικτικό Γερμανία υποχρεωτικό ενδεικτικό Δανία ενδεικτικό - Εσθονία ενδεικτικό υποχρεωτικό Ελλάδα υποχρεωτικό υποχρεωτικό Ισπανία ενδεικτικό ενδεικτικό Φιλανδία ενδεικτικό ενδεικτικό Γαλλία ενδεικτικό ενδεικτικό Ουγγαρία υποχρεωτικό ενδεικτικό Ιρλανδία - ενδεικτικό 29

30 Ιταλία ενδεικτικό υποχρεωτικό Λιθουανία ενδεικτικό υποχρεωτικό Λετονία ενδεικτικό ενδεικτικό Λουξεμβούργο ενδεικτικό ενδεικτικό Μάλτα n.a. - ενδεικτικό Ολλανδία ενδεικτικό ενδεικτικό Πολωνία ενδεικτικό ενδεικτικό Πορτογαλία ενδεικτικό υποχρεωτικό Ρουμανία - υποχρεωτικό Σουηδία ενδεικτικό - Σλοβενία ενδεικτικό ενδεικτικό Σλοβακία υποχρεωτικό ενδεικτικό Ηνωμένο Βασίλειο ενδεικτικό ενδεικτικό Πηγές: Commission services (DG ECFIN) Espin and Rovira 2007, GOG 2010, EGA 2011 n.a.: μη διαθέσιμο Φαρμακοποιοί: δικαίωμα ή υποχρέωση η υποκατάσταση με γενόσημο; Οι πολιτικές που έχουν εφαρμοστεί για τη βελτίωση της συμπεριφοράς των φαρμακοποιών με σκοπό να ελεγχθεί η φαρμακευτική δαπάνη είναι αφενός οι μηχανισμοί έκπτωσης που αναφέραμε παραπάνω και αφετέρου η χορήγηση στον ασφαλισμένο γενοσήμου φαρμάκου αντί πρωτοτύπου, δηλαδή ουσιωδώς όμοιου φαρμάκου το οποίο όμως δεν βρίσκεται υπό καθεστώς προστασίας διπλώματος ευρεσιτεχνίας και τιμολογείται σε τιμή χαμηλότερη του πρωτότυπου σκευάσματος. Η υποκατάσταση αυτή είναι υποχρεωτική σε 7 χώρες, ενδεικτική σε 15 και μη επιτρεπτή σε 5 χώρες της ΕΕ. Το κύριο σκεπτικό πίσω από αυτό το μέτρο είναι συγκράτηση της φαρμακευτικής δαπάνης χωρίς όμως αντίκτυπο στην υγεία των ασθενών. Σήμερα, περίπου το 43% του όγκου των φαρμάκων που καταναλώνονται στην ΕΕ είναι γενόσημα φάρμακα. Αλλά μόνο το 18% της αξίας των φαρμάκων αντιστοιχούν σε γενόσημα. Το μερίδιο της αγοράς που μοιράζονται τα πρωτότυπα και τα γενόσημα μεταξύ των διαφορετικών χωρών ποικίλει από χώρα σε χώρα, έτσι: το 79% των φαρμάκων που πωλούνται στη Λετονία είναι γενόσημα, αλλά μόνο το 27% στην Αυστρία (στην Ελλάδα έφθασε το 19% το Δεκέμβριο του 2012). Παρομοίως, όσον αφορά την αξία των χορηγούμενων γενοσήμων φαρμάκων, αυτή κυμαίνεται μεταξύ 12% στη Σουηδία και 40% στην Πολωνία και στη Ρουμανία της συνολικής αξίας των χορηγούμενων φαρμάκων. Είναι γνωστό ότι τα επόμενα 4 χρόνια, το 40% των φαρμάκων που σήμερα προστατεύονται με το καθεστώς της πατέντας θα είναι διαθέσιμα για κυκλοφορία με τη μορφή γενοσήμων (IMS 2010). Αυτή η αλλαγή θα απελευθερώσει ένα μεγάλο κομμάτι της αγοράς στα γενόσημα φάρμακα και ταυτόχρονα θα δώσει τη δυνατότητα μεγάλης εξοικονόμησης δαπανών. Στις ευρωπαϊκές χώρες τα γενόσημα φάρμακα είναι κατά τρεις με τέσσερις φορές φθηνότερα από τα αντίστοιχα πρωτότυπά τους. 30

31 Ταυτόχρονα, τα γενόσημα έχουν δείξει ότι είναι αντίστοιχα καλά για την υγεία όπως τα πρωτότυπα φάρμακα (Aaserud et al, 2009). Ενώ η υποκατάσταση με γενόσημα φάρμακα έχει μια τεράστια δυναμική εξοικονόμησης, οι πωλήσεις φαρμάκων που βρίσκονται υπό το καθεστώς της πατέντας προκαλούν αύξηση της φαρμακευτικής δαπάνης σε σημαντικό βαθμό. Λόγω αυτής της κατάστασης, ενώ το μερίδιο της αγοράς που καταλαμβάνουν πλέον τα γενόσημα, όσον αφορά τον όγκο, έχει αυξηθεί σε πολλές Ευρωπαϊκές χώρες, το μερίδιο της αγοράς των γενοσήμων, όσον αφορά της αξία των φαρμάκων έχει παραμείνει σχετικά χαμηλό. Σε αυτό έχει συμβάλει η αύξηση της αξίας των φαρμάκων που βρίσκονται υπό καθεστώς προστασίας μέσω πατέντας (Carone et al.,2012). Η βιβλιογραφία αναφέρει ότι η υποκατάσταση με γενόσημα οδηγεί σε χαμηλότερη δαπάνη, συμπεριλαμβανομένου και του ρυθμού αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης. Επίσης οδηγεί σε μείωση τιμών και σε αύξηση της χρήσης φθηνότερων ανταλλάξιμων μεταξύ τους φαρμάκων (Espin and Rovira 2007). Με όλους αυτούς τους τρόπους, η κατανάλωση των γενοσήμων φαρμάκων δίνει τη δυνατότητα σημαντικής εξοικονόμησης. Στον παρακάτω πίνακα φαίνεται ο τρόπος εφαρμογής της υποκατάστασης με γενόσημο φάρμακο στις χώρες της ΕΕ. Πίνακας 4: Χώρες με εφαρμογή της υποκατάστασης με γενόσημα, Οι 27 χώρες της ΕΕ Αυστρία Βέλγιο Βουλγαρία Κύπρος Τσεχία Γερμανία Δανία Εσθονία Ελλάδα Ισπανία Φιλανδία Γαλλία Ουγγαρία Ιρλανδία Ιταλία Λιθουανία Λετονία Λουξεμβούργο Υποκατάσταση με γενόσημα δεν επιτρέπεται μερικώς υποχρεωτικό δεν επιτρέπεται υποχρεωτικό στο δημόσιο τομέα ενδεικτικό υποχρεωτικό υποχρεωτικό ενδεικτικό υποχρεωτικό υποχρεωτικό υποχρεωτικό ενδεικτικό ενδεικτικό δεν επιτρέπεται ενδεικτικό ενδεικτικό ενδεικτικό δεν επιτρέπεται 31

32 Μάλτα Ολλανδία Πολωνία Πορτογαλία Ρουμανία Σουηδία Σλοβενία Σλοβακία Ηνωμένο Βασίλειο υποχρεωτικό στο δημόσιο τομέα ενδεικτικό ενδεικτικό υποχρεωτικό υποχρεωτικό υποχρεωτικό ενδεικτικό υποχρεωτικό δεν επιτρέπεται Πηγή: Vogler, S. (2012), GOG 2010, Commission services (DG ECFIN) Επίδραση στη συμπεριφορά των ασφαλισμένων: Συμμετοχή ασφαλισμένων στην δαπάνη των φαρμάκων. Οι πολιτικές που στοχεύουν στους ασθενείς αποσκοπούν στη μείωση της κατανάλωσης μέσω του περιορισμού του ύψους της αποζημίωσης των φαρμάκων από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς. Μερικές χώρες έχουν σχετικά με τις υπόλοιπες, υψηλό ποσοστό δημοσίων δαπανών σε σχέση με τις ιδιωτικές δαπάνες για φάρμακα, τέτοιες χώρες είναι η Γερμανία, η Ελλάδα, η Ισπανία, η Γαλλία και η Σλοβακία, όπου η ιδιωτική συμμετοχή στη δαπάνη είναι σχετικά χαμηλή. Αντίθετα χώρες όπως η Βουλγαρία, η Δανία, η Κύπρος, η Λετονία, το Λουξεμβούργο και η Ρουμανία ξοδεύουν σχετικά λιγότερο δημόσιο «χρήμα» σε σχέση με το ΑΕΠ τους. Με εξαίρεση το Λουξεμβούργο, αυτό συμβαίνει γιατί η αναλογία της ιδιωτικής δαπάνης για φάρμακα είναι σχετικά υψηλή. Πάντως μιλώντας συνολικά για όλες τις χώρες της ΕΕ, το 60% περίπου των συνολικών δαπανών είναι δημόσιο (Carone et al.,2012). Μια συνηθισμένη πολιτική επιμερισμού του κόστους μεταξύ του φορέα που αποζημιώνει και των ασφαλισμένων είναι η συν-πληρωμή (co-payments) των ασφαλισμένων στη δαπάνη αγοράς των φαρμάκων. Το σκεπτικό πίσω από τη χρήση αυτού του μέτρου είναι η αύξηση της ευαισθησίας των ασφαλισμένων απέναντι στην δαπάνη για φάρμακα και ως εκ τούτου τη μείωση της μη απαραίτητης κατανάλωσης φαρμάκων και τελικά τη μείωση της δαπάνης για τους φορείς αποζημίωσης των φαρμάκων (όπως είναι τα ασφαλιστικά ταμεία). Το ύψος των συν-πληρωμών μπορεί να καθορίζεται με βάση: Ποσοστό επί του συνολικού κόστους του φαρμάκου (συνασφάλιση) (Γαλλία, Βέλγιο, Πορτογαλία, Ισπανία, Ελλάδα, Λουξεμβούργο). Ένα σταθερό κόστος που επιβάλλεται σε κάθε συνταγή ή συνταγογραφούμενο προϊόν (Μ. Βρετανία, Αυστρία). Ανώτατο όριο συν-πληρωμών, πέρα από το οποίο η φαρμακευτική δαπάνη καλύπτεται από ασφαλιστικούς φορείς (Σουηδία, Νορβηγία, Ιρλανδία). 32

33 Σύστημα τιμών αναφοράς (Ολλανδία). Απαλλαγή μέχρι ενός προκαθορισμένου ποσού (deductible). Συνδυασμός των παραπάνω (Γερμανία, Ιταλία, Δανία) (Πηγή: Carone et al.,2012). Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί ότι η ζήτηση για υπηρεσίες υγείας είναι ανελαστικές, δηλαδή η αύξηση της τιμής υπηρεσιών υγείας κατά 1% θα οδηγήσει σε μείωση της ζήτησης για υπηρεσίες υγείας μικρότερη του 1%. Ωστόσο, η ελαστικότητα της ζήτησης αυξάνεται με την αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη, δηλαδή ο επιμερισμός της δαπάνης κάνει τους ασφαλισμένους πιο ευαίσθητους στην τιμή των υπηρεσιών (Ringel et al, 2005). Οι περισσότερες χώρες της ΕΕ έχουν υιοθετήσει πολιτικές επιμερισμού της φαρμακευτικής δαπάνης, μεταξύ ασφαλισμένων και φορέων αποζημίωσης. Ταυτόχρονα, σε πολλές από αυτές τις χώρες, ευάλωτες ομάδες του πληθυσμού, μέσω πολιτικών πρωτοβουλιών που λαμβάνουν υπόψη κριτήρια όπως το εισόδημα, προστατεύονται από την υπερβολική ιδιωτική δαπάνη για φάρμακα, με πολιτικές όπως το μειωμένο ποσοστό συμμετοχής, εξαιρέσεις στη συμμετοχή, εκπτώσεις φόρου ή ετήσιο όριο συμμετοχής στη δαπάνη (Carone et al.,2012). Παρόλο το όφελος από τον επιμερισμό της δαπάνης για φάρμακα, όπου μπορεί να εξορθολογήσει την κατανάλωση φαρμάκων, τα αποτελέσματά του είναι αβέβαια: - Η συνολική επίπτωση των πολιτικών επιμερισμού της δαπάνης μεταξύ ασφαλισμένων και φορέων αποζημίωσης στις χώρες της ΕΕ δεν έχει ακόμα αξιολογηθεί. Ωστόσο πολιτικές επιμερισμού της δαπάνης φαίνεται να αυξάνουν τη χρήση φθηνότερων γενοσήμων φαρμάκων, γεγονός που οδηγεί σε εξοικονόμηση δαπανών (Espin and Rovira 2007). - Διαφορετικές μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς καταναλώνουν λιγότερο τόσο μη απαραίτητα φάρμακα (επιθυμητή συνέπεια) όσο και απαραίτητα φάρμακα (μη επιθυμητή συνέπεια) (OECD 2008, Puig-Junoy et al 2011, Manning et al 1988) γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικές συνέπειες στην υγεία των ασθενών. Η συμμετοχή στη δαπάνη για φάρμακα μπορεί επίσης να οδηγήσει σε μειωμένη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία τους, οδηγώντας σε αρνητικές για την υγεία τους συνέπειες (Cutler an Everett 2010). - Η συμμετοχή στη δαπάνη για φάρμακα μπορεί να θίξει υπερβολικά, πολύ ευάλωτες ομάδες πληθυσμού. Παρόλο που εξαιρέσεις από τη συμμετοχή στη δαπάνη είναι ένας τρόπος να προστατευτούν οι ευαίσθητες ομάδες, εντούτοις οι πολλές εξαιρέσεις μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα αυτής της πολιτικής, γι αυτό πρέπει να είναι καλά σχεδιασμένες. Το , σε 24 από 29 ευρωπαϊκές χώρες είχαν θεσμοθετηθεί εξαιρέσεις για τις ευαίσθητες ομάδες (σύμφωνα με μια ποικιλία κριτηρίων όπως το εισόδημα και η υγεία) οι οποίες ήταν 33

34 υπεύθυνες για ένα μέρος της φαρμακευτικής δαπάνης. Αυτές οι εξαιρέσεις κάνουν τέτοιου είδους πολιτικές λιγότερο αποτελεσματικές (Puig-Junoy et al 2011). 34

35 5. Στατιστικό υλικό και πηγές Ερευνητικό ερώτημα. Έχοντας αναλύσει στο τρίτο κεφάλαιο την πορεία των δημόσιων φαρμακευτικών δαπανών στην Ελλάδα θέτουμε το ερευνητικό ερώτημα: ποια μέτρα υλοποίησε ο ΕΟΠΥΥ μετά το 2010, για τον εξορθολογισμό της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης και ποια τα αποτελέσματά τους; 5.2. Στατιστικό υλικό και πηγές. Το στατιστικό υλικό της εργασίας αυτής είναι α) η χρονολογική σειρά των φαρμακευτικών δαπανών των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης (ΦΚΑ) από το 2004 έως το 2012, σε τρέχουσες τιμές, σύμφωνα με τα απολογιστικά στοιχεία των φορέων όπως μας παραδόθηκαν από τις πηγές που αναφέρονται παρακάτω. Επιπλέον, για το διάστημα λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ που αφορά το διάστημα εφαρμογής των μέτρων, το στατιστικό υλικό που έχουμε στη διάθεση μας είναι: β) το ποσοστό των ηλεκτρονικών συνταγών, γ) το ποσοστό των γενοσήμων φαρμάκων στο σύνολο των φαρμάκων που καταναλώνονται δ) τη μέση αξία φαρμάκων που καταναλώνονται και ε) το ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων. Προκειμένου να απαντήσουμε στην ερευνητική μας υπόθεση, αναζητήσαμε στοιχεία σχετικά με την πορεία της φαρμακευτικής δαπάνης των ΦΚΑ στην Γενική Γραμματεία Κοινωνικής Ασφάλισης (ΓΓΚΑ) του Υπουργείου Απασχόλησης και Κοινωνικής Προστασίας, η οποία, όπως αναφέραμε στο τρίτο κεφάλαιο της εργασίας δημοσιεύει τους Κοινωνικούς Προϋπολογισμούς των ΦΚΑ. Οι Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί παρέχουν προϋπολογιστικά στοιχεία για τις δαπάνες υγείας και συγκεκριμένα για τις δαπάνες φαρμάκου όλων των ΦΚΑ έως το Το γεγονός αυτό έχει δύο ελαττώματα, αφενός τα στοιχεία αφορούν τον προϋπολογισμό των φορέων για φάρμακα και όχι την ακριβή, πραγματική δαπάνη και αφετέρου οι Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί σταμάτησαν να εκδίδονται το Εξαιτίας αυτών των μειονεκτημάτων απευθυνθήκαμε στη Διεύθυνση Οικονομικού της ΓΓΚΑ προκειμένου να λάβουμε επιπλέον στοιχεία, η οποία και μας διέθεσε τα απολογιστικά στοιχεία φαρμακευτικής δαπάνης των ΦΚΑ από το 2004 έως το Το γεγονός αυτό μας έδωσε τη δυνατότητα να επεξεργαστούμε στοιχεία πιο κοντά στην πραγματική δαπάνη. Ωστόσο στην διοικητική αρμοδιότητα της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων δεν περιλαμβάνονται δύο σημαντικοί φορείς κοινωνικής ασφάλισης που εντάχθηκαν στον ΕΟΠΥΥ: το ταμεία περίθαλψης Δημοσίων Υπαλλήλων (ΟΠΑΔ) και το ταμείο περίθαλψης των Ναυτικών (Οίκος Ναύτου). Προκειμένου να εξασφαλίσουμε στοιχεία της φαρμακευτικής δαπάνης αυτών των φορέων, πήραμε στοιχεία για τον μεν ΟΠΑΔ από τον απολογισμό του Ταμείου το 2011, όπου αναγράφει την 35

36 απολογιστική δαπάνη για φάρμακα από το 2003 και μετά, για το δε Οίκο Ναύτου, επικοινωνήσαμε με την Οικονομική Διεύθυνση του Ταμείου, η οποία μας έδωσε απολογιστικά στοιχεία της δαπάνης για φάρμακα από το 2004 μέχρι το Για τη φαρμακευτική δαπάνη του 2012 αλλά και για το υπόλοιπο στατιστικό υλικό της εργασίας (ποσοστά ηλεκτρονικών συνταγών, γενοσήμων φαρμάκων και συμμετοχής ασφαλισμένων) πήραμε στοιχεία από τη Κεντρική Μονάδα Επεξεργασίας Συνταγών (ΚΜΕΣ) ή όπως λέγεται σήμερα Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών της Διεύθυνσης Φαρμάκου, της Γενικής Διεύθυνσης Σχεδιασμού και Ανάπτυξης Υπηρεσιών Υγείας, του ΕΟΠΥΥ. Η Μονάδα αυτή ξεκίνησε να λειτουργεί στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και αρμοδιότητάς της ήταν ο ηλεκτρονικός έλεγχος των υποβαλλόμενων από τα ιδιωτικά φαρμακεία συνταγών. Λόγω αυτής της αρμοδιότητας, το Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών κάθε μήνα επεξεργάζεται το σύνολο των συνταγών που εκτελούνται σε όλα τα φαρμακεία ανά την Ελλάδα. Με αυτό τον τρόπο, έχει την πληροφορία της συνολικής δαπάνης για φάρμακα που καταβάλει ο ΕΟΠΥΥ κάθε μήνα, αλλά και στοιχεία σχετικά με τις συνταγές, όπως αυτά που αναφέραμε παραπάνω. Επιπλέον, όπως έχουμε διεξοδικά αναφέρει, ο ΕΟΠΥΥ είναι ένας ενιαίος εθνικός φορέας παροχής αλλά και αγοράς υπηρεσιών υγείας σε όλη τη χώρα. Αυτός είναι ο λόγος που αναζητήσαμε στοιχεία για την σημερινή δημόσια δαπάνη σε αυτή την Υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ, καθώς με τα στοιχεία αυτά μπορούμε να ερευνήσουμε ποια είναι τα αποτελέσματα των μέτρων που παρουσιάζουμε παρακάτω. Ένα ακόμα πολύτιμο στοιχείο για τη σύγκριση των φαρμακευτικών δαπανών μεταξύ διαφορετικών ετών είναι ο συνολικός αριθμός ασφαλισμένων ανά έτος. Μέχρι το 2009 υπολογίσαμε από τους Κοινωνικούς Προϋπολογισμούς, τον συνολικό αριθμό ασφαλισμένων. Για τα επόμενα χρόνια, απευθυνθήκαμε στην ανώνυμη εταιρεία μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα με την επωνυμία «Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση της Κοινωνικής Ασφάλισης» (Η.ΔΙ.Κ.Α. Α.Ε.) προκειμένου να πληροφορηθούμε το συνολικό αριθμό ασφαλισμένων της χώρας, ο οποίος είναι πλέον περίπου ο αριθμός ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ. Η ΗΔΙΚΑ μας πληροφόρησε ότι στην ηλεκτρονική βάση δεδομένων της, δεν είναι διαθέσιμος ο αριθμός ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ και δεν μπορεί να μας δώσει αυτή την πληροφορία, όμως έχει διαμορφώσει ειδικό αρχείο όπου καταχωρούνται οι κάτοχοι αριθμού ΑΜΚΑ (αριθμός μητρώου κοινωνικής ασφάλισης) και επιπλέον διαθέτει τον αριθμό των ασφαλισμένων που έχουν κάνει χρήση του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, δηλαδή ασφαλισμένοι που έχουν εκδώσει τουλάχιστον μία ηλεκτρονική συνταγή στο όνομά τους. Δυστυχώς οι αρμόδιοι της ΗΔΙΚΑ με τους οποίους συνομιλήσαμε δεν ανταποκρίθηκαν εγκαίρως στο αίτημά μας, με αποτέλεσμα να μην έχουμε στη διάθεση μας τους εν λόγω αριθμούς για περαιτέρω ανάλυση των δεδομένων μας. Αποστολή της Η.ΔΙ.Κ.Α. είναι η παροχή ολοκληρωμένων λύσεων στον τομέα της πληροφορικής και των επικοινωνιών, μέσω της παροχής σύγχρονων ηλεκτρονικών υπηρεσιών και πληροφοριών στους ΦΚΑ (ιδρυτικός νόμος 3607/2007). 36

37 6. Προγράμματα Δημοσιονομικής Εξυγίανσης Στο κεφάλαιο αυτό θα κάνουμε μια σύντομη αναφορά στα γεγονότα του 2010 και θα καταγράψουμε τις πολιτικές που μας ενδιαφέρουν και προβλέπονται στα προγράμματα δημοσιονομικής εξυγίανσης Εισαγωγή. Στα μέσα του 2010, και μετά τις αποκαλύψεις ότι το δημοσιονομικό έλλειμμα της Ελλάδας έκλεισε για το 2009 σε επίπεδα πολύ πάνω από αυτά που θα καθιστούσαν το δημόσιο χρέος βιώσιμο, η ελληνική κυβέρνηση αδυνατούσε να δανειστεί με λογικά επιτόκια από τις αγορές για τη χρηματοδότηση του τρέχοντος δημοσιονομικού ελλείμματος και την αναχρηματοδότηση του χρέους. Κατόπιν τούτων, η Ελλάδα κατέφυγε στη βοήθεια του Διεθνούς Νομισματικού Ταμείου, της Ευρωπαϊκής Ένωσης και της Ευρωπαϊκής Κεντρικής Τράπεζας, που συγκρότησαν από κοινού μηχανισμό βοήθειας για την Ελλάδα. Η χρηματοδότηση από τον μηχανισμό στήριξης έγινε υπό τον όρο η Ελλάδα να λάβει μέτρα δημοσιονομικής εξυγίανσης. Κάτω από αυτές τις προϋποθέσεις, τον Μάιο του 2010, η κυβέρνηση της Ελλάδας υπέγραψε ένα σύνολο συμφωνιών (δανεισμού και δημοσιονομικής πειθαρχίας) το οποίο συχνά για συντομία καλείται "Μνημόνιο". Το επόμενο διάστημα η Ελληνική οικονομία συνέχισε να βρίσκεται σε κατάσταση δημοσιονομικής ανισορροπίας με αποτέλεσμα ένα χρόνο μετά, τον Ιούνιο του 2011, το κοινοβούλιο να καταφύγει στην ψήφιση του «Μεσοπρόθεσμου Πλαισίου Δημοσιονομικής Στρατηγικής » που περιλάμβανε νέα μέτρα λιτότητας και περικοπές. Τέλος οι διαρκείς διαπραγματεύσεις της κυβέρνησης με την τρόικα κατέληξαν τον Νοέμβριο του 2012 στην κατάρτιση ενός νέου «Μεσοπρόθεσμου Πλαισίου Δημοσιονομικής Στρατηγικής ». Στο πρώτο κιόλας πρόγραμμα που συμφώνησε η Ελλάδα, προβλέπονται τα μέτρα δημοσιονομικής εξυγίανσης που μας ενδιαφέρουν και αφορούν: α) τη συγχώνευση όλων των φορέων υγειονομικής ασφάλισης της χώρας, σε έναν ενιαίο εθνικό Οργανισμό παροχής υγειονομικής ασφάλισης, μια από τις μεγαλύτερες μεταρρυθμίσεις αυτών των προγραμμάτων, η οποία καθυστερούσε εδώ και δεκαετίες, καθώς το ελληνικό σύστημα υγειονομικής ασφάλισης, όπως το παρουσιάσαμε στο τρίτο κεφάλαιο, εμφάνιζε πολλές στρεβλώσεις. β) τα μέτρα που προβλέπονται στα τρία προγράμματα δημοσιονομικής πειθαρχίας για τον εξορθολογισμό των δημοσίων φαρμακευτικών δαπανών. Ακολούθως θα καταγράψουμε τα μέτρα που υλοποίησε ο ΕΟΠΥΥ, τα οποία αρχικά θα τα οργανώσουμε ανάλογα με το πεδίο δράσης τους, δηλαδή 37

38 αν στοχεύουν στον περιορισμό της ζήτηση ή της προσφοράς φαρμάκων και στη συνέχεια θα τα ξεχωρίσουμε ανάλογα με τους δρώντες στους οποίους απευθύνονται Σχηματισμός του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ). Λαμβάνοντας υπόψη την κατάσταση του συστήματος ασφάλισης υγειονομικής περίθαλψης που αναφέραμε στο τρίτο κεφάλαιο και προκειμένου να διορθωθούν στρεβλώσεις του συστήματος που είχαν επικρατήσει στο παρελθόν, προβλέφθηκε στο Μνημόνιο Συνεννόησης (2010) ο σχηματισμός του ΕΟΠΥΥ και η μεταφορά της ευθύνης εποπτείας του στο Υπουργείο Υγείας. Συγκεκριμένα, στο Μνημόνιο προβλέπεται ότι: «Για την ενίσχυση της διακυβέρνησης του συστήματος υγείας, τη βελτίωση της συνοχής της πολιτικής της υγείας, τη μείωση του κατακερματισμού της αγοράς των υπηρεσιών υγείας και τη μείωση των διοικητικών δαπανών, η Κυβέρνηση συγκεντρώνει, επίσης, όλες τις σχετικές με την υγεία διαδικασίες και ευθύνες λήψης αποφάσεων, υπό το Υπουργείο Υγείας, το αργότερο έως τον Ιούνιο του 2012». Μέχρι αυτή την καταληκτική ημερομηνία έπρεπε επίσης: «Ως μέρος αυτής της διαδικασίας συγκέντρωσης, όλα τα ασφαλιστικά ταμεία υγείας (δηλαδή κλάδοι υγείας ταμείων κοινωνικής ασφάλισης) συγχωνεύονται στον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ) και εμπίπτουν στην αρμοδιότητα του Υπουργείου Υγείας. Ο ΕΟΠΥΥ αγοράζει υπηρεσίες, με οικονομικά αποδοτικό τρόπο, από τις μονάδες του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) και ιδιωτικούς παρόχους, μέσω συμβάσεων». Ακολούθως, στο «Μεσοπρόθεσμο Πρόγραμμα Δημοσιονομικής Στρατηγικής » προβλέπεται ότι: «Από 1/9/2011 θα τεθεί σε λειτουργία ο Εθνικός Οργανισμός Παροχών Υγείας με ενιαίο κανονισμό παροχών, ενιαίο πλαίσιο συμβάσεων που αναμένεται να συμβάλουν καθοριστικά στον εξορθολογισμό των σχετικών δαπανών. Στόχος είναι η σημαντική μείωση αφενός στη φαρμακευτική δαπάνη και αφετέρου στις άλλες δαπάνες υγείας (διαγνωστικές εξετάσεις, νοσοκομεία, κ.λπ.)». Όπερ και εγένετο, στο νόμο 3918 του 2011 (ΦΕΚ 31/Α / ) στο άρθρο 17 προβλέπεται η σύσταση του Εθνικού Οργανισμού Παροχής Υπηρεσιών Υγείας, με τη μορφή νομικού προσώπου δημοσίου δικαίου (ΝΠΔΔ) το οποίο αρχικά προβλεπόταν να τελεί υπό την εποπτεία των Υπουργείων Υγείας και Υπουργείου Εργασίας, πρόβλεψη που στη συνέχεια άλλαξε και έμεινε μόνο το Υπουργείο Υγείας. «Στον ΕΟΠΥΥ μεταφέρονται και εντάσσονται ως υπηρεσίες, αρμοδιότητες και προσωπικό ο Κλάδος Υγείας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ με τις μονάδες υγείας του, οι κλάδοι Υγείας του ΟΓΑ και του ΟΑΕΕ και ο ΟΠΑΔ ως προς τις παροχές σε είδος. Στον ιδρυτικό νόμο του ΕΟΠΥΥ προβλέπεται η μεταφορά και άλλων Ασφαλιστικών Οργανισμών παροχής υγείας που λειτουργούν ως νομικά πρόσωπα δημοσίου ή ιδιωτικού δικαίου». 38

39 Στο άρθρο 18 του ιδίου νόμου αναφέρεται ο σκοπός του Οργανισμού ως εξής: α) η παροχή υπηρεσιών υγείας στους εν ενεργεία ασφαλισμένους, συνταξιούχους και τα προστατευόμενα μέλη των οικογενειών τους των μεταφερόμενων φορέων, β) ο λειτουργικός συντονισμός και η επίτευξη συνεργασίας μεταξύ των φορέων που συνιστούν το δίκτυο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, γ) η οργάνωση λειτουργίας των ανωτέρω φορέων, δ) ο καθορισμός των κριτηρίων και των όρων σύναψης συμβάσεων για παροχή πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης με φορείς δημοσίου και ιδιωτικού τομέα και με συμβεβλημένους ιατρούς. Στο άρθρο 19 καθορίζονται οι πόροι του ΕΟΠΥΥ: α) ετήσια επιχορήγηση από τον Κρατικό Προϋπολογισμό σε ποσοστό 0,6% του ΑΕΠ (ακολούθως η επιχορήγηση αυτή μειώθηκε στο 0,4%), β) οι ασφαλιστικές εισφορές παροχών ασθενείας σε είδος ασφαλισμένων και εργοδοτών, γ) η προβλεπόμενη εισφορά συνταξιούχων, που ανέρχεται σε ποσοστό 4%, δ) τα έσοδα από κοινωνικούς πόρους υπέρ των αντίστοιχων φορέων και κλάδων υγείας που εντάσσονται, οι πρόσοδοι περιουσίας τους, η απόδοση των κεφαλαίων και αποθεματικών αυτών, ε) πρόσοδοι από τη χρηματοοικονομική διαχείριση των διαθέσιμων κεφαλαίων και αξιών, στ) ποσά από επιβολή προστίμων και άλλων χρηματικών ποινών, ζ) δωρεές, κληρονομιές, κληροδοτήματα και κτήσεις από άλλη χαριστική αιτία, η) τα έσοδα από παροχή υπηρεσιών σε ασφαλισμένους ασφαλιστικών εταιριών, οι οποίες συνάπτουν συμβάσεις με τον ΕΟΠΥΥ, καθώς και σε αλλοδαπούς, σύμφωνα με τις διεθνείς συμβατικές υποχρεώσεις της χώρας, θ) είσπραξη των ποσών επιστροφής (rebate) από φαρμακευτικές εταιρίες και φαρμακεία Συγχωνεύσεις φορέων υγειονομικής ασφάλισης. Ο σχηματισμός του ΕΟΠΥΥ αποτελεί μια διοικητική μεταρρύθμιση που λαμβάνει χώρα στο ελληνικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και ειδικότερα στον τομέα της υγειονομικής ασφάλισης. Μέχρι σήμερα στον ΕΟΠΥΥ έχουν ενσωματωθεί οι κλάδοι υγείας των ακόλουθων ταμείων κοινωνικής ασφάλισης: ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, το Ταμείο των μισθωτών εργαζομένων (στο οποίο έχει ήδη συγχωνευθεί το Ταμείο των Ξενοδοχοϋπαλλήλων ΤΑΞΥ), ΟΠΑΔ, το Ταμείο Υγειονομικής Ασφάλισης των Δημοσίων Υπαλλήλων (στο οποίο έχει ήδη συγχωνευθεί το Ταμείο των Δημοτικών Υπαλλήλων ΤΥΔΚΥ) ΟΓΑ, το Ταμείο Αγροτικών Ασφαλίσεων ΟΑΕΕ, το Ταμείο Κοινωνικής Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών Οίκος Ναύτου, το Ταμείο Υγειονομικής Ασφάλισης των Ναυτικών, από 1 η Απριλίου 2012 ΤΑΥΤΕΚΩ, το Ταμείο Κοινωνικής Ασφάλισης Υπαλλήλων Τραπεζών και Επιχειρήσεων Κοινής Ωφέλειας, από 1 η Μαΐου 2012 ένα μέρος του και το υπόλοιπο από

40 ΕΤΑΑ, το Ταμείο των Ανεξάρτητων Επαγγελματιών (με τους Τομείς Υγείας Υγειονομικών, Δικηγόρων και Μηχανικών). Ως αποτέλεσμα αυτών των συγχωνεύσεων και έχοντας υπόψη ότι δεν έχουν συγχωνευθεί οι κλάδοι υγείας όλων των φορέων κοινωνικής ασφάλισης (όπως το Ταμείο της ΕΥΔΑΠ, της Εθνικής Τράπεζας, της Τράπεζας της Ελλάδος, το ΕΔΟΕΑΠ) ο ΕΟΠΥΥ αντιπροσωπεύει κατ εκτίμηση περίπου το 95% των ασφαλισμένων. Ωστόσο συνέπεια αυτών των συγχωνεύσεων είναι ο ΕΟΠΥΥ να αποτελεί πλέον τον σημαντικότερο και το μεγαλύτερο αγοραστή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης τόσο στο πρωτοβάθμιο όσο και στο δευτεροβάθμιο επίπεδο περίθαλψης Οργανωτική δομή. Ο ΕΟΠΥΥ είναι δομημένος με μια κεντρική οργάνωση (αποτελούμενη από δύο Γενικές Διευθύνσεις) και μια περιφερειακή οργάνωση που συντονίζεται από το κεντρικό επίπεδο. Από τις δύο γενικές διευθύνσεις η μία επικεντρώνεται στην Οργάνωση (Ανθρώπινο Δυναμικό, Οικονομικά κ.α.) ενώ η δεύτερη επικεντρώνεται στις Παροχές και τη σύναψη συμβάσεων τους. Στην αποκεντρωμένη περιφερειακή οργάνωση υπάγονται δύο διαφορετικά καθήκοντα: από την μια πλευρά 160 κέντρα βασικής υγειονομικής περίθαλψης και φαρμακεία παρέχουν υγειονομική περίθαλψη στους ασφαλισμένους, από την άλλη 59 περιφερειακές διοικήσεις φροντίζουν για τα διοικητικά καθήκοντα της λογιστικής και γραμματειακής υποστήριξης, ενώ η περιφερειακή οργάνωση κατευθύνεται και συντονίζεται από το κεντρικό επίπεδο Στοιχεία ασφαλισμένων- Συνεργασία με άλλους φορείς. Καθώς ο ΕΟΠΥΥ δεν διατηρεί μητρώο ασφαλισμένων, δεν διαθέτει δηλαδή βάση δεδομένων με τα στοιχεία των ασφαλισμένων του, δεν είναι δυνατή η ανάκτηση στοιχείων σχετικά με τον αριθμό ασφαλισμένων ή ακόμα και τον αριθμό των επιχειρήσεων που συνεισφέρουν στα έσοδα του Οργανισμού. Η κατάσταση αυτή έχει προκύψει από το γεγονός ότι όλα τα έσοδα εισπράττονται από τα ταμεία κοινωνικής ασφάλισης, τα οποία τηρούν και το μητρώο ασφαλισμένων, στο οποίο ο ΕΟΠΥΥ δεν έχει πρόσβαση. Προκειμένου ο ΕΟΠΥΥ να γνωρίζει τα στοιχεία που αφορούν τους ασφαλισμένους του χρειάζεται να συνεργαστεί με τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, οι κλάδοι υγείας των οποίων έχουν ενταχθεί στον ΕΟΠΥΥ. Επιπλέον ο ΕΟΠΥΥ, εκτός της μη πρόσβασης στο μητρώο των ασφαλισμένων του, δεν έχει εντολή να εισπράττει έσοδα ο ίδιος, αλλά εξαρτάται από τις πληρωμές των φορέων κοινωνικής ασφάλισης. Αυτό σημαίνει ότι ο ΕΟΠΥΥ, επί του παρόντος, εξαρτάται εξ ολοκλήρου από την καλή 40

41 θέληση των φορέων κοινωνικής ασφάλισης για την ορθή είσπραξη και απόδοση των εισφορών περίθαλψης των ασφαλισμένων. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του ΕΟΠΥΥ είναι η μικρή αποφασιστική αρμοδιότητά του. Έτσι ενώ είναι ο φορέας που ευθύνεται για την πληρωμή της δαπάνης υγειονομικής περίθαλψης των ασφαλισμένων στους παρόχους υπηρεσιών υγείας, εντούτοις έχει μικρή ανάμειξη στη λήψη αποφάσεων σχετικά με τις παροχές που αποζημιώνει, καθώς μεγάλο μέρος των αποφάσεων σχετικά με το καθεστώς πληρωμής των υπηρεσιών υγείας λαμβάνεται από το Υπουργείο Υγείας ή άλλους φορείς (π.χ. ΕΟΦ). Για παράδειγμα, όσον αφορά την φαρμακευτική περίθαλψη των ασφαλισμένων του (δηλαδή την πληρωμή της δαπάνης των φαρμάκων) ο ΕΟΠΥΥ έχει μικρή ανάμειξη στην κατάρτιση της λίστας των φαρμακευτικών προϊόντων των οποίων το κόστος καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ. Η κατάρτιση της λίστας των αποζημιωνόμενων φαρμάκων καταρτίζεται από Ειδική Επιτροπή, στον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ) και εγκρίνεται από τον Υπουργό Υγείας. Το ίδιο καθεστώς ισχύει και για τα ποσοστά συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων, για τα κλινικά πρωτόκολλα (κλειστά ενοποιημένα νοσήλια) τα οποία εγκρίνονται και αποφασίζονται από το Υπουργείο Υγείας και όχι από τον ΕΟΠΥΥ, παρόλο που αυτός είναι υπεύθυνος για την πληρωμή των προμηθευτών ή παρόχων υπηρεσιών υγείας Σύναψη συμβάσεων. Όπως αναφέραμε και παραπάνω, στον ΕΟΠΥΥ προβλέπεται η εφαρμογή ενός ενιαίου πλαισίου συμβάσεων με τους Παρόχους Υπηρεσιών Υγείας (ιατρούς, κλινικές, διαγνωστικά κέντρα κ.λπ.) που αναμένεται να συμβάλει καθοριστικά στον εξορθολογισμό των σχετικών δαπανών. Ωστόσο ο ΕΟΠΥΥ ανέλαβε συμβάσεις (με διαφορετικούς όρους και διαδικασίες) από τους προ υπάρχοντες φορείς κοινωνικής ασφάλισης, εκτός από τη σύναψη συμβάσεων που πραγματοποίησε ο ίδιος. Σύμφωνα με τα στοιχεία που έχει δώσει η Διοίκηση του ΕΟΠΥΥ, από τον Οργανισμό έχουν συναφθεί οι ακόλουθες συμβάσεις: Φορείς συμβαλλόμενοι με τον ΕΟΠΥΥ Ιατροί Διαγνωστικά κέντρα Φυσιοθεραπευτές Ιδιωτικές Κλινικές 149 Μονάδες Αιμοκάθαρσης 34 Κέντρα αποκατάστασης 37 Κέντρα ημερήσιας περίθαλψης 31 Πηγή: Γεν. Διεύθυνση Σχεδιασμού & Ανάπτυξης Υπηρεσιών Υγείας, ΕΟΠΥΥ. 41

42 Προς το παρόν, ο ΕΟΠΥΥ δεν διαθέτει ένα ενιαίο πλαίσιο συμβάσεων με τους Παρόχους υγείας. Επιπλέον δεν συνάπτει συμβάσεις με τα νοσοκομεία του Εθνικού Συστήματος (ΕΣΥ), αλλά αποζημιώνει το ΕΣΥ για τις νοσηλείες των ασφαλισμένων του μέσω τιμολόγησης του νοσηλίου, με το καθεστώς του Κλειστού Ενοποιημένου Νοσηλίου (ΚΕΝ) (Κ.Υ.Α. υπ αριθμ. Υ4α/οικ.18051/ , ΦΕΚ 946/Β /12). Αυτό σημαίνει ότι ένα σημαντικό μέρος των δαπανών δεν υπόκειται σε καθεστώς συμβάσεων και διαπραγματεύσεων. Είναι φανερό ότι απαιτούνται επιπλέον πρωτοβουλίες στο πεδίο αυτό. 6.3.Μέτρα και στόχοι που προβλέπονται στα Προγράμματα Δημοσιονομικής Πειθαρχίας για τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης. Ήδη από το πρώτο μνημόνιο συνεννόησης η χώρα μας είχε αναλάβει τη δέσμευση να μειώσει την εξωνοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη κατά 1 δισ. ευρώ το 2012 (1,48% του ΑΕΠ) σε σχέση με το Με απώτερο σκοπό μέχρι το τέλος του 2014 η μέση δημόσια δαπάνη για εξωνοσοκομειακά φάρμακα να φθάσει περίπου το 1% του ΑΕΠ (σύμφωνα με το μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης). Προκειμένου να επιτύχει αυτή τη μείωση προβλέπονται μια σειρά από μέτρα, που ονομάζονται «συνεκτικές πολιτικές» τα οποία αθροιστικά θα συνδράμουν στην ζητούμενη μείωση. Τα μέτρα αυτά προβλέπετε να υλοποιηθούν μέσα σε καθορισμένο χρονοδιάγραμμα και ορισμένα από αυτά έχουν και συγκεκριμένους ποσοτικούς στόχους. Συγκεκριμένα: «Για την επίτευξη μείωσης 1 δισεκατομμυρίου ευρώ στις εξωνοσοκομειακές φαρμακευτικές δαπάνες το 2012, η Κυβέρνηση θα εφαρμόσει, ταυτόχρονα, ένα σύνολο συνεκτικών πολιτικών οι οποίες θα περιλαμβάνουν αλλαγές στην τιμολόγηση, τη συνταγογράφηση και την αποζημίωση των φαρμάκων που θα ενισχύουν τη χρήση λιγότερο ακριβών φαρμάκων, θα ελέγχουν τη συνταγογράφηση και την κατανάλωση και θα διώκουν την ανάρμοστη συμπεριφορά και την απάτη. Η Κυβέρνηση καθορίζει ένα συνεπές σύνολο κινήτρων και υποχρεώσεων για όλους τους συμμετέχοντες στην αλυσίδα εφοδιασμού φαρμάκων (συμπεριλαμβανόμενων και των παραγωγών, των χονδρεμπόρων, των φαρμακείων, των γιατρών και των ασθενών) με σκοπό την προώθηση της χρήσης γενοσήμων φαρμάκων. Παραθέτουμε στον παρακάτω Πίνακα συνοπτικά ποια είναι τα μέτρα που προτάθηκαν από το πρώτο μνημόνιο. 42

43 Πίνακας 4: Προβλέψεις Μνημονίου Συνεννόησης, Προβλέψεις Μνημονίου 2010 Έλεγχος των Τιμών Συνταγογράφηση & Παρακολούθηση 1 ο Τρίμηνο Η κυβέρνηση επικαιροποιεί, σε τριμηνιαία 1. Επέκταση της ηλεκτρονικής βάση, ολόκληρη τη λίστα τιμών των συνταγογράφησης σε όλους τους ιατρούς, φαρμάκων, κάνοντας χρήση του νέου κέντρα υγείας και νοσοκομεία. Πρέπει να μηχανισμού τιμολόγησης που βασίζεται στις περιλαμβάνει τουλάχιστον το 90% όλων τρεις χώρες της ΕΕ με τις χαμηλότερες των ιατρικών πράξεων που καλύπτονται από τιμές. τα δημόσια ταμεία (φάρμακα, παραπομπές, 2. Η κυβέρνηση εισάγει έναν αυτόματο διαγνωστικές εξετάσεις, χειρουργικές μηχανισμό έμμεσης επανείσπραξης επεμβάσεις) τόσο στα νοσοκομεία του ΕΣΥ (τριμηνιαίο rebate) επί του κύκλου όσο και στους παρόχους που είναι εργασιών των φαρμακευτικών παραγωγών. συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ και τα ταμεία 3. Τα περιθώρια κέρδους των φαρμακείων κοινωνικής ασφάλισης. αναπροσαρμόζονται και εισάγεται το φθίνον 2. Για τα φάρμακα που πρόκειται να περιθώριο κέρδους με στόχο τη μείωση του αποζημιωθούν από τον ΕΟΠΥΥ (και άλλα συνολικού περιθωρίου κέρδους σε κάτω από ταμεία), τα φαρμακεία πρέπει να 15%. καταχωρούν στη διαδικτυακή εφαρμογή 4. Τα περιθώρια κέρδους των όλες τις χειρόγραφες συνταγές. Για την χονδρεμπόρων μειώνονται προκειμένου να υπηρεσία αυτή, οι ιατροί που συγκλίνουν στο ανώτερο όριο του 5%. συνταγογραφούν χειρόγραφα θα χρεώνονται με μία μηνιαία διαχειριστική αμοιβή από τον ΕΟΠΥΥ, προς αποζημίωση των φαρμακείων. 3. Πρωτόκολλα συνταγογράφησης που καθίστανται δεσμευτικά, δηλαδή εφαρμογή κατευθυντηρίων οδηγιών για τη συνταγογράφηση. 4. Το Υπουργείο Υγείας και ΕΟΠΥΥ 43 Αυξανόμενη χρήση γενοσήμων φαρμάκων & συμμετοχής ασφαλισμένων 1. Το μερίδιο των γενοσήμων φαρμάκων έως 35% του συνολικού όγκου των φαρμάκων που αποζημιώνονται από τους ΦΚΑ έως το τέλος του 2012, και έως 60% έως το τέλος του Επιβολή της υποχρέωσης στους ιατρούς να συνταγογραφούν με τη διεθνή επιστημονική ονομασία της δραστικής ουσίας και όχι με την εμπορική ονομασία. 3. Υποχρεωτική «υποκατάσταση με γενόσημα» αντί των ακριβότερων πρωτοτύπων- κατά την εκτέλεση των συνταγών στα ιδιωτικά φαρμακεία. 4. Η κυβέρνηση να αναθεωρήσει το σύστημα συμμετοχών των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων με στόχο την αύξηση του μέσου όρου συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων που καταναλώνουν.

44 Προβλέψεις Μνημονίου 2010 Έλεγχος των Τιμών Συνταγογράφηση & Παρακολούθηση καταρτίζουν αναλυτικές μηνιαίες ελεγκτικές αναφορές για τη χρήση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Οι αναφορές αυτές κοινοποιούνται στους εκπροσώπους της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, της ΕΚΤ και του ΔΝΤ 5. Επίσης καταρτίζουν τακτικές εκθέσεις, τουλάχιστον σε τριμηνιαία βάση οι οποίες περιέχουν στοιχεία σχετικά με τις ποσότητες και την αξία των φαρμάκων, τη χρήση των γενόσημων και εκτός πατέντας (off-patent) φαρμάκων, καθώς και με το ποσό επιστροφής (rebate) που εισπράττεται από τα φαρμακεία και τις φαρμακευτικές εταιρείες. Οι εκθέσεις αυτές κοινοποιούνται στους εκπροσώπους της Ευρωπαϊκής Επιτροπής, της ΕΚΤ και του ΔΝΤ. 6. Ο ΕΟΠΥΥ επιβάλλει κυρώσεις και πρόστιμα στους γιατρούς και καταγγέλλει τη σύμβαση στις σοβαρές περιπτώσεις. 7. Η κυβέρνηση επικαιροποιεί συνεχώς τη θετική λίστα των αποζημιωνόμενων φαρμάκων, κάνοντας χρήση του συστήματος τιμών αναφοράς που έχει αναπτυχθεί από τον ΕΟΦ. 2 ο Τρίμηνο Ο ΕΟΠΥΥ παρέχει ενημέρωση και προειδοποιήσεις σε κάθε ιατρό σχετικά με Αυξανόμενη χρήση γενοσήμων φαρμάκων & συμμετοχής ασφαλισμένων 44

45 Έλεγχος των Τιμών Πηγή: Αιτιολογική Έκθεση Μνημονίου Συνεννόησης, Προβλέψεις Μνημονίου 2010 Συνταγογράφηση & Παρακολούθηση τη συνταγογραφική του δραστηριότητα, όταν παρατηρείται συνταγογράφηση άνω του μέσου όρου της αξίας συνταγογράφησης των συγκρίσιμων ιατρών καθώς και όταν παραβαίνει τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη συνταγογράφηση. Αυξανόμενη χρήση γενοσήμων φαρμάκων & συμμετοχής ασφαλισμένων 45

46 Στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι στην εργασία αυτή δεν θα ασχοληθούμε με τις πολιτικές που αφορούν τον έλεγχο των τιμών, διότι δεν αφορούν τον ΕΟΠΥΥ και γενικότερα τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, αλλά είναι πολιτικές που αποφασίζονται πλέον από το Υπουργείο Υγείας (μέχρι το 2010 από το Υπουργείο Ανάπτυξης) και υλοποιούνται από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ). Ως εκ τούτου, ξεφεύγει από τα όρια αυτής της εργασίας η εκτενής αναφορά σε αυτή την κατηγορία πολιτικών για τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης. Μέτρα του Μεσοπρόθεσμου Πλαισίου Δημοσιονομικής Στρατηγικής Στο δεύτερο πρόγραμμα δημοσιονομικής εξυγίανσης των δημοσίων δαπανών, δεν προβλέπονται νέα μέτρα εξορθολογισμού της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, αλλά πραγματοποιείται μια εκτίμηση της απόδοσης των παρεμβάσεων-μέτρων για τον εξορθολογισμό. Καταρχήν, ποσοτικοποιείται ανά έτος το ύψος της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης, όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 5: Εκτίμηση της πορείας της φαρμακευτικής δαπάνης ETOΣ ΑΕΠ (εκτίμηση της κομισιόν) % ΑΕΠ ΔΗΜΟΣΙΑ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ , , , * Πηγή: Μεσοπρόθεσμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής *Το 2013 με το νόμο 4127, αναθεωρήθηκε το ποσό των δισ. ευρώ που είχε αρχικά εκτιμηθεί στο τελικό ποσό των 2,371 δισ. Επιπλέον εκτιμάται η απόδοση παρεμβάσεων όπως η επέκταση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης και η διεύρυνση του καταλόγου των μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, την οποία θα αναφέρουμε στο επόμενο τμήμα του κεφαλαίου, όπου θα αναλύσουμε διεξοδικά όλα τα μέτρα. Μέτρα που προτάθηκαν στο Μεσοπρόθεσμο Πλαίσιο Δημοσιονομικής Στρατηγικής Στο τρίτο πρόγραμμα δημοσιονομικής εξυγίανσης των δημοσίων δαπανών, η μόνη νέα υποχρέωση της χώρας είναι η εισαγωγή του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής, του 46

47 λεγόμενου claw back, σε περίπτωση που η δημόσια δαπάνη υπερβεί τον καθορισμένο προϋπολογισμό. Συγκεκριμένα προβλέπεται ότι «η μηνιαία φαρμακευτική δαπάνη των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης δεν μπορεί να υπερβαίνει το 1/12 του κονδυλίου που είναι εγγεγραμμένο στον προϋπολογισμό και αντιστοιχεί στη φαρμακευτική περίθαλψη. Το υπερβάλλον ποσό αναζητείται εκ μέρους των φορέων κοινωνικής ασφάλισης από τους Κατόχους Άδειας Κυκλοφορίας (ΚΑΚ) φαρμακευτικών προϊόντων με απόφαση του Υπουργού Υγείας καθορίζεται κάθε λεπτομέρεια για την εφαρμογή του μηχανισμού αυτόματης επιστροφής και ο ακριβής τρόπος υπολογισμού των ποσών που υποχρεούνται να καταβάλει κάθε ΚΑΚ, με βάση κυρίως τους παρακάτω παράγοντες: I. Την ποσοστιαία αναλογία συμμετοχής κάθε φαρμάκου στη δαπάνη II. Το μερίδιο αγοράς κάθε φαρμάκου στη θεραπευτική κατηγορία της θετικής λίστας. Πριν αναφερθούμε στα μέτρα που υλοποίησε ο ΕΟΠΥΥ, να επισημάνουμε ενδεικτικά ότι όλα τα μέτρα που προβλέπονται στα Προγράμματα Δημοσιονομικής Πειθαρχίας της Ελλάδας, έχουν υλοποιηθεί εδώ και πολύ καιρό στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, όπως τα παρουσιάσαμε στους Πίνακες του προηγούμενου κεφαλαίου Μέτρα που υλοποίησε ο ΕΟΠΥΥ για τον εξορθολογισμό της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης. Η Ελλάδα υποχρεώθηκε να υλοποιήσει μία σειρά από μέτρα, ωστόσο τα μέτρα αυτά δεν υλοποιήθηκαν στο σύνολό τους, τουλάχιστον μέχρι τη συγγραφή αυτή της εργασίας. Στη συνέχεια αυτού του κεφαλαίου, θα καταγράψουμε τα κυριότερα μέτρα που υιοθέτησε ο ΕΟΠΥΥ για τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής του δαπάνης, θα τα οργανώσουμε ανάλογα με το πεδίο δράσης τους (ζήτηση και προσφορά) και επιμέρους ανάλογα με τους δρώντες στους οποίους απευθύνονται. Ο ΕΟΠΥΥ, όπως αναφέραμε, είναι ο μεγαλύτερος, σχεδόν καθολικός φορέας υγειονομικής ασφάλισης στην Ελλάδα και ως εκ τούτου η δική του φαρμακευτική δαπάνη αντιπροσωπεύει σε μεγάλο βαθμό τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη της χώρας. Στο σημείο αυτό να επαναλάβουμε ότι, σύμφωνα με τον ιδρυτικό νόμο και τους επόμενους που ακολούθησαν σχετικά με τον καθορισμό της λειτουργίας του, ο ΕΟΠΥΥ διαθέτει μικρή αποφασιστική αρμοδιότητα και ισχύ, γεγονός που φαίνεται από τη νομική μορφή που 47

48 πήραν τα μέτρα των μνημονίων, δηλαδή μορφή νόμων και υπουργικών αποφάσεων, τα οποία εγκρίθηκαν από το ελληνικό κοινοβούλιο. Πιο αναλυτικά: Μέτρα που στοχεύουν στον περιορισμό της ζήτησης φαρμάκων Μέτρα που αφορούν στη συμπεριφορά των γιατρών. Όπως αναφέραμε και στην περιγραφή της φαρμακευτικής αγοράς, ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της είναι η διάσπασή της ζήτησης και συγκεκριμένα η τριχοτόμησή της, καθώς ο γιατρός συνταγογραφεί, ο ασθενής καταναλώνει και ο ασφαλιστικός οργανισμός καλύπτει το κόστος. Προκειμένου να ελεγχθεί αυτή η μονοπωλιακή θέση του γιατρού, θεσμοθετήθηκε η καθολική επέκταση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης (αντί της χειρόγραφης). Ηλεκτρονική συνταγογράφηση (αντί χειρόγραφης). Σύμφωνα με το νόμο 3892/2010 (ΦΕΚ 189/Α /2010) προβλέπεται πλέον η διαδικασία καταχώρησης από το συνταγογράφο ιατρό (και εκτέλεσης από τον συμβεβλημένο φαρμακοποιό) ηλεκτρονικής συνταγής στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης. Το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης (Σ.Η.Σ) είναι ένα ολοκληρωμένο πληροφοριακό σύστημα το οποίο διαχειρίζεται ο φορέας «Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης ΗΔΙΚΑ Α.Ε.» για λογαριασμό της Γενικής Γραμματείας Κοινωνικών Ασφαλίσεων (ΓΓΚΑ). Με την Υπουργική Απόφαση υπ αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ.ΓΥ/148 όπως δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ 545/Β /2012 προβλέφθηκε η υποχρεωτική ηλεκτρονική καταχώρηση των συνταγών από όλους τους γιατρούς «συμβεβλημένους με οποιαδήποτε σύμβαση με τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.» με στόχο σύμφωνα με τις επιταγές του πρώτου μνημονίου- μέχρι το τέλος του πρώτου τριμήνου του 2012 τουλάχιστον το 90% των συνταγών να είναι ηλεκτρονικές. Στο επόμενο κεφάλαιο θα δούμε κατά πόσο επιτεύχθηκε αυτός ο ποσοτικός στόχος. Σκοπός αυτού του μέτρου είναι ο εύκολος και γρήγορος έλεγχος όλης της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των ιατρών από τα ελεγκτικά όργανα του ΕΟΠΥΥ, γεγονός που διευκολύνει τον εντοπισμό εκείνων των γιατρών που δεν συμμορφώνονται με τους κανόνες ορθής συνταγογράφησης. Ταυτόχρονα το σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης αποτελεί μία άριστη βάση δεδομένων σχετικά με τη φαρμακευτική κατανάλωση, «εργαλείο» για την παρακολούθηση της φαρμακευτικής δαπάνης. 48

49 Δραστική ουσία (αντί εμπορικής ονομασίας). Με την Υ.Α. υπ αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ. ΓΥ/149 (ΦΕΚ 545/Β / ) ξεκίνησε η εφαρμογή της συνταγογράφησης με την αναγραφή της δραστικής ουσίας και όχι της εμπορικής ονομασίας των σκευασμάτων. Αρχικά εφαρμόστηκε στα σκευάσματα των 10 πρώτων σε δαπάνη θεραπευτικών κατηγοριών και στη συνέχεια με την Υ.Α. υπ αριθμ. ΕΜΠ4 (ΦΕΚ 3057/Β / ) επεκτάθηκε σε όλα τα φάρμακα. Σύμφωνα με την νέα αυτή υποχρέωση, οι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ γιατροί, υποχρεούνται να συνταγογραφούν με βάση τη δραστική ουσία για όλα τα εμπορικά σκευάσματα που περιέχονται στη Θετική Λίστα και αποζημιώνονται από τους ΦΚΑ (επιτράπηκαν ορισμένες εξαιρέσεις συνταγογράφησης με εμπορική ονομασία, η οποία όμως δεν μπορεί να ξεπερνά το 15% της μηνιαίας συνταγογράφησης κάθε γιατρού). Η υποχρέωση αυτή συνδυάστηκε με την υποχρέωση από την πλευρά των φαρμακοποιών, κατά την εκτέλεση των ηλεκτρονικών συνταγών, να χορηγούν το φθηνότερο σκεύασμα (γενόσημο) για κάθε δραστική ουσία. Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος επιλέξει να πάρει ακριβότερο σκεύασμα της ίδιας δραστικής θα πληρώσει τη διαφορά της τιμής μεταξύ αυτού που επέλεξε και του φθηνότερου σκευάσματος της ίδιας δραστικής Μέτρα που αφορούν τη συμπεριφορά των φαρμακοποιών. Η ανωτέρω υποχρέωση οδηγεί στην υποκατάσταση κατά την εκτέλεση των συνταγών, των πρωτοτύπων φαρμάκων από γενόσημα φάρμακα, δηλαδή ουσιωδώς όμοια φάρμακα τα οποία όμως δεν βρίσκονται υπό καθεστώς προστασίας διπλώματος ευρεσιτεχνίας και τιμολογούνται σε τιμή χαμηλότερη του πρωτότυπου σκευάσματος. Η τιμολόγησή τους είναι «δυναμική» δηλαδή βαίνει μειούμενη για κάθε νέα επόμενη άδεια κυκλοφορίας. Εξ αιτίας αυτής της μειωμένης τιμής προκύπτει όφελος για τον ασφαλιστικό φορέα που είναι αυτός που κυρίως επιβαρύνεται με τη δαπάνη αποζημίωσης της αξίας του εμπορικού σκευάσματος που καταναλώνει ο ασφαλισμένος. Το μέτρο αυτό συνοδεύτηκε και από τον ποσοτικό στόχο του μεριδίου 35% γενοσήμων φαρμάκων στο σύνολο των φαρμάκων που αποζημιώνονται, έως το τέλος του 2012 και έως 60% έως το τέλος του Στη συνέχεια του κεφαλαίου θα δούμε κατά πόσο επιτεύχθηκε αυτός ο ποσοτικός στόχος Μέτρα που αφορούν στη συμπεριφορά ασφαλισμένων. Αύξηση συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων. 49

50 Οι ασφαλισμένοι συμμετέχουν στη δαπάνη των φαρμάκων, με τα θεσμοθετημένα ποσοστά 0%, 10% ή 25% ανάλογα με την πάθησή τους. Χρονίως πάσχοντες και ασθενείς με σοβαρές ασθένειες που λαμβάνουν υψηλού κόστους φάρμακα, στις περισσότερες περιπτώσεις επιβαρύνονται με μικρότερο ή μηδενικό ποσοστό συμμετοχής στη δαπάνη των φαρμάκων. Όμως με την Υ.Α. υπ αριθμ. Φ.42000/οικ.255 (ΦΕΚ 497/Β / ) και ακόμα περισσότερο με την τροποποίησή της, με την Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ (ΦΕΚ 2883/Β / ) αναθεωρήθηκε ο κατάλογος των παθήσεων, τα φάρμακα των οποίων χορηγούνται με μειωμένη (10%) ή μηδενική συμμετοχή του ασφαλισμένου. Με την αναθεώρηση αυτή, φάρμακα ορισμένων παθήσεων, σταμάτησαν να αποζημιώνονται με μειωμένη συμμετοχή (μηδέν ή 10%) και πλέον αποζημιώνονται με 25%. Γεγονός που κατά μέσο όρο αυξάνει τη συμμετοχή των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων σε συνέχεια της πρόβλεψης του πρώτου Μνημονίου, όπου αναφέρει: «Η κυβέρνηση να αναθεωρήσει το σύστημα συμμετοχών των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων με στόχο την αύξηση του μέσου όρου συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων που καταναλώνουν». Στο επόμενο κεφάλαιο θα δούμε πιο αναλυτικά εάν επιτεύχθηκε αυτός ο στόχος. Αύξηση συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων προκύπτει και λόγω επιλογής από τον ίδιο, πρωτοτύπου αντί γενοσήμου ή αντί του φθηνότερου γενοσήμου. Όπως αναφέραμε και στην προηγούμενη παράγραφο, η υποχρεωτική συνταγογράφηση δραστικής ουσίας και όχι εμπορικής ονομασίας και στη συνέχεια η υποχρεωτική χορήγηση του φθηνότερου γενοσήμου και όχι του πρωτοτύπου φαρμάκου, οδηγεί στην επιβάρυνση του ασφαλισμένου με τη διαφορά τιμής σε περίπτωση επιλογής του δεύτερου αντί του πρώτου. Στη συνέχεια (με την Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ./19389/Β / ) ακολούθησε τροποποίηση της σχετικής νομοθεσίας. Σύμφωνα με τη νέα πρόβλεψη, ο ΕΟΠΥΥ υποχρεούται να αποζημιώνει κάθε φαρμακευτικό σκεύασμα στην τιμή αναφοράς αντί της λιανικής τιμής, είτε είναι πρωτότυπο είτε είναι αντίγραφο. Η τιμή αναφοράς προκύπτει από υπολογισμό πολλών παραμέτρων που ξεφεύγει από τα όρια αυτής της εργασίας να αναπτύξουμε. Σύμφωνα με τη νέα πρόβλεψη, εφόσον επιλεγεί φάρμακο με λιανική τιμή υψηλότερη από την τιμή αναφοράς του φαρμάκου, ο ασθενής καλύπτει το ήμισυ της διαφοράς από την τιμή αναφοράς μέχρι τη λιανική τιμή του φαρμάκου και ο ΕΟΠΥΥ το υπόλοιπο. 50

51 Επιβάρυνση των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων, προκύπτει και από την κατάρτιση της Αρνητικής Λίστας και της Λίστας των Μη Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων, τα οποία όμως θα παρουσιάσουμε παρακάτω Μέτρα που αφορούν στη συμπεριφορά του ΕΟΠΥΥ. Ο ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να ελέγξει αποτελεσματικότερα τη συμπεριφορά των γιατρών και των φαρμακοποιιών, όσον αφορά τη ζήτηση φαρμάκων, έχει υιοθετήσει μία σειρά από μέτρα. Ηλεκτρονικός έλεγχος συνταγών. Στον ΕΟΠΥΥ μεταφέρθηκε από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, όπου λειτουργούσε, το Κέντρο Μηχανογραφικής Επεξεργασίας Συνταγών (ΚΜΕΣ). Κύρια αρμοδιότητά του είναι ο ηλεκτρονικός έλεγχος των υποβαλλόμενων προς εξόφληση συνταγών (κυρίως όσον αφορά τις χειρόγραφες συνταγές). Με τον τρόπο αυτό ο Οργανισμός αποκτάει εικόνα της συνταγογραφικής συμπεριφοράς των γιατρών και της τήρησης της φαρμακευτικής νομοθεσίας των ιδιωτικών φαρμακείων κατά την εκτέλεση των συνταγών. Συγκεκριμένα, η ΚΜΕΣ είναι επιφορτισμένη με τις αρμοδιότητες: α) της παρακολούθησης και του ελέγχου της συνταγογράφησης των γιατρών μέσω ειδικής Επιτροπής, β) της περικοπής αξίας συνταγών λόγω σφαλμάτων εκτέλεσης από τα ιδιωτικά φαρμακεία, γ) του υπολογισμού του rebate των ιδιωτικών φαρμακείων και των φαρμακευτικών εταιρειών (θα αναφερθούμε παρακάτω) και δ) της ενημέρωσης της Διοίκησης του Οργανισμού με στοιχεία που αφορούν τη φαρμακευτική δαπάνη και τη συνταγογραφική συμπεριφορά των γιατρών. Φαρμακεία ΕΟΠΥΥ και δεσμευμένα φάρμακα (μειωμένη τιμολόγηση & ελεγχόμενη διάθεση). Ο ΕΟΠΥΥ επίσης υιοθέτησε αυτό το θεσμό από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, δηλαδή το θεσμό της λειτουργίας δικών του φαρμακείων με σκοπό τη διάθεση φαρμάκων υψηλού κόστους για σοβαρές παθήσεις (προβλέπεται στον Κανονισμό ς του ΕΟΠΥΥ ΦΕΚ 3054/Β / ). Πιο συγκεκριμένα, η διάθεση των φαρμάκων υψηλού κόστους από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ γίνεται στη Νοσοκομειακή Τιμή, η οποία υπολογίζεται στην Χονδρική Τιμή μείον 13%, ενώ τα ίδια σκευάσματα εάν διατίθεντο από τα ιδιωτικά φαρμακεία θα τιμολογούνταν στην Λιανική Τιμή, η οποία υπολογίζεται στην Χονδρική Τιμή συν 30 ευρώ, σύμφωνα με την πιο πρόσφατη νομοθεσία (συμπεριλαμβανομένου ΦΠΑ 6,5% 51

52 και στις δύο περιπτώσεις). Με τον τρόπο αυτό προκύπτει κέρδος για τον Οργανισμό, όχι μόνο λόγω της μειωμένης τιμής αλλά και λόγω της ελεγχόμενης διάθεσης, ενώ η χορήγηση γίνεται με μηδενική συμμετοχή των ασφαλισμένων. Διεύρυνση καταλόγου δεσμευμένων φαρμάκων σοβαρών παθήσεων. Όπως αναφέραμε ακριβώς από πάνω, ο ΕΟΠΥΥ διαθέτει τα δικά του φαρμακεία, από τα οποία, έχει αναλάβει τη χορήγηση φαρμάκων υψηλού κόστους. Με την υπ αριθμ. ΔΥΓ3α/οικ υπουργική απόφαση (ΦΕΚ 1666/Β /2011) διευρύνθηκε ο κατάλογος αυτών των φαρμάκων προκειμένου να επιτευχθεί μεγαλύτερο όφελος από τη διαφορά της αξίας τους, λόγω διαφοράς τιμής μεταξύ Νοσοκομειακής, στην οποία τα προμηθεύεται ο ΕΟΠΥΥ από τις εταιρίες και Λιανικής Τιμής που θα ήταν υποχρεωμένος να αποζημιώνει εάν η διάθεση τους γινόταν από τα ιδιωτικά φαρμακεία Μέτρα που στοχεύουν στον περιορισμό της προσφοράς φαρμάκων. Στο σημείο αυτό να επισημάνουμε ότι στην εργασία αυτή δεν θα ασχοληθούμε με τα μέτρα που αφορούν τον άμεσο έλεγχο των τιμών, διότι δεν αφορούν τον ΕΟΠΥΥ και γενικότερα τους φορείς υγειονομικής ασφάλισης. Ο Υπουργός Υγείας αποφασίζει και ο Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΟΦ) καταρτίζει τα Δελτία Τιμών με τις διατιμήσεις των φαρμάκων. Κατόπιν τούτου, ξεφεύγει από τα όρια αυτής της εργασίας η εκτενής αναφορά σε αυτή την κατηγορία μέτρων για τον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης Μέτρα που αφορούν στη συμπεριφορά του ΕΟΠΥΥ. Το γεγονός ότι ο ΕΟΠΥΥ προήλθε από τη συγχώνευση των περισσότερων φορέων υγειονομικής ασφάλισης της Ελλάδας, τον καθιστά κύριο αγοραστή φαρμακευτικών προϊόντων. Αυτή η μονοψωνιακή δύναμη του Οργανισμού, επιτρέπει τον έλεγχο της προσφοράς των φαρμακευτικών προϊόντων και ειδικότερα των κερδών των δρώντων στη φαρμακευτική αγορά, με μέτρα που θα δούμε αναλυτικά παρακάτω. Θετική λίστα φαρμάκων. Σύμφωνα με το άρθρο 12 του νόμου 3816 (ΦΕΚ 6/Α / ) με τίτλο «Επανεισαγωγή καταλόγου συνταγογραφούμενων φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων» και στην παρ.1α αυτού «Το Δημόσιο, οι οργανισμοί κοινωνικής ασφάλισης και κάθε φορέας και κλάδος ασφάλισης δικαιούχων περίθαλψης εγκρίνουν και εξοφλούν ιατρικές συνταγές μόνο 52

53 εφόσον αυτές περιλαμβάνουν φάρμακα που περιέχονται σε κατάλογο συνταγογραφούμενων φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων». Ο κατάλογος καταρτίζεται από συνιστώμενη στον Ε.Ο.Φ. Ειδική Επιτροπή και εγκρίνεται με Υπουργική Απόφαση. Σε εφαρμογή του ανωτέρω νόμου, δημοσιεύεται, ενάμιση χρόνο μετά, ο πρώτος θετικός κατάλογος (ή λίστα) φαρμάκων (Υ.Α. υπ αριθμ. ΔΥΓ3/οικ (ΦΕΚ 2141/Β / )). Όλα τα εμπορικά σκευάσματα που περιέχονται σε αυτόν, αποζημιώνονται από τους φορείς της κοινωνικής ασφάλισης και φυσικά τον ΕΟΠΥΥ. Όπως αναφέραμε και στο τρίτο κεφάλαιο είναι ένα μέτρο που έχει εφαρμοστεί στο παρελθόν, το διάστημα , μόνο στο ΙΚΑ, όχι για όλα τα Ταμεία, με αμφιλεγόμενα ή για πολλούς όχι θετικά αποτελέσματα. Αρνητική Λίστα. Σύμφωνα με την Υ.Α. ΔΥΓ3α/οικ. Γ.Υ (ΦΕΚ 559/Β / ) εγκρίνεται ο κατάλογος φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και δεν αποζημιώνονται από τους ΦΚΑ. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασφαλισμένος επιβαρύνεται εξολοκλήρου με τη δαπάνη αγοράς αυτών των φαρμάκων, καθώς οι φορείς ασφάλισης δεν τα αποζημιώνουν. Λίστα μη Συνταγογραφούμενων Φαρμάκων (ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ). Εκτός των άλλων δύο καταλόγων φαρμάκων, είχε προηγηθεί από το 2007 (ΦΕΚ 740/Β / ) κατάλογος σκευασμάτων για τη χορήγηση των οποίων, δεν απαιτείται ιατρική συνταγή, δεν αποζημιώνονται από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης, ενώ διατίθενται αποκλειστικά από τα φαρμακεία. Με την Υ.Α. υπ αριθμ. ΔΥΓ3α/Γ.Π (ΦΕΚ 840/Β / ) επεκτάθηκε αυτή η τρίτη λίστα φαρμάκων, σύμφωνα με τη δέσμευση του δεύτερου μνημονίου, στο οποίο μάλιστα, προβλέπεται ότι η επέκταση της θα μειώσει κατά 40 εκατ. ευρώ τη φαρμακευτική δαπάνη, τα έτη 2011 και Μέτρα που αφορούν στη συμπεριφορά των ιδιωτικών φαρμακείων. Έκπτωση (Rebate) προς τον ΕΟΠΥΥ. Ο κατάλογος αυτός έχει αναθεωρηθεί μέχρι σήμερα δύο φορές: Υ.Α. υπ αριθμ. οικ (ΦΕΚ 3047/ ) όπως αυτή τροποποιήθηκε με την Υ.Α. υπ αριθμ. ΓΠοικ / (ΦΕΚ 3165/Β / ) και την Υ.Α. οικ / (ΦΕΚ 692/Β / ). Ο κατάλογος αυτός έχει αναθεωρηθεί μέχρι σήμερα δύο φορές: με τις Υ.Α. υπ αριθμ. ΔΥΓ3α/οικ.Γ.Υ. 153 (ΦΕΚ 544/Β / ) και υπ αριθμ (ΦΕΚ 3046/Β / ) 53

54 Με το νόμο 3918/2011, άρθρο 34, θεσπίστηκε ποσό επιστροφής (rebate) από τα ιδιωτικά φαρμακεία προς τον ΕΟΠΥΥ, κλιμακούμενο ανάλογα με το αιτούμενο μηνιαίο ποσό κάθε φαρμακείου. Θα μπορούσαμε να πούμε διαφορετικά ότι θεσπίστηκε έκπτωση από τα φαρμακεία προς τον ΕΟΠΥΥ για τα φάρμακα που ο Οργανισμός αποζημιώνει. ** Υποχρεωτική ηλεκτρονική εκτέλεση συνταγών. Με την Υπουργική Απόφαση υπ αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ.ΓΥ/148 που δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ 545/Β /2012 θεσπίστηκε η υποχρεωτική ηλεκτρονική εκτέλεση των συνταγών από τα ιδιωτικά φαρμακεία και όχι η χειρόγραφη. Με τον τρόπο αυτό, ο ΕΟΠΥΥ έχει άμεση εικόνα της ορθής ή μη συμπεριφοράς των φαρμακείων, γεγονός που διευκολύνει τον έλεγχο και την επιβολή ποινών σε τυχόν παραβάσεις της φαρμακευτικής νομοθεσίας Μέτρα που αφορούν στη συμπεριφορά φαρμακευτικών εταιρειών. Έκπτωση (Rebate) προς τον ΕΟΠΥΥ. Με το νόμο 3918/2011 (ΦΕΚ 31/Α / ) (άρθρο 35) θεσπίστηκε ποσό επιστροφής (ή αλλιώς έκπτωση ή όπως είναι γνωστό rebate) και από τις φαρμακευτικές εταιρείες προς τον ΕΟΠΥΥ. Το λεγόμενο rebate πήρε δύο μορφές: α) ποσοστό 4% για το σύνολο των φαρμάκων που αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ και β) ποσοστό 9% εφάπαξ έκπτωση των εταιρειών προς τον ΕΟΠΥΥ. Σε περίπτωση μη απόδοσης του ποσού επιστροφής, αυτό παρακρατείται με τη διαδικασία του Κ.Ε.Δ.Ε. και τα φαρμακευτικά ιδιοσκευάσματα για τα οποία δεν αποδόθηκε, αφαιρούνται αυτόματα από τον θετικό κατάλογο συνταγογραφούμενων φαρμάκων που αποζημιώνουν οι ΦΚΑ. Αυτόματη Επιστροφή (Claw back) ποσού στον ΕΟΠΥΥ. Σύμφωνα με το ν.4046/2012 (παράρτημα 2) η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη για το 2012 έπρεπε να μειωθεί κατά 1,076 δισ. ευρώ σε σχέση με το 2011, προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος αυτός, εκδόθηκε ο νόμος 4052/2012 (ΦΕΚ 41/Α /2012) με το άρθρο 11 του οποίου εισάγεται ο μηχανισμός αυτόματης επιστροφής ποσού από τις φαρμακευτικές εταιρείες ** Λέγοντας αιτούμενο ποσό εννοείται (σύμφωνα με το άρθρο 34 του νόμου 3918/11, «το σύνολο της αξίας του τιμολογίου που υποβάλλει το φαρμακείο προς τον Κλάδο Υγείας ΦΚΑ, πριν από την προσθήκη του ΦΠΑ στο τέλος κάθε μήνα» για τις συνταγές που εκτέλεσε τον αντίστοιχο μήνα. 54

55 (claw back) σε περίπτωση που η δημόσια δαπάνη υπερβεί τον καθορισμένο προϋπολογισμό των ΦΚΑ και συγκεκριμένα τον προϋπολογισμό του ΕΟΠΥΥ. Τέλος εισόδου στη θετική λίστα φαρμάκων. Σύμφωνα με το άρθρο 36 του νόμου 4025 (ΦΕΚ 228/Α / ) «για την ένταξη κάθε φαρμακευτικού ιδιοσκευάσματος στον θετικό κατάλογο συνταγογραφούμενων φαρμάκων θεσπίζεται εφάπαξ εισφορά ως τέλος εισόδου, ίση με το 4% επί της τιμής παραγωγού (exfactory) του κάθε φαρμακευτικού ιδιοσκευάσματος και βαρύνει αποκλειστικά τις φαρμακευτικές εταιρείες. Το ποσό που οφείλει να πληρώσει κάθε φαρμακευτική εταιρεία προκύπτει από το σύνολο των πωλήσεων αυτών σε νοσοκομεία, φαρμακαποθήκες και φαρμακεία, με βάση στοιχεία του ΕΟΦ. Σε περίπτωση μη απόδοσης του τέλους εισόδου από τους υπόχρεους, το φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα αποκλείεται αυτοδίκαια από το θετικό κατάλογο συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Επιπλέον για κάθε νέο φαρμακευτικό ιδιοσκεύασμα, που θα εγκρίνεται στον θετικό κατάλογο θεσπίζεται πάγια εφάπαξ εισφορά, ως τέλος εισόδου, ύψους ευρώ Μέτρα που δεν υλοποιήθηκαν. Από τα προβλεπόμενα μέτρα των μνημονίων συνεννόησης δεν έχουν ακόμα υλοποιηθεί μέχρι στιγμής: 1. Η αναπροσαρμογή των περιθωρίων κέρδους των φαρμακείων με την εισαγωγή του φθίνοντος περιθωρίου κέρδους - με στόχο τη μείωση του συνολικού περιθωρίου κέρδους κάτω του 15% (ενώ ακόμα και τώρα παραμένει στο 35%, με εξαίρεση τα φάρμακα άνω των 200 ευρώ όπου ισχύει κέρδος 30 ευρώ). 2. Για τα φάρμακα που πρόκειται να αποζημιωθούν από τον ΕΟΠΥΥ, τα φαρμακεία πρέπει να καταχωρούν στη διαδικτυακή εφαρμογή της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης όλες τις χειρόγραφες συνταγές. Για την υπηρεσία αυτή, οι ιατροί που συνταγογραφούν χειρόγραφα θα χρεώνονται από τον ΕΟΠΥΥ με μία μηνιαία διαχειριστική επιβάρυνση, προς αποζημίωση των φαρμακείων. 3. Η δεσμευτική εφαρμογή Πρωτοκόλλων συνταγογράφησης, δηλαδή εφαρμογή κατευθυντηρίων οδηγιών για τη συνταγογράφηση, που οφείλουν να ακολουθούν οι ιατροί. Σήμερα ισχύει μόνο η προαιρετική εφαρμογή ορισμένων βασικών θεραπευτικών Πρωτοκόλλων, η μη τήρηση των οποίων δεν επισύρει καμία ποινή ή κύρωση. 55

56 Στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι το μέτρο της ηλεκτρονικής καταχώρησης των χειρόγραφων συνταγών από τα φαρμακεία σε συνδυασμό με τη χρέωση των ιατρών για την υπηρεσία αυτή, είχε νομοθετηθεί και είχαν ακολουθήσει και οι σχετικές εγκύκλιοι εφαρμογής του. Όμως, λόγω της σφοδρής αντίδρασης που ακολούθησε τόσο από την επαγγελματική ομάδα των ιατρών, τόσο και από την αντίστοιχη των φαρμακοποιών, η κυβέρνηση αναγκάστηκε να παγώσει την εφαρμογή του. Δεν είναι δύσκολο να συμπεράνει κανείς ότι, αυτή είναι η αιτία που, τουλάχιστον μέχρι τη συγγραφή αυτής της εργασίας, δεν έχουν υλοποιηθεί και τα άλλα δύο προβλεπόμενα μέτρα. 56

57 7. Τα αποτελέσματα των μέτρων. Στο πρώτο μέρος του κεφαλαίου αυτού θα παρουσιάσουμε την πορεία της δαπάνης, το 2010, το 2011 και το 2012 και ποια μέτρα υλοποιήθηκαν το διάστημα αυτό. Στο δεύτερο μέρος θα εστιάσουμε στο το πρώτο έτος λειτουργίας του ΕΟΠΥΥ- και θα παρουσιάσουμε τα ποσοτικά αποτελέσματα των μέτρων, που υλοποιήθηκαν μέσα στο 2012, και ποια ήταν η επίδρασή τους στην πορεία της φαρμακευτικής δαπάνης, δηλαδή θα προσπαθήσουμε να εκτιμήσουμε, στις περιπτώσεις που είναι δυνατόν, την ποσοστιαία συμβολή των μέτρων στη μείωση της δαπάνης. Πιο συγκεκριμένα τα μέτρα στα οποία θα αναφερθούμε είναι η επέκταση της χρήσης της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, τα ποσά επιστροφής (rebate - claw back) από φαρμακευτικές εταιρείες και φαρμακεία, ο όγκος γενοσήμων φαρμάκων, η συμμετοχή ασφαλισμένων στη δαπάνη και η μέση δαπάνη ανά εμβαλλάγιο. Στο σημείο αυτό να επισημάνουμε ότι οι τιμές που διαθέτουμε από τα ποσοτικά στοιχεία των μέτρων, αντιστοιχούν σε μικρό χρονικό διάστημα, κατά τη διάρκεια του οποίου υλοποιήθηκαν πολλά μέτρα μαζί, γεγονός που δυσχεραίνει την ανάλυση των στατιστικών δεδομένων. Ωστόσο θα κάνουμε προσπάθεια να ξεχωρίσουμε και να εκτιμήσουμε την επίπτωση των μέτρων και αυτό γιατί θεωρούμε ότι και μόνο η παρουσίαση και αυτή η απλή επεξεργασία των δεδομένων έχει μεγάλο ενδιαφέρον και είναι επαρκής για να διεξαχθούν ενδιαφέροντα συμπεράσματα Η φαρμακευτική δαπάνη μετά το Η φαρμακευτική δαπάνη του ΕΟΠΥΥ, λόγω της φαρμακευτικής περίθαλψης που παρέχει σχεδόν στο σύνολο του πληθυσμού, μπορούμε να πούμε ότι αντιπροσωπεύει τη δημόσια φαρμακευτική δαπάνη της χώρας. Στο παρακάτω σχεδιάγραμμα απεικονίζεται ξανά η φαρμακευτική δαπάνη, από το 2004 έως το 2012, σύμφωνα με τα απολογιστικά στοιχεία των ΦΚΑ και του ΕΟΠΥΥ. 57

58 Σχεδιάγραμμα 10: Φαρμακευτική δαπάνη όλων των ταμείων-απολογιστικά στοιχεία. δισ. ευρώ Πηγή: ΓΓΚΑ Υπουργείου Απασχόλησης, ΟΠΑΔ, Οικ/μική Δ/νση Οίκου Ναύτου, Διεύθυνση Φαρμάκου ΕΟΠΥΥ. Όπως φαίνεται καθαρά και στη γραφική παράσταση, μετά το 2009, η φαρμακευτική δαπάνη των φορέων κοινωνικής ασφάλισης ή αλλιώς η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη μειώνεται σημαντικά. Το 2010 η δαπάνη μειώνεται στα 4,56 δισ. ευρώ από 5,86 δισ. που ήταν ένα χρόνο πριν, δηλαδή μειώνεται κατά 1,3 δισ., μία εξαιρετικά μεγάλη μείωση, που αντιστοιχεί στο ¼ της δαπάνης. Στο σημείο αυτό να επισημάνουμε ότι, τα μέτρα που αναφέραμε στο προηγούμενο κεφάλαιο, άρχισαν να νομοθετούνται και ακολούθως να εφαρμόζονται το 2011 (εκτός από το rebate των φαρμακευτικών εταιρειών που ξεκίνησε το 2009). Για το λόγο αυτό, η μείωση της δαπάνης το 2010 δεν οφείλεται στα προαναφερόμενα μέτρα, αλλά κυρίως στο εξής: ακριβώς πριν την εφαρμογή του Προγράμματος Δημοσιονομικής Σταθερότητας, οι αρμόδιες αρχές αναθεώρησαν τη διατίμηση των φαρμάκων με αποτέλεσμα τη μείωση των τιμών των φαρμάκων, μεσοσταθμικά, κατά 20%. Αυτή η ενέργεια κυρίως οδήγησε στη μείωση της δημόσιας δαπάνης για φάρμακα περίπου κατά 0,4% του ΑΕΠ (περίπου 1,3 δισ. ευρώ). Παρόλα αυτά, η δαπάνη παρέμενε υψηλή, 2,05% του ΑΕΠ του Το 2011, η μείωση συνεχίζεται κατά 0,57 δισ. ευρώ και φθάνει το 3,99 δισ. ευρώ. Ο ετήσιος στόχος για τη χρονιά αυτή ήταν η φαρμακευτική δαπάνη να μην ξεπεράσει το 1,90% του ΑΕΠ και τα 3,96 δισ. ευρώ. Όπως φαίνεται ο στόχος επιτεύχθηκε σε πολύ ικανοποιητικό 58

59 βαθμό. Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται τα μέτρα που υλοποιήθηκαν το Στο σημείο αυτό να αναφέρουμε ότι το rebate από τις φαρμακευτικές εταιρείες και τα ιδιωτικά φαρμακεία ανήλθε στα 262 εκατ. ευρώ (Πηγή: Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ). Πίνακας 6: Μέτρα που υλοποιηθήκαν το ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΑ ΜΕΤΡΑ 3ος ος 2011 ΝΕΟ ΔΕΛΤΙΟ ΤΙΜΩΝ + + ΘΕΤΙΚΗ ΛΙΣΤΑ + ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΛΙΣΤΑ + REBATE ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ (9% έκπτωση) + REBATE ΦΑΡΜΑΚΕΙΩΝ + 5ος ος ος ος ος ος ος ος 2011 Το 2012, η φαρμακευτική δαπάνη παρουσιάζει επιπλέον μείωση 1 δισ. ευρώ! Μειώνεται στα 2,99 δισ. και φθάσει περίπου στα επίπεδα του 2004, ενώ αντιστοιχεί στο 1,48% του ετήσιου ΑΕΠ, όσο ήταν και ο στόχος που είχε τεθεί με το δεύτερο μνημόνιο. Τα μέτρα που προστέθηκαν τη χρονιά αυτή, για τον εξορθολογισμό της δαπάνης, παρατίθενται στον πίνακα 7. Πίνακας 7: Μέτρα που υλοποιήθηκαν το ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΑ ΜΕΤΡΑ 1ος ος ος 2012 ΝΈΟ ΔΕΛΤΙΟ ΤΙΜΩΝ ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΟΥΣΙΑ ΣΤΗ ΣΥΝΤΑΓΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΕΣ 4ος 2012 REBATE ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ (έκπτωση στον όγκο τριμήνου) REBATE ΦΑΡΜΑΚΕΙΩΝ CLAW BACK ΝΕΑ ΘΕΤΙΚΗ ΛΙΣΤΑ 5ος ος ος ος ος ος ος ος 2012 Όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό η μείωση ήταν ταχεία και αυτό φαίνεται συγκρίνοντας τους δύο ρυθμούς μεταβολής μεταξύ και όπου ο μέσος ετήσιος ρυθμός αύξησης ήταν 16,88%, δηλαδή περίπου μισό δισ. το χρόνο, ενώ ο μέσος ρυθμός μείωσης ήταν περίπου 20%, δηλαδή περίπου 1 δισ. το χρόνο, για αυτό άλλωστε χρειάστηκαν μόλις τρία χρόνια για να επιστρέψει στα επίπεδα του Από τη μεγάλη μείωση που σημειώθηκε την τελευταία τριετία, εύκολα καταλαβαίνουμε ότι τα μέτρα που 59

60 υλοποιήθηκαν είχαν μεγάλη αποτελεσματικότητα. Όμως, όπως είπαμε ορισμένα από τα μέτρα αυτά στόχευαν σε επιμέρους ποσοτικούς στόχους, η επίτευξη των οποίων οδήγησε στο συνολικό στόχο της μείωσης της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης της χώρας. Ας δούμε όμως πιο αναλυτικά, εάν και σε ποιο βαθμό υλοποιήθηκαν οι επιμέρους ποσοτικοί στόχοι των μέτρων και ποια ήταν η συμβολή τους στη μείωση της δαπάνης (στις περιπτώσεις που είναι δυνατό να το υπολογίσουμε) Τα μέτρα του 2012 και η επίδρασή τους στη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης Ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Τα στοιχεία που διαθέτουμε για τη χρήση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ξεκινούν από το Νοέμβριο του 2011, προέρχονται από το Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, της Διεύθυνσης Φαρμάκου, του ΕΟΠΥΥ και παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 8: Απεικόνιση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης στον ΕΟΠΥΥ. Ποσοστό Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης επί του συνόλου Νοε-11 33,26% Δεκ-11 36,67% Ιαν-12 39,59% Φεβ-12 45,02% Μαρ-12 46,92% Απρ-12 53,15% Μαϊ-12 28,26% Ιουν-12 56,44% Ιουλ-12 72,24% Αυγ-12 89,44% Σεπ-12 92,20% Οκτ-12 91,95% Νοε-12 90,60% Δεκ-12 93,51% Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ. 60

61 Σχεδιάγραμμα 11: Η εξέλιξη της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης στον ΕΟΠΥΥ % 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 33,26% Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση 93,51% άρση πίστωσης ιδιωτικών φαρμακείων Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ. Όλες οι συνταγές, που υποβάλλονται προς εξόφληση από τα ιδιωτικά φαρμακεία, ελέγχονται ηλεκτρονικά στο Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών του ΕΟΠΥΥ και για αυτό το λόγο κάθε μήνα έχουν ακριβή εικόνα τόσο του συνολικού αριθμού των συνταγών, όσο και του αριθμού, ξεχωριστά, ηλεκτρονικών και χειρόγραφων συνταγών. Από το σχεδιάγραμμα φαίνεται ότι το Νοέμβριο του 2011 η ηλεκτρονική συνταγογράφηση αντιστοιχούσε σε ποσοστό 33,26% της συνολικής, ενώ το τελευταίο τετράμηνο του 2012 ξεπέρασε το 90%. Όπως αναφέραμε στο έκτο κεφάλαιο, η χρήση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, σύμφωνα με τους στόχους του πρώτου Μνημονίου, προβλεπόταν να ξεπεράσει το 90%, το πρώτο τρίμηνο του Ο στόχος αυτός επιτεύχθηκε, αλλά με καθυστέρηση ενός πενταμήνου. Η επέκταση της ηλεκτρονικής αντί της χειρόγραφης συνταγογράφησης συνέβαλε στη μείωση της συνολικής φαρμακευτικής δαπάνης. Σύμφωνα με τις προβλέψεις του δεύτερου μνημονίου «η ψηφιοποίηση και ο έλεγχος των χειρόγραφων συνταγών και η επέκταση του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης» θα μειώσει τη φαρμακευτική δαπάνη το 2011 κατά 35 εκατ. και το 2012 κατά 208 εκατ. ευρώ (ενώ συνολικά το διάστημα κατά 385 εκατ. ευρώ). Το Μάιο του 2012, τα ιδιωτικά φαρμακεία αποφάσισαν την άρση πίστωσης στον ΕΟΠΥΥ, δηλαδή διέκοψαν την εκτέλεση των συνταγών και αυτός είναι ο λόγος της μεγάλης μείωσης που παρατηρείται τον συγκεκριμένο μήνα. 61

62 Παρόλο που δεν είναι εύκολο να αποτιμήσουμε την πραγματική οικονομική συμβολή της στη συνολική μείωση, μπορούμε να εκτιμήσουμε ότι με το μέτρο αυτό επιτυγχάνεται ο εύκολος και γρήγορος έλεγχος της συνταγογραφικής συμπεριφοράς όλων των γιατρών, από τα ελεγκτικά όργανα του ΕΟΠΥΥ, γεγονός που διευκολύνει τον εντοπισμό γιατρών που δεν συμμορφώνονται με τους κανόνες ορθής συνταγογράφησης. Η εξέλιξη αυτή αφενός λειτουργεί ως αντικίνητρο παράβασης αυτών των κανόνων, αφετέρου εξυπηρετεί την επιβολή κυρώσεων σε περιπτώσεις που εντοπίζεται η μη τήρησή τους Rebate και Claw-back. Το rebate από τις φαρμακευτικές εταιρείες και τα ιδιωτικά φαρμακεία, το 2011, ανήλθε στα 262 εκατ. ευρώ, ενώ το 2012 από το μηχανισμό του rebate και του claw back (που προστέθηκε) εξοικονομήθηκαν 324 εκατ. ευρώ, δηλαδή 62 εκατ. περισσότερο (Πηγή: Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ). Επομένως από το 1 δισ. της της ετήσιας μείωσης του 2012, τα 62 εκατ. οφείλονται στη αύξηση των ποσών που εισπράχθηκαν από το rebate και το claw back, δηλαδή το 6,21% περίπου της μείωσης οφείλεται σε αυτούς τους δύο μηχανισμούς. Η ανάλυση του ποσού των 62 εκατ. απεικονίζεται στον παρακάτω πίνακα. Πίνακας 9: Μηχανισμοί επιστροφής ποσών Μηχανισμοί επιστροφής ποσών ποσά που εξοικονομήθηκαν Rebate φαρμακευτικών εταιρειών Rebate ιδιωτικών φαρμακείων Claw back φαρμακευτικών εταιρειών Σύνολο Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών ΕΟΠΥΥ Χορήγηση γενοσήμων φαρμάκων αντί πρωτοτύπων. Σύμφωνα με τους στόχους του πρώτου μνημονίου «το μερίδιο των γενοσήμων φαρμάκων πρέπει να φτάσει έως 35% του συνολικού όγκου των φαρμάκων που αποζημιώνονται από τους ΦΚΑ έως το τέλος του 2012, και έως 60% έως το τέλος του 2013». Από τα στοιχεία του Τμήματος Εκκαθάρισης Συνταγών του ΕΟΠΥΥ, από το Νοέμβριο του 2011 έως το Δεκέμβριο του 2012, σχετικά με τον ανωτέρω στόχο, προκύπτει ο παρακάτω πίνακας και σχεδιάγραμμα. 62

63 Πίνακας 10: Η εξέλιξη του όγκου των γενοσήμων φαρμάκων που συνταγογραφούνται στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ. Ποσοστό Γενοσήμων στο σύνολο των φαρμάκων Στήλη1 Νοε-11 15,98% Δεκ-11 15,71% Ιαν-12 15,44% Φεβ-12 15,79% Μαρ-12 16,20% Απρ-12 16,15% Μαϊ-12 15,96% Ιουν-12 15,65% Ιουλ-12 17,64% Αυγ-12 19,65% Σεπ-12 20,04% Οκτ-12 21,09% Νοε-12 18,66% Δεκ-12 18,24% Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ. Σχεδιάγραμμα 12: Η εξέλιξη του όγκου γενοσήμων στον ΕΟΠΥΥ % Χορήγηση Γενοσήμων αντί Πρωτοτύπων (σε όγκο φαρμάκων) 20.00% 15.00% 15,98% 18,24% 10.00% 5.00% 0.00% Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ. Παρατηρώντας το ποσοστό των γενοσήμων σε σχέση με το συνολικό όγκο φαρμάκων (συσκευασιών) που χορηγήθηκαν, διαπιστώνουμε ότι η χρήση των γενοσήμων από το 63

64 Νοέμβριο του 2011 έως το Δεκέμβριο του 2012 αυξήθηκε από το 15,98% στο 18,24%, ενώ ξεπέρασε οριακά το 20% μόνο τους μήνες Σεπτέμβριο και Οκτώβριο του Σύμφωνα με το πρώτο μνημόνιο ο στόχος είχε οριστεί στο 35% μέχρι το τέλος του Όπως γίνεται αντιληπτό, ο στόχος αυτός έχει υλοποιηθεί περίπου κατά το ήμισυ (18,24% αντί 35%) ενώ η αύξηση του όγκου των γενοσήμων φαρμάκων σε σχέση με τον συνολικό, το ανωτέρω χρονικό διάστημα ήταν μόλις 2,5%. Το μέτρο της αύξησης του όγκου των γενοσήμων, η τιμή των οποίων είναι χαμηλότερη της τιμής των πρωτοτύπων φαρμάκων, δεν απέδωσε στο βαθμό που είχε σχεδιαστεί. Ένας λόγος αυτής της «αποτυχίας» είναι η καθυστέρηση καθολικής εφαρμογής ενός άλλου μέτρου, αυτού της συνταγογράφησης με βάση τη δραστική ουσία αντί της εμπορική ονομασίας. Ενώ το χρονοδιάγραμμα του πρώτου μνημονίου προέβλεπε την εφαρμογή της δραστικής το πρώτο τρίμηνο του 2012, τελικά νομοθετήθηκε και ακολούθως εφαρμόστηκε καθολικά το Νοέμβριο του Με τη συνταγογράφηση με δραστική, ο γιατρός δεν διαλέγει εμπορικό σκεύασμα, ενώ ο φαρμακοποιός είναι υποχρεωμένος να χορηγήσει στον ασφαλισμένο (εφόσον είναι σύμφωνος) το φθηνότερο σκεύασμα που κυκλοφορεί στην ιδία θεραπευτική κατηγορία με αυτή που συνταγογράφησε ο γιατρός. Παρόλη την καθυστέρηση, υπήρχε ορισμένο οικονομικό όφελος για τον ΕΟΠΥΥ, από την εξέλιξη αυτή, το οποίο κατά προσέγγιση μπορούμε να εκτιμήσουμε. Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με τις Διατάξεις Τιμολόγησης Φαρμάκων για το 2012, προβλέπονταν τα εξής: για τους πρώτους τρεις μήνες του 2012, ίσχυε η Υ.Α. αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ (ΦΕΚ 2785/Β / ) με θέμα «Διατάξεις Τιμολόγησης Φαρμάκων» στο άρθρο 7 της οποίας προβλεπόταν ότι οι χονδρικές τιμές πώλησης (και κατ επέκταση οι λιανικές τιμές πώλησης) των φαρμάκων όμοιας δραστικής ουσίας και μορφής (γενόσημα) προσδιορίζονται με μείωση κατά 15% της τιμής του πρωτοτύπου μετά τη λήξη του καθεστώτος προστασίας του, δηλαδή τα γενόσημα φάρμακα το διάστημα εκείνο τιμολογούνταν σε τιμή ίση με το 85% της τιμής των πρωτοτύπων. Στη συνέχεια, στις ακολούθησαν νέες Διατάξεις Τιμολόγησης Φαρμάκων σε εφαρμογή του ν.4052, αρ.21, παρ.1 (ΦΕΚ 41/Α /3-3-12). Με την Υ.Α. αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ (ΦΕΚ 983/Β / ) αρ.6 και 7, προβλεπόταν ότι οι χονδρικές τιμές πώλησης των φαρμάκων όμοιας δραστικής ουσίας και μορφής προσδιορίζονται με μείωση κατά 20% της τιμής του πρωτοτύπου μετά τη λήξη του καθεστώτος προστασίας του, δηλαδή τα γενόσημα φάρμακα τιμολογούνταν σε τιμή ίση με το 80% της τιμής των πρωτοτύπων, τιμολόγηση που δεν άλλαξε για το υπόλοιπο του

65 Προβλέπονται και άλλες ρυθμίσεις για τις τιμές των γενοσήμων φαρμάκων, αλλά για λόγους απλοποίησης των υπολογισμών μας, θα χρησιμοποιήσουμε μόνο αυτή, καθώς είναι η πιο βασική. Αυτό σημαίνει ότι για κάθε επιπλέον συσκευασία γενοσήμου φαρμάκου που καταναλώνεται, ο ΕΟΠΥΥ κερδίζει «έκπτωση» 15-20%, ενώ αν πλήρωνε το πρωτότυπο σκεύασμα, θα ξόδευε 18-25% περισσότερο. Για να εκτιμήσουμε την επίπτωση αυτής της έκπτωσης στη μηνιαία δαπάνη του ΕΟΠΥΥ, θα υπολογίσουμε ποιο θα ήταν το ύψος της δαπάνης, εάν το ποσοστό των γενοσήμων παρέμενε σταθερό στο ύψος του Νοεμβρίου Τη φαρμακευτική δαπάνη για γενόσημα που θα προκύψει, θα την αφαιρέσουμε από την πραγματική φαρμακευτική δαπάνη για γενόσημα. Η διαφορά είναι το όφελος του ΕΟΠΥΥ από την αύξηση του όγκου κατανάλωσης των γενοσήμων. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 11, με τους υπολογισμούς αυτούς προκύπτει ότι ο ΕΟΠΥΥ κέρδισε 56,8 εκατ. ευρώ, δηλαδή περίπου το 5,65% της μείωσης της δαπάνης του 2012 οφείλεται στην αύξηση του ποσοστού κατανάλωσης γενοσήμων. Στον Πίνακα 11 φαίνεται αναλυτικά ανά μήνα η διαφορά στη δαπάνη από την αύξηση κατανάλωσης γενοσήμων φαρμάκων. Πίνακας 11: Υπολογισμός του οφέλους το 2012 από την αύξηση κατανάλωσης γενοσήμων. Πηγή: ΚΜΕΣ, ΕΟΠΥΥ. Ποσοστό Γενοσήμων στο σύνολο των φαρμάκων Μηνιαία πραγματική δαπάνη για γενόσημα Μηνιαία δαπάνη ΕΟΠΥΥ Διαφορά ποσοστού γενοσήμων ανά μήνα σε σχέση με το Νοε-11 Όφελος από την αύξηση του όγκου των γενοσήμων Nov % 59,482, ,232, % Dec % 57,533, ,211, % Jan % 43,887, ,227, % -1,802,061 Feb % 45,654, ,222, % -662,245 Mar % 51,975, ,779, % 840,652 Apr % 46,432, ,452, % 552,651 May % 40,677, ,898, % -60,979 Jun % 30,849, ,097, % -718,389 Jul % 56,639, ,132, % 5,913,791 Aug % 55,837, ,158, % 11,587,357 Sep % 32,391, ,664, % 7,285,893 Oct % 63,615, ,635, % 17,126,571 Nov % 44,149, ,610, % 9,904,382 Dec % 35,636, ,388, % 6,895,641 ΣΥΝΟΛΟ 664,762,323 56,863,264 65

66 Συμμετοχή ασφαλισμένων στη δαπάνη φαρμάκων. Ένα διαφορετικό μέτρο που υλοποίησε ο ΕΟΠΥΥ, αφορά τους ασφαλισμένους και σύμφωνα με την πρόβλεψη του πρώτου μνημονίου «Η κυβέρνηση χρειάζεται να αναθεωρήσει το σύστημα συμμετοχών των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων με στόχο την αύξηση του μέσου όρου συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων που καταναλώνουν». Σύμφωνα με τα στοιχεία της ΚΜΕΣ, η συμμετοχή των ασφαλισμένων από το Νοέμβριο του 2011 έως το Δεκέμβριο 2012 ακολούθησε την πορεία που δείχνει το παρακάτω σχεδιάγραμμα, σύμφωνα με τα στοιχεία του πίνακα: Πίνακας 12: Εξέλιξη της συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων στον ΕΟΠΥΥ. Συμμετοχή Ασφαλισμένων Νοε-11 11,28% Δεκ-11 12,89% Ιαν-12 12,76% Φεβ-12 13,16% Μαρ-12 13,90% Απρ-12 13,77% Μαϊ-12 16,14% Ιουν-12 15,91% Ιουλ-12 15,94% Αυγ-12 16,73% Σεπ-12 15,58% Οκτ-12 16,74% Νοε-12 18,56% Δεκ-12 19,30% Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ. 66

67 Σχεδιάγραμμα 13: Η εξέλιξη του ποσοστού συμμετοχής των ασφαλισμένων για φάρμακα στον ΕΟΠΥΥ. 25% Συμμετοχή ασφαλισμένων στη δαπάνη φαρμάκων 20% 15% 19,30% 10% 5% 11,28% 0% Πηγή: Τμήμα Εκκαθάρισης Συνταγών, Δ/νση Φαρμάκου, ΕΟΠΥΥ. Πιο συγκεκριμένα, ενώ το Νοέμβριο του 2011, η κατά μέσο όρο συμμετοχή των ασφαλισμένων στη δαπάνη για φάρμακα ήταν 11,28%, το Δεκέμβριο του 2012 έφτασε το 19,30%. Η αύξηση που παρατηρούμε είναι 8%. Στην περίπτωση των συμμετοχών μπορούμε να εκτιμήσουμε περίπου το άμεσο οικονομικό όφελος από την αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων. Για να υπολογίσουμε το όφελος αυτό, θα υποθέσουμε ότι ο Μέσος Όρος της συμμετοχής παρέμεινε σταθερός στα επίπεδα του Νοεμβρίου 2011 (11,28%). Ακολούθως θα υπολογίσουμε την επιπλέον συμμετοχή του ΕΟΠΥΥ, εάν η συμμετοχή των ασφαλισμένων παρέμενε σταθερή στα επίπεδα του Νοεμβρίου 11 (11,28%) και τέλος θα υπολογίσουμε το ύψος της επιπλέον μηνιαίας δαπάνης που θα προέκυπτε εάν ο Μέσος Όρος της συμμετοχής παρέμενε σταθερός στα επίπεδα του Νοεμβρίου 2011 (11,28%). Αθροίζοντας την επιπλέον μηνιαία δαπάνη προκύπτει ότι για το 2012, η φαρμακευτική δαπάνη θα ήταν 160 εκατ. ευρώ μεγαλύτερη, δηλαδή περίπου 6% περισσότερο της πραγματικής δαπάνης, ενώ αντίθετα στη μείωση της δαπάνης του 2012, το 16% οφείλεται στην αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων. Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει αναλυτικά αυτή τη διαφορά. 67

68 Πίνακας 13: Επιβάρυνση, εάν δεν είχε αυξηθεί η συμ/χη ασφ/νων. Συμμετοχή ασφαλισμένων Πραγματική συμμετοχή ΕΟΠΥΥ Μηνιαία δαπάνη Επιπλέον συμμετοχή ΕΟΠΥΥ, εάν η συμμετοχή ασφ/νων είχε παραμείνει 11,28% (Νοε-11) Επιπλέον μηνιαία δαπάνη, εάν η συμμετοχή ασφ/νων είχε παραμείνει 11,28 (Νοε-11) Νοε-11 11,28% 88,72% ,00% 0 Δεκ-11 12,89% 87,11% ,85% Ιαν-12 12,76% 87,24% ,70% Φεβ-12 13,16% 86,84% ,17% Μαρ-12 13,90% 86,10% ,04% Απρ-12 13,77% 86,23% ,89% Μαϊ-12 16,14% 83,86% ,80% Ιουν-12 15,91% 84,09% ,51% Ιουλ-12 15,94% 84,06% ,54% Αυγ-12 16,73% 83,27% ,54% Σεπ-12 15,58% 84,42% ,09% Οκτ-12 16,74% 83,26% ,56% Νοε-12 18,56% 81,44% ,94% Δεκ-12 19,30% 80,70% ,94% Μ.Ο.= 4,68% Επιπλέον δαπάνη 2012= εκατ. Πηγή: ΚΜΕΣ ΕΟΠΥΥ Επίσης να επισημάνουμε και το έμμεσο όφελος από την αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων, καθώς η εξέλιξη αυτή αποθαρρύνει την άσκοπη κατανάλωση φαρμάκων και μειώνει τον «ηθικό κίνδυνό» για τον ασφαλιστικό φορέα. Στο σημείο αυτό είναι χρήσιμο να επαναλάβουμε ότι ο μέσος όρος συμμετοχής στη δαπάνη των φαρμάκων, στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης είναι 40% (European Commision, working paper 461, 2012) ενώ στις χώρες του ΟΟΣΑ είναι περίπου 32% (OECD, Health Policy Studies 2010). Συγκρίνοντας τους μέσους όρους, αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι η συμμετοχή των ασφαλισμένων στη χώρα μας είναι ακόμα χαμηλή. Στις θετικές και αρνητικές συνέπειες αυτής της κατάστασης αναφερθήκαμε αναλυτικά στο κεφάλαιο της βιβλιογραφικής επισκόπησης Επίπτωση άλλων μέτρων στη μείωση των τιμών των φαρμάκων. Η μέση τιμή των φαρμάκων μειώνεται το 2012, καθώς μια σειρά από μέτρα που αφορούν τις τιμές των φαρμάκων και αναφέρονται στον Πίνακα 4, του κεφαλαίου 6, έχουν υλοποιηθεί. Ταυτόχρονα έχει μειωθεί και η μέση δαπάνη του ΕΟΠΥΥ ανά εμβαλάγιο (ανά 68

69 συσκευασία). Σε αυτό έχουν συμβάλλει, εκτός από τις μειώσεις τιμών και η αύξηση κατανάλωσης γενοσήμων και η αύξηση των ποσών επιστροφής «εκπτώσεων» (rebate και claw-back) των φαρμακευτικών εταιρειών και φαρμακείων προς τον ΕΟΠΥΥ. Αν και οι πολιτικές μείωσης τιμών, δεν αποτελούν μέρος της φαρμακευτικής πολιτικής του ΕΟΠΥΥ, θα παρουσιάσουμε μια εκτίμηση της συμβολής τους στη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης. Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει την εξέλιξη: της μέσης δαπάνης εμβαλλαγίου, του αριθμό εμβαλαγίων και της συνολικής δαπάνης (προ rebate και claw-back). Πίνακας 14: Μέση τιμή εμβαλαγίου και συνολική δαπάνη. Μέση δαπάνη εμβαλαγίου Αριθμός εμβαλαγίων Συνολική δαπάνη Νοε-11 15, Δεκ-11 14, Ιαν-12 14, Φεβ-12 14, Μαρ-12 13, Απρ-12 13, Μαϊ-12 12, Ιουν-12 12, Ιουλ-12 13, Αυγ-12 14, Σεπ-12 14, Οκτ-12 13, Νοε-12 11, Δεκ-12 11, Πηγή: ΚΜΕΣ ΕΟΠΥΥ Για να εκτιμήσουμε την επίπτωση της μείωσης της μέσης δαπάνης εμβαλαγίου στη δαπάνη του 2012, θα υπολογίσουμε ποιο θα ήταν το ύψος της δαπάνης εάν η μέση δαπάνη εμβαλαγίου παρέμενε στα επίπεδο του Νοεμβρίου του 2011 (15,47 ευρώ) χρησιμοποιώντας τον πραγματικό μηνιαίο αριθμό εμβαλλαγίων. Πίνακας 15: Όφελος από τη μείωση της μέσης τιμής φαρμάκων. Αριθμός εμβαλαγίων Συνολική δαπάνη με μέση δαπάνη εμβαλαγίου ευρώ Διαφορά από την πραγματική δαπάνη Ιαν Φεβ Μαρ

70 Απρ Μαϊ Ιουν Ιουλ Αυγ Σεπ Οκτ Νοε Δεκ Σύνολο Πηγή: ΚΜΕΣ ΕΟΠΥΥ Το συνολικό ετήσιο όφελος από τη μείωση της μέσης δαπάνης εμβαλαγίου ανέρχεται σε 496 εκατ. Η μείωση αυτή οφείλεται κυρίως στη μείωση των τιμών των φαρμάκων αλλά επιπλέον: α) στην αύξηση της χορήγησης γενοσήμων, η οποία υπολογίστηκε σε 56,8 εκατ. και β) στην αύξηση των ποσών επιστροφής «εκπτώσεων» (rebate και claw-back) των φαρμακευτικών εταιρειών και φαρμακείων προς τον ΕΟΠΥΥ, η οποία υπολογίστηκε σε 62,5 εκατ. Επομένως το επιπλέον τελικό όφελος από τη μείωση των τιμών ανέρχεται στα 377,3 εκατ. και αυτό σημαίνει ότι περίπου το 37,5 % της μείωσης της συνολικής δαπάνης του 2012 οφείλεται στην μείωση των τιμών. Το ιδανικό θα ήταν να χρησιμοποιούσαμε τη μέση τιμή εμβαλαγίου του 2011, η οποία δυστυχώς δεν είναι διαθέσιμη. Δεδομένου ότι τον Οκτώβριο του 2011 εγκρίθηκε νέο Δελτίο Τιμών με μειωμένες τιμές, εκτιμούμε ότι η μέση τιμή του 2011 είναι μεγαλύτερη από 15,47. Συνεπώς το όφελος από τη μείωση των τιμών είναι πιθανόν να ξεπερνά τα 377,3 εκατ Σύνοψη. Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει τους υπολογισμούς αυτού του κεφαλαίου και προκύπτει ότι από όλα τα μέτρα που αναφέραμε παραπάνω, η μείωση τιμών των φαρμάκων έπαιξε τον σημαντικότερο ρόλο στον εξορθολογισμό της φαρμακευτικής δαπάνης το 2012, συμβάλλοντας κατά 37,52% στη μείωση. Ακολουθεί η αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων, συμβάλλοντας κατά 15,86%. Επόμενο στη σειρά είναι οι «εκπτώσεις» των φαρμακευτικών εταιρειών και των φαρμακείων προς τον ΕΟΠΥΥ με 6,21% και τελευταίο, το μέτρο της υποχρεωτικής υποκατάστασης με γενόσημα, με συμβολή κατά 5,65% στη συνολική μείωση, καθώς ήταν αυτό που κατά το διάστημα της εφαρμογής του, υιοθετήθηκε σε ποσοστό πολύ μικρότερο από το στόχο. 70

71 Πίνακας 16: Ποσοστιαία επίπτωση των μέτρων στη μείωση της δαπάνης το Συνολική μείωση δαπάνης μεταξύ Συμμετοχή ασφαλισμένων Γενόσημα Μείωση τιμών (επιπλέον των rebate/cb και της αύξησης γενοσήμων) Rebate/ Clawback Υπόλοιπο % 15,86% 5,65% 37.52% 6,21% 34.76% Πηγή: ΚΜΕΣ ΕΟΠΥΥ Για το υπόλοιπο της μείωσης θα μπορούσαμε να πούμε ότι ευθύνονται και τα μέτρα που δεν ποσοτικοποιήσαμε, δηλ. η αύξηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, πιθανόν η νέα θετική λίστα του 2012 και η υποχρεωτική συνταγογράφηση με δραστική ουσία. Ωστόσο τα δύο τελευταία μέτρα θεσμοθετήθηκαν μόλις τον Νοέμβριο του 2012, όπως φαίνεται και στον Πίνακα 7. Ως εκ τούτου, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι η μεγάλη αύξηση της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης το 2012, από 39% τον Ιανουάριο σε 93% το Δεκέμβριο, επηρέασε σε μεγάλο βαθμό το υπόλοιπο της μείωσης της φαρμακευτικής δαπάνης, ενώ υπενθυμίζουμε ότι η εκτίμηση του μνημονίου για την επίδραση της επέκτασης της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης στη μείωση της δαπάνης ήταν 208 εκατ. 71

72 8. Συμπεράσματα. Ανακεφαλαιώνοντας, αναφέρουμε επιγραμματικά τα αποτελέσματα της έρευνάς μας: - Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη, από το 2010 έως το 2012, υποδιπλασιάστηκε. - Η μείωση είναι συνολικά 2,87 δισ. για την τριετία , δηλαδή, - ο μέσος όρος της ετήσιας μείωσης ήταν περίπου 1 δισ. ευρώ. - Το 2012, η δαπάνη για φάρμακα μειώθηκε κατά 1 δισ. και έφθασε στα επίπεδα του Στη μείωση συνέβαλαν αθροιστικά μια σειρά από επιμέρους μέτρα που στόχευαν είτε στον περιορισμό της ζήτησης είτε στον περιορισμό της προσφοράς φαρμάκων. - Τα μέτρα αυτά είχαν καθορισμένο χρονοδιάγραμμα και ορισμένα από αυτά είχαν και συγκεκριμένους ποσοτικούς στόχους, δηλαδή - Υποχρεωτική ηλεκτρονική συνταγογράφηση, η οποία επιτεύχθηκε σε ποσοστό πάνω από το στόχο του 90%. - Αύξηση κατανάλωσης γενοσήμων φαρμάκων, η οποία επιτεύχθηκε κατά το ήμισυ του στόχου (18% αντί 35 %). - Αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων στη δαπάνη των φαρμάκων, πάνω από το μισό του αρχικού μέσου όρου της συμμετοχής (από το 11% στο 19%). Όσον αφορά τη μείωση της δαπάνης το 2012: - Τα μέτρα του rebate και του claw back συνέβαλαν στη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης κατά 6,21% το Η αύξηση κατανάλωσης γενοσήμων συνέβαλε περίπου κατά 5,65%, ενώ - Η μείωση της μέσης τιμής των φαρμάκων (πλέον των γενοσήμων) συνέβαλε κατά 37,52%. - Η αύξηση της συμμετοχής των ασφαλισμένων συνέβαλε κατά 15,86%. - Τα υπόλοιπα μέτρα που δεν ποσοτικοποιήσαμε εκτιμούμε ότι συνέβαλαν κατά 34,76%. - Σύμφωνα με τους υπολογισμούς μας η μείωση των τιμών είχε την μεγαλύτερη επίπτωση το Πριν το Πρόγραμμα Οικονομικής προσαρμογής του Μνημονίου, στην Ελλάδα η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη ήταν η υψηλότερη στην Ευρωπαϊκή Ένωση και κατά πολύ υψηλότερη από το μέσο όρο της. 72

73 Σε αντίθεση με τις περισσότερες χώρες-μέλη της ΕΕ, από την Ελλάδα έλειπε ένα συνεκτικό πρόγραμμα πολιτικών, οι οποίες θα συνέβαλαν στον έλεγχο και στην παρακολούθηση της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης και θα συνεισέφεραν στην αποτελεσματική και ορθολογική κατανάλωση των φαρμάκων. Ακόμα και κάποια μέτρα, τα οποία νομοθετήθηκαν πριν, αφορούσαν κυρίως τη μείωση των τιμών, ενώ μέτρα για τον έλεγχο της κατανάλωσης είχαν ελλιπή εφαρμογή και για αυτό έδειξαν χαμηλή αποτελεσματικότητα (θετική λίστα φαρμάκων μόνο στο ΙΚΑ, ) (Yfantopoulos, J. 2008). Για τους παραπάνω λόγους, η εφαρμογή πολιτικών για τον έλεγχο της κατανάλωσης φαρμάκων και κατά συνέπεια τον εξορθολογισμό της δαπάνης ήταν επιτακτική και για τις δημόσιες δαπάνες και για τη δημόσια υγεία. Αυτοί ήταν οι λόγοι, για τους οποίους ένας συνδυασμός από μέτρα που στόχευαν στον έλεγχο της κατανάλωσης, προβλέφθηκαν στο πρόγραμμα δημοσιονομικής πειθαρχίας και με τον τρόπο αυτό η Ελλάδα ευθυγραμμίστηκε με τις συνήθεις πολιτικές που εφαρμόζουν άλλα κράτη-μέλη για να ελέγξουν τη δαπάνη σε αυτό τον τομέα. Ωστόσο ο έλεγχος της φαρμακευτικής δαπάνης ανάγεται σε πολύπλοκο εγχείρημα το οποίο χρειάζεται να λαμβάνει υπόψη τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ ποικίλλων παραγόντων και πολλών διαφορετικών δρώντων που συμμετέχουν στη φαρμακευτική αγορά. Για παράδειγμα οι επαγγελματίες υγείας διαδραματίζουν ενεργό ρόλο στην επιλογή και διάθεση του φαρμάκου. Από την άλλη πλευρά, οι ασθενείς, επηρεάζουν το ύψος της φαρμακευτικής κατανάλωσης και δαπάνης, ενώ και η φαρμακευτική βιομηχανία ασκεί σημαντική επίδραση μέσω της ανάπτυξης και τιμολόγησης των προϊόντων. Οι προβλεπόμενες μεταρρυθμίσεις σήμαιναν την αναμόρφωση της αγοράς φαρμάκου με αλλαγές πολιτικής σχεδόν σε όλους τους τομείς της κατανάλωσης των φαρμάκων, των περιθωρίων κέρδους των φαρμακευτικών εταιρειών και των φαρμακείων, της κατανάλωσης περισσότερων γενοσήμων φαρμάκων και της αυστηρότερης παρακολούθησης και αξιολόγησης της συνταγογράφησης και της δαπάνης. Παρόλο το μεγάλο βαθμό δυσκολίας του εγχειρήματος, θα μπορούσαμε να συμπεράνουμε ότι η αποτελεσματικότητα των μέτρων ήταν μεγάλη, καθώς μέσα σε μια τριετία, η φαρμακευτική δαπάνη υποδιπλασιάστηκε, όταν επί 20 χρόνια αυξανόταν. Στο σημείο αυτό είναι σκόπιμο να παρατηρήσουμε το σχεδιασμό των μέτρων, στον οποίο (με ετήσιο 73

74 χρονοδιάγραμμα μέχρι το 2014) περιλαμβάνονται μια σειρά από μικρότερης εμβέλειας μέτρα, τα οποία α) έχουν καθορισμένο χρονοδιάγραμμα, β) στοχεύουν κάθε ένα από αυτά σε ξεχωριστές ομάδες δρώντων της αγοράς φαρμάκου και γ) ορισμένα έχουν και συγκεκριμένους ποσοτικούς στόχους. Είναι εύκολα αντιληπτό ότι, αφενός η επιλογή μέτρων που στόχευαν στην μείωση της κατανάλωσης και αφετέρου ο αναλυτικός και λεπτομερής σχεδιασμός συνέβαλαν στην επιτυχία της συνολικής πολιτικής εξορθολογισμού της φαρμακευτικής δαπάνης του ΕΟΠΥΥ και γενικότερα της Ελλάδας. Ταυτόχρονα ο σχηματισμός του ΕΟΠΥΥ συνέβαλε στην επιτυχία του εξορθολογισμού της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης. Δεν είναι εύκολο να το καταδείξουμε αυτό ποσοτικά, όμως ο ΕΟΠΥΥ είναι πλέον ο ενιαίος εθνικός Οργανισμός παροχής φαρμακευτικής περίθαλψης, σε αντιδιαστολή με τους περίπου τριάντα φορείς ή τομείς επαγγελματικών ταμείων που λειτουργούσαν στην Ελλάδα πριν τον σχηματισμό του. Είναι φανερό ότι η ενοποίηση αυτή διευκόλυνε την εφαρμογή όλων των προαναφερόμενων μέτρων. Καθώς η υλοποίησή τους απλουστεύθηκε και ο έλεγχος της εφαρμογής τους ήταν πολύ πιο εύκολος και άμεσος, έδωσε τη δυνατότητα καλύτερης παρακολούθησης της συμπεριφοράς τόσο της δημόσιας διοίκησης (ασφαλιστικός φορέας, υπουργείο υγείας) όσο και των δρώντων στην αγορά φαρμάκου. 74

75 Νομοθεσία Νόμος υπ αριθμ.3892 (ΦΕΚ 189/Α / ) «Ηλεκτρονική καταχώριση και εκτέλεση ιατρικών συνταγών και παραπεμπτικών ιατρικών εξετάσεων». Νόμος υπ αριθμ (ΦΕΚ 6/Α / ) «Ρύθμιση επιχειρηματικών και επαγγελματικών οφειλών, διατάξεις για την επεξεργασία δεδομένων οικονομικής συμπεριφοράς και άλλες διατάξεις». Νόμος υπ αριθμ (ΦΕΚ 31/Α / ) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις». Νόμος υπ αριθμ (ΦΕΚ 228/Α / ) «Ανασυγκρότηση Φορέων Κοινωνικής Αλληλεγγύης, Κέντρα Αποκατάστασης, Αναδιάρθρωση ΕΣΥ και άλλες διατάξεις». Νόμος υπ αριθμ (ΦΕΚ 245/Α / ) «Σύσταση και καταστατικό της «Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης Κοινωνικής Ασφάλισης ΑΕ» (Η.ΔΙ.Κ.Α. Α.Ε.) και λοιπές ασφαλιστικές και οργανωτικές διατάξεις». Κ.Υ.Α. Φ.42000/οικ.255/353 (ΦΕΚ 497/Β / ) «Κατάλογος παθήσεων, τα φάρμακα των οποίων χορηγούνται με μειωμένη ή μηδενική συμμετοχή του ασφαλισμένου». Κ.Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ (ΦΕΚ 2883/Β / ) «Τροποποίηση της υπ αριθμ. Φ.42000/οικ.255/353 κοινής υπουργικής απόφασης «Κατάλογος παθήσεων, τα φάρμακα των οποίων χορηγούνται με μειωμένη ή μηδενική συμμετοχή του ασφαλισμένου». Κ.Υ.Α. ΔΥΓ3/οικ (ΦΕΚ 2141/Β / ) «Έγκριση του θετικού καταλόγου του άρθρου 12, παρ.1 εδάφιο α του Ν. 3816/2010». Κ.Υ.Α. Υ4α/οικ (ΦΕΚ 946/Β / ) «Τροποποίηση της αριθμ. Υ4α/οικ / κοινής υπουργικής απόφασης «Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια και Ημερήσιο Νοσήλιο στο ΕΣΥ». Υ.Α (ΦΕΚ 3046/Β / ) «Κατάλογος φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και δεν αποζημιώνονται από τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης». 75

76 Υ.Α. ΓΠοικ / (ΦΕΚ 3165/Β / ) «Έγκριση του θετικού καταλόγου του άρθρου 12, παρ.1 εδάφιο α του Ν. 3816/2010». Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ (ΦΕΚ 2785/Β / ) με θέμα «Διατάξεις Τιμολόγησης Φαρμάκων». Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ (ΦΕΚ 983/Β / ) με θέμα «Διατάξεις Τιμολόγησης Φαρμάκων». Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ./19389 (ΦΕΚ 3356/Β / _ «Τροποποίηση της υπ αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ /2012 Υπουργικής απόφασης «Διαδικασία εφαρμογής συστήματος τιμών αναφοράς για την κατάρτιση, αναθεώρηση και συμπλήρωση του καταλόγου συνταγογραφούμενων φαρμάκων» (ΦΕΚ Β 2912)». Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ.ΓΥ/148 (ΦΕΚ 545/Β / ) «Υποχρεωτική ηλεκτρονική καταχώριση των συνταγών στον ΕΟΠΥΥ και στους άλλους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης». Υ.Α. ΔΥΓ3(α)/οικ.ΓΥ/149 (ΦΕΚ 545/Β / ) «Εφαρμογή συνταγογράφησης με δραστική ουσία». Υ.Α. ΔΥΓ3/οικ (ΦΕΚ 2141/Β / ) «Έγκριση του θετικού καταλόγου του άρθρου 12, παρ.1 εδάφιο α του Ν. 3816/2010». Υ.Α. ΔΥΓ3α/Γ.Π (ΦΕΚ 840/Β / ) «Επικαιροποιημένος Κατάλογος μη συνταγογραφούμενων φαρμάκων (ΜΗ.ΣΥ.ΦΑ.)». Υ.Α. ΔΥΓ3α/οικ. Γ.Υ (ΦΕΚ 559/Β / ) «Κατάλογος φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και δεν αποζημιώνονται από τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης». Υ.Α. ΔΥΓ3α/οικ (ΦΕΚ 1666/Β / ) «Αναθεώρηση του Καταλόγου Φαρμακευτικών Ιδιοσκευασμάτων σοβαρών ασθενειών του άρθρου 12, παρ.2 του ν.3816/2010». Υ.Α. ΔΥΓ3α/οικ.Γ.Υ. 153 (ΦΕΚ 544/Β / ) «Κατάλογος φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που χορηγούνται με ιατρική συνταγή και δεν αποζημιώνονται από τους Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης». 76

77 Υ.Α. ΕΜΠ4 (ΦΕΚ 3057/Β / ) «Μηχανισμός εφαρμογής και ενημέρωσης ιατρών για τη συνταγογράφηση βάσει δραστικής ουσίας και εξαιρέσεις από το σύστημα συνταγογράφησης βάσει δραστικής ουσίας». Υ.Α. ΕΜΠ5 (ΦΕΚ 305/Β / ) «Τροποποίηση της υπ αριθ. Φ90380/25916/3294/2011 (ΦΕΚ 2456/Β / ) κοινής υπουργικής απόφασης «Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)», όπως αυτή τροποποιήθηκε με την υπ αριθ. Φ90380/5383/738/2012 (ΦΕΚ 1233/Β / ) κοινή υπουργική απόφαση και ισχύει». Υ.Α. οικ (ΦΕΚ 2825/Β / ) «Τροποποίηση της Υ.Α. υπ αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ.97018/12 (ΦΕΚ 2719/Β / «Διατάξεις Τιμολόγησης Φαρμάκων». Υ.Α. οικ (ΦΕΚ 3047/Β / ) «Έγκριση του θετικού καταλόγου του άρθρου 12, παρ.1 εδάφιο α του Ν. 3816/2010». Υ.Α. οικ / (ΦΕΚ 692/Β / ) «Έγκριση του θετικού καταλόγου του άρθρου 12, παρ.1 εδάφιο α του Ν. 3816/2010». Μνημόνιο Οικονομικής και Χρηματοπιστωτικής Πολιτικής. Πρώτη επικαιροποίηση. Αύγουστος Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα 6c2fffb7dec54469c427c7e0290a03/application/pdf/Revised+MoU+FINAL+GREEK.pdf Μνημόνιο Οικονομικής και Χρηματοπιστωτικής Πολιτικής. Δεύτερη επικαιροποίηση. Νοέμβριος Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα f165beaf8f906954eb0868f8293c5/application/pdf/mou+greek+translation.pdf Μνημόνιο Οικονομικής και Χρηματοπιστωτικής Πολιτικής. Τρίτη επικαιροποίηση. Φεβρουάριος Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα dcf c7c1addb67975/application/pdf/MoU_+25_2_2011.pdf Μνημόνιο Οικονομικής και Χρηματοπιστωτικής Πολιτικής. Τέταρτη επικαιροποίηση. Ιούλιος Διαθέσιμο στην ιστοσελίδα b3c489a78c2a9933aec0ae82fa256/application/pdf/4th_rev_gr.pdf 77

78 Βιβλιογραφία: Aaserud M., A. T. Dahlgren, J. P. Kosters et al. (2006), 'Pharmaceutical policies: effects of reference pricing, other pricing, and purchasing policies', Cochrane Database Systematic Review, Vol. (2): CD Anton C., P. G. Nightingale, D. Adu et al. (2004), 'Improving prescribing using a rule based prescribing system', Quality and Safety in Health Care, Vol. 13(3): Ashworth M., R. Lea, H. Gray et al. (2004), 'How are primary care organizations using financial incentives to influence prescribing?', Journal of Public Health, Vol. 26(1): Carone G., Schwierz C., Xavier A., (2012) Cost-containment policies in public pharmaceutical spending in the EU, European Commission, Directorate-General for Economic and Financial Affairs. Chaix-Couturier C., I. Durand-Zaleski, D. Jolly et al. (2000), 'Effects of financial incentives on medical practice: results from a systematic review of the literature and methodological issues', International Journal of the Quality of Health Care, Vol. 12(2): Cutler, M. D. and W. Everett (2010), 'Thinking outside the pillbox medication adherence as a priority for health care reform', The New England Journal of Medicine, pp Espin, J. and J. Rovira (2007), 'Analysis of differences and commonalities in pricing and reimbursement systsems in Europe', commissioned by DG Enterprise and Industry, European Commission. Gerdtham, U.-G., & Jonsson, B. (2000). International comparisons of health expenditure: Theory, data and econometric analysis. Edited by A.J. Culyer, & J. Newhouse, Handbook of health economics, Volume I, chapter 1 (pp ) Elsevier Science. Glenngard Α.Η., Hjalte F. and Hjortsberg C.,(2007) National Health Accounts Demand and Use of Health Expenditure Data, The Swedish Institute for Health Economics. GÖG (2010), 'Rational use of medicines in Europe', Vienna. Huber, M. and Orosz, E. (2003). Health Expenditure Trends in OECD Countries, Health Care Financing Review, 25(1), IMS (2010), 'Generic medicines: Essential contributors to the long term health of society. Sector sustainability challenges in Europe', presentation by Alan Sheppard, Brussels, the 25 th March McMullin, S.T., T.P. Lonergan, C.S. Rynearson et al. (2004), 'Impact of an evidence-based computerized decision support system on primary care prescription costs', Annals of Family Medicine, Vol. 2(5): Puig-Junoy, J. (2007), 'The impact of generic reference pricing interventions in the statin market', Health Policy, Vol. 84(1): Puig-Junoy, J., P. García-Gómez and D. Casado-Marín (2011), 'Free Medicines thanks to Retirement: Moral Hazard and Hospitalization Offsets in an NHS', Tinbergen Institute Discussion Paper, Vol. 108(3):

79 Ringel, J. S., Hosek, S. D., B. A. Vollaard et al. (2005), 'The Elasticity of Demand for Health Care: A Review of the Literature and Its Application to the Military Health System', RAND Health. OECD Health Policy Studies, Achieving Better Value for Money in Health Care, OECD Health Policy Studies, Value for money in health spending, charter 6: Drawing all the benefits from pharmaceutical spending, OECD Indicators, Health at a glance, OECD Health Data 2012, Definitions, Sources and Methods. OECD Value for money and valued innovation: a trade-off or mutually compatible goals? Elizabeth Docteur, Deputy Head, OECD Health Division, OECD High-Level Sympsium on Pharmaceutical Pricing Policy, 27 October Vogler, S. (2011), 'Pharmaceutical policies in response to the financial crisis results from Policy monitoring in the EU', Southern Medical Review, Vol. 4(2): Yfantopoulos, J. (2008), Pharmaceutical Pricing and Reimbursement Reforms in Greece, European Journal of Health Economics, Vol. 9, No. 1. Ελληνική βιβλιογραφία Γείτονα Μ., Κυριόπουλος Γ., (1999α) «Κριτήρια και τεχνικές φαρμακοοικονομικής ανάλυσης και αξιολόγησης» στο Μ. Γείτονα & Γ. Κυριόπουλος (επιμ.) «Πολιτική και Οικονομία του Φαρμάκου στην Ελλάδα», Θεμέλιο, Αθήνα. Κυριόπουλος Γ. και Γείτονα Μ., (1999β ), «Η Αγορά του φαρμάκου στην Ελλάδα: Πολιτικές, οικονομικές και υγειονομικές συνιστώσες» στο Γείτονα Μ., Κυριόπουλος Γ. (επιμ.), «Πολιτική και Οικονομία του Φαρμάκου στην Ελλάδα», Θεμέλιο, Αθήνα. ΙΟΒΕ Δαπάνες Υγείας και Πολιτικές Υγείας στην Ελλάδα την Περίοδο του Μνημονίου, Σεπτέμβριος 2011, Αθήνα. ΙΟΒΕ Η Αγορά Φαρμάκου στην Ελλάδα, Ετήσια Έκθεση ΙΟΒΕ Διαχρονική Ανάλυση Μεταβολής των Τιμών Φαρμάκων κατά την περίοδο , Βίτσου Έλλη, (2008) Υφαντόπουλος Γ., Νικολαϊδου Κ. (2008), «Η στατιστική στην κοινωνική έρευνα», Εκδόσεις Gutenberg, Αθήνα. Τούντας Γ., Γείτονα Μαίρη, Σίσκου Όλγα, Σουλιώτης Κυριάκος (2010) Μελέτη της οικονομικής λειτουργίας του δημόσιου συστήματος υγείας για τον εντοπισμό των πηγών σπατάλης και για τη διατύπωση προτάσεων για την αντίμετώπισή τους, Ενότητα 3 η : Η σπατάλη στα φάρμακα, Κέντρο Μελετών Υπηρεσιών Υγείας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ. Κυριόπουλος Ι., Αθανασάκης Κ., Ζάρβας Δ., Καραμπλή Ε., Τσιάντου Β., (2008) Διαχρονική εξέλιξη της φαρμακευτικής δαπάνης στην Ελλάδα- Ενότητα 1 η : Μελέτη του όγκου και της 79

80 αξίας της φαρμακευτικής κατανάλωσης στην Ελλάδα, Τομέας Οικονομικών της Υγείας, ΕΣΔΥ. Κυριόπουλος Γ. και Γείτονα Μ., (1999β ), «Η Αγορά του φαρμάκου στην Ελλάδα: Πολιτικές, οικονομικές και υγειονομικές συνιστώσες» στο Γείτονα Μ., Κυριόπουλος Γ. (επιμ.), «Πολιτική και Οικονομία του Φαρμάκου στην Ελλάδα», Θεμέλιο, Αθήνα. Σίσκου Ο., et.al. (2008), «Η δαπάνη υγείας στην Ελλάδα. Το ελληνικό παράδοξο», Αρχεία Ελλ. Ιατρικής, 25(5): Στουρνάρας Γ., (2011) Φαρμακευτική Δαπάνη και Πολιτικές Υγείας στην Ελλάδα, Τα νέα της ΕΟΠΕ. Καραμπλή Ε., Ολλανδέζος Μ., Γείτονα Μ., Κυριόπουλος Γ., (2006) «Πολιτικές Ρυθμίσεις της Αγοράς Φαρμάκου» Εκδόσεις Παπαζήση. Υφαντόπουλος Γ., (2003) «Τα οικονομικά της Υγείας», σελ. 35, Εκδόσεις Τυπωθήτω. 80

81 Παράρτημα Πίνακας 17: Στοιχεία αριθμού ασφαλισμένων ΦΚΑ, Έτος Συνολικός αριθμός ασφαλισμένων ΦΚΑ Ρυθμός αύξησης ,61% ,76% ,41% ,13% ,76% ,45% ,83% ,54% ,57% ,75% ,48% ,67% ,60% ,27% ,01% ,09% ,48% ,04% ,28% Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. Μέσος όρος= 0,52% 81

82 Πίνακας 18: Αναλυτική μηνιαία φαρμακευτική δαπάνη ανά ασφαλιστικό φορέα το και α εξάμηνο 2013 (προ rebate και claw-back). ΙΚΑ - ΙΔ. ΦΑΡΜΑΚΕΙΟ ΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΕΙΑ ΟΓΑ ΟΓΑ ΦΥΚ ΟΑΕΕ ΟΑΕΕ ΦΥΚ ΟΠΑΔ ΟΠΑΔ ΦΥΚ ΤΥΔΚΥ ΤΑΥΤΕΚΩ ΟΙΚΟΣ ΝΑΥΤΟΥ ΕΤΑΑ ΕΤΑΠ-ΜΜΕ ΕΟΠΥΥ ,981,544 29,367,011 80,641,144 7,593,108 16,926, ,650 54,414,622 9,100,000 3,647,329 13,778,810 8,014,388 2,928, , ,730,000 22,614,354 79,198,654 6,832,123 25,124, ,938 49,028,951 9,100,000 2,306,454 9,835,894 7,857,081 3,699, , ,014,171 22,555,558 88,217,901 8,738,153 17,613, ,588 61,159,493 9,100,000 5,447,803 9,700,780 8,883,548 8,263, , ,683,318 26,157,827 79,925,121 8,806,664 23,402,699 65,079 34,453,786 9,100,000 8,254,060 12,233,086 8,302,608 10,949, , ,535,852 28,553,100 87,286,778 10,100,482 18,629,726 2,223,892 48,164,958 9,100,000 6,879,967 14,476,911 8,978,396 6,462, , ,278,909 36,724,592 81,511,419 9,495,644 17,859,698 6,218,257 41,978,449 9,100,000 2,791,065 11,285,181 8,738,735 5,347, , ,460,228 36,724,592 78,043,480 9,707,741 14,945,957 2,650,409 36,774,468 9,100,000 3,105,887 10,138,787 8,214,889 5,738, , ,976,966 36,724,592 78,078,376 11,028,456 16,319,678 1,370,978 26,800,484 9,100,000 6,512,437 10,451,768 6,535,413 5,173, , ,931,229 36,724,592 80,952,325 12,250,004 14,966, ,206 30,236,391 9,100,000 7,706,069 8,365,991 8,504,427 11,487, , ,805,843 36,724,592 77,907,587 11,404,871 19,082,429 2,495,508 29,062,803 9,100,000 4,649,012 10,269,971 7,696,514 8,503, , ,181,622 84,059,438 12,197,923 4,580,963 9,384,357 7,312,485 15,916, , ,599, ,430,785 87,643,463 12,424,229 6,056,602 11,280,138 8,885,674 7,257, , ,233, ,373,583 5,688,659 4,054, , ,227, ,147,425 6,872,272 5,739, , ,222, ,144, , ,779, ,730, , ,452, ,764, , ,898, ,340, , ,097, ,548, , ,132, ,582, , ,158, ,800, , ,664, ,800, , ,635, ,610, ,388, ,728, ,428, ,773, ,952, ,570, ,878,764 Πηγή: Τμήμα Φαρμακευτικής Πολιτικής, ΕΟΠΥΥ. 82

83 Πίνακας 19: Για τα έτη : Δαπάνη ανά τετράμηνο όλων των ΦΚΑ (μέχρι 10ο 2011) και του ΕΟΠΥΥ (από 11ο α εξάμηνο 2013). Μηνιαία συνολική δαπάνη όλων των ΦΚΑ προ Rebate και Clawback μέχρι 6 ο Ετήσιο ποσό Rebate και Clawback για και α εξαμήνο 2013 και τελική ετήσια Φαρμακευτική δαπάνη ΤΕΤΡΑΜΗΝΟ ΣΥΝΟΛΟ ΠΡΟ REBATE / CLAW BACK ,909, ,023, ,111, ,435,785, ,740, ,837, ,762, ,032, ,400,025, ,393, ,115, ,110, Πηγή: Τμήμα Φαρμακευτικής Πολιτικής, ΕΟΠΥΥ. ΜΕΤΑΒΟΛΗ και /μηνιαια ΜΕΤΑΒΟΛΗ /ΜΗΝΙΑΙΑ REBATES / CLAW BACK ΤΕΛΙΚΗ ΔΑΠΑΝΗ ΕΤΟΥΣ ,650, ,423,687, ,811, ,000, ,654, % ,403, % ,341, % ,181,680, ,543, % ,000, % ,751, % ,015, % ,057,286, ,980, % ,729, % ,696, % ,610, % ,298, ,388, % 272,200, ,728, % % ,428, % % ,773, % % ,883, ,952, % % ,570, % % ,878, % 9.98% 262,733,637 3,997,498,055 2,991,914,998 83

84 Πίνακας 20: Δαπάνες υγείας ΦΚΑ, ΓΓΚΑ σε σταθερές τιμές. Έτος Ιατρική Δαπάνη φαρμακευτική Δαπάνη Νοσοκομειακή Δαπάνη Σύνολο (συμπεριλαμβάνονται και λοιπές δαπάνες) Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. 84

85 Πίνακας 21: Δαπάνες Ασθενείας όλων των ΦΚΑ της ΓΓΚΑ, από το 1990 έως το Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. 85

86 Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. 86

87 ΤΑΜΕΙΟ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΤΥΠΟΥ ΟΓΑ Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακ ή περίθαλψη Οδ/κή Περίθαλ ψη Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 32,000 32,000 21,000 9,000 12, , ,000 21,500,000 17,300, ,025,000 40,532 34,000 24,000 10,000 15, , ,000 27,000,000 19,915, ,140,000 40,090 42,000 25,000 12,000 17, , ,600 34,000,000 32,000, ,286,600 67,000 55,000 85,000 15,000 27, , ,000 42,000,000 87,200, ,478,000 75,000 65, ,000 15,000 30, , ,000 54,700,000 90,000, ,985,000 87,000 80, ,000 20,000 35, , ,000 70,000,000 92,000, ,305,000 87, , ,000 22,000 45, , ,000 85,500, ,000, ,125, , , ,000 22,000 55, , ,000 88,000, ,775, ,000, , , ,000 22,000 62, , ,000 75,275, ,000, ,500, , , ,000 25,000 62, , ,000 73,975, ,700, ,900, , , ,000 65,000 28, , ,000 89,000, ,000,000-7,000, ,225, , , ,000 76,000 38, , , ,700, ,000,000-7,500, ,425, , , , , ,519-1,861, , ,459, ,511,372-22,010, ,641, , , , , ,776-2,253, , ,838, ,164,400-20,542,900 11,738, ,944, , , , , , ,654,121 1,981, ,100, ,000,000-30,010, ,091, , , , , ,500-2,788,550 2,729, ,000, ,000,000-40,000,000-1,562,729, , , , , ,000-3,031,000 1,850, ,000, ,000,000-47,000,000-1,288,850,000 1,200,000 1,100, , , ,000-3,713,000 2,100, ,000, ,000,000-50,000,000-1,290,100,000 1,200,000 1,400, , , ,000-4,113,000 2,690, ,000, ,000,000-45,000,000-1,475,690,000 1,700,000 1,700, , , ,000-4,885,000 1,735, ,000, ,000,000-55,000,000-1,651,735,000 1,820,000 2,000,000 1,080, , ,000-5,490, ,000 1,260,000, ,000,000-60,000,000-1,880,870,000 1,590,553,539 1,389,089,557 87

88 ΤΑΜΕΙΟ ΣΥΝΤΑΚΤΩΝ ΤΑΜΕΙΟ ΕΦΗΜΕΡΙΔΟΠΩΛΩΝ Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 38,400 28,800 96,000 8,500 5,000 4, ,700 49,147 38,400 38,400 19,200 7,200 6, ,347 64,000 52, ,000 12,000 5,000 5, ,000 51,000 48,000 42,000 24,000 15,600 6, , ,500 81, ,000 18,000 5,000 11, ,500 55,095 60,000 52,200 24,000 12,600 5, , ,000 96, ,000 20,000 1,000 3, ,000 65, , ,000 30,000 14,500 10, , , , ,000 25,000 1,000 3, ,000 81, , ,400 30,000 18,000 11, ,842 84,000 96, ,000 15, , , , ,000 34,000 18,000 11, , , , ,000 25, , , , ,000 36,000 18,000 12, , , , ,000 30, , , , ,000 40,800 21,600 13, , , , ,500 30, , , , ,000 42,000 37,608 14, , , , ,000 35, , , , ,000 42,000 70,000 20, , , , ,500 40,000 40, , , , ,000 45,000 84,000 25, , , , ,000 30,000 45, , , , ,000 40,000 85,000 25, , , , ,573 88, ,062 1,467 1,809, , , , , ,450 73,368 2,872, , , ,750 88, ,000 1,467 2,017, , , , , ,450 88,401 2,767, , , ,750 89, ,000 1,467 2,264, , , ,000 72, ,000 88,000 2,740, , , ,000 89, ,000 1,467 2,345, ,610 1,140, ,000 84, ,000 80,000 3,303, , , ,000 80, ,000 1,467 2,452, ,858 1,200,000 1,140,000 72, ,000 80,000 3,772,858 1,605,345 1,200,000 1,320, , ,000 3,000 4,598,345 1,071,638 1,200,000 1,150, , ,000 80,000 4,101,638 1,788,843 1,600,000 1,375, , ,000 3,000 5,286,843 1,102,058 1,440, ,000 84, ,000 80,000 4,146,058 1,875,633 1,800,000 1,430, , ,000 3,000 5,678,633 1,525,144 2,100,000 1,000,000 84, ,000 80,000 5,489,114 1,600,000 1,800,000 1,452, , ,000 3,000 5,375,000 1,500,000 2,500,000 1,100,000 70, ,000 70,000 6,040,000 88

89 ΤΣΑΥ ΤΣΜΕΔΕ Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 100, , , , ,000 2,370, , , , ,000 27,500-1,559, ,130 1,000,100 1,340, , ,000 3,100, , , , ,000 27,500 3,000 1,961, ,000 1,200,000 1,460, , ,270 3,450, , , , ,000 15,000 29,500 2,599, ,170 1,400,130 3,100, , ,000 5,320, , ,100 2,078, ,300 20,000-4,150, ,000 1,600,000 3,200, ,000 5,700,200 1,177,580 1,105,000 3,315, ,250 45,000-6,360, ,000 2,300,000 3,310, , ,350 6,780,450 2,998,117 2,200,000 3,300,000 1,000,000 60,000-8,858, ,000 3,500,000 3,400, ,000-1,200,400 8,530,400 2,313,000 2,200,000 3,300,000 1,000,000 70,000-8,883, ,209 3,550,000 3,500, ,000-1,700,400 9,344,609 2,519,501 2,500,000 3,000,000 1,100,000 90,000-9,209, ,072 3,550,000 4,000, ,000-1,700,570 9,922,642 2,431,991 2,400,000 3,000, , ,000-8,831, ,500 3,600,000 4,500, ,000-3,500,500 12,533,000 2,726,851 2,400,000 3,000, , ,000 40,000 9,166, ,960 4,000,000 5,000, ,000 4,000,000 2,900 14,082,860 2,915,876 2,600,000 3,300, , , ,000 9,955, ,474 5,500,000 5,565, ,000 5,000,000 14,110 17,329,584 3,457,438 3,300,000 3,500, , ,000 60,000 11,517,438 2,349,153 16,140,866 16,331,621 1,320,616 14,673,514 41,409 50,857,180 10,146,553 9,684,519 10,271,460 2,641, , ,082 33,800,258 1,802,650 19,000,000 19,560,000 1,400,000 17,000,000 25,900 58,788,550 11,156,292 11,151,871 11,738,811 2,934,703 1,467, ,735 38,595,763 1,912,200 20,588,000 20,235,000 1,500,000 17,103, ,900 61,446,300 13,215,460 13,000,000 19,000,000 3,000,000 2,000, ,000 50,335,460 2,567,667 26,100,000 23,070,000 1,530,000 17,503, ,200 70,928,867 18,726,985 17,200,000 25,000,000 3,200,000 4,000,000-68,126,985 3,151,573 28,150,000 27,600,000 1,700,000 17,700, ,600 78,615,173 17,706,700 17,000,000 25,000,000 4,000,000 3,000,000-66,706,700 5,643,404 35,000,000 31,000,000 2,000,000 19,500, ,000 93,593,404 20,774,500 21,000,000 28,000,000 3,500,000 4,500,000-77,774,500 5,656,386 38,150,000 33,000,000 2,000,000 25,000, , ,106,386 27,149,700 27,000,000 35,000,000 4,500,000 5,000,000-98,649,700 5,292,344 45,200,000 33,000,000 2,000,000 2,500,000 25,500, ,492,344 27,380,000 32,000,000 35,000,000 4,500,000 5,000, ,880,000 5,292,344 48,220,000 33,000,000 2,000,000 28,200, ,712,344 31,736,000 36,000,000 42,000,000 6,000,000 6,000, ,736,000 89

90 ΤΕΒΕ ΤΑΕ Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακή περίθαλψη Οδοντιατρική Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακή περίθαλψη Οδοντιατρική Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 25,238,700 21,000,000 16,510,000-1,480,000 16,050,000 80,278,700 4,191,200 3,000,000 6,550, ,000-14,041,200 25,555,820 26,600,000 20,900,000 1,000,000 4,000,000 1,250,000 79,305,820 3,829,900 3,000,000 5,750, , , ,000 13,279,900 74,998,738 78,063,096 61,335,290 2,934,703 11,738,811 3,668, ,739,017 11,239,618 8,804,109 16,874, , , ,470 38,972,561 80,896,000 83,963,095 90,596,110 4,402,054 12,325,931 58,603, ,786,330 14,765,430 12,325,752 15,260, , , ,470 44,112,458 90

91 ΕΤΒΑ ΤΑΠ-ΟΤΕ Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 24,000 19,000 13,000 10,000 5,000 4,000 75,000 1,603,489 1,800, , , ,000-5,083,589 29,240 20,000 16,000 12,000 6,000 5,000 88,240 1,076,507 1,504,133 2,000, , ,000-5,530,640 32,320 22,000 20,000 13,000 6,000 5,000 98,320 1,196,760 1,557,780 1,300,000 1,000, ,000-5,404,540 40,580 32,000 39,000 16,000 7,000 8, ,580 2,629,900 2,508,850 2,850,000 1,150, ,000-10,088,750 48,000 42,000 46,000 20,000 8,000 10, ,000 3,052,250 2,550,200 1,900,000 1,250, ,000 2,500 9,404,950 58,000 51,000 52,000 24,000 10,000 12, ,000 4,992,750 3,303,850 3,000,000 1,665,000 1,450,000-14,411,600 72,000 61,000 65,000 29,000 13,000 12, ,000 5,600,000 4,000,000 3,600,000 1,900,000 1,500,000-16,600,000 67,000 60,000 43,000 20,000 16,000 12, ,000 6,385,152 5,000,000 4,000,000 2,100,000 1,700,000 1,100 19,186,252 74,000 66,000 48,000 22,000 18, ,600 7,111,985 5,600,000 4,500,000 2,300,000 1,900,000 1,100 21,413,085 82,000 66,000 60,000 20,000 20, ,000 7,000,000 5,500,000 5,200,000 2,500,000 1,900,000-22,100,000 90,000 88,000 66,000 22,000 22, ,000 7,000,000 5,500,000 5,200,000 2,500,000 1,900,000-22,100, ,500 80,000 70,500 27,000 20, ,600 7,652,000 7,700,600 7,400,000 1,700,000 1,700,000-26,152, , , ,897 79,237 58,694 1, ,302 22,456,346 22,598,973 21,716,801 4,988,995 4,988,995-76,750, , , ,800 61,500 64,450 6, ,059 27,469,266 26,412,326 42,553,191 4,988,995 4,988, , ,618, , , ,500 54,000 84,500 1, ,000 27,970,300 28,000,000 30,000,000 5,000,000 5,000, ,000 96,094, , , ,300 55,000 87,100 1,800 1,186,400 28,020,000 40,000,000 45,000,000 5,000,000 5,100, , ,335, , , ,000 70, ,000-1,307,000 28,375,000 43,000,000 45,000,000 4,000,000 5,200, , ,890, , , ,000 60, ,450-1,455,450 36,500,000 55,000,000 60,000,000 6,000,000 7,000, , ,000, , , ,000 40,000 95,000-1,578,800 45,500,000 45,000,000 45,000,000 4,000,000 5,000, , ,800, , , ,000 53,000 96,000-1,866,200 55,300,000 65,000,000 60,000,000 6,000,000 7,000, , ,600, ,500 1,098, ,000 54, ,000 4,300 2,257,800 60,350,000 70,000,000 65,000,000 6,500,000 7,500, , ,700,000 91

92 ΟΑΕΕ ΟΑΠ-ΔΕΗ Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακή περίθαλψη Οδοντιατρικ ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο ,760,000 3,080,000 1,870,000 1,210,000 1,500, ,000 9,640, ,907 3,576,469 2,710,758 1,246,446 2,878,811-11,356, ,862,000 4,470,000 3,196,000 1,433, ,961, ,336,000 5,128,000 3,773,000 1,319, ,556, ,473,000 5,316,000 3,973,000 1,394,000 4,090, ,000 16,982, ,393,000 5,550,000 3,833,000 1,319,000 4,860,000-16,955, ,357,000 4,888,000 4,435,000 1,453, , ,100 17,301,000 1,398,000 5,132,000 5,035,000 1,497,000 4,543, ,000 18,385, ,363,000 6,062,000 5,747,000 1,312,000 5,151,000 1,656,000 21,291, ,000,000 17,790,169 16,865,737 3,850,330 15,116,654 4,859,868 62,482, ,495,965 19,151,871 17,881,145 3,967,718 3,636, ,649 65,238,445 there is no entry in the hard copy 21,976,942 21,221,103 18,912,487 4,166,104 3,817, ,932 70,703,470 92, , ,000 10,000 10, ,000 21,400,000 25,000,000 17,000,000 4,300,000 4,500,000 1,084,000 73,284, ,500,000 32,000,000 22,500,000 3,300,000 5,100, ,000 86,340, ,299, ,000, ,000, ,000 10,400,000 87,500, ,499,200 28,400,000 45,000,000 36,000,000 3,500,000 6,000, , ,748, ,542, ,500, ,000, ,000 1,320,000 30,750, ,392,370 33,100,750 45,000,000 34,000,000 3,500,000 6,500,000 30, ,130, ,072, ,000, ,000, ,000 11,100, ,800, ,422,000 35,390,000 52,000,000 35,000,000 3,500,000 6,500, , ,140, ,904, ,800, ,000, ,000 9,700,000 6,800, ,604,000 40,201,000 60,000,000 35,000,000 3,500,000 7,000, , ,551, ,621, ,398,638 92

93 ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ΕΘΝΙΚΗΣ Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακή περίθαλψη Οδοντιατρική Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ ή περίθαλψη Οδοντιατρι κή Πρόσθετη Περίθαλψ η Λοιπές Παροχές Σύνολο 32,190,000 37,580,000 26,914,051 1,774,000 7,596, ,055,710 21,000 21,000 15,000 20,000 20,000 3, ,000 38,590,000 49,580,000 32,860,000 2,000,000 9,560, ,590,100 38,000 35,000 50,000 23,000 10,000 4, ,000 41,000,000 69,000,000 45,600,000 1,000,000 11,279, ,879,500 55,000 50,000 65,000 35,000 15,000 9, ,000 43,000,000 82,000,000 76,320, , ,110,000 1,000, ,280,000 55,000 45,000 40,000 30,000 15,000 7, ,000 57,972, ,000,000 91,725, ,000 13,563,000 1,382, ,042,612 80,000 60,000 60,000 40,000 20,000 8, ,500 56,331, ,500, ,893, ,000 16,449,000 4,088, ,721,982 10,726,100 90,000 90,000 50,000 25,000 32, ,000 62,100, ,000, ,428, ,000 20,000,000 3,132, ,162, , ,000 70,000 50,000 30,000 20, ,000 70,505, ,200, ,180, ,000 22,920,000 3,381, ,787, , , ,000 50,000 30,000 15, ,000 92,702, ,100, ,331, ,000 26,373,000 3,650, ,856, , , ,000 70,000 45,000 30, , ,387, ,000, ,425, ,000 46,055,000 4,202, ,903, , , ,000-45,000 85, , ,055, ,304, ,852, ,000 55,335,400 3,176, ,523, , , ,000 60,000 60,000 40, , ,757, ,980, ,759, ,000 62,166,000 3,573, ,136, , , ,000 70,000 70,000 30, , ,582, ,338, ,602,850 2,641, ,438,738 10,487,947 1,767,091, , , , , ,429 88,041 2,024, ,744, ,110, ,721,636 2,934, ,157,204 11,569,719 2,029,238, , , , , ,470 88,041 2,509, ,176, ,754, ,493,780 3,228, ,627,304 12,577,293 2,241,857, , , , , , ,000 3,100, ,065, ,000, ,683,684 3,518, ,897,091 13,408,331 2,486,573, ,000 1,200, , , , ,000 3,600, ,508,731 1,172,000, ,084,724 3,835, ,567,198 14,499,165 2,817,495, ,000 1,200,000 1,200, , , ,000 4,300, ,833,427 1,392,640, ,754,727 4,320, ,494,415 15,590,256 3,141,632, ,000 1,500,000 1,400, , , ,000 4,800, ,431,586 1,568,800, ,339,388 4,665, ,568,852 16,634,389 3,432,439, ,000 1,500,000 1,000, , , ,000 4,250, ,529,635 1,844,000,000 1,108,898,807 4,940, ,180,000 16,995,091 3,954,543, ,000 1,575,000 1,050, , , ,000 4,470, ,298,759 2,216,000,000 1,169,400,745 6,786, ,640,498 16,494,054 4,496,620,356 1,300,000 2,200,000 1,500, , , ,000 6,250,000 3,444,172,403 3,308,772,005 93

94 Ταμείο Πρόνοιας Δικηγόρων Πειραιώς Ταμείο Πρόνοιας Δικηγόρων Θεσ/νικής Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ ή περίθαλψη Οδ/κή περίθαλψη Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 14,500 26,500 11,000-9,000 26,050 87,050 45,000 18,000 55,000 23,000 6, ,200 17,000 30,500 14,000-11,500 30, ,050 78,000 16,000 80,000 25,000 8,000 2, , ,000 30,500 17,500-12,000 38, ,050 90,000 15,000 90,000 28,500 9,500 1, ,500 23,000 34,500 24,000-13,000 42, , ,000 30, ,896 47,000 16, ,896 38,000 44,500 31,500-15,000 48, , ,000 40, ,000 57,000 18, ,000 44,000 59,000 44,000-18,000 46, , ,000 40, ,000 57,000 18, ,000 52,000 65,000 54,000-23,000 47, , ,000 98, ,000 90,000 23, ,500 55,000 74,000 55,000-35,000 57, , ,000 92, , ,000 31, ,400 57,000 80,000 57,000-37,000 73, , , , , ,000 31, ,080 63,000 84,000 74,000-37,000 77, , , , , ,000 31, ,000 70,000 89,000 75,000-40, , , , , ,000 37, , ,000 78,000 97,000 95,100-43,000 87, , , , , ,000 51,000-1,026, , , , , ,613 1,174, , ,879 1,144, , ,670-3,011, , , , , ,286 1,253, , ,000 1,244, , ,000-3,324, , , , , ,000 1,432,000 1,066, ,000 1,120, , ,000-3,736, , , , , ,000 1,511,000 1,132, ,000 1,329, , ,000-4,511, , , , , ,000 2,115,000 1,333,000 1,200,000 1,600, , ,000-5,455, , , , , ,000 2,510,000 1,380,000 1,400,000 1,600, , ,000-5,855, , , , , ,000 3,042,000 1,650,000 1,612,870 1,730, , ,000-6,487, , , , , ,000 2,340,000 1,650,000 1,700,000 1,300, , ,000-6,350, , , ,000-90, ,900 2,718,900 1,990,000 2,105,000 1,790,000 1,080,000 1,170,000-8,135,000 94

95 Τράπεζα Πίστεως κλπ Ταμείο Πρόνοιας Δικηγόρων Αθηνών Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακή περίθαλψη Οδοντιατρικ ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακή περίθαλψη Οδοντιατρική Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 280, , , ,000 45,000 35, , , , ,000 43,350 13, , , , , ,000 70,000 50,000 1,137, , , ,000 50,000 25,000 31, , , , , , , ,000 1,786, , , ,000 87,000 55,000 36,500 1,163, , , , , , ,000 2,406, , , , ,000 55,000 35,500 1,567, , , , , , ,000 2,905, , , , , ,000 25,500 2,131, ,000 1,060, , , , ,000 3,544, , , , , ,000 25,600 2,540, ,000 1,060, , , , ,000 3,462, , , , , ,000 25,600 2,610,616 1,036,500 1,360, , , , ,000 4,046, , , , , ,000 92,400 2,752,589 1,220,000 1,570, , , , ,110 4,801, ,751 1,203, , , ,000 97,000 3,383,751 1,210,000 1,570, , , , ,500 4,882,500 1,181,891 1,180,000 1,120, , , ,000 4,128,891 1,285,000 1,740,000 1,115, , , ,000 5,316, ,000 1,260,000 1,120, , , ,000 3,948,000 1,215,000 2,040,000 1,335, , , ,000 5,766,000 1,075,300 1,300,000 1,120, , ,000 35,000 4,030,000 3,565,664 5,986,794 3,917,828 1,173,881 1,649, ,026 16,921,497 3,155,686 3,815,114 3,286, ,511 1,085, ,715 11,826,853 4,608,070 8,011,739 4,936,170 2,171,680 1,320, ,502 21,940,777 3,262,040 4,695,000 3,454, ,000 1,085, ,700 14,035,740 4,221,913 7,718,826 4,904,319 2,139,048 1,234, ,413 21,029,548 3,061,750 6,100,000 3,454, ,000 1,085, ,700 14,155,450 5,499,550 9,700,000 7,670,000 1,330,000 2,700,000 1,001,000 27,900,550 2,780,200 6,150,000 3,500, ,000 1,100, ,000 14,210,200 6,199,520 11,600,000 9,300,000 1,600,000 3,050,000 1,301,000 33,050,520 2,794,000 8,000,000 3,500, ,000 1,400, ,500 16,675,500 10,705,550 14,700,000 12,800,000 1,800,000 3,400,000 1,502,450 44,907,550 3,763,405 9,200,000 3,500, ,000 1,605, ,000 19,058,405 10,817,000 15,500,000 12,000,000 2,000,000 3,800,000 1,500,450 45,617,450 3,146,500 12,200,000 3,700, ,000 2,000, ,000 22,021,500 11,667,000 20,500,000 14,300,000 2,000,000 4,200,000 1,800,450 54,467,459 4,324,000 13,500,000 3,900, ,000 2,100, ,500 24,840,500 14,200,000 23,500,000 16,500,000 2,000,000 5,000,000 2,200,000 63,400,000 4,560,000 14,000,000 4,500, ,000 2,500, ,000 26,547,000 95

96 ΕΔΟΕΑΠ (Δημοσιογράφοι) Εθνικό Τυπογραφείο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ Οδοντιατρικ ή περίθαλψη ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 71,000 58, ,000 35,000 20,000 14, ,000 1,000 2, ,600 2,400-7,500 44,000 65,000 75,000 39,000 25,000 70, ,000 1,500 5, ,600 4,500-14,300 90,000 70, ,000 45,000 30, , ,000 1,500 8, ,000 5, , ,500 95, ,000 55,000 35,000 59, ,000 2,420 12, ,000-9,000 29, , , ,000 60,000 50, , ,000 3,340 15,000 1,200 4, ,000 34, , , ,000 65,000 50, ,000 1,224,000 3,840 15,000 1,200 4, ,000 36, , , ,000 85,000 60, ,000 1,453,000 4,330 16,000 3,000 4, ,000 38, , , , , , ,000 1,640,000 6,400 25,000 6,000 5, ,000 55, , , ,000 10,000 71, ,000 2,000,000 6,000 25,000 6,000 5,000-12,500 54, , , ,000 70,000 65, ,000 1,882,000 6,000-6,000 5,000-15,000 32, , , , ,000 82, ,000 1,876,000 6,000-6,000 5, , , , , , , ,420 2,363,620 10,000-6,000 5, ,000 1,450,330 1,027,146 2,347, , ,817 1,377,608 6,936,522 29,347-17,608 14, , ,000 1,262,000 2,201, , ,500 2,017,000 6,848,100 30,000-8,000 3, , ,000 80,500 1,500,000 2,740, , ,000 1,240,690 7,151,690 30,000 70,000 10,000 3, , ,000 2,730,290 2,210,000 3,860, , ,000 1,766,000 11,676,290 30,000 70,000 20, , ,000 2,175,600 2,451,500 4,955, , ,000 1,559,320 12,331,420 30,000 70,000 20, , ,000 3,540,000 3,340,000 5,045, , ,000 2,335,000 15,730,000 45,000 60,000 35, , ,000 4,176,300 4,185,000 4,766,900 1,200, ,000 2,835,000 17,853,300 50,000 80,000 40, , ,000 5,351,000 4,180,000 8,200,000 1,300, , ,000 20,781,000 70,000 90,000 90, , ,000 2,490,000 3,740,000 7,650,000 1,500, ,000 2,103,000 18,223,000 70,000 90,000 90, , , ,728

97 Εμπορικής Τράπεζας Ταμείο Υγείας Δικηγόρων Επαρχιών Ιατρική Φαρμακευτική Νοσοκομειακ ή περίθαλψη Οδοντιατρικ ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο Ιατρική Φαρμακευτι κή Νοσοκομειακ ή περίθαλψη Οδοντιατρικ ή Πρόσθετη Λοιπές Παροχές Σύνολο 151, ,000 85, ,000 50, , ,701 70,000 80, ,000 70,000 25, , , , , ,000 55, ,000 1,089,001 90, , ,000 90,000 33, , , , , ,000 70,000 60,000 1,353, , , ,000 90,000 41, , , , , ,000 90, ,000 2,352, , , , ,000 50,000-1,000, , , , , , ,000 2,279, , , , ,000 70,000-1,090, , , , , , ,000 2,528, , , , ,000 70,000-1,120, ,000 1,030, , , ,000 90,000 3,017, , , , ,000 70,000-1,300, ,807 1,030, , , , ,000 3,120, , , , ,000 80, ,470, ,540 1,025, , , , ,500 3,198, , , , ,000 80, ,620, ,720 1,360, , , , ,000 3,790, , , , , , ,920, ,920 1,200, , , , ,500 3,631, , , , , , ,120,200 1,190,000 1,530, , , ,000 1,000,000 4,131, , , , , , ,420 2,363,620 3,492,296 4,490,095 2,553, , ,982 2,934,703 12,123,258 1,450,330 1,027,146 2,347, , ,817 1,377,608 6,936,522 3,609,684 4,783,565 2,787, , ,369-12,942,039 1,907,557 2,054,292 2,347, , ,940-7,483,491 1,756,640 4,980,000 3,140, , ,000 2,650,000 14,366,640 2,000,000 2,600,000 3,000, , , ,400,600 1,908,871 6,270,000 5,060, , ,000 2,686,500 17,755,371 2,500,000 3,000,000 4,000, , ,000 10,600 10,510,600 1,904,869 6,875,000 4,335, , ,000 3,051,500 18,051,369 2,500,000 3,000,000 3,800, , ,000 10,600 10,330,600 2,253,860 8,300,000 4,460, , ,000 3,601,000 20,094,860 3,011,000 4,000,000 5,000, , ,000-13,111,000 2,453,710 9,400,000 3,950, ,000 1,130,000 3,001,000 20,784,710 3,000,000 5,000,000 5,000, , ,000 6,300 14,106,300 2,731,760 10,400,000 4,900, ,000 1,180,000 3,200,000 23,311,760 3,000,000 6,000,000 5,300, , ,000 6,300 15,556,300 2,985,000 13,000,000 6,000, , ,000 3,755,000 27,340,000 4,000,000 7,000,000 6,000, , ,000 7,000 18,607,000 97

98 98

99 99

100 Πίνακας 22: Αριθμός ασφαλισμένων (άμεσων και έμμεσων) όλων των ΦΚΑ, της ΓΓΚΑ, από το Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. 100

101 ΟΑΕΕ ΤΣΜΕΔΕ ΤΣΑΥ Συμβουλαιογράφοι Ταμείο Πρόνοιας Δικηγόρων Αθηνών Ταμείο Πρόνοιας Δικηγόρων Πειραιώς Ταμείο Πρόνοιας Δικηγόρων Θεσ/νικής Ταμείο Υγείας Δικηγόρων Επαρχιών ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ 55,500 39,500 42,356 40,000 3,763 3,100 14,197 13,588 1,010 1,050 3,411 2,348 8,241 7,019 45,223 41,100 44,445 44,000 3,913 2,990 14,383 13,742 1,040 1,030 3,651 2,497 8,628 7,227 46,285 38,237 46,282 46,000 3,949 2,900 14,508 15,500 1,077 1,100 3,912 2,624 9,307 6,994 55,000-48,000 47,800 4,025 3,430 18,106 17,380 1,215 1,133 4,134 2,614 9,910 6,986 47,665 56,200 50,600 55,000 4,191 3,597 17,931 15,940 1,208 1,139 4,237 2,705 9,729 8,085 54,269 45,731 51,400 56,500 4,214 3,450 16,852 16,075 1,320 1,155 4,444 2,693 9,947 8,173 56,579 46,303 51,123 54,000 4,220 3,373 17,890 13,719 1,298 1,250 4,296 2,769 10,168 8,479 59,066 45,247 52,200 48,430 4,257 3,239 18,161 18,575 1,330 1,300 4,479 2,714 10,457 8,654 61,954 50,045 53,250 53,880 4,286 3,405 18,180 18,763 1,370 1,310 4,215 2,497 10,721 8,838 64,483 52,144 57,850 64,200 4,330 3,240 18,461 19,446 1, ,325 2,745 11,080 8,880 67,247 53,857 60,100 66,667 4,252 3,250 19,653 19,832 1,491 1,002 5,090 2,880 11,178 5,240 66,494 47,544 66,800 73,000 3,951 3,604 20,382 20,020 1,507 1,015 5,415 2,917 11,534 5,289 67,631 51,060 68,050 75,500 3,936 3,599 21,240 20,128 1,584 1,045 5,574 2,982 11,780 8,610 75,162 52,502 69,600 79,500 3,950 3,610 21,987 21,234 1,669 1,080 5,868 2,956 12,400 9,570 77,856 54,237 72,600 85,050 3,940 3,640 22,720 17,520 1, ,996 2,990 12,684 10,010 75,235 56,791 77,200 88,400 3,224 2,830 23,321 18,050 1, ,217 3,060 13,072 7,555 93,704 58,094 82,000 92,022 4,695 3,004 24,540 21,351 1,950 1,065 6,332 2,240 13,504 7, ,648 1,211,472 94,303 59,793 84,400 81,000 4,700 2,960 25,196 22,015 2,012 1,100 6,463 2,394 13,979 7, ,800 1,176,000 86,816 60,738 93, ,000 4,626 2,426 26,553 21,933 2,038 1,115 6,893 3,252 14,661 7, ,878 1,241,430 91,625 63,563 98, ,000 4,586 2,426 23,524 4,576 2,124 1,131 6,893 3,252 14,687 7,

102 ΕΔΟΕΑΠ (Δημοσιογράφοι) Ταμείο ΕΦΗΜΕΡΙΔΟΠΟΛΩΝ Ταμεια ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΤΥΠΟΥ Ταμείο ΣΥΝΤΑΚΤΩΝ ΤΥΔΚΥ (Δημοτικοί Υπάλληλοι) Κλάδος υγείας Υπαλλήλων Αστυνομίας Πόλεων ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ ΑΜΕΣΑ ΕΜΜΕΣΑ 2,057 3,200 1,965 2,779 1,912 3,405 1,673 3,500 2,117, ,000 26,890 36,500 19,800 40, ,225 3,500 1,931 4,491 1,916 2,410 1,769 3,800 2,029, ,000 34,631 48,678 20,000 40, ,180 2,358 3,650 1,922 2,559 2,083 2,165 1,852 3,900 1,908, ,000 43,815 47,522 21,000 40, ,400 4,600 1,915 2,374 2,281 4,614 1,986 4,100 1,901, ,000 54,300 55,500 22,000 41, ,554 4,800 2,042 2,575 2,340 4,709 1,914 4,100 1,896, ,000 58,900 72,000 22,000 41, ,888 5,200 1,959 2,473 2,401 4,907 1,360 2,500 1,896, ,000 61,500 76,000 22,000 41, ,900 5,400 1,968 2,880 2,667 4,962 1,808 3,973 1,894, ,000 52,876 71,065 22,000 41, ,100 3,200 2,004 2,429 2,781 2,367 2,657 2,500 1,892, ,000 51,500 69,510 23,500 43, ,710 4,300 2,066 2,428 2,954 2,402 2,929 2,500 1,890, ,000 48,142 71,996 24,200 43, ,270 4,450 2,126 2,362 3,222 2,364 3,152 2,500 1,889, ,000 47,000 75,000 22,000 43, ,400 4,500 2,221 2,370 3,263 2,586 3,183 2,500 1,840, ,000 53,927 76,150 24,000 43, ,530 4,600 2,219 2,172 3,559 2,765 3,916 2,500 1,543, ,000 54,795 69,015 24,500 43, ,620 5,500 2,284 2,235 3,911 2,731 4,317 2,500 1,556, ,000 56,414 71,837 25,000 45, ,191 5,019 2,273 2,228 4,029 2,507 4,694 2,500 1,569, ,000 60,300 78,540 25,500 47, ,114 5,847 2,285 2,204 4,124 2,830 4,873 2,500 1,589, ,000 61,100 74,630 25,000 49, ,465 5,600 2,352 2,153 4,519 5,254 5,143 2,500 1,589, ,000 62,600 76,454 26,000 49, ,940 5,479 2,470 2,142 4,589 6,507 5,580 2,500 1,578, ,000 63,365 75,553 26,500 52, ,730 6,041 2,549 2,239 4,545 3,149 8,019 2,500 1,581, ,000 65,000 76,500 27,000 60, ,590 6,041 2,596 2,146 4,595 2,710 5,484 2,500 1,568, ,000 65,548 77,709 27,554 31, ,583 6,759 2,662 2,238 4,789 2,725 5,924 2,500 1,555, ,000 27,660 51, ΟΓΑ Εθνικό Τυπογραφείο 102

103 103

104 104

105 Πίνακας 23: Δαπάνες Διοίκησης Κλάδων Ασθενείας και Φορέων Ασθενείας, ΔΑΠΑΝΕΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΛΑΔΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ-ΦΟΡΕΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ ΙΚΑ ΟΑΕΕ ΕΘΝΙΚΗ ΟΑΠ-ΔΕΗ ΕΤΟΣ ΔΑΠΑΝΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΠΟΣΟ/ΑΣΦΑ ΛΙΣΜΕΝΟ ΔΑΠΑΝΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΠΟΣΟ/ΑΣΦΑ ΛΙΣΜΕΝΟ ΔΑΠΑΝΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΠΟΣΟ/ΑΣΦΑ ΛΙΣΜΕΝΟ ΔΑΠΑΝΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΠΟΣΟ/ΑΣΦΑΛΙ ΣΜΕΝΟ ,032 1,692 1, ,979,994 13,254,120 5,616-1,920 1, ,388,990 17,459,920 6,815-2,130 1, ,455,261 25,021,920 9,587 1,650 2,994 1, ,026,657 32,202,214 12,763 1,670 3,234 2, ,339,067 39,971,452 14,562 1,775 3,339 2, ,624,831 41,135,738 14,840 1,775 5,339 3, ,115,069 45,685,321 16,275 4,630 6,194 3, ,468,334 57,133,140 20,174 3,012 7,136 3, ,928,572 62,575,511 21,880 3,172 9,296 5, Δρχ Δρχ. 48,872,292 73,985,489 25,512-8,384 4, ,425, ,125, , ,640, ,758, ,608 26, ,670,573 14,702, ,986, ,186,893 86,59 13,000 38,950 18,78 13,761,605 14,955, , ,443, ,483,972 92,48 7,525,077 12,913, ,51 13,000 34,600 16,74 17,060,313 18,531, , ,858, ,027, ,01-37,100 17,72 17,817,085 22,632, , ,908, ,077, ,48-24,600 11,49 17,996,812 24,813, , ,482, ,362, ,02 22,202,935 35,391,169 43,82-35,500 15,23 14,152,050 19,281, , ,534, ,821, ,636, , , ,507,900 16,781, ,950, ,333, , ,997,944 25,356, Πηγή: Κοινωνικοί Προϋπολογισμοί, ΓΓΚΑ. 105

106 106