ΕΝΤΥΠΟ ΑΥΤΟΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΓΙΑ ΦΥΣΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ

Transcript

1 ΕΝΤΥΠΟ ΑΥΤΟΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΓΙΑ ΦΥΣΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ Αρ. πελάτη: Παρακαλούμε συμπληρώστε το παρόν έντυπο, εάν είστε Δικαιούχος Ατομικού Λογαριασμού ή Έμπορος ή Ιδιοκτήτης Ατομικής Επιχείρησης. Σε περίπτωση συνδικαιούχων ή πολλαπλών δικαιούχων λογαριασμού, χρησιμοποιήστε ξεχωριστό έντυπο για κάθε φυσικό πρόσωπο. Σύμφωνα με την Κυπριακή νομοθεσία και κανονισμούς περί Φορολόγησης, τα Τραπεζικά και άλλα Χρηματοπιστωτικά Ιδρύματα έχουν την υποχρέωση να συλλέγουν συγκεκριμένες πληροφορίες από όλους τους κατόχους λογαριασμών. Το παρόν έντυπο συλλέγει πληροφορίες σχετικά με το καθεστώς της φορολογικής κατοικίας του δικαιούχου του λογαριασμού, όπως απαιτείται βάσει της σχετικής νομοθεσίας ή/και οποιοδήποτε Διάταγμα του Υπουργού Οικονομικών της Κυπριακής Δημοκρατίας, την Ευρωπαϊκή Οδηγία 2014/107/ΕΕ, καθώς επίσης και τις διατάξεις της Πολυμερής Συμφωνίας Αρμόδιων Αρχών για την Αυτόματη Ανταλλαγή Πληροφοριών Χρηματοπιστωτικών Λογαριασμών, που υπέγραψε η κυβέρνηση της Κυπριακής Δημοκρατίας στις 29 Οκτωβρίου Σας ενημερώνουμε ότι σε ορισμένες περιπτώσεις, η Τράπεζα ενδεχομένως να υποχρεωθεί να ανταλλάξει πληροφορίες με τις αρμόδιες φορολογικές Αρχές. Για τον ορισμό του ποιοι θεωρούνται δικαιούχοι λογαριασμών, καθώς και τους ορισμούς άλλων όρων, ανατρέξτε στο Παράρτημα. Ως χρηματοπιστωτικό ίδρυμα, δεν επιτρέπεται να παρέχουμε φορολογικές συμβουλές. Εάν έχετε οποιαδήποτε ερώτηση σχετικά με το παρόν έντυπο, τις παρούσες οδηγίες, ή για τον προσδιορισμό του καθεστώτος της φορολογικής κατοικίας σας, απευθυνθείτε στον φοροτεχνικό σας ή στην εθνική φορολογική αρχή σας. Μπορείτε επίσης να βρείτε περισσότερες πληροφορίες, μεταξύ άλλων κατάλογο των δικαιοδοσιών που έχουν συνάψει συμφωνίες αυτόματης ανταλλαγής πληροφοριών, καθώς και αναλυτικά στοιχεία σχετικά με τις ζητούμενες πληροφορίες, στην πύλη του ΟΟΣΑ για την Αυτόματη Ανταλλαγή Πληροφοριών OECD automatic exchange of information portal. ΜΕΡΟΣ 1- Ταυτοποίηση Δικαιούχου Ατομικού Λογαριασμού i A. Ονοματεπώνυμο Δικαιούχου Λογαριασμού: 1. Όνομα:. 2. Επώνυμο: 3. Όνομα πατρός/συζύγου (μεσαίο όνομα). 4. Τίτλος:. 5. Ημερομηνία Γέννησης: 6. Τόπος Γέννησης (Πόλη): Χώρα Γέννησης:

2 Β. Τωρινή Διεύθυνση Κατοικίας: 1. (Όνομα Οικίας/αρ. διαμερίσματος, οδός, αριθμός εάν υπάρχει) 2. (Πόλη/Επαρχία/Νομός). 3. (Χώρα). 4. Ταχ. κώδικας... Γ. Τρέχουσα Ταχυδρομική Διεύθυνση (να συμπληρωθεί μόνο εάν διαφέρει από τη διεύθυνση που αναγράφεται στο σημείο Β παραπάνω): 1. (Όνομα Οικίας/αρ. διαμερίσματος, οδός, αριθμός). 2. (Πόλη/Επαρχία/Νομός). 3. (Χώρα).. 4. Ταχ. Θυρίδα Ταχ. κώδικας.... ΜΕΡΟΣ 2 - Χώρα κατοικίας/δικαιοδοσία για φορολογικούς σκοπούς και σχετικός Αριθμός Φορολογικής Ταυτότητας ή λειτουργικό ισοδύναμο (ΑΦΤ ii ) (Βλ. Παράρτημα) Παρακαλώ συμπληρώστε τον παρακάτω πίνακα προσδιορίζοντας: (i) τη χώρα στην οποία ο Δικαιούχος Λογαριασμού έχει τη φορολογική κατοικία του και (ii) τον ΑΦΤ του Δικαιούχου του Λογαριασμού για κάθε χώρα/δικαιοδοσία που αναφέρεται. Εάν ο Δικαιούχος του Λογαριασμού έχει φορολογική κατοικία σε περισσότερες από τρεις χώρες, χρησιμοποιήστε ξεχωριστό φύλλο Εάν ο ΑΦΤ δεν είναι διαθέσιμος, αναφέρετε τη σχετική αιτιολογία Α, Β ή Γ (όπου απαιτείται): Αιτιολογία Α - Η χώρα /δικαιοδοσία στην οποία ο Δικαιούχος Λογαριασμού είναι κάτοικος δεν εκδίδει ΑΦΤ στους κατοίκους της. Αιτιολογία Β - Ο Δικαιούχος Λογαριασμού δεν δύναται για άλλο λόγο να λάβει ΑΦΤ ή ισοδύναμο αριθμό (Παρακαλούμε εξηγήστε για ποιόν λόγο αδυνατείτε να λάβετε ΑΦΤ στον παρακάτω πίνακα, εφόσον επιλέξετε τη συγκεκριμένη αιτιολογία) Αιτιολογία Γ - Δεν απαιτείται ΑΦΤ.(Σημείωση: Επιλέξτε την εν λόγω αιτιολογία μόνο εφόσον η εγχώρια νομοθεσία της σχετικής δικαιοδοσίας δεν απαιτεί τη γνωστοποίηση του ΑΦΤ που έχει εκδοθεί από την εν λόγω δικαιοδοσία) Χώρα/Δικαιοδοσία φορολογικής κατοικίας ΑΦΤ Σε περίπτωση μη διαθέσιμου ΑΦΤ καταχωρήστε αιτιολογία Α, Β ή Γ

3 Παρακαλούμε εξηγήστε στον παρακάτω πίνακα για ποιόν λόγο αδυνατείτε να λάβετε ΑΦΜ, εφόσον επιλέξατε την Αιτιολογία Β ανωτέρω ΜΕΡΟΣ 3 - ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΟΓΡΑΦΕΣ 1. Επιβεβαιώνω ότι είμαι ο δικαιούχος ή εξουσιοδοτημένος να θέτω την υπογραφή μου για λογαριασμό του ατόμου που είναι ο δικαιούχος του/των λογαριασμού/ών που θα ανοιχτούν. Συμφωνώ και αναλαμβάνω την υποχρέωση να ενημερώνω και να ειδοποιώ την Εθνική Τράπεζα της Ελλάδος (Κύπρου) ΛΤΔ, άμεσα για οποιαδήποτε αλλαγή συνθηκών που επηρεάζει το καθεστώς της φορολογικής κατοικίας του Δικαιούχου του Λογαριασμού όπως αυτός ορίζεται στο Μέρος 1 του παρόντος εντύπου ή έχει ως αποτέλεσμα να καταστούν ανακριβείς ή ελλιπείς οι πληροφορίες που περιέχονται στο παρόν και να υποβάλω στην Εθνική Τράπεζα της Ελλάδος (Κύπρου) ΛΤΔ, κατάλληλα επικαιροποιημένο έντυπο αυτοπιστοποίησης και δήλωσης εντός 30 ημερών από την εν λόγω αλλαγή συνθηκών. Επιπλέον, κατανοώ ότι η Τράπεζα διατηρεί το δικαίωμα σε περίπτωση που τυχόν πληροφορίες ή δεδομένα που παρέχονται ή/και υποβάλλονται από μέρους μας δεν είναι ακριβείς και πλήρεις ή/και δεν έχουν υποβληθεί στην Τράπεζα όπως απαιτείτο, να αρνηθεί το άνοιγμα νέου/ων λογαριασμού/ών ή τη χορήγηση οποιασδήποτε διευκόλυνσης και στην περίπτωση που οποιοσδήποτε λογαριασμός έχει ήδη ανοιχτεί, να προχωρήσει άμεσα στο κλείσιμο αυτού, κάνοντας τυχόν οφειλές άμεσα απαιτητές. 2. Δηλώνω δια του παρόντος ότι παραιτούμαι από οποιαδήποτε απαίτηση που μπορεί να έχω και αποδεσμεύω και απαλλάσσω την Τράπεζα από κάθε ευθύνη ή πιθανή ευθύνη σύμφωνα με οποιαδήποτε συμβατική ή νομική διάταξη που εμποδίζει στην Τράπεζα τη γνωστοποίηση πληροφοριών και προσωπικών δεδομένων, συμπεριλαμβανομένων (α) του Άρθρου 29 του περί Εργασιών Πιστωτικών Ιδρυμάτων Νόμου του 1997 όπως τροποποιήθηκε και ισχύει, και (β) σύμφωνα με το Νόμο περί Επεξεργασίας Προσωπικών Δεδομένων (Προστασία Φυσικών Προσώπων) του 2001, όπως τροποποιήθηκε και ισχύει. 3. Αναγνωρίζω ότι η Τράπεζα μπορεί να παρέχει (όπως απαιτείται από την ως άνω ή οποιαδήποτε μελλοντική Εγχώρια Νομοθεσία, Διάταγμα που έχει εκδοθεί από τον Υπουργό Οικονομικών της Δημοκρατίας της Κύπρου ή οποιαδήποτε πολυμερής συμφωνία ή Οδηγία της ΕΕ), άμεσα ή έμμεσα, στις αρμόδιες φορολογικές αρχές ή στους διορισμένους ελεγκτές της, αντίγραφο του παρόντος Εντύπου και να τους παρέχει οποιαδήποτε πρόσθετη πληροφορία που έχει στη διάθεσή της η Τράπεζα σχετική με τον Δικαιούχο Λογαριασμού ή/και τους λογαριασμούς του, όταν ζητηθούν. 4. Αναγνωρίζω ότι οι παραπάνω πληροφορίες που αφορούν τον Δικαιούχο Λογαριασμού και κάθε Δηλωτέο Λογαριασμό ενδέχεται να παρασχεθούν στις φορολογικές αρχές της χώρας/δικαιοδοσίας ή χώρες/δικαιοδοσίες όπου ο Δικαιούχος των Λογαριασμών έχει τη φορολογική του κατοικία σύμφωνα με διακυβερνητικές συμφωνίες ή /και νομοθεσία της ΕΕ περί ανταλλαγής οικονομικών δεδομένων λογαριασμών. 5. Βεβαιώνω ότι είμαι ο Δικαιούχος του Λογαριασμού (ή ότι είμαι εξουσιοδοτημένος να υπογράφω εκ μέρους του Δικαιούχου του Λογαριασμού) σε σχέση με τον λογαριασμό ή τους λογαριασμούς που αφορά το παρόν έντυπο. 6. Δηλώνω ότι τα αναφερόμενα στην παρούσα δήλωση είναι, εξ όσων δύναμαι να γνωρίζω και να πιστεύω, πλήρη και ακριβή. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ. ΥΠΟΓΡΑΦΗ. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ..

4 Σημείωση: Στην περίπτωση που δεν είστε ο Δικαιούχος του Λογαριασμού παρακαλώ να υποδείξετε την ιδιότητα υπό την οποία υπογράφετε το παρόν έντυπο. Για υπογραφή μέσω πληρεξούσιου αντιπροσώπου, παρακαλώ επισυνάψτε επικυρωμένο αντίγραφο του Πληρεξούσιου. ΙΔΙΟΤΗΤΑ ΑΔΤ/ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ ΓΙΑ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΟΝΟΜΑ ΠΕΛΑΤΗ / ΚΑΤΟΧΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ: CIF: Α/Α ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΩ ΤΗ ΛΟΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΠΟΥ ΛΗΦΘΗΚΑΝ ΑΡΜΟΔΙΟΣ ΥΠΑΛΛΗΛΟΣ/ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΣ ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΝΩ ΤΗ ΛΟΓΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΠΟΥ ΛΗΦΘΗΚΑΝ ΠΡΟΪΣΤΑΜΕΝΟΣ ΤΗΣ ΜΟΝΑΔΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

5 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ - ΟΡΙΣΜΟΙ i "Δικαιούχος Λογαριασμού" σημαίνει πρόσωπο το οποίο καταγράφεται ή κατονομάζεται ως δικαιούχος Χρηματοοικονομικού Λογαριασμού από το χρηματοοικονομικό ίδρυμα το οποίο τηρεί τον λογαριασμό. Νοείται ότι, πρόσωπο, άλλο από χρηματοοικονομικό Ίδρυμα, που τηρεί Χρηματοοικονομικό Λογαριασμό προς όφελος ή για λογαριασμό άλλου προσώπου ως αντιπρόσωπος, θεματοφύλακας, εντολοδόχος, υπογράφων, σύμβουλος επενδύσεων ή μεσάζοντας, εκτός από τρίτο άτομο το οποίο ενεργεί ως μεσάζοντας σύμφωνα με την παράγραφο 7 του Διατάγματος (λογαριασμοί πελατών στο όνομα τρίτου προσώπου), δεν λογίζεται δικαιούχος του λογαριασμού για τους σκοπούς του προτύπου για την αυτόματη ανταλλαγή πληροφοριών χρηματοοικονομικών λογαριασμών (CRS), αλλά δικαιούχος του λογαριασμού λογίζεται το εν λόγω άλλο πρόσωπο. Νοείται περαιτέρω ότι, σε περίπτωση Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου με Αξία Εξαγοράς ή Σύμβασης Ετήσιων Αποζημιώσεων, Δικαιούχος Λογαριασμού είναι οποιοδήποτε πρόσωπο που έχει δικαίωμα να λάβει την Αξία Εξαγοράς ή να αλλάξει τον δικαιούχο της σύμβασης. Νοείται έτι περαιτέρω ότι, σε περίπτωση κατά την οποία κανένα πρόσωπο δεν δικαιούται να λάβει την Αξία Εξαγοράς ή να αλλάξει τον δικαιούχο, Δικαιούχος Λογαριασμού είναι οποιοδήποτε πρόσωπο ορίζεται στο συμβόλαιο ως κύριος και οποιοδήποτε πρόσωπο έχει κατοχυρωμένη απαίτηση για την πληρωμή σύμφωνα με τους όρους του συμβολαίου και κατά τη λήξη Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου με Αξία Εξαγοράς ή Σύμβασης Ετήσιων Αποζημιώσεων, κάθε πρόσωπο που δικαιούται να λάβει πληρωμή σύμφωνα με το συμβόλαιο είναι Δικαιούχος Λογαριασμού. ii «ΑΦT» σημαίνει ο Αριθμός Φορολογικής Ταυτότητας του Φορολογούμενου. Αν δεν υπάρχει Αριθμός Φορολογικής Ταυτότητας μπορεί να χρησιμοποιηθεί λειτουργικό ισοδύναμο για τον εντοπισμό του προσώπου ή της Οντότητας για σκοπούς διαχείρισης της φορολογικής νομοθεσίας του αλλοδαπού κράτους. Οποιοιδήποτε άλλοι όροι που περιέχονται στον παρόν και δεν ορίζονται ειδικά σε αυτό, έχουν τη σημασία που τους αποδίδεται στο Διάταγμα, στον Νόμο όπως αυτός εκάστοτε τροποποιείται ή και τη Συμφωνία, όπως αυτοί δεσμεύουν τα Δηλούντα Κυπριακά Χρηματοοικονομικά Ιδρύματα.