το πρόβλημα της παχυσαρκίας σήμερα ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΣΥΚΑΣ

Transcript

1 το πρόβλημα της παχυσαρκίας σήμερα ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΣΥΚΑΣ

2

3 1 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΣΥΚΑΣ, ΜD, FRCS (Ed) Μέλος του Κολλεγίου των Χειρουργών του Εδιμβούργου Διδάκτωρ του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ΓΕΝΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Παν. Θεσσαλονίκης (1988). Το μεγαλύτερο τμήμα της ειδικότητας στη Γενική Χειρουργική πραγματοποιήθηκε στη Μεγάλη Βρετανία (FRCS, 1996) και το υπόλοιπο τμήμα στο Νοσοκομείο Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης. Τίτλος ειδικότητας το Νοέμβριο Στη συνέχεια επιστημονικός συνεργάτης στη Χειρουργική Κλινική Μεταμοσχεύσεων του Ιπποκράτειου Νοσ. Θεσσαλονίκης και επιμελητής (Registrar) στο τμήμα μεταμοσχεύσεων του Νοσοκομείου Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK. Από το Σεπτέμβριο 2000 εργάζομαι ως Χειρουργός στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο Θεσσαλονίκης. Το Φεβρουάριο 2003 και για διάστημα 2 μηνών εκπαιδεύτηκα στη Χειρουργική Ογκολογία στο ενδορθικό και λαπαροσκοπικό υπερηχογράφημα καθώς και στη σταδιοποίηση και αντιμετώπιση των όγκων του πεπτικού στο τμήμα Χειρουργικής Ογκολογίας Robert Roessle Klinik, Berlin, Germany. Τον Ιούνιο 2003 έγινε δεκτή από το Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ 1. ΓΚΟΥΛΙΜΑΡΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ Χειρουργός ΠΑΓΩΝΗΣ ΘΩΜΑΣ Γαστρεντερολόγος ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΔΡΑΚΟΠΟΥΛΟΥ Διαιτολόγος - Διατροφολόγος ΤΑΟΥΣΑΝΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΑ Διαιτολόγος , ΧΡΙΣΤΙΝΑ ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ Ψυχολόγος ΔΟΥΚΑΣ ΔΟΥΚΙΔΗΣ Ενδοκρινολόγος η Διδακτορική Διατριβή με θέμα: Η επίδραση του ανοσοκατασταλτικού mycophenolate mofetil στις αναστομώσεις του εντέρου" και τον Οκτώβριο 2003 αναγορεύθηκα διδάκτωρ του ΑΠΘ. Τα τελευταία 5 χρόνια ασχολούμαι αποκλειστικά με τη χειρουργική παχυσαρκίας με αριθμό περιστατικών περίπου 1600 (Δεκ. 2009) και με επιστημονική συμμετοχή σε παγκόσμια και πανευρωπαϊκά συνέδρια τα τελευταία 4 χρόνια. ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΡΑΝΤΕΒΟΥ σταθερό: κινητό: ιατρικό διαβαλκανικό κέντρο: nsikas@hotmail.com info@nsikas.gr internet:

4 2 ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΗΣ ΠΑXΥΣΑΡΚΙΑΣ ΣΗΜΕΡΑ Η παχυσαρκία εξελίχθηκε σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα σε μία από τις μεγαλύτερες προκλήσεις του 21 ου αιώνα στο χώρο της υγείας. Καμία άλλη ασθένεια δεν προκαλεί τόσα προβλήματα ή ακόμη και πρόωρους θανάτους.. Επιπλέον είναι η ασθένεια που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής και αυξάνει το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης. Στον Ελληνικό χώρο το 27% των ανδρών είναι επικίνδυνα υπέρβαροι και στις γυναίκες το ποσοστό είναι 38%. Ένας στους 10 περίπου είναι παχύσαρκος. Σε ότι αφορά τα παιδιά το 11% των αγοριών ηλικίας 2-6 ετών είναι υπέρβαρα και το 7% παχύσαρκα. Στα κορίτσια της ίδιας ηλικίας τα αντίστοιχα ποσοστά είναι 11,4% και 4,9%. Στα παιδιά ηλικίας 8-10 ετών υπέρβαρα είναι το 25%, παχύσαρκα το 11% και υπερβολικά παχύσαρκα το 0.3%. Τα παχύσαρκα παιδιά είναι οι αυριανοί παχύσαρκοι ενήλικες. Η παιδική παχυσαρκία οδηγεί σε μια πρόωρα γερασμένη κοινωνία. Όταν φτάσουν τα 40 τα αγγεία τους θα είναι ίδια με αυτά ενός 60χρονου. Μπορεί να εμφανίσουν καρδιαγγειακά νοσήματα από τα 30. Στους εφήβους ηλικίας ετών υπέρβαροι είναι το 29% των αγοριών και το 17% των κοριτσιών, ενώ παχυσαρκία βρέθηκε στο 6% των αγοριών και στο 2.7% των κοριτσιών. Στις μικρές ηλικίες το πρόβλημα είναι πιο έντονο στα αγόρια, ενώ στην ενήλικη ζωή τους οι γυναίκες αντιμετωπίζουν πιο σοβαρό πρόβλημα. ΓΙΑ ΠΟΙΟ ΛΟΓΟ ΑΥΞΗΘΗΚΕ Η ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Ουσιαστικά δύο είναι οι κύριοι παράγοντες που συνέβαλαν στην τρομακτική εξάπλωση της παχυσαρκίας: - Η αλλαγή του τρόπου διατροφής και - Η έλλειψη κίνησης Για 30 περίπου χρόνια ζούμε με πρόχειρο έτοιμο φαγητό και ηλεκτρονικούς υπολογιστές. Τα γονίδια μας έχουν παραμείνει αναλλοίωτα τα τελευταία χρόνια αλλά έχει αλλάξει δραματικά η σύσταση της τροφής μας. Η βιομηχανία τροφίμων παράγει επεξεργασμένα, γεμάτα από ενέργεια προϊόντα, με πολλούς υψηλά γλυκαιμικούς υδατάνθρακες και σχετικά μεγάλη δοσολογία πολύ επεξεργασμένων ελαίων, λιπών και τρανς λιπαρών. Όσο περισσότερο χρόνο ξοδεύουμε στη δουλειά, στο ίντερνετ, ή μπροστά στην τηλεόραση, τόσο λιγότερο χρόνο αφήνουμε για υγιεινή μαγειρική και άσκηση. ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΙΝΗΣΗ; Στην Ελλάδα μετά το τέλος του εμφυλίου πολέμου και της επτάχρονης δικτατορίας σημειώθηκε σημαντική οικονομική ανάπτυξη η οποία είχε σαν συνέπεια την αλλαγή του τρόπου ζωής αλλά και της διατροφής. Ο εκμοντερνισμός της χώρας και ο αστικός τρόπος ζωής οδήγησαν μεγάλα τμήματα του ελληνικού πληθυσμού να μετακινηθούν από την παραδοσιακή μεσογειακή διατροφή προς τη δυτικού τύπου. Η ιδιαίτερη προτίμηση των Ελλήνων στο κρέας και στο γρήγορο φαγητό οδήγησαν σε δραματική αύξηση της παχυσαρκίας και των παθήσεων που συνδέονται με αυτήν. Ιδιαίτερα επιρρεπείς στις λεγόμενες κακές διατροφικές συνήθειες είναι τα άτομα ηλικίας ετών. Αντίθετα, άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 60 διατηρούν ακόμη μερικές από τις καλές συνήθειες. Είναι χαρακτηριστικό ότι άτομα νεαρής ηλικίας (18-24) επισκέπτονται εστιατόρια γρήγορου φαγητού (fast-food) περισσότερο από 1 φορά την εβδομάδα σε ποσοστό 35% ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε άτομα μεγαλύτερα των 55 ετών είναι 4%. Στις αστικές και ημιαστικές περιοχές η συχνότητα επίσκεψης fast-food είναι μεγαλύτερη σε σχέση με τις αγροτικές περιοχές. Στη Θεσσαλονίκη 25% των κατοίκων επισκέπτονται fast-food μία ή περισσότερες φορές την εβδομάδα, ενώ στις αγροτικές περιοχές το ποσοστό είναι 6.8%.

5 3 ΤΙ ΓΙΝΕΤΑΙ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΙΝΗΣΗ; Σε ό,τι αφορά το φαγητό που καταναλώνεται στα fast-food, οι Θεσσαλονικείς προτιμούν τα σουβλάκια σε ποσοστό 56% με 2 η επιλογή τα burger σε ποσοστό 35%. Στις αγροτικές περιοχές οι τηγανητές πατάτες καταλαμβάνουν τη 2 η θέση με ποσοστό 28% με τα σουβλάκια στην πρώτη θέση με ποσοστό 78%. Οι σαλάτες καταναλώνονται από το 10% ενώ τα ψάρια από το 3%. Φαγητό απ έξω 1 ή περισσότερες φορές την εβδομάδα παραγγέλλει το 20% των ατόμων ηλικίας κάτω των 30, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για τα άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 είναι περίπου 3%. Συχνότερα παραγγέλνουμε πίτσες με 2 η επιλογή τα σουβλάκια και 3 η επιλογή τα ψητά. Τα μαγειρευτά και οι σαλάτες αποτελούν τις τελευταίες επιλογές. Όσπρια, λαχανικά και ψάρια καταναλώνονται πιο συχνά από άτομα ηλικίας ετών, ενώ άτομα ηλικίας ετών καταναλώνουν πιο συχνά κρέας, μακαρονάδες και πατάτες. Τα παχύσαρκα άτομα στην Ελλάδα παρουσιάζουν και διαφορετική καταναλωτική συμπεριφορά. Ένας στους 2 παχύσαρκους (ποσοστό 47%) παρασύρεται από τις προσφορές των εστιατορίων και των ταχυφαγείων (π.χ. στις 2 πίτσες η μια δώρο ή πατάτες και αναψυκτικά δώρο), έναντι του 13% των ατόμων με φυσιολογικό βάρος. Επιπλέον ένα στα 2 παχύσαρκα άτομα (48.6%) ψωνίζουν από το σούπερ μάρκετ μη απαραίτητα τρόφιμα με πολλές θερμίδες (π.χ. κρουασάν, πατατάκια, γλυκά), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των ατόμων με φυσιολογικό βάρος είναι 24.7%. Αξίζει να σημειωθεί ότι η κατανάλωση μιας σοκολάτας και ενός πακέτου τσιπς κάθε εβδομάδα μπορεί να επιφέρει αύξηση του σωματικού βάρους κατά 8-10 κιλά ετησίως. Το 35% των παχύσαρκων τρώει μόλις ένα κύριο γεύμα την ημέρα, με αποτέλεσμα να χάνει τον έλεγχο στην ποσότητα του φαγητού που τρώει, ενώ ένας στους 2 παχύσαρκους τελειώνει το κύριο γεύμα του σε λιγότερο από 10 λεπτά, έναντι του 24% των ατόμων με φυσιολογικό βάρος. Η συστηματική ενασχόληση με την άσκηση ή η κίνηση γενικά δεν είναι από τα αγαπημένα θέματα του μέσου Έλληνα. 8 στους 10 Έλληνες ξοδεύουν καθημερινά περισσότερες από 4 ώρες στην καρέκλα, την πολυθρόνα ή τον καναπέ τους. Το 20% των Ελλήνων παραδέχονται ότι στη διάρκεια μιας ημέρας δεν περπατούν ούτε καν για ένα δεκάλεπτο. Οι Έλληνες είναι μεταξύ των Ευρωπαίων που κάθονται στην κυριολεξία πολλές ώρες. Το 48% δηλώνουν ότι στη διάρκεια της ημέρας κάθονται 4-8 ώρες, το 21% 8-10 ώρες και 14% ώρες. Μισή ώρα άσκηση 4-6 φορές την εβδομάδα κάνει μόνο το 20% των Ελλήνων.

6 4 ΟΡΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Η ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΣΘΕΝΕΙΑ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ Η ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ ΛΙΠΟΥΣ ΠΡΟΚΑΛΕΙ ΒΛΑΒΕΣ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΣΟΒΑΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ, ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ, ΕΝΩ ΠΑΡΑΛΛΗΛΑ ΜΕΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΑΥΤΟΠΕΠΟΙΘΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΔΗΜΙΟΥΡΓΕΙ ΣΟΒΑΡΑ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ. Πώς μετράμε την παχυσαρκία Με βάση το ΔΜΣ ένα άτομο θεωρείται: Ο Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) ( Body Mass Index, BMI στα αγγλικά) είναι αυτή τη στιγμή ο καλύτερος τρόπος για αν μετράμε την παχυσαρκία. Ο ΔΜΣ είναι το πηλίκο του βάρους του ατόμου δια του ύψους του στο τετράγωνο. Έτσι εάν κάποιος ζυγίζει 100 κιλά και έχει ύψος 2 μέτρα ο ΔΜΣ(ΒΜΙ) είναι 100/2 2 =25 Φυσιολογικού βάρους ΔΜΣ Υπέρβαρος ΔΜΣ Παχύσαρκος ΔΜΣ Νοσογόνος Παχυσαρκία ΔΜΣ Βαριάς μορφής Νοσογόνος Παχυσαρκία ΔΜΣ μεγαλύτερος του 50 ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ 1. Μείωση του προσδόκιμου ζωής Το πρώτο πράγμα το οποίο πρέπει να επισημάνουμε σχετικά με τις συνέπειες της παχυσαρκίας είναι εκείνο που συνήθως απασχολεί λιγότερο τους παχύσαρκους. Έχοντας περισσότερα κιλά από το φυσιολογικό ο παχύσαρκος έχει μειωμένες πιθανότητες να ζήσει πολλά χρόνια. Με ΔΜΣ στο 35 οι πιθανότητα θανάτου είναι διπλάσια σε σχέση με κάποιον που έχει φυσιολογικό βάρος, ενώ με ΔΜΣ 40 ο κίνδυνος τριπλασιάζεται. 2. Παθήσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία Η παχυσαρκία μπορεί αν προκαλέσει ή να επιδεινώσει μια σειρά από παθήσεις. Συνηθέστερες παθήσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία είναι ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, άπνοια αποφρακτικού τύπου, αύξηση χοληστερίνης και τριγλυκεριδίων, λιπώδης διήθηση ήπατος, σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, οστεοαρθρίτιδα γονάτων και ισχίου, φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων. Επιπλέον η παχυσαρκία σχετίζεται με την ανάπτυξη διαφόρων μορφών καρκίνου όπως του μαστού και του παχέος εντέρου. Οι παχύσαρκοι έχουν περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσουν κάποιο ατύχημα είτε κατά τη διάρκεια της εργασίας τους είτε στο σπίτι ή με το αυτοκίνητο. 3. Περιορισμός φυσικής δραστηριότητας Οι παχύσαρκοι δεν μπορούν να κάνουν πράγματα που άλλοι θεωρούν αυτονόητα. Η συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες περιορίζεται σημαντικά λόγω της δύσπνοιας ή της εύκολης κόπωσης. Η αγορά ρούχων γίνεται δύσκολα και το ίδιο ισχύει για την είσοδο σε αυτοκίνητο ή να καθίσει κανείς σε θέση λεωφορείου ή αεροπλάνου. Η ευλυγισία περιορίζεται, με συνέπεια να επηρεάζεται η σωματική υγιεινή.

7 5 4. Κοινωνική απομόνωση Πολλοί παχύσαρκοι δεν αισθάνονται άνετα ανάμεσα σε πολύ κόσμο. Νιώθουν ότι οι άλλοι τους κοιτάζουν διαρκώς, σχολιάζουν την εμφάνιση τους, τον τρόπο που κινούνται ή ντύνονται. Προτιμούν να απομονώνονται σε ένα στενό κύκλο και αποφεύγουν τις πολλές συναναστροφές. Αυτό προσωρινά ελαττώνει το άγχος όμως μακροπρόθεσμα επηρεάζει την απόδοση στην εργασία, περιορίζει τις εξόδους με την οικογένεια ή με άλλους φίλους. Οι παχύσαρκοι συχνά πάσχουν από χαμηλή αυτοεκτίμηση και παρουσιάζουν ένα αίσθημα ότι δεν αξίζουν τίποτα και ότι είναι άχρηστοι.. Δεν τους αρέσει η εμφάνισή τους και αισθάνονται ότι δεν είναι ελκυστικοί στο σύντροφο τους, στα παιδιά τους ή στους φίλους τους. Αναπτύσσουν συχνά κατάθλιψη. Η κοινωνία σε γενικές γραμμές αντιμετωπίζει τους παχύσαρκους με προκατάληψη και μεροληψία εξαιτίας της εμφάνισής τους. Η παχυσαρκία αποτελεί στίγμα και είναι ίσως η μόνη διάκριση που θεωρείται αποδεκτή. Κακεντρεχή σχόλια για κάποιον άλλο εξαιτίας του φύλου, της καταγωγής του ή κάποιας αναπηρίας δεν είναι αποδεκτά στην κοινωνία μας. Αντιθέτως το να σχολιάζεται δυσμενώς κάποιος εξαιτίας του βάρους του θεωρείται αποδεκτό. 5. Οικονομικές συνέπειες Η παχυσαρκία κοστίζει πολλά χρήματα λόγω των πολλών προβλημάτων υγείας που προκαλεί. Οι παχύσαρκοι αρρωσταίνουν περισσότερο, καταναλώνουν περισσότερα φάρμακα, μένουν περισσότερες ημέρες στο νοσοκομείο, απουσιάζουν πιο συχνά από την εργασία τους λόγω ασθένειας. ΤΑ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ ΒΑΡΟΥΣ Η ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΕΙΝΑΙ Η ΜΟΝΑΔΙΚΗ ΙΣΩΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΑΛΛΑΞΕΙ ΤΗ ΡΟΗ ΔΕΚΑΔΩΝ ΑΛΛΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΩΝ. ΚΑΠΟΙΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΕΞΑΦΑΝΙΖΟΝΤΑΙ ΟΠΩΣ Ο ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΩ ΑΛΛΕΣ ΒΕΛΤΙΩΝΟΝΤΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΚΑΙ ΕΠΙΤΡΕΠΟΥΝ ΣΤΟΝ ΠΑΣΧΟΝΤΑ ΝΑ ΖΗΣΕΙ ΜΙΑ ΣΧΕΔΟΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΖΩΗ. Επίδραση της απώλειας βάρους σε παθήσεις σχετιζόμενες με την παχυσαρκία 1. Σακχαρώδης διαβήτης Απαντάται στο 10% των παχύσαρκων και είναι κατά κανόνα τύπου ΙΙ. Στους δικούς μας ασθενείς με απώλεια 50% του επιπλέον βάρους 80% των ασθενών διακόπτουν τη φαρμακευτική αγωγή, ενώ ασθενείς που ελάμβαναν ινσουλίνη μειώνουν τη δοσολογία. 2. Υπέρταση Οι παχύσαρκοι ασθενείς σε ποσοστό 15-25% παρουσιάζουν υπέρταση. Με απώλεια 50% του επιπλέον βάρους, το 60% των ασθενών δεν χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Άτομα ηλικίας κάτω των 40 επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα. 3. Αυξημένη χοληστερίνη και τριγλυκερίδια Συναντάται στο 15-20% των ασθενών. Η απώλεια βάρους και η αύξηση της σωματικής δραστηριότητας ομαλοποιούν τα επίπεδα της χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων και δεν απαιτείται πλέον φαρμακευτική αγωγή.

8 6 4. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Σημαντικό ποσοστό (περίπου 35%) των παχύσαρκων ασθενών αναφέρει συμπτώματα παλινδρόμησης, όμως μόνο 5-10% χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή. Η απώλεια βάρους με το γαστρικό δακτύλιο βελτιώνει σημαντικά τη συμπτωματολογία και οι περισσότεροι ασθενείς διακόπτουν τη φαρμακευτική αγωγή λίγους μήνες μετά την επέμβαση. 5. Άπνοια αποφρακτικού τύπου Αφορά κατά κύριο λόγο άρρενες παχύσαρκους ασθενείς. Οι περισσότεροι χρησιμοποιούν τη συσκευή CPAP κατά τη διάρκεια του ύπνου. Με απώλεια 50-60% του επιπλέον βάρους η άπνοια βελτιώνεται σημαντικά και οι περισσότεροι ασθενείς δεν χρειάζονται τη συσκευή CPAP. 6. Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και διαταραχές του κύκλου Αφορά το 10-20% των νεαρών γυναικών που πάσχουν από παχυσαρκία. Απώλεια βάρους κιλών ομαλοποιεί τον κύκλο, καθιστά μη απαραίτητη την φαρμακευτική αγωγή και επιτρέπει την εγκυμοσύνη. 7. Λιπώδης διήθηση ήπατος Παρουσιάζεται συχνότερα σε άτομα με κεντρικού τύπου παχυσαρκία (σχήμα μήλου) που έχουν και πολλές πιθανότητες να αναπτύξουν σακχαρώδη διαβήτη. Η απώλεια βάρους ομαλοποιεί τη μορφολογία του ήπατος και δεν επιτρέπει τη δημιουργία κίρρωσης. 8.Φλεβική ανεπάρκεια κάτω άκρων Φλεβική ανεπάρκεια αναπτύσσουν κυρίως άρρενες ασθενείς και σε ποσοστό 4% παρουσιάζουν βαριές εκζεματοειδείς αλλοιώσεις με υπέρχρωση του δέρματος. Με απώλεια περίπου 30 κιλών βελτιώνεται το οίδημα και η φλεβική κυκλοφορία, ενώ μικρή βελτίωση παρουσιάζει η υπέρχρωση του δέρματος. Άλλα πλεονεκτήματα της απώλειας βάρους Η ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ ΕΠΙΜΗΚΥΝΕΙ ΤΟ ΠΡΟΣΔΟΚΙΜΟ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ ΚΑΙ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ. ΧΑΝΟΝΤΑΣ ΒΑΡΟΣ ΟΙ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟΙ ΜΠΟΡΟΥΝΕ ΝΑ ΚΑΝΟΥΝ ΠΡΑΓΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΙΝ ΦΑΙΝΟΤΑΝ ΑΣΥΛΛΗΠΤΑ. Aπλά πράγματα που μπορεί να κάνει ένας παχύσαρκος μετά την απώλεια βάρους: 1. Να μπαίνει και να βγαίνει στο αυτοκίνητο άνετα 2. Να ξοδεύει όλη την ημέρα στον κήπο χωρίς να χρειάζεται να σταματά κάθε 15 λεπτά 3. Να αγοράζει ρούχα από όλα τα μαγαζιά και όχι μόνο από ειδικά καταστήματα 4. Να αισθάνεται γεμάτος ενέργεια 5. Να μπορεί να χορεύει 6. Να περπατά για ώρες χωρίς να κινδυνεύει να συγκαεί 7. Να μη σκέπτεται το φαγητό 8. Να μπορεί να αγοράσει τζην παντελόνι 9. Να αισθάνεται άνετα με την οικογένεια ή τους φίλους όταν βγαίνει έξω 10. Να ακούει επιτέλους κολακευτικά σχόλια για την εμφάνιση του

9 7 ΟΙ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ Πρόληψη Η παχυσαρκία είναι πολύ συχνό πρόβλημα και είναι αδύνατο να αντιμετωπιστούν όλοι επιτυχώς. Γι αυτό το πρώτο πράγμα που θα πρέπει να κάνουμε είναι να προλάβουμε την έκταση του προβλήματος. Αυτό κυρίως αφορά τα παιδιά και τους εφήβους. Τα προληπτικά μέτρα έχουν να κάνουν με τη σωστή διατροφική συμπεριφορά και τη συστηματική άσκηση. Όμως μέχρι στιγμής τα μέτρα αυτά δεν έχουν πετύχει το επιθυμητό αποτέλεσμα. Ζούμε σε κοινωνίες που προωθείται η υπερβολική κατανάλωση φαγητού (μεγάλες μερίδες εστιατορίων, στις 2 πίτσες η 1 δωρεάν, ταχυφαγεία, διαφημίσεις με ελκυστικό περιεχόμενο) και η ελάχιστη δραστηριότητα (ανελκυστήρες, κυλιόμενοι διάδρομοι, παρκάρισμα όσο γίνεται πλησιέστερα στο σπίτι ή στο σημείο που θα πιούμε καφέ, άνθρωποι που περπατάνε ή αθλούνται αντιμετωπίζονται ως γραφικοί). Δυστυχώς η πρόληψη στην παρούσα συγκυρία ελάχιστα έχει να προσφέρει και τα αποτελέσματα θα φανούν μετά από χρόνια. Στην παρούσα φάση ο μόνος τρόπος για να αντιμετωπίσουμε το πρόβλημα είναι η απώλεια βάρους. Τρόπος ζωής Μιλώντας για αλλαγή του τρόπου ζωής ουσιαστικά λέμε με απλά λόγια ότι πρέπει να τρώμε λιγότερο και να κινούμαστε περισσότερο. Η λύση αυτή ακούγεται απλή, είναι όμως δύσκολο να εφαρμοστεί στην πράξη και να έχει μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Ο καθένας μπορεί να χάσει λίγα κιλά με κάποια δίαιτα ή ασκούμενος λίγο παραπάνω. Το ζητούμενο είναι να χαθούν πολλά κιλά και κυρίως να διατηρηθεί η απώλεια για πολλά χρόνια. Πολλά κέντρα αδυνατίσματος προσφέρουν διάφορα προγράμματα και διαφημίζουν «το πριν και το μετά». Το πρόβλημα είναι ότι δείχνουν «το μετά» μήνες μετά το τέλος του προγράμματος, ενώ θα έπρεπε να ξέρουμε τι γίνεται χρόνια μετά. Δυστυχώς καμία μέθοδος από όσες διαφημίζονται (πράσινο τσάι, συμπληρώματα διατροφής, παθητική γυμναστική κλπ) δεν προσφέρει μακροπρόθεσμα οφέλη σε ότι αφορά την απώλεια βάρους. Αντίθετα, βοηθάνε αρκετά όταν εφαρμόζονται επικουρικά με κάποια από τις χειρουργικές μεθόδους και κυρίως στη φάση της διατήρησης του βάρους. Φάρμακα Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται σήμερα ουσιαστικά είναι ένα, η orlistat (Xenical). Tα άλλα δυο, η sibutramine (Reductil) και η rimonabant (Acomplia) αποσύρθηκαν από την κυκλοφορία. Η απώλεια βάρους με το Xenical είναι περίπου 2.9 κιλά, με το Reductil 4.2 κιλά και με το Acomplia 4.7 κιλά. Το Acomplia αποσύρθηκε επειδή προκαλούσε σοβαρά ψυχιατρικά προβλήματα και το Reductil προκαλούσε υπέρταση, διαταραχές άγχους, ενώ αναφέρθηκαν και θάνατοι. Το Xenical εμποδίζει την απορρόφηση λίπους από το έντερο με συνέπεια να προκαλεί διάρροιες και φουσκώματα. Είναι ακριβό φάρμακο, θα πρέπει να συνδυάζεται με τη λήψη λιπαρού γεύματος και αν το παίρνει κανείς για χρόνια για να πετύχει μια πολύ μικρή απώλεια βάρους. Αυτή τη στιγμή στον ορίζοντα δεν υπάρχει κάποιο καινούργιο σκεύασμα για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας.

10 8 Ενδοσκοπικές μέθοδοι (εικ 1) Από τις ενδοσκοπικές μεθόδους η μόνη που εφαρμόζεται σε ευρεία κλίμακα είναι η τοποθέτηση ενδογαστρικού μπαλονιού. Το ενδογαστρικό μπαλόνι τοποθετείται εντός του στομάχου με γαστροσκόπηση και γεμίζει με κ.εκ. αέρα ή νερό. Προκαλεί πρόωρο αίσθημα κορεσμού και έτσι ελαττώνεται η ποσότητα της τροφής που τρώμε. Πρέπει να αφαιρεθεί μετά από 6-8 μήνες γιατί διαφορετικά προκαλεί γαστρίτιδα ή μπορεί να διαβρωθεί και να προκαλέσει απόφραξη του εντέρου. Δεύτερη τοποθέτηση δεν ενδείκνυται αφού δεν προσφέρει απολύτως τίποτα στην απώλεια κιλών. Στο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής 2006 στην Αθήνα, Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική της Θεσσαλονίκης παρουσίασε τα αποτελέσματα της από 250 ασθενείς. Η μέση απώλεια βάρους ήταν 16 κιλά και 12 μήνες μετά την αφαίρεση του μπαλονιού η μέση απώλεια βάρους ήταν 6 κιλά. Ουσιαστικά η όποια απώλεια βάρους επιτυγχάνεται τους πρώτους 2-3 μήνες μετά την επέμβαση και αυτό κυρίως οφείλεται στον πόνο, τους εμέτους και τη δυσφορία που προκαλεί. Μόλις ομαλοποιηθεί η κατάσταση σταματά η απώλεια βάρους. Μετά την αφαίρεση του μπαλονιού το βάρος επανακτάται. Η απώλεια βάρους είναι συγκρίσιμη με τις συντηρητικές μη χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της παχυσαρκίας ( Η μόνη χρησιμότητα του μπαλονιού είναι η εφαρμογή του σε άτομα υψηλού κινδύνου για χειρουργική επέμβαση. ΕΙΚ. 1 Τα άτομα αυτά θα χάσουν μερικά κιλά και μετά την αφαίρεση του μπαλονιού μπορούν να προχωρήσουν στη χειρουργική επέμβαση. Οι άλλες ενδοσκοπικές μέθοδοι (συρραφή στομάχου, τοποθέτηση εμφυτευμάτων) είναι πειραματικές και δεν φαίνεται να προσφέρουν μακροπρόθεσμη λύση στο πρόβλημα των κιλών. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Η χειρουργική της παχυσαρκίας ξεκίνησε πριν 50 περίπου χρόνια. Τα τελευταία 15 χρόνια γίνεται λαπαροσκοπικά. Οι χειρουργικές μέθοδοι διακρίνονται σε περιοριστικού τύπου και δυσαπορροφητικού τύπου. Με τις περιοριστικές μεθόδους ελαττώνεται η χωρητικότητα του στομάχου και κατά συνέπεια η ποσότητα τροφής που μπορεί να καταναλώσει κάποιος και τέτοιες μέθοδοι είναι η τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου, η γαστρική παράκαμψη (by-pass), η γαστροπλαστική sleeve και η θολοπτύχωση. Στις δυσαπορροφητικές τεχνικές (χολοπαγκρεατική παράκαμψη) περιορίζεται αφενός μεν η χωρητικότητα του στομάχου και στη συνέχεια η τροφή με παράκαμψη οδηγείται χαμηλά στο λεπτό έντερο όπου αναμειγνύεται με τα υγρά του παγκρέατος και της χολής. Λόγω της σύντομης παραμονής της τροφής στο λεπτό έντερο προκαλείται δυσαπορρόφηση, δηλαδή δεν απορροφώνται όλα τα θρεπτικά συστατικά της τροφής, αφού αυτή φθάνει πολύ γρήγορα στο παχύ έντερο. Την απόφαση για το ποια μέθοδος θα εφαρμοστεί σε κάθε παχύσαρκο ασθενή θα την πάρει ο χειρουργός παχυσαρκίας συνεκτιμώντας όλους τους παράγοντες που σχετίζονται με το βάρος, το φύλο, την ηλικία, τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων, την κατανάλωση γλυκών και τη ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς.

11 9 Συνήθως βέβαια η επιλογή της επέμβασης γίνεται εμπειρικά και με βάση την εξοικείωση του χειρουργού με κάποια χειρουργική μέθοδο. Δυστυχώς αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει κάποιο επιστημονικό δεδομένο που να μας επιτρέπει να αποφασίσουμε ποια είναι η καταλληλότερη επέμβαση για ένα συγκεκριμένο ασθενή. Πριν αποφασιστεί το είδος της επέμβασης καλό είναι να γνωρίζουμε τι προσδοκίες έχει ο ασθενής από την επέμβαση και ποιο το κόστος όσον αφορά τις επιπλοκές. Χειρουργικές επεμβάσεις Γαστρική παράκαμψη (by-pass) (Εικ 2) H επέμβαση αυτή άρχισε να εφαρμόζεται πριν 35 χρόνια και τα τελευταία 15 χρόνια γίνεται λαπαροσκοπικά. Μέχρι το 2000 ήταν η κύρια επέμβαση στις ΗΠΑ. Από το 2003 ο γαστρικός δακτύλιος άρχισε να εφαρμόζεται όλο και συχνότερα και σήμερα είναι η επικρατούσα επέμβαση. Στην Ευρώπη αντίθετα κερδίζει έδαφος η γαστρική παράκαμψη. Στην επέμβαση αυτή δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος ο οποίος μόλις γεμίσει προκαλεί πρόωρο αίσθημα κορεσμού. Η τροφή διαμέσου αναστόμωσης ανάμεσα στο γαστρικό θύλακο και το λεπτό έντερο οδηγείται στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου και αναμιγνύεται με τη χολή, τα παγκρεατικά υγρά και ουσιαστικά από εκεί αρχίζει η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Τα σημεία διατομής του στομάχου και του εντέρου αποτελούν εστίες αιμορραγίας ή διαφυγής γαστρικού και εντερικού περιεχομένου με συνέπεια ενδοκοιλιακή σήψη. Γαστρικός θύλακος και αναστόμωση με λεπτό έντερο Εντερική αναστόμωση ΕΙΚ. 2 Χολοπαγκρεατική παράκαμψη (εικ. 3) Η μέθοδος πρωτοεφαρμόστηκε στις αρχές της δεκαετίας το 70. Στην επέμβαση αυτή η χωρητικότητα του στομάχου ελαττώνεται αφαιρώντας τα ¾ αυτού και στη συνέχεια η τροφή με παράκαμψη οδηγείται χαμηλά στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου (50 εκ. από την ειλεοτυφλική βαλβίδα) όπου αναμειγνύεται με τα υγρά του παγκρέατος και της χολής. Λόγω της βραχείας παραμονής της τροφής στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου προκαλείται δυσαπορρόφηση, δηλαδή δεν απορροφώνται όλα τα θρεπτικά συστατικά της τροφής. Έτσι μεγάλο τμήμα της τροφής φθάνει άπεπτο στο παχύ έντερο και προκαλεί δύσοσμες διαρροϊκές κενώσεις. Επιπλέον η γρήγορη διέλευση της τροφής από το λ. έντερο δεν επιτρέπει την απορρόφηση των βιταμινών και χρήσιμων στοιχείων όπως το ασβέστιο. Οι ασθενείς αυτοί θα χρειαστεί να παίρνουν δια βίου βιταμίνες.

12 10 Γαστρικός θύλακος Αναστόμωση γαστρικού θυλακου με λεπτό έντερο για να γίνει η παράκαμψη του μεγαλύτερου τμήματος του λεπτού εντέρου Αναστόμωση μεταξύ των δυο τμημάτων του λεπτού εντέρου ΕΙΚ. 3 Τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών ΕΙΚ. 3 Χολοπαγκρεατική παράκαμψη (Μέθοδος Scopinaro) Στις αρχές της δεκαετίας του 90 χρησιμοποιήθηκε μια τροποποίηση της μεθόδου, η χολοπαγκρεατo/12δακτυλική εκτροπή (εικ. 4). Στην τροποποίηση αυτή το στομάχι διατέμνεται με κάθετη γαστρεκτομή (γαστρικό μανίκι) και η αναστόμωση γίνεται ανάμεσα στο λεπτό έντερο και το αρχικό τμήμα του 12-δακτύλου. Επιπλέον το τελικό τμήμα του ειλεού έχει μεγαλύτερο μήκος ( εκ.). Οι τροποποιήσεις αυτές ελάττωσαν τις ανεπιθύμητες ενέργειες της αρχικής μεθόδου (dumping, αναστομωτικό έλκος, υποπρωτεϊναιμία, ηπατική ανεπάρκεια, ανοσοκαταστολή, σύνδρομο δυσαπορρόφησης). Και με τις δυο μεθόδους οι διάρροιες αποτελούν σοβαρό πρόβλημα. Επιπλέον χρειάζεται δια βίου λήψη βιταμινών, συμπληρωμάτων διατροφής και συχνή ιατρική παρακολούθηση. Γαστρικός θύλακος (γαστρικό μανίκι) Αναστόμωση 12-δακτύλου με λεπτό έντερο για να γίνει η παράκαμψη του μεγαλύτερου τμήματος του λεπτού εντέρου Αναστόμωση μεταξύ των δυο τμημάτων του λεπτού εντέρου ΕΙΚ. 4 Τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου όπου γίνεται η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών

13 11 Χολοπαγκρεατo/12δακτυλική εκτροπή Γαστρική πτύχωση Πρόκειται για χειρουργική τεχνική που παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 2007 από ιδιωτική κλινική στην Τεχεράνη, Ιράν. Γίνεται λαπαροσκοπικά και με συνεχείς ραφές επιτυγχάνεται προοδευτική πτύχωση του στομάχου κατά μήκος του μείζονος τόξου. Έτσι ο στόμαχος μετατρέπεται σε σωλήνα, ελαττώνεται η χωρητικότητα του και προκαλείται πρόωρος κορεσμός. Προκαλεί απώλεια βάρους μόνο τους πρώτους μήνες μετά την επέμβαση. Στη συνέχεια το στομάχι αυξάνει σε μέγεθος (στο στομάχι αρέσει να διαστέλλεται και να μεγαλώνει σε μέγεθος) και τα κιλά επανακτώνται. Πρόκειται για πειραματική μέθοδο που δεν προσφέρει κανένα μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα. Στις ΗΠΑ ολοκληρώθηκε Στις ΗΠΑ ολοκληρώθηκε η μελέτη που η μελέτη θα περιλάβει που θα περιλάβει 15 ασθενείς 15 που ασθενείς υπεβλήθησαν που υπεβλήθησαν σε γαστρική σε πτύχωση. γαστρική πτύχωση. Η μελέτη δεν είναι τυχαιοποιημένη, ούτε υπάρχει συγκρίσιμη ομάδα και η παρακολούθηση μετεγχειρητικά είναι μόνο για μήνες. Πρωταρχικός στόχος της μελέτης είναι να ελέγξει κατά πόσο μπορεί να επιτευχθεί γαστρική πτύχωση με τη μέθοδο αυτή, και κατά δεύτερο λόγο η διάρκεια της και η απώλεια βάρους.

14 12 ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΜΑΝΙΚΙ (SLEEVE) TO ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΜΑΝΙΚΙ (ΕΙΚ. 5) ΕΙΝΑΙ Η ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΕΝΑ ΜΕΓΑΛΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ (80-85%) ΑΦΑΙΡΕΙΤΑΙ ΚΑΙ ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ ΤΟ ΥΠΟΛΟΙΠΟ 15% ΠΟΥ ΕΧΕΙ ΣΧΗΜΑ ΕΠΙΜΗΚΟΥΣ ΣΩΛΗΝΑ ( Ή ΣΧΗΜΑ ΜΠΑΝΑΝΑΣ). Πότε και πως ξεκίνησε η μέθοδος Στις αρχές της δεκαετίας του 90 άρχισε να χρησιμοποιείται η τροποποιημένη μέθοδος της χολοπαγρεατικής παράκαμψης (εικ. 6). Το 1 ο τμήμα αυτής της επέμβασης ήταν το γαστρικό μανίκι και το 2 ο τμήμα οι 2 αναστομώσεις του λεπτού εντέρου. Η επέμβαση με τα 2 στάδια συνοδεύονταν από υψηλή νοσηρότητα (πολλές επιπλοκές) και θνητότητα (2-5%). Γι αυτό το λόγο στους ασθενείς που είχαν πολλά κιλά και κατ επέκταση πολλές πιθανότητες επιπλοκών, γίνονταν πρώτα το 1 ο στάδιo δηλ. το γαστρικό μανίκι. Οι ασθενείς έχαναν κιλά και 1 έτος αργότερα υποβάλλονταν στο 2 ο στάδιο της επέμβασης, τις αναστομώσεις. Το 2000 ο Μ Gagner πραγματοποίησε για πρώτη φορά γαστρικό μανίκι σαν 1 ο στάδιο μια επέμβασης 2 σταδίων. Με αυτό τον τρόπο μειώνονταν κατά πολύ οι επιπλοκές. Παρατήρησαν ότι κάποιοι ασθενείς έχασαν πολύ βάρος, διατηρούσαν την απώλεια βάρους για 3-4 χρόνια και φυσικά δεν επιθυμούσαν να υποβληθούν σε 2 η επέμβαση. Έτσι αποφασίστηκε να δοκιμασθεί το γαστρικό μανίκι, δηλ. το 1 ο στάδιο της επέμβασης, ως αυτοτελής τεχνική για τη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας. Η επέμβαση άρχισε να χρησιμοποιείται όλο και συχνότερα από το Το 2008 αποτελούσε το 5.3% των βαριατρικών επεμβάσεων που γίνονται σε όλο τον κόσμο με το γαστρικό δακτύλιο να αποτελεί το 42.3% και τη γαστρική παράκαμψη το 49%. (πίν. 1) Tμήμα στομάχου που αφαιρείται Εναπομείναν τμήμα στομάχου (γαστρικό μανίκι) ΕΙΚ. 5 ΕΙΚ. 6 Γαστρικό μανίκι σαν τμήμα της χολοπαγρεατο- 12/δακτυλικής εκτροπής Οι 2 αναστομώσεις Επιπλοκές της επέμβασης (όπως ανακοινώθηκαν στο 2nd International Consensus Summit for Sleeve Gasterctomy, 2009) Θνητότητα 0.2% Νοσηρότητα 0-24% Διαφυγή % Στένωση 1% Αιμορραγία 1% Κάκωση σπληνός 0.1% Μετεγχειρητική παλινδρόμηση 6.5%

15 13 Πίνακας 1. Βαριατρικές επεμβάσεις παγκοσμίως (RYGB = γαστρική παράκαμψη. AGB= γαστρικός δακτύλιος, BPD/DS= χολοπαγκρεατική παράκαμψη, SG= γαστρικό μανίκι) Πως λειτουργεί Μετά την αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του στομάχου, το εναπομείναν 15% έχει μικρή χωρητικότητα και έτσι ο ασθενής δεν μπορεί να φάει. Η απώλεια βάρους είναι ταχεία τον πρώτο χρόνο και μπορεί να φθάσει το 50-60% του πλεονάζοντος βάρους. Στη συνέχεια τα υπόλοιπα 1-2 χρόνια σταθεροποιείται η απώλεια. Στο στομάχι όμως αρέσει να διαστέλλεται και να μεγαλώνει σε μέγεθος. Από το 3 ο έτος αρχίζει ο ασθενής να ξαναβάζει κιλά επειδή αυξάνει η χωρητικότητα του στομάχου. Μολις αρχίσει να διαστέλλεται το στομάχι χάνεται το αίσθημα του κορεσμού γιατί δεν ασκείται πίεση στο τοίχωμα του. Κατά μέσο όρο υπολογίζουμε ότι στα 5 χρόνια θα μπουν τα μισά από τα κιλά που χάθηκαν τον 1 ο χρόνο. Ο ρόλος της γκρελίνης Η γκρελίνη είναι μια ορμόνη η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόσληψη τροφής. Παράγεται κατά κύριο λόγο στο στομάχι (65%) και κατά 2 ο λόγο στο λεπτό έντερο, το πάγκρεας, τους νεφρούς και τους πνεύμονες. Με την επέμβαση γαστρικό μανίκι αφαιρείται το τμήμα του στομάχου που παράγει γκρελίνη. Τα επίπεδα της ορμόνης είναι χαμηλά το 1 ο έτος και μετά αυξάνουν λίγο διότι άλλα σημεία του σώματος αναλαμβάνουν να αποκαταστήσουν την ισορροπία. Δεν επανέρχονται στα επίπεδα προ του χειρουργείου. Η γκρελίνη δρα στον εγκέφαλο και αυξάνει την έκκριση ντοπαμίνης και προκαλεί ευχάριστο συναίσθημα. Είναι υπεύθυνη για το σύστημα επιβράβευσης στον εγκέφαλο και ευθύνεται για το ευχάριστο συναίσθημα που μας προκαλεί το φαγητό (Naleid AM, Peptides , Malik S, Cell Metab Μay ) Εδώ θα πρέπει να ξεχωρίσουμε τους 2 μηχανισμούς πρόσληψης τροφής, τον ομοιοστατικό και τον ηδονιστικό. Ο ομοιοστατικός λέγεται και πείνα και έχει να κάνει με ορμόνες και στηρίζεται στο τμήμα του εγκεφάλου που λέγεται υποθάλαμος. Κινητοποιείται όταν ο οργανισμός χρειάζεται ενέργεια. Ο ηδονιστικός μηχανισμούς πρόσληψης τροφής λέγεται και όρεξη, σχετίζεται με την επιθυμία για τροφή, ανεξάρτητα από την πείνα και βασίζεται στους υποδοχείς ντοπαμίνης που βρίσκονται σε διαφορετικά σημεία του εγκέφαλου και προκαλεί ευχαρίστηση. Ερεθίζεται από οπτικά ερεθίσματα και μυρωδιές και σχετίζεται με περιοχές του εγκέφαλου που έχουν σχέση με την ανταμοιβή και το κίνητρο. Η γκρελίνη επηρεάζει περισσότερο το 2 ο μηχανισμό και έτσι μετά την επέμβαση γαστρικό μανίκι και όσο χρονικό διάστημα τα επίπεδα της ορμόνης είναι χαμηλά η πρόσληψη φαγητού δεν προκαλεί καμία ευχαρίστηση, κανένα ενδιαφέρον.

16 14 Πλεονεκτήματα της επέμβασης 1 Δεν παρατηρείται σύνδρομο 2 Δεν υπάρχει παράκαμψη 4 Δε χρειάζονται ρυθμίσεις dumping δηλ. δυσανεξία σε εντέρου ούτε αναστόμωση και επομένως υδατάνθρακες εκτός αν γίνει εκτομή του άντρου. Αν αφαιρεθεί μεγαλύτερο τμήμα του άντρου η γρήγορη διέλευση της τροφής στο 12/δάκτυλο μπορεί να προκαλέσει εφίδρωση, λιποθυμικά επεισόδια. 3 Δεν υπάρχει ξένο σώμα. Οι επιπλοκές από το ξένο σώμα του δακτυλίου είναι περίπου 1-2% όσες και από τη διαφυγή ή την αιμορραγία στο γαστρικό μανίκι «καμία ανάγκη για να βλέπει ο γιατρός τον ασθενή του» Μειoνεκτήματα της επέμβασης 1 Η επέμβαση διαρκεί περισσότερο από το γαστρικό δακτύλιο 2 Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι μεγαλύτερης διάρκειας σε σχέση με το δακτύλιο 3 Διαφυγή από το σημείο διατομής του στομάχου ή αιμορραγία που μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος 4 Ανεπαρκής απώλεια βάρους αν ο ασθενής τρώει μαλακές τροφές ή γλυκά 5 Διαταραχές απορρόφησης βιταμινών και ιχνοστοιχείων. Με την απομάκρυνση μεγάλου τμήματος του στομάχου αφαιρούνται τα καλυπτήρια κύτταρα (parietal cells) που παράγουν γαστρικό οξύ και ενδογενή παράγοντα και τα ζυμογόνα κύτταρα που παράγουν πεψίνη απαραίτητη για την πέψη των πρωτεϊνών. Το γαστρικό οξύ είναι απαραίτητο για την απορρόφηση ασβεστίου, σιδήρου και πρωτεϊνών. Ο ενδογενής παράγοντας είναι απαραίτητος για την απορρόφηση Βιτ 12. Η αφαίρεση του τμήματος του στομάχου μπορεί να προκαλέσει αναιμία από έλλειψη σιδήρου, οστεομαλάκυνση από έλλειψη ασβεστίου, υποπρωτεϊναιμία και αναιμία από έλλειψη Βιτ 12. Επιπλέον στο στομάχι απορροφώνται ο χαλκός, τα λιπαρά οξέα μικρής αλύσου και η θειαμίνη με αποτέλεσμα να επηρεάζονται τα επίπεδα τους όταν απομακρύνεται το στομάχι. Από μία μελέτη ξέρουμε ότι 26% των ασθενών είχαν έλλειψη Βιτ 12, 10% έλλειψη φολικού και 5% σιδηροπενική αναιμία ένα έτος μετά την επέμβαση (Hakaem HA OBES SURG 2009 JUL 15. Σε άλλη μελέτη ένα έτος μετά την επέμβαση 15% είχαν αναιμία και 25% αυξημένη ομοκυστεΐνη (Toh SY, Nutrition ). Τέλος σε μία πρόσφατη μελέτη (Gehrer S, Obes Surg 2010) 2 χρόνια μετά την επέμβαση 22% είχαν έλλειψη φολικού, 4% χαμηλά επίπεδα πρωτεΐνης, 18% έλλειψη Βιτ 12, 32% έλλειψη Βιτ D, 18% σιδηροπενική αναιμία και 34% έλλειψη ψευδαργύρου.

17 15 6 Διαταραχές από την έλλειψη γκρελίνης. Η ελάττωση της γκρελίνης δεν επηρεάζει μόνο την επιθυμία για τροφή. Επειδή ελαττώνεται η παραγωγή γκρελίνης που προάγει τη σύνθεση αυξητικής ορμόνης αυξάνεται η απώλεια οστικής μάζας με αποτέλεσμα σε μακροχρόνια βάση να παρατηρείται οστεοπόρωση. Επιπλέον η γκρελίνη αμύνεται έναντι των συμπτωμάτων κατάθλιψης που προκαλεί το χρόνιο στρες. Άτομα με χαμηλά επίπεδα γκρελίνης παρουσιάζουν πιο συχνά κατάθλιψη. 7 Είναι μη αναστρέψιμη μέθοδος, που εάν εφαρμοστεί σε άτομα ηλικίας ετών θα έχει συνέπειες στη μετέπειτα ζωή τους.μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα δεν είναι γνωστά ή είναι περίπου γνωστά. Η επέμβαση είναι παρόμοια με την επέμβαση Magenstrasse and Mill (M&M) (εικ. 7) η οποία πρωτοεφαρμόστηκε το 1987 από τον Johnston στο Leeds της Αγγλίας. Αρχικά τον 1 ο και 2 ο χρόνο οι ασθενείς έχαναν 65% του πλεονάζοντος βάρους για να φθάσουν στον 5 ο χρόνο με απώλεια 45% και να χρειαστούν μετατροπή σε γαστρική παράκαμψη. Η αιτία είναι προφανής. Ο στόμαχος διαστέλλεται. Έτσι 20 χρόνια αργότερα ο ίδιος ο Johnston δηλώνει ότι είναι καλύτερα να κάνει γαστρική παράκαμψη (Obes Surg Jul;16(7):891-6.The Magenstrasse and Mill procedure can be combined with a Roux-en-Y gastric bypass to produce greater and sustained weight loss). Μόνο 1 μελέτη υπάρχει με 5 έτη παρακολούθησης (Weiner et al, Obes Surg 2007) που έδειξε ότι ξαναπαίρνουν βάρος και αυτό οφείλεται στη διάταση του θυλάκου. Αρχικά είχε 65% απώλεια βάρους και στην Αργεντινή κατά τη διάρκεια του XIII IFSO World Congress με 7 χρόνια παρακολούθηση η απώλεια είχε φτάσει 45%. ΕΙΚ. 7 Σε μια προσπάθεια να ελαττώσει το μέγεθος του θυλάκου για να μη μεγαλώνει είχε περισσότερες διαφυγές και περισσότερες επιπλοκές. Γενικά στη βιβλιογραφία δεν υπάρχουν πολλές αναφορές με παρακολούθηση μεγαλύτερη των 4-5 ετών. Στην Αθήνα κατά τη διάρκεια του 2nd International experts meeting on advanced laparoscopic surgery, Athens, June 20-22, 2008 ο J. Himpens παρουσίασε την εμπειρία του από 46 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε sleeve gastrectomy με 5 έτη μετεγχειρητικής παρακολούθησης. Απώλεια βάρους στα 2έτη 5 έτη 13 ασθενείς 70% 60% 6 70% 50% 11 60% 30% 11 <30% μετατροπή σε άλλη επέμβαση 5 <30% 0% Δηλαδή 41% των ασθενών του 5 έτη μετά την επέμβαση διατήρησαν απώλεια βάρους μεγαλύτερη του 50% Σε ανασκόπηση του Ιουλ 2009 αναφέρεται ότι η απώλεια βάρους είναι γενικά ταχεία και η μέση απώλεια είναι 55% από 36 μελέτες με σύνολο ασθενών 2570, κυμαίνεται δε από 33-85%. Το 33% αντιστοιχεί σε πολύ παχύσαρκους ενώ το 85% σε Ασιάτες με ΔΜΣ Για ΔΜΣ περίπου 45 υπολογίζουμε απώλεια 55%. Σε αυτούς με υψηλό ΔΜΣ η απώλεια είναι ακόμη λιγότερη. Στην ίδια μελέτη οι επιπλοκές κυμαίνονται από 0-24%. 2.2% είχαν διαφυγή, 1.2% αιμορραγία που χρειάστηκε επανεπέμβαση η μετάγγιση και 0.6% στένωση που χρειάστηκε επανεπέμβαση. Θάνατοι 0.2%. Για τα 3 έτη υπήρχαν στοιχεία από 123 ασθενείς, για τα 4 από 26 για τα 5 από 8. Σε μελέτη που δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2010 ( και περιελάμβανε 25 ασθενείς με 5ετή παρακολούθηση η απώλεια ήταν 55%. Από τους ασθενείς αυτούς 1 στους 3 έπαιρνε χάπια συνέχεια λόγω της παλινδρόμησης. Αποτυχία είχε η επέμβαση στο 16% των ασθενών.

18 16 8 Χρειάζεται 2 η επέμβαση. Περίπου 60% των ασθενών θα χρειαστεί 2 η επέμβαση η οποία θα είναι χολοπαγκρεατο-12/δακτυλική εκτροπή (πολλές επιπλοκές), γαστρική παράκαμψη ή γαστρικός δακτύλιος (εύκολη επιλογή). Ξανά γαστρικό μανίκι είναι μια ακόμη επιλογή αλλά δύσκολη επέμβαση γιατί μπορεί να διασταυρωθούν οι γραμμές συρραφής και να αναπτυχθεί στένωση ή διαφυγή. 9 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που μερικές φορές είναι τόσο σοβαρή που θα χρειαστεί γαστρική παράκαμψη. Η μακροχρόνια χρήση φαρμάκων του τύπου της ομεπραζόλης (PPIs) θα οδηγήσει σε έλλειψη σιδήρου και ασβεστίου. ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΜΑΝΙΚΙ Η AMERICAN SOCIETY FOR METABOLIC AND BARIATRIC SURGERY (ASMBS) ΤΟ 2007 ΕΙΧΕ ΔΗΛΩΣΕΙ ΤΑ ΕΞΗΣ: 1 Το γαστρικό μανίκι μπορεί να είναι μια επιλογή σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς και ιδιαίτερα εκείνους που είναι υψηλού κινδύνου η πάρα πολύ παχύσαρκου (ΔΜΣ>60) και όπου η ιδέα της σταδιακής επέμβασης έχει αξία επειδή ελαττώνει τον κίνδυνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. 2 3 Οι χειρουργοί που κάνουν την επέμβαση συγκεντρώνουν τα στοιχεία τους και τα ανακοινώνουν. Επιπλέον οι χειρουργοί που κάνουν την επέμβαση ενημερώνουν τους ασθενείς τους ότι δεν υπάρχουν στοιχεία πέρα από τα 3 έτη για την απώλεια βάρους και θα πρέπει να τους ενημερώνουν για εναλλακτικές τεχνικές για τις οποίες υπάρχει τεκμήριο ότι διατηρείται η απώλεια βάρους πάνω από 5 έτη. ΤΟ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟ ΤΟΥ 2009 ΕΚΔΟΘΗΚΕ ΝΕΑ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ Η ΟΠΟΙΑ ΕΛΕΓΕ: 1 Η American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) αναγνωρίζει την έννοια της σταδιακής επέμβασης χρησιμοποιώντας αρχικά επέμβαση χαμηλού κίνδυνου για να μειώσει τις επιπλοκές σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Επιπλέον ένα σημαντικός αριθμός ασθενών διατηρούν την απώλεια βάρους και μπορεί να μη χρειαστούν 2 η επέμβαση. 2 Η έλλειψη δημοσιευμένων μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων εξακολουθεί να υπάρχει σε ότι αφορά την αποτελεσματικότητα της ως αυτοτελούς μεθόδου για περισσότερα από 5 έτη. 3 4 Τέτοια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μπορεί τελικά να κατατάξουν ή όχι τη μέθοδο σαν 1 ο στάδιο μια επέμβασης 2 σταδίων. Επιπλέον το γαστρικό μανίκι έχει την πιθανότητα να προκαλέσει μακροπρόθεσμες τροφικές διαταραχές εξαιτίας της εκτεταμένης γαστρικής εκτομής και της ελάττωσης της απορρόφησης βιταμινών 5 και ιχνοστοιχείων όπως η Βιτ 12 και ο σίδηρος. Συμπέρασμα. Η American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) αποδέχεται το γαστρικό μανίκι σαν μια βαριατρική επέμβαση πρωτίστως λόγω της αξίας της σαν επέμβαση 1 ου σταδίου σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με την πλήρη επίγνωση ότι σε περίπτωση επιτυχούς μακροπρόθεσμης απώλειας βάρους σε κάποιον ασθενή μετά από γαστρικό μανίκι μπορεί να μη χρειαστεί η 2 η επέμβαση.

19 17 ΓΑΣΤΡΙΚΟΣ ΔΑΚΤΥΛΙΟΣ (εικ. 8) 1. Τι είναι ο γαστρικός δακτύλιος Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος είναι φτιαγμένος από σιλικόνη και τοποθετείται λαπαροσκοπικά στο πάνω μέρος του στομάχου. Δίνει στο στομάχι ένα σχήμα κλεψύδρας, όπου το πάνω τμήμα είναι μικρό σε μέγεθος και γεμίζει εύκολα με μικρή ποσότητα τροφής. Ο γαστρικός δακτύλιος με την πίεση που ασκεί στο ανώτερο τμήμα του στομάχου προκαλεί κορεσμό. Ο ακριβής μηχανισμός δεν είναι επακριβώς γνωστός, πιστεύεται ότι έχει να κάνει με νευροορμονικά ερεθίσματα από την περιοχή της καρδιοοισοφαγικής γωνίας. Το μέγεθος της διόδου μεταξύ των δυο τμημάτων μπορεί να ρυθμιστεί μέσω μιας βαλβίδας που τοποθετείται κάτω από το δέρμα. Η ρύθμιση γίνεται ανάλογα με το ρυθμό απώλειας κιλών. Ο επιθυμητός ρυθμός είναι 2-4 κιλά το μήνα ανάλογα με τα κιλά που έχει να χάσει κάποιος. Ο δακτύλιος είναι μια περιοριστική τεχνική η οποία ελαττώνει την πρόσληψη της τροφής, κατά συνέπεια τον αριθμό των θερμίδων, με αποτέλεσμα την απώλεια βάρους. Σε περίπτωση που επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα της απώλειας βάρους, ο δακτύλιος μπορεί να αφαιρεθεί και το στομάχι να πάρει το αρχικό του σχήμα. Ελάχιστοι ασθενείς επιλέγουν την αφαίρεση του δακτυλίου αφού η μακροχρόνια παραμονή γύρω από το στομάχι δεν προκαλεί καμία διαταραχή. ΕΙΚ.8 2. Πως γίνεται η επέμβαση; Ο δακτύλιος τοποθετείται λαπαροσκοπικά και έτσι δεν υπάρχει ανάγκη να γίνει μεγάλη τομή. Συνήθως γίνονται 4-5 τρυπούλες στο δέρμα μεγέθους 1-2 εκ. Η επέμβαση γίνεται με ολική νάρκωση και διαρκεί περίπου 1 ώρα. Σε περίπτωση που χρειαστεί να συνδυαστεί με άλλη επέμβαση όπως χολοκυστεκομή, πλαστική ομφαλοκήλης μπορεί να κρατήσει περισσότερο. Η γενική νάρκωση σήμερα, με τα φάρμακα και τα μηχανήματα που χρησιμοποιούνται, είναι η ασφαλέστερη αναισθησία. Τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση υπάρχει ένα αίσθημα βάρους μπροστά στο στήθος και ίσως πόνος στον αριστερό ώμο. Ο πόνος στον ώμο προκαλείται αντανακλαστικά από τον ερεθισμό του διαφράγματος. Υποχωρούν εύκολα με παυσίπονα και πολύ σπάνια χρειάζονται παυσίπονα για περισσότερο από 3-4 ημέρες. Η παραμονή στην κλινική είναι 24 ώρες. Από τους ασθενείς 3% εξέρχονται την ίδια ημέρα. 3.Θα έχω πρόβλημα με τη νάρκωση; Οι περισσότεροι ασθενείς δεν παρουσιάζουν κανένα πρόβλημα με τη νάρκωση. Ασθενείς που πάσχουν από άπνοιες αποφρακτικού τύπου θα χρειαστεί να έχουν μαζί τους την ημέρα της επέμβασης τη συσκευή CPAP. Οι χρόνιοι καπνιστές θα πρέπει να περιορίσουν το κάπνισμα πριν την επέμβαση και όσοι πάσχουν από χρόνια αναπνευστικά προβλήματα (βρογχικό άσθμα) χρειάζεται να συμβουλευθούν τον πνευμονολόγο τους πριν την επέμβαση.

20 18 4. Μετά την επέμβαση υπάρχει ειδικό πρόγραμμα διατροφής; Μετά την επέμβαση ακολουθείται ειδικό πρόγραμμα διατροφής για δυο εβδομάδες περίπου, με μαλακές και υγρές τροφές ώστε να συνηθίσει το άτομο τη νέα χωρητικότητα του στομάχου. Στη συνέχεια μπορεί να τρώει όλες τις τροφές- απλώς πρέπει να μασάει καλά και να τρώει αργά. Αν νοιώσει κορεσμό και προσπαθήσει να φάει περισσότερο, τότε θα κάνει εμετό. 5. Δίνει λύση σε όλες τις μορφές της παχυσαρκίας; Με το γαστρικό δακτύλιο μπορούν να αντιμετωπιστούν όλοι οι ασθενείς που πάσχουν από παχυσαρκία. Είναι πολύ σημαντικό να δούμε το δακτύλιο σαν μια διαδικασία που θα κρατήσει χρόνια και χρειάζεται την αρμονική συνεργασία ασθενή και χειρουργού. Ο χειρουργός χρειάζεται να κάνει 3 πράγματα : 1. Να τοποθετήσει το γαστρικό δακτύλιο σωστά και με ασφάλεια, 2. Να παρακολουθεί μετεγχειρητικά τον ασθενή, 3. Nα εκπαιδεύσει σωστά τον ασθενή Ο ασθενής από την πλευρά του θα πρέπει να κάνει τα εξής: 1. Να ακολουθεί τους κανόνες σχετικά με το φαγητό 2. Να ακολουθεί τους κανόνες σχετικά με την κίνηση και τη φυσική δραστηριότητα 3. Να ακολουθεί τις οδηγίες σχετικά με την μετεγχειρητική παρακολούθηση Μετά την τοποθέτηση δακτυλίου τα περισσότερα άτομα έχουν ικανοποιητική επιτυχία και χάνουν τα παραπάνω κιλά τους σε μόνιμη βάση. Ο στόχος είναι να πετύχουμε να χάσουμε τα 2/3 περίπου του πλεονάζοντος βάρους. Έτσι αν κάποιος ζυγίζει 130 κιλά και το ιδανικό του βάρος είναι 73 πρέπει να χάσει περίπου 57 κιλά. Τα 2/3 είναι περίπου 38 κιλά και θα ζυγίζει περίπου 90. Αυτός είναι ο μέσος όρος. Κάποιοι θα χάσουν περισσότερα (ιδιαίτερα αυτοί που έχουν λίγα κιλά να χάσουν), ενώ άλλοι θα χάσουν λιγότερα (αυτοί με υψηλό ΔΜΣ). Η απώλεια των 2/3 είναι ο πρώτος στόχος. Με αυτή την απώλεια βελτιώνονται όλα τα προβλήματα που σχετίζονται με την παχυσαρκία καθώς επίσης και η ψυχολογική διάθεση και η φυσική δραστηριότητα. Αυτή η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί σταδιακά χωρίς να επηρεάσει σημαντικά την ποιότητα ζωής. 6. Ο δακτύλιος είναι το απόλυτο όπλο κατά της παχυσαρκίας, ή υπάρχουν και άλλες λύσεις; Υπάρχουν και άλλες επεμβατικές μέθοδοι όπως η γαστρική παράκαμψη, το γαστρικό μανίκι και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη. Όλες οι προαναφερθείσες μέθοδοι είναι ακρωτηριαστικές για το στομάχι αφού κόβεται τμήμα αυτού. Επιπλέον διαρκούν περισσότερη ώρα, ο ασθενής χρειάζεται να μείνει για αρκετές ημέρες στο νοσοκομείο και οι κίνδυνοι από την επέμβαση είναι αυξημένοι. Η δε απώλεια βάρους είναι συγκρίσιμη με αυτή του γαστρικού δακτυλίου εφόσον οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου ακολουθούν τις οδηγίες και παρακολουθούνται συστηματικά.