Θεραπεία της Η1Ν1 γρίπης και τηςπνευμονίαςαπότηγρίπη

Transcript

1 Eθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιατρική Σχολή Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Νοσοομείο ΑΤΤΙΚΟΝ Διευθ/της : Α. Αρμαγανίδης Θεραπεία της Η1Ν1 γρίπης και τηςπνευμονίαςαπότηγρίπη Γιώργος Θ. Δημόπουλος Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Λέκτορας Εντατικής Θεραπείας

2 Εφημ Τα Νέα :

3 Θεραπεία της γρίπης και της πνευμονίας από Η1Ν1 Θεραπεία της γρίπης Θεραπεία δευτεροπαθών λοιμώξεων Θεραπεία του ARDS

4 Xαρακτηριστικά Η1Ν1 Νοσηλεία επιβεβαιωμένων περιπτώσεων % (ΗΠΑ και Καναδά), 6 % Mexico - περιπτώσεις ήπιας βαρύτητας = άγνωστες - περιπτώσεις που χρήζουν νοσηλεία = λιγότερες (εκτιμάται ότι είναι περίπου 0.3%) Αιτίες νοσηλείας -Πνευμονία - Διαταραχή ισοζυγίου υγρών, αφυδάτωση

5 Διαφορές Η1Ν1 γρίπης ΜΕΞΙΚΟ : Ανοιξη 2009 (Μάρτιος Απρίλιος) περιπτώσεις σοβαρής πνευμονίας -821 εισαγωγές θάνατοι ρινοφαρυγγικά δείγματα : 2582 (+) για S-OIV Σύγκριση θανάτων και περιπτώσεων σοβαρής πνευμονίας σε σχέση με πανδημία του % και 71% σε ηλικίες 5-59 ετών vs 17% και 32% Chowell et al, NEJM 2009 Aug 13;361(7):674-9.

6 Ασθενείς υψηλού κινδύνου Άτομα ηλικίας > 50 ετών Ένοικοι οίκων ευγηρίας και άλλων ιδρυμάτων μακράς παραμονής Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και ανοσοκατασταλμένοι (π.χ. άσθμα, διαβήτης) Έγκυες γυναίκες (2ο, 3ο τρίμηνο) Μικρά παιδιά ηλικίας 6-23 μηνών

7 Κλινική Διάγνωση Σε τοπική έξαρση ή ιστορικό γρίπης σε άτομο του στενού περιβάλλοντος η διάγνωση τίθεται από την ύπαρξη πυρετού / αισθήματος πυρεξίας & ρίγους + ενός από τα κατωτέρω βήχας μυαλγία (άλγος, ακαμψία [stiffness]), κακουχία Dis Manage Health Outcomes 2000; 8(2): 79-85

8 Γρίπη vs Κοινό Κρυολόγημα Συμπτώματα Γρίπη Κοινό Κρυολόγημα Έναρξη Αιφνίδια Σταδιακή Πυρετός/ρίγη Συχνά Σπάνια Βήχας Συνήθης, σοβαρός Σπανιότερος Κεφαλαλγία Κυριαρχεί Σπάνια Μυαλγία Συνήθης, Συχνά σοβαρή Ήπια Καταβολή Έντονη (έως 2-3 εβδομ.) Πολύ ήπια

9 Παρακλινικός έλεγχος CxR διάσπαρτες ή διάμεσες διηθήσεις και τμηματική ή λοβώδη πύκνωση σε >50% των περιστατικών ARDS και ΜΟDS Εργαστηριακά ευρήματα λεμφοπενία (50-80%) θρομβοκυτταροπενία (33-80%) αυξημένες ηπατικές τρανσαμινάσες (61-83%).

10 Γρήγορη διάγνωση Ανίχνευση εντός 30 λεπτών Δείγματα με στυλεό από ρίνα ή στοματοφάρυγγα και ρινικό έκπλυμα Δεν παρέχει πληροφορία για υπότυπους και στελέχη

11 Πρόληψη αποφυγή έκθεσης εντόπιση νέων κρουσμάτων εμβολιασμός

12 Μετάδοση της γρίπης Νόσος πολύ μεταδοτική βήχας, φτέρνισμα, άμεση φυσική επαφή, επαφή με άψυχα αντικείμενα (π.χ., πόμολα, τηλέφωνα) Οι ασθενείς μεταδίδουν 1 ημέρα προ της ενάρξεως των συμπτωμάτων και περίπου 5 (3-7) ημέρες μετά απο τα πρώτα συμπτώματα Περίπου το 50% των μολυσμένων ατόμων δεν έχουν κανένα σύμπτωμα εν τούτοις μεταδίδουν

13 ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΑ ΚΤΙΡΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ

14 Υποπτο κρούσμα στο ΤΕΠ Ενημέρωση / εκπαίδευση όλου του προσωπικού Καθορισμός διαδικασίας / εργαζομένων (που θα ασχοληθούν με ύποπτο κρούσμα ανά βάρδια) Καθορισμός ειδικά διαμορφωμένου χώρου αναμονής και εξέτασης ύποπτων κρουσμάτων στο ΤΕΠ Καθορισμός ειδικά διαμορφωμένου χώρου για τη νοσηλεία του ύποπτου κρούσματος Αντιγριπικός εμβολιασμός του προσωπικού.

15 ΔΙΑΛΟΓΗ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ EΞΩΤΕΡΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ TRIAGE

16 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΑ ΤΕΠ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΠΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

17 ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ-ΜΟΝΩΣΗΣ

18 ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΟΝΩΣΗΣ ΥΨΗΛΗΣ ΒΙΟΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

19 ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΟΝΩΣΗΣ ΥΨΗΛΗΣ ΒΙΟΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

20 ΣΤΟΛΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ Πχ. ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ,

21

22 Εμβολιασμός Από αρχές Οκτωβρίου έως μέσα Νοεμβρίου 2 εβδομάδες προστατευτικά αντισώματα Στα παιδιά ηλικίας < 9 ετών που εμβολιάζονται για πρώτη φορά δύο δόσεις εμβολίου σε διάστημα τουλάχιστον ενός μήνα η μία από την άλλη

23 Αδρανοποιημένο εμβόλιο Ευαισθησία στο σημείο εμβολιασμού Πυρετός, κακουχία, μυαλγία Guillain Barre Syndrome 1 περίπτωση / 1 εκ. εμβολιαζόμενων

24 Θεραπεία Θεραπεία με αντιικά Θεραπεία δευτεροπαθών λοιμώξεων Θεραπεία του ARDS

25

26 Αντιϊκά Αδαμαντάνες (αναστολείς διαύλου ιόντων Μ2) ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΙΟ ΓΡΙΠΠΗΣ Α Αμανταδίνη (Symmetrel ) po Ριμανταδίνη (ΔΕΝ κυκλοφορεί στην Ελλάδα) Αναστολείς της Νευραμινιδάσης (ΝΙ) Ζαναμιβίρη (Relenza ) inhal. Οσελταμιβίρη (Tamiflu ) po

27 Αποτελεσματικότητα Αποτελεσματικά σε προφύλαξη 60-70% 53% ελάττωση νοσοκομειακής νοσηλείας 55% ελάττωση LRTI 27% ελάττωση χρήσης αντιμικροβιακών Cochr Library, iss 1,2001, Arch Int Med 2003; 1667 NEJM 2005; 353:

28 Aμανταδίνη Δοσολογία o Ηλικίες 1-9 : 5mg/Kg/d (max 150 mg) x 2 Ηλικ : 100 mg x 2 Hλικ > 65 : 100 mg x 1 Tροποποποίηση δόσης = CrCl < 50 ml/min/1.73 m 2

29 Αντοχή σε αμανταδίνη-ριμανταδίνη Lancet Oct 1;366(9492):

30 Τρόπος χορήγησης αντιικών Θεραπεία 5 ημέρες Χημειοπροφύλαξη 10 ημέρες Oseltamivir Ενήλικοι 75-mg x 2 /ημέρα 75-mg x 1 / ημέρα Σωματικό βάρος (kg) Παιδιά 12 μηνών 15 kg 30 mg χ 2 / ημέρα 30 mg χ 1 > kg 45 mg χ 2 / ημέρα 45 mg mg χ 1 >23-40 kg 60 mg χ 2 / ημέρα 60 mg mg χ 1 >40 kg 75 mg χ 2 / ημέρα 75 mg mg χ 1 Zanamivir Ενήλικοι 10 mg (2 εισπ. 5 mg) x 10 mg (2 εισπ. 5 mg) x 1 Παιδιά ( 7 ετών θεραπεία, 5 ετών χημειοπροφύλαξη) 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) x 2 / ημέρα 10 mg (2 εισπνοές των 5 mg) x 1 / ημέρα

31 Αντοχή Oseltamivir σε παιδιά Μεταλλαγμένα ανθεκτικά στελέχη Έως και 500 Χ in vitro αντοχής 4η ημέρα θεραπείας και μετά? Μετάδοση ιού μετά «θεραπεία» Kiso M et al. Lancet 2004 Aug. 364:733-4

32 Αντοχή H1N1 στα αντιικά Η S-OIV - εμφανίζει αντοχή στις αδαμαντάνες amantadine και rimantadine - εμφανίζει ίδιο προφίλ ευαισθησίας με την εποχιακή influenza A (H3N2) και B Η αντοχή σε Oseltamivir - σπάνια μέχρι στιγμής - σποραδικές περιπτώσεις σε ασθενείς που ήδη λάμβαναν oseltamivir

33 Ανεπιθύμητες ενέργειες Αμανταδίνη ΚΝΣ= νευρικότητα, άγχος σε άτομα με χρόνια νευρολογικά νοσήματα delirium, ψευδαισθήσεις, «Ε» κρίσεις Οσελταμιβίρη γαστρεντερικό, κυρίως ναυτία (οδηγία: ληψη με φαγητό) Ζαναμιβίρη βρογχόσπασμος

34 Possible harms of oseltamivir Vol 374 October 17, 2009

35 Θεραπεία με αντιικά Πρώιμη εμπειρική - εξωνοσοκομειακοί ασθενείς υψηλού κινδύνου για επιπλοκές - βαρέως πάσχοντες - ασθενείς με ταχεία επιδείνωση - ασθενείς με σημεία / συμπτώματα συμβατά με Η1Ν1 Εμπειρική - σε ασθενείς με ισχυρή υποψία - η έναρξη δεν πρέπει να αναμένει τα αποτελέσματα της δοκιμασίας ανίχνευσης

36 Επιπλοκές Κοινής Γρίπης Βρογχίτις Πνευμονία Ωτίτις Παραρινοκολπίτις Εγκεφαλοπάθεια, εγκάρσια μυελίτις, σύνδρομο Reye, μυοσίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα Επιδείνωση χρονίων νόσων Θάνατος / 1000 περιστατικά

37 Επιπλοκές H1N1 Γρίπης Βρογχίτις Πνευμονία Ωτίτις Παραρινοκολπίτις Εγκεφαλοπάθεια, εγκάρσια μυελίτις, σύνδρομο Reye, μυοσίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα Επιδείνωση χρονίων νόσων Θάνατος / 1000 περιστατικά

38 H1N1 πνευμονία στη ΜΕΘ Ασθενείς με influenza A (H1N1) = 32, 23 Ιουνίου -31 Ιουλίου 2009 Real-time reverse transcriptase-polymerase-chain-reaction (RT PCR) Μέση Ηλικία (έτη) 36 ετών (IQR = 31-52) Xαρακτηριστικά Παχύσαρκοι % Εγκυες 2 6.3% Συνοσηρότητα 16 50% Ιογενής πνευμονία % ΑECB 2 6.3% Δευτεροπαθής βακτηριακή πνευμονία 1 3.1% Θάνατοι 8 6 πρώιμα και 2 όψιμα Rello et al, Crit Care 2009

39 Πνευμονία Η1Ν1 στη ΜΕΘ Μηχανική Αναπνοή = 24 (75.0%) Πολυοργανική ανεπάρκεια = 24 (75.0%) Τεχνικές υποστήριξης νεφρών = 7(21.9%) Oseltamivir - καθυστερημένη έναρξη = 2-8 ημέρες % των ασθενών σε δόση 300mg / ημέρα - διάρκεια θεραπείας = 5-10 ημέρες Rello et al, Crit Care 2009

40 Κλινική πορεία Perez-Padilla et al, NEJM 2009

41 Πνευμονία από H1N1 Tαχέως εξελισσόμενη Αναπνευστική Ανεπάρκεια ΑRDS World Health Organization. Human infection with new influenza A (H1N1) virus: clinical observations from Mexico and other affected countries, May Weekly epidemiological record 2009; 84: (Accessed May 28, 2009).

42 Ακτινολογικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά Διάχυτα διηθήματα - patchy pneumonia Α. Nέκρωση τοιχώματος βρογχιολίων Β. Συγκέντρωση ουδετεροφίλων Γ. Διάχυτη βλάβη κυψελίδων και υαλίνη μεμβράνη Α Γ Β Perez-Padilla et al, NEJM 2009 hematoxylin και eosin

43

44

45 Ασθενής της ΜΕΘ με Η1Ν1

46 Eυρήματα Η1Ν1 πνευμονία -Πυρετός - Βήχας - Δύσπνοια - Αναπνευστική Δυσχέρεια - LDH - CPK - Λεμφοπενία - Διάχυτα διηθήματα (patchy pneumonia) Perez-Padilla, R, de la, Rosa-Zamboni D, Ponce de, Leon S, et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. N Engl J Med 2009; 361:680.

47 Εκβαση πνευμονίας από Η1Ν1 13 Αυγούστου 2009, παγκόσμια τεκμηριωμένες περιπτώσεις θάνατοι Mexico τεκμηριωμένες περιπτώσεις -119 θάνατοι Αιτίες θανάτου ΑRDS, αναπνευστική ανεπάρκεια πολυοργανική ανεπάρκεια

48 Συν - λοίμωξη με κοινά παθογόνα CDC = δείγματα απο νεκροψίες 77 ασθενείς με influenza A (H1N1) Mάιος 1 Aύγουστος 20, 2009 S. pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae

49 Ιστοχημική και ανοσοιστοχημική διάγνωση λοίμωξης απο Streptococcus pneumoniae σε ασθενή με 2009 pandemic influenza A (H1N1) ΜΜWR Vol. 58 / September 29, 2009 Gram (+) κόκκοι τεχνική Lillie- Twort Gram stain πνευμονικού ιστού Ανοσοιστοχημική ταυτοποίηση πολλαπλών S. pneumoniae τεχνική immunoalkaline phosphatase με naphthol-fast red και hematoxylin

50 Δευτεροπαθείς λοιμώξεις Οι αληθείς επιπλοκές από δευτεροπαθείς βακτηριακές λοιμώξεις που οφείλονται στη πνευμονία από γρίπη είναι λίγες και περιλαμβάνουν : -Το εμπύημα -Τη νεκρωτική πνευμονία και -Τη βακτηριακή συνλοίμωξη Πιο συνήθης είναι η πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα World Health Organization. Human infection with pandemic A (H1N1) 2009 influenza virus: clinical observations in hospitalized patients, Americas, July update. Weekly epidemiological record (Accessed August 11, 2009).

51 Θεραπεία ARDS Ενδοτραχειακή διασωλήνωση, μηχανική αναπνοή επαρκής οξυγόνωση και αερισμός Υποστήριξη αιμοδυναμικής λειτουργίας ικανή άρδευση οργάνων (αγγειοσυσπαστικά κλπ) Πρόληψη πολυοργανικής ανεπάρκειας

52 Μonitoring Αναπνευστικού Aνταλλαγή αερίων Μηχανική αναπνευστικού συστήματος Απεικόνιση

53 Μonitoring ανταλλαγής αερίων PaΟ 2, PaCO 2, ph PaO 2 /FiO 2 - PaO 2 = 80mmHg FiO >>> PaO 2 /FiO 2 =80/0.21= 400mmHg - PaO 2 80mmHg FiO 2 1>>>PaO 2 /FiO 2 =80/1= 80mmHg <300mmHg: Acute Lung Injury <200mmHg: ARDS

54 Extracorporeal Membrane Oxygenation (ΕCMO) για Influenza A(H1N1) ARDS Chest Radiograph and Computed Tomogram of 2 Patients Successfully Treated With ECMO for Confirmed 2009 Influenza A(H1N1) JAMA, Published online October 12, 2009

55 Λοιπή υποστήριξη Κεντρικές και περιφερικές φλέβες Αιμοδυναμικό monitoring Χορήγηση -Υγρών - Αγγειοσυσπαστικών CRTs / Αιμοκάθαρση

56 Συμπερασματικά Η θεραπεία της γρίπης Η1Ν1 απαιτεί - τη πρόληψη (εμβολιασμός, αποφυγή έκθεσης) - τη χορήγηση αντιικών Η θεραπεία της πνευμονίας από Η1Ν1 απαιτεί - τη στενή παρακολούθηση του ασθενούς - την υποστηρικτική θεραπεία σε ΜΕΘ