Γρίπη Ioγενείς Πνευμονίες

Transcript

1 Eθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Ιατρική Σχολή Β Κλινική Εντατικής Θεραπείας Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟΝ» Διευθυντής : Αν. Καθ/της Α. Αρμαγανίδης Γρίπη Ioγενείς Πνευμονίες Γιώργος Θ. Δημόπουλος MD, FCCP Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Λέκτωρ Εντατικής Θεραπείας gdimop@med.uoa.gr

2 Λοιμώξεις Αναπνευστικού Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας -> 4 εκατομμύρια θάνατοι ετησίως - ΗΠΑ, Λοιμώξεις ανώτερου αναπνευστικού -200 επισκέψεις / 1000 άτομα / ετησίως -Διπλάσιες επισκέψεις από κάθε άλλη λοίμωξη

3 Εφημ Τα Νέα

4 Ιοί γρίπης Type A Type B Type C Σοβαρή νόσος Επιδημία-Πανδημία Ταχείες μεταβολές Συνήθως λιγότερο σοβαρή νόσος Επιδημίες Περισσότερο ομοιογενείς λοιμώξεις Μέσης βαρύτητας ή ασυμπτωματική νόσο Ήσσονος σημασίας για τη Δημόσια Υγεία Centers for Disease Control and Prevention. Influenza Prevention and Control. Influenza. Available at:

5 ΔΟΜΗ ΙΟΥ ΤΗΣ ΓΡΙΠΗΣ Polymerase B2 protein (PB2) - Polymerase B1 protein (PB1) Polymerase A protein (PA) - Haemagglutinin (HA or H) Nucleocapsid protein (NP) - Neuraminidase (NA or N) Matrix protein (M) -M1 constructs the matrix - in influenza A viruses M2 acts as an ion channel pump to lower or maintain the ph of the endosome Non-structural protein (NS) the function of NS2 is hypothetical

6 Influenza Πρωτείνες Επιφανείας Neuraminidase Hemagglutinin RNA M 2 protein (only on type A)

7

8 Neuraminidase -Hemagglutinine Ν= Neuraminidase Η= Hemagglutinine H1N1 H2N2 H3N2 H5N1

9 Παθολογία Influenza λοίμωξης A. Binding to Sialic Acid B. Entering Cell C. Replication D. Release From Cell

10 Πως Προστατεύεται το Αναπνευστικό Σύστημα

11 Τι είναι επιδημία γρίπης; Αναμενόμενες «εποχιακές εξάρσεις» γρίπης μεταξύ Δεκεμβρίου και Μαρτίου προσβάλουν 5-20% του πληθυσμού Επιδημία τα κρούσματα της γρίπης σε μία συγκεκριμένηπεριοχήήσεκάποιαχώρα είναι σαφώς περισσότερα από αυτά που συνήθως συμβαίνουν κάθε χρόνο

12

13 Περίοδος γρίπης 2004/2005 Δίκτυο ιδιωτών γιατρών Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων γριπώδους συνδρομής ανά 100 γιατρούς Δηλωθέντα κρούσματα ανά 100 γιατρούς / / / Εβδομάδα

14 Επιδημιολογία γρίπης Πολύ μεταδοτική - βήχας, φτέρνισμα, άμεσηφυσικήεπαφή, επαφή με άψυχα αντικείμενα (π.χ., πόμολα, τηλέφωνα) Οι ασθενείς μεταδίδουν 1 ημέρα προ της ενάρξεως των συμπτωμάτων και περίπου 5 (3-7) ημέρες μετά τα πρώτα συμπτώματα Περίπου το 50% των μολυσμένων ατόμων δεν έχουν κανένα σύμπτωμα εν τούτοις μεταδίδουν

15 Ασθενείς υψηλού κινδύνου Άτομα ηλικίας 50 ετών και ανωτέρω Ένοικοι οίκων ευγηρίας και άλλων ιδρυμάτων μακράς παραμονής Ασθενείς με χρόνια νοσήματα και ανοσοκατασταλμένοι (π.χ. άσθμα, διαβήτης) Έγκυες γυναίκες (2ο, 3ο τρίμηνο) Μικρά παιδιά ηλικίας 6-23 μηνών

16 Κλινική Διάγνωση Σε τοπική έξαρση ή ιστορικό γρίπης σε άτομο του στενού περιβάλλοντος η διάγνωση τίθεται από την ύπαρξη πυρετού / αισθήματος πυρεξίας & ρίγους + ενός από τα κατωτέρω βήχας μυαλγία (άλγος, ακαμψία [stiffness]) κακουχία Dis Manage Health Outcomes 2000; 8(2): 79-85

17 Γρίπη vs Κοινό Κρυολόγημα Συμπτώματα Έναρξη Γρίπη Αιφνίδια Κρυολόγημα Σταδιακή Πυρετός/ρίγη Βήχας Κεφαλαλγία Μυαλγία Καταβολή Συχνά Συνήθης, σοβαρός Κυριαρχεί Συνήθης, Συχνά σοβαρή Έντονη (έως 2-3 εβδομ.) Σπάνια Σπανιότερος Σπάνια Ήπια Πολύ ήπια

18 Κλινική εικόνα Influenza Days After Inoculation Temp F Νόσος Κεφαλαλγία, κακουχία, μυαλγία Ρινική απόφραξη και καταρροή πονόλαιμος, βήχας Adapted from Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Disease. 5 th ed. 2000:1831.

19 Εργαστηριακή διάγνωση Καλλιέργεια του ιού Ορολογικός έλεγχος Γρήγορος έλεγχος αντιγόνων PCR Ανοσοφθορισμός

20 Γρήγορη διάγνωση Ανίχνευση εντός 30 λεπτών Δείγματα με στυλεό από ρίνα ή στοματοφάρυγγα και ρινικό έκπλυμα Δεν παρέχει πληροφορία για υπότυπους και στελέχη

21 Βασικά σημεία Αντιϊκά (θεραπεία-προφύλαξη) Εμβόλιο (πρόληψη) Προετοιμασία ιατρών και χώρων υγείας Νηφαλιότητα Ενημέρωση Διαθεσιμότητα

22 Αντιϊκά Αδαμαντάνες (αναστολείς διαύλου ιόντων Μ2) ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΙΟ ΓΡΙΠΠΗΣ Α Αμανταδίνη (Symmetrel ) po Ριμανταδίνη (ΔΕΝ κυκλοφορεί στην Ελλάδα) Αναστολείς της Νευραμινιδάσης (ΝΙ) Ζαναμιβίρη (Relenza ) inhal. Οσελταμιβίρη (Tamiflu ) po

23 Αντι-ιικά φάρμακα Αναστολή της σύντηξης με την μεμβράνη Αμανταδίνη (Amantadine-Symmetrel) Ριμανταδίνη (Remantidine -Flumadine) Αναστολείς της Νευραμινιδάσης Ζαναμιβίρη (Zanamivir-Relenza) Οσελταμιβίρη (Oseltamivir-Tamiflu)

24

25 Αποτελεσματικότητα Αποτελεσματικά σε προφύλαξη 60-70% 53% ελάττωση νοσοκομειακής νοσηλείας 55% ελάττωση LRTI 27% ελάττωση χρήσης αντιμικροβιακών Cochr Library, iss 1,2001, Arch Int Med 2003; 1667 NEJM 2005; 353:

26 Aμανταδίνη Ενδειξεις Θεραπείας και Προφύλαξης Τύπος Α Δοσολογία Ηλικίες 1-9 : 5mg/Kg/d (max 150 mg) σε δύο δόσεις Ηλικ : 100 mg x 2 Hλικ >65 : 100 mg x 1 τροποποποίηση δόσης επί CrCl < 50 ml/min/1.73 m 2

27 Zαναμιβίρη Ηλικία >6 ετών = τύπος Α, Β Δοσολογία 10 mg (2 εισπν.) x 2 x 5ημέρες

28 Οσελταμιβίρη Θεραπεία και Προφύλαξη ηλ >1 ετών για τυπ Α,B Δοσολογία Παιδιά : Σ.Β < 15 Kg, 30 mg x Κg, 45 mg x Kg, 60 mg x 2, >40 Kg, 75 mg x 2 Ενήλικες 13- >65 ετών 75 mg x 1 (Π) 75 mg x 2 (150 mg x 2;) για Θ FDA appr.

29 ΑΝΤΟΧΗ Oseltamivir σε παιδιά Μεταλλαγμένα ανθεκτικά στελέχη Έως και 500 Χ in vitro αντοχής 4η ημέρα θεραπείας και μετά? Μετάδοση ιού μετά «θεραπεία» Kiso M et al. Lancet 2004 Aug. 364:733-4

30 Αντοχή σε αμανταδίνη-ριμανταδίνη Lancet Oct 1;366(9492):

31 Συνταγογράφηση με σκεπτικισμό Συνταγογράφηση ισχυρή διαγνωστική υποψία οδηγία για άμεση εκτέλεση οδηγία για αποφυγή μετάδοσης. Συνυπολογισμός της διαθεσιμότητας Σε καμμία περίπτωση συνταγογραφία τη απαιτήσει. NEJM 2005; 353, 22 Dec, :

32 Ανεπιθύμητες ενέργειες Ανεπιθύμητες ενέργειες Αμανταδίνη ΚΝΣ=νευρικότητα, άγχος, άτομα με χρόνια νοσήματα(delirium, ψευδαισθήσεις, «Ε» κρίσεις) Οσελταμιβίρη γαστρεντερικό, κυρίως ναυτία (οδηγία: ληψη με φαγητό) Ζαναμιβίρη βρογχόσπασμος

33 Επιπλοκές Γρίπης Βρογχίτις Πνευμονία Ωτίτις Παραρινοκολπίτις Εγκεφαλοπάθεια, εγκάρσια μυελίτις, σύνδρομο Reye, μυοσίτιδα, μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα Επιδείνωση χρονίων νόσων (π.χ. καρδιοαναπνευστικών, ΧΣΚΑ, ΧΑΠ κλπ) Θάνατος / 1000 περιστατικά

34 Πότε πρέπει να γίνεται ο εμβολιασμός; Από αρχές Οκτωβρίου έως μέσα Νοεμβρίου ~ 2 εβδομάδες προστατευτικά αντισώματα Στα παιδιά ηλικίας < 9 ετών που εμβολιάζονται για πρώτη φορά δύο δόσεις εμβολίου σε διάστημα τουλάχιστον ενός μήνα η μία από την άλλη.

35 Αδρανοποιημένο εμβόλιο - ανεπιθύμητες ενέργειες - Ευαισθησία στο σημείο εμβολιασμού Πυρετός, κακουχία, μυαλγία Guillain Barre Syndrome 1 επιπρόσθετη περίπτωση /1 εκ. εμβολιαζόμενους Πρόοδος σε παράλυση

36 Μάσκα υπερβολές όχι πλύσιμο οπωσδήποτε

37 Antigenic Drift RNA Hemagglutinin Neuraminidase Antibodies Sialic acid

38 Antigenic Shift

39

40

41

42 ΕΠΙΔΗΜΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΚΡΟΤΗΜΑ ΚΑΤΟΙΚΙΩΝ AMOY (HONG-HONG) ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΟ ΣΧΕΔΙΟ ΤΟΥ Ε ΟΡΟΦΟΥ

43 Οκρούσμα 1 κρούσμα 2 κρούσματα 3 κρούσματα 4 κρούσματα 5 κρούσματα

44

45 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΑΠΌ ΑΤΟΜΟ ΣΕ ΑΤΟΜΟ

46

47

48 Κ.Ε.ΕΛ.

49

50

51 Mechanisms of Antigenic Shift DIRECT 15 HAs 9 NAs Non-human virus Human virus Reassortant virus

52 Εξέλιξη και διασπορά των ιών γρίπης χοίροι H1N1 H3N2 Υδρόβια πτηνά Πουλερικά άνθρωποι H1N1 H2N2 H3N2 (H5N1, H9N2) Κοπρο/στοματική οδός Όλοι οι ορότυποι HA και N άλογα H3N8 H7N7 Αναπνευστική οδός

53 Κύκλος γρίπης πουλερικών Οικιακά πτηνά Φυσικόςκύκλοςστα άγρια πουλερικά Κύκλος σε πανδημία Πτηνά των ακτών Υδρόβια Θηλαστικά (κυρίως χοίροι) Άνθρωποι

54 Γρίπη των πουλερικών (Avian influenza)

55 AVIAN FLU

56 Cumulative Number of Virologically Confirmed Cases of Avian Influenza A (H5N1) in Humans Reported to the WHO since The Writing Committee of the World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5, N Engl J Med 2005;353:

57 Bird flu reaches EU as Greece finds virus , ATHENS (Reuters) - Greece said on Monday it had detected one turkey with birdflu on the eastern Aegean island of Chios, becoming the first EU country where the virus has spread to. "The Center for Veterinary Institutes has informed us that one of nine poultry samples has tested positive to birdflu (H5) antibodies," the agriculture ministry said in a statement. ΠΗΓΉ:

58 Επιδημιολογία - Πουλερικά Φυσικοί ξενιστές Οικόσιτα πουλερικά (όρνιθες), πάπιες, χήνες, γαλοπούλες, φραγκόκοττες, ορτύκια, και φασιανοί Πηγή λοίμωξης Συνήθως δεν επιβεβαιώνεται Άμεση / έμμεση επαφή με μεταναστευτικά υδρόβια Μετάδοση Γρήγορησεκοπάδιαμεάμεσηεπαφή Αποβολή ιού στα κόπρανα και σε ρινικές και οφθαλμικές εκκρίσεις

59 Κλινικά συμπτώματα - Πτηνά Μολυσματικότης ιού Εξαρτάται από τον τύπο, είδος πτηνού και άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες «Ασυμπτωματική μορφή» Συχνά όχι κλινικά σημεία εκτός από ξαφνικό θάνατο Πιθανά σημεία της νόσου Μαλακό κέλυφος αυγών Κατάπτωση Κυάνωση στο λειρί Διάρροια Απώλεια όρεξης Αναπνευστική δυσχέρεια

60 Οίδημα στο λειρί Κυάνωση στο λειρί vs κ.φ. Οιδήματα/εκχυμώσεις άκρων Οίδημα κεφαλής, επιπεφυκίτιδα, ρινίτιδα

61 Μετάδοση Περιττώματα πτηνών Αναπνευστικές εκκρίσεις Εισπνοή αεροσταγονιδίων Μολυσμένο ύδωρ Μηχανικοί ξενιστές Παπούτσια, μηχανήματα, φορτηγά μεταφοράς Βιολογικοί ξενιστές Τρωκτικά Αγορές με ζωντανά πουλερικά Διεθνές εμπόριο Μετανάστευση

62 Η5Ν1 Καταστρέφεται - σε 56ºC για 3 hrs ή 60ºC για 30 min - από χλωρίνη και αλκοόλη 70 ο Επιβίωση σε ψυχρό καιρό και κοπριά για > 3 μήνες Επιβίωση στο νερό για > 4 ημέρες σε 22 ο Επιβίωση στο νερό για > 30 ημέρες σε 0 ο C 1g μολυσμένης κοπριάς μολύνει πουλιά.

63 Κλινικά ευρήματα πυρετός βήχας αναπνευστική δυσχέρεια μυαλγίες κεφαλαλγία διάρροια φαρυγγαλγία ρινόρροια κοιλιακό άλγος % % 6-100% 0-50% % 17-70% 0-71% 0-58% 17-50% Από βιβλιογραφικά δεδομένα από 5 Χώρες

64 Παρακλινικός έλεγχος CxR διάσπαρτες ή διάμεσες διηθήσεις και τμηματική ή λοβώδη πύκνωση σε >50% των περιστατικών ARDS και ΜΟDS Εργαστηριακά ευρήματα λεμφοπενία (50-80%) θρομβοκυτταροπενία (33-80%) αυξημένες ηπατικές τρανσαμινάσες (61-83%).

65 Οδηγίες για την αντιμετώπιση ύποπτου κρούσματος γρίπης των πτηνών στα ΤΕΠ ΚΕΕΛ 2006

66 Προετοιμασία για υποδοχή ύποπτου κρούσματος γρίπης των πτηνών 1. Ενημέρωση και εκπαίδευση όλου του προσωπικού 2. Καθορισμός διαδικασίας / εργαζομένων - που θα ασχοληθούν με ύποπτο κρούσμα ανά βάρδια 3. Καθορισμός ειδικά διαμορφωμένου χώρου αναμονής και εξέτασης ύποπτων κρουσμάτων γρίπης των πτηνών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών 4. Καθορισμός ειδικά διαμορφωμένου χώρου για τη νοσηλεία του ύποπτου κρούσματος 5. Αντιγριπικός εμβολιασμός του προσωπικού.

67 ΔΙΑΛΟΓΗ ΣΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ EΞΩΤΕΡΙΚΑ ΙΑΤΡΕΙΑ TRIAGE

68

69 ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΑ ΤΕΠ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΠΟΠΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ

70 ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΜΟΝΑΔΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ-ΜΟΝΩΣΗΣ

71 ΜΟΝΑΔΕΣ ΜΟΝΩΣΗΣ ΥΨΗΛΗΣ ΒΙΟΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΣΤΗΜΑ ΑΡΝΗΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ

72 ΣΤΟΛΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΜΕ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΑΕΡΟΓΕΝΟΥΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ Πχ. ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ,

73

74 ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑ

75 ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΑ ΚΤΙΡΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ

76

77 ΣΥΝΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ

78 ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑ

79 Ιοί Φαρυγγίτις Παθογόνα (Ι) Rhinovirus Κοινό κρυολόγημα 20 Coronavirus Κοινό κρυολόγημα, SARS >5 Adenovirus Φαρυγγίτις, επιπεφυκίτις 5 HSV 1,2 Στοματίτις, φαρυγγίτις, βλεννογονίτις 4 Parainfluenza v. Γρίπη 2 Coxsakie Virus A Herpangina <1 EBV, CMV, HIV Σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρηνώσεως <1 %

80 Φαρυγγίτις Παθογόνα (ΙΙa) Μικρόβια S. Pyogenes (A b-hem) Φαρυγγίτις Αμυγδαλίτις Οστρακιά % Παιδιά : Ενήλικες : 10 Group C,G b-hem Φαρυγγίτις Αμυγδαλίτις 5-10 Μικτή αναερόβιος αερόβιος Κυνάγχη Vincent <1 Neisseria gonorrhoe Φαρυγγίτις <1 Corynebacterium diphteria Διφθερίτις 1 Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Φαρυγγίτις Οστρακιώδες εξάνθημα Φαρυγγίτις Κολίτις <1 <1 Treponema pallidum Δευτερογενής σύφιλις <1

81 Φαρυγγίτις Παθογόνα (ΙΙb) Χλαμύδια % Chlamydophila pneumoniae Μυκοπλάσματα Πνευμονία Βρογχίτις Φαρυγγίτις Πνευμονία Βρογχίτις Φαρυγγίτις Άγνωστη Άγνωστα 30 <1

82 Φαρυγγίτις Θεραπεία Θεραπεία βάσει κλινικών κριτηρίων (παρουσία εξιδρωμάτων, συνοδός λεμφαδενίτις, πυρετός, απουσία βήχα) : 60% αρνητικές καλλιέργειες Θεραπεία συνιστάται : επί συμπτωμάτων επί αποδείξεως Streptococcus με καλλιέργεια ή Τ Τ Ag ειδικότητα >95%

83 Φαρυγγίτις Θετ. ΤΤAg αρν. Θεραπεία αντιβιοτική Παράγοντες Ρευματικού Πυρετού Συμπτωματική Καλλιέργεια Θετική Θεραπεία αντιβιοτική Αρν. Συμπτωματική

84 Φαρυγγίτις στρεπτοκοκκική Θεραπεία Αποσκοπεί Πρόληψη ρευματικού πυρετού Πρόληψη λοιμωδών επιπλοκών Βελτίωση κλινικής εικόνας Μείωση μεταδόσεως

85 ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΕΣ Ορισμός Λοίμωξη των παραρρινίων κόλπων μετά από φλεγμονή της ρινός Πλέον ορθός όρος : ρινοπαραρρινοκολπίτις

86 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οξεία λοίμωξη Μία από τις δέκα πιο συχνές λοιμώξεις της κοινότητας ΗΠΑ : προσβάλλει το 1/6 των ενηλίκων (20% δεν προσφεύγουν σε γιατρό Εποχιακή κατανομή (Φθινόπωρο, Χειμώνα, Άνοιξη)

87 ΚΑΤΑΤΑΞΗ Ανάλογα με την διάρκεια των συμπτωμάτων Οξεία : διαρκεί έως 4 εβδομάδες Υποτροπιάζουσα : 4 ή περισσότερα επεισόδια ετησίως, διαρκείας τουλάχιστον 7 ημερών Υποξεία : διαρκεί 4 έως 12 εβδομάδες Χρόνια : διαρκεί περισσότερο από 12 εβδομάδες και περιλαμβάνει επεισόδια παροξύνσεως

88 ΠΑΘΟΓΟΝΑ Μετά από παρακέντηση των ιγμορείων στο 25-40% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται το παθογόνο Κατά κύριο λόγο ιογενής Ρινοϊοί > 90% Influenza A - parainfluenza

89 Transillumination of the Maxillary Sinus. A light source is placed along the infraorbital rim, and the hard palate is inspected

90

91

92 Θεραπεία (Ι) Αντιβίωση απαιτείται σε ασθενείς με : Πυρετό Συστηματική τοξικότητα Ανοσοανεπάρκεια Υποψία ενδοκρανιακών ή περικογχικών επιπλοκών

93 Θεραπεία Συμπτωματική αγωγή Χορήγηση αναλγητικών Χορήγηση αντιπυρετικών Αποφυγή καπνού Λήψη υγρών Υγροποίηση ατμόσφαιρας Χορήγηση αποσυμφορητικών Προσπάθεια παροχετεύσεως ιγμορείων (άνοδος θέσεως κεφαλής)

94 Θεραπεία Χορήγηση αντιβίωσης περιορίζεται σε ασθενείς με Σοβαρά ή μέσης βαρύτητος επιμένοντα συμπτώματα >10 ημ. Βλεννοπυώδεις εκκρίσεις > 10 ημ. Πυώδεις εκκρίσεις > 3 ημ. Άλγος προσώπου - άνω σιαγόνας Ετερόπλευρο βάρος ή πόνος Επιδείνωση συμπτωμάτων μετά αρχική θεραπεία

95 Θεραπεία Παροχέτευση Χειρουργική Χρήση κορτικοειδών (επί εντόνων αποφρακτικών φαινομένων)

96