ΑΙΣΗΗ ΚΑΙ ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΦΟΙΣΗΣΙΚΟΤ ΣΕΓΑΣΙΚΟΤ ΕΠΙΔΟΜΑΣΟ

Transcript

1 Αρ.Πρωτ... Ημερ/νία.. ΑΙΣΗΗ ΚΑΙ ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ ΧΟΡΗΓΗΗ ΦΟΙΣΗΣΙΚΟΤ ΣΕΓΑΣΙΚΟΤ ΕΠΙΔΟΜΑΣΟ Αιτοφμαι τθ χοριγθςθ ςτεγαςτικοφ επιδόματοσ, που ανζρχεται ςτο ποςό των χιλίων (1000) ΕΤΡΩ, ςφμφωνα με τισ διατάξεισ του άρκρου 10 του νόμου 3220/2004 (Α.15), τθσ παρ. 10 του άρκρου 3 του ν. 3255/2004(Α.138) και του ν.3296/2004(α.253) και δθλϊνω υπεφκυνα και με γνϊςθ τόςο των ςυνεπειϊν του νόμου, περί ψευδοφσ δθλϊςεωσ όςο και των διατάξεων τθσ παρ. 6 του άρκρου 10 του ν. 3220/2004, για επιςτροφι ςτο τριπλάςιο ςε περίπτωςθ αχρεϊςτθτθσ είςπραξθσ, ότι πλθροφνται οι προχποκζςεισ για τθν είςπραξθ του επιδόματοσ αυτοφ, δεν ζχω λάβει επίδομα ςτζγαςθσ από το Κδρυμα ςτο οποίο φοιτϊ και επιςυνάπτω πιςτοποιθτικό ςπουδϊν και φωτοτυπία μιςκωτθρίου ςυμβολαίου. 1. Όνομα και Επϊνυμο δικαιοφχου 2. δικαιοφχου ΔΟΤ Όνομα και Επϊνυμο ςυηφγου. 4. τθσ ςυηφγου. 5. Δθλωκζν οικογενειακό ειςόδθμα οικονομικοφ ζτουσ 2015, ΕΤΡΩ.... αρικμόσ παιδιϊν 6. υνολικά τετραγωνικά μζτρα οικιϊν ι διαμεριςμάτων που δθλϊκθκαν ςτθ διλωςθ φορολογίασ ειςοδιματοσ του προθγοφμενου ζτουσ, κατά πλιρθ κυριότθτα ι επικαρπία, ι δεν δθλϊκθκαν λόγω μθ υποχρζωςθσ υποβολισ διλωςθσ.. 7. Ονοματεπϊνυμο φοιτθτι 8. Ζτοσ γζννθςθσ φοιτθτι.. 9. φοιτθτι χολι φοίτθςθσ :.Ε.Τ.Π. ΣΜΗΜΑ ΠΡΟΧΟΛΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 11. Ζτοσ ειςαγωγισ Ζτοσ φοίτθςθσ Βεβαίωςθ καλισ επίδοςθσ ΝΑΙ/ΟΧΙ Σόποσ διαμονισ τθσ οικογζνειασ 15. Σόποσ διαμονισ του φοιτθτι 16. Μιςκωτιριο ςυμβόλαιο: ΝΑΙ/ΟΧΙ ΑΡΙΘ. ΘΕΩΡΗΗ ΑΠΟ Δ.Ο.Τ. : Εκμιςκωτι 18. Τπάρχει δικαίωμα είςπραξθσ επιδόματοσ άλλου φοιτθτι.. Αν ναι, πόςων ακόμθ φοιτθτϊν 19. Φοιτϊ για απόκτθςθ πρϊτου πτυχίου Σθλζφωνο μόνιμθσ κατοικίασ.κινθτό:. ίνδοσ / /2015 Ο υπευκφνωσ δθλϊν..

2 (άξζξν 8 Ν.1599/198ό) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ (άξζξν 8 παξ.4 Ν. 1599/86) Ο-Η Όλνκα: Σν Σκήκα Πξνζρνιηθήο Αγσγήο ηνπ ΑΣΕΙ/Θ Επώλπκν: Όλνκα & Επώλπκν Παηέξα: Όλνκα & Επώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία γέλλεζεο: (2) Σόπνο γέλλεζεο: Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σειέθσλν: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζκ. Σαρπδξνκηθόο Κώδηθαο: Αξ. Σειενκνηνηύπνπ Δ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3) πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ: 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν.1599/86, δειώλσ όηη ην νηθνλνκηθό έηνο 2015 δελ έρσ ππνβάιιεη θνξνινγηθή δήισζε, επεηδή δελ ήκνπλ ππόρξενο θαη όηη δελ έρσ ππνβάιιεη πνηέ ην Ε9. Ηκεξνκελία Ο-Η Δει. (Τπνγξαθή) (1) Αλαγξάθεηαη από ηνλ ελδηαθεξόκελν πνιίηε ή Αξρή ή ε Τπεξεζία ηνπ δεκνζίνπ ηνκέα πνπ απεπζύλεηαη ε αίηεζε. (2) Αλαγξάθεηαη νινγξάθσο. (3) «Όπνηνο ελ γλώζεη ηνπ δειώλεη ςεπδή γεγνλόηα ή αξλείηαη ή απνθξύπηεη ηα αιεζηλά κε έγγξαθε ππεύζπλε δήισζε ηνπ άξζξνπ 8 ηηκσξείηαη κε θπιάθηζε ηνπιάρηζηνλ ηξηώλ κελώλ. Εάλ ν ππαίηηνο απηώλ ησλ πξάμεσλ ζθόπεπε πξνζπνξίζεη ζηνλ εαπηόλ ηνπ ή ζε άιινλ πεξηνπζηαθό όθεινο βιάπηνληαο ηξίηνλ ή ζθόπεπε λα βιάςεη άιινλ, ηηκσξείηαη κε θάζεηξμε κέρξη 10 εηώλ». (4) ε πεξίπησζε αλεπάξθεηαο ρώξνπ ε δήισζε ζπλερίδεηαη ζηελ πίζσ όςε ηεο θαη ππνγξάθεηαη από ηνλ δεινύληα ή ηελ δεινύζα.

3 (άξζξν 8 Ν.1599/198ό) Η αθξίβεηα ησλ ζηνηρείσλ πνπ ππνβάιινληαη κε απηή ηε δήισζε κπνξεί λα ειεγρζεί κε βάζε ην αξρείν άιισλ ππεξεζηώλ (άξζξν 8 παξ.4 Ν. 1599/86) Ο-Η Όλνκα: Σν Σκήκα Πξνζρνιηθήο Αγσγήο ηνπ ΑΣΕΙ/Θ Επώλπκν: Όλνκα & Επώλπκν Παηέξα: Όλνκα & Επώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία γέλλεζεο: (2) Σόπνο γέλλεζεο: Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σειέθσλν: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζκ. Σαρπδξνκηθόο Κώδηθαο: Αξ. Σειενκνηνηύπνπ (FΑΥ) Δ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ ( ): Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλσξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3) πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ: 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν.1599/86, δειώλσ όηη ηα θσηναληίγξαθα: 1) ηνπ εθθαζαξηζηηθνύ ζεκεηώκαηνο, 2) ηεο δήισζεο πεξηνπζηαθήο θαηάζηαζεο (Ε9) θαη 3) ηνπ κηζζσηεξίνπ ζπκβνιαίνπ είλαη αθξηβή αληίγξαθα από ηα πξσηόηππα πνπ θαηέρσ θαη ηα νπνία ζα πξνζθνκίζσ εθόζνλ κνπ δεηεζεί. Ηκεξνκελία Ο-Η Δει (Τπνγξαθή) (1) Αλαγξάθεηαη από ηνλ ελδηαθεξόκελν πνιίηε ή Αξρή ή ε Τπεξεζία ηνπ δεκνζίνπ ηνκέα πνπ απεπζύλεηαη ε αίηεζε. (2) Αλαγξάθεηαη νινγξάθσο. (3) «Όπνηνο ελ γλώζεη ηνπ δειώλεη ςεπδή γεγνλόηα ή αξλείηαη ή απνθξύπηεη ηα αιεζηλά κε έγγξαθε ππεύζπλε δήισζε ηνπ άξζξνπ 8 ηηκσξείηαη κε θπιάθηζε ηνπιάρηζηνλ ηξηώλ κελώλ. Εάλ ν ππαίηηνο απηώλ ησλ πξάμεσλ ζθόπεπε πξνζπνξίζεη ζηνλ εαπηόλ ηνπ ή ζε άιινλ πεξηνπζηαθό όθεινο βιάπηνληαο ηξίηνλ ή ζθόπεπε λα βιάςεη άιινλ, ηηκσξείηαη κε θάζεηξμε κέρξη 10 εηώλ». (4) ε πεξίπησζε αλεπάξθεηαο ρώξνπ ε δήισζε ζπλερίδεηαη ζηελ πίζσ όςε ηεο θαη ππνγξάθεηαη από ηνλ δεινύληα ή ηελ δεινύζα.

4 (άρκρο 8 Ν.1599/198ό) Η ακρίβεια των ςτοιχείων που υποβάλλονται με αυτι τθ διλωςθ μπορεί να ελεγχκεί με βάςθ το αρχείο άλλων υπθρεςιϊν (άρκρο 8 παρ.4 Ν. 1599/86) Ο-Η Όνομα: Σο Σμιμα Προςχολικισ Αγωγισ του ΑΣΕΙ/Θ Επϊνυμο: Όνομα & Επϊνυμο Πατζρα: Όνομα & Επϊνυμο Μθτζρασ: Ημερομθνία γζννθςθσ: (2) Σόποσ γζννθςθσ: Αρικμόσ Δελτίου Σαυτότθτασ: Σθλζφωνο: Σόποσ Κατοικίασ: Οδόσ: Αρικμ. Σαχυδρομικόσ Κϊδικασ: Αρ. Σθλεομοιοτφπου Δ/νςθ Ηλεκτρ. Σαχυδρομείου Με ατομικι μου ευκφνθ και γνωρίηοντασ τισ κυρϊςεισ που προβλζπονται από τισ διατάξεισ τθσ παρ: 6 του άρκρου 22 του Ν.1599/86, δθλϊνω ότι : i) δεν ζχω ειςπράξει το ςτεγαςτικό επίδομα για το ίδιο ζτοσ άλλθ φορά ii) το παιδί μου δε διαμζνει/ Δε διαμζνω ςε μιςκωμζνο από το Α. Σ.Ε.Ι. Θ. δωμάτιο. Ημερομθνία Ο-Η Δθλ (Τπογραφι) (4) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτθ ι Αρχι ι θ Τπθρεςία του δθμοςίου τομζα που απευκφνεται θ αίτθςθ. (5) Αναγράφεται ολογράφωσ. (6) «Όποιοσ εν γνϊςει του δθλϊνει ψευδι γεγονότα ι αρνείται ι αποκρφπτει τα αλθκινά με ζγγραφθ υπεφκυνθ διλωςθ του άρκρου 8 τιμωρείται με φυλάκιςθ τουλάχιςτον τριϊν μθνϊν. Εάν ο υπαίτιοσ αυτϊν των πράξεων ςκόπευε προςπορίςει ςτον εαυτόν του ι ςε άλλον περιουςιακό όφελοσ βλάπτοντασ τρίτον ι ςκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάκειρξθ μζχρι 10 ετϊν». (4) ε περίπτωςθ ανεπάρκειασ χϊρου θ διλωςθ ςυνεχίηεται ςτθν πίςω όψθ τθσ και υπογράφεται από τον δθλοφντα ι τθν δθλοφςα.

5 ΑΛΕΞΑΝΔΡΕΙΟ ΣΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ (ΣΕΙ) ΘΕΑΛΟΝΙΚΗ ΟΙΚΟΝ. ΕΣΟ: 2015 ΕΙΔ. ΦΟΡΕΑ: ΚΑΕ: ΚΑΣΑΣΑΗ Πλθρωμισ ςτεγαςτικοφ επιδόματοσ φοιτθτϊν (αρκ /2004) Ακαδθμαϊκοφ ζτουσ. Πλθρωτζο ςτθν Δ.Ο.Τ. τοιχεία δικαιοφχου Ονοματεπώνυμο Πατρώνυμο ΑΦΜ Αρμ. ΔΟΤ Σαχ. Διεφθυνςη ΙΒΑΝ Πληρωτζο ποςό Θεωρικθκε Ο Προϊςτάμενοσ τθσ Δ/νςθσ Φοιτθτικισ Μζριμνασ ίνδοσ.../.../2015