ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ» ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ : ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΛΥΡΙΤΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ «Θ.ΓΑΡΟΦΑΛΙΔΗΣ» ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ : KAΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΣΜΗΝΗ ΔΟΝΤΑ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΩΝΗ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗ «ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΩΝ. ΜΕΛΕΤΗ ΣΕ ΤΥΧΑΙΟ ΔΕΙΓΜΑ ΑΤΟΜΩΝ ΑΝΩ ΤΩΝ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΤΩΝ» ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ: ΓΕΩΡΓΙΟΣ Π. ΛΥΡΙΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΘΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΑΘΗΝΑ 2017

2 NATIONAL AND KAPODISTRIAN UNIVERSITY OF ATHENS MEDICAL SCHOOL POST-GRADUATE PROGRAM METABOLIC BONE DISEASES RADIODIAGNOSTIC DIFFERENTIATION OF VERTEBRAL COLUMN FRACTURES AND SPINE DEFORMITIES. A STUDY IN RANDOM SAMPLE OF PEOPLE OVER 50 YEARS OF AGE. MASTER THESIS THEONI ANASTASIADI Supervisor: George Lyritis, Professor of Orthopedics, University of Athens, Medical School ATHENS 2017 II

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον Καθηγητή κ. Λυρίτη Γεώργιο για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε στην ανάθεση της πτυχιακής εργασίας. Επίσης, τις ευχαριστίες και την ευγνωμοσύνη μου για την πολύτιμη καθοδήγηση και βοήθεια τους στην εκπόνηση της πτυχιακής μου εργασίας στους κ. Ζαφείρη Χ. και Μπαλτά Χ., στην κα Μπαλανίκα, στον κο Γαλανό Αντώνη καθώς και στον ορθοπεδικό κ. Μάρη Α. II

4 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Προσωπικές πληροφορίες Επώνυμο / Όνομα Αναστασιάδη Θεώνη Διεύθυνση Δημοκρατίας 19,Αρτέμιδα Αττικής,19016 Τηλέφωνο Κινητό Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο thenia.anastasiadi@hotmail.com Υπηκοότητα Ελληνική Ημερομηνία γέννησης 22Απριλίου 1970 Φύλο Θήλυ Παρούσα θέση ΕΠΙΜ.Β Ακτινοδιαγνωστικής ΓΝΑ Σισμανόγλειο Επαγγελματική πείρα 4 ος 2017-σήμερα Επιμελήτρια Β Ακτινοδιαγνωστικής στο ΓΝΑ Σισμανόγλειο-Φλέμιγκ 11 ος ος 2017 Επιμελήτρια Β Ακτινοδιαγνωστικής στο ΓΝΑ Αλεξάνδρα ος 2015 Επιμελήτρια Β Ακτινοδιαγνωστικής στο ΓΝΑ Σισμανόγλειο-Φλέμιγκ. III

5 Ειδικευόμενη Ακτινολογίας στο Παράρτημα Σισμανογλείου (πρώην 1 ο Νοσ. Ι.Κ.Α) με εκπαίδευση: Στον Αξονικό Τομογράφο του Γ.Ν.Α ΚΑΤ για χρονικό διάστημα 3 μηνών. Στον Αξονικό Τομογράφο του Γ.Ν.Α Σισμανόγλειο για χρονικό διάστημα 10 μηνών. Στον Μαγνητικό Τομογράφο του Γ.Ν.Α Σισμανόγλειο για χρονικό διάστημα 6 μηνών. Στο Τμήμα Μαστού του Γ.Ν.Α Σισμανόγλειο για χρονικό διάστημα 3 μηνών Τεχνολόγος Ραδιολογίας Ακτινολογίας στο 1 ο Νοσοκομείο Ι.Κ.Α Τεχνολόγος Ραδιολογίας Ακτινολογίας στην Τ.Μ.Υ Ι.Κ.Α Καλλιθέας Εκπαίδευση και κατάρτιση Ακαδημαϊκές Σπουδές ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ Ιατρική Σχολή (Βαθμός Πτυχίου :Λίαν καλώς) ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ (ΤΕΙ) ΑΘΗΝΑΣ Τμήμα Ραδιολογίας Ακτινολογίας (Βαθμός Πτυχίου: Λίαν καλώς 7,7) IV

6 Ατομικές δεξιότητες και ικανότητες Μητρική γλώσσα Ελληνική Άλλες γλώσσες Αγγλική -Proficiency of Angloschool London -First Certificate in English (Cambridge University ) Δεξιότητες πληροφορικής Ιταλική Κρατικό Πιστοποιητικό Γλωσσομάθειας Άριστος χειρισμός Ηλεκτρονικού Υπολογιστή (Word, Excel, Powerpoint, Access), Windows και Internet Μέλος Επιστημονικών Εταιρειών -Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών -Σύλλογος Τεχνολόγων Ακτινολόγων Ραδιολόγων Ελλάδος -Ελληνική Ακτινολογική Εταιρεία -Ελληνικό Ίδρυμα Οστεοπόρωσης (ΕΛ.Ι.ΟΣ.) -Ελληνική Εταιρεία Μαστολογίας -Εθνικής Εταιρείας Ομοιοπαθητικής Ιατρικής Συνεργασίας -European Committee for Homeopathy V

7 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στην παρούσα διπλωματική εργασία συμπεριλαμβάνεται εκτός της βιβλιογραφικής ανασκόπησης και μία προοπτική μελέτη για την αξιολόγηση των σπονδυλικών καταγμάτων και παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης σε ένα τυχαίο δείγμα ασθενών που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας για διάφορες παθολογικές αιτίες (καρδιολογικάπνευμονολογικά προβλήματα κ.α.) και όχι για προβλήματα οστεοπόρωσης. Οι εκφυλιστικές παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος αποτελούν μία οντότητα που βασανίζει τόσο τους ιατρούς ακτινοδιαγνώστες όσο και του ορθοπαιδικούς ιατρούς, στην αναγνώριση και ορθή σταδιοποίηση της εξαιρετικά συχνά. Τα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και ιδιαίτερα της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης όπως απεικονίζονται στην πλάγια (profil) ακτινογραφία θωρακικής μοίρας (και στην προκειμένη μελέτη στην πλάγια ακτινογραφία θώρακος) κατατάσσονται σε σφηνοειδή, αμφίκοιλα και συντριπτικά. Η κατάταξη τους είναι αυτή που περιγράφεται από τον ακτινολόγο Harry Genant, όπου μια ημι-ποσοτική αξιολόγηση των μετρήσεων των σπονδύλων της σπονδυλικής στήλης δίνει ως αποτελέσματα 4 βαθμούς κατάταξης ανάλογα με τη σοβαρότητα του κατάγματος και την μείωση ύψους του σπονδύλου που ελέγχεται. Όταν χρησιμοποιείται από εκπαιδευμένο και έμπειρο ιατρικό προσωπικό, αυτή η μέθοδος θεωρείται ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση των σπονδυλικών καταγμάτων και σήμερα είναι η πιο κοινή μέθοδος που χρησιμοποιείται σε πολυκεντρικές κλινικές δοκιμές. Έτσι λοιπόν και στην δική μας μελέτη αυτό που καταδείχθηκε είναι πως χρησιμοποιώντας τα συγκεκριμένα κριτήρια Genant υπάρχει πλήρης συμφωνία στην κατάταξη των καταγμάτων και από τις δύο ιατρικές ειδικότητες. Λέξεις κλειδιά: θωρακικοί σπόνδυλοι, κατάγματα Genant,κύφωση, γωνία Cobb, δείκτης linear weighted Kappa VI

8 SUMMARY This diploma thesis includes a prospective study on the evaluation of vertebral fractures and spinal deformities in a random sample of patients, who came to the out-patient department of our hospital for various pathological causes (cardiological, pulmonary and other problems)and not for osteoporotic issues. Degenerative diseases of the musculoskeletal system are an entity that trouble both diagnostic radiologists and orthopedics, as they are difficult to be recognized and staged correctly. The fractures of the spine, and in particular the thoracic spine, as depicted in lateral thoracic spine X-ray (and in this study in lateral chest X-ray), are classified based on vertebral shape (wedge,concave or crash).their classification is that described by Genant, where a semi-quantitative evaluation of spinal X-rays results in 4 classifications points depending on the severity of the fracture and the height of the vertebrae being evaluated. When used by trained and experienced medical staff, this method is considered to be the gold standard for the vertebral fracture assessment and today is the most common method used in multi-center clinical trials. So, in our own study, what has been shown is that using the Genant criteria there is a complete agreement on the classification of fractures by both medical specialties. key words: thoracic verterbrae, Genant fractures, kyphosis, Cobb angle, linear weighted Kappa index VII

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ... III ΠΕΡΙΛΗΨΗ... VI SUMMARY... VII ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... VIII ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΙΚΟΝΩΝ... X ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΙΝΑΚΩΝ & ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ... XI ΠΡΟΛΟΓΟΣ... XII 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ - ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΩΝ ΓΝΗΣΙΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΙ ΔΙΣΚΟΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΤΥΠΟΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Η ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑΣ DXA & FRAX QCT & MRI QUS Σπονδυλική μορφομετρία και σύγκριση τεχνικών ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΗΜΙΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Ποιες είναι οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης Σκολίωση Κύφωση Κύφωση ενηλίκων Θεραπεία Λόρδωση ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ VIII

10 5. 1. Υλικό και μέθοδοι ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Α. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Β. ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Γ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ IX

11 ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΙΚΟΝΩΝ 1. Εμπρόσθια, οπίσθια, πλάγια όψη της σπονδυλικής στήλης Κάτοψη σπονδύλου Πλάγια όψη (τομή) δύο τυπικών σπονδύλων εν σειρά Οστικά σημεία σπονδυλική ανατομία Άνω όψη 4ου αυχενικού σπονδύλου Οπίσθια όψη του 7ου, 8ου, 9ου Θωρακικού σπονδύλου Ανατομία του οσφυϊκού σπονδύλου Οσφυϊκή μοίρα της Σ.Σ. στην οποία φαίνεται ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και οι περιοχές που τον αποτελούν, καθώς και οι βασικοί σύνδεσμοι της οσφυϊκής μοίρας α) πρόσθια, β) μεσαία, γ) οπίσθια κολώνα Πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα: συντριπτικά και σφηνοειδή στην θωρακική μοίρα (α) και αμφίκοιλα στην οσφυϊκή μοίρα (β) Κατάγματα: Θ4 (ήπιο) και Θ11 (σοβαρό) Ημιποσοτική αξιολόγηση καταγμάτων κατά Genant Παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης Α) Σκολιωτική Σ.Σ. Β) Φυσιολογική Σ.Σ Κατάταξη κατά Risser Μέτρηση Γωνίας Καμπύλης κατά Lippman-Cobb Φυσιολογική και κυφωτική σπονδυλική στήλη ενηλίκου Σπονδυλική στήλη με λόρδωση Πλάγια ακτινογραφία θώρακος (τοποθέτηση απεικόνιση) Πρόσθια-μέση-οπίσθια κολώνα θωρακικού σπονδύλου Μέτρηση γωνίας Cobb X

12 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΙΝΑΚΩΝ & ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ ΠΙΝΑΚΕΣ 1. Δημογραφικά στοιχεία μελέτης Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για το σύνολο του πληθυσμού Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον συνολικό πληθυσμό Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτιμηση κατάγματος για τους άνδρες Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τους άνδρες Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για τις γυναίκες Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τις γυναίκες Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα Σύγκριση των δεικτών Κύρτωση Total Local ανάμεσα στις βαθμίδες κατάγματος ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ 1. Δημογραφικά Στοιχεία Δείκτες αξιολόγησης ακριβείας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακριβείας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακριβείας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος ανά ηλικιακή ομάδα XI

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Όταν αναφερόμαστε στα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης εννοούμε στη λύση της συνέχεια των οστών της σπονδυλικής στήλης. Τα αίτια των καταγμάτων μπορεί να είναι ανάλογα με την ένταση της βίας (βίαια, από καταπόνηση, παθολογικά), με την κλινική εικόνα (ανοικτά και κλειστά), με το μηχανισμό (άμεσα και έμμεσα), με τη φορά του κατάγματος κλπ. Τα οστεοπορωτικά κατάγματα κατάγματα αντιπροσωπεύουν ένα τεράστιο πρόβλημα και για τα δύο φύλα, καθώς σχετίζονται με την αύξηση ηλικίας. Η πλειοψηφία των οστεοπορωτικών καταγμάτων αποτελούν ήπιες σπονδυλικές παραμορφώσεις, με μείωση του ύψους που δεν ξεπερνά το 20-25% (ήπιο κάταγμα τύπου Ι στην κατάταξη Genant) όπου δεν σημειώνεται εμφανής λύση στην συνέχεια του σπονδύλου. XII

14 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1. ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ - ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Η σπονδυλική στήλη είναι ένα από τα πολυπλοκότερα όργανα του ανθρώπινου σώματος, και ο κεντρικός άξονας πάνω στον οποίο στηρίζονται το κεφάλι, τα άνω άκρα και όλα τα όργανα του θώρακα και της κοιλιάς. Ο ρόλος της λοιπόν, είναι η στήριξη της κεφαλής και του κορμού, η κίνηση του σώματος (έκταση, κάμψη, στρέψη), η προστασία του νωτιαίου μυελού, των νωτιαίων νεύρων και των εσωτερικών θωρακικών και κοιλιακών οργάνων και η παραγωγή αίματος από το μυελό των σπονδύλων. [1] Αποτελείται από τους σπονδύλους, οι οποίοι συνδέονται μεταξύ τους με αρθρώσεις και συνδέσμους και κινούνται με την βοήθεια των μυών. Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από σπονδύλους και τους αντιστοίχους μεσοσπονδυλίους δίσκους. Διακρίνεται σε 5 μοίρες: την αυχενική(με 7σπονδύλους ), την θωρακική (με 12 σπονδύλους), την οσφυϊκή(με 5 σπονδύλους), το ιερό οστό (με 5 συνοστεωμένους σπονδύλους )και τον κόκκυγα(με 3-5 ενωμένους σπονδύλους ). [2] (Εικ. 1) Εικόνα 1. Εμπρόσθια, οπίσθια, πλάγια όψη της σπονδυλικής στήλης. Πηγή: Άτλας Netter, τροποποιημένη. 1

15 1.2. ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΩΝ Όλοι οι σπόνδυλοι εκτός από τους ιερούς και κοκκυγικούς ονομάζονται γνήσιοι σπόνδυλοι ενώ οι ιεροί και οι κοκκυγικοί ονομάζονται νόθοι σπόνδυλοι επειδή συμφύονται και συνοστεώνονται πρώιμα. Τα κοινά γνωρίσματα των σπονδύλων είναι το σπονδυλικό σώμα, το σπονδυλικό τόξο, το σπονδυλικό τρήμα και οι σπονδυλικές αποφύσεις. [3] Εικόνα 2. Κάτοψη σπονδύλου. Πηγή: α) Σπονδυλικό σώμα Το πιο ογκώδες τμήμα του σπονδύλου είναι το σπονδυλικό σώμα. Έχει κυλινδρικό σχήμα και αποτελείται από την άνω και την κάτω επιφάνεια, και την περιφέρεια. Τα σώματα των παρακείμενων σπονδύλων συντάσσονται μεταξύ τους με τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. β) Σπονδυλικό τόξο Από το επάνω μέρος της περιφέρειας του σπονδυλικού σώματος, αρχίζει με μια στενότερη μοίρα που ονομάζεται αυχένας, το σπονδυλικό τόξο. Ο αυχένας παρουσιάζει την πάνω και την κάτω σπονδυλική εντομή. Η άνω σπονδυλική εντομή ενός σπονδύλου με την κάτω του υπερκείμενου σπονδύλου σχηματίζουν το μεσοσπονδύλιο τρήμα. Μέσα από 2

16 το τρήμα περνά το σύστοιχο νωτιαίο νεύρο και τα αντίστοιχα πλάγια νωτιαία αγγεία. γ) Σπονδυλικό τρήμα Το σπονδυλικό σώμα στο μπροστινό μέρος και το σπονδυλικό τόξο στο πίσω, ορίζουν τα όρια του σπονδυλικού τρήματος. Το σχήμα και το μέγεθός του αλλάζει ανάλογα με την περιοχή της σπονδυλικής στήλης. Το σύνολο των σπονδυλικών τρημάτων απαρτίζει τον σπονδυλικό ή νωτιαίο σωλήνα, μέσα στον οποίο βρίσκεται ο νωτιαίος μυελός. Εικόνα 3. Πλάγια όψη (τομή) δύο τυπικών σπονδύλων εν σειρά. Πηγή: τροποποιημένη. δ) Σπονδυλικές αποφύσεις Υπάρχουν επτά σπονδυλικές αποφύσεις, εκ των οποίων οι τρεις ονομάζονται μυϊκές και οι υπόλοιπες τέσσερις αρθρικές. Οι μυϊκές αποφύσεις, που χρησιμεύουν για την πρόσφυση των μυών, είναι η ακανθώδης απόφυση και οι δύο εγκάρσιες αποφύσεις. Οι αρθρικές αποφύσεις είναι τέσσερις, δύο επάνω και δύο κάτω. Ανάντεις ονομάζονται αυτές που έχουν κατεύθυνση προς τα επάνω, και κατάντεις αυτές που έχουν κατεύθυνση προς τα κάτω. 3

17 Οι ανάντεις αποφύσεις ενός σπονδύλου, φυσιολογικά, διαρθρώνονται με τις κατάντεις αποφύσεις του υπερκείμενου σπονδύλου. Οι αρθρικές αποφύσεις έχουν διαφορετικό προσανατολισμό στις διάφορες μοίρες της σπονδυλικής στήλης, πράγμα που διαφοροποιεί σε μεγάλο βαθμό την κινητικότητα της κάθε μοίρας. Εικόνα 4. Οστικά σημεία σπονδυλική ανατομία. Πηγή: Άτλας Netter, τροποποιημένη ΓΝΗΣΙΟΙ ΣΠΟΝΔΥΛΟΙ α) Αυχενικοί σπόνδυλοι Οι αυχενικοί σπόνδυλοι έχουν στην εγκάρσια απόφυσή τους ένα τρήμα, το λεγόμενο εγκάρσιο. Το σύνολο των εγκαρσίων τρημάτων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, αποτελεί τον εγκάρσιο σωλήνα, ο οποίος έχει ατελή τοιχώματα που συμπληρώνονται από μαλακά μόρια. 4

18 Εικόνα 5. Άνω όψη 4ου αυχενικού σπονδύλου. Πηγή: Άτλας Netter, τροποποιημένη. Το σώμα τους είναι το μικρότερο όλων των σπονδύλων και με την μεγαλύτερη εγκάρσια διάμετρο. Η ακανθώδης απόφυση έχει δισχιδές άκρο, ενώ το σπονδυλικό τρήμα είναι ευρύ και τριγωνικό. Οι αρθρικές επιφάνειες των άνω αποφύσεων βλέπουν προς τα πίσω και άνω, ενώ των κάτω, προς τα πρόσω και κάτω. Ο πρώτος, ο δεύτερος και ο έβδομος αυχενικός σπόνδυλος έχουν δική τους μορφολογία. β) Θωρακικοί σπόνδυλοι Το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των θωρακικών σπονδύλων είναι ότι παρουσιάζουν αρθρικές επιφάνειες στο σώμα και στις εγκάρσιες αποφύσεις. Οι αρθρικές επιφάνειες στα πλάγια του σώματος ονομάζονται πλευρικά ημιγλήνια, ενώ εκείνες στις εγκάρσιες αποφύσεις ονομάζονται εγκάρσιες γλήνες και χρησιμεύουν για τη σύνταξη με τις πλευρές. Ένα ακόμη γνώρισμά τους είναι οι ακανθώδεις αποφύσεις που είναι μακριές, καταλήγουν σε άσχιστο τέλος, φέρονται λοξά προς τα κάτω και πίσω και σκεπάζουν η μία την άλλη σαν κεραμίδια. [4, 5,6] 5

19 Εικόνα 6. Οπίσθια όψη του 7ου, 8ου, 9ου Θωρακικού σπονδύλου. Πηγή: Άτλας Netter, τροποποιημένη. γ) Οσφυϊκοί σπόνδυλοι Οι οσφυϊκοί σπόνδυλοι είναι πέντε. Είναι οι πιο ογκώδεις από όλους τους γνήσιους σπονδύλους. Τα πέταλά τους είναι κοντά και παχιά με βαθιά την κάτω σπονδυλική εντομή. Οι ακανθώδεις αποφύσεις τους έχουν σχήμα τετράπλευρο και δεν καλύπτουν η μία την άλλη όπως γίνεται με τους θωρακικούς σπονδύλους. Η συγκεκριμένη αυτή διάταξη επιτρέπει να περάσει εύκολα μια βελόνα παρακέντησης ανάμεσα στα τόξα και στις υποκείμενες ακανθώδεις αποφύσεις δύο παρακείμενων οσφυϊκών σπονδύλων. Οι αρθρικές αποφύσεις είναι ισχυρότερες έναντι των υπολοίπων μοιρών της σπονδυλικής στήλης. 6

20 Εικόνα 7. Ανατομία του οσφυϊκού σπονδύλου. Πηγή Benjamin Cumming,τροποποιημένη ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΙ ΔΙΣΚΟΙ Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι παρεμβάλλονται ανάμεσα στα σπονδυλικά σώματα. Το διάστημα μεταξύ του πρώτου και του δεύτερου αυχενικού σπονδύλου αποτελεί εξαίρεση, γιατί δεν υπάρχει σώμα, και το ίδιο ισχύει επίσης στο ιερό οστό και τον κόκκυγα όπου οι σπόνδυλοι είναι ενωμένοι μεταξύ τους. Στο σύνολό της, η σπονδυλική στήλη περιέχει 23 μεσοσπονδύλιους δίσκους, οι οποίοι και αποτελούν το 20-25% του ύψους της σπονδυλικής στήλης. Το μέγεθος και το σχήμα των σπονδύλων που συνδέουν καθώς το φορτίο που αυτοί δέχονται, καθορίζει και το μέγεθος καθώς και το σχήμα των μεσοσπονδύλιων δίσκων. Έτσι, οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι των οσφυϊκών σπονδύλων έχουν μεγαλύτερο πάχος και είναι πιο ανθεκτικοί από αυτούς των αυχενικών και των θωρακικών σπονδύλων, καθώς το μέγεθος και τα φορτία που παραλαμβάνουν οι οσφυϊκοί είναι μεγαλύτερα από τα αντίστοιχα των άλλων σπονδύλων. Η σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης είναι αποτέλεσμα του σχήματος και της αντοχής των σπονδύλων και των μεσοσπονδύλιων δίσκων, των συνδέσμων και των μυών [7] 7

21 Εικόνα 8. Οσφυϊκή μοίρα της Σ.Σ. στην οποία φαίνεται ο μεσοσπονδύλιος δίσκος και οι περιοχές που τον αποτελούν, καθώς και οι βασικοί σύνδεσμοι της οσφυϊκής μοίρας. Πηγή: Άτλας Netter, τροποποιημένη. 8

22 2. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Γενικά με τον όρο κάταγμα εννοούμε την μερική ή ολική λύση της συνέχειας του οστού. Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες καταγμάτων, ανάλογα με την ένταση της βίας (βίαια, από καταπόνηση, παθολογικά), με την κλινική εικόνα (ανοικτά και κλειστά), με το μηχανισμό (άμεσα και έμμεσα), με τη φορά του κατάγματος κλπ. Με τον όρο κάταγμα σπονδυλικής στήλης περιγράφονται τα κατάγματα των οστών της σπονδυλικής στήλης ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Οι κακώσεις της ΣΣ διακρίνονται σε: α) Σταθερές, που δεν συνοδεύονται από κάκωση των συνδεσμικών στοιχείων και του νωτιαίου μυελού και έχουν καλή πρόγνωση και απλή θεραπεία. β) Ασταθείς, που συνοδεύονται από ρήξη των συνδεσμικών στοιχείων, προκαλούν παρεκτόπιση των σπονδυλικών σωμάτων, συχνά συνοδεύονται από κάκωση του νωτιαίου μυελού και απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή και θεραπεία. Τα τελευταία δέκα χρόνια η διαίρεση των καταγμάτων της ΣΣ σε σταθερά και ασταθή εξακολουθεί να αποτελεί τη βάση για την αντιμετώπισή τους. Σύμφωνα με τη νέα διαίρεση του Denis, η ΣΣ διαιρείται σε τρεις κολώνες (εικ ): Εικόνα 9. α) πρόσθια, β) μεσαία, γ) οπίσθια κολώνα. Πηγή: Dennis F,1983 Spine, τροποποιημένη. 9

23 α) Την πρόσθια, η οποία αποτελείται από τον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο, το πρόσθιο ήμισυ του ινώδους δακτυλίου και το πρόσθιο ήμισυ του σώματος του σπονδύλου, β) Την μεσαία, η οποία αποτελείται από τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, το οπίσθιο ήμισυ του ινώδους δακτυλίου και το οπίσθιο ήμισυ του σώματος του σπονδύλου, γ) Την οπίσθια, η οποία αποτελείται από το σπονδυλικό τόξο, τις αρθρικές και τις ακανθώδεις αποφύσεις και τους επακάνθιους και μεσακάνθιους συνδέσμους. Γενικά, ως σημαντικότερο τμήμα θεωρείται η μεσαία κολώνα. Αν αυτή παραμείνει ανέπαφη μετά τον τραυματισμό, η κάκωση θεωρείται σταθερή. Σε αντίθετη περίπτωση, η κάκωση θεωρείται ασταθής [8]. Τα ασταθή κατάγματα συχνά συνοδεύονται από βλάβη του νωτιαίου μυελού (ΝΜ). Οι ανατομικές αλλοιώσεις που αυτά προκαλούν είναι διάσειση, θλάση, συμπίεση, αιματομυελία και διατομή του Νωτιαίου Μυελού, είτε πλήρης, είτε ατελής [9]. Οι λειτουργικές βλάβες του Νωτιαίου Μυελού, διακρίνονται ανάλογα με την έκταση της νευρικής βλάβης σε πέντε κατηγορίες κατά Frankel: α) Πλήρης αισθητικο κινητική παράλυση. β) Έλλειψη εκούσιας κινητικότητας με διατήρηση της αισθητικής λειτουργίας κάτω από το επίπεδο της βλάβης. γ) Ατελής αλλά «άχρηστη» εκούσια κινητικότητα κάτω από το επίπεδο της βλάβης (υποτυπώδης μυϊκή ισχύς). δ) Ατελής αλλά «χρήσιμη» εκούσια κινητικότητα κάτω από το επίπεδο της βλάβης (μέτρια έως ικανοποιητική μυϊκή ισχύς). ε) Φυσιολογική κινητική και αισθητική λειτουργικότητα με ελάχιστα ή καθόλου υπολείμματα παθολογικών αντανακλαστικών ή παραισθησιών. 10

24 2.2. ΤΥΠΟΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Ανάλογα με την ακτινολογική τους εικόνα, τα σπονδυλικά οστεοπορωτικά κατάγματα κατατάσσονται σε τρεις διαφορετικούς τύπους: σφηνοειδή, αμφίκοιλα και συντριπτικά. Εικόνα 10. Πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα: συντριπτικά και σφηνοειδή στην θωρακική μοίρα (α) και αμφίκοιλα στην οσφυϊκή μοίρα (β). Πηγή: Guglielmi G et al, Eur Radiol Jul;18(7): , τροποποιημένη. Τα σφηνοειδή, έχουν ως χαρακτηριστικό την παραμόρφωση τύπου σφήνας, εξαιτίας της μείωσης του ύψους του πρόσθιου χείλους του σώματος. Θεωρούνται τα συχνότερα εμφανιζόμενα (51%), και εμφανίζονται κατά κύριο λόγο στη μέση θωρακική και τη θωρακοσφυϊκή περιοχή. Η συχνότητα εμφάνισής τους είναι κοινή και στα δύο φύλα. Τα αμφίκοιλα κατάγματα δημιουργούνται από την καθίζηση του κεντρικού τμήματος του σώματος. Εμφανίζονται συχνότερα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η συχνότητά τους χαρακτηρίζεται γενικά ενδιάμεση (17%). 11

25 Τέλος τα συντριπτικά κατάγματα χαρακτηρίζονται από την καθίζηση ολόκληρου του σπονδυλικού σώματος. Είναι τα λιγότερο συχνά εμφανιζόμενα (13%), και όπως και τα σφηνοειδή, εμφανίζονται με την ίδια συχνότητα και στα δύο φύλα. Παρόλο που η ηλικία δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά τον τύπο της οστικής βλάβης, θεωρείται πως τα κατάγματα της Σ.Σ. εμφανίζονται συχνότερα στο γυναικείο φύλο. Και τα τρία είδη καταγμάτων επιφέρουν απώλεια ύψους, η οποία όμως να σημειωθεί πως είναι μεγαλύτερη στα συντριπτικά κατάγματα. [10] ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Η οστεοπόρωση και τα οστεοπορωτικά κατάγματα αντιπροσωπεύουν ένα τεράστιο επιδημιολογικό πρόβλημα και για τα δύο φύλα, καθώς σχετίζονται με την αύξηση του μέσου όρου ηλικίας. Καθώς το προσδόκιμο ζωής αυξάνεται για ένα μεγαλύτερο ποσοστό του παγκόσμιου πληθυσμού, το οικονομικό και ανθρώπινο κόστος που συνδέεται με τα οστεοπορωτικά κατάγματα θα πολλαπλασιαστούν εκθετικά. Σύμφωνα με το Διεθνές Ίδρυμα Οστεοπόρωσης, περισσότερο από το 40% των γυναικών μέσης ηλικίας στην Ευρώπη θα υποστεί ένα ή περισσότερα οστεοπορωτικά κατάγματα κατά τη διάρκεια της ζωής τους [11]. Οι γυναίκες της λευκής φυλής διατρέχουν αθροιστικό δια βίου κίνδυνο (cumulative life-time risk) 16% να υποστούν ένα τουλάχιστον επώδυνο σπονδυλικό κάταγμα, 15% κάταγμα του καρπού και 16% κάταγμα του ισχίου [12,13]. Στην Ευρώπη, η επίπτωση των μορφομετρικά διαγιγνωσκομένων σπονδυλικών καταγμάτων είναι 10,7/1.000 άτομα ανά έτος στις γυναίκες και 5,7/1.000 άτομα ανά έτος στους άνδρες [14]. Αντίστοιχα, η επίπτωση των μη σπονδυλικών καταγμάτων χαμηλής ενέργειας είναι 19/1.000 άτομα και 7,3/1.000 άτομα ανά έτος [15]. Σημειώνεται ότι το 50% των καταγμάτων ισχίου σημειώθηκαν σε άτομα μεγαλύτερα των 80 ετών [16]. 12

26 Τα σπονδυλικά κατάγματα είναι το σήμα κατατεθέν της οστεοπόρωσης και εμφανίζονται με μεγαλύτερη συχνότητα νωρίτερα στη ζωή από ό, τι οποιοδήποτε άλλο είδος οστεοπορωτικών καταγμάτων, συμπεριλαμβανομένων των καταγμάτων ισχίου [17]. Η σημασία των καταγμάτων ευθραυστότητας, εκ των οποίων τα κατάγματα της Σ.Σ. είναι τα πιο κοινά, αναγνωρίστηκε από τα κριτήρια ταξινόμησης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την αξιολόγηση της οστεοπόρωσης [18]. Η πλειοψηφία των οστεοπορωτικών καταγμάτων αποτελούν ήπιες σπονδυλικές παραμορφώσεις, με μείωση του ύψους που δεν ξεπερνά το 20-25% (κατά κατάταξη Genant) [19] χωρίς εμφανή λύση στην αρχιτεκτονική του οστού, όπως αυτό φαίνεται στην πλάγια (profil) απλή ακτινογραφία (Εικ. 11.) Εικόνα 11. Κατάγματα: Θ4 (ήπιο) και Θ11 (σοβαρό). Πηγή: James F. Griffith Identifying osteoporotic vertebral fracture, doi: /j.issn

27 Συχνά πρόκειται για ασυμπτωματικά κατάγματα και προκύπτουν χωρίς να έχει προηγηθεί συγκεκριμένος τραυματισμός, με συχνότητα 31% στους άνδρες και 17% στις γυναίκες. Παρόλα αυτά στους νεότερους άντρες, τα ποσοστά εξαρτώνται κατά μεγάλο βαθμό από την ηλικία και όχι από την οστεοπόρωση [20]. Τα σπονδυλικά κατάγματα είναι τα πιο κοινά από όλα τα οστεοπορωτικά κατάγματα και συνδέονται με αυξημένη θνησιμότητα και χαμηλή ποιότητα ζωής. Η πρόληψη μελλοντικών καταγμάτων σε ασθενείς με κατάγματα της σπονδυλικής στήλης είναι το ζητούμενο των κλινικών θεραπειών. Η ακριβής διάγνωση των ασυμπτωματικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης εκ μέρους των ακτινολόγων ίσως αποτελεί την σημαντικότερη συνεισφορά στην φροντίδα των οστεοπορωτικών ασθενών. Στην καθημερινή κλινική πρακτική, προκύπτουν δύο προβλήματα για τον κλινικό ιατρό. Το πρώτο αφορά στην υποδιάγνωσή τους, καθώς μόνο ένα 33% των καταγμάτων αναγνωρίζεται εγκαίρως κλινικά [21]. Το δεύτερο αφορά στην ανάγκη διαφορικής διάγνωσης των σπονδυλικών παραμορφώσεων, οι οποίες αναγνωρίσθηκαν εγκαίρως, αλλά πιθανώς δεν αποτελούν οστεοπορωτικά κατάγματα, καθώς συντρέχουν και άλλοι λόγοι που συνιστούν παραμόρφωση (δευτεροπαθείς κυρίως αλλά και πρωτοπαθείς όγκοι των οστών, πολλαπλούν μυέλωμα, κ.α.). Ασθενείς οι οποίοι έχουν υποστεί κάταγμα ισχίου, διατρέχουν σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο να υποστούν ένα μελλοντικό οστεοπορωτικό κάταγμα, σε οποιοδήποτε σημείο του σκελετού [22]. Καθώς την εμφάνιση κατάγματος του ισχίου ακολουθεί η οστική απώλεια σχεδόν το 7% αυτών των ασθενών θα υποστούν κάταγμα και στο άλλο ισχίο εντός 3-7 ετών [23,24] ΟΣΤΙΚΗ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Η στατιστική έννοια T-score παρουσιάζει το πόσο αποκλίνει η τιμή της οστικής πυκνότητας του ασθενή από το μέσο όρο που προκύπτει κατά την μέτρηση της οστικής πυκνότητας των οστών υγιών ατόμων, ηλικίας χρόνων ( ο λεγόμενος πληθυσμός αναφοράς). 14

28 Η διαφορά δίδεται σαν την τυπική απόκλιση (standard deviation, SD) από τη μέση τιμή του πληθυσμού αναφοράς. Συγκεκριμένα, ο τύπος από τον οποίο υπολογίζεται η τιμή του T-score είναι ο ακόλουθος: T-score= Μετρηθείσα BMD - Μέση τιμή BMD πληθυσμού αναφοράς 1 SD της BMD του πληθυσμού αναφοράς Το κριτήριο του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας ορίζει ως «σοβαρή οστεοπόρωση» την χαμηλή οστική μάζα (βαθμολογία Τ κάτω από -2,5) με την παρουσία ενός η περισσοτέρων καταγμάτων ευθραυστότητας". Η «γκρίζα» περιοχή της νόσου (T-score μεγαλύτερο του -2,5 και μικρότερο του -1) χαρακτηρίσθηκε ως «οστεοπενία» και τα άτομα τα οποία είχαν «οστεοπενική» πυκνομετρία ελάμβαναν θεραπεία με βάση την ύπαρξη των εκάστοτε αναγνωρισμένων παραγόντων κινδύνου για κάταγμα. Αναπόφευκτα διενεργήθηκε μεγάλος αριθμός προοπτικών μελετών καθώς και συστηματική μετα-ανάλυση αυτών [25] που δείχνουν ότι σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες λευκής φυλής η χαμηλή οστική πυκνότητα που μετράται με την μέθοδο DXA σε οποιαδήποτε ανατομική θέση, σχετίζεται με αυξημένη πιθανότητα κατάγματος σε αυτή τη θέση. Ο ορισμός της οστεοπόρωσης επικεντρώνεται στο επίπεδο της οστικής μάζας, η οποία μετράται ως οστική πυκνότητα (BMD). Επιπλέον, πολλοί άλλοι παράγοντες κινδύνου έχουν ταυτοποιηθεί, μερικοί από τους οποίους είναι γνωστό πως αυξάνουν τον κίνδυνο ανεξάρτητα από της μετρήσεις της BMD. Αρκετές κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι μια ουσιαστική βελτίωση στην αξιολόγηση του κινδύνου για μελλοντικά κατάγματα μπορεί να επιτευχθεί με την εκτίμηση των υπαρχόντων σπονδυλικών καταγμάτων σε συνδυασμό με τις μετρήσεις BMD [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33]. Παρ' όλα αυτά, παραμένει μία κοινή κλινική πρακτική να θεωρείται η "χαμηλή" BMD ως παράγοντας κινδύνου, ανεξαρτήτως της παρουσίας των σπονδυλικών καταγμάτων. 15

29 3. Η ΕΓΚΑΙΡΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Τα σπονδυλικά κατάγματα είναι μια συχνή κλινική οντότητα, που προκαλούνται από τραυματισμούς ή που σχετίζονται με την οστεοπόρωση (καλοήθης). Η αναγνώρισή τους είναι ιδιαίτερα σημαντική στον μετεμμηνοπαυσιακό γυναικείο πληθυσμό, αλλά εξίσου σημαντική είναι η διαφοροποίηση τους από παθολογικά (κακοήθη) κατάγματα [34]. Ένα σπονδυλικό κάταγμα αποδεικνύεται από την παραμόρφωση του σπονδυλικού σώματος ή την μείωση του ύψους του πέρα από ένα συγκεκριμένο κατώτατο όριο σε απουσία ασυνέχειας οστού. Για την πρόγνωση και θεραπεία τους είναι εξαιρετικά σημαντικό να αναγνωρίζεται η αιτία των καταγμάτων. Σε αντίθεση με τα κατάγματα που συμβαίνουν σε άλλες θέσεις, τα σπονδυλικά κατάγματα συχνά δεν αναγνωρίζονται στην οξεία φάση τους, καθώς ο πόνος μπορεί να είναι παροδικός και η ακτινογραφική αξιολόγηση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι δύσκολη [35]. Η αντικειμενική μέτρηση των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης παρέχει πολύτιμες πληροφορίες στον κλινικό ιατρό για την ερμηνεία του κατάγματος και βοηθά να κατηγοριοποιηθεί ο βαθμός σοβαρότητας του κατάγματος. Η αναγνώριση και η διάγνωση των σπονδυλικών καταγμάτων μπορεί να γίνει με την χρήση επιπλέον διαγνωστικών εργαλείων Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Ο ρόλος της απεικόνισης είναι να γίνει η διάγνωση όσο το δυνατόν νωρίτερα, προκειμένου να ξεκινήσει θεραπεία και προφυλακτική πρόληψη περαιτέρω καταγμάτων και επιπλοκών. Αυτό απαιτεί ποσοτική και ποιοτική αξιολόγηση του οστίτη ιστού. Από ποιοτική άποψη είναι δυνατόν να προσδιοριστούν σπονδυλικών και περιφερικών καταγμάτων ακολουθώντας τη χρονική πορεία εξέλιξής τους και της φυσικής τους ιστορίας. Ποσοτικά: εκείνοι οι ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο κατάγματος μπορούν να εκτιμηθούν με αρκετά καλή ακρίβεια και ορθότητα χρησιμοποιώντας την οστική πυκνότητα / DEXA [36]. 16

30 3.2. ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ Η συμβατική ακτινογραφία είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη απεικονιστική μέθοδος για την αξιολόγηση του οστού. Ωστόσο, η μέθοδος αυτή είναι σε θέση να ανιχνεύσει απομετάλλωση μόνο όταν υπάρχει σημαντική απώλεια οστού (περίπου 30%) [37]. Τα σημάδια της οστεοπόρωσης που περιγράφονται με την συμβατική ακτινογραφία, είναι η αραίωση του δοκιδωτού οστού με μια επακόλουθη αύξηση της ακτινοδιαφάνειας με λέπτυνση του φλοιώδους οστού καιμε μια σχετική αύξηση της διαμέτρου του μυελικού χώρου. Τα ακτινογραφικά χαρακτηριστικά είναι: μειωμένη πυκνότητα στο σπονδυλικό σώμα λόγω της μείωσης των οριζόντιων οστεοδοκίδων και φαινομενική αύξηση της πυκνότητας / σκλήρυνσης των περιφερειακών περιθωρίων με αποτέλεσμα την εμφάνιση της εικόνας του «κάδρου» ή «άδειου κουτιού», καθώς και η παρουσία ενός ή περισσότερων σπονδυλικών καταγμάτων [38]. Ένα σπονδυλικό κάταγμα ορίζεται όταν υπάρχει απώλεια ύψους μεγαλύτερη από 4 mm [39]. Η σπονδυλική παραμόρφωση μπορεί να περιλαμβάνει: «κατάγματα τύπου σφήνας», όταν το πρόσθιο ύψος του σπονδυλικού σώματος είναι μικρότερο από το οπίσθιο, «αμφίκοιλα», όταν το κεντρικό ύψος του σπονδυλικού σώματος είναι χαμηλότερο από το πρόσθιο και το οπίσθιο, «συντριπτικά κατάγματα» όταν ολόκληρο το ύψος του σπονδυλικού σώματος είναι μειωμένο σε σύγκριση με τους γειτονικούς σπονδύλους. Για την καλύτερη αξιολόγηση των αλλοιώσεων της σπονδυλικής στήλης που ανιχνεύονται με την συμβατική ακτινολογία, έχει προταθεί ο δείκτης του Saville [40]. Ωστόσο, ο δείκτης αυτός δεν έχει γίνει ευρέως αποδεκτός, εξαιτίας των πολύ υποκειμενικών αποτελεσμάτων του. Η τρέχουσα ταξινόμηση που χρησιμοποιείται για κατάγματα της σπονδυλικής στήλης είναι αυτή που περιγράφεται από τον Genant, όπου μια ημι-ποσοτική αξιολόγηση των ακτινογραφιών της σπονδυλικής στήλης δίνει ως αποτελέσματα χαρακτηρισμού τέσσερις βαθμούς: 17

31 Βαθμός 0: φυσιολογικός σπόνδυλος, Βαθμός 1: ήπιο κάταγμα (μείωση ύψους 20-25% και 10-20% μείωση της επιφάνειας από τον παρακείμενο φυσιολογικό σπόνδυλο), Βαθμός 2: μέτριο κάταγμα (μείωση ύψους 25-40% και μείωση 20-40% της επιφάνειας), Βαθμός 3: σοβαρό κάταγμα (μείωση στο ύψος και επιφάνεια μεγαλύτερη από 40%) [41]. Εικόνα 12. Ημιποσοτική αξιολόγηση καταγμάτων κατά Genant. Πηγή: Guglielmi G et al, Eur Radiol Jul;18(7): , τροποποιημένη. Όταν χρησιμοποιείται από εκπαιδευμένο και έμπειρο ιατρικό προσωπικό, αυτή η ημιποσοτική μέθοδος θεωρείται ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση των σπονδυλικών καταγμάτων και σήμερα είναι η πιο κοινή μέθοδος που χρησιμοποιείται σε πολυκεντρικές κλινικές δοκιμές ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΜΕΤΡΙΑΣ Οι τεχνικές της οστικής πυκνομετρίας έφεραν επανάσταση στην κλινική πρακτική. Αυτές οι τεχνικές επιτρέπουν την σαφή και ακριβή μέτρηση της οστικής πυκνότητας σε διάφορα σημεία του σκελετού και έχουν επίσης τη δυνατότητα, κατά τα τελευταία έτη, της εκτίμησης της οστικής μάζας σε διάφορες ηλικίες, επιτρέποντας την κατανόηση της σχέσης μεταξύ της πυκνότητας των οστών και του κινδύνου κατάγματος. 18

32 Οι τεχνικές αυτές περιλαμβάνουν: α) DXA (dual X-ray densitometry energy), μέθοδος της απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ, β) QCT (Quantitative Computed Tomography) μέθοδος περιφερικής ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας για τον αξονικό και περιφερικό σκελετό γ) QUS (Quantitative Ultrasound Bone) μέθοδος ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας για τον περιφερικό σκελετό ή ποσοτικοποιημένο υπερηχογράφημα DXA & FRAX Όλες οι τεχνικές οστικής πυκνομετρίας έχουν τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς τους. Η πυκνομετρική τεχνική με την οποία είμαστε πιο εξοικειωμένοι και χρησιμοποιείται ευρύτατα στην κλινική πρακτική είναι η DXA στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (L1-L4) και στον αυχένα του μηριαίου οστού. Η DXA έχει το πλεονέκτημα της παροχής μιας χαμηλής δόσης ακτινοβολίας στον ασθενή και επιτρέπει την ταχεία εξέταση με χαμηλό κόστος, αλλά δεν είναι σε θέση να διακρίνει το φλοιώδες από το δοκιδωτό οστό. Επιπλέον, η DXA είναι η μόνη μορφή που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση του κινδύνου κατάγματος ή FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). To FRAX επιτρέπει την αξιολόγηση του απόλυτου κινδύνου κατάγματος σε φάσμα 10 χρόνων και σήμερα θεωρείται βασική επιλογή ως εργαλείο ανίχνευσης, προκειμένου να ξεκινήσει η φαρμακολογική θεραπεία και να επιτρέψει την πρόληψη του αρχικού ή πρώτου κατάγματος εξαιτίας της οστεοπόρωσης. Το εργαλείο FRAX παρέχει μια εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος με βάση: της BMD (οστικής πυκνότητας) στον αυχένα του μηριαίου οστού, την ηλικία, το φύλο, το ύψος, το βάρος του ασθενούς, την παρουσία προηγούμενων καταγμάτων, το ιστορικό γονέων με κατάγματα του ισχίου, τη συνήθεια του καπνίσματος, τη χρήση των γλυκοκορτικοειδών, της παρουσία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, τη δευτερογενή οστεοπόρωση και την καθημερινή κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων αλκοόλ. 19

33 Η DΕXA δείχνει ποσότητα οστικής ανόργανης ουσίας (gr) ανά μονάδα προβαλλόμενης επιφανείας σκιάς οστού (cm 2 ) και ως εκ τούτου εξαρτάται από το μέγεθος της περιοχής που αναλύθηκε και αυτό δημιουργεί προβλήματα για τον παιδιατρικό πληθυσμό και σε ασθενείς με βραχύ ανάστημα [42] QCT & MRI Η QCT ξεπερνά αυτά τα προβλήματα παρέχοντας μία ογκομετρική μέτρηση της πυκνότητας των μεταλλικών στοιχείων του σκελετού σε mg/cm 3 και επιτρέπει να μετρηθεί ξεχωριστά το δοκιδωτό και το φλοιώδες οστό [43]. Δεδομένου ότι το δοκιδωτό οστό είναι περίπου 8 φορές πιο ευαίσθητο σε μεταβολική διέγερση σε σύγκριση με το φλοιώδες οστό, η QCT είναι πιο ευαίσθητη στην ανίχνευση ακόμη και ελάχιστων αλλαγών της οστικής πυκνότητας. Η αξονική ποσοτικής υπολογιστικής τομογραφίας (aqct) και η περιφερική ποσοτικοποιημένη αξονική τομογραφία (pqct) είναι προς το παρόν οι μόνες μη επεμβατικές τεχνικές που μετρούν την πραγματική οστική πυκνότητα μέσα σε ένα ορισμένο όγκο, σε mg /cm 3. Σε αντίθεση με άλλες μεθόδους, όπως η DXA και η QCT δεν επηρεάζονται από την επιπρόσθεση άλλων ιστών (όχι οστού) που παρουσιάζονται σε μια δεδομένη περιοχή του σώματος. Επειδή η QCT χρησιμοποιείται επίσης για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας του δοκιδωτού οστού, διαθέτει μεγάλη ευαισθησία στην μέτρηση της οστεοπενίας που συσχετίζεται με την ηλικία μετά την εμμηνόπαυση όπου ο ρυθμός αναπλήρωσης του δοκιδωτού οστού της σπονδυλικής στήλης είναι μεγαλύτερος από εκείνον του περιβάλλοντος φλοιώδες οστού. Λόγω της τρισδιάστατης ανάλυσής της, η QCT μετρά την ογκομετρική πυκνότητα και την μικρο-αρχιτεκτονική του τμήματος που εξετάστηκε, επιτρέποντας μια ξεχωριστή αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας και της γεωμετρίας του οστού. Αυτό επιτρέπει την αξιολόγηση των αλλαγών που συνδέονται με την εξέλιξη της οστεοπόρωσης και την ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία. Εξαιτίας αυτής της επιλεκτικής αξιολόγησης, η μέθοδος είναι κατάλληλη και για την παρατήρηση αλλαγών κατά της διάρκεια βραχυπρόθεσμης ιατρικής παρακολούθησης. 20

34 Ωστόσο, η QCT παρουσιάζει επίσης μια σειρά από μειονεκτήματα σε σχέση με τη μέθοδο DXA: υψηλή δόση ακτινοβολίας που χορηγείται στον ασθενή, υψηλό κόστος, για την διεξαγωγή της χρειάζεται χειριστή, ο εξοπλισμός απαιτεί σημαντικό χώρο, καθώς και την πρόσβαση σε σαρωτή, αλλά το πιο σημαντικό είναι το μειονέκτημα της περιορισμένης, χαμηλής ακρίβειας συγκρινόμενη με τις μετρήσεις που λαμβάνονται με την DXA. Αυτό το σφάλμα σχετίζεται με την παρουσία του λιπώδους ιστού στο σπονδυλικό σώμα και προκαλεί υποεκτίμηση της οστικής μάζας. Επίσης, το συγκεκριμένο πρόβλημα δεν περιορίζεται μόνο στην QCT αλλά επίσης στη χρήση της CT (αξονική τομογραφία), η οποία οδηγεί σε ακόμα μεγαλύτερη δόση για τον ασθενή. Η περιφερική ποσοτικοποιημένη αξονική τομογραφία (pqct) έχει αναπτυχθεί για να ξεπεραστούν ορισμένα από τα όρια της DXA και της QCT. Επιτρέπει ξεχωριστές εκτιμήσεις του φλοιώδους και δοκιδωτού οστού και παρέχει άμεσες πληροφορίες για τη γεωμετρία του οστού στον περιφερικό σκελετό σε διαφορετικές θέσεις. Η QCT χρησιμοποιείται για την ποσοτική αξιολόγηση της δομής των οστών και τη σύνθεση του μυελού των οστών προκειμένου να αναλυθούν η δοκιδωτή αρχιτεκτονική και οι βιομηχανικές της ιδιότητες στην πρόβλεψη του κινδύνου κατάγματος των οστών [44]. Η Μαγνητική Τομογραφία (MRI) είναι η πλέον ευαίσθητη και εξειδικευμένη τεχνική για την αξιολόγηση των σπονδυλικών καταγμάτων. Χρησιμοποιείται για την ποιοτική αξιολόγηση της δομής των οστών και παρέχει μη επεμβατική αξιολόγηση του συνόλου του μυοσκελετικού συστήματος QUS (Ποσοτικοποιημένο Υπερηχογράφημα) Το Ποσοτικοποιημένο Υπερηχογράφημα (QUS) είναι μια τεχνική όπου οι παλμοί υπερήχων που μεταδίδονται (εγκάρσια ή κατά μήκος) μέσω του δεδομένου οστού και μετρώντας την ταχύτητα του παλμού υπερήχων, καθώς και τις μεταβολές του υπερηχητικού κύματος, επιτρέπει την αξιολόγηση της μηχανικής αντοχής του οστού. Η μέθοδος QUS είναι συμφέρουσα εξαιτίας του μικρού μεγέθους, της φορητότητας, του χαμηλού κόστους και της απουσίας ιονίζουσας ακτινοβολίας. 21

35 Η QUS εκτελείται επί του οστού της πτέρνας και στις φάλαγγες των δαχτύλων του χεριού. Για το λόγο αυτό δεν χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των πρώιμων σπονδυλικών καταγμάτων. Η τεχνική αυτή, ωστόσο, είναι χρήσιμη στην διάγνωση της οστεοπόρωσης και έχει μελετηθεί εκτενώς. Κλινικά αποτελέσματα έχουν αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματική στην αξιολόγηση του κινδύνου οστεοπορωτικού κατάγματος. Η απόδοσή της ήταν παρόμοια με τις αποδόσεις που επιτυγχάνονται με συμβατικές τεχνικές πυκνομετρίας (DXA, QCT) και έχει επίσης προταθεί ότι ο συνδυασμός των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται με διάφορες μεθόδους (QUS, DXA, QCT) θα βελτιώσει την πρόβλεψη του κινδύνου κατάγματος, αν και υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα στη βιβλιογραφία [45]. Αρκετές μελέτες έχουν επίσης καταδείξει την αποτελεσματικότητα της QUS ως εργαλείο πρώτης επιλογής για τον προσδιορισμό υψηλότερου ρίσκου οστεοπορωτικού κατάγματος σε μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Η QUS είναι ένα ευέλικτο και ακίνδυνο εργαλείο και για το λόγο αυτό έχει εισαχθεί σε αρκετά κλινικά πεδία. Αξιολόγηση του οστίτη ιστού μέσω της QUS συχνά προτείνεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου προκειμένου να ελεγχθεί ενδεχόμενη μείωση της οστικής μάζας και / ή αρχιτεκτονική αλλοίωση με αύξηση του κινδύνου κατάγματος Σπονδυλική μορφομετρία και σύγκριση τεχνικών Ως σπονδυλική μορφομετρία ορίζεται η τεχνική που χρησιμοποιείται για τη μέτρηση του πρόσθιου, κεντρικού και οπίσθιου σπονδυλικού ύψους για τον ποσοτικό προσδιορισμό των σπονδυλικών καταγμάτων. Μπορεί να πραγματοποιηθεί στις απεικονίσεις που λαμβάνονται με συμβατικό εξοπλισμό ακτίνων Χ: (MRX: απλή ακτινογραφία) ή εκείνες που λαμβάνονται με DXA: (ΜΧΑ: απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων-χ). Η σπονδυλική μορφομετρία χρησιμοποιείται σε επιδημιολογικές μελέτες για τον προσδιορισμό του επιπολασμού και της επίπτωσης των σπονδυλικών καταγμάτων εξαιτίας της οστεοπόρωσης. Αυτές οι μελέτες έχουν αποδείξει την αξία που έχει η ύπαρξη μιας μεθόδου η οποία να 22

36 προσφέρει ποσοτικές και εύκολα επαναλήψιμες μετρήσεις για κάθε σπόνδυλο, ξεπερνώντας την υποκειμενικότητα της ποιοτικής αξιολόγησης. Η μέθοδος απαιτεί την ψηφιοποίηση των τυποποιημένων πλευρικών συμβατικών ακτινογραφιών της ραχιαίας και οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Κατά την τυπική πλάγια ακτινογραφία, διακρίνονται δύο αποδεκτές μέθοδοι για την αξιολόγηση των σπονδυλικών καταγμάτων. Η μέτρηση του ύψους των σπονδύλων μπορεί να πραγματοποιηθεί μετρώντας τον σπόνδυλο που εμφανίζεται παραμορφωμένος με τη βοήθεια ειδικού χάρακα σε απεικονίσεις υψηλής ανάλυσης υπολογιστικής/αξονικής τομογραφίας (CT) [46]. Κατά την επανεξέταση των παραπάνω τεχνικών αναγνωρίσαμε ότι η τεχνική QUS (ποσοτικοποιημένο υπερηχογράφημα) είναι περιορισμένης χρήσης για την διάγνωση των πρόωρων σπονδυλικών καταγμάτων. Ωστόσο, οι υπόλοιπες τεχνικές χρησιμοποιούνται συχνά συμπληρωματικά. Οι σπονδυλικές παραμορφώσεις μπορεί να σχετίζονται με διάφορες αιτίες όπως: οστεοπόρωση, τραυματισμός, εκφυλιστική νόσος, νόσος του Scheuermann, συγγενής ανωμαλίες, νεοπλασματικές νόσοι, αιματολογικές διαταραχές, λοιμώδεις ασθένειες και η νόσος του Paget θα μπορούσαν όλα να είναι μια αιτία για παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης. Η σωστή διάγνωση είναι εφικτή μόνο όταν οι ακτινογραφίες και οι άλλες απεικονιστικές τεχνικές αξιολογηθούν προσεκτικά και ολοκληρωμένα [47,48]. Η ποσοτική μορφομετρία δεν είναι σε θέση να διακρίνει τα οστεοπορωτικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης από τις σπονδυλικές παραμορφώσεις εξαιτίας άλλων αιτιών, όπως εκφυλιστικές νόσους της σπονδυλικής στήλης και των σπονδυλικών δίσκων. Ο περιορισμός αυτός είναι χαρακτηριστικό σε κάθε μέθοδο ποσοτικής μορφομετρίας, ενώ η περιορισμένη χωρική ανάλυση των απεικονίσεων DXA μπορεί να αυξήσει το πρόβλημα αυτό [49]. Ωστόσο, δεδομένης της υψηλής ποιότητας απεικόνισης της απλής ακτινογραφίας (MRX) έχει τη δυνατότητα για βελτιωμένη ποιοτική αξιολόγηση των ακτινογραφιών, προκειμένου να βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση των πιθανοτήτων ή στην πραγματοποίηση μιας επιβεβαιωμένης διάγνωσης. 23

37 Στην πραγματικότητα, αν και είναι παραδεκτό ότι η οπτική ερμηνεία των ακτινογραφιών είναι υποκειμενική, είναι επίσης αλήθεια ότι ένα έμπειρο μάτι να κάνει καλύτερη διάκριση μεταξύ πραγματικών καταγμάτων και ανωμαλιών των σπονδύλων από ότι η ποσοτική μορφομετρία. Για παράδειγμα, η διάκριση μεταξύ ενός κατάγματος των τελικών σπονδυλικών πλακών και της δυσμορφίας που σχετίζεται με οζίδια του Schmorl μπορεί να γίνει μόνο οπτικά από έναν έμπειρο παρατηρητή, όπως είναι η περίπτωση για τη διάγνωση της εμφάνισης σφηνοειδούς που προκαλείται από την αναδιαμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων στο εκφυλιστική ασθένεια των σπονδυλικών δίσκων [50,51]. Ένας συνδυασμός ημιποσοτικών, οπτικών και ποσοτικών μορφομετρικών μεθόδων μπορεί να είναι η καλύτερη προσέγγιση στην προσπάθεια του ορισμού των καταγμάτων, όπως προτείνεται από το IOF (Διεθνές Ίδρυμα Οστεοπόρωσης) [52,53]. Επί του παρόντος, δεν υπάρχει γενική ομοφωνία για το ποιες μορφομετρικές τεχνικές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται, ή πώς να αξιολογούνται ασθενείς για τον κίνδυνο της οστεοπόρωσης. Η απλή ακτινογραφία, βασισμένη στην αξιολόγηση των συμβατικών ακτινογραφιών, έχει, σε αντίθεση με την απορροφησιομετρία διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ (ΜΧΑ), το δυναμικό για ποιοτική ανάγνωση των ακτινογραφικών απεικονίσεων από εκπαιδευμένο ακτινολόγο ή έμπειρους κλινικούς ιατρούς, οι οποίοι μπορεί να κάνουν διάκριση μεταξύ σπονδυλικών ανωμαλιών και αληθινών καταγμάτων ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΗΜΙΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΟΠΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗΣ ΜΟΡΦΟΜΕΤΡΙΚΗΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ Μια σπονδυλική παραμόρφωση δεν είναι πάντα σπονδυλικό κάταγμα, αλλά ένα σπονδυλικό κάταγμα είναι πάντα μια σπονδυλική παραμόρφωση. Μερικές συγκριτικές μελέτες [54,55,65] βρήκαν μια υψηλή αντιστοιχία μεταξύ διαφορετικών ποσοτικών μορφομετρικών προσεγγίσεων και της οπτικής ημιποσοτικής εκτίμησης για προϋπάρχων σπονδυλικό κάταγμα που ορίζεται ως μέτριο ή σοβαρό. Σε αυτές τις περιπτώσεις υπήρχε μια ισχυρή συσχέτιση 24

38 με τις κλινικές παραμέτρους (οστική πυκνότητα, απώλεια ύψους, πόνο στην πλάτη, συχνότητα εμφάνισης επακόλουθων παραμορφώσεων). Υπάρχουν πολλές αιτίες των σπονδυλικών παραμορφώσεων και η σωστή διαφορική διάγνωση γι αυτές μπορεί να επιτευχθεί μόνο με οπτική επιθεώρηση και ερμηνεία από ειδικούς στις ακτινογραφίες. Στην πραγματικότητα υπάρχει ένας κατάλογος τον πιθανών διαφορικών διαγνώσεων για τις σπονδυλικές παραμορφώσεις, όπως η οστεοπόρωση, το τραύμα, η εκφυλιστική νόσος, οι συγγενείς ανωμαλίες, η νεοπλασματική νόσος, οι αιμοποιητικές διαταραχές, οι λοιμώδεις νόσοι και η νόσος Paget, αυτά θα έπρεπε να ληφθούν υπόψη και η σωστή ταξινόμηση των σπονδυλικών παραμορφώσεων μπορεί να επιτευχθεί μόνο απ την ερμηνεία των ειδικών στις ακτινογραφίες [57,58]. Η ποσοτική μορφομετρία είναι σε θέση να διακρίνει τα οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα από τις σπονδυλικές παραμορφώσεις λόγων άλλων παραγόντων. Αυτός ο περιορισμός είναι χαρακτηριστικός από οποιαδήποτε μέθοδο της ποσοτικής μορφομετρίας, αλλά η περιορισμένη χωρική διακριτική ικανότητα των εικόνων από την DXA στην MXA μπορεί να αυξήσει αυτό το πρόβλημα [49]. Από την άλλη πλευρά, η MRX με την εξαιρετική ποιοτική εικόνα, έχει τη δυνατότητα για την ποιοτική ανάγνωση των ακτινογραφιών για να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση. Στην πραγματικότητα, παρόλο που αναγνωρίζεται αυτό, η οπτική ερμηνεία των ακτινογραφιών είναι υποκειμενική. Είναι επίσης αλήθεια ότι ένα έμπειρο μάτι μπορεί καλύτερα να διακρίνει ένα αληθινό κάταγμα από σπονδυλικές παραμορφώσεις απ ότι μπορεί η ποσοτική μορφομετρία. Πρόσφατα, ένας νέος αλγόριθμος έχει αναπτυχθεί, που βασίζεται στην προσέγγιση για την ποιοτική εκτίμηση των σπονδυλικών καταγμάτων (ABQ) [59]. Η ABQ θεωρεί δεδομένο ότι σε κάθε σπονδυλικό κάταγμα, εμπλέκεται πάντα κάταγμα της επιφυσιακής πλάκας μέσα στον σπονδυλικό δακτύλιο. Έτσι εξ ορισμού τα σφηνοειδή και συντριπτικά κατάγματα είναι επίσης και κοίλα κατάγματα, διότι περιλαμβάνουν κοίλωμα στο κέντρο της επιφυσιακής πλάκας. 25

39 Συγκρίνοντας την ABQ προσέγγιση, την ημιποσοτική μέθοδο (SQ) και την ποσοτική μορφομετρία (QM) για την αναγνώριση των σπονδυλικών καταγμάτων σε έναν πληθυσμό ηλικιωμένων ανδρών, έδειξε ότι οι περισσότεροι από τους άνδρες με κατάγματα της Σ.Σ. εντοπίστηκαν με SQ ή QM, αλλά όχι με την ABQ που είχαν ταξινομηθεί ως έχοντες μη οστεοπορωτικό μικρό σπονδυλικό ύψος (SVH Short Vertebral Height) από την ABQ. Αυτοί οι άνδρες δεν είχαν χαμηλή οστική πυκνότητα (BMD) [60]. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο αποκλεισμός του SVH θα μπορούσε να μειώσει τα ψευδώς θετικά. 4. ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΕΙΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Δυσμορφία της σπονδυλικής στήλης καλείται η μόνιμη παρέκκλιση μέρους του σώματος από την ανατομική φορά και φυσιολογική λειτουργία. Οι δυσμορφίες χωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες του προσθίου ή οπισθίου επιπέδου και του οβελιαίου επιπέδου, εμφανίζοντας παθήσεις όπως η κύφωση, η λόρδωση και η σκολίωση. Διαταραχές στις αρθρώσεις, τους μύες και/ή τον συνδετικό ιστό μπορεί να δημιουργήσουν λανθασμένη στάση του σώματος ή και η λανθασμένη στάση του σώματος μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της σωστής λειτουργίας των αρθρώσεων, μυών και του συνδετικού ιστού με επακόλουθα συμπτώματα όπως ο πόνος, η μειωμένη λειτουργική ικανότητα και η δυσχέρεια του αναπνευστικού έργου Ποιες είναι οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης Στα προσθιοπίσθια κυρτώματα οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι: Η κύφωση ή στρογγυλή ράχη: είναι η υπέρμετρη ανάπτυξη του θωρακικού κυρτώματος προς τα πίσω. Προέρχεται από ανεπαρκή θωρακική έκταση που συχνά σχετίζεται με παθήσεις του στήθους όπως βρογχίτιδα. Το κεφάλι προβάλλει προς τα εμπρός και το στήθος είναι επίπεδο. 26

40 Η λόρδωση: είναι η υπέρμετρη ανάπτυξη του οσφυϊκού κυρτώματος. Η λεκάνη προσκλίνει προς τα εμπρός, οι κοιλιακοί μύες χαλαρώνουν και ένταση μεταβιβάζεται στους συνδέσμους μπροστά από την άρθρωση του ισχίου. Στην κύφωση και στη λόρδωση μπορεί να προκύψει πλατυποδία. Στα πλάγια κυρτώματα οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης είναι: Η σκολίωση: είναι η υπερβολική ανάπτυξή των πλάγιων κυρτωμάτων. Η πλάγια αυτή παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης εκτός από το αντιαισθητικό αποτέλεσμα έχει και επιπτώσεις στο καρδιοαναπνευστικό στη μεγάλη ηλικία. Ο βαθμός της απόκλισης μετριέται σε μοίρες και λέγεται γωνία σκολίωσης. Την σκολίωση διακρίνουμε σε ιδιοπαθή και οργανική. Στην ιδιοπαθή τα αίτια είναι άγνωστα. Πιθανοί παράγοντες θεωρούνται η ιδιοσυγκρασία, κληρονομικότητα, ορμόνες κ.α. Στην οργανική ή συγγενή είναι η συγγενής παραμόρφωση των σπονδύλων (ημισπόνδυλοι). Εικόνα 13. Παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης. Πηγή: τροποποιημένη. 27

41 4.2. Σκολίωση Με τον όρο σκολίωση περιγράφεται η πλάγια κάμψη της σπονδυλικής στήλης. Συνήθως, αλλά όχι πάντοτε, υπάρχει μια πρωτοπαθής κάμψη με αντισταθμιστική κάμψη από πάνω και από κάτω, εκτός των περιπτώσεων που η πρωτοπαθής κάμψη είναι οσφυϊκή [61]. Ταξινόμηση σκολιώσεων κατά Cobb 1) Ιδιοπαθής, 2) Οστεογενής: α) Συγγενής π.χ. ημισπόνδυλος β) Σκελετικές δυσπλασίες, 3) Νευροπαθής π.χ. πολιομυελίτιδα, αταξία Friedreich, 4) Υποπαθής π.χ. μυϊκή δυστροφία, 5) Θωρακογενής, π.χ. μετά από πνευμονεκτομή, Οι σκολιώσεις διακρίνονται σε λειτουργικές και οργανικές. Λειτουργικές σκολιώσεις Η διάκριση των λειτουργικών σκολιώσεων είναι η ακόλουθη: 1) Ανταλγική: είναι η κλίση της σπονδυλικής στήλης που συμβαίνει στον ασθενή υποσυνείδητα, δηλαδή πρόκειται για μια ακούσια αντίδραση του ατόμου το οποίο στραβώνει το σώμα του για να μην πονά με την πίεση σε ρίζα νεύρου, όπως για παράδειγμα σε κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου. Ο ασθενής έτσι νιώθει μια σχετική ανακούφιση, ενώ κάθε προσπάθεια να ευθειαστεί η σπονδυλική στήλη παθητικά οδηγεί σε επίταση του πόνου. 2)Αντισταθμιστική: όπως σε περιπτώσεις ανισοσκελίας, παθήσεις ισχύων κτλ. Βασικό κριτήριο αποτελεί η εξάλειψή της στην καθιστή θέση. 3) Στατική: οφείλεται σε ανώμαλη στάση σώματος, εξαιτίας κακής νοοτροπίας, μόδας, ψυχολογικών προβλημάτων. 28

42 Εικόνα 14. Α) Σκολιωτική Σ.Σ. Β) Φυσιολογική Σ.Σ. Πηγή: τροποποιημένη. Οργανικές σκολιώσεις Η διάκριση των οργανικών σκολιώσεων είναι η ακόλουθη: 1) Συγγενής σκολίωση: οφειλόμενη σε δομικές συγγενείς ανωμαλίες όπως συνοστέωση σπονδύλων, δυσπλασίες, συγγενής ημισπόνδυλος κτλ 2) Παραλυτική: εξαιτίας συγγενών ή επίκτητων παθήσεων μυών και νεύρων και της μηχανικής ανισορροπίας που αυτό συνεπάγεται, όπως στην εγκεφαλική παράλυση, πολιομυελίτιδα, νευροϊονομάτωση κτλ 3) Σκολίωση εξαιτίας παθήσεων του συνδετικού ιστού: ατελή οστεογένεση, σύνδρομο Marfan κτλ 4) Μετατραυματική σκολίωση: μετά από κατάγματα και παραμορφώσεις σπονδύλων 5) Σκολίωση εκφυλιστικού τύπου: προχωρημένες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις δομές της σπονδυλικής στήλης οι οποίες με τη σειρά τους οδηγούν σε σκολιωτικές παραμορφώσεις 6) Ιδιοπαθής νεανική σκολίωση. Η ιδιοπαθής σκολίωση είναι η πλέον συχνή μορφή σκολίωσης και υποδιαιρείται περαιτέρω στις εξής κατηγορίες: -Νηπιακή, με ηλικία εμφάνισης 0-3 χρόνια -Παιδική, με ηλικία εμφάνισης 4-9 χρόνια -Εφηβική, με ηλικία εμφάνισης 10 χρόνια έως όσο διαρκεί η ανάπτυξη 29

43 Στην ιδιοπαθή σκολίωση δεν διαπιστώνεται καμία άλλη αιτιολογία και η διάγνωση γίνεται με αποκλεισμό. Όσο νωρίτερα εμφανίζεται, τόσο πιο έκδηλη είναι η κάμψη μετά το χρόνο της ωρίμανσης της σπονδυλικής στήλης, μετά την οποία δεν αναμένεται ουσιαστική περαιτέρω επιδείνωση. Η ωρίμανση της σπονδυλικής στήλης θεωρείται πως έχει ολοκληρωθεί όταν η απόφυση για τη λαγόνια ακρολοφία στρέφεται προς τα κάτω και φθάνει στην απόφυση για την οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα. Εξαιτίας αυτού, γίνονται συνήθως ακτινογραφίες των λαγονίων ακρολοφιών. Οι ιδιοπαθείς κάμψεις συνοδεύονται από συστροφή της σπονδυλικής στήλης [61] (Rotoscoliosis [63] ) Σπονδυλική Στροφή (Rotoscoliosis): χαρακτηριστική παθολογοανατομική αλλοίωση της οργανικής σκολίωσης κι ένα από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ιδιοπαθούς. Ακτινολογικός Έλεγχος [63] [64] Απλή Ακτινογραφία (Rx): προσθιοπίσθια / οπισθοπρόσθια ακτινογραφία ΘΟΜΣΣ ("κατά μέτωπον" / face) σε όρθια θέση ή κύρια ακτινογραφική λήψη: καθορίζει την ταυτότητα της σκολιωτικής καμπύλης. Αρχικά, θα πρέπει να ελεγχθεί η ΣΣ για πιθανή συγγενή ανωμαλία (ημισπόνδυλος, γωνίωση του σπονδυλικού σώματος / ατελής ημισπόνδυλος, ατελής διαχωρισμός σπονδύλων κτλ), για την ύπαρξη αραιωτικών περιοχών, καθώς και να σημειωθεί η θέση των λαγόνιων ακρολοφιών (ύπαρξη ή όχι μιας ανισοσκελίας / ολοκλήρωση ανάπτυξης: κατάταξη κατά Risser): μια από τις σημαντικότερες μετρήσεις για να προσδιοριστεί ο καταλληλότερος τρόπος θεραπείας για τη σκολίωση. Το Risser sign είναι μια από τις σημαντικότερες μετρήσεις για να προσδιοριστεί ο καταλληλότερος τρόπος θεραπείας για τη σκολίωση. Περιγράφτηκε για πρώτη φορά από τον Αμερικανό γιατρό Joseph C Risser το Αναφέρεται στο ποσοστό οστεοποίησης της λαγόνιας ακρολοφίας (ossilication of iliac crest) στη λεκάνη και προσδιορίζεται εύκολα μέσα από μια ακτινογραφία (5=τέλος οστικής ανάπτυξης). 30

44 Ουσιαστικά προσδιορίζει πόση οστική ανάπτυξη απομένει στο παιδί. Η κλίμακα Risser είναι από 0 έως 5 (τέλος οστικής ανάπτυξης). Όσο μικρότερο το Risser grade τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος να επιδεινωθεί η σκολίωση. Ο βαθμός του Risser αποτελεί μια ξεκάθαρη ένδειξη για το αν θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί κηδεμόνας ή όχι. Εικόνα 15. Κατάταξη κατά Risser. Πηγή: Οι επιστημονικές κοινότητες SRS (Scoliosis Research Society) και SOSORT (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment) συμφωνούν ότι η θεραπεία με τον κηδεμόνα πρέπει να γίνεται μόνο όταν το παιδί έχει ακόμη αρκετό υπόλοιπο ανάπτυξης (βαθμό Risser 0-3) και όταν η γωνία Cobb είναι > 25 ο Στους βαθμούς Risser 4 και 5, η οστική ανάπτυξη έχει σχεδόν ολοκληρωθεί: η θεραπεία πρέπει να είναι μόνο οι ειδικές ασκήσεις για τη σκολίωση (Physiotherapeutic Scoliosis Specific Exercises PSSE), καθώς ο κηδεμόνας δε φαίνεται να ωφελεί. 31

45 Καθορισμός της Σκολιωτικής Καμπύλης (θέση δεξιά ή αριστερά, υπάρχει στροφή ή κύφωση). H Σκολιωτική Καμπύλη (Curve Convex) ταυτοποιείται ανάλογα με το ύψος του κορυφαίου σπονδύλου και την πλευρά του σώματος, δεξιά (Dextroscoliosis) ή αριστερά (Levoscoliosis), προς την οποία αντιστοιχεί η κορυφή της καμπύλης: χαρακτηρίζεται, ανάλογα με την εντόπιση του κορυφαίου σπονδύλου ως ΑυχενοΘωρακική (ΑΘΜΣΣ), Θωρακική (ΘΜΣΣ), Θωρακοοσφυϊκή (ΘΟΜΣΣ), και Οσφυϊκή (ΟΜΣΣ), με τον πρόσθετο χαρακτηρισμό Δεξιά ή Αριστερά. Καθορισμός των Ακραίων Σπονδύλων. (Άνω/Κάτω Ακραίος): χαρακτηρίζονται αυτοί με την μεγαλύτερη κλίση προς το κοίλο ενός κυρτώματος, οι οποίοι και οριοθετουν τα άκρα Καθορισμός του Κορυφαίου Σπονδύλου: Ως Κορυφαίος Σπόνδυλος (Apical Vertebra), νοείται ο σπόνδυλος που αντιστοιχεί στο μέσον περίπου της σκολιωτικής καμπύλης και έχει τη μεγαλύτερη απόσταση από τη μέση γραμμή (Center Sacral Vertical Line) Μέτρηση της Γωνίας Καμπύλης (κατά προτίμηση μέτρηση κατά Cobb). Γωνία Καμπύλης: αυτή που σχηματίζεται από την κλίση των σπονδυλικών σωμάτων των ακραίων σπονδύλων. [62] Για να μετρηθεί η γωνία καμπύλης, φέρεται μια ευθεία παράλληλα με το ίχνος της άνω επιφάνειας του σώματος του άνω ακραίου σπονδύλου κι άλλη μια παράλληλα με το ίχνος της κάτω επιφάνειας του σώματος του κάτω ακραίου σπονδύλου. Αν για τεχνικούς λόγους αυτό δεν είναι εύκολο οι γραμμές φέρονται αντίστοιχα με τα όρια των αυχένων των σπονδύλων που διακρίνονται αρκετά πιο έντονα από τα σπονδυλικά σώματα. Η γωνία η οποία σχηματίζεται από τις κάθετες πάνω στις δύο προηγούμενες ευθείες, είναι η γωνία της καμπύλης ή Γωνία Cobb (Lippman-Cobb), όπως έχει επικρατήσει. 32

46 Εικόνα 16. Μέτρηση Γωνίας Καμπύλης κατά Lippman-Cobb. Πηγή: Όταν το αλγεβρικό άθροισμα των τιμών όλων των γωνιών που σχηματίζονται στη σπονδυλική στήλη ισούται με μηδέν, τότε η σπονδυλική στήλη είναι ισορροπημένη στη μέση γραμμή και δεν υπάρχει κλίση του σώματος προς το ένα ή το άλλο πλάγιο. Σκολίωση S Curve: δύο διαδοχικές κάμψεις (μία δεξιά και μία αριστερά): Ιδιοπαθής, Συγγενής, Συνδρομική. Σκολίωση C Curve: μία κάμψη (δεξιά ή αριστερά): Νευρομυϊκή, Νευροϊνομάτωση, Νόσος Scheuermann, Συγγενής, Συνδρομική. Σκολίωση Short Curve: Συγγενής, Τραύμα, Λοίμωξη, Ακτινοβολία, Όγκος, Νευροπαθής. 33

47 Απεικονιστικές συστάσεις [63] Καλύτερο διαγνωστικό εργαλείο: Ακτινογραφίες για την αρχική διάγνωση. Προτεινόμενο Πρωτόκολλο: MRI για έλεγχο ανωμαλιών σε οστά και νωτιαίο μυελό: coronal & sagittal TIWI + T2WI (+axial T2WI στις ύποπτες περιοχές). Να περιλαμβάνεται και η κρανιοαυχενική προβολή. CT για τον σχεδιασμό της επέμβασης: 1-3 mm πολυεπίπεδη CT με ανασυνθέσεις. CT για μετεγχειρητικές επιπλοκές: λεπτές αλληλεπικαλυπτόμενες τομές μετριάζουν το artifact. Οστικά παράθυρα και μαλακών μορίων Κύφωση Επίσης γνωστή ως νόσος του Scheuermann ή στρογγυλή ράχη. Η κύφωση, από την ελληνική λέξη κυφός, σημαίνει "σκυφτή" στάση. Στους ενήλικες, η κύφωση μπορεί να προκληθεί από: -Εκφυλιστικές ασθένειες της σπονδυλικής στήλης (όπως αρθρίτιδα ή εκφυλισμός των σπονδύλων) -Κατάγματα λόγω οστεοπόρωσης (συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα) -Τραυματικές κακώσεις -Σπονδυλολίσθιση (μετατόπιση του υπερκείμενου τμήματος της σπονδυλικής στήλης επί του υποκειμένου, με όριο το σημείου βλάβης) Άλλες αιτίες της κύφωσης περιλαμβάνουν: -Συγκεκριμένες νόσοι των ενδοκρινών αδένων -Διαταραχές του συνδετικού ιστού -Λοιμώξεις (όπως πνευμονία) -Μυϊκή δυστροφία -Νόσος του Paget -Πολιομυελίτιδα -Δισχιδής ράχη 34

48 -Όγκοι (πρωτοπαθείς ή μεταστατικοί) Η κύφωση μπορεί να προκύψει σε οποιαδήποτε ηλικία, αν και είναι σπάνια η ύπαρξή της εκ γενετής. Η εκ γενετής κύφωση (συγγενής) χαρακτηρίζεται από τη μη φυσιολογική ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης στο οβελιαίο επίπεδο κατά την ενδομήτριο ζωή. Οι σπόνδυλοι μπορεί να μην σχηματίζονται πλήρως ή σε άλλες περιπτώσεις να ενώνονται με γειτονικούς σπονδύλους. Στην περίπτωση αυτή συνήθως απαιτείται χειρουργική επέμβαση και μάλιστα νωρίς, προκειμένου να αποφευχθεί μια ενδεχόμενη σημαντική παραμόρφωση και πιθανός τραυματισμός του νωτιαίου μυελού. Η νεανική κύφωση, είναι μία από τις συχνότερες αιτίες εφηβικής κύφωσης. Η τυπική νεανική κύφωση (τύπος Ι), είναι μια δύσκαμπτη θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή υπερκύφωση που οφείλεται σε σφηνοειδή παραμόρφωση των σπονδύλων κατά τη διάρκεια της εφηβείας. Η συχνότητα εμφάνισής της ποικίλλει μεταξύ 1-8% και είναι συχνότερη στα αγόρια. Η μή τυπική νεανική κύφωση (τύπος ΙΙ), ή οσφυϊκή νόσος του Scheuermann, επηρεάζει την οσφυϊκή μοίρα και/ή τη θωρακοοσφυϊκή συμβολή και οφείλεται σε αναπτυξιακή διαταραχή των σπονδυλικών σωμάτων, χωρίς σημαντική σφηνοειδή παραμόφωση, η οποία οδηγεί σε απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης (επίπεδη μέση). Η ακριβής αιτιολογία είναι άγνωστη. Γενετικοί, ορμονικοί, αγγειακοί και μηχανικοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και στα χαρακτηριστικά ευρήματα που παρατηρούνται στην πλάγια ακτινογραφία (σε όρθια θέση): σφηνοειδής παραμόρφωση τριών σπονδύλων τουλάχιστον στην κορυφή της κύφωσης με γωνίωση μεγαλύτερη των 5ο, υπερκύφωση (γωνία Cobb μεγαλύτερη των 45ο), ανώμαλες επιφυσιακές πλάκες, ιδιαίτερα στο πρόσθιο τμήμα, και στένωση των μεσοσπονδύλιων διαστημάτων στην κυφωτική περιοχή της σπονδυλικής στήλης. 35

49 Κύφωση ενηλίκων Κάποιες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να οδηγήσουν σε κύφωση των ενηλίκων. Η πιο συχνή από αυτές είναι η οστεοπόρωση, η οποία ως συστηματική διαταραχή προκαλεί ελάττωση της οστικής μάζας και διαταραχή της αρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, με αποτέλεσμα την ελάττωση της οστικής αντοχής και την αυξημένη ευπάθεια σε κατάγματα. Η σπονδυλική στήλη αποτελεί την πιο συχνή εντόπιση των οστεοπορωτικών καταγμάτων και η δημιουργία πολλαπλών συμπιεστικών καταγμάτων μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική απώλεια του ύψους του σπονδυλικού σώματος και προοδευτική κυφωτική παραμόρφωση. Εικόνα 17. Φυσιολογική και κυφωτική σπονδυλική στήλη ενηλίκου. Πηγή: τροποποιημένη. Άλλες αιτίες μπορεί να περιλαμβάνουν εκφυλιστικές καταστάσεις (αυχενική ή οσφυϊκή σπονδύλωση, νόσος του Paget), τραυματικές κακώσεις, φλεγμονώδεις παθήσεις (ρευματοειδής αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλοαρθρίτιδα), λοιμώξεις (πυογόνος σπονδυλοδισκίτιδα, φυματίωση), όγκους (πρωτοπαθείς ή μεταστατικούς), αλλά ακόμη και ιατρογενή αίτια (κύφωση μετά από πεταλεκτομή ή ακτινοθεραπεία). Οι παραπάνω διαταραχές μπορεί να οδηγήσουν σε κατάρρευση του προσθίου τμήματος των σπονδύλων ή σε χαλάρωση των συνδέσμων που στηρίζουν την σπονδυλική στήλη και στη δημιουργία κύφωσης. 36

50 Η χειρουργική αντιμετώπιση στις παραπάνω περιπτώσεις συχνά απαιτεί πιο πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις Θεραπεία Οι γενικές αρχές της θεραπείας είναι η πρόληψη της επιδείνωσης της κύφωσης, η διόρθωση της παραμόρφωσης και η ανακούφιση από τον πόνο. Η χρήση κηδεμόνα είναι αποτελεσματική σε εύκαμπτες παραμορφώσεις μεταξύ 45ο και 60ο σε σκελετικά μη ώριμους ασθενείς, μέχρι ετών. Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε σκελετικά ανώριμους ασθενείς με κύφωση μεγαλύτερη των 75ο παρά τη συντηρητική αγωγή με χρήση κηδεμόνα, ή σε παρουσία νευρολογικής σημειολογίας (σπαστική παραπάρεση) λόγω πίεσης του νωτιαίου μυελού (σπάνιες περιπτώσεις). Η οπίσθια προσπέλαση, διόρθωση και σπονδυλοδεσία είναι στις περισσότερες περιπτώσεις επαρκής και τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας είναι συνήθως ικανοποιητικά ως προς την ύφεση του πόνου και το αισθητικό αποτέλεσμα. Τα πολλαπλά συμπιεστικά κατάγματα εξαιτίας της οστεοπόρωσης μπορεί να αφεθούν ως έχουν εφόσον δεν συνυπάρχει πόνος ή προβλήματα στο νευρικό σύστημα. Εντούτοις, είθισται να ακολουθείται θεραπεία της οστεοπόρωσης ώστε να αποφευχθούν μελλοντικά κατάγματα. Σε περιπτώσεις δυσμορφίας ή πόνου, η χειρουργική αντιμετώπιση υφίσταται ως επιλογή. Το οστεοπορωτικό συμπιεστικό σπονδυλικό κάταγμα έχει σαν αποτέλεσμα την κυφωτική παραμόρφωση. Αυτή η παραμόρφωση ευθύνεται για την εμφάνιση σπονδυλικού άλγους και αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας των ασθενών. Μέχρι το πρόσφατο παρελθόν τα συμπιεστικά οστεοπορωτικά κατάγματα ακολουθούσαν την φυσική τους εξέλιξη, δηλαδή την κυφωτική παραμόρφωση. Γενικά όλα τα υπόλοιπα οστεοπορωτικά κατάγματα, όπως του ισχίου της ΠΔΚ, ΠΧΚ κλπ, αντιμετωπίζονταν με ανάταξη και σταθεροποίηση, είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά. Λόγω των πολλαπλών επιπλοκών της σπονδυλοδεσίας η μέθοδος εφαρμοζόταν μόνο σε κατάγματα με σοβαρό νευρολογικό έλλειμμα. Έτσι η κυφοπλαστική ήρθε να καλύψει αυτό το κενό. 37

51 Εργαστηριακά έχει αποδειχθεί πως η κύφωση έχει σαν αποτέλεσμα την έκκεντρη μεταφορά των φυσιολογικών συμπιεστικών προ-φορτίων προς τα εμπρός με αποτέλεσμα τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νέου κατάγματος. Επιπλέον η έκκεντρη μεταφορά των φορτίων επιβαρύνει όλα τα ανατομικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης με αποτέλεσμα την επιτάχυνση της εκφύλισης των ήδη επιβαρημένων ανατομικών δομών λόγω γήρανσης. Με την κυφοπλαστική μπορεί να διορθωθεί η παραμόρφωση του σπονδυλικού σώματος, ενώ με την έγχυση του οστικού τσιμέντου το σπονδυλικό ενισχύεται προς αποφυγή επανακατάγματος στο ίδιο επίπεδο. Τα αποτελέσματα μας τείνουν να δείξουν ότι η απεικόνιση με STIR MRI είναι ο καλύτερος προγνωστικός δείκτης για ανάταξη του σπονδυλικού ύψους και διόρθωση της κυφωτικής παραμόρφωσης. Επομένως, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι, όταν το θετικό σπινθηρογράφημα οστών με TC99 συνδέεται με αρνητικό STIR MRI, το οστεοπορωτικό κάταγμα μπορεί να θεωρηθεί άκαμπτο και να μην ανατάσσεται. Επιπλέον θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι συνυπάρχουσες σπονδυλικές παθήσεις όπως η σπονδυλική στένωση και να αντιμετωπίζονται ταυτόχρονα με το κάταγμα. Ένα σημείο που θα πρέπει να προσεχθεί είναι η έγχυση του οστικού τσιμέντου προς αποφυγή διαρροής του. Αν και σπάνια εμφανίζεται νευρολογικό έλλειμμα μετά από διαρροή του οστικού τσιμέντου ωστόσο κίνδυνος είναι υπαρκτός. Η μείωση της έντασης του άλγους και η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες είναι άμεση. Η μέθοδος έχει χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και μπορεί να εφαρμοστεί και σε επιβαρημένους ασθενείς. Το αδύναμο σημείο της μεθόδου είναι η μεγάλη αύξηση της αντοχής και της ελαστικότητας του ενισχυμένου με οστικό τσιμέντο σπονδυλικού σώματος διαταράσσοντας τοπικά την αρμονία της σπονδυλικής με την αποτέλεσμα εμφάνιση νέου κατάγματος σε παρακείμενο σπονδυλικό σώμα. Αν και μελέτες έχουν δείξει χαμηλότερα ποσοστά εμφάνισης νέου κατάγματος σε παρακείμενο σπονδυλικό σώμα μετά από κυφοπλαστική σε σχέση με την συντηρητική θεραπεία ή την σπονδυλοπλαστική, εντούτοις τα ποσοστά παραμένουν ακόμη υψηλά. 38

52 Γι αυτό το λόγο πιστεύουμε ότι η έρευνα θα πρέπει να συνεχιστεί ως προς την εγχυόμενη ουσία σταθεροποίησης η οποία θα πρέπει να δυναμώνει το σπονδυλικό σώμα αλλά να μην αυξάνει την ελαστικότητά του 4.4. Λόρδωση Λόρδωση καλείται η αύξηση πάνω από το φυσιολογικό του κυρτώματος της οσφυϊκής και αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Κατά την πάθηση αυτή σημειώνεται ανώμαλη κάμψη της σπονδυλικής στήλης που προκαλεί μεταβολή της θέσης του κορμού. Οι γλουτοί προεξέχουν, οι ώμοι γέρνουν προς τα πίσω, ενώ η ραχιαία και η οσφυϊκή περιοχή σχηματίζουν μεγάλη καμπύλη. Εικόνα 18. Σπονδυλική στήλη με λόρδωση. Πηγή: τροποποιημένη. Η αυξημένη οσφυϊκή λόρδωση παρουσιάζει αυξημένη πρόσθια κλίση της πυέλου. Η συγκεκριμένη δυσμορφία απαντάται και ως κυφολόρδωση και συνδέεται με πρόσθια κλίση πυέλου, κάμψη των ισχίων, θωρακική κύφωση και πρόσθια κλίση κεφαλής, με αποτέλεσμα την ανισορροπία στη συνεργασία των μυικών συστημάτων καθώς άλλα είναι βραχυσμένα και άλλα παρουσιάζουν μυική αδυναμία. Έτσι ως παθολογικές αλλαγές διαπιστώνουμε 39

53 βράχυνση των μυών της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και συνδέσμων αυτής και διάταση των κοιλιακών και των συνδέσμων της πρόσθιας επιφάνειας της σπονδυλικής στήλης, αδυναμία στους γλουτιαίους και πρόβλημα στους οπίσθιους μηριαίους με αποτέλεσμα να επηρεάζεται όλο το κάτω άκρο. Η παρατεταμένη κακή στάση σώματος, η εγκυμοσύνη όπου έχουμε εμφάνιση λόρδωσης εξαιτίας της αδυναμίας των κοιλιακών μυών και η παχυσαρκία αποτελούν τους παράγοντες πρόκλησης λόρδωσης. Επίσης αντισταθμιστικά από κύφωση (προσπάθεια του ατόμου να διατηρηθεί όρθιο) παρατηρούνται και εξαρθρήματα των ισχίων. 5. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Υλικό και μέθοδοι Η μελέτη έγινε στα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου μας, σε τυχαίο δείγμα ατόμων που προσήλθαν για άλλο λόγο ( άλγος θώρακα - κοιλιάς, εμπύρετο κ.τ.λ) πλην ορθοπαιδικής αιτίας και στα οποία πραγματοποιήθηκε ακτινογραφία θώρακος. Εξετάσθηκαν 201 ασθενείς, 98 άνδρες και 103 γυναίκες, με εύρος ηλικίας από 50 έως και 87 ετών. Οι ακτινογραφίες (κατά μέτωπο και πλάγιες θώρακος) έγιναν σε σταθερό ακτινογραφικό σύστημα με τράπεζα και ορθοστάτη OPERA 650 της GMM και η εμφάνιση των ακτινογραφιών σε εκτυπωτή DRYVIEW 6800 της CARESTREAM. Η πλάγια α/α θώρακος γίνεται με τον ασθενή σε όρθια θέση να ακουμπά πάνω στον ορθοστάτη το αριστερό /δεξί πλάι, τα χέρια ανασηκωμένα ψηλά πάνω από το κεφάλι του και επικέντρωση της λυχνίας στην μεσότητα της μασχαλιαίας γραμμής (Εικ.19). 40

54 Εικόνα 19. Πλάγια ακτινογραφία θώρακος (τοποθέτηση απεικόνιση). Πηγή: Άτλας ακτινολογικών προβολών και ακτινοανατομίας Κουμαριανός Δ,1994. Εν συνεχεία οι ακτινογραφίες δόθηκαν για αξιολόγηση σε τρείς ανεξάρτητους κριτές(δύο ακτινοδιαγνώστες και έναν χειρούργο ορθοπεδικό) με μακρόχρονη υπηρεσία σε κρατικά νοσοκομεία ώστε να γίνει σύγκριση των αποτελεσμάτων και να αναδειχθεί κατά πόσον υπάρχει συμφωνία στην διάγνωση και στην σταδιοποίηση των καταγμάτων στους εξεταζόμενους ασθενείς από τους ιατρούς των 2 ειδικοτήτων οι οποίοι χρησιμοποίησαν την κατάταξη κατά Genant. Η μελέτη έγινε για την σταδιοποίηση των καταγμάτων των θωρακικών σπονδύλων κατά Genant μετρώντας το ύψος της πρόσθιας,της μέσης και της οπίσθιας κολώνας του σπονδύλου (Εικ.20.), Εικόνα 20. Πρόσθια-μέση-οπίσθια κολώνα θωρακικού σπονδύλου. Πηγή: Kaye, A., & Shah, R. (Eds.). (2014). Case Studies in Pain Management. Cambridge: Cambridge University Press. doi: /cbo , τροποποιημένη. 41

55 ενώ για την μέτρηση της κύφωσης, μετρώντας την γωνία Cobb (Εικ. 21.) δηλ. την γωνία αυτή που σχηματίζεται από την κλίση των σπονδυλικών σωμάτων των ακραίων σπονδύλων (βλέπε σελ.33). Εικόνα 21. Μέτρηση γωνίας Cobb. Πηγή: Pius Kim and Seok Won Kim, doi: /kjs , τροποποιημένη. 42

56 6. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΩΝ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ Α. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Oι τιμές των μεταβλητών παρουσιάζονται χρησιμοποιώντας των αριθμό των συμμετεχόντων ( Ν ), τις μέσες τιμές ( μ.τ ) και τις τυπικές αποκλίσεις (τ.α). Στις κατηγορικές μεταβλητές χρησιμοποιούμε τις συχνότητες ( ν ) και τα αντίστοιχα ποσοστά ( % ). Η συμφωνία ανάμεσα στους στην εκτίμηση του ορθοπαιδικού με τον ακτινοδιαγνώστη ( gold standard ) θα αξιολογηθεί με τον δείκτη linear weighted Kappa. Σύμφωνα με τους Landis and Koch, η συμφωνία αξιολογείται με την παρακάτω κλίμακα ως ελάχιστη (Κ=0 0.2),μικρή (Κ= ),μέτρια (Κ= ), σημαντική (Κ= ), μέγιστη (Κ=0.81 1). Επίσης θα εκτιμηθούν οι δείκτες ακριβείας (sensitivity, specificity, positive and negative predictive values) και το 95% διάστημα εμπιστοσύνης για την κάθε βαθμίδα κατάγματος ξεχωριστά. Ολες οι στατιστικές αναλύσεις θα πραγματοποιηθούν με το στατιστικό πακέτο SPSS, version (SPSS Inc, Chicago, IL). Όλα τα τέστ θα είναι διπλής κατεύθυνσης ( two-sided ). Η τιμή p-value <0.05 καθορίσθηκε σαν επίπεδο στατιστικά σημαντικής διαφοράς. 43

57 Ηλικία, μεση τιμη±τα (ελαχ-μεγ) 68,04±9,3 (50-87) Φυλο, Ανδρας / Γυναίκα ν(%) 98(48,8%) /103(51,2%) Ηλικια ; 50-59/60-69/70-79/80+, ν(%) 38(18,9%) /67(33,3%) /77(38,3%) /19(9,5%) ac ; μέση τιμή±τα ( ελαχ-μεγ ) 1.57±0.56 ( ) mc ; μέση τιμή±τα ( ελαχ-μεγ ) 1.63±0.48 ( ) pc ; μέση τιμή±τα ( ελαχ-μεγ ) 2.06±0.49 ( ) Κύφωση Τotal ; μέση τιμή±τα ( ελαχ-μεγ ) Κύφωση Local ; μέση τιμή±τα ( ελαχ-μεγ ) 66.33±11.57 ( ) 33.42±7.19 ( ) Πίνακας 1. Δημογραφικά στοιχεία μελέτης Στον Πίνακα 1 και στη συνέχεια στο Γράφημα 1 παρουσιάζουμε τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματός μας. Το 19% % είχε ηλικία από έτη, το 33,3% είχε έτη, το 38,3% είχε έτη και το 9,5% είχε 80+ έτη, το 49% ήταν άνδρες και το 51% γυναίκες. Οι μέσοι όροι των ποσοτικών δεικτών ήταν ac : 1.57±0.56, mc : 1.63±0.48, pc : 2.06±0.49, Κύφωση Τotal : 66.33±11.57 και Κύφωση Local: 33.42±

58 Φύλο Ηλικιακή ομάδα Γυναίκα 51.2 Ανδρας Ποσοστό ( %) Γράφημα 1. Δημογραφικά Στοιχεία 45

59 Ορθοπαιδικός G0 G1 G2 G3 Σύνολο Ακτινοδιαγνώστης Σύνολο G0 G1 G2 G3 N % 71,1%,0%,0%,0% 71,1% N % 3,0% 16,9%,0%,0% 19,9% N %,0% 2,0% 5,5%,0% 7,5% N %,0%,0%,0% 1,5% 1,5% N % 74,1% 18,9% 5,5% 1,5% 100,0% Πίνακας 2. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για το σύνολο του πληθυσμού Sensitivity Specificity PPV NPV Kappa value G0 G1 G2 G ( ) 0,895 (0.74-0,97) 1.00 ( ) 1.00 ( ) 1.00 ( ) (0.92-0,98) 0,978 (0.94-0,99) 1.00 ( ) 1.00 ( ) (0.70-0,94) 0,733 (0.45-0,91) 1.00 ( ) (0.78-0,96) 0,975 (0.93-0,99) 1.00 ( ) 1.00 ( ) 0,925 (0,86-0,96) 0,841 (0,75-0,95) 0,836 ( 0,68-0,99) 1,00 ( 1,00-1,00) Πίνακας 3. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον συνολικό πληθυσμό Στον Πίνακα 2 καταγράφουμε τα αποτελέσματα ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη για το σύνολο του πληθυσμού και στον Πίνακα 3 τους δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον συνολικό πληθυσμό. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι 0,913 (95%ΔΕ : 0,86-0,97) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος, την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη. 46

60 Ποσοστό ( %) Σχετικά με την κατηγορία G0 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : ( ), Specificity : 1.00 ( ), PPV : 1.00 ( ), NPV : (0.78-0,96) και Kappa : (0.86-0,96) (Γράφημα 2). Σχετικά με την κατηγορία G1 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 0,895 (0.74-0,97), specificity : (0.92-0,98), PPV : (0.70-0,94), NPV : 0,975(0.93-0,99) και Kappa : ( ,95) (Γράφημα 3). Σχετικά με την κατηγορία G2 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 1.00 ( ), specificity : 0,978 (0.94-0,99), PPV : 0,733 (0.45-0,91), NPV : 1.00 ( ) και Kappa : 0,836 ( 0,68-0,99) (Γράφημα 4). Σχετικά με την κατηγορία G3 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 1.00 ( ), specificity : 1.00 ( ), PPV : 1.00 ( ), NPV : 1.00 ( ) και Kappa : 1,00 ( 1, ) (Γράφημα 5) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 2. Δείκτες αξιολόγησης ακριβείας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G0 47

61 Ποσοστό ( %) Ποσοστό ( %) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 3. Δείκτες αξιολόγησης και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 4. Δείκτες αξιολόγησης ακριβείας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G2 48

62 Ποσοστό ( %) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 5. Δείκτες αξιολόγησης ακριβείας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G3 Ορθοπαιδικός G0 G1 G2 Σύνολο Ακτινογιαγνώστης Σύνολο G0 G1 G2 N % 76.5%,0%,0% 76,5% N % 1,0% 19,4%,0% 20,4% N %,0% 1,0% 2,0% 3,1% N % 77,6% 20,4% 2,0% 100,0% Πίνακας 4. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για τους άνδρες 49

63 Sensitivity Specificity PPV NPV Kappa value G ( ) 1.00 ( ) 1.00 ( ) (0.76-1,00) 0,971 (0,91-1,00) G1 0,950 (0.73-0,99) (0.92-0,99) (0.73-1,00) 0,987 (0.92-1,00) 0,937 (0,86-0,99) G ( ) 0,989 (0.93-0,99) 0,667 (0.12-0,98) 1.00 ( ) 0,795 ( 0,64-0,96) Πίνακας 5. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τους άνδρες Στον Πίνακα 4 καταγράφουμε τα αποτελέσματα ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη για τους άνδρες και στον Πίνακα 5 τους δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τους άνδρες. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι 0,949 (95%ΔΕ : 0,88-1,00) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη. Σχετικά με την κατηγορία G0 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 0.986( ), Specificity : 1.00 ( ), PPV : 1.00 ( ), NPV : (0.76-1,00) και Kappa : ( ,00) (Γράφημα 6). Σχετικά με την κατηγορία G1 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 0,950 (0.73-0,99), specificity : (0.92-0,99), PPV : (0.73-1,00), NPV : 0,987(0.92-1,00) και Kappa : ( ,99) (Γράφημα 7). Σχετικά με την κατηγορία G2 οι δείκτες είναι τέλειοι.= sensitivity : 1.00 ( ), specificity : 0,989 (0.93-0,99), PPV : 0,667 (0.12-0,98), NPV : 1.00 ( ) και Kappa : 0,795 (0,64-0,96) (Γράφημα 8). 50

64 Ποσοστό ( %) Ποσοστό ( %) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 6. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 7. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G1 51

65 Ποσοστό ( %) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 8. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G2 Ακτινοδιαγνώστης G0 G1 G2 G3 Σύνολο G0 N % 66,0%,0%,0%,0% 66,0% Ορθοπαιδικός G1 G2 N % 4,9% 14,6%,0%,0% 19,4% N %,0% 2,9% 8,7%,0% 11,7% G3 Σύνολο N %,0%,0%,0% 2,9% 2,9% N % 70,9% 17,5% 8,7% 2,9% 100,0% Πίνακας 6. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για τις γυναίκες 52

66 Sensitivity Specificity PPV NPV Kappa value G ( ) 1.00 ( ) 1.00 ( ) (0.69-0,95) 0,888 (0,78-0,98) G1 0,833 (0.58-0,96) (0.86-0,98) (0.51-0,90) 0,963 (0.89-0,99) 0,742 (0,56-0,92) G ( ) 0,968 (0.91-0,99) 0,750 (0.42-0,93) 1.00 ( ) 0,841 ( 0,66-0,99) G ( ) 1.00 ( ) 1.00 ( ) 1.00 ( ) 1,00 ( 1,00-1,00) Πίνακας 7. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τις γυναίκες Στον Πίνακα 6 καταγράφουμε τα αποτελέσματα ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη για τις γυναίκες και στον Πίνακα 7 τους δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τις γυναίκες. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι 0,892 (95%ΔΕ : 0,82-0,97) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη. Σχετικά με την κατηγορία G0 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 0.931( ), Specificity : 1.00 ( ), PPV : 1.00 ( ),NPV : (0.69-0,95) και Kappa : (0.78-0,98) (Γράφημα 9). Σχετικά με την κατηγορία G1 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 0,833 (0.58-0,96), specificity : (0.86-0,98), PPV : (0.51-0,90), NPV : 0,963(0.89-0,99) και Kappa : (0.56-0,92) (Γράφημα 10). Σχετικά με την κατηγορία G2 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 1.00 ( ), specificity : 0,968 (0.91-0,99), PPV : 0,750 (0.42-0,93), NPV : 1.00 ( ) και Kappa : 0,841 (0,66-0,99) (Γράφημα11). 53

67 Ποσοστό ( %) Σχετικά με την κατηγορία G3 οι δείκτες είναι τέλειοι. sensitivity : 1.00 ( ), specificity : 1.00 ( ), PPV : 1.00 ( ), NPV : 1.00 ( ) και Kappa : 1,00 ( 1, ) ( Γράφημα 12 ) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 9. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G0 54

68 Ποσοστό ( %) Ποσοστό ( %) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 10. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 11. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G2 55

69 Ποσοστό ( %) Kappa value Sensitivity Specificity PPV NPV Γράφημα 12. Δείκτες αξιολόγησης ακρίβειας και αξιοπιστίας για τον πληθυσμό G3 Ορθοπαιδικός G0 G1 G2 Σύνολο Ακτινοδιαγνώστης G0 G1 G2 Σύνολο N % 84,2%,0%,0% 84,2% N %,0% 13,2%,0% 13,2% N %,0%,0% 2,6% 2,6% N % 84,2% 13,2% 2,6% 100,0% Πίνακας 8. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα

70 Στον Πίνακα 8 καταγράφουμε τα αποτελέσματα για την ηλικιακή ομάδα ετών. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι (95% ΔΕ: ) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη (Γράφημα 13). Ορθοπαιδικός G0 G1 G2 G3 Σύνολο Ακτινοδιαγνώστης G0 G1 G2 G3 Σύνολο N % 80,6%,0%,0%,0% 80,6% N %,0% 13,4%,0%,0% 13,4% N %,0% 3,0% 1,5%,0% 4,5% N %,0%,0%,0% 1,5% 1,5% N % 80,6% 16,4% 1,5% 1,5% 100,0% Πίνακας 9. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα Στον Πίνακα 9 καταγράφουμε τα αποτελέσματα ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη για την ηλικιακή ομάδα ετών. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι 0,930 (95%ΔΕ : 0, ) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη (Γράφημα 13). 57

71 Ορθοπαιδικός G0 G1 G2 Σύνολο Ακτινοδιαγνώστης G0 G1 G2 Σύνολο N % 62,3%,0%,0% 62,3% N % 3,9% 24,7%,0% 28,6% N %,0% 1,3% 7,8% 9,1% N % 66,2% 26,0% 7,8% 100,0% Πίνακας 10. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα Στον Πίνακα 10 καταγράφουμε τα αποτελέσματα ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη για την ηλικιακή ομάδα ετών. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι 0,916 (95%ΔΕ : 0, ) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη (Γράφημα 13). 58

72 Ορθοπαιδικός G0 G1 G2 G3 Σύνολο Ακτινοδιαγνώστης G0 G1 G2 G3 Σύνολο N % 47,4%,0%,0%,0% 47,4% N % 15,8% 5,3%,0%,0% 21,1% N %,0% 5,3% 15,8%,0% 21,1% N %,0%,0%,0% 10,5% 10,5% N % 63,2% 10,5% 15,8% 10,5% 100,0% Πίνακας 11. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος για την ηλικιακή ομάδα 80+ Στον Πίνακα 11 καταγράφουμε τα αποτελέσματα ορθοπαιδικούακτινοδιαγνώστη για την ηλικιακή ομάδα 80+ ετών. Παρατηρούμε ότι ο γραμμικής στάθμισης δείκτης Kappa (linear weighting Kappa) είναι 0,81 (95%ΔΕ : 0, ) που φανερώνει τέλεια συμφωνία ανάμεσα στον ορθοπαιδικό και την χρυσή σταθερά στην διάγνωση του κατάγματος την εκτίμηση του ακτινοδιαγνώστη (Γράφημα 13). 59

73 Κappa values έτη έτη έτη 80+ έτη Γράφημα 13. Συμφωνία ορθοπαιδικού ακτινοδιαγνώστη για την εκτίμηση κατάγματος ανά ηλικιακή ομάδα Μέση τιμή Τυπική Απόκλιση p-value Εκτίμηση Ορθοπαιδικού Κύφωση Total Κύφωση Local 7 G0 69,86 10,04 4 G1 58,75 13,15 1 G2 72,00. 7 G0 34,71 8,28 4 G1 31,25 6,50 1 G2 33, Εκτιμηση Ακτινοδιαγνώστη Κύφωση Total Κύφωση Local 9 G0 69,89 8,70 3 G1 55,67 14,36 9 G0 34,56 7,78 3 G1 30,00 4, Πίνακας 12. Σύγκριση των δεικτών Κύφωση Total Local ανάμεσα στις βαθμίδες κατάγματος 60