Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο

Transcript

1 Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Γ Παιδιατρική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Ιωάννης Ν. Τσανάκας Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο βρογχοσκόπιο Φοιτητές: Υπεύθυνος : Μαρίνα-Τριανταφυλλιά Κοτζαμάνη Γεώργιος Νεδέλκος Σταύρος Νείρος Ελπίδα Χατζηαγόρου, Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Παιδιατρικής Πνευμονολογίας 1

2 Περίγραμμα παρουσίασης 1. Ιστορική αναδρομή 2. Παιδικός αεραγωγός / ενήλικα 3. Προετοιμασία 4. Εξοπλισμός Υλικά 5. Αναισθησία 6. Τεχνική βρογχοσκόπησης 7. Τεχνική λήψης υλικού 9. Ενδείξεις: Διερεύνηση Αεραγωγών Λήψη βιολογικού δείγματος Θεραπευτικές Εφαρμογές 10. Αντενδείξεις 11. Επιπλοκές 12. Συμπεράσματα

3 Βρογχοσκόπηση Ενδοσκοπική τεχνική: επιτρέπει την επισκόπηση του εσωτερικού των αεροφόρων οδών 2 τύποι: Με άκαμπτο ενδοσκόπιο Με εύκαμπτο ενδοσκόπιο Αποτελεί επεμβατική μέθοδο και γίνεται με παρουσία παιδοαναισθησιολόγου Χρησιμοποιείται διαγνωστικά και θεραπευτικά

4 1. Τέλεια οπτική 2. Γενική αναισθησία 3. Αερισμός μέσω του οργάνου 4. Κυρίως επεμβατικό θεραπευτικό 5. ΩΡΛ Εύκαμπτο βρογχοσκόπιο: 1. Μέτρια οπτική 2. Καταστολή 3. Όχι αερισμός μέσω του οργάνου 4. Κυρίως διαγνωστικό - Παιδοπνευμονολόγος Διαφορές εύκαμπτου - άκαμπτου Άκαμπτο βρογχοσκόπιο:

5

6 Ιστορικά Στοιχεία 1897: Πρώτη βρογχοσκόπηση με άκαμπτο λαρυγγοσκόπιο από τον Gustav Killian 1904: Ο Chevalier Jackson κατασκευάζει το πρώτο άκαμπτο βρογχοσκόπιο 1966: Εφευρίσκεται το εύκαμπτο βρογχοσκόπιο από τον Shigeto Ikeda 1978: Περιγράφονται οι πρώτες βρογχοσκοπήσεις σε παιδιά από τους Robert E. Wood και Robert J. Fink

7 Ανατομία αεραγωγού του παιδιού

8 Προετοιμασία για τη βρογχοσκόπηση Λήψη λεπτομερούς ιστορικού Πλήρης κλινική εξέταση Ενημέρωση για τη διαδικασία και τους πιθανούς κινδύνους Λήψη συγκατάθεσης από τους γονείς Οδηγίες διατροφής πριν τη βρογχοσκόπηση: Διακοπή σίτισης 4-6 ώρες πριν Διακοπή λήψης ύδατος 2 ώρες πριν Χορήγηση φαρμάκων παιδί, μη συνεργάσιμο) όχι πάντα απαραίτητη (αγχωμένο Επαρκής εξοπλισμός για παρακολούθηση ( παλμικό οξύμετρο, ΗΚΓ, πιεσόμετρο, θερμόμετρο, καπνογράφος)

9 Εξοπλισμός TV monitor Φωτεινή πηγή Εύκαμπτο βρογχοσκόπιο Φυσιολογικός ορός σε θερμοκρασία δωματίου Σύριγγες 10 και 20 ml Αποστειρωμένες γάζες- Αλκοολούχο διάλυμα Τοπικό αναισθητικό Εργαλεία που εισάγονται στο βρογχοσκόπιο Ψήκτρες Λεπτή βελόνη αναρρόφησης Λαβίδα βιοψίας Εργαλεία αφαίρεσης ξένου σώματος ( καλάθια) Καθετήρας με μπαλόνι

10 Υποδοχέας πηγής ψυχρού φωτισμού Το βρογχοσκόπιο Άκρο λαβίδας Λαβίδα βιοψίας

11 Υποδοχέας πηγής ψυχρού φωτισμού Το βρογχοσκόπιο Άκρο λαβίδας Σωλήνας εισαγωγής Λαβίδα βιοψίας

12 Τα βρογχοσκόπια Να θυμόμαστε: Διάμετρος ανάλογα με την ηλικία: 5-6 mm στα νεογνά 6-7 mm στα βρέφη 8-11 mm σε παιδιά 10 ετών

13 Καταστολή και αναισθησία Η βρογχοσκόπηση μπορεί να προκαλέσει: Άγχος, Φόβο Πόνο Κακή ανάμνηση για το παιδί ΔΕΝ υπάρχει κανένας διαθέσιμος παράγοντας που να έχει: Αγχολυτική δράση Αναλγητική δράση Προκαλεί αμνησία Απαιτείται συχνά συνδυασμός φαρμάκων ΠΑΝΤΑ εξασφάλιση επαρκούς αερισμού

14 Καταστολή και αναισθησία Καταστολή με διατήρηση συνείδησης Αγχολυτική δράση, αμνησία: Μιδαζολάμη Οξείδιο αζώτου Αναλγησία Μεπεριδίνη Ρεμιφεντανύλη Οξείδιο αζώτου Βαθιά καταστολή Ενδοφλέβια Προποφόλη Κεταμίνη Ρεμιφεντανύλη Εισπνεόμενα Σεβοφλουράνιο Διατήρηση αυτόματης αναπνοής

15 Καταστολή και αναισθησία Διατήρηση συνείδησης ή βαθιά καταστολή;;; Δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτή απάντηση Απαιτείται Βαθιά καταστολή συχνά συνδυασμός φαρμάκων Χρόνια νοσήματα ΠΑΝΤΑ Για εξασφάλιση επεμβατικές επαρκούς τεχνικές αερισμού Πολύ αγχωμένοι, μη συνεργάσιμοι ασθενείς

16 Τεχνική Τρόποι εισαγωγής του βρογχοσκοπίου Μέσω της ρινός άμεσα Μέσω μάσκας που εφαρμόζει σε μύτη και στόμα Μέσω λαρυγγικής μάσκας από το στόμα Μέσω ενδοτραχειακού σωλήνα Μέσω τραχειοστομίας

17 Τεχνική Κυρίως με κατεύθυνση προς τα πόδια του παιδιού Ό,τι βλέπουμε στο μόνιτορ αριστερά είναι πράγματι αριστερά Αναγνώριση ανατομικών δομών (αδενοειδείς, δακτύλιος Waldeyer, λάρυγγας, κ.ο.κ. )

18 Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL) Πραγματοποιείται πριν από άλλες τεχνικές (λήψη υλικού με ψήκτρα, βιοψία) Έγχυση φυσιολογικού ορού σε θερμοκρασία δωματίου ή 37 o C μέσα στο κανάλι εργασίας Αναρρόφηση του υγρού που χορηγήθηκε >40% αποδεκτή Το πρώτο μέρος χρησιμοποιείται για τον ολικό αριθμό κυττάρων Γρήγορη επεξεργασία ή συντήρηση στους 4 o C Παράμετροι που αξιολογούνται Ποσοστό υγρού που αναρροφάται Ολικός αριθμός κυττάρων Ανίχνευση μικροοργανισμών Κυτταρομετρία ροής Ανοσοφαινότυπος λεμφοκυττάρων

19 Λήψη υλικού με ψήκτρα Εκτίμηση του βρογχικού βλεννογόνου και λήψη υλικού για καλλιέργεια Χρήσιμο σε ασθενείς με δυσκινησία κροσσών, φυματίωση, ανοσοανεπάρκειες Ψήκτρα που εισάγεται μέσω καθετήρα Ο καθετήρας προωθείται 3 εκ. πέρα από το απώτερο άκρο του σωλήνα εισαγωγής Σε βρογχοσκόπιο 3.6 και 2.8 mm δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ψήκτρα προστατευμένη σε καθετήρα

20 Λήψη υλικού για βιοψία Βιοψία βλεννογόνου Μελέτη επιθηλίου, βασικής μεμβράνης και λείου μυ Διάγνωση κοκκιωματώδων νόσων, ενδοβρογχικών όγκων, πρωτοπαθούς δυσκινησίας κροσσών Λαβίδα 1.8 mm ή 1.1 mm 3-5 δείγματα από ενδοβρογχική βλάβη Διαβρογχική βιοψία Λήψη πνευμονικού ιστού Κυρίως σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα, σε υποψία οξείας απόρριψης Λαβίδες βιοψίας 1.8mm ή 1.1mm 4-6 δείγματα για ιστολογική και 1 για μικροβιολογική εξέταση

21 Αφαίρεση ξένου σώματος Αφαίρεση ξένου σώματος με καλάθι (basket) Συνήθως προτιμάται το άκαμπτο βρογχοσκόπιο Προτιμάται βαθιά καταστολή Δεν είναι απαραίτητη ενδοτραχειακή διασωλήνωση Αμέσως μετά την διάγνωση Επιτρέπει την αφαίρεση ξένου σώματος από τμηματικούς και υποτμηματικούς βρόγχους Πλήρεις έλεγχος για τον αποκλεισμό παρουσίας άλλου ξένου σώματος Άκαμπτο ως οδηγός

22 Ενδείξεις εύκαμπτης βρογχοσκόπησης 1. Διερεύνηση αεραγωγών 2. Λήψη βιολογικού δείγματος (βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα-bal, βιοψία βρόγχου, λήψη βρογχικού ιστού με ψήκτρα) 3. Θεραπευτικές εφαρμογές

23 Διερεύνηση αεραγωγών Επίμονος σιγμός(stridor) Επίμονος εκπνευστικός συριγμός(wheezing) Υποψία ξένου σώματος Αιμόπτυση Επίμονη/υποτροπιάζουσα ατελεκτασία(>6 εβδ.) Επίμονη /υποτροπιάζουσα πνευμονία Εντοπισμένη υπερδιαύγαση Προβλήματα με τεχνητούς αεραγωγούς Άλλα (έγκαυμα, χρόνιος βήχας, φωνητικές ανωμαλίες)

24 Επίμονος σιγμός Κύρια αιτία η λαρυγγομαλάκυνση Άτυπη εμφάνιση Διφασικός χαρακτήρας Παρατεταμένη διάρκεια Επεισόδια άπνοιας και κυάνωσης Δυσκολία σίτισης Συσχέτιση με σύνδρομο ή δυσμορφίες Ιστορικό διασωλήνωσης ή Σοβαρή λαρυγγίτιδα σε βρέφος 6 μηνών Βρογχοσκόπηση! (CLASS I)

25 Επίμονος συριγμός Ασύμμετρα ακροαστικά ευρήματα και/ή ακτινολογικές διαφορές(class I) Δομικές ανωμαλίες τραχειοβρογχικού δέντρου, ξένο σώμα

26 Υποψία ξένου σώματος Διαγνωστική ακρίβεια 100% Συμπτώματα αναπνευστικού και/ή ακτινολογικά ευρήματα, προηγούμενη λανθασμένη διάγνωση (CLASS I) Επιβεβαίωση για τυχόν υπόλειμμα μετά την αφαίρεση (κυρίως ξηρών καρπών)

27 Αιμόπτυση Σπάνιο και ανησυχητικό σύμπτωμα Επί απουσίας γνωστής υποκείμενης παθολογίας (ωτορινολαρυγγολογική λοίμωξη ή βρογχεκτασία) ισχυρή σύσταση( CLASS I) Συνήθη αίτια : τραχειοστομία ιδιοπαθής κυψελιδική αιμορραγία συγγενείς αγγειακές ανωμαλίες φλεγμονή βρόγχων όγκοι(σπάνια)

28 Επίμονη/υποτροπιάζουσα πνευμονία Σύνδρομο μέσου λοβού(class I) ΓΟΠ Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο Λαρυγγοτραχειοοισοφαγικό χάσμα Ενδοβρογχικός πολύποδας ή όγκος Φυματίωση Ξένο σώμα Ανοσοκατασταλμένα παιδιά

29 Εντοπισμένη υπερδιαύγαση Επί απουσίας συσχέτισης με συγγενή ή μεταλοιμώδη αίτια απαιτείται διερεύνηση(class I) Ενδοβρογχικό εμπόδιο ξένο σώμα βρογχομαλακία κοκκιωματώδης ιστός Εξωτερική πίεση λεμφαδενοπάθεια αγγειακές ανωμαλίες συγγενείς ή επίκτητες μεσοθωρακικές μάζες

30 Προβλήματα τεχνητών αεραγωγών Δυσχερής διασωλήνωση Παρακολούθηση τραχειοστομημένων ασθενών(class I) Συχνά ευρήματα λαρυγγικό οίδημα υπογλωττιδική στένωση τραχειοβρογχικός κοκκιωματώδης ιστός

31 Διάφορα Φωνητικές ανωμαλίες: κλάμα με σιγμό βρογχοσκόπηση(class I) Χρόνιος βήχας( > 8 Εβδ.) αδιάγνωστος με μη επεμβατικές τεχνικές Εκτίμηση βλάβης μετά από έγκαυμα ή εισπνοή τοξικών ουσιών 6

33 Λήψη βιολογικού δείγματος Πνευμονία σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Χρόνια διάμεση πνευμονοπάθεια Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία Πνευμονική αιμοσιδήρωση Ηωσινοφιλική πνευμονία Άλλα (σαρκοείδωση, κυψελιδική πρωτεΐνωση, ιστιοκύττωση) Σύνδρομα πνευμονικής εισρόφησης Ενδοαυλική αποφρακτική παθολογία

34 BAL Ενδείξεις: Διαγνωστικές: 1. Λοιμώξεις σε ανοσοκατασταλμένους 2. Σοβαρή πνευμονία 3. Διάμεσα νοσήματα 4. Ηωσινοφιλική πνευμονία 5. Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία 6. Σύνδρομα εισροφήσεως 7. Υποτροπιάζον wheezing 8. Κυστική ίνωση Θεραπευτικές:κυψελιδική πρωτεΐνωση Ερευνητικές

36 Θεραπευτικές εφαρμογές Αναρρόφηση ενδοβρογχικών εκκρίσεων Ενστάλλαξη φαρμακευτικής αγωγής πχ βλεννολυτικά(mesna, Dornase alfa) Δύσκολη διασωλήνωση Εξαγωγή ξένου σώματος Άλλα, όπως περιεγχειρητική αναγνώριση και παροχέτευση τραχειοοισοφαγικού συριγγίου(class IIb)

37 Αντενδείξεις Απόλυτες Βαριά υποξαιμία ανθεκτική στην χορήγηση οξυγόνου Αιμοδυναμική αστάθεια Αιμορραγική διάθεση Μη συγκατάθεση Σχετικές Πολύ πρόωρα νεογνά Συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες με άυξηση της βρογχικής παράπλευρης κυκλοφορίας Βαριά πνευμονική υπέρταση Διαταραχές της πήξης

38 Επιπλοκές Συχνότερες Σπάνιες Παροδική Υποξία Λαρυγγόσπασμος ή Βρογχόσπασμος Επίσταξη Παροδικός πυρετός Βήχας Άπνοια Υπογλωττιδικό Οίδημα Πνευμοθώρακας Έμετος Λοιμώξεις Επιπλοκές από την αναισθησία

39 Συμπεράσματα Χρήσιμη και ασφαλής μέθοδο οπτικοποίησης του παιδικού αεραγωγού Διαγνωστικές & θεραπευτικές παρεμβάσεις Δεν υπάρχει καθολικά αποδεκτή απάντηση ως προς την καταλληλότερη μέθοδο καταστολής - αναισθησίας Οι ενδείξεις ολοένα και πληθαίνουν Οι συχνότερες αφορούν την θορυβώδη αναπνοή (σιγμός, συριγμός) Μέθοδος εκλογής για εύρεση ξένου σώματος Ενδιαφέρον παρουσιάζει η χρήση του εύκαμπτου βρογχοσκόπιου και της τεχνική αφαίρεσης ξένου σώματος με basket σε παιδιατρικούς ασθενείς Διάγνωση και θεραπεία των διάμεσων νοσημάτων

40 Βιβλιογραφία Nicolai T. The role of rigid and flexible bronchoscopy in children. Paediatr Respir Rev 2011; 12: Rayan S. Terkawi et al. Flexible bronchoscopy in children: Utility and complications. Int J Pediatr Adolesc Med. 2016;3:18-27 Jonathan Coutts. Paediatric flexible bronchoscopy. J Paediatr Child Health 2012;22: I.M. Balfour-Lynn, A. Adams. The role of flexible bronchoscopy. J Paediatr Child Health 2011;21: Ian M Balfour-Lynn, Helen Spencer. Bronchoscopy how and when?. Paediatr Respir Rev 2002;3: Jacques de Blic. Flexible bronchoscopy. In; Paediatric Respiratory Medicine, Ernst Eber, Fabio Midulla, Sheffield: European Respiratory Society, 2013: Kovaleva J, Peters FTM, van der Mei HC, Degener JE. Transmission of Infection by Flexible Gastrointestinal Endoscopy and Bronchoscopy. Clin Microbiol Rev. 2013;26(2): Tanmay S. Panchabhai, Atul C. Mehta. Historical Perspectives of Bronchoscopy. Ann Am Thorac Soc. 2015;12: Javier Perez-Friaz et al. Pediatric Bronchoscopy Guidelines. Archivos de Bronconeumologia 2011;47(7):

41

42 Σας ευχαριστούμε!