Εισαγωγή. Η εργασία αυτή αποτελείται απο τρία μέρη.

Transcript

1 1 Εισαγωγή Θεωρώντας ότι η κάλυψη των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού, απαιτεί την παρουσία ενός συστήματος, του Συστήματος Υγείας, γίνεται προφανές ότι οι εισρροές του συστήματος και οι διαδικασίες που ακολουθούνται κατά την κατανάλωση των πόρων, είναι αυτά που θα παράξουν καλής ή όχι ποιότητας αποτελέσματα τόσο για τους μετόχους του συστήματος, όσο και για το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο. Η σπανιότητα των πόρων, η έκρηξη της τεχνολογίας και η αύξηση των δαπανών υγείας, επιβάλλει την ορθολογική διαχείριση και δομική λειτουργικότητα του συτήματος με στόχο την παροχή υπηρεσιών υγείας κατά τον πιό αποδοτικό, αποτελεσματικό, ισότιμο και ποιοτικό τρόπο ενώ παράλληλα, στα πλαίσια του κοινωνικού κράτους και του αναφαίρετου δικαιώματος του ανθρώπου στην υγεία, αυτό θα πρέπει να γίνεται και κοινωνικά αποδεκτό, ως δίκαιο. Στην εργασία αυτή, θα ασχοληθούμε με το πρόβλημα της αύξησης των δαπανών υγείας και θα παρουσιάσουμε τα μέτρα συγκράτησης και ελέγχου του κόστους που εφαρμόστηκαν μετά το 1990 στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ. Το κύριο ερώτημα στο οποίο καλούμαστε να απαντήσουμε, είναι εάν η εφαρμογή αυτών των μέτρων οδήγησε στην συγκράτηση των δαπανών υγείας και ποιά ήταν η συνεισφορά τους στην προσπάθεια των κρατών για αποδοτική παροχή υπηρεσιών υγείας. Η εργασία αυτή αποτελείται απο τρία μέρη. Στο 1 ο Μέρος παρουσιάζονται οι έννοιες της οικονομικής της υγείας, της αποδοτικότητας, των κατηγοριών δαπανών υγείας και οι αιτίες της αύξησης των δαπανών αυτών σε παγκόσμιο επίπεδο, με σκοπό την αποσαφήνιση των όρων.

2 2 Το 2 ο Μέρος αποτελείται απο δύο τμήματα. Στο Πρώτο Τμήμα παρουσιάζονται τα μέτρα και οι μέθοδοι ελέγχου του κόστους στην πλευρά της προσφοράς και της εσωτερικής αγοράς, ενώ στο Δεύτερο Τμήμα παρουσιάζονται τα μέτρα και οι μέθοδοι ελέγχου του κόστους στην Ζήτηση. Πιό συγκεκριμένα και όσον αφορά το Πρώτο Τμήμα του 2 ου Μέρους... Στο 6 ο Κεφάλαιο παρουσιάζεται το μέτρο συγκράτησης κόστους «ελέγχος του ιατρικού σώματος» που συνίσταται απο τα μέτρα της διαφοροποίησης του τρόπου αμοιβής των γιατρών και απο τον έλεγχο του αριθμού των γιατρών στο εκπαιδευτικό σύστημα. Το κεφάλαιο κλείνει με συμπεράσματα απο την εφαρμογή του μέτρου. Στο 7 ο Κεφάλαιο, παρουσιάζεται το μέτρο συγκράτησης του κόστους Επιβολή Προϋπολογισμού. Μετά το θεωρητικό υπόβαθρο παρουσιάζεται η πρακτική πλευρά της εφαρμογής του μέτρου. Αναλύεται το μέτρο του ελέγχου του προϋπολογισμού στις δημόσιες δαπάνες και το μέτρο του τμηματικού προϋπολογισμού ενώ στην συνέχεια εξετάζεται το θέμα της αλλαγής στην χρηματοδότηση των νοσοκομείων στην ΕΕ. Το κεφάλαιο κλείνει με συμπεράσματα απο την εφαρμογή. Στο 8 ο Κεφάλαιο, στο θεωρητικό υπόβαθρο, παρουσιάζονται τα μέτρα «ελέγχου φαρμάκων» που επιβλήθηκαν στην πλευρά της Προσφοράς στην Ευρώπη. Στην συνέχεια, παρουσιάζεται η πρακτική πλευρά. Εκεί, παρουσιάζεται ο τρόπος δράσης των χωρών της ΕΕ στα πλαίσια εφαρμογής αυτού του μέτρου, και το κεφάλαιο κλείνει με συμπεράσματα που προκύπτουν απο την εφαρμογή του. Στο 9 ο Κεφάλαιο, παρουσιάζεται ένα μέτρο που ευρύτατα υιοθετήθηκε σε πολλές χώρες της Ευρώπης. Αναφερόμαστε στην μείωση των νοσοκομειακών κλινών και των κλινών οξείας νοσηλείας. Τα συμπεράσματα απο την εφαρμογή του μέτρου παρατίθενται στο τέλος του κεφαλαίου αυτού.

3 3 Στο 10 ο Κεφάλαιο, ασχολούμαστε με την πρακτική πλευρά της εφαρμογής κατευθυντηρίων οδηγιών κατά την κλινική πράξη και αναφέρουμε μέτρα που λήφθηκαν προκειμένου να ελεγχθεί η υπερκατανάλωση υπηρεσιών σε ορισμένες χώρες της Ευρώπης. Το Δεύτερο τμήμα του 2 ου Μέρους της εργασίας ασχολείται με μέτρα που επιβλήθηκαν στην πλευρά της Ζήτησης των υπηρεσιών υγείας. Στο 11 ο Κεφάλαιο αναλύεται η έννοια της Μετακύλισης Προϋπολογισμού. Στην συνέχεια υπάρχουν δύο υποκεφάλαια. Στο πρώτο υποκεφάλαιο παρουσιάζεται η εφαρμογή της μετακύλισης προϋπολογισμού ως συμμετοχή ή/και αύξηση συμμετοχής του ασθενούς στο κόστος των υπηρεσιών, το οποίο στην συνέχεια αναλύεται σε τρείς διαστάσεις κατά την πρακτική εφαρμογή του. Σε συμμετοχή ή/και αύξηση της συμμετοχής του ασθενούς κατά την πρώτη επαφή με το σύστημα υγείας, κατά την επαφή του πολίτη με άλλες δομές του συστήματος υγείας και κατά την προμήθεια φαρμάκων. Το υποκεφάλαιο αυτό, κλείνει με συμπεράσματα απο την εφαρμογή του μέτρου. Στο δεύτερο υποκεφάλαιο παρουσιάζονται άλλοι δύο τρόποι εφαρμογής της μετακύλισης προϋπολογισμού, που εφαρμόστηκαν σε χώρες της ΕΕ: η Εθελοντική Ασφάλιση Υγείας και η μετακύλιση σε άλλες δαπάνες. Και αυτό το υποκεφάλαιο κλείνει με συμπεράσματα που προκύπτουν απο την εμπειρία εφαρμογής του μέτρου. Στο 12 ο Κεφάλαιο, παρουσιάζεται το θεωρητικό υπόβαθρο και η πρακτική πλευρά της ελευθερίας επιλογής των πολιτών, ως ελευθερία επιλογής γιατρού ΠΦΥ, ενδονοσοκομειακής φροντίδας και ασφαλιστικού φορέα. Στο κεφάλαιο αυτό παρουσιάζεται και η εφαρμογή του Gatekeeping σε διάφορες χώρες της Ευρώπης. Δεδομένης της έλλειψης στοιχείων σχετικά με την θετική ή/και αρνητική επίδραση των μέτρων αυτών ως μέτρα συγκράτησης του κόστους στις συνολικές δαπάνες υγείας, δεν καταλήγουμε σε συμπεράσματα σε αυτό το κεφάλαιο.

4 4 Στο 3 ο Μέρος της εργασίας μας, παρουσιάζουμε δύο νέες προσεγγίσεις που εφαρμόζονται κυρίως στις ΗΠΑ. Ετσι στο 13 ο Κεφάλαιο παρουσιάζουμε το Evidence Based Medicine και «τις κατευθυντήριες οδηγίες» και στο 14 ο Κεφάλαιο παρουσιάζουμε το Disease management. Κάθε κεφάλαιο ακολουθείται απο συμπεράσματα ως πρός την χρησιμότητα και εφαρμογή των δύο αυτών μεθόδων. Το Τρίτο Μέρος της εργασίας μας, κλείνει με το 15 ο Κεφάλαιο, τα «Γενικά συμπεράσματα», στα οποία παρουσιάζουμε το Σύστημα υγείας των ΗΠΑ, και αναφερόμαστε στις μεθόδους που εφαρμόσαν το Medicare, το Medicaid, και ο ιδιωτικός τομέας, προκειμένου να ελεγχθεί το κόστος στην ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, στον φαρμακευτικό τομέα και στην αμοιβή των γιατρών. Στην συνέχεια κάνουμε μια σύντομη ανασκόπηση των συμπερασμάτων του 2 ου μέρους της εργασίας μας παρουσιάζοντας και τις νέες τάσεις στον Ευρωπαϊκό χώρο, ενώ κατόπιν διερευνάται ο ρόλος της νέας τεχνολογίας και των πληροφοριακών συστημάτων, στο χώρο της υγείας. Τέλος, απαντάμε στην ερώτηση... Με ποιόν τρόπο τα μέτρα ελέγχου του κόστους συνεισέφεραν στην επίτευξη της αποδοτικότητας των υπηρεσιών υγείας ;

5 5 Μερος 1 ο

6 6 1. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας, η έκρηξη των δαπανών υγείας και η σπανιότητα των πόρων που απορροφά ο υγειονομικός τομέας, χωρίς την παράλληλη αύξηση της αποτελεσματικότητας των συστημάτων υγείας και την κάλυψη των υγειονομικών αναγκών του πληθυσμού ευθύνης των συστημάτων υγείας, οδήγησε στην ανάπτυξη ενός νέου επιστημονικού κλάδου των οικονομικών, της οικονομικής της υγείας. Η οικονομική της υγείας, προέκυψε απο την ανάπτυξη της οικονομικής της εργασίας, της δημόσιας οικονομικής και του δημόσιου management. Στην ανάπτυξη του κλάδου συνεισέφερε σημαντικά η Σχολή του Σικάγο με την ανάπτυξη της θεωρίας περί της οικονομίας των ανθρωπίνων πόρων, σύμφωνα με την οποία οι επενδύσεις σε ανθρωπίνους πόρους βοηθούν στην οικονομική ανάπτυξη, η οποία εν συνεχεία οδηγεί στην πολιτιστική και κοινωνική άνοδο. Ως επιστημονικός κλάδος, θα λέγαμε ότι βρίσκεται στο τρίγωνο των επιστημονικών οριοθετήσεων μεταξύ της οικονομικής επιστήμης γενικά, της επιστήμης της κοινωνικής πολιτικής και της φιλοσοφικο-ιδεολογικής θεώρησης της υγείας (Σούλης, 1998). Η οικονομική της υγείας 1 ορίζεται, ως η μελέτη του τρόπου κατανομής σπάνιων πόρων μεταξύ διαφόρων δραστηριοτήτων με σκοπό την ίαση της ασθένειας και την προαγωγή, διατήρηση και βελτίωση της υγείας. Η μελέτη αυτή περιλαμβάνει ακόμη, τον τρόπο δράσης της φροντίδας υγείας και των υπηρεσιών που σχετίζονται με την υγεία, το κόστος και τα οφέλη,αλλά και την υγεία την ίδια όσον αφορά τον τρόπο διανομής της μεταξύ ατόμων και ομάδων στα πλαίσια μιας κοινωνίας (Pearson, 2002). 1 O ορισμός δόθηκε απο : World Bank Organization

7 7 Τέλος, όπως και η κύρια επιστήμη των οικονομικών έτσι και η οικονομική της υγείας μπορεί να τίθεται είτε υπό το πρίσμα της μακροοικονομικής προσέγγισης είτε υπό το πρίσμα της μικροοικονομικής προσέγγισης. 2. Η ΕΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Ένα σύστημα υγείας, μπορεί να εξεταστεί ως μακροοικονομική μονάδα, ως το σύστημα υγείας μιας χώρας με τις συνολικές δαπάνες υγείας αλλά και ως μικροοικονομική μονάδα δηλαδή ως μονάδα παραγωγής και διανομής υγείας όπως συμβαίνει στα πλαίσια δράσης ενός νοσοκομείου. Είτε όμως πρόκειται για μακροικονομική είτε για μικροοικονομική μονάδα, βασική θέση στην συζήτηση που γίνεται σήμερα, κατέχουν οι έννοιες της αποδοτικότητας και της ισότητας των συστημάτων υγείας αλλά και των μονάδων παραγωγής και διανομής υπηρεσιών υγείας. Κάποιοι μάλιστα θεωρούν ότι λόγω της ευρύτητας αλλά και της προτεραιότητας που δίνεται στην συζήτηση για την αποδοτικότητα έχει παραγκωνιστεί έντονα η συζήτηση για την ισότητα (Donaldson, Gerard, 1993). Ο ορισμός της αποδοτικότητας προήλθε απο τον Ιταλό οικονομολόγο Vilfredo Pareto ο οποίος θεωρεί ότι η κατανομή των πόρων είναι άριστη 2 όταν είναι δυνατόν να αλλάξουμε την κατανομή τους χωρίς όμως να καλυτερεύσει ή να χειροτερεύσει η θέση κάποιου άλλου ανθρώπου (ΟΗΕ, 2002). Στον χώρο της υγείας θεωρείται ότι η οικονομική αποδοτικότητα επιτυγχάνεται, όταν οι πόροι κατανέμονται μεταξύ δραστηριοτήτων με τέτοιο τρόπο που το όφελος μεγιστοποιείται. Η αποδοτικότητα 3 είναι δηλαδή η απάντηση στην ερώτηση: το όφελος που αποκομίζεται απο την επιλογή Χ που 2 κριτήριο της άριστης κατανομής κατά Pareto 3 αναφερόμαστε στην οικονομική αποδοτικότητα, όπως αυτή ορίζεται στην επιστήμη των «Οικονομικών της υγείας».

8 8 κάνουμε είναι τέτοιο που αξίζει να θυσιάσουμε μια άλλη επιλογή Ψ (Brazier, 2002). Υπάρχουν δύο επίπεδα αποδοτικότητας: η «λειτουργική αποδοτικότητα» και η «κατανεμητική αποδοτικότητα». Έτσι η «λειτουργική αποδοτικότητα» αφορά την επιλογή μεταξύ διαφορετικών μέσων για την επίτευξη του ίδιου αποτελέσματος, και μπορεί κατά συνέπεια να θεωρηθεί ως η αναζήτηση για αριστοποίηση του αποτελέσματος δεδομένου του επιπέδου των πόρων ή ελαχιστοποίησης του κόστους για ένα δεδομένο αποτέλεσμα. Η «κατανεμητική αποδοτικότητα» αφορά την διαμόρφωση ενός συστήματος αξιών, που υποδεικνύει σε μεγάλο βαθμό και τον τρόπο ιεράρχησης των υγειονομικών αναγκών. Στο ερώτημα που θέτει η λειτουργική αποδοτικότητα «Ας θεωρήσουμε δεδομένο ότι αξίζει να δράσουμε για ένα θέμα, ποιός είναι ο καλύτερος τρόπος να δράσουμε;», έρχεται ως πρότερο το ερώτημα που η «κατανεμητική αποδοτικότητα» θέτει το οποίο είναι «Αξίζει να δράσουμε;» Είναι εμφανές βέβαια ότι στις κατευθύνσεις της δράσης, θεμελιώδη ρόλο διαδραματίζει η προοπτική που θέτει η ίδια η κοινωνία εντός της οποίας αναπτύσσεται η δράση, η οποία και έμμεσα ή/και άμεσα μπορεί να θέσει τις υγειονομικές ανάγκες που πρέπει να ικανοποιηθούν αλλά και να αξιολογήσει τελικά ως αποδοτική ή όχι την παρέμβαση των αρμοδίων φορέων. Θεωρώντας ότι έχει εξηγηθεί η έννοια της αποδοτικότητας είτε αυτή αφορά μια μικροοικονομική είτε μια μακροοικονομική μονάδα, στην συνέχεια θα αναφερθούμε στο θέμα των Δαπανών υγείας και της αύξησης των δαπανών αυτών, καθώς το ζήτημα αυτό αποτελεί το εφαλτήριο όλων των προσπαθειών για ορθολογική κατανομή των πόρων ενώ ταυτόχρονα αποτελεί το επίκεντρο της συζήτησης περί αποδοτικότητας μακροοικονομικών και μικροοικονομικών συστημάτων και μονάδων.

9 9 3. ΟΙ ΔΑΠΑΝΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Η έννοια των δαπανών υγείας, αναφέρεται σε κάθε τύπο δαπάνης που γίνεται με πρωταρχικό σκοπό την βελτίωση ή την πρόληψη χειροτέρευσης της κατάστασης υγείας ενός ατόμου ή πληθυσμού. Ο ορισμός αυτός για τις δαπάνες υγείας επιτρέπει την μετρησιμότητα των οικονομικών δραστηριοτήτων ανάλογα με τον πρωταρχικό σκοπό αλλά και τα αποτελέσματα που παράγονται απο το σύστημα υγείας. Η έννοια των δραστηριοτήτων σχετίζεται και με την εξυπηρέτηση του πρωταρχικού σκοπού του συστήματος υγείας αλλά αφορά και δραστηριότητες που αναλαμβάνονται προκειμένου να βελτιωθεί ή και να διατηρηθεί ένα επίπεδο υγείας. (Canadian Institute for Health Information, 2002). Οι δαπάνες υγείας μπορούν σύμφωνα με την διεθνή βιβλιογραφία να κατηγοριοποιηθούν σε τρείς κύριες κατηγορίες δαπανών: Ιατρικές Δαπάνες, οι οποίες αναφέρονται σε αμοιβές γιατρών, έξοδα μεταφοράς ασθενών, έξοδα για διάφορες θεραπέιες π.χ. λουτροθεραπείες κ.α Νοσοκομειακές Δαπάνες που αφορούν έξοδα νοσηλείας, δαπάνες επεμβάσεων, δαπάνες φαρμάκων, δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων κ.α Φαρμακευτικές Δαπάνες, οι οποίες αφορούν δαπάνες για φάρμακα, οπτικά και ορθοπεδικά. Αν στις κύριες κατηγορίες προστεθούν και οι δαπάνες για σχολική ιατρική, για υγειονομικές υπηρεσίες στρατού, για ιατρική της εργασίας, για κατάρτιση, για πρόληψη, για έρευνα και λειτουργικές δαπάνες τότε το σύνολο αυτών ορίζεται ως Συνολικές Δαπάνες υγείας. Από όσα ήδη αναφέρθηκαν, γίνεται φανερό ότι το συνολικό ποσό δαπανών υγείας ενός κράτους είναι το άρθροισμα της ιδιωτικής & δημόσιας κατανάλωσης και των δημοσίων & ιδιωτικών επενδύσεων. Η δημόσια

10 10 κατανάλωση αναφέρεται στα έξοδα του συστήματος υγείας που καλύπτονται απο τον προϋπολογισμό του κράτους ενώ η ιδιωτική κατανάλωση αφορά τα ίδια έξοδα και την συμμετοχή στο κόστος απο την πλευρά των καταναλωτώννοικοκυριών. Το κράτος συμμετέχει ακόμη στο σύστημα υγείας μέσω των δημοσίων επενδύσεων. Η έννοια της ιδιωτικής επένδυσης, σχετίζεται με την δημιουργία υποδομών απο ιδιώτες με σκοπό την μελλοντική απόδοση των κεφαλαίων τους, και κατά συνέπεια έχουν κερδοσκοπικό χαρακτήρα (Σούλης, 1998). Το συνολικό ύψος αλλά και η σύνθεση των δαπανών υγείας δεν είναι γνωστά σε πολλές χώρες. Αυτό συμβαίνει γιατί ενώ είναι δυνατόν να υπολογιστεί το ύψος των δημόσιων και ιδιωτικών επενδύσεων και το ύψος της δημόσιας κατανάλωσης 4, δεν υπάρχουν στοιχεία για την ιδιωτική κατανάλωση και τις ιδιωτικές δαπάνες υγείας. (Κυριόπουλος-Νιάκας, 1994). Το πρόβλημα εκτίμησης των συνολικών δαπανών υγείας κάθε χώρας, επιτείνεται καθώς δεν γίνεται διάκριση των δαπανών ανά βαθμίδα περίθαλψης. Πράγματι, υπάρχει αδυναμία στην προσπάθεια περιγραφής της πορείας ενός ασθενούς στο σύστημα υγείας σε όλη την διάρκεια της ζωής του ενώ πολλές φορές απαιτείται ταυτόχρονη χρήση ενδονοσοκομειακήςεξωνοσοκομειακής περίθαλψης για την αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας του ασθενούς. Απο όσα ήδη αναφέρθηκαν, γίνεται φανερό ότι αν και η εκτίμηση των συνολικών δαπανών υγείας ή η εκτίμηση σχετικά με τις δαπάνες υγείας ανά βαθμίδα περίθαλψης είναι δύσκολη, παρεμένει ως γεγονός το φαινόμενο, ότι αυτές οι δαπάνες έχουν αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες και σε παγκόσμια κλίμακα. Ποιοί είναι αυτοί οι παράγοντες που επιδρούν και που τελικά οφείλεται αυτή η αλματώδης αύξηση των δαπανών υγείας; Στην συνέχεια αυτής της εργασίας θα γίνει μια προσπάθεια διερεύνησής τους. 4 Σε σχετικό και όχι απόλυτο βαθμό

11 11 4. ΑΥΞΗΣΗ ΤΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Η έννοια της υγείας είναι απο μόνη της άνιση αφού κάποιοι άνθρωποι εργάζονται παραγωγικά για χρόνια και πεθαίνουν όντας σε βαθειά γηρατειά, ευτυχισμένοι και εύρρωστοι οικονομικά, ενώ άλλοι άνθρωποι αγωνιούν για μερικούς μήνες ή χρόνια και πεθαίνουν πρόωρα. Η φύσει κατανομή της υγείας λοιπόν δεν είναι δίκαιη και ένα καλό επίπεδο υγείας δεν συνδέεται με το ύψος του ατομικού εισοδήματος (Getzen, 1997). Αν μεταφέρουμε την συζήτηση σε εθνικό επίπεδο είναι άραγε δυνατόν να πούμε ότι το καλό επίπεδο υγείας ενός πληθυσμού συνδέται αιτιακά με το ύψος των δαπανών υγείας; Αν δηλαδή ένα κράτος διαθέσει περισσότερα χρήματα στην υγεία θα εξασφαλίσει καλύτερο status υγείας για τον πληθυσμό του; (Πίν.1.Α). Γενικά γίνεται αποδεκτό ότι οι οικονομικά εύρρωστες χώρες είναι υγειέστερες καθώς διαθέτουν πολλά χρήματα για υγειονομική φροντίδα. Είναι επίσης γενικά αποδεκτό ότι στην κατάσταση υγείας του πληθυσμού επιδρούν θετικά ή αρνητικά παράγοντες όπως η εκπαίδευση, η διατροφή και η εφαρμογή υγειονομικών μέτρων, πολιτικών και παρεμβάσεων. Απο την άλλη πλευρά, πώς θα μπορούσε να εξηγηθεί το γεγονός ότι σε «φτωχές» χώρες έχει αυξηθεί το προσδόκιμο επιβίωσης μέσα στα τελευταία είκοσι χρόνια αν και οι δημόσιες δαπάνες υγείας κατά κεφαλή είναι μικρότερες απο αυτές των ανεπτυγμένων χωρών; (Πίν. 1.Β.),(Πίν.1.Γ.) Αν και το κράτος δαπανά περισσότερα χρήματα, η υγεία που τελικά αγοράζεται είναι «λιγότερη» (Getzen, 1997). Το γεγονός αυτό, θα διερευνηθεί στην συνέχεια προκειμένου να καταστούν γνωστές οι αιτίες και οι παράγοντες που επιδρούν και αυξάνουν τις δαπάνες υγείας ενώ τελικά δρούν επιβαρυντικά στα συστήματα υγείας των ανεπτυγμένων χωρών.

12 ΑΙΤΙΕΣ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΩΝ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Ως πρώτος αιτιολογικός παράγοντας της αύξησης των δαπανών υγείας στις ανεπτυγμένες τουλάχιστον χώρες αναφέρεται η αύξηση του εισοδήματος. Πραγματικά η αύξηση του εισοδήματος συμβάλλει στην προτεραιοποίηση των αναγκών του ανθρώπου, αφού σκοπός δεν είναι μόνο η βιολογική επιβίωση, άρα και η κάλυψη αυτών των αναγκών, αλλά και η αναβάθμιση της ποιότητας ζωής και του επιπέδου υγείας του ατόμου. Ετσι ο παράγοντας αυτός φαίνεται να συμβάλλει στην καλυτέρευση της υγείας του πληθυσμού (Πίν.2). Το σύστημα υγείας αρχικά ταυτίστηκε με το σύστημα ιατρικής περίθαλψης, όμως το 1946, η ΠΟΥ διακήρυξε ότι υγεία δεν είναι μόνο η απουσία ασθένειας αλλά και μια κατάσταση φυσικής, ηθικής και κοινωνικής ευεξίας. Αυτός ο ορισμός της υγείας επιβάλλει την επικέντρωση σε διάφορες κατηγορίες των υγειονομικών αναγκών προκειμένου να προσφέρουμε ολοκληρωμένη φροντίδα υγείας. Όταν αναφερόμαστε στην κάλυψη των υγειονομικών αναγκών αναφερόμαστε στην ανάγκη Πρόληψης 5 είτε αυτή είναι Πρωτογενής, είτε Δευτερογενής, είτε Τριτογενής, στην ανάγκη Πρώιμης διάγνωσης, στην ανάγκη για Περίθαλψη, στην ανάγκη για Αποκατάσταση (ιατρική, σχολική, επαγγελματική και κοινωνική), στην ανάγκη για Νοσηλευτική φροντίδα, στην ανάγκη για Αναπλήρωση εισοδήματος, και τέλος στην ανάγκη για Εκπαίδευση και Έρευνα. (Μπουρσανίδης, 2000). Ο βασικός σκοπός λοιπόν του συστήματος υγείας είναι να ικανοποιεί αυτές τις ανάγκες και να διασφαλίζει την κάλυψή τους για τον πληθυσμό ευθύνης του. Δεδομένου ότι σε τελική ανάλυση, ο πολίτης είναι ο βασικός πληρωτής χρηματοδοτώντας το σύστημα υγείας μέσω της φορολογίας, των εργοδοτικών και ασφαλιστικών εισφορών σε δημόσιους ή ιδιωτικούς φορείς ή μέσω της 5 Πρωτογενής Πρόληψη: Αποσόβηση και πρόληψη ασθενειών Δευτερογενής Πρόληψη: Πρώιμη Διάγνωση ασθενειώντριτογενής Πρόληψη: Αποκατάσταση και νοσηλευτική φροντίδα

13 13 συμμετοχής στο κόστος και ιδίων πληρωμών είναι προφανές ότι η μετακύλιση του κόστους των υπηρεσιών υγείας γίνεται τελικά προς αυτόν. Το ύψος αυτών των εισφορών ή της φορολογίας καθορίζεται συνήθως απο την επαγγελματική κατηγορία ή/και το εισόδημα του πολίτη. Από την άλλη πλευρά του συστήματος υγείας παρουσιάζεται ο πολίτης όχι μόνο ως βασικός χρηματοδότης του συστήματος αλλά και ως κύριος αγοραστής των υπηρεσιών υγείας. Ένας παράγοντας λοιπόν που επηρεάζει τις συνολικές δαπάνες υγείας σχετίζεται με το καταναλωτικό πρότυπο τόσο ως ανάγκη ικανοποίησης των αναγκών επιβίωσης όσο και ως ανάγκη βελτιστοποίησης του επιπέδου υγείας. Επιπλέον, η στροφή της ζήτησης για ποιοτική παροχή υπηρεσιών στον τομέα της υγείας εκπαίδευσης και επικοινωνίας έχει συμβάλλει αποφασιστικά στην αύξηση των δαπανών υγείας. Ένας άλλος παράγοντας που σχετίζεται με τον τρόπο ζωής άμεσα είναι και η αλλαγή του επιδημιολογικού προτύπου. Ο καταναλωτικός τρόπος ζωής και οι συνθήκες διαβίωσης στις βιομηχανικές χώρες φαίνονται να έχουν αυξήσει τις χρόνιες ασθένειες και νοσήματα, που απαιτούν μακροχρόνια φροντίδα υγείας. Είναι γεγονός ότι η θεραπευτική εξέλιξη δεν οδήγησε σε πλήρη ίαση και αποθεραπεία παρόλα αυτά, επιμήκυνε σημαντικά την διάρκεια ζωής των πασχόντων. Τέλος, οι νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις που έχουν αναπτυχθεί, οδηγούν στην αύξηση του κόστους υγείας κυρίως λόγω των χρόνιων ασθενών που συνεχώς καταναλώνουν πόρους. (Σούλης, 1998). Ενας άλλος παράγοντας που θεωρείται ότι σχετίζεται με την αύξηση των δαπανών υγείας είναι η εξάπλωση της κοινωνικής ασφάλισης. Είναι κοινός τόπος στην συζήτηση που γίνεται στις μέρες μας, ότι ο πολίτης όπως και οι επαγγελματίες υγείας, δεν είναι ιδιαίτερα ενήμεροι για το κόστος της περίθαλψης. Όπως χαρακτηριστικά αναφέρεται οι περισσότεροι πολίτες

14 14 δεν έχουν ιδέα για το ύψος της συνεισφοράς τους στον εθνικό λογαριασμό υγείας (National Center for Policy Analysis, 1995). Εν κατακλείδι, η κοινωνική ασφάλιση φαίνεται να έχει λειτουργήσει αρνητικά 6 αφού τα ιατρικά έξοδα επωμίζεται ο ασφαλιστικός φορέας στον οποίο ανήκει ο πολίτης, ενώ η αύξηση του κατά κεφαλήν εισοδήματος, επέτρεψε την μεγαλύτερη κατανάλωση υπηρεσιών υγείας και εκτός των ασφαλιστικών οργανισμών με αποτέλεσμα την αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης. Κρίνουμε ενδιαφέρον να αναφέρουμε σε αυτό το σημείο, μια έρευνα του Epstein σχτικά με τα χαμηλά εισοδηματικά στρώματα, που διαθέτουν ασφάλιση υγείας. Αυτοί οι πολίτες αυξάνουν το κόστος υγείας; Η έρευνα που ο Εpstein διενήργησε για το ζήτημα αυτό, στηρίχθηκε στο θεωρητικό πλαίσιο που ο R. Favaloro έθεσε αναφέροντας, ότι η αύξηση του εισοδήματος του πληθυσμού είναι πλασματική, αφού τα τελευταία 30 χρόνια η κατανομή του πλούτου σε παγκόσμιο επίπεδο υπήρξε άνιση. Πιό συγκεκριμένα μεταξύ των ετών , και αν θεωρηθεί ότι το μερίδιο της κατανομής του παγκόσμιου εισοδήματος που αντιστοιχεί σε πλούσιους και φτωχούς είναι της τάξης του 20%, με την άνιση κατανομή του πλούτου τα ανώτερα εισοδηματικά-κοινωνικά στρώματα αύξησαν το εισόδημά τους απο 70% σε 85% σε παγκόσμια κλίμακα, ενώ τα χαμηλά εισοδηματικά-κοινωνικά στρώματα είδαν το συνολικό τους εισόδημα να μειώνεται απο 2,3% σε 1,4%. Τα ανωτέρω δημοσίευσε η Παγκόσμια Τράπεζα που επιβεβαίωσε αυτή την ανισοκατανομή (Favaloro, 1999) (Πίν. 3). Αυτό μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι διατίθενται περισσότερα χρήματα για την υγεία απο τα κοινωνικά στρώματα που κατέχουν ένα σημαντικό 6 Ως χαρακτηριστικό παράδειγμα αναφέρεται η Ελλάδα : την περίοδο που η κοινωνική ασφάλιση κάλυψε πλήρως τον πληθυσμό διαπιστώθηκε και μεγάλη αύξηση των δαπανών υγείας (Σούλης, 1998)

15 15 εισόδημα, ενώ την ίδια στιγμή και στο ίδιο κράτος κάποιοι συμπολίτες τους δεν δύνανται να προβούν σε δαπάνες υγείας. Η έρευνα απέδειξε, ότι πραγματικά τα χαμηλά κοινωνικά-εισοδηματικά στρώματα που καλύπτονται μόνο απο την ασφάλιση υγείας, παρουσιάζουν περισσότερες μέρες νοσηλείας στα νοσοκομεία των κρατών τους, ανεβάζοντας το κόστος υγείας και απαιτώντας την διάθεση περισσότερων πόρων (Εpstein, 1990). Ένας άλλος παράγοντας που φαίνεται να επιδρά στην αύξηση των δαπανών υγείας είναι ο δημογραφικός παράγοντας, και φυσικά γίνεται αναφορά στην γήρανση του πληθυσμού. Είναι γεγονός ότι ο πληθυσμός άνω των 65 ετών σημείωσε μεγάλη αύξηση τα τελευταία χρόνια 7 και πολλές ήταν οι έρευνες οι οποίες επιβεβαίωσαν την κλασσική άποψη περί επίπτωσης της γήρανσης του πληθυσμού στην κατανάλωση υπηρεσιών υγείας (Σούλης, 1998). Στον αντίποδα αυτής της άποψης, παρουσιάζονται άλλοι επιστήμονες οι οποίοι υποστηρίζουν ότι η γήρανση του πληθυσμού έχει υπερεκτιμηθεί ως παράγοντας επιβάρυνσης του κόστους των υπηρεσιών υγείας. Η γήρανση του πληθυσμού μάλιστα, φαίνεται να επιβαρύνει περισσότερο τον κλάδο των συντάξεων παρά τον κλάδο της υγείας. Επιπλέον, ο γηρασμένος πληθυσμός είναι πιο υγειής τώρα, μένει στην αγορά εργασίας και κατά συνέπεια προσφέρει για περισσότερα χρόνια. Το δε υψηλό κόστος υγείας, φαίνεται μάλλον να συνδέεται και να αυξάνεται κατά την προσπάθεια ανακούφισης ασθενών που τελικά καταλήγουν, γεγονός που δεν φαίνεται να παρουσιάζει αιτιακή σχέση με τον ηλικιακό παράγοντα. (Normand, 1998), (Σούλης, 1998). Ο παράγοντας που θα αναφερθεί στην συνέχεια, και θεωρείται ότι επίσης δρά επιβαρυντικά στο κόστος των συστημάτων υγείας και συνδέεται με την ιατρική θεραπευτική πράξη. Είναι ο παράγοντας της βιοϊατρικής 7 Το 1940 άνω των 65 ήταν το 3,5% του πληθυσμού ενώ το 1986 ξεπέρασε το 13%

16 16 τεχνολογίας, όχι μόνο ως προς την εξέλιξη και υιοθέτησή της αλλά και ως προς την αλόγιστη και μη ορθολογική της χρήση. Οι οικονομολόγοι στην προσπάθειά τους να εξηγήσουν την υιοθέτηση της βιοϊατρικής τεχνολογίας έχουν δημιουργήσει τρία μοντέλα νοσοκομειακής συμπεριφοράς τα οποία σχετίζονται με τρία διαφορετικά κριτήρια: το κριτήριο της τιμής, το κριτήριο της τεχνολογίας και το κριτήριο της χρησιμότητας. Πιό συγκεκριμένα: Το μοντέλο του ανταγωνισμού στην τιμή, υποθέτει ότι το νοσοκομείο αντιμετωπίζει μια μείωση στην καμπύλη της ζήτησης και κατά συνέπεια μειώνονται τα έσοδά του. Προκειμένου να αυξήσει τα έσοδα, το νοσοκομείο αγοράζει νέα τεχνολογία και αυξάνει την Ζήτηση. Το μοντέλο του ανταγωνισμού στην τεχνολογία, προκύπτει απο την θεωρία μεγιστοποίησης των πωλήσεων των υπηρεσιών υγείας και την θεωρία του καταναλωτισμού. Έτσι στο μοντέλο αυτό, το νοσοκομείο υιοθετεί την τεχνολογία προκειμένου είτε να είναι αυτό το πρώτο που θα την διαθέσει στα όρια μιας γεωγραφικής περιοχής, είτε για να μην υστερεί σε σχέση με τα άλλα νοσοκομεία της περιοχής του. Το μοντέλο της μεγιστοποίησης της χρησιμότητας. Στο μοντέλο αυτό η τεχνολογία εξετάζεται και τελικά υιοθετείται, εφόσον παράγονται καλύτερα υγειονομικά αποτελέσματα και εφόσον καλύπτεται μεγαλύτερο τμήμα του πληθυσμού. (Anderson, Steinberg, 1994) Στην άποψη της θέσπισης κριτηρίων για την υιοθέτηση της νέας τεχνολογίας, φαίνεται να συμφωνούν και άλλοι επιστήμονες, οι οποίοι υποστηρίζουν ότι η υιοθέτηση της τεχνολογίας δεν αυξάνει το νοσοκομειακό κόστος, αφού η υιοθέτησή της η μή απο μια μονάδα υγείας, θα πρέπει να στηρίζεται στην

17 17 πρότερη αξιολόγησή της. Η προηγμένη τεχνολογία μπορεί να μειώσει το κόστος, αλλά εάν η τεχνολογία που ήδη διαθέτει η μονάδα έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με την νέα τεχνολογία, τότε αυτή δεν θα πρέπει να υιοθετηθεί (Normand, 1998). 5. ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΑΠΑΝΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΠΟΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ Η υγεία παρέχεται στους πολίτες, μέσα απο ένα οργανωμένο σύστημα, το σύστημα υγείας. Εφόσον πρόκειται για σύστημα, απαιτείται προσοχή τόσο στην διάσταση της δομής όσο και της διαδικασίας, αφού αυτή αφορά τον τρόπο με τον οποίο συνδιαρθρώνονται οι δομές του συστήματος υγείας για την παραγωγή ενός αποτελέσματος. Στην συνέχεια λοιπόν αυτής της εργασίας, θα ασχοληθούμε με το ζήτημα του ελέγχου του κόστους υγείας. Το δεύτερο μέρος αυτής της εργασίας, είναι αφιερωμένο στις προσπάθειες ελέγχου του κόστους. Η διεθνής πρακτική απέδειξε ότι η προσπάθεια μείωσης του κόστους των υπηρεσιών υγείας δεν είναι εφικτή, λόγω της επίδρασης των παραγόντων που ήδη αναφέρθηκαν. Επίσης απέδειξε ότι ο έλεγχος του κόστους από μόνος του δεν είναι αποτελεσματικός παρεκτός εάν οδηγεί στην αύξηση της αποδοτικότητας των συστημάτων υγείας. Έλέγχοντας τον ρυθμό αύξησης των δαπανών υγείας και με δεδομένους πόρους, ποιός είναι ο αποδοτικότερος τρόπος διάθεσης κατανομής και χρήσης τους; Ο στόχος των συστημάτων υγείας, τα τελευταία χρόνια, είναι να χρησιμοποιηθούν αποδοτικά τα στοιχεία της δομής του συστήματος, τα οποία μέσω της ορθολογικής εφαρμογής διαδικασιών θα οδηγήσουν στην αποδοτικότητα των συστημάτων και την ποιοτική παροχή υπηρεσιών υγείας

18 18 στον πολίτη. Νέες μέθοδοι και τάσεις που εφαρμόζονται προς αυτή την κατεύθυνση αναλύονται στο Τρίτο μέρος αυτής της εργασίας. Το νέο αίτημα της αποδοτικής χρήσης των πόρων προϋποθέτει τον επανακαθορισμό αξόνων προτεραιοποίησης των συστημάτων υγείας με ταυτόχρονη αναθεώρηση του τρόπου χάραξης και εφαρμογής πολιτικής υγείας, καθώς οι δαπάνες υγείας δείχνουν να αυξάνονται διαρκώς ενώ οι πόροι φαίνεται να χρησιμοποιούνται ακόμη αναποτελεσματικά.

19 19 Μερος 2 ο

20 20 Πρώτο Τμήμα: Επέμβαση στην προσφορά και την εσωτερική αγορά

21 21 Πρόλογος Η παρούσα δομή ενός συστήματος υγείας, είναι το κάτοπτρο μιας σειράς παραγόντων που επιδρούν κατά την εξέλιξή του. Η θεώρηση της υγείας ως δημόσιο κοινωνικό αγαθό, ημιδημόσιο ή ιδιωτικό αγαθό, χαρακτηρίζει σε μεγάλο βαθμό το σύστημα παραγωγής και διανομής των υπηρεσιών υγείας. Πίσω απο αυτές τις κοινωνικές νόρμες που αφορούν την φύση του αγαθού υγεία, τον ρόλο του κράτους και την έννοια της ευθύνης, φαίνεται ότι τα συστήματα υγείας είναι μέρη ενός μεγαλύτερου συστήματος βάσει του οποίου οι κοινωνίες αποφασίζουν για την προτεραιοποίηση αξιών 8 και θεσμών. Στις δημοκρατικές κοινωνίες, επιβάλλεται να διατηρηθεί ένα σύστημα υγείας, το οποίο γίνεται αντιληπτό απο τους πολίτες ως κεντρικό στοιχείο των αξιών μιας κοινωνίας, ενώ ταυτόχρονα θα πρέπει να γίνουν αλλαγές με τέτοιο τρόπο που να αποκλείουν να τεθεί σε κίνδυνο η ίδια η επιβίωση της κοινωνίας. Το αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας διαπραγμάτευσης μεταξύ των κύριων μετόχων του συστήματος υγείας καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό απο την ιστορία, παράδοση και τον πολιτισμό της εκάστου κοινωνίας. Απο τις αρχές του 1980, πολλά Ευρωπαϊκά κράτη άρχισαν να επανεξετάζουν την δομή της διακυβέρνησης των συστημάτων υγείας. Σε χώρες όπου επικρατούε κρατικοκεντρικό μοντέλο διακυβέρνησης, δημιουργήθηκαν αποκεντρωτικές δομές. Στις άλλες χώρες όπου είχαν υιοθετηθεί κορπορατιστικά μοντέλα παρουσιάστηκε αύξηση των ρυθμιστικών παρεμβάσεων σε κάποιους τομείς των συστημάτων υγείας. (WHO, 1996). Πέραν όμως των αλλαγών που προσπάθησαν να επιφέρουν τα κράτη στην δομή και την διαχείρηση των συστημάτων υγείας, είναι φανερή και η προσπάθεια που έγινε για έλεγχο του κόστους των υπηρεσιών υγείας. Στην 8 Αξίες δημοκρατικών κοινωνιών: ισότητα, αυτονομία και αυτοδιάθεση, αποδοτικότητα (WHO, 1996)

22 22 συνέχεια λοιπόν θα τα παρουσιάσουμε και θα προβούμε σε μια αξιολόγηση των αποτελεσμάτων τους. Απέβησαν αποδοτικά ή όχι; 6. ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ Εισαγωγή Αν και η γνώση των γιατρών όσον αφορά την επιστήμη τους δεν είναι απόλυτη, εντούτοις είναι γεγονός ότι διαθέτουν περισσότερες γνώσεις απο τους ασθενείς τους σχετικά με την κατάσταση της υγείας τους. Αυτή η άνιση σχέση μεταξύ γιατρού ασθενούς, δημιουργεί το φαινόμενο της ασυμμετρίας της πληροφόρησης και κατά συνέπεια δίνει στον γιατρό τον ρόλο του «ατζέντη» του ασθενούς. Η λήψη των των αποφάσεων γίνεται κυρίως απο τον γιατρό, με κριτήριο την καλύτερη εξυπηρέτηση των συμφερόντων του ασθενούς. Επιπλέον, ο γιατρός συμβάλλει με τον δικό του τρόπο στην κατανομή των πόρων του συστήματος υγείας μέσω της ορθολογικής ή/όχι χρήσης τους. Εν μέρει, το θέμα αυτό, σχετίζεται με την ασυμμετρία της πληροφόρησης, στην οποία ήδη αναφερθήκαμε, αφού σε καθεστώς ελεύθερης αγοράς ο ασθενής ως καταναλωτής θα πρέπει να έχει μεταξύ των άλλων πλήρη γνώση και πληροφόρηση για τα προϊόντα που του προσφέρονται. Το ιατρικό σώμα, λόγω της θέσης του, κατέχει μια μονοπωλιακή δύναμη, αφού κατά την άσκηση των καθηκόντων του ο γιατρός μπορεί να προκαλέσει την περαιτέρω ζήτηση υπηρεσιών υγείας για λογαριασμό του ασθενούς. Αυτό το φαινόμενο ονομάζεται «Προκλητή Ζήτηση» η οποία εισάγεται απο τον προμηθευτή υγείας. (Κυριόπουλος-Νιάκας, 1994).

23 23 Ένα τελευταίο σημείο που θα πρέπει να αναφέρουμε, είναι ότι ο γιατρός είναι ο τελικός διανεμητής των υπηρεσιών υγείας στους πολίτες. Έτσι μπορεί να επηρεάσει την προσβασιμότητα του ασθενούς στο σύστημα υγείας και την οριζόντια και κάθετη ισότητα παροχής των υπηρεσιών υγείας. Ο κυρίαρχος ρόλος των γιατρών στα συστήματα υγείας και στα πλαίσια μιάς προσπάθειας να ελέγχθεί το κόστος, οδήγησε τα κράτη στην διαφοροποίηση του τρόπου αμοιβής των γιατρών αλλά και στον έλεγχο του αριθμού των γιατρών που εισέρχονται στο σύστημα υγείας. Στην συνέχεια λοιπόν θα αναφερθούμε στα δύο αυτά μέτρα Διαφοροποίηση τρόπου αμοιβής των γιατρών Θεωρητικό υπόβαθρο Οι βασικές μέθοδοι αμοιβής των γιατρών είναι η αμοιβή κατά πράξη, η αμοιβή με πάγιο μισθό και η κατά κεφαλή αμοιβή. Αμοιβή κατά πράξη (fee for service, fee per case) Αυτή περιλαμβάνει δύο τρόπους αμοιβής: 1. Την αμοιβή με τιμές της αγοράς, κατά την οποία ο καταναλωτής καταβάλλει μια τιμή για την υπηρεσία που λαμβάνει η οποία καθορίζεται απο τους γιατρούς βάσει των νόμων της προσφοράς και ζήτησης. 2. Την αμοιβή με προκαθορισμένες τιμές κατά την οποία καθορίζεται ένας τιμοκατάλογος ανά υπηρεσία υγείας που προσφέρεται. Ο τιμοκατάλογος είναι συνήθως προϊόν διαπραγμάτευσης μεταξύ προμηθευτών και εκπροσώπων των καταναλωτών υπηρεσιών υγείας (Σούλης, 1998) Κίνδυνοι που ελοχεύουν: Αν και αυτό το σύστημα δίνει στον πολίτη ελευθερία σχετικά με την επιλογή ιατρού, παρουσιάζεται συχνά το φαινόμενο

24 24 της προκλητής ζήτησης, ιδίως στην περίπτωση της αμοιβής κατά πράξη βάσει προκαθορισμένων τιμών, αφού οι γιατροί αναγκάζουν τους καταναλωτές σε επιπλέον αμοιβή ή επιπλέον διαγνωστικές εξετάσεις ή υπερβάλλουσα φαρμακευτική αγωγή (Σούλης, 1998). Αμοιβή με πάγιο μισθό (salary payment) Ο γιατρός αμείβεται με πάγια αντιμισθία για την προσφορά των υπηρεσιών του και για προκαθορισμένο ωράριο. Όσον αφορά την μονιμότητα, μπορεί να είναι μόνιμος ή να εργάζεται με σύμβαση αορίστου χρόνου, ή με σύμβαση ορισμένου χρόνου ή μερικής απασχόλησης (Σούλης, 1998). Κίνδυνοι που ελοχεύουν: Συνήθως παρατηρείται αδυναμία εξυπηρέτησης των καταναλωτών και των συμβεβλημένων ασθενών σε ασφαλιστικό φορέα εξ αιτίας της μειωμένης παραγωγικής απόδοσης των γιατρών. (Σούλης, 1998). Επιπλέον, αν και ο τρόπος αυτός αμοιβής, μειώνει το κόστος/γιατρό, δεν δίνει οικονομικά κίνητρα με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται έλλειψη ενδιαφέροντος και πρωτοβουλίας απο την πλευρά των γιατρών (Κυριόπουλος, Νιάκας, 1994). Αμοιβή κατά κεφαλή (Capitation payment) Με την μέθοδο αυτή ο γιατρός συνήθως είναι συμβεβλημένος με ένα ασφαλιστικό φορέα και υποχρεούται να δέχεται ένα αριθμό ασφαλισμένων. Αμοίβεται, βάσει του αριθμού των ατόμων που εγγράφονται στον κατάλογό του και με ένα ποσό το οποίο είναι αντικείμενο πρότερης συμφωνίας μεταξύ του ιατρού και του ασφαλιστικού φορέα (Σούλης, 1998), (Κυριόπουλος, Νιάκας, 1994) Κίνδυνοι που ελοχεύουν: Αν και το σύστημα αυτό δίνει στον πολίτη ελευθερία ως προς την επιλογή του γιατρού και δίνει στον γιατρό κίνητρα για

25 25 αύξηση της παραγωγικότητάς του, ο μεγάλος αριθμός εγγεγραμένων στην λίστα αφενός δημιουργεί καθυστερήσεις αφετέρου μειώνει το διαθέσιμο χρόνο της επικοινωνίας γιατρού-ασθενούς ενώ ενδέχεται να συμβάλλει και στο φαινόμενο των παραπομπών των ασθενών σε άλλες βαθμίδες υγείας ή σε εξειδικευμένους γιατρούς (Κυριόπουλος, Νιάκας 1994). Αμοιβή σύμφωνη με την ελεύθερη ιδιωτική πρακτική Οι Ενώσεις γιατρών και τα πακέτα υπηρεσιών υγείας Στην περίπτωση αυτή ο γιατρός συμμετέχει σε κοινοπραξίες γιατρών που συμβάλλονται με τους χρήστες μεμονωμένα ή ομαδικά μέσω ασφαλιστικών φορέων και αμοίβονται ανεξάρτητα απτο την ποσότητα των προσφερομένων υπηρεσιών κατά κεφαλή εκ των προτέρων με ετήσια συνδρομή. 9 Σε μια εναλλακτική αυτής της περίπτωσης, ο γιατρός συμμετέχει σε μια ομάδα επαγγελματιών υγείας, η οποία αμοίβεται με κατά κεφαλή συνδρομή για κάποιες κατηγορίες κινδύνων. 10 Κίνδυνοι που ελοχεύουν: Αν και η μέθοδος αυτή, επειδή εμπεριέχει την έννοια της διαπραγμάτευσης μεταξύ ενώσεων γιατρών και ασφαλιστικών ή κρατικών φορέων εξασφαλίζει την (κατά κάποιο τρόπο) συμπίεση των δαπανών υγείας, την ικανοποίηση των πολιτών και συμβάλλει στην βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών, ενδέχεται να δημιουργήσει το φαινόμενο του αποκλεισμού κάποιων χαμηλών εισοδηματικών στρωμάτων απο τις υπηρεσίες υγείας (Σούλης, 1998). Εκτός δηλαδή της επιβάρυνσης που επέρχεται στο ατομικό εισόδημα, ελοχεύει ο κίνδυνος να φτάσουμε ως και την ακύρωση της ασφαλιστικής κάλυψης άρα και της ισότητας και προσβασιμότητας στις υπηρεσίες υγείας ως αναφαίρετο δικαίωμα του πολίτη. 9 Η.Μ.Ο. : Οργανισμοί Προστασίας της Υγείας 10 R.S.C.: Δίκτυα Συντονισμένων Φροντίδων

26 Η πρακτική πλευρά Στην Γαλλία, το 1987, έγινε προσπάθεια να δημιουργηθεί ένα εθελοντικό σχήμα εισχώρησης γιατρών και ασθενών. Όσοι γιατροί εντάσσονταν σε αυτό θα έπρεπε να τηρούν λεπτομερή φάκελο των ασθενών και των επισκέψεων τους, ενώ κατά 10% τα φάρμακα που θα συνταγογραφούσαν θα ανήκαν υποχρεωτικά σε αυτά που περιλαμβάνει η εθνική λίστα φαρμάκων της χώρας. Οι ασθενείς απο την άλλη πλευρά, οι οποίοι θα εντάσσοταν εθελοντικά στο σχήμα, αναλάμβαναν την ηθική υποχρέωση, να μην επισκέπτονται ειδικούς γιατρούς απευθείας. Το κίνητρο για ένταξη ήταν μια πρόσθετη αμοιβή 11 ανά κάθε ασθενή που εντάσσοταν στην λίστα τους (Mossialos, 1999). Στην Γερμανία, έγινε μια προσπάθεια να συνδεθεί η αμοιβή των γιατρών με την παραγωγικότητα. Έτσι στην Γερμανία ως το 1997, ο γιατρός αμοίβοταν ανάλογα με την δραστηριότητα. Συγκεκριμένα είχε δημιουργηθεί μια Κλίμακα Σχετικής τιμής. Κάθε υπηρεσία αντιστοιχούσε σε κάποιους βαθμούς. Ανάλογα με τους βαθμούς ανά υπηρεσία που παρέχοταν, αμοιβόταν ο γιατρός. Απο το 1997, τίθεται ένας προϋπολογισμός ανά γιατρό ανάλογα με τον όγκο των υπηρεσιών που ο γιατρός προσφέρει στους πολίτες. (Mossialos, 1999). Στο Ηνωμένο Βασίλειο έγινε μια προσπάθεια υποκίνησης των γιατρών ώστε να επιτευχθεί αποδοτική χρήση των πόρων του συστήματος υγείας. Προκειμένου να επιλυθεί το πρόβλημα της κλινικής αυτονομίας των ιατρών το Ηνωμένο Βασίλειο το 1990, δημιούργησε το θεσμό του GP Fundholder. Ο γενικός γιατρός κάλυπτε περίπου 7000 ασθενείς και προσέφερε μη επείγουσας φύσης ιατρική φροντίδα, κάνοντας διαχείρηση ενός προϋπολογισμού που του κατανέμοταν. Οι γιατροί των νοσοκομείων, επίσης αυτονομήθηκαν δημιουργώντας τα NHS Trust. Με αυτόν τον τρόπο στο πλαίσιο της εσωτερικής αγοράς που δημιουργήθηκε διαφοροποιήθηκαν οι γαλλικά φράγκα

27 27 Αγοραστής Προμηθευτής των υπηρεσιών υγείας. Η ίδρυση της εσωτερικής αγοράς δεν λειτούργησε ικανοποιητικά, καθώς οι μέτοχοι δεν ένοιωσαν ότι εξυπηρετούνται τα δικά τους συμφέροντα σε αυτή την αγορά και αισθάνθηκαν ότι εργάζονται ως μισθωτοί μέσα σε αυτή. Η κυβέρνηση των Εργατικών που ανέλαβε το 1997, προχώρησαν σε μια νέα μεταρρύθμιση. Απο το 1999, Δίκτυα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (ΔΠΦΥ) δημιουργήθηκαν. Κάθε Δίκτυο καθοδηγείται απο τους Γενικούς γιατρούς και νοσοκόμες της κοινότητας και καλύπτει άτομα. Επίσης περιλαμβάνει 50 γενικούς γιατρούς και όλοι οι γιατροί καλούνται να ενταχθούν σε αυτά. Τα ΔΠΦΥ, έχουν δικούς τους προϋπολογισμούς και θα κατανέμουν τους πόρους. Ετήσια συμβόλαια αντεκατέστησαν τα τριετή σύμφωνα που πρίν ίσχυαν (ΟHE, 2001). Στην Πορτογαλία, προτάθηκε αλλά δεν έχει τεθεί πλήρως σε εφαρμογή η δημιουργία μιας ομάδα Γενικών γιατρών/κέντρο Υγείας. Αυτή θα συνάπτει σύμβαση με την Περιφερειακή Διοίκηση Υγείας και θα αξιολογείται για τις υπηρεσίες που παρέχει. Προβλέπεται βελτίωση κτηριακών εγκαταστάσεων των Κέντρων υγείας και προτείνεται ένα μικτό σύστημα αμοιβών στο οποίο πλέον του πάγιου μισθού, περιλαμβάνονται πρόσθετες αμοιβές για προληπτική ιατρική και για επεισόδια ολοκληρωμένης φροντίδας και αμοιβές ανάλογες της λίστας ασθενών. Το ΚΥ καλείται να καλύπτει τις υγειονομικές ανάγκες του πληθυσμού του σε 24ωρη βάση. Στην ίδια χώρα, το 50% των ιατρών απασχολείται στο ΕΣΥ. Η αμοιβή του γιατρού εκτός ΕΣΥ δεν κανονίζεται απο την κυβέρνηση, αλλά τίθεται απο την Ιατρική Ενωση. Παρόλα αυτά δεν αποκλείεται ένας γιατρός μεγάλης φήμης να έχει διαφορετικές τιμές. Ο νόμος απαιτεί απο τον γιατρό αυτόν, να κοινοποιήσει τις τιμές (Observatory, 1999).

28 Συμπεράσματα Στην Γαλλία ως το τέλος του 1997, μόνο 12,5% των γιατρών είχαν εισχωρήσει στο σχήμα, εξαιτίας του φόβου ότι μέσω των λεπτομερών φακέλων ασθενών που υποχρεωτικά θα τηρούσαν θα υπόκειντο σε μεγαλύτερο έλεγχο απο το ασφαλιστικό σύστημα υγείας (Mossialos, 1999). Στην Γερμανία, ως το 1997, παρουσιάστηκε πρόβλημα, καθώς η Κλίμακα Σχετικής τιμής και οι ενδείξεις της για την κατάσταση υγείας του ασθενούς, δεν αντιστοιχούσαν πάντα σε μια μόνο Σχετική τιμή της κλίμακας. Η ύπαρξη εσωτερικών μηχανισμών ελέγχου στις Ενώσεις Γιατρών προστάτευσε το σύστημα υγείας, αφού οι γιατροί που κατέγραφαν την διενέργεια περισσοτέρων υπηρεσιών σε σχέση με τους συναδέλφους τους, έπρεπε να αιτιολογήσουν τις αποφάσεις τους προκειμένου να αποφύγουν οικονομικές κυρώσεις. Σε μεγάλο βαθμό αυτή η πρακτική έδρασε θετικά ως προς το «ενδεδειγμένον» της ιατρικής πράξης και των θεραπευτικών προσεγγίσεων. Μετά το 1997, και δεδομένου ότι δεν υπάρχουν μηχανισμοί ελέγχου της αποδοτικότητας (πρός αποφυγή δημιουργίας προκλητής ζήτησης απο την πλευρά των προμηθευτών) εκφράζονται φόβοι ότι οι προϋπολογισμοί που τίθενται ανάλογα με τον όγκο των υπηρεσιών που παράγονται, δεν θα γίνονται σεβαστοί απο τους γιατρούς (Mossialos, 1999). Στην περίπτωση του Ηνωμένου Βασιλείου, θα λέγαμε ότι είναι πολύ νωρίς για να κάνουμε την αξιολόγηση του νέου μέτρου. Οι Le Grand, Mays και Mulligan θεωρούν ότι η νέα «Τρίτη Λύση» όπως ονομάζεται, δεν θα παρουσιάσει, τα επιτυχημένα σημεία της εσωτερικής αγοράς που ίσχυε ως τώρα στην Αγγλία. Επιπλέον πιστεύουν, ότι δύσκολα θα επιλυθούν τα προβλήματα που συνιστά η αλλαγή απο μια εσωτερική αγορά ανταγωνισμού σε μια αγορά συνεργασίας. Σε ένα τέτοιο κλίμα προκύπτει έντονα το πρόβλημα της εκτίμησης της αποδοτικότητας του νέου μέτρου. Γενικά όμως θεωρείται, ότι οι νέοι δείκτες παραγωγικότητας οι οποίοι δίνουν έμφαση στην

29 29 αποδοτικότητα, η ίδρυση του Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αρίστευσης (ΝICE), η ίδρυση της Επιτροπής Βελτίωσης Υγείας ( CHIMP) η οποία θα ενδυναμώσει τα κλινικά standards που θα τεθούν απο το Εθνικό ίδρυμα Κλινικής αρίστευσης, θα είναι τα εχέγγυα για την επιτυχία αυτού του νέου μέτρου. (ΟHE, 2001). Η προσπάθεια υποκίνησης των γιατρών των Κέντρων υγείας, στην Πορτογαλία, έγινε με την εφαρμογή ενός πιλοτικού προγράμματος το οποίο ονομάστηκε Alfa Project (1995). Μια πρώτη αξιολόγηση έδειξε αύξηση της ικανοποίησης των ασθενών και των γιατρών. Η κοινοποίηση των τιμών των ιδιωτών γιατρών, δεν εφαρμόστηκε (Observatory, 1999). Γενικά θα λέγαμε ότι οι κλασσικές μέθοδοι αμοιβής των γιατρών διαφοροποιήθηκαν και νέες ιδέες εφαρμόστηκαν, προκειμένου να συνδεθεί η παραγωγικότητα των γιατρών με την αμοιβή, και οι γιατροί να παρακινηθούν στην αποδοτική χρήση των πόρων κυρίως μέσω της παραχώρησης αρμοδιοτήτων οικονομικών και διοικητικών. Όπως έγινε προφανές, όπου υπήρξε σύστημα οικονομικών κυρώσεων, το μέτρο εφαρμόστηκε καθώς οι γιατροί αναγκάστηκαν να συμμορφωθούν. Κατά συνέπεια, θεωρούμε ότι το μέτρο αν και δεν μείωσε τις δαπάνες υγείας, οδήγησε στον εξορθολογισμό της χρήσης των πόρων άρα και στην αποδοτικότερη λειτουργία του συστήματος υγείας Ο έλεγχος του αριθμού γιατρών στο εκπαιδευτικό σύστημα Θεωρητικό υπόβαθρο Στην Ευρώπη, γίνεται όλο και περισσότερο παραδεκτό το γεγονός, ότι η «υπερπαραγωγή» γιατρών απο το εκπαιδευτικό σύστημα εκάστης, οδηγεί στην αύξηση του κόστους των υπηρεσιών υγείας. Για μερικές χώρες, επίσης

30 30 φαίνεται να ισχύει η άποψη ότι θα γινόταν εξοικονόμηση κόστους, εάν αυξάνοταν ο αριθμός των γενικών γιατρών έναντι του αριθμού των εξειδικευμένων γιατρών, οι οποίοι είναι και πιό πιθανό να χρησιμοποιήσουν δαπανηρές εξειδικευμένες εγκαταστάσεις και εξοπλισμό. Η ύπαρξη πληθώρας γιατρών στο σύστημα υγείας μπορεί να διογκώσει την ζήτηση για υπηρεσίες υγείας. Επιπλέον η ύπαρξη πληθώρας γιατρών, μπορεί να οδηγήσει σε προκλητή ζήτηση, κυρίως λόγω της ανεργίας που δημιουργείται στον κλάδο των γιατρών. Στην συνέχεια λοιπόν, θα αναφερθούμε στην εφαρμογή του μέτρου ενδεικτικά σε κάποιες χώρες, οι οποίες προσπάθησαν να μειώσουν την εισαγωγή γιατρών στο σύστημα υγείας μέσω ελέγχου της εισαγωγής γιατρών στο εκπαιδευτικό σύστημα και θα διατυπωθούν συμπεράσματα εκ της εφαρμογής του Η πρακτική πλευρά Το 1977, στην Πορτογαλία, επιβλήθηκε διάταξη η οποία περιόριζε τις θέσεις ιατρικών σχολών. Μετά το 1996, παρουσιάστηκε ραγδαία αύξηση του υγειονομικού προσωπικού. Η μεγαλύτερη συγκέντρωση υπάρχει στην ειδικότητα της Γενικής /Οικογενειακής Ιατρικής που έχει να παρουσιάσει 1601 γιατρούς σε σύνολο συνολικού αριθμού γιατρών για το 1996 (Observatory, 1999). Ετσι ενώ το 1984, υπήρχε αναλογία γιατρών 2,4 ανά 1000 κατοίκους και πραγματοποιούταν κατά κεφαλή 3 επισκέψεις/έτος, το 1994, που η αναλογία γιατρών/1000 κατοίκους ήταν 2,9 οι επισκέψεις που πραγματοποιούταν κατά κεφαλή ήταν 3,2 /έτος (Mossialos, 1999).

31 31 Η Σουηδία διαθέτει 6 ιατρικές σχολές. Η ιατρική εκπαίδευση συνδέεται με τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία και φορείς πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Ο αριθμός των φοιτητών ιατρικής είναι περιορισμένος (900 φοιτητές/έτος). Οι γιατροί που επιτυχώς τελειώνουν την εκπαίδευσή τους, λαμβάνουν έξτρα αμοιβή πλέον του μισθού για να παρευρίσκονται όπου καλούνται και για υπερωρίες που κάνουν. Υπάρχουν διαφοροποιήσεις μισθών λόγω ειδικότητας και γεωγραφικής περιοχής (Observatory, 2001). Το 1984, η αναλογία γιατρού/1000 κατοίκους ήταν 2,5 και πραγματοποιούταν κατά κεφαλή 2,8 επισκέψεις/έτος. Το 1994, η αναλογία γιατρού/1000κατοίκους ήταν 3 και οι επισκέψεις που πραγματοποιούταν ήταν κατά κεφαλή 3/έτος (Mossialos, 1999). Το Βέλγιο αντιμετώπισε στα τελευταία 30 χρόνια το πρόβλημα της υπερπληθώρας γιατρών. Το 1996, ιδρύθηκε η Βελγική Επιτροπή Σχεδιασμού Ιατρικών και Οδοντιατρικών Προμηθευτών με κύρια αρμοδιότητά να γνωμοδοτεί σχετικά με τον αριθμό ιατρών και οδοντιάτρων που χρειάζεται το σύστημα υγείας της χώρας (Observatory, 2000). Στο Βέλγιο το 1984, η αναλογία γιατρού/1000 κατοίκους ήταν 2.7 και πραγματοποιούταν κατά κεφαλή 7.3 επισκέψεις/έτος. Το 1994, η αναλογία γιατρού/1000κατοίκους ήταν 3.7 και οι επισκέψεις που πραγματοποιούταν ήταν κατά κεφαλή 8/έτος (Mossialos, 1999). Στην Δανία, το Εθνικό Συμβούλιο γνωμοδοτεί για τον αριθμό και τις ειδικότητες των γιατρών, και τον αριθμό των φοιτητών που θα παρακολουθήσουν μετεκπαιδευτικά προγράμματα ιατρικής. Οι γιατροί που θα αποφοιτούν παίρνουν μέρος σε εκπαιδευτικά προγράμματα. Το εκπαιδευτικο πρόγραμμα διαρκούσε 6,5 χρόνια. Στην προσπάθεια μείωσης των δαπανών, το Υπουργείο Παιδείας, πρόσφατα μείωσε το εκπαιδευτικό πρόγραμμα σε 6 χρόνια. Η χώρα κατευθύνει εύκολα την προτίμηση των

32 32 νεαρών γιατρών προς την ειδίκευση της γενικής ιατρικής αφού αυτή η ειδικότητα συνοδεύεται απο αυξημένο κοινωνικό κύρος (Observatory, 2001). Το 1984, στην Δανία, η αναλογία γιατρού/1000 κατοίκους ήταν 2.5 και πραγματοποιούταν κατά κεφαλή 5.4 επισκέψεις/έτος. Το 1994, η αναλογία γιατρού/1000 κατοίκους ήταν 2.9 και οι επισκέψεις που πραγματοποιούταν ήταν κατά κεφαλή 4.8/έτος (Mossialos, 1999) Συμπεράσματα Το μέτρο φαίνεται να είναι αποδοτικό. Αν και ο αριθμός των γιατρών αυξάνεται σε όλες τις Ευρωπαϊκές χώρες, ο έλεγχος που επιβλήθηκε σχετικά με τον αριθμό γιατρών, απέτρεψε την δημιουργία προκλητής ζήτησης, αφού δεν αύξησε τις επισκέψεις στους γιατρούς ή δεν τις αύξησε όσο θα έπρεπε να τις αυξήσει αναλογικά. 7. ΕΠΙΒΟΛΗ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Εισαγωγή Η χρηματοδότηση ενός συστήματος υγείας χαρακτηρίζει σε μεγάλο βαθμό το ίδιο το σύστημα υγείας. Σε αυτό το κεφάλαιο θα ασχοληθούμε με την Επιβολή Προϋπολογισμού, ως μέτρο συγκράτησης του κόστους, που άλλη χώρα περισσότερο και άλλη λιγότερο χρησιμοποίησαν. Προκειμένου να γίνει κατανοητό το μέτρο αυτό, αρχικά θα δοθούν κάποια στοιχεία για τους φορείς χρηματοδότησης των συστημάτων υγείας. Στην συνέχεια θα ασχοληθούμε με το ιδιοκτησιακό καθεστώς που καθορίζει τον

33 33 τρόπο χρηματοδότησης, θα εξηγηθεί η έννοια της Επιβολής Προϋπολογισμού και θα δούμε την εφαρμογή του μέτρου σε τρία επίπεδα: στον έλεγχο των δημοσίων δαπανών υγείας, στον τμηματικό προϋπολογισμό και τέλος στις αλλαγές της χρηματοδότησης των νοσοκομείων. Το κεφάλαιο αυτό θα κλείσει με μια γενική αξιολόγηση της εφαρμογής του μέτρου και θα παρουσιαστούν τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της εφαρμογής του Θεωρητικό υπόβαθρο Φορείς Χρηματοδότησης Τα συστήματα υγείας χρηματοδοτούνται από δημόσιους ή/και ιδιωτικούς πόρους. Δημόσιοι πόροι θεωρούνται ο κρατικός προϋπολογισμός δηλαδή έσοδα απο άμεση ή έμμεση φορολογία που επιβάλλεται στους πολίτες απο κεντρικές ή περιφερειακές δομές/τοπικές, είτε απο την κοινωνική ασφάλιση δηλαδή έσοδα απο υποχρεωτικές εισφορές εργαζομένων ή/και εργοδοτών ή εισφορές των αυτοαπασχολούμενων στον φορέα ασφάλισής τους. Μια νέα μορφή ασφάλισης που χρηματοδοτεί το σύστημα υγείας είναι η εθελοντική ασφάλιση. Ο όρος να αναφέρεται σε ιδιωτικά σχήματα που δρούν συμπληρωματικά στο Εθνικό Σύστημα Υγείας είτε σε δημόσια σχήματα που υποκαθιστούν την κρατική δράση πλήρως. Η διαφορά της απο την κοινωνική ασφάλιση είναι ότι στην εθελοντική ασφάλιση, ο πολίτης βάσει κριτηρίων μπορεί να εξαιρεθεί απο το δημόσιο ασφαλιστικό ταμείο ενώ μπορεί να υποχρεώνεται ή όχι σε ιδιωτική ασφάλιση. Σημαντικά συμβάλλει στην χρηματοδότηση του συστήματος υγείας και ο ίδιος ο πολίτης μέσω ίδιων πληρωμών και συμμετοχής στο κόστος. Στους πόρους του συστήματος τέλος, περιλαμβάνουμε και τις ίδιες πηγές εσόδων που οι μονάδες υγείας διαθέτουν.

34 Η προμήθεια των υπηρεσιών υγείας- Ιδιοκτησιακό καθεστώς Πολλά συστήματα υγείας, βασίζονται σε ένα συνδιασμό κρατικής χρηματοδότησης και παροχής σε είδος. Έτσι στην Δανία, Σουηδία, Φιλανδία και Ηνωμένο Βασίλειο άνω του 90% των νοσοκομειακών κλινών ανήκουν στο κράτος, στην Ιταλία και Πορτογαλία το ποσοστό των «κρατικών νοσοκομειακών κλινών» κινείται μεταξύ 80-90% ενώ στην Ελλάδα, Ισπανία, Γαλλία και Ιρλανδία το ποσοστό αυτό είναι άνω του 50%. Στην Γερμανία το 50% των νοσοκομειακών κλινών ανήκουν στο κράτος ενώ οι υπόλοιπες κλίνες ανήκουν σε μη κερδοσκοπικούς οργανισμούς. Στο Βέλγιο, Λουξεμβούργο και Ολλανδία οι νοσοκομειακές κλίνες ανήκουν κατά κύριο λόγο σε ιδιώτες. Τέλος στην Αυστρία, τα νοσοκομεία είναι κυρίως δημόσια ενώ τα υπόλοιπα ανήκουν σε εκκλησιαστικά σχήματα Συστήματα υγείας-μονάδες υπηρεσιών υγείας και Επιβολή Προϋπολογισμού Σε πολλά συστήματα υγείας διαπιστώνεται ότι λειτουργούν μονάδες υγείας βάσει εθνικών προϋπολογισμών ή βάσει κανενός είδους προϋπολογισμού. Σε τέτοια συστήματα υγείας, οι μονάδες υγείας και οι γιατροί αποζημιώνονται βάσει αμοιβής κατά πράξη, προσφέροντας υπηρεσίες στους ασθενείς και στέλνοντας χρεωστικά σημειώματα σε ασφαλιστικά ταμεία ή ιδιωτικά ασφαλιστικά σχήματα που θα αναλάβουν και το κόστος. Εάν ο φορέας που θα πρέπει να αναλάβει το κόστος, δεν έχει επαρκείς πόρους για να αναλάβει τις υποχρεώσεις του, τότε, γινόταν μετακύλιση του κόστους στους πολίτες που καλύπτει. Αυτό μεταφράζεται σε αύξηση ασφαλίστρων ή ασφαλιστικών εισφορών. Εάν ο φορέας δεν έχει την αρμοδιότητα μετακύλισης του κόστους τότε, μεταβιβάζει το κόστος αυτό στο κράτος, ζητώντας χρήματα. Αν το κράτος επίσης δεν μπορεί να αναλάβει το κόστος, μειώνει τις δαπάνες σε άλλους τομείς αυξάνοντας την φορολογία με διαφόρους τρόπους. Άρα και αυτό καταλήγει σε μετακύλιση του κόστους στον πολίτη.

35 35 Τέτοια συστήματα έχουν εμφανώς ένα πρόβλημα. Κανείς δεν έχει κίνητρο για να εξοικονομήσει χρήματα, αφού η μεταβίβαση του χρέους γίνεται πάντα σε κάποιον άλλο. Η λύση που ακολουθήθηκε για τον έλεγχο αυτών των δαπανών είναι η επιβολή αυστηρών προϋπολογισμών 12 ή σταθερών προϋπολογισμών 13. Θεωρήθηκε, ότι εφόσον τέτοιοι προϋπολογισμοί επιβληθούν σε μονάδες υγείας και ασφαλιστικούς φορείς σε συνδιασμό με ένα σύστημα κινήτρων και ποινών για την τήρησή τους ή μή, τα συστήματα υγείας θα γίνουν αποδοτικότερα. (Mossialos, 1999). Σταθεροί προϋπολογισμοί δυνητικά, τίθενται, συνολικά στο σύστημα υγείας ή σε διάφορες βαθμίδες φροντίδας ή σε μονάδες φροντίδας υγείας ή τελικά στον ίδιο τον πολίτη προκειμένου να δαπανήσει χρήματα για την υγεία του, όπως αυτός κρίνει καλύτερα. Ο αυστηρός προϋπολογισμός προβλέπει σύστημα ποινών σε περίπτωση υπέρβασής του και σύστημα επιβράβευσης για την εξοικονόμηση χρημάτων. Οι μορφές που μπορεί να πάρει ένα σύστημα ποινών, μπορεί να συντίθεται σε απαίτηση απο τον φορέα ανάληψης χρέους να επανακαταβάλει κάθε ποσό υπέρβασης, καταβολή μερικής μόνο χρηματοδότησης και τέλος ολική ανάκληση της χρηματοδοτησής του. Το σύστημα επιβράβευσης μπορεί να συνίσταται σε κατακράτηση μέρους ή όλου του εξοικονομούμενου κόστους απο τον φορέα ανάληψης χρέους. Ένας εναλλακτικός αυστηρός προϋπολογισμός είναι ο «σκαιώδης» προϋπολογισμός 14. Σύμφωνα με αυτόν, τηρούνται αρχεία και δεδομένα κόστους και έτσι ο φορέας ανάληψης χρέους, είναι ενήμερος για την υπερσκέλιση του προϋπολογισμού ή την εξοικονόμηση χρημάτων. Διαφοροποιείται απο τον αυστηρό προϋπολογισμό, καθώς δεν προβλέπεται η ύπαρξη συστήματος ποινών και επιβραβεύσεων και για αυτό δεν είναι ιδιαίτερα αποδοτικοί σε σύγκριση με τους αυστηρούς προϋπολογισμούς. Δεν 12 Hard Budget 13 Fixed Budget 14 Shadow Budget