ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ

Transcript

1 Αρ. Αίτησης: (ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ).. ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ φωτογραφία (ΟΙ ΠΕΡΙ ΤΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΤΗΣ ΒΙΑΣ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΙΚΟΥΣ ΧΩΡΟΥΣ (ΕΠΙΤΗΡΗΤΕΣ) ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΙ ΤΟΥ 2012) Αν οποιαδήποτε στοιχεία στην αίτηση αποδειχθούν αναληθή, ο αιτητής υπόκειται σε ποινική δίωξη. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΡΟΣ Α Ονοματεπώνυμο: (ΚΕΦΑΛΑΙΑ) Φύλο: Υπηκοότητα: Αρ. Δελτίου Ταυτότητας: Αριθμός Εγγραφής Αλλοδαπού (A.R.C.): Αρ. Διαβ.: Τόπος έκδοσης Διαβ.: Διεύθυνση διαμονής:.. Ταχ. Κώδικας: Επαρχία:.. Διεύθυνση Αλληλογραφίας:. (αν είναι διαφορετική από τη διεύθυνση διαμονής) Ταχ. Κώδικας: Επαρχία:.. Τόπος Γέννησης:.. Ημερ. Γέννησης:... Όνομα Πατέρα: Όνομα Μητέρας:. Τηλέφωνο Οικίας: Κινητό Τηλέφωνο.: Τηλεομοιότυπο (εάν υπάρχει):... Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο:

2 ΜΕΡΟΣ Β Επιθυμώ όπως παρακολουθήσω το πρόγραμμα εκπαίδευσης: (Σημειώστε ) Επιτηρητή Υπεύθυνου Επιτηρητών Υπεύθυνου σωματείου* *Έχω/Δεν έχω διοριστεί ως υπεύθυνος σωματείου/ αθλητικής εταιρείας/συλλόγου πρώτης κατηγορίας ή που λαμβάνει μέρος σε αγώνα ή εκδήλωση που έχει διεθνή διάσταση. Αν η απάντηση είναι θετική, παρακαλώ σημειώστε το όνομα του σωματείου/αθλητικής εταιρείας/συλλόγου: Υπεύθυνου ασφαλείας ** **Έχω/Δεν έχω διοριστεί ως υπεύθυνος ασφαλείας αθλητικού χώρου στον οποίο διεξάγονται αγώνες ή εκδηλώσεις που λαμβάνουν μέρος σωματείο, αθλητική εταιρεία ή σύλλογος πρώτης κατηγορίας ή που έχουν διεθνή διάσταση. Αν η απάντηση είναι θετική, παρακαλώ σημειώστε το όνομα του αθλητικού χώρου: στον οποίο έχετε διοριστεί: ΜΕΡΟΣ Γ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Μέση, Ανώτερη/ Ανώτατη, Μεταπτυχιακή, Επαγγελματική ή άλλη (Να επισυναφθούν αντίγραφα των σχετικών πιστοποιητικών) Από Μέχρι Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Απολυτήριο/Δίπλωμα/Πτυχίο /Τίτλος ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ(Να επισυναφθούν αντίγραφα των σχετικών πιστοποιητικών) ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΟΝΤΑ (Να επισυναφθούν αντίγραφα των σχετικών πιστοποιητικών) Δίπλωμα Α Βοηθειών: Όχι Ναι Δίπλωμα Πυροπροστασίας Όχι Ναι Άλλο σχετικό δίπλωμα:

3 ΜΕΡΟΣ Δ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΠΕΙΡΑ (Υποχρεωτικό πεδίο μόνο για αιτητές που ενδιαφέρονται για το πρόγραμμα εκπαίδευσης Υπεύθυνου σωματείου και Υπεύθυνου ασφαλείας) ΜΕΡΟΣ Ε ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω υπεύθυνα ότι κατέγραψα στο παρόν έντυπο όλα τα στοιχεία που έχουν ζητηθεί, ότι τα στοιχεία και τα επισυναπτόμενα που έδωσα είναι ακριβή και αληθή και ότι το έντυπο συμπληρώθηκε από εμένα. Έχω απόλυτη επίγνωση ότι οποιαδήποτε παραποίηση ή παράλειψη πληροφοριών που παρατίθενται σε αυτή την αίτηση δικαιολογεί την άρνηση εισδοχής μου στο Πρόγραμμα Εκπαίδευσης Επιτηρητών. Εξουσιοδοτών την Επιτροπή όπως διατηρεί σε ηλεκτρονική ή οποιαδήποτε άλλη μορφή, δεδομένα προσωπικού μου χαρακτήρα κατά την έννοια του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμου, τα οποία έχουν δηλωθεί στο παρόν έντυπο. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:.. ΥΠΟΓΡΑΦΗ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:

4 ΜΕΡΟΣ ΣΤ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΙΤΗΣΗΣ Βεβαιωθείτε ότι τα ακόλουθα έχουν συμπεριληφθεί: Συμπληρωμένη αίτηση υποψηφίου με συνημμένη πιστοποιημένη φωτογραφία Ένα επιπρόσθετο αντίγραφο συμπληρωμένης αίτησης (Σημειώστε ) Μια επιπρόσθετη πρόσφατη πιστοποιημένη φωτογραφία μεγέθους διαβατηρίου Αντίγραφο δελτίου ταυτότητας ή διαβατηρίου (για Κύπριους πολίτες και πολίτες άλλων κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης) Αντίγραφο Βεβαίωσης Εγγραφής (Certificate of Registration) (για πολίτες άλλου κράτους μέλους της Ευρωπαϊκής Ένωσης ) Φωτοτυπία απολυτηρίου αναγνωρισμένης Σχολής Μέσης Εκπαίδευσης της Κύπρου ή της Ελλάδας που έχει ως βασική γλώσσα διδασκαλίας την Ελληνική ή άλλου αποδεκτού τεκμηρίου από την Επιτροπή Δημόσιας Υπηρεσίας για την πολύ καλή γνώση της ελληνικής γλώσσας Απόδειξη καταθέσεως Συνεργατικού Πιστωτικού Ιδρύματος για το τέλος εκπαίδευσης ύψους 10 Αντίγραφα πιστοποιητικών τα οποία έχουν δηλωθεί στο ΜΕΡΟΣ Γ

5 ΜΕΡΟΣ Ζ ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ (παρακαλώ μην γράψετε στο χώρο αυτό) Αριθμός Αίτησης: Παραλήπτης:... Σφραγίδα Υπογραφή παραλήπτη:. Ημερομηνία παραλαβής:.. Η αίτηση αυτή μπορεί να παραδοθεί προσωπικά σε σφραγισμένο φάκελο με την ένδειξη Επιτροπή Επιτηρητών στον Κυπριακό Οργανισμό Αθλητισμού, Λεωφ. Μακαρείου Αθλητικού Κέντρου, Λευκωσία Ή να αποσταλεί μέσω του Ταχυδρομείου με συστημένη επιστολή στην Επιτροπή Επιτηρητών, Ταχυδρομική Θυρίδα 24804, Έγκωμη, 1304 Λ/σία, όχι αργότερα από την 15 η Ιουνίου, 2013 Αιτήσεις οι οποίες θα ληφθούν εκπρόθεσμα δεν θα ληφθούν υπόψη