Πρόταση Ασφάλισης Κατοικίας

Transcript

1 homecare Πρόταση Ασφάλισης Κατοικίας Αριθµός Προσφοράς Παραγωγός Αρ. Συµβολαίου Κωδ. Πελάτη Οπισθογραφήσεις ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΓΡΑΦΕΙΑ Λεωφ. Γρίβα ιγενή 46, 1080 Λευκωσία, Τ.Θ , 1513 Λευκωσία Τηλ , Φαξ ασφαλίζεις τον κόσµο σου!

2 Κατά τη συµπλήρωση της πρότασης από τον Ασφαλισµένο, παρακαλούµε όπως απαντηθούν όλες οι ερωτήσεις. Όπου υπάρχουν ερωτήσεις πολλαπλής επιλογής, συµπληρώστε µε ή «x» σε ό,τι ισχύει. Σε περίπτωση οποιασδήποτε διόρθωσης, παρακαλούµε όπως µονογράψετε δίπλα. 1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΑ Ονοµατεπώνυµο/Επωνυµία Εταιρείας Αριθµός ταυτότητας/διαβατηρίου/εγγραφής Εταιρείας Επάγγελµα ιεύθυνση αλληλογραφίας Τ.Τ Πόλη/Χωριό Επαρχία Ηλεκτρονική ιεύθυνση ( ) Τηλέφωνο επικοινωνίας 2. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΣΧΕ ΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Επιλέξετε το σχέδιο καλύψεων για το οποίο επιθυµείτε ασφάλιση (για περιγραφή των καλύψεων κάθε σχεδίου, δείτε το Μέρος 9. Συγκριτικός Πίνακας Καλύψεων, της Πρότασης Ασφάλισης) homecare basic homecare classic homecare plus homecare holiday 3. ΠΕΡΙΟ ΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Από ώρα π.µ./µ.µ. Ηµεροµηνία Μέχρι τα µεσάνυχτα της 4. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ 4.1 ιεύθυνση Ασφαλισµένης περιουσίας Τ.Τ. Πόλη / Χωριό Επαρχία 4.2 Η προς ασφάλιση κατοικία είναι: Σπίτι ιαµέρισµα Αν η προς ασφάλιση κατοικία είναι σπίτι, παρακαλούµε διευκρινίστε αν είναι: Ανεξάρτητο Ηµιεφαπτόµενο Εφαπτόµενο 4.3 Έτος ανέγερσης: Έτος τελευταίας αλλαγής σωλήνων (αν έγινε): Έτος τελευταίας ανακαίνισης (αν έγινε): Σηµείωση: Αν η τελευταία αλλαγή σωλήνων έγινε πριν από δεκαπέντε (15) ή περισσότερα χρόνια, εξαιρούνται τα πρώτα κάθε απώλειας ή ζηµιάς για την κάλυψη (ii) Αν η τελευταία αλλαγή σωλήνων έγινε πριν από είκοσι-τρία (23) ή περισσότερα χρόνια, δεν προσφέρονται οι καλύψεις (ii), και (ii) 4.4 Υλικά κατασκευής Τοίχοι: τούβλα µπετόν µπετόν γυψοσανίδα πέτρα ή πληνθάρι Άλλο Οροφή: κεραµίδι µπετόν (ταράτσα) Άλλο Σκελετός: σίδερο µπετόν µεταλλικός ξύλινος Άλλο Όπου «Άλλο», παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. Page 1 of 6

3 4.5 Εµβαδόν (εσωτερικών) καλυµµένων χώρων σε τ.µ.: Ύψος σε ορόφους (περιλαµβανοµένου ισογείου, εξαιρουµένων υπογείων): Η κατοικία βρίσκεται στον όροφο/στους ορόφους: Αριθµός υπογείων: Χρήση υπογείου/ων: Η κατοικία διαθέτει πισίνα; 4.6 Χρήση γειτονικών υποστατικών 4.7 Είναι το κτίριο σε καλή κατάσταση και θα διατηρείται συνεχώς σε αυτήν; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. 5. ΧΡΗΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ 5.1 Είστε ο ιδιοκτήτης του προς ασφάλιση κτιρίου; 5.2 ιαµένετε εσείς και µέλη της οικογένειάς σας στην προς ασφάλιση κατοικία; Αν, η κατοικία είναι Μόνιµη Εξοχική Άλλο (παρακαλώ περιγράψτε) Aν, ενοικιάζετε την κατοικία σε τρίτους; Αν, η κατοικία ενοικιάζεται Σε ετήσια βάση; Για τουριστικούς σκοπούς; Άλλο (παρακαλώ περιγράψτε) Αν ενοικιάζετε την κατοικία για τουριστικούς σκοπούς, επιθυµείτε να αγοράσετε πρόσθετη κάλυψη για την αστικής σας ευθύνη έναντι των ενοικιαστών; 5.3 ιεξάγεται οποιοδήποτε επάγγελµα ή εργασία, εντός της προς ασφάλιση κατοικίας; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες 5.4 Μένει η κατοικία ποτέ ακατοίκητη για µια περίοδο πέραν των τριάντα (30) συνεχόµενων ηµερών; Αν µέχρι πόσες µέρες µπορεί η κατοικία να παραµείνει ακατοίκητη; Κατά την περίοδο αυτή επιθεωρείται ποτέ από κάποιον η κατοικία; 5.5 Αν, κάθε πόσο επισκέπτεται την κατοικία; Είναι πιθανό οποιοδήποτε περιεχόµενο προς ασφάλιση να βρεθεί µακριά από την κατοικία σας για σηµαντική χρονική περίοδο (πχ σε εξοχική ή δευτερεύουσα κατοικία ή στο εξωτερικό); Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. Page 2 of 6

4 6. ΠΡΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΣΑ 6.1 Μέρος 1: Κτίρια Παρακαλούµε δηλώστε την πλήρη αξία ανοικοδόµησης της κατοικίας σας 6.2 Μέρος 2: Περιεχόµενο Παρακαλούµε δηλώστε το τρέχον κόστος αντικατάστασης ολόκληρου του περιεχοµένου της κατοικίας σας, συµπεριλαµβανοµένων των πολύτιµών σας αντικειµένων Αναφορικά µε οποιαδήποτε πολύτιµα αντικείµενα, Είναι η συνολική αξία τους µεγαλύτερη του ενός τρίτου του συνολικού ποσού που ασφαλίζεται στην ερώτηση ; Αν, παρακαλούµε δώστε τη συνολική αξία των πιο πάνω αντικειµένων Καταγράψετε οποιοδήποτε πολύτιµο αντικείµενο αξίας µεγαλύτερης του 5% του συνολικού ποσού που ασφαλίζεται στην ερώτηση και δεν ασφαλίζεται ειδικότερα στην ερώτηση 6.3.: Περιγραφή του αντικειµένου προς ασφάλιση Αξία αντικατάστασης ( ) Για κάθε ένα από τα πιο πάνω αντικείµενα, παρακαλούµε όπως προσκοµίσετε απόδειξη αγοράς ή εκτίµηση αξίας στην πρόταση ασφάλισης. Αν έχετε περισσότερα από έξι (6) αντικείµενα, παρακαλούµε συνεχίστε σε ξεχωριστό, υπογραµµένο από εσάς φύλλο, και σηµειώστε ή «x» στο διπλανό κουτί 6.3 Μέρος 3: Περιεκτική κάλυψη Προσωπικής Ιδιοκτησίας Καταγράψετε οποιοδήποτε αντικείµενο για το οποίο επιθυµείτε την παροχή περιεκτικής κάλυψης προσωπικής ιδιοκτησίας: Περιγραφή του αντικειµένου προς ασφάλιση Αξία αντικατάστασης ( ) Για κάθε ένα από τα πιο πάνω αντικείµενα, παρακαλούµε όπως προσκοµίσετε απόδειξη αγοράς ή εκτίµηση αξίας στην πρόταση ασφάλισης. Αν έχετε περισσότερα από δέκα (10) αντικείµενα, παρακαλούµε συνεχίστε σε ξεχωριστό, υπογραµµένο από εσάς φύλλο, και σηµειώστε ή «x» στο διπλανό κουτί Page 3 of 6

5 7. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ 7.1. Επιθυµείτε όπως γίνει εκχώρηση των δικαιωµάτων του συµβολαίου σας σε ενυπόθηκο δανειστή; Αν, παρακαλούµε δώστε τις ακόλουθες πληροφορίες: Όνοµα Ενυπόθηκου ανειστή: ιεύθυνση υποκαταστήµατος: 7.2. Έτυχε σε εσάς ή οποιοδήποτε µέλος της οικογένειάς σας οποιαδήποτε Ασφαλιστική Εταιρεία να ακυρώσει ή να αρνηθεί να ανανεώσει ασφάλειά σας ή έχει απαιτήσει ειδικούς όρους για να σας ασφαλίσει; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες Έχετε εσείς ή οποιοδήποτε µέλος της οικογένειάς σας υποστεί κατά τα τελευταία 5 έτη απώλεια ή ζηµιά σε οποιαδήποτε περιουσία σας από τους κινδύνους που ζητείτε κάλυψη; Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες Έχετε άλλη ασφάλεια µε την Εταιρεία µας; Αν, παρακαλούµε δώστε αριθµό(/ούς) συµβολαίου(/ων) στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες Έχετε εσείς ή οποιοδήποτε µέλος της οικογένειάς σας καταδικαστεί για οποιοδήποτε αδίκηµα που περιλαµβάνει αναξιοπιστία, απάτη, βία, εγκληµατική ζηµιά, εµπρησµό, ναρκωτικά ή βρίσκεται σε εκκρεµότητα οποιαδήποτε δικαστική υπόθεση εναντίον σας, από τις προαναφερόµενες; 7.6. Αν, παρακαλούµε δώστε περισσότερες λεπτοµέρειες στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. Παρακαλώ δηλώστε οποιαδήποτε πρόσθετη ουσιώδη πληροφορία και δώστε οποιεσδήποτε λεπτοµέρειες θεωρείτε σχετικές στο Μέρος 8. Πρόσθετες Πληροφορίες. 8. ΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ Αριθµός ερώτησης Πληροφορίες - Λεπτοµέρειες Page 4 of 6

6 9. ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΑΛΥΨΕΩΝ & Βασικοί Κίνδυνοι basic classic plus holiday Μέγιστο όριο κάλυψης Μέγιστο όριο κάλυψης Μέγιστο όριο κάλυψης Μέγιστο όριο κάλυψης (i) Φωτιά ή Κεραυνός Α.Π. Α.Π. Α.Π. Α.Π. (ii) Έκρηξη Α.Π. Α.Π. Α.Π. Α.Π. (iii) Σεισµός ή έκρηξη ηφαιστείου Α.Π. Α.Π. Α.Π. Α.Π & Προαιρετικοί Κίνδυνοι (i) Πληµµύρα, Θύελλα, Καταιγίδα, Σίφουνα, Τυφώνα, Κυκλώνα, Ανεµοστρόβιλο - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (ii) ιαφυγή νερού από ντεπόζιτα νερού, συσκευές ή σωλήνες ή διαφυγή νερού ή πετρελαίου από µόνιµες εγκαταστάσεις κεντρικής θέρµανσης ή κλιµατισµού - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (iii) Πτώση ένδρων ή Κλαδιών - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (iv) Πτώση κεραιών τηλεόρασης ή ραδιοφώνου, ιστών, πυργίσκων ή πλαισίων ηλιακού θερµοσίφωνα - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (v) Πρόσκρουση ή πτώση οποιουδήποτε αεροπλάνου ή άλλης ιπτάµενης συσκευής (ή οποιουδήποτε αντικειµένου που πέφτει από αυτά) - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (vi) Πρόσκρουση οχήµατος ή ζώου - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (vii) Οχλαγωγία, Απεργία, Ανταπεργία ή Εργατικές ταραχές - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (viii) Κακόβουλη ζηµιά ή βανδαλισµός - Α.Π. Α.Π. Α.Π. (ix) Κλοπή ή απόπειρα κλοπής - Α.Π. Α.Π. Α.Π. Επεκτάσεις κάλυψης - Αν παρέχεται κάλυψη στο Μέρος 1: Κτίριο Πρόσθετα έξοδα 5% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ Απώλεια ενοικίου 5% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ. 10% x Α.Π.Κ Τυχαία ζηµιά σε υπόγειες παροχές Τυχαίο σπάσιµο στερεωµένων γυαλιών ή ειδών υγιεινής Εντοπισµός και πρόσβαση Βραχυκύκλωµα Κλειδαριές και κλειδιά Επείγουσα πρόσβαση στην κατοικία Έξοδα περιορισµού ζηµιάς Εξωτερικοί χώροι και εξωτερικές εγκαταστάσεις Παγετός Νοµική Ευθύνη Ιδιοκτήτη έναντι τρίτων Επέκταση αστικής ευθύνης για τουριστικά καταλύµατα* Επεκτάσεις κάλυψης - Αν παρέχεται κάλυψη στο Μέρος 2: Περιεχόµενο Προσωρινή Μετακίνιση - 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π Ενοικίαση υπαλλακτικού χώρου - 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π Τυχαία ζηµιά σε σταθερά τοποθετηµένους καθρέφτες και γυαλιά Ευθύνη Ενοικιαστή - 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π. 10% x Α.Π.Π Κλειδαριές και κλειδιά Έξοδα περιορισµού ζηµιάς Περιεχόµενα ψυγείου και καταψύκτη Απώλεια µετρήσιµου νερού, πετρελαίου ή υγραερίου Αντικείµενα στο ύπαιθρο Ληστεία Προσωπικά έγγραφα Αντικείµενα επισκεπτών, φιλοξενούµενων και οικιακού βοηθού Φύλαξη περιεχοµένου ενόσω η κατοικία είναι µη-κατοικίσιµη Προσωπικά ατυχήµατα - 50% x Α.Π.Π.. µε µέγιστο Ευθύνη κατόχου προς τρίτους Μέρος 3 - Περιεκτική κάλυψη Προσωπικής Περιουσίας Κάλυψη κατά παντός κινδύνου* εν προσφέρεται Α.Π.Α. Α.Π.Α. εν προσφέρεται *Οι πιο πάνω καλύψεις εφαρµόζονται µόνο αν δηλώνεται ρητά στην πρόταση ασφάλισης και αν έχει καταβληθεί το πρόσθετο ασφάλιστρο Α.Π. = Συνολικό ασφαλισµένο ποσό Μέρους 1 και Μέρους 2 Α.Π.Κ. = Ασφαλισµένο Ποσό Κτιρίου Α.Π.Π. = Ασφαλισµένο Ποσό Περιεχοµένου Α.Π.Α. = Ασφαλισµένο Ποσό Προσωπικής Περιουσίας Page 5 of 6

7 10. ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ Πιστωτική Κάρτα Αρ. Ηµερ. Λήξης: / / Μετρητά Επιταγή Με αυτόµατη Τραπεζική Εντολή (Direct Debit) από το λογαριασµό µου της Τράπεζας (Παρακαλώ συµπληρώστε το έντυπο) Με ηλεκτρονική πληρωµή µέσω της JCC Smart από την ιστοσελίδα της ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ Εγώ που υπογράφω πιο κάτω δηλώνω ότι διάβασα µε προσοχή όλες τις ερωτήσεις που περιέχονται σε αυτή την πρόταση ασφάλισης, τις κατανόησα πλήρως και όλες οι απαντήσεις µου είναι πλήρεις και αληθινές και δεν έχω αποκρύψει, παραποιήσει ή παραστήσει µε ανακρίβεια οποιοδήποτε ουσιαστικό γεγονός. Συµφωνώ ότι η πρόταση αυτή είναι απόλυτα δεσµευτική και θα αποτελεί τη βάση του ασφαλιστηρίου συµβολαίου µεταξύ µου και της ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και θα αποτελεί µέρος του ασφαλιστηρίου που θα εκδοθεί. Η υπογραφή της πρότασης αυτής δεν προσφέρει οποιαδήποτε κάλυψη και δεν δεσµεύει την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ σε σύναψη ασφάλισης και αυτή διατηρεί το δικαίωµα να αποδεχτεί ή να διαφοροποιήσει ή να απορρίψει τους όρους της προσφερόµενης κάλυψης. Η ασφάλιση θα τεθεί σε ισχύ αφού ο κίνδυνος γίνει αποδεκτός, από την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και εκδοθεί και παραδοθεί σε εµένα Ασφαλιστήριο συµβόλαιο. Επίσης, έχω ενηµερωθεί σύµφωνα µε τις πρόνοιες του Νόµου 138 (Ι) 2001, όπως περιγράφονται πιο κάτω, τις οποίες κατανόησα πλήρως και µετά από αυτά, ελεύθερα, ρητά και ειδικά δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι όπως τα δεδοµένα µου, προσωπικού χαρακτήρα, ευαίσθητα ή µη, συλλεγούν και αποτελέσουν αντικείµενο θεµιτής και νόµιµης επεξεργασίας από την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία για τους σκοπούς που αναφέρονται στην ενηµέρωση που µου έγινε. Επίσης, ρητά και ειδικά δηλώνω ότι συγκατατίθεµαι στην επεξεργασία των δεδοµένων µου προσωπικού χαρακτήρα ευαίσθητων ή µη από την ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία για σκοπούς προώθησης Πώλησης Προϊόντων ή Παροχής Υπηρεσιών εξ αποστάσεως. Σηµειώστε µε ανάλογα ΝΑΙ ΟΧΙ Ηµεροµηνία Υπογραφή Προτείνοντα ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟΝ ΠΕΡΙ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ Ε ΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΧΑΡΑΚΤΗΡΑ (ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ) ΝΟΜΟΣ 138 (Ι) ΤΟΥ 2001 Με βάση τις πρόνοιες του πιο πάνω νόµου η ΚΟΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΗΜΟΣΙΑ ΛΤ, µε αριθµό εγγραφής 16361, σαν Υπεύθυνος Επεξεργασίας δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα ενηµερώνει τον Ασφαλισµένο και/ή τον Προτείνοντα ότι για τη σύναψη και εκτέλεση του Ασφαλιστηρίου Συµβολαίου είναι απαραίτητη η συλλογή και επεξεργασία δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα, ευαίσθητα ή µη. Τα δεδοµένα θα καταχωρούνται σε φυσική ή ηλεκτρονική µορφή σ ένα ή περισσότερα διασυνδεδεµένα µεταξύ τους αρχεία τα οποία θα τηρούνται από την Εταιρεία και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία. Αποδέκτες των δεδοµένων θα είναι τα αρµόδια µέλη του προσωπικού της Εταιρείας και/ή άλλη θυγατρική εταιρεία και/ή άλλη συµβεβληµένη και/ή συνεργαζόµενη εταιρεία που τελούν υπό τον έλεγχο του Υπεύθυνου Επεξεργασίας και τηρούν την αρχή του απορρήτου. Εκτός από τον πιο πάνω σκοπό, τα δεδοµένα θα υπόκεινται σε επεξεργασία και για σκοπούς προώθησης προϊόντων και υπηρεσιών και/ή την έρευνα και στατιστική ανάλυση. Το Υποκείµενο των εδοµένων έχει το δικαίωµα ενηµέρωσης, πρόσβασης και διόρθωσης στο/στα αρχείο/α. Το Υποκείµενο των εδοµένων δικαιούται να φέρει αντίρρηση στην επεξεργασία των προσωπικών του δεδοµένων. Για την επεξεργασία ευαίσθητων προσωπικών δεδοµένων απαιτείται η ρητή συγκατάθεση του. Σε περίπτωση αντίρρησης του Υποκειµένου των εδοµένων για επεξεργασία ή άρνησης του στην παροχή συγκατάθεσης, η Εταιρεία θα έχει το δικαίωµα να µην αποδεχθεί την Πρόταση Ασφάλισης ή να τερµατίσει το Ασφαλιστήριο Συµβόλαιο ή να απορρίψει την απαίτηση για αποζηµίωση. Page 6 of 6