Eισαγωγή στην κλινική βιοχημεία

Transcript

1 Eισαγωγή στην κλινική βιοχημεία

2 2 εισαγωγη στην κλινικη βιοχημεια Κλινική βιοχημεία, χημική ιστοπαθολογία και κλινική χημεία είναι όλα ονομασίες του αντικειμένου αυτού του βιβλίου, του κλάδου της εργαστηριακής ιατρικής στον οποίο εφαρμόζονται χημικές και βιοχημικές μέθοδοι για τη μελέτη της νόσου (χ. 1). ολονότι θεωρητικά περιλαμβάνει όλες τις μη μορφολογικές μελέτες, στην πράξη συνήθως, και όχι μόνο, περιορίζεται σε μελέτες του αίματος και των ούρων λόγω της σχετικά εύκολης λήψης τέτοιων δειγμάτων. Εντούτοις, αναλύσεις γίνονται και σε άλλα σωματικά υγρά, όπως το γαστρικό και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). ι κλινικές βιοχημικές εξετάσεις υπερβαίνουν το ένα τρίτο όλων των νοσοκομειακών εργαστηριακών εξετάσεων. Η χρήση των βιοχημικών δοκιμασιών Βιοχημικές εξετάσεις εμπλέκονται σε κάποιο βαθμό σε κάθε κλάδο της κλινικής ιατρικής. Τα αποτελέσματα των βιοχημικών εξετάσεων μπορεί να χρησιμοποιηθούν στη διάγνωση και στην παρακολούθηση θεραπείας. ι βιοχημικές εξετάσεις μπορεί επίσης να χρησιμεύσουν στον προληπτικό έλεγχο για νόσο ή στην εκτίμηση της πρόγνωσης μετά τη διάγνωση (χ. 2). Το βιοχημικό εργαστήριο συχνά εμπλέκεται σε έρευνες για τη βιοχημική βάση της νόσου και σε κλινικές δοκιμές νέων φαρμάκων. Βασική βιοχημεία Βιοχημικές εξετάσεις εκτελούνται σε κάθε νοσοκομείο, αν και όχι απαραίτητα στην ίδια έκταση. Όλα τα βιοχημικά εργαστήρια εκτελούν τις βασικές αναλύσεις, τις δοκιμασίες που συνήθως ζητούνται και είναι χρήσιμες σε πολλούς ασθενείς και συχνά (ίνακας 1). κλινικός συχνά ζητά ομάδες εξετάσεων και η κλινική βιοχημεία χρησιμοποιεί δική της μυστική γλώσσα για τα παραπεμπτικά που φθάνουν στη γραμματεία του εργαστηρίου, π.χ. U & ES (ουρία και ηλεκτρολύτες), LFT (ηπατικές λειτουργικές δοκιμασίες) ή αέρια αίματος. Ειδικές εξετάσεις Υπάρχουν διάφορες ειδικότητες μέσα στην κλινική βιοχημεία (ίνακας 1). Κάθε εργαστήριο δεν είναι εξοπλισμένο να εκτελεί όλες τις πιθανές αιτήσεις. Τα μεγάλα τμήματα μπορεί να λειτουργούν ως κέντρα αναφοράς όπου εκτελούνται οι εξετάσεις που ζητούνται λιγότερο συχνά. Για μερικές εξετάσεις αναγκαίες για τη διάγνωση σπάνιων νόσων, μπορεί να υπάρχουν μόνο ένα ή δύο εργαστήρια στη χώρα που προσφέρουν αυτή την υπηρεσία. ίνακας 1 Το ρεπερτόριο της κλινικής βιοχημείας Βασικές βιοχημικές δοκιμασίες Νάτριο, κάλιο, χλώριο και διττανθρακικό υρία και κρεατινίνη σβέστιο και φωσφορικό λική πρωτεΐνη και λευκωματίνη Χολερυθρίνη και αλκαλική φωσφατάση λανίνη αμινοτρανσφεράση (ALT) και ασπαρτική αμινοτρανσφεράση (AST) Θυροξίνη (Τ 4 ) και θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH) γ-γλουταμύλο-τρανσπεπτιδάση (γgt) Κρεατίνη κινάση (CK) Η +, PCO 2, PO 2 (αέρια αίματος ) Γλυκόζη μυλάση Εξειδικευμένες δοκιμασίες ρμόνες Ειδικές πρωτεΐνες Ιχνοστοιχεία Βιταμίνες Φάρμακα Λίπη και λιποπρωτεΐνες ναλύσεις του DNA Ιστορικό Επείγοντα δείγματα Όλα τα κλινικά βιοχημικά εργαστήρια έχουν τη δυνατότητα να εξετάζουν μερικά δείγματα και να χορηγούν αποτελέσματα πιο σύντομα από άλλα. Τα εργαστήρια συχνά παρέχουν εξυπηρέτηση εκτός Κλινική εξέταση Διάγνωση Θεραπεία Διαγνωστικές υπηρεσίες Φυσιολογικές δοκιμασίες (ΗΚΓ, πεικόνιση ΗΕΓ, πνευμονική λειτουργία) Εργαστηριακές υπηρεσίες Βιοχημική έκθεση Να mmol/l Κ... 5 mmol/l Cl mmol/l ιματολογικό νοσολογικό Ιστοπαθολογικό ικροβιολογικό Κλινική βιοχημεία ροσυμπτωματικός έλεγχος ρόγνωση Υπηρεσία επειγόντων Βασική βιοχημεία Εξειδικευμένες δοκιμασίες χ. 1 Η θέση της κλινικής βιοχημείας στην ιατρική. χ. 2 ώς χρησιμοποιούνται οι βιοχημικές δοκιμασίες.

3 3 (α) (β) (γ) χ. 3 νάλυση των δειγμάτων (α) αυτόματος αναλυτής, (β) σετ αναλύσεων (γ) χειροκίνητοι μέθοδοι. ωραρίου, στις περιπτώσεις που πρέπει να γίνουν αναλύσεις τις νυκτερινές ώρες ή τα σαββατοκύριακα. Το σκεπτικό για την εκτέλεση τέτοιων εξετάσεων είναι ότι το αποτέλεσμά τους μπορεί να επηρεάσει την άμεση θεραπεία των ασθενών. ερικά μεγάλα νοσοκομεία έχουν εργαστηριακές εγκαταστάσεις μακριά από το κυρίως εργαστήριο, όπως στο χειρουργείο ή δίπλα στη διαβητολογική κλινική. υτοματοποίηση και μηχανοργάνωση Τα περισσότερα εργαστήρια χρησιμοποιούν τώρα ηλεκτρονικούς υπολογιστές, χαρακτηρισμό των δειγμάτων με γραμμικό κώδικα και αυτοματοποιημένες μεθόδους ανάλυσης που βελτιώνουν πολύ την παραγωγικότητα και την ποιότητα των υπηρεσιών. Η σύνδεση με τερματικό υπολογιστή των θαλάμων και των χειρουργείων επιτρέπει την άμεση πρόσβαση στα αποτελέσματα του ενδιαφερόμενου κλινικού. οικιλία των εξετάσεων Ξεπερνούν τις 400 οι εξετάσεις που μπορεί να γίνουν στα κλινικά βιοχημικά εργαστήρια, από τις πιο απλές, όπως η μέτρηση του νατρίου, έως τις πολύ σύνθετες, όπως η ανάλυση DNA, η ανίχνευση ουσιών ή η διάκριση των διάφορων λιποπρωτεϊνών. ολλές εξετάσεις σε μεγάλο αριθμό δειγμάτων γίνονται σε μεγάλους αυτόματους αναλυτές. ι λιγότερο συνηθισμένες εξετάσεις μπορεί να γίνουν εύκολα με έτοιμα αντιδραστήρια του ( kit ). ερικές αναλύσεις εκτελούνται με το χέρι (χ. 3). ι εξετάσεις που γίνονται σπάνια μπορεί να σταλούν σε άλλο εργαστήριο που τις κάνει συχνά. Έτσι υπάρχει όφελος κόστους και αξιοπιστίας. ι δυναμικές εξετάσεις απαιτούν αρκετά δείγματα, ληφθέντα κατά ορισμένα χρονικά διαστήματα μετά από κάποιο βιοχημικό ερέθισμα, π.χ. φόρτιση με γλυκόζη κατά τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης για τη διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη. ερικές δοκιμασίες δίνουν σαφή απάντηση σε ερώτηση άλλες είναι μέρος διαγνωστικής διαδικασίας. υτό το βιβλίο περιγράφει πώς ερμηνεύονται τα αποτελέσματα των βιοχημικών αναλύσεων και όχι πώς εκτελούνται οι αναλύσεις στο εργαστήριο. ια σημαντική λειτουργία πολλών τμημάτων είναι η έρευνα και η ανάπτυξη. ι πρόοδοι της αναλυτικής μεθοδολογίας και η κατανόηση της νόσου συνεχώς αλλάζουν το ρεπερτόριο των βιοχημικών εργαστηρίων καθώς εκτιμάται η αξία νέων δοκιμασιών. Το προσωπικό του εργαστηρίου Εκτός από την εκτέλεση των αναλύσεων, το κλινικό βιοχημικό εργαστήριο παρέχει επίσης συμβουλές. Το εργαστήριο έχει στο επιτελείο του τόσο ιατρικό όσο και επιστημονικό προσωπικό που είναι εξοικειωμένο με την κλινική σημασία και την αναλυτική εκτέλεση των εξετάσεων και θα δώσει αμέσως συμβουλή για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων. η διστάζετε να επωφεληθείτε αυτής της συμβουλής, ειδικά όταν μια περίπτωση δεν είναι απλή. Κλινική σημείωση αποτελεί ένα μέρος μόνο της συνολικής εκτίμησης και αντιμετώπισης του ασθενούς. Για μερικούς ασθενείς οι βιοχημικές αναλύσεις μπορεί να έχουν μικρή ή καμία σημασία στη διάγνωση ή την αντιμετώπιση της πάθησής τους. Για άλλους, μπορεί να χρειάζονται πολλές δοκιμασίες προτού γίνει η διάγνωση και απαιτούνται επαναλαμβανόμενες αναλύσεις για την παρακολούθηση της θεραπείας για μακρά περίοδο. ι βιοχημικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται στη διάγνωση, την παρακολούθηση της θεραπείας, στον προσυμπτωματικό έλεγχο και την πρόγνωση. ι βασικές βιοχημικές δοκιμασίες εκτελούνται σε κάθε βιοχημικό εργαστήριο. ι εξειδικευμένες δοκιμασίες μπορεί να παραπέμπονται σε μεγαλύτερα τμήματα. Όλα τα νοσοκομεία εκτελούν επείγουσες δοκιμασίες στο εργαστήριο επειγόντων. Το προσωπικό του εργαστηρίου θα δώσει αμέσως συμβουλή βασισμένη στις γνώσεις του και την εμπειρία στη χρήση του βιοχημικού εργαστηρίου, στην κατάλληλη επιλογή των δοκιμασιών και στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων.

4 4 εισαγωγη στην κλινικη βιοχημεια Η χρήση του εργαστηρίου Κάθε βιοχημική ανάλυση πρέπει να προσπαθεί να απαντήσει σε ερώτηση που έθεσε ο κλινικός για τον ασθενή. υχνά φαίνεται ότι δεν είναι εύκολο να δοθούν οι σωστές απαντήσεις. υλλογή των δειγμάτων Για να γίνουν οι βιοχημικές αναλύσεις πρέπει το εργαστήριο να εφοδιαστεί αφενός με τα σωστά δείγματα για τη ζητούμενη εξέταση και αφετέρου με τις πληροφορίες που θα εξασφαλίσουν ότι θα γίνει η κατάλληλη εξέταση και το αποτέλεσμα θα δοθεί με ελάχιστη καθυστέρηση στον ενδιαφερόμενο κλινικό. το παραπεμπτικό πρέπει να περιλαμβάνονται όσο το δυνατόν περισσότερες λεπτομέρειες που θα βοηθήσουν τόσο το εργαστήριο όσο και τον κλινικό στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων. υτές οι πληροφορίες μπορεί να είναι πολύτιμες για την εκτίμηση της προόδου ενός ασθενή ή για την επιβεβαίωση μιας διάγνωσης. Τα στοιχεία του ασθενή πρέπει να είναι ακριβή και το παραπεμπτικό πρέπει να περιλαμβάνει κάποια ένδειξη της πιθανής πάθησης. ι ζητούμενες αναλύσεις πρέπει να αναγράφονται ευκρινώς. Τα παραπεμπτικά ποικίλουν στον σχεδιασμό. Τα έντυπα της κλινικής βιοχημείας στην Ευρώπη έχει καθιερωθεί να είναι πράσινου χρώματος. τη βιοχημική ανάλυση χρησιμοποιείται ποικιλία δειγμάτων, όπως φαίνεται στον ίνακα 1. πλό σωληνάριο: χωρίς αντιπηκτικό, σχηματισμός πήγματος πλό σωληνάριο: περιέχει SSTgel ντιπηκτικό EDTA Λ νάλυση πλήρους αίματος νάλυση ερυθροκυττάρων Λιπίδια και λιποπρωτεΐνες Δείγματα αίματος Όταν το αίμα συλλέγεται σε απλό σωληνάριο και αφήνεται να πήξει, μετά τη φυγοκέντρηση λαμβάνεται ο ορός (χ. 1). Για πολλές βιοχημικές αναλύσεις αυτό είναι το κατάλληλο δείγμα. ε άλλες περιπτώσεις, ειδικά όταν η αναλυόμενη ουσία είναι ασταθής και απαιτείται ταχύτητα στη λήψη δείγματος που πρέπει να ψυχθεί γρήγορα, το αίμα συλλέγεται σε σωληνάριο που περιέχει αντιπηκτικό, π.χ. ηπαρίνη. ετά τη φυγοκέντρηση, το υπερκείμενο πλάσμα είναι σχεδόν το ίδιο με το ελεύθερο κυττάρων κλάσμα του αίματος, αλλά περιέχει επιπλέον το αντιπηκτικό. Δείγματα ούρων Τα δοχεία των δειγμάτων ούρων μπορεί να περιέχουν συντηρητικό για να αναστέλλεται η ανάπτυξη βακτηρίων ή οξύ για να σταθεροποιούνται ορισμένοι μεταβολίτες. ρέπει να είναι αρκετά μεγάλα για να χωρούν όλη την ποσότητα ούρων του 24ώρου. Τυχαία δείγματα ούρων συλλέγονται στα μικρά ουροδοχεία. Λ ίνακας 1 Δείγματα για βιοχημικές αναλύσεις Φλεβικό αίμα, ορός ή πλάσμα ρτηριακό αίμα Τριχοειδικό αίμα ύρα Κόπρανα Εγκεφαλονωτιαίο υγρό (CSF) τύελα και σίελος Ιστός και κύτταρα ροϊόντα αναρρόφησης π.χ. λευριτικό υγρό σκίτης ρθρικό υγρό Εντερικό (δωδεκαδακτυλικό) υγρό αγκρεατικές ψευδοκύστεις Λίθοι Λίθιο, ηπαρίνη, αντιπηκτικό Φθόριο, οξαλικό χ. 1 ωληνάρια δειγμάτων αίματος για ειδικές βιοχημικές δοκιμασίες. Τα χρωματικά κωδικοποιημένα σωληνάρια είναι σε χρήση στο νοσοκομείο και το εργαστήριο των συγγραφέων. Λ Γλυκόζη Γαλακτικό λκοόλ Ιχνοστοιχεία Χαλκός Ψευδάργυρος Ηπαρινισμένη σύριγγα Δειγματοληψία αρτηριακού αίματος Άλλοι τύποι δειγμάτων Για μερικές εξετάσεις μπορεί να χρειάζονται ειδικά υγρά ή ιστοί του σώματος. Υπάρχουν ειδικά πρωτόκολλα για τη συσκευασία και τη μεταφορά αυτών των δειγμάτων στο εργαστήριο. υμβουλευτείτε το τοπικό εργαστήριο. Επικίνδυνα δείγματα Όλα τα δείγματα από ασθενείς με επικίνδυνες λοιμώξεις πρέπει να επισημαίνονται με κίτρινη ετικέτα επικίνδυνο δείγμα. αρόμοια ετικέτα πρέπει να επικολλάται στο παραπεμπτικό. Η μεγαλύτερη ανησυχία των εργαζόμενων στο εργαστήρια είναι για την ηπατίτιδα Β και τον HIV. Λάθη της δειγματοληψίας Είναι πιθανόν να γίνουν λάθη που μπορεί να συμβάλουν στην επιτυχία ή αποτυχία του εργαστηρίου να δώσει τις σωστές απαντήσεις στις ερωτήσεις του κλινικού. ερικά από αυτά τα προβλήματα δημιουργούνται όταν ο κλινικός παίρνει τα δείγματα από τον ασθενή. Τεχνική αιμοληψίας. Δυσκολία στην αιμοληψία μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση με συνέπεια την απελευθέρωση καλίου και άλλων συστατικών των ερυθροκυττάρων. αρατεταμένη περίσφιξη κατά τη φλεβοκέντηση. Το νερό του πλάσματος διαχέεται στον μεσοκυττάριο διάστημα και το λαμβανόμενο δείγμα ορού ή πλάσματος θα είναι συμπυκνωμένο. ι πρωτεΐνες και τα ενωμένα με αυτές συστατικά του πλάσματος, όπως το ασβέστιο και η θυροξίνη, θα είναι ψευδώς αυξημένα. νεπαρκές δείγμα. Το εργαστήριο ίσως δεν μπορέσει να μετρήσει ό,τι του ζητούν σε μικρό όγκο δείγματος. Λάθη στη χρονομέτρηση. Η μεγαλύτερη πηγή λάθους στη μέτρηση οποιασδήποτε ουσίας σε ούρα 24ώρου είναι ο ακριβής χρόνος συλλογής των ούρων. κατάλληλα δοχεία δειγμάτων. Για πολλές αναλύσεις, το αίμα πρέπει να συλλέγεται σε δοχείο με αντιπηκτικό και/ή συντηρητικό. Για παράδειγμα, τα δείγματα για γλυκόζη πρέπει να συλλέγονται σε δοχείο που περιέχει φθοριούχο άλας, το οποίο αναστέλλει τη γλυκόλυση αλλιώς, ο χρόνος μεταφοράς του δείγματος στο εργαστήριο επηρεάζει το αποτέλεσμα. Το δείγμα που συλλέγεται σε ακατάλληλο σωληνάριο ποτέ δεν πρέπει να μεταγγίζεται σε άλλο τύπο σωληναρίου. Για παράδειγμα, το αίμα που ήλθε σε επαφή, έστω και για λίγο, με EDTA (αντιπηκτικό κατάλληλο για λιπίδια) θα έχει σημαντικά μειωμένη συγκέντρωση ασβεστίου, κοντά στο μηδέν.

5 Η χρήση του εργαστηρίου 5 Δείγματα ασθενούς αραπεμπτικό με κλινικά στοιχεία Κλινική ερώτηση Βιοχημική απάντηση Έκθεση Ερμηνεία γραμμωτό κωδικό. Ένα εργαστήριο μπορεί να παίρνει πολλές χιλιάδες παραπεμπτικά και δείγματα κάθε μέρα και πρέπει όλα να είναι σαφώς ταξινομημένα και ποτέ να μην ανακατώνονται. Τα δείγματα διακινούνται στο εργαστήριο όπως δείχνει το χήμα 2. Όλες οι αναλύσεις ελέγχονται ποιοτικά και το εργαστήριο επιδιώκει να είναι αξιόπιστο. Όταν οι εξετάσεις τελειώσουν, τα αποτελέσματα συγκεντρώνονται και συντάσσεται έκθεση. ι συγκεντρωτικές εκθέσεις επιτρέπουν στον κλινικό να δει με μια ματιά εάν τα πρόσφατα αποτελέσματα, συγκρινόμενα με προηγούμενες εξετάσεις, βοηθούν στην παρακολούθηση της θεραπείας (βλέπε σ. 12). εταφορά στο εργαστήριο Υποδοχή και χαρακτηρισμός Έλεγχος ποιότητας ντιπαραβολή εριττές εξετάσεις Δεν υπάρχουν οριστικοί κανόνες για την καταλληλότητα των εργαστηριακών εξετάσεων λόγω της τεράστιας ποικιλίας των κλινικών συνθηκών οι οποίες μπορεί να προκύψουν. ι κλινικοί δεν πρέπει να ξεχνούν ότι όταν ζητούν μια βιοχημική εξέταση θέτουν μια ερώτηση στο εργαστήριο. ε αντίθετη περίπτωση, τόσο ο κλινικός όσο και το εργαστήριο μπορεί να κάνουν περιττό έργο με μικρή ωφέλεια για τον ασθενή. νάλυση χ. 2 Κυκλικό διάγραμμα της κλινικής βιοχημικής διαδικασίας. κατάλληλη θέση αιμοληψίας. Τα δείγματα αίματος δεν θα πρέπει να λαμβάνονται πίσω από ενδοφλέβια έγχυση. Δεν είναι απίθανο να φθάσει στο εργαστήριο δείγμα για γλυκόζη αίματος που ελήφθη από το ίδιο χέρι στο οποίο εισαγόταν διάλυμα γλυκόζης 5%. υνήθως τα αποτελέσματα είναι εμφανώς απίθανα, αλλά είναι επίσης πιθανόν να επηρεάσουν αποφάσεις με καταστροφικές συνέπειες για τον ασθενή. κατάλληλη συντήρηση των δειγμάτων. Ένα δείγμα αίματος αποθηκευμένο όλη τη νύχτα πριν σταλεί στο εργαστήριο θα δείξει ψευδώς υψηλό κάλιο, φωσφορικά και ερυθροκυτταρικά ένζυμα, όπως η γαλακτική αφυδρογονάση, λόγω εκροής από τα κύτταρα στο εξωκυττάριο υγρό. υχνότητα των εξετάσεων ολλές βιοχημικές δοκιμασίες επαναλαμβάνονται κατά διαστήματα. Το πόσο συχνά εξαρτάται από το πόσο γρήγορα μπορούν να συμβούν σημαντικές αλλαγές, ενώ μικρή σημασία έχει η εκτέλεση αναλύσεων εάν η αριθμητική μεταβολή δεν θα έχει επίδραση στη θεραπεία. κύριος λόγος που ζητείται μια επείγουσα ανάλυση είναι όταν η άμεση θεραπεία εξαρτάται από το αποτέλεσμα. νάλυση του δείγματος όλις το παραπεμπτικό και το δείγμα φθάσουν στο εργαστήριο, χαρακτηρίζονται με τον ίδιο αριθμό ταξινόμησης ή με Κλινική σημείωση Η κλινική βιοχημεία είναι ένας μόνο κλάδος της εργαστηριακής ιατρικής. Δείγματα μπορεί να απαιτηθούν για τον αιματολογικό, τον μικροβιολογικό, τον ιολογικό, τον ανοσολογικό και τον ιστοπαθολογικό κλάδο. Όλοι απαιτούν την ίδια προσοχή στις λεπτομέρειες κατά τη συμπλήρωση των παραπεμπτικών και κατά τη λήψη των κατάλληλων δειγμάτων για ανάλυση. εριστατικό 1 Δείγμα αίματος ελήφθη από γυναίκα 65 ετών για να μετρηθεί το κάλιο του ορού, επειδή έπαιρνε θειαζιδικά διουρητικά για ένα διάστημα. γιατρός άφησε το δείγμα στο αυτοκίνητό του και το παρέδωσε στο εργαστήριο το άλλο πρωί πηγαίνοντας στο νοσοκομείο. μέσως μετά την ανάλυση του δείγματος, ο βιοχημικός τηλεφώνησε στον γιατρό. Γιατί; χόλιο στη σελίδα 162 Η χρήση του εργαστηρίου Κάθε βιοχημική δοκιμασία που ζητείται θα πρέπει να θεωρείται ως μια ερώτηση σχετιζόμενη με τον ασθενή και κάθε βιοχημικό αποτέλεσμα ως μια απάντηση. Τα παραπεμπτικά και τα δείγματα πρέπει να σημαίνονται σωστά για να εξασφαλίζεται η γρήγορη μετάδοση των αποτελεσμάτων στον κλινικό. ολλές βιοχημικές δοκιμασίες εκτελούνται στον ορό, το υπερκείμενο που λαμβάνεται από τη φυγοκέντρηση του πηχθέντος αίματος σε ένα απλό δοχείο. Άλλες απαιτούν πλάσμα, το υπερκείμενο που λαμβάνεται όταν προλαμβάνεται η πήξη του αίματος από ένα αντιπηκτικό. ια ποικιλία δειγματοληπτικών λαθών μπορεί να ακυρώσει τα αποτελέσματα.