Έκθεση Πληθυσμιακή οροεπιδημιολογική μελέτη μόλυνσης με τον ιό του Δυτικού Νείλου στην Κεντρική Μακεδονία

Transcript

1 Έκθεση Πληθυσμιακή οροεπιδημιολογική μελέτη μόλυνσης με τον ιό του Δυτικού Νείλου στην Κεντρική Μακεδονία Κ. Ντάνης 1, Μ. Γαβανά 2, Δ. Παπαμιχαήλ 3, G. Ladbury 4,5, Α. Πάνος 2, Θ. Σταρδέλη 2, Α. Βακφάρη 2, Ε. Βουζουνεράκης 2, Σ. Γιαννακόπουλος 2, Φ. Γκόμα 6, Μ. Δραγασάκη 2, Γ. Θεοχαρόπουλος 1, Μ. Μοιρασγεντή 2, Ε. Τσαντάκη 2, S. Gewehr 7, Σ. Μπονόβας 1, Μ. Κεραμάρου 4,8, A. Lenglet 9, Σ. Μουρελάτος 7, Α. Μπένος 2, Α. Παπά 10, Τ. Παναγιωτόπουλος 3 1. Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης, Αθήνα 2. Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιατρικό Τμήμα, Εργαστήριο Υγιεινής 3. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Τομέας Υγείας του Παιδιού 4. European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm, Sweden 5. Centre for Infectious Disease Control, National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Bilthoven, The Netherlands 6. Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Θεσσαλονίκη 7. Εταιρεία «Οικοανάπτυξη», Θεσσαλονίκη 8. Communicable Disease Surveillance Centre, Public Health Wales, UK 9. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm, Sweden 10. Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιατρικό Τμήμα, Α Εργαστήριο Μικροβιολογίας / Εργαστήριο Αναφοράς Αρμποϊών Αθήνα, 2011

2 H χρηματοδότηση της Μελέτης έγινε από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ). Έκδοση: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Σελίδα 2 από 55

3 Πίνακας περιεχομένων Σελ. Κατάλογος πινάκων 4 Περίληψη 5 1 Εισαγωγή Η λοίμωξη από τον ιό του Δυτικού Νείλου Η επιδημία της λοίμωξης από ιό του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα τo Στόχοι της μελέτης 9 2 Μέθοδοι Πληθυσμός μελέτης και δειγματοληπτικός σχεδιασμός Συλλογή πληροφοριών Εργαστηριακές μέθοδοι Στατιστική ανάλυση Ζητήματα δεοντολογίας 15 3 Αποτελέσματα Συμμετοχή στη μελέτη Χαρακτηριστικά ατόμων και νοικοκυριών της μελέτης Συχνότητα μόλυνσης με τον ιό του Δυτικού Νείλου και κλινικών εκδηλώσεων Παράγοντες κινδύνου για μόλυνση με ιό του Δυτικού Νείλου 20 4 Συζήτηση συμπεράσματα 23 5 Βιβλιογραφικές παραπομπές 25 6 Ευχαριστίες 27 7 Παραρτήματα 28 Α. Δημοτικά διαμερίσματα της περιοχής μελέτης, αστικότητα και πληθυσμός 28 Β. Ενημερωτικό σημείωμα για τη μελέτη 29 Γ. Πίνακες αποτελεσμάτων 31 Π1. Εκπαίδευση, απασχόληση, επάγγελμα, χώρα καταγωγής 31 Π2. Βασικά χαρακτηριστικά ατόμων και κατοικιών 32 Π3. Δραστηριότητες, έκθεση σε κουνούπια, λήψη μέτρων προφύλαξης 33 Π4. Χαρακτηριστικά κατοικίας 36 Π5. Χαρακτηριστικά οικισμού 38 Δ. Ερωτηματολόγια και πληροφορίες που καταγράφηκαν στη μελέτη Ατομικό ερωτηματολόγιο Ερωτηματολόγιο νοικοκυριού Περιβαλλοντικές συνθήκες οικισμού που καταγράφηκαν 55 Σελίδα 3 από 55

4 Κατάλογος πινάκων Πίνακες κειμένου Πίνακας 1. Βασικά χαρακτηριστικά του δείγματος της μελέτης και αντίστοιχα στοιχεία από την «Απογραφή πληθυσμού, 2001» για τα 84 δημοτικά διαμερίσματα της περιοχή μελέτης. 17 Σελ. Πίνακας 2. Πίνακας 3. Πίνακας 4. Πίνακας 5. Αποτελέσματα εργαστηριακού ελέγχου για αντισώματα έναντι ιού του Δυτικού Νείλου. 19 Θετικά αντισώματα για ιό του Δυτικού Νείλου κατά φύλο, ηλικιακή ομάδα και αστικότητα περιοχής κατοικίας. 19 Αποτέλεσμα ελέγχου για ειδικά αντισώματα IgG ιού του Δυτικού Νείλου σε άτομα με ένα, με δύο και με τρία συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης από τον ιό. 20 Παράγοντες κινδύνου για μόλυνση με ιό Δυτικού Νείλου: ευρήματα από πολυπαραγοντική ανάλυση συσχέτισης με ανίχνευση θετικών ειδικών αντισωμάτων IgG. 22 Πίνακες Παραρτήματος Πίνακας Π1. Περιγραφικά ευρήματα κατανομής συχνοτήτων για εκπαίδευση, απασχόληση επάγγελμα και χώρα καταγωγής των ατόμων που μετείχαν στη μελέτη. 31 Πίνακας Π2. Πίνακας Π3. Πίνακας Π4. Πίνακας Π5. Βασικά χαρακτηριστικά των ατόμων της μελέτης και των κατοικιών τους: κατανομή συχνοτήτων και ευρήματα από διπαραγοντική ανάλυση συσχέτισης με ανίχνευση θετικών αντισωμάτων IgG για ιό Δυτικού Νείλου (πληροφορίες από ατομικό και οικογενειακό ερωτηματολόγιο). 32 Δραστηριότητες, έκθεση σε κουνούπια και λήψη μέτρων προφύλαξης: κατανομή συχνοτήτων και ευρήματα από διπαραγοντική ανάλυση συσχέτισης με ανίχνευση θετικών αντισωμάτων IgG για ιό Δυτικού Νείλου (πληροφορίες από ατομικό ερωτηματολόγιο). 33 Χαρακτηριστικά της κατοικίας των ατόμων της μελέτης: κατανομή συχνοτήτων και ευρήματα από διπαραγοντική ανάλυση συσχέτισης με ανίχνευση θετικών αντισωμάτων IgG για ιό Δυτικού Νείλου (πληροφορίες από οικογενειακό ερωτηματολόγιο). 36 Χαρακτηριστικά οικισμού ως προς παράγοντες του περιβάλλοντος γύρω από την κατοικία των ατόμων της μελέτης: κατανομή συχνοτήτων και ευρήματα από διπαραγοντική ανάλυση συσχέτισης με ανίχνευση θετικών αντισωμάτων IgG για ιό Δυτικού Νείλου (πληροφορίες από δομημένη επισκόπηση οικισμού). 38 Σελίδα 4 από 55

5 Περίληψη Η πληθυσμιακή οροεπιδημιολογική μελέτη μόλυνσης με τον ιό του Δυτικού Νείλου έγινε στο επίκεντρο της επιδημίας του 2010, στους νομούς Πέλλας και Ημαθίας. Στο δείγμα ελήφθησαν με τυχαίο τρόπο 360 νοικοκυριά και μετείχαν στη μελέτη μόνο ενήλικοι (18 ετών και άνω). Στη μελέτη έλαβαν μέρος 723 άτομα, για 644 από τα οποία έγινε και εργαστηριακός έλεγχος για ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του ΙΔΝ. Βρέθηκε ότι 5,8% του πληθυσμού είχε ειδικά αντισώματα IgG για ΙΔΝ, και εκτιμάται ότι περίπου άτομα μολύνθηκαν με τον ιό κατά την επιδημία του 2010, ενώ είχαν καταγραφεί 197 κρούσματα με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα. Η σχέση κρουσμάτων προς μολυνθέντες (περίπου 1 προς 140), είναι συμβατή με αυτήν που έχει βρεθεί σε άλλες οροεπιδημιολογικές μελέτες. Η πιθανότητα μόλυνσης με τον ιό ήταν πολύ μεγαλύτερη σε αγροτικές και ημιαστικές περιοχές από ό,τι σε μεγαλύτερες πόλεις (με > κατοίκους). Ο «αγροτικός χαρακτήρας» της επιδημίας επιβεβαιώνεται και από άλλα ευρήματα που συσχετίζουν τη μόλυνση με ενδεχόμενες υπαίθριες ασχολίες (απασχόληση, επάγγελμα). Ως εκ τούτου, τα γενικά προληπτικά μέτρα πρέπει να λαμβάνονται με ιδιαίτερη επιμέλεια στις αγροτικές περιοχές, παρότι δεν πρέπει να παραμελούνται και στις αστικές (ο κίνδυνος μόλυνσης είναι σαφώς μεγαλύτερος στις αγροτικές περιοχές, αλλά ο μεγαλύτερος πληθυσμός των πόλεων παρότι ο κίνδυνος είναι μικρότερος εκεί είναι δυνατό να οδηγήσει σε υπολογίσιμο αριθμό ατόμων που μπορεί να μολυνθούν στην πόλη). Δύο ειδικοί παράγοντες βρέθηκε ότι συσχετίζονται με την πιθανότητα μόλυνσης με ΙΔΝ: (1) οι επιφάνειες νερού στην αυλή ή τον κήπο (στέρνα, μικρή λίμνη, πισίνα), και (2) τα αποστραγγιστικά κανάλια που βρίσκονται σε απόσταση 500 μέτρων από την κατοικία. Πρόκειται για παράγοντες που επιδέχονται προληπτικές παρεμβάσεις. Είναι σκόπιμο όταν λαμβάνονται γενικά μέτρα πρόληψης, να δίνεται ειδική προσοχή στις επιφάνειες νερού στους υπαίθριους χώρους του σπιτιού καθώς και στα αποστραγγιστικά κανάλια γύρω από κατοικημένες περιοχές. Τα αποτελέσματα της μελέτης συμβάλλουν στον προσανατολισμό των μέτρων πρόληψης που πρέπει να λαμβάνονται, ιδιαίτερα για τις αγροτικές και ημιαστικές περιοχές. Ωστόσο, ο προσανατολισμός αυτός δεν πρέπει να ερμηνευθεί με σχηματικό και μονοσήμαντο τρόπο: τα γενικά μέτρα πρόληψης είναι σε κάθε περίπτωση απαραίτητα και πρέπει να λαμβάνονται με βάση τις κατά τόπους εκτιμήσεις, δίνοντας παράλληλα ιδιαίτερη προσοχή στους παράγοντες που αναδείχθηκαν από τη μελέτη αυτή. Σελίδα 5 από 55

6 1. Εισαγωγή 1.1. Η λοίμωξη από τον ιό του Δυτικού Νείλου Ο ιός του Δυτικού Νείλου (ΙΔΝ) είναι ιός της οικογένειας των φλαβοϊών, ανήκει στην αντιγονική ομάδα των ιών της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας και στην κατηγορία των RNAιών. Ο κύκλος του ιού περιλαμβάνει κυρίως τη μετάδοση μεταξύ πτηνών και κουνουπιών, κυρίως του γένους Culex. Οι άνθρωποι και τα άλλα θηλαστικά αποτελούν «ευκαιριακούς» και «αδιέξοδους» ξενιστές, δηλαδή κατά κανόνα δεν συμβάλλουν στην περαιτέρω μετάδοση του ιού [1]. Η πλειονότητα των ανθρώπων που μολύνονται με τον ιό είναι ασυμπτωματικοί, ενώ οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου κυμαίνονται από ήπιες και αυτοπεριοριζόμενες έως σοβαρή νευροδιεισδυτική νόσο. Σε ασθενείς με εκδηλώσεις εγκεφαλίτιδας ή μηνιγγοεγκεφαλίτιδας έχει βρεθεί θνητότητα 12 20%. Οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις εμφανίζονται σε ηλικιωμένα άτομα και ασθενείς με ανοσοκαταστολή [1]. Τα στελέχη του ΙΔΝ διαμορφώνουν τουλάχιστον δύο εξελικτικούς κλάδους (lineages): τον εξελικτικό κλάδο 1 (L1), ο οποίος έχει ευρεία γεωγραφική διασπορά στην Ευρώπη, την Αφρική, τη Μέση Ανατολή, την Αμερική, και τον εξελικτικό κλάδο 2 (L2), ο οποίος είχε εντοπιστεί στην Υποσαχάρια Αφρική και τη Μαδαγασκάρη έως τα μέσα της δεκαετίας του 2000 οπότε εντοπίστηκε σε χώρες της Κεντρικής και Ανατολικής Ευρώπης (Ουγγαρία, Αυστρία) [2]. Ο ιός απομονώθηκε για πρώτη φορά το Κατά την τελευταία 15ετία υπάρχει αυξημένο ενδιαφέρον για τη νόσο καθώς έχουν εμφανιστεί μεγάλες επιδημίες σε διάφορες περιοχές του κόσμου. Το 1996 παρουσιάστηκε μεγάλη επιδημία στη Ρουμανία με 393 καταγεγραμμένα κρούσματα [3]. Το 1999 εκδηλώθηκε επιδημία στις ΗΠΑ (με 59 κρούσματα στην πόλη της Νέας Υόρκης), που συνιστούσε την πρώτη εμφάνιση του ιού στην Αμερικανική ήπειρο ακολούθησε ταχεία εξάπλωση του ιού στις ΗΠΑ, όπου η νόσος πλέον ενδημεί, τον Καναδά και άλλες χώρες της Αμερικανικής ηπείρου [4]. Κατά τη δεκαετία 2000, έχουν αναφερθεί επιδημίες ή περιστατικά σε ανθρώπους ή ζώα σε διάφορες χώρες της Ευρώπης όπως η Ρωσία, η Ρουμανία, η Ουγγαρία, η Αυστρία, η Ιταλία [5] Η επιδημία λοίμωξης από ιό του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα το 2010 Στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας εμφανίστηκε για πρώτη φορά επιδημία λοίμωξης από τον ιό του Δυτικού Νείλου το καλοκαίρι του 2010 [6]. Περιστατικά ασθενών με λοίμωξη από ΙΔΝ δεν είχαν ποτέ στο παρελθόν αναγνωριστεί στην Ελλάδα. Σελίδα 6 από 55

7 Συνολικά καταγράφηκαν 262 εργαστηριακώς διαγνωσμένα περιστατικά και 35 θάνατοι. Οι 197 από αυτούς τους ασθενείς είχαν εκδηλώσεις από το ΚΝΣ (κυρίως συμπτώματα εγκεφαλίτιδας ή μηνιγγίτιδας). Τα δεδομένα αυτά καθιστούν την επιδημία που έγινε στην Κεντρική Μακεδονία το 2010 μια από τις μεγαλύτερες που έχουν εμφανιστεί στην Ευρώπη, δεύτερη σε μέγεθος μετά την επιδημία του 1996 στη Ρουμανία [6]. Από τους ασθενείς με εκδηλώσεις από το ΚΝΣ (που η καταγραφή τους είναι πιο πλήρης, καθώς πιο συστηματικά απευθύνονται στις ιατρικές υπηρεσίες, ελέγχονται εργαστηριακά, γίνεται διάγνωση και δηλώνονται ως κρούσματα της νόσου), περίπου τα δύο τρίτα (128, 65%) είχαν ηλικία 70 ετών και άνω, και περίπου εννέα στους δέκα (175, 89%) είχαν ηλικία 50 ετών και άνω. Οι 109 (55%) ήταν άνδρες και οι 88 (45%) γυναίκες [6]. Η επιδημία συνέβη κυρίως τον Αύγουστο και το Σεπτέμβριο του 2010: το 89% των περιστατικών είχαν έναρξη των συμπτωμάτων τους την περίοδο αυτή, ενώ το πρώτο κρούσμα που καταγράφηκε είχε έναρξη συμπτωμάτων στις 6 Ιουλίου και το τελευταίο στις 5 Οκτωβρίου [6]. Το επίκεντρο της επιδημίας, όπου παρατηρήθηκε η μεγαλύτερη συχνότητα κρουσμάτων, εντοπίστηκε στις πεδινές περιοχές μεταξύ Αξιού και Αλιάκμονα, στους Νομούς Πέλλας και Ημαθίας [6 7]. Επιπλέον, παρότι οι περισσότεροι ασθενείς προέρχονταν από αστικές περιοχές (110 ασθενείς έναντι 87 από αγροτικές περιοχές), η επίπτωση της νόσου δηλαδή, η αναλογία των ασθενών επί του αντίστοιχου πληθυσμού ήταν περίπου διπλάσια στις αγροτικές συγκριτικά με τις αστικές περιοχές (2,9 έναντι 1,4 ανά κατοίκους). Περιστατικά (με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα) εμφανίστηκαν σε όλους τους νομούς της Κεντρικής Μακεδονίας, ενώ σποραδικά κρούσματα εμφανίστηκαν και σε ορισμένους άλλους (κυρίως όμορους) νομούς [6]: Νομός Ελλάδας Σελίδα 7 από 55 Συχνότητα ανά κατοίκους Αριθμός ασθενών Πέλλας 41 28,3 Ημαθίας 39 27,1 Κιλκίς 12 13,9 Σερρών 21 11,2 Πιερίας 9 7,0 Θεσσαλονίκης 60 5,3 Χαλκιδικής 4 4,0 Σύνολο Κ. Μακεδονίας ,0 Λαρίσης 8 2,8 Καβάλας 1 0,71

8 Κοζάνης 1 0,65 Αιτωλοακαρνανίας 1 0,46 Παρότι κλινικές περιπτώσεις λοίμωξης από ΙΔΝ δεν είχαν προηγουμένως αναγνωρισθεί στην Ελλάδα, υπάρχουν ενδείξεις ότι πιθανώς ο ιός κυκλοφορούσε στη χώρα από πολλά χρόνια. Αντισώματα έναντι του ιού ανιχνεύθηκαν για πρώτη φορά στις αρχές της δεκαετίας του Σε μελέτη που έγινε τότε βρέθηκαν αντισώματα για ΙΔΝ σε 1,2% όσων μετείχαν στη μελέτη (σύνολο άτομα), που προέρχονταν από όλη τη χώρα [8]. Κατά τη δεκαετία του 1980, σε μελέτη που έγινε σε 245 επιλεγμένα άτομα βρέθηκε παρόμοιο ποσοστό ατόμων με θετικά αντισώματα (1,2%) και τα οροθετικά άτομα προέρχονταν τόσο από τη βόρεια όσο και από τη νότια Ελλάδα [9]. Πιο πρόσφατα, το 2007, μελέτη μεταξύ 392 κατοίκων του Νομού Ημαθίας που είχαν επισκεφθεί Κέντρο Υγείας της περιοχής βρήκε θετικά αντισώματα για ΙΔΝ σε 1,0% όσων έλαβαν μέρος στη μελέτη [10]. Αντιθέτως, σε έρευνα που έγινε το κατά την οποία ελέγχθηκαν για αντισώματα έναντι του ΙΔΝ δείγματα αίματος από αιμοδοσία (συνολικά δείγματα από την Αττική) καθώς και δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού (συνολικά 115 δείγματα από την Αττική και τα Ιωάννινα) δεν βρέθηκε κανένα θετικό αποτέλεσμα [11]. Μελέτες σε ζώα έχουν επίσης γίνει στην Ελλάδα. Σε ορολογική μελέτη που διενεργήθηκε σε ιπποειδή το , ανιχνεύθηκαν αντισώματα κατά του ιού του Δυτικού Νείλου σε 4% (302/7.549) των ιπποειδών σε 36 από τους 49 νομούς της μελέτης (Ο. Μαγγανά, προσωπική επικοινωνία). Οι παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση επιδημιών από ΙΔΝ είναι πολλαπλοί, σύνθετοι και αλληλοεπηρεαζόμενοι, και δεν είναι καλά γνωστοί. Σχετίζονται με τις μετακινήσεις και τους πληθυσμούς μεταναστευτικών πτηνών, τους τοπικούς πληθυσμούς πτηνών, το συνδυασμό και την αλληλουχία συνθηκών υγρασίας και θερμοκρασίας και άλλους ακόμη παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη των πληθυσμών των κουνουπιών. Έχει βρεθεί ότι αυξημένες θερμοκρασίες συμβάλλουν στην επέλευση επιδημιών [12]. Οι συνθήκες που ευνόησαν την εμφάνιση της επιδημίας από ΙΔΝ στην Κεντρική Μακεδονία το 2010 δεν είναι σαφείς. Το 2010 υπήρχαν πολλές βροχοπτώσεις στην περιοχή και η μέση θερμοκρασία τον Ιούλιο ήταν υψηλότερη από ό,τι άλλα έτη [7]. Όπως αναφέρθηκε, προηγούμενες μελέτες έχουν δείξει ότι ο ιός πιθανώς κυκλοφορούσε από πολλά χρόνια στην περιοχή. Ως εκ τούτου, μια ερμηνεία για την εμφάνιση της επιδημίας της λοίμωξης από ΙΔΝ στην Κεντρική Μακεδονία το 2010 είναι ότι τοπική μετάδοση σε χαμηλά επίπεδα είχε εγκατασταθεί στην περιοχή αρκετό καιρό πριν και η επιδημία πυροδοτήθηκε το 2010 από ευνοϊκές υδρομετεωρολογικές συνθήκες. Ωστόσο, ο ιός που πιθανώς κυκλοφορούσε από παλαιότερα δεν είχε ποτέ απομονωθεί και έτσι δεν είχε καταστεί δυνατό να γίνει Σελίδα 8 από 55

9 αλληλούχηση (sequencing) του γενετικού υλικού του ιού και να προσδιοριστεί ο εξελικτικός κλάδος (lineage) στον οποίο ανήκε. Αντιθέτως, αυτό επιτεύχθηκε κατά την επιδημία του 2010: ο ιός απομονώθηκε από συλλογές κουνουπιών του είδους Culex pipiens από προσβεβλημένες περιοχές όπου είχαν εμφανιστεί ασθενείς με λοίμωξη από ΙΔΝ και διαπιστώθηκε ότι πρόκειται για ΙΔΝ εξελικτικού κλάδου 2 (lineage 2) [13]. Επίσης, μετά την εφαρμογή συστηματικού ελέγχου του αίματος αιμοδοτών στις προσβεβλημένες περιοχές κατά την επιδημία του 2010 στην Ελλάδα (με τη μέθοδο ID ΝΑΤ, individual nucleic acid amplification testing), 5 από αιμοδότες που ελέγχθηκαν βρέθηκαν θετικοί για ΙΔΝ, και σε 2 από αυτούς ανιχνεύθηκε RNA του ΙΔΝ (με RT nested PCR) που ανήκε στον κλάδο 2 και είχε όμοια αλληλουχία βάσεων με τον ιό που απομονώθηκε από κουνούπια (A. Παπά, Ν. Πολίτη, προσωπική επικοινωνία). Ο ιός που απομονώθηκε το 2010 στην Κεντρική Μακεδονία ενώ διαφέρει από το στέλεχος κλάδου 2 που απομονώθηκε στη Ρωσία κατά την επιδημία του 2007, έχει υψηλό βαθμό ομοιότητας με το στέλεχος (κλάδου 2) που εντοπίστηκε σε νεκρό άγριο πτηνό (γεράκι) στην Ουγγαρία το 2004 καθώς και με το στέλεχος που απομονώθηκε από ασθενή στη Νότια Αφρική το 1989 [14]. Συνεπώς, μια εναλλακτική ερμηνεία για την εμφάνιση της επιδημίας της λοίμωξης από ΙΔΝ στην Κεντρική Μακεδονία το 2010 είναι ότι προήλθε από πρόσφατη εισαγωγή του ιού (κλάδου 2) στην περιοχή, πιθανώς μέσω μεταναστευτικών πτηνών από την Αφρική, την Ουγγαρία ή άλλη περιοχή της Κεντρικής ή Ανατολικής Ευρώπης, σε συνδυασμό με ευνοϊκές υδρομετεωρολογικές συνθήκες το Σε μελέτες που αφορούν τον εξελικτικό κλάδο 1 (lineage 1) του ΙΔΝ, έχει εκτιμηθεί ότι περίπου 20% των ατόμων που μολύνονται εμφανίζουν ήπια συμπτώματα γριπώδους συνδρομής και λιγότεροι από 1% παρουσιάζουν σοβαρότερες εκδηλώσεις που αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), κυρίως συμπτώματα εγκεφαλίτιδας, μηνιγγίτιδας, χαλαρής παράλυσης [15]. Η πλειονότητα των ασθενών αυτών έχει καλή έκβαση, αλλά σε έναν αριθμό ασθενών η νόσος μπορεί να έχει σοβαρή εξέλιξη ή/και μοιραία κατάληξη Στόχοι της μελέτης Όπως αναπτύχθηκε παραπάνω, η επιδημία λοίμωξης από ΙΔΝ που έγινε στην Ελλάδα το 2010 είχε ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: ήταν η πρώτη φορά που αναγνωρίστηκε η νόσος στην Ελλάδα, ήταν μια από τις μεγαλύτερες επιδημίες λοίμωξης από ΙΔΝ που έχουν εμφανιστεί στην Ευρώπη, το υπεύθυνο στέλεχος του ιού ανήκει στον εξελικτικό κλάδο 2 (lineage 2). Ως εκ τούτου ενδέχεται διάφορες παράμετροι, και ειδικότερα η σχέση μόλυνσης με τον ιό και εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων καθώς και οι παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν σε μόλυνση, να Σελίδα 9 από 55

10 διαφέρουν από αυτά που είναι μέχρι σήμερα γνωστά από άλλες επιδημίες. Έτσι, αποφασίστηκε να γίνει η παρούσα πληθυσμιακή οροεπιδημιολογική μελέτη στην περιοχή που αποτέλεσε το επίκεντρο της επιδημίας. Οι κύριοι στόχοι της μελέτης ήταν: α/ ο προσδιορισμός της αναλογίας των μολυνθέντων από ΙΔΝ προς τους ασθενείς που εκδηλώνουν συμπτώματα από το ΚΝΣ, β/ ο προσδιορισμός της αναλογίας των μολυνθέντων από ΙΔΝ προς τους ασθενείς που εκδηλώνουν ήπια συμπτώματα πυρετού από ΙΔΝ (West Nile fever), γ/ ο προσδιορισμός του αριθμού των ατόμων που μολύνθηκαν από τον ΙΔΝ κατά την επιδημία που έγινε το 2010 στην Ελλάδα, δ/ ο εντοπισμός παραγόντων κινδύνου που προδιαθέτουν σε μόλυνση στην περιοχή της Κεντρικής Μακεδονίας, ώστε να είναι δυνατή η πιο προσανατολισμένη λήψη προληπτικών μέτρων. Σελίδα 10 από 55

11 2. Μέθοδοι 2.1. Πληθυσμός μελέτης και δειγματοληπτικός σχεδιασμός Ως πληθυσμός μελέτης ορίστηκε ο πληθυσμός των ενηλίκων ατόμων (ηλικίας 18 ετών και άνω) που κατοικεί στο επίκεντρο της επιδημίας του Η περιοχή του επίκεντρου της επιδημίας προσδιορίστηκε με βάση τη γεωγραφική κατανομή των κρουσμάτων λοίμωξης από ΙΔΝ με εκδηλώσεις από το ΚΝΣ όπως δηλώθηκαν στο ΚΕΕΛΠΝΟ κατά τη διάρκεια της επιδημίας καθώς και με κριτήρια γεωγραφικής ενότητας. Η περιοχή μελέτης που ορίστηκε περιλαμβάνει 84 δημοτικά διαμερίσματα των Νομών Πέλλας και Ημαθίας (βλέπε Παράρτημα 1), με συνολικό πληθυσμό κατοίκους (κατά την απογραφή του 2001), στην οποία κατοικούσαν 80 (από τα 197) εργαστηριακώς διαγνωσμένα περιστατικά λοίμωξης από ΙΔΝ με εκδηλώσεις από το ΚΝΣ (επίπτωση 41,2 ανά κατοίκους). Έγινε μελέτη νοικοκυριών (household survey), με επιλογή του δείγματος των νοικοκυρών «κατά συστάδες» (cluster sampling), οι οποίες αποτελούνταν από 6 νοικοκυριά η καθεμιά. Το συνολικό μέγεθος του δείγματος ήταν 360 νοικοκυριά καθώς είχε εκτιμηθεί ότι αυτό αποτελούσε επαρκές μέγεθος δείγματος για διάστημα αξιοπιστίας 95% της τάξης του ±2,5% για επιπολασμό 5% (εκτίμηση ανίχνευσης θετικών αντισωμάτων με βάση την υπάρχουσα βιβλιογραφία [3,15]), με την παραδοχή ότι το μέσο μέγεθος νοικοκυριών θα ήταν 3 άτομα και τα άτομα 18 ετών ή περισσότερο θα ανέρχονταν στο 80% του συνόλου (βάσει των δεδομένων της Απογραφής Πληθυσμού 2001 για την περιοχή μελέτης [16 17]), και με την υπόθεση ότι η απόκριση στη μελέτη θα ήταν 75% και η επίδραση του δειγματοληπτικού σχεδιασμού (design effect) ίση με 2. Αυτό το μέγεθος δείγματος ήταν επαρκές για ανίχνευση λόγου κινδύνων (risk ratio) 3 με ισχύ (power) 85% για παράγοντες στους οποίους περίπου ο μισός (μη προσβεβλημένος) πληθυσμός ήταν εκτεθειμένος. Η δειγματοληψία κάθε συστάδες νοικοκυριών έγινε σε δύο στάδια. Στο πρώτο έγινε επιλογή δημοτικού διαμερίσματος με πιθανότητα επιλογής ανάλογη με τον πληθυσμό του (probability proportional to size). Στο δεύτερο στάδιο επιλέχθηκαν 6 νοικοκυριά για κάθε συστάδα με τον εξής τρόπο: στα δημοτικά διαμερίσματα με περισσότερους από κατοίκους (Βέροια, Αλεξάνδρεια, Μακροχώρι Νομού Ημαθίας και Γιαννιτσά, Κρύα Βρύση, Σκύδρα Νομού Πέλλας), έγινε επιλογή του πρώτου νοικοκυριού με απλή τυχαία δειγματοληψία (simple random sampling) βάσει χαρτών της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής (οι οποίοι αποτύπωναν τα οικοδομικά τετράγωνα) και κατόπιν ελήφθη στο δείγμα το πρώτο και τα πέντε επόμενα νοικοκυριά βάσει του χάρτη και σαφώς καθορισμένων κανόνων για τη σειρά των νοικοκυριών στα χωριά (με λιγότερους από κατοίκους), το σύνολο των έξι νοικοκυριών της κάθε συστάδας επιλέγονταν με απλή τυχαία δειγματοληψία (simple random sampling) Σελίδα 11 από 55

12 βάσει αεροφωτογραφιών μετά από αρίθμηση των οικημάτων. Σε περίπτωση που για κάποιο από τα νοικοκυριά που επιλέγονταν με αυτόν τον τρόπο δεν ήταν δυνατή η επικοινωνία με τα μέλη του (μετά από τρεις επισκέψεις σε διαφορετικές ώρες της ημέρας) ή υπήρχε άρνηση συμμετοχής στη μελέτη, γινόταν αντικατάστασή του με το επόμενο νοικοκυριό στο χάρτη ακολουθώντας τους ίδιους κανόνες καθορισμού της σειράς των νοικοκυριών. Τέλος, στο δείγμα της μελέτης περιελήφθηκαν όλα τα άτομα ηλικίας 18 ετών και άνω των νοικοκυριών που είχαν επιλεγεί Συλλογή πληροφοριών Η διεξαγωγή της μελέτης έγινε μεταξύ 25 Νοεμβρίου και 22 Δεκεμβρίου Έγινε συλλογή πληροφοριών με τους εξής τρόπους: α/ Ερωτηματολόγιο με προσωπική συνέντευξη: δημογραφικά στοιχεία, πληροφορίες για χαρακτηριστικά ζωής και ιστορικό προβλημάτων υγείας, πληροφορίες για έκθεση κατά την περίοδο Ιούνιος Σεπτέμβριος 2010 σε πιθανούς παράγοντες κινδύνου για i) τσίμπημα από κουνούπια, ii) κυκλοφορία μολυσμένων κουνουπιών στο άμεσο περιβάλλον του ατόμου (οικιακό, επαγγελματικό, συνήθεις ασχολίες), iii) εκδήλωση λοίμωξης από ΙΔΝ, iv) χαρακτηριστικά κατοικίας (Παράρτημα Δ1 και Δ2), β/ Επιτόπια δομημένη επισκόπηση συνθηκών περιβάλλοντος: πληροφορίες για παράγοντες κινδύνου στο άμεσο περιβάλλον της περιοχής κατοικίας των ατόμων/νοικοκυριών της μελέτης (Παράρτημα Δ3), γ/ Αιμοληψία και εξαγωγή ορού: έλεγχος για ειδικά αντισώματα IgG και IgM έναντι του ΙΔΝ. Η συλλογή των πληροφοριών έγινε από 7 ομάδες στις οποίες μετείχαν 95 ερευνητές πεδίου (11 συντονιστές, 76 υπεύθυνοι για λήψη συνέντευξης, 8 υπεύθυνοι για αιμοληψία). Όλοι οι ερευνητές πεδίου ήταν επαγγελματίες υγείας ή φοιτητές επιστημών υγείας και έλαβαν ειδική εκπαίδευση στο πλαίσιο ημερίδας που οργανώθηκε στο Εργαστήριο Υγιεινής του ΑΠΘ. Όσοι πραγματοποιούσαν αιμοληψίες ήταν όλοι πτυχιούχοι επαγγελματίες υγείας. Τα ερωτηματολόγια δοκιμάστηκαν σε πιλοτική μελέτη που έγινε πριν την έναρξη της κυρίως μελέτης, με τη συμμετοχή 20 ατόμων από 8 νοικοκυριά που βρίσκονταν στην ίδια περιοχή και δεν περιλαμβάνονταν στο κυρίως δείγμα. Με την εμπειρία από την πιλοτική μελέτη έγινε η τελική διαμόρφωση των ερωτηματολογίων και του ενημερωτικού υλικού για τους συμμετέχοντες στη μελέτη. Η καταγραφή των συνθηκών του περιβάλλοντος έγινε με δομημένο τρόπο από εξειδικευμένο προσωπικό της Εταιρείας «Οικοανάπτυξη» με επιτόπια επίσκεψη. Οι παρατηρήσεις έγιναν σε επίπεδο οικισμού και πραγματοποιήθηκαν για όλα τα χωριά και τις κωμοπόλεις όπου υπήρχαν νοικοκυριά της μελέτης. Οι συνθήκες του Σελίδα 12 από 55

13 περιβάλλοντος μελετήθηκαν μόνο για χωριά και κωμοπόλεις (δημοτικά διαμερίσματα με < κατοίκους) αφενός επειδή οι περισσότερες παράμετροι που καταγράφηκαν αφορούσαν αγροτικά χαρακτηριστικά (π.χ. αποστραγγιστικά κανάλια, στάνες με αιγοπρόβατα κλπ.) και αφετέρου επειδή η καταγραφή άλλων χαρακτηριστικών (π.χ. ύπαρξη βόθρων σε ακτίνα 500 m από το σπίτι κλπ.) ήταν τεχνικά δυσχερής για τις μεγαλύτερες πόλεις Εργαστηριακές μέθοδοι Η ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων IgM και IgG για ΙΔΝ έγινε με τη χρήση της ανοσοενζυμικής μεθόδου ELISA (enzyme linked immunosorbent assay). Χρησιμοποιήθηκαν τα έτοιμα αντιδραστήρια της εταιρείας FOCUS Diagnostics (Cypress, CA). Συγκεκριμένα, για την ανίχνευση των αντισωμάτων IgM χρησιμοποιήθηκε η σειρά αντιδραστηρίων WNV IgM capture DxSelect, ενώ για την ανίχνευση των αντισωμάτων IgG χρησιμοποιήθηκε η σειρά αντιδραστηρίων WNVIgG DxSelect. Σε όλα τα θετικά δείγματα για IgG εφαρμόστηκε επιπρόσθετα η δοκιμασία συνάφειας (avidity test) για να καθοριστεί εάν επρόκειτο για πολύ πρόσφατη (<2 μήνες) ή για παλαιότερη λοίμωξη. Όλα τα δείγματα με θετικό αποτέλεσμα για αντισώματα IgM ή/και IgG έναντι του ΙΔΝ εξετάστηκαν με ELISA για την ανίχνευση αντισωμάτων IgM και IgG έναντι δύο άλλων φλαβοϊών, του ιού της κροτωνογενούς εγκεφαλίτιδας (tick borne encephalitis) και του ιού του δάγκειου πυρετού (dengue fever), ώστε να καθοριστεί το επίπεδο των διασταυρούμενων αντιδράσεων Στατιστική ανάλυση Τα στοιχεία που συλλέχθηκαν στη μελέτη καταχωρήθηκαν σε ειδικά σχεδιασμένη βάση δεδομένων στο στατιστικό πρόγραμμα Epidata Entry (Epidata association, Denmark, version 3.1). Για την επιβεβαίωση της εγκυρότητας των δεδομένων πριν από την ανάλυση, πραγματοποιήθηκαν πολλαπλοί έλεγχοι με σκοπό την ανεύρεση και διόρθωση τυχόν λογικών ανακολουθιών (consistency and range checks). Οι παρατηρήσεις που αφορούσαν τις συνθήκες του περιβάλλοντος καθώς και οι συντεταγμένες των νοικοκυριών της μελέτης καταχωρήθηκαν στo λογισμικό ArcGIS (ESRI, CA, USA, version 9.2), με το οποίο έγινε ο υπολογισμός των περιβαλλοντικών παραμέτρων μελέτης (βλέπε Παράρτημα Δ3) για κάθε νοικοκυριό του δείγματος. Η στατιστική ανάλυση έγινε με το λογισμικό STATA (Stata Corporation, TX, USA, version 11). Ο υπολογισμός των περιγραφικών αποτελεσμάτων (μέσες τιμές και ποσοστά με τα διαστήματα αξιοπιστίας τους) έγινε με στάθμιση για τον δειγματοληπτικό σχεδιασμό (κατά συστάδες) καθώς και για την ηλικία (18 29 ετών, ετών κατά δεκαετείς ομάδες, 80 ετών και άνω) και την περιοχή κατοικίας Σελίδα 13 από 55

14 (αστικές περιοχές με > κατοίκους, ημιαστικές περιοχές με κατοίκους, αγροτικές περιοχές με <2.000 κατοίκους). Για τη διερεύνηση συσχέτισης ανάμεσα στην ανίχνευση θετικών αντισωμάτων IgG για ΙΔΝ και διάφορους παράγοντες, υπολογίστηκαν λόγοι κινδύνων (risk ratios, RR) από τα σταθμισμένα ποσοστά εκτεθειμένων και μη εκτεθειμένων σε διάφορους παράγοντες. Για την πολυπαραγοντική ανάλυση των δεδομένων, κατασκευάστηκαν μοντέλα πολλαπλής λογαριθμιστικής παλλινδρόμησης (multiple logistic regression), στα οποία περιλήφθηκαν αρχικά όλες οι μεταβλητές για τις οποίες στη διπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε λόγος κίνδυνων 2 ή 0,5 ή τιμή κριτηρίου P 0,05 οι μεταβλητές αφαιρούνταν από τα μοντέλα μία προς μία με βάση την τιμή του κριτηρίου P ( 0,05) που προέκυπτε από τη δοκιμή του λόγου πιθανοφάνειας (likelihood ratio test). Οι τελικοί σταθμισμένοι λόγοι κίνδυνων (adjusted risk ratios) προήλθαν από ανάλυση διωνυμικής παλλινδρόμησης (binomial regression), στην οποία συμπεριλήφθηκαν όλες οι μεταβλητές που παρέμειναν στατιστικά σημαντικές στο τελικό μοντέλο της πολλαπλής λογαριθμιστικής παλλινδρόμησης. Η σχέση των ασθενών με λοίμωξη από ΙΔΝ που εμφάνισαν εκδηλώσεις του ΚΝΣ προς τα άτομα που μολύνθηκαν με τον ιό υπολογίστηκε από το ποσοστό ατόμων με θετικά αντισώματα IgG που βρέθηκε στη μελέτη (IG%) σε συνδυασμό με τον πληθυσμό της περιοχής μελέτης (Π) και τον αριθμό των κρουσμάτων λοίμωξης από ΙΔΝ με εκδηλώσεις του ΚΝΣ που είχαν δηλωθεί στην περιοχή αυτή κατά τη διάρκεια της επιδημίας (Κ) ως εξής: 1 προς (Π*IG%/Κ). Για τον υπολογισμό του συνολικού αριθμού όσων μολύνθηκαν στην Ελλάδα κατά την επιδημία του 2010, ελήφθη επίσης υπόψη ο συνολικός αριθμός ασθενών με εκδηλώσεις του ΚΝΣ που δηλώθηκαν κατά τη διάρκειά της (Σ): Π*IG%*Σ/Κ. Για τις εκτιμήσεις αυτές υπολογίστηκαν διαστήματα αξιοπιστίας 95% με βάση τα αντίστοιχα διαστήματα του ποσοστού των ατόμων με θετικά αντισώματα IgG που βρέθηκε στη μελέτη (IG% low και IG% high ) και τον ίδιο τρόπο υπολογισμού. (Από τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής [16 17]: Π 18 ετών= , Π σύνολο ηλικιών = Από τα στοιχεία επιδημιολογικής επιτήρησης κατά την επιδημία του 2010 [6]: Κ 18 ετών =78, Σ 18 ετών =195, Κ σύνολο ηλικιών =80, Σ σύνολο ηλικιών=197.) Από τις πληροφορίες για ήπια συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν σε άτομα που νοσούν με λοίμωξη από ΙΔΝ (Παράρτημα Δ1, Ερώτηση C7), εντοπίστηκαν τα άτομα που στο ίδιο επεισόδιο (κατά τον ίδιο μήνα κατά δήλωσή τους) εμφάνισαν τουλάχιστον δύο και τουλάχιστον τρία από τα συμπτώματα που θεωρήθηκαν ενδεικτικά της νόσου (indicator symptoms) σύμφωνα με πρόσφατη μεγάλη μελέτη αιμοδοτών του Αμερικανικού Ερυθρού Σταυρού κατά την περίοδο [18]. Τα συμπτώματα αυτά είναι: (1) πυρετός, (2) ρίγος, (3) πονοκέφαλος, (4) πόνος στους μυς, Σελίδα 14 από 55

15 τα οστά ή τις αρθρώσεις, (5) δερματικό εξάνθημα, (6) γενική μυϊκή αδυναμία, (7) βύθιος οφθαλμικός πόνος. Με στάθμιση (όπως αναφέρεται παραπάνω στην παρούσα ενότητα) υπολογίστηκε το ποσοστό των ατόμων με τους παραπάνω συνδυασμούς συμπτωμάτων μεταξύ όσων είχαν θετικά και μεταξύ όσων είχαν αρνητικά αντισώματα IgG για ΙΔΝ με αφαίρεση του δεύτερου από το πρώτο από τα ποσοστά αυτά υπολογίστηκε η αποδιδόμενος κίνδυνος (attributable risk) της εκδήλωσης των συμπτωμάτων στη λοίμωξη από ΙΔΝ. Ως εκτίμηση της συχνότητας εμφάνισης συμπτωμάτων μεταξύ των μολυνθέντων με ΙΔΝ, χρησιμοποιήθηκε η μέση τιμή του αποδιδόμενου κινδύνου για την εκδήλωση τριών ή περισσότερων και αυτής για την εκδήλωση δύο ή περισσότερων ενδεικτικών συμπτωμάτων. Σημειώνεται ότι στην προαναφερθείσα μελέτη [18] ως ορισμός της εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων λοίμωξης από ΙΔΝ θεωρήθηκε η παρουσία τριών ή περισσότερων από οκτώ συμπτώματα: τα παραπάνω επτά, αλλά με χωριστή καταμέτρηση του «πόνου στους μυς» και του «πόνου στις αρθρώσεις» Ζητήματα δεοντολογίας Όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη ενημερώνονταν προφορικά και γραπτά με ειδικό ενημερωτικό σημείωμα (βλέπε Παράρτημα Β) για τον σκοπό και τη φύση της, τους ενδεχόμενους κινδύνους, τον τόπο και τη διαδικασία διεξαγωγής της. Όσοι δέχονταν να συμμετάσχουν έδιναν έγγραφη συγκατάθεση. Η φύλαξη των ερωτηματολογίων και των δειγμάτων αίματος που συλλέγονταν γινόταν με προϋποθέσεις που διασφάλιζαν την τήρηση του απορρήτου των πληροφοριών και σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία περί προστασίας των ατόμων κατά την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα. Οι συμμετέχοντες στη μελέτη ενημερώθηκαν γραπτά για το αποτέλεσμα του ελέγχου για αντισώματα ΙΔΝ που τους αφορούσε. Το πρωτόκολλο της μελέτης είχε λάβει έγκριση από την «Επιτροπή Βιοηθικής και Ερευνητικής Δεοντολογίας» της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (αρχική έγκριση 21/11/2010, τελική έγκριση Πρακτικό Συνεδρίασης 2011/1, 31/1/2011). Σελίδα 15 από 55

16 3. Αποτελέσματα 3.1. Συμμετοχή στη μελέτη Από το σχεδιασμό της μελέτης, μετείχαν σε αυτήν 360 νοικοκυριά. Τα 216 (60,0%) ήταν τα νοικοκυριά που επελέγησαν αρχικά στο δείγμα, ενώ για τα υπόλοιπα 144 (40,0%) το αρχικό νοικοκυριό αντικαταστάθηκε με επόμενο στη σειρά (όπως περιγράφεται στην ενότητα 2.1) είτε γιατί δεν ήταν δυνατή η επικοινωνία με τα μέλη του (μετά από τρεις επισκέψεις σε διαφορετικές ώρες της ημέρας) είτε γιατί υπήρχε άρνηση συμμετοχής στη μελέτη. Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάστηκε να αντικατασταθεί και το δεύτερο ή επόμενο νοικοκυριό λόγω αδυναμίας επικοινωνίας ή άρνησης συμμετοχής στη μελέτη. Από το σύνολο των αντικαταστάσεων νοικοκυριού που έγιναν (n=183), περίπου μία στις τρεις (30,6%) οφείλονταν σε αδυναμία επικοινωνίας και δύο στις τρεις (69,4%) σε άρνηση συμμετοχής. Τα 360 νοικοκυριά της μελέτης είχαν συνολικά 1043 μέλη. Από αυτά 850 ήταν ηλικίας 18 ετών και άνω, και ως εκ τούτου πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη. Στη μελέτη μετείχαν 723 άτομα (85,1%), από τα οποία ελήφθησαν πληροφορίες συνέντευξης με ερωτηματολόγιο (αφού εξαιρέθηκαν δύο άτομα που είχαν αρχικά περιληφθεί στο δείγμα: ένα γιατί διαπιστώθηκε ότι καθ όλη τη διάρκεια του καλοκαιριού 2010 δεν κατοικούσε στην περιοχή μελέτης και ένα γιατί διαπιστώθηκε ότι έχει ηλικία μικρότερη από 18 ετών). Αιμοληψία έγινε από 651 άτομα. Οκτώ δείγματα ήταν ακατάλληλα για εξέταση ή υπήρξαν προβλήματα με τη μεταφορά τους στο εργαστήριο. Έτσι, για 644 άτομα (75,8% όσων πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής) ελήφθησαν πληροφορίες ελέγχου αντισωμάτων έναντι του ΙΔΝ για το σύνολο αυτών των ατόμων υπήρχαν και πληροφορίες συνέντευξης. Είχε αποφασιστεί να εξαιρεθούν από τη μελέτη άτομα με θετικά αντισώματα για ΙΔΝ τα οποία είχαν διαμείνει σε ενδημικές περιοχές για ΙΔΝ (εκτός Ελλάδας) για διάστημα μεγαλύτερο από ένα μήνα κατά την τελευταία δεκαετία ή για διάστημα μεγαλύτερο από μία εβδομάδα κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού Κανένα άτομο δεν βρέθηκε να εμπίπτει στις κατηγορίες αυτές. Επιτόπια δομημένη επισκόπηση των συνθηκών του περιβάλλοντος έγινε για τα άτομα της μελέτης που κατοικούσαν σε χωριά και κωμοπόλεις (βλέπε ενότητα 2.2). Καταγραφή τέτοιων πληροφοριών έγινε για το σύνολο των νοικοκυριών του δείγματος από κωμοπόλεις και χωριά (n=234) και ως εκ τούτου για το σύνολο των 586 ενηλίκων (18 ετών και άνω) που ήταν μέλη των νοικοκυριών της μελέτης από τις περιοχές αυτές. Για 443 (75,6%) από τα άτομα αυτά, εκτός από την καταγραφή πληροφοριών για τις συνθήκες περιβάλλοντος, έγινε επίσης έλεγχος αντισωμάτων και συγκεντρώθηκαν πληροφορίες συνέντευξης. Σελίδα 16 από 55

17 3.2. Χαρακτηριστικά ατόμων και νοικοκυριών μελέτης Στον Πίνακα 1 παρουσιάζονται τα βασικά χαρακτηριστικά των ατόμων του δείγματος της μελέτης. Περίπου τα μισά άτομα του δείγματος ήταν γυναίκες και τα μισά άνδρες, με μικρή τάση υπερ αντιπροσώπευσης των πρώτων. Επίσης, υπήρχε τάση υποαντιπροσώπευσης των νεότερων και υπερ αντιπροσώπευσης των μεγάλων ηλικιών. Περίπου δύο τρίτα των ατόμων του δείγματος προέρχονταν από αγροτικές ή ημιαστικές περιοχές (χωριά και κωμοπόλεις με < κατοίκους). Πίνακας 1. Βασικά χαρακτηριστικά του δείγματος της μελέτης και αντίστοιχα στοιχεία από την «Απογραφή πληθυσμού, 2001» για τα 84 δημοτικά διαμερίσματα της περιοχή μελέτης. Σύνολο ηλικιών Άτομα ηλικίας 18 ετών Απογραφή Απογραφή Άτομα στα πληθυσμού πληθυσμού Νοικοκυρά 2001 Άτομα που συμμετείχαν 2001 της μελέτης (Ν= ) στη μελέτη (Ν= ) Χαρακτηριστικό Ν % % Ν %* (ΔΑ 95% )* % Φύλο Άνδρες , ,7 (45,2-50,3) [ 49.9 ] Γυναίκες ,1 50, ,3 (49,7-54,8) [ 50,1 ] ΣΥΝΟΛΟ ,0 100, ,0 [ 100,0 ] Ηλικία ,0 11, ,7 12, ,8 14, ,5 (17,7-26,0) 21, ,2 14, ,3 (14,5-22,8) 18, ,9 13, ,9 (14,6-19,6) 16, ,4 11, ,7 (12,1-17,7) 14, ,5 13, ,5 (14,0-19,4) 16, ,1 7, ,3 (7,7-11,1) 9, ,4 2,2 29 2,8 (1,9-4,1) 2,8 ΣΥΝΟΛΟ ,0 100, ,0 Περιοχή κατοικίας Πόλη ,8 37, ,1 (25,1-50,8) [ 37,7 ] Κωμόπολη ,7 23, ,3 (14,3-35,5) [ 23,6 ] Χωριό ,5 38, ,7 (27,3-53,4) [ 38,8 ] ΣΥΝΟΛΟ ,0 100, ,0 [ 100,0 ] * Ποσοστό σταθμισμένο για τον δειγματοληπτικό σχεδιασμό (δειγματοληψία κατά συστάδες) καθώς και για την ηλικία (18-29 ετών, ετών κατά 10ετείς ομάδες, 80+ ετών) και την αστικότητα της περιοχής κατοικίας (πόλη/κωμόπολη/χωριό). Διάστημα αξιοπιστίας 95%. Η αναλογία κατά φύλο και κατά περιοχή δεν ήταν διαθέσιμη από την ΕΛ.ΣΤΑΤ. για τον πληθυσμό ηλικίας 18 ετών της περιοχής μελέτης. Έτσι, ως μέτρο σύγκρισης αναγράφονται οι αντίστοιχες αναλογίες στο σύνολο του πληθυσμού (σε αγκύλες). Από τα 1043 άτομα στα νοικοκυριά της μελέτης, 850 (81,5%) είχαν ηλικία 18 ετών και 193 (18,5%) ηλικία <18 ετών. Πόλη: αστικές περιοχές με > κατοίκους Κωμόπολη: αστικές περιοχές με κατοίκους Χωριό: αγροτικές περιοχές (σύμφωνα με Ελληνική Στατιστική Αρχή συνήθως με <2.000 κατοίκους). Στους Πίνακες Π1 Π5 παρουσιάζονται περιγραφικά ευρήματα κατανομής συχνοτήτων για διάφορες παραμέτρους για τις οποίες ελήφθησαν πληροφορίες στη μελέτη (δημογραφικά στοιχεία, δραστηριότητες και συνήθειες, ιστορικό προβλημάτων υγείας, χαρακτηριστικά κατοικίας, χαρακτηριστικά οικισμού). Όσον αφορά την εκπαίδευση των ατόμων που μετείχαν στη μελέτη, περίπου ένας στους τρεις (37%) ήταν απόφοιτοι Δημοτικού ή δεν είχαν τελειώσει Δημοτικό, ένα παρόμοιο ποσοστό (36%) ήταν απόφοιτοι Λυκείου ή Μέσης Σχολής και περίπου ένας στους επτά (15%) Σελίδα 17 από 55

18 είχαν ολοκληρώσει ανώτερες ή ανώτατες σπουδές (Πίνακας Π1). Περίπου οι μισοί (55%) ήταν εργαζόμενοι, ένας στους πέντε (20%) ήταν συνταξιούχοι και ένα παραπλήσιο ποσοστό (18%) είχαν οικιακή απασχόληση (Πίνακας Π1). Περίπου ένας στους πέντε (22%) ήταν αγρότες (αγροτικό κύριο επάγγελμα, Πίνακας Π1), ενώ περίπου το διπλάσιο ποσοστό (41%) ασκούσαν αγροτική επαγγελματική ασχολία, κύρια ή δευτερεύουσα, κατά τη διάρκεια του καλοκαιριού 2010 (Πίνακας Π2). Η μεγάλη πλειονότητα (94%) αυτών που μετείχαν στη μελέτη ήταν ελληνικής καταγωγής (Πίνακας Π1). Όσον αφορά την κατοικία τους, περίπου δύο στους τρεις (61%) μετέχοντες στη μελέτη διέμεναν σε μονοκατοικία και ένας στους τέσσερις (26%) σε πολυκατοικία, ενώ κατοικία με αυλή, κήπο ή κτήμα διέθεταν τρεις στους τέσσερις (74%) από όσους μετείχαν στη μελέτη (Πίνακας Π2). Περίπου τα μισά άτομα της μελέτης (50%) ασχολούνταν με κήπο ή φυτά μια φορά την εβδομάδα ή συχνότερα και περίπου ένας στους πέντε (17%) ασχολούνταν με ζώα το ίδιο συχνά. Με το ερωτηματολόγιο έγινε διερεύνηση των στάσεων και αντιλήψεων των συμμετεχόντων στη μελέτη σε σχέση με την επιδημία. Περίπου οκτώ στους 10 (523/723, σταθμισμένο ποσοστό 81,4%, διάστημα αξιοπιστίας 95% 77,5 84,8%) δήλωσαν ότι δεν άλλαξαν στάση ως προς τη λήψη μέτρων προφύλαξης μετά την εκδήλωση της επιδημίας, ενώ λίγο περισσότεροι από τους μισούς (382/718, σταθμισμένο ποσοστό 54,4%, διάστημα αξιοπιστίας 95% 50,2 58,5%) είχαν ανησυχία ότι μπορεί να αρρωστήσουν σοβαρά οι ίδιοι ή κάποιο μέλος της οικογένειας τους. Παράλληλα, λίγο λιγότεροι από τους μισούς (307/705, σταθμισμένο ποσοστό 45,1%, διάστημα αξιοπιστίας 95% 40,2 50,1%) ανέφεραν ότι ανησύχησαν ότι μπορεί να δημιουργηθούν προβλήματα υγείας από τα εντομοκτόνα που χρησιμοποιούνται στο ράντισμα για τα κουνούπια. Τέλος, περίπου 4 στους 10 αξιολόγησαν την ενημέρωση που έγινε για τον ιό του Δυτικού Νείλου από τους αρμόδιους φορείς το καλοκαίρι του 2010 ως καλή, περίπου ένας στους τέσσερις ως μέτρια και ένας στους πέντε κακή, ενώ 17 στους 100 συμμετέχοντες απάντησαν στην ίδια ερώτηση ότι δεν κατάλαβαν να έγινε ενημέρωση (267, 175, 114, 108 αντιστοίχως σε σύνολο 664 σταθμισμένο ποσοστό 38,7%, 26,3%, 17,7%, 17,3% αντιστοίχως διάστημα αξιοπιστίας 95% 33,9 43,8%, 22,6 30,4%, 13,9 22,2%, 13,5 22,0% αντιστοίχως) Συχνότητα μόλυνσης με τον ιό του Δυτικού Νείλου και εμφάνισης κλινικών εκδηλώσεων Από τον έλεγχο αντισωμάτων που έγινε, βρέθηκαν 41 άτομα με θετικά ειδικά αντισώματα IgG και 15 άτομα με θετικά ειδικά αντισώματα IgM για ΙΔΝ. Το σύνολο των ατόμων με υψηλό τίτλο IgM είχαν επίσης και υψηλό τίτλο IgG. Οι τίτλοι αντισωμάτων IgG που ανιχνεύθηκαν με ELISA ήταν σε όλες τις περιπτώσεις 2,17 (και Σελίδα 18 από 55

19 σε 37/41 δείγματα ήταν 3,35). Εκτιμούμε ότι κατά πάσα πιθανότητα τα άτομα αυτά μολύνθηκαν κατά την επιδημία του Στην παρούσα μελέτη, σε 5,8% των ατόμων βρέθηκαν θετικά αντισώματα IgG για ΙΔΝ, που αποτελεί ένδειξη για προηγούμενη μόλυνση με τον ΙΔΝ (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Αποτελέσματα εργαστηριακού ελέγχου για αντισώματα έναντι ιού του Δυτικού Νείλου (n=644). Αντισώματα IgG Αντισώματα IgM* Εργαστηριακό Σταθμισμένο ποσοστό Σταθμισμένο ποσοστό αποτέλεσμα Ν % (ΔΑ 95% ) Ν % (ΔΑ 95% ) Θετικά αντισώματα 41 5,8 (3,8-8,6) 15 1,9 (1,0-3,5) Αρνητικά αντισώματα ,2 (91,4-96,2) ,1 (96,5-99,0) * Το σύνολο των ατόμων με θετικά αντισώματα IgM είχαν και θετικά αντισώματα IgG. Ποσοστό σταθμισμένο για δειγματοληπτικό σχεδιασμό καθώς και για ηλικία και αστικότητα περιοχής κατοικίας. Διάστημα αξιοπιστίας 95%. Πίνακας 3. Θετικά αντισώματα για ιό του Δυτικού Νείλου κατά φύλο, ηλικιακή ομάδα και αστικότητα περιοχής κατοικίας. Θετικά αντισώματα IgG για ΙΔΝ Λόγος κινδύνων Τιμή κριτηρίου Χαρακτηριστικό n / N %* (ΔΑ 95% )* (ΔΑ 95% ) P Φύλο Γυναίκες 23 / 344 5,6 (3,5-8,7) ομάδα αναφοράς - Άνδρες 18 / 300 6,0 (3,3-10,5) 1.07 (0, ) 0,835 ΣΥΝΟΛΟ 41 / 644 Ηλικία / 66 3,0 (0,8-11.3) ομάδα αναφοράς / 95 2,3 (0,6-9,0) 0,76 (0,11-5,18) 0, / 127 4,9 (1,9-12,0) 1,60 (0,47-5,47) 0, /111 6,5 (3,2-12,9) 2,15 (0,55-8,39) 0, / ,6 (6,1-17,9) 3,50 (0,87-13,99) 0, / 142 8,7 (4,8-15,3) 2,85 (0,72-11,38) 0,137 ΣΥΝΟΛΟ 41 / 644 Αστικότητα κατοικίας Πόλη 3 / 201 1,4 (0,3-6,9) ομάδα αναφοράς - Κωμόπολη 12 / 198 5,3 (2,8-9,8) 3,84 (0,68-21,68) 0,127 Χωριό 26 / ,0 (6,5-15,3) 7,28 (1,37-38,78) 0,020 ΣΥΝΟΛΟ 41 / 644 * Ποσοστό σταθμισμένο για δειγματοληπτικό σχεδιασμό καθώς και για ηλικία και αστικότητα περιοχής κατοικίας. Διάστημα αξιοπιστίας 95%. Πόλη: αστικές περιοχές με > κατοίκους Κωμόπολη: αστικές περιοχές με κατοίκους Χωριό: αγροτικές περιοχές (σύμφωνα με Ελληνική Στατιστική Αρχή συνήθως με <2.000 κατοίκους). Το ποσοστό ανεύρεσης θετικών αντισωμάτων IgG για ΙΔΝ δεν διέφερε μεταξύ ανδρών και γυναικών ούτε μεταξύ (δεκαετών) ηλικιακών ομάδων, παρότι το ποσοστό θετικού αποτελέσματος στην ηλικία ετών τείνει να είναι υψηλότερο (Πίνακας 3). Στα χωριά βρέθηκε πολύ υψηλότερο ποσοστό θετικών αντισωμάτων και ως εκ τούτου μόλυνσης με τον ΙΔΝ κατά την επιδημία του 2010 σε σύγκριση με τις πόλεις (10,0% έναντι 1,4%). Στις κωμοπόλεις το ποσοστό μόλυνσης ήταν ενδιάμεσο (5,3%) (Πίνακας 3). Σελίδα 19 από 55

20 Η σχέση των ασθενών με λοίμωξη από ΙΔΝ που εμφάνισαν εκδηλώσεις του ΚΝΣ προς τα άτομα που μολύνθηκαν με τον ιό βρέθηκε 1:114 (διάστημα αξιοπιστίας 95%: 1:170 έως 1:75) για τα άτομα 18 ετών και άνω, και 1:141 (διάστημα αξιοπιστίας 95%: 1:210 έως 1:90) για το σύνολο των ηλικιών με την παραδοχή ότι η συχνότητα μόλυνσης στα παιδιά <18 ετών ήταν παρόμοια με αυτή των ενηλίκων [15]. Από τα δεδομένα της μελέτης υπολογίστηκε ότι περίπου (διάστημα αξιοπιστίας 95%: έως ) άτομα ηλικίας 18 ετών και άνω, και (διάστημα αξιοπιστίας 95%: έως ) άτομα όλων των ηλικιών μολύνθηκαν με τον ΙΔΝ στην Ελλάδα κατά την επιδημία του 2010 με την παραδοχή ότι η συχνότητα μόλυνσης στα παιδιά <18 ετών ήταν παρόμοια με αυτή των ενηλίκων [15]. Όπως φαίνεται στον Πίνακα 4, 20,2% των ατόμων με θετικά αντισώματα έναντι του ΙΔΝ εμφάνισαν τρία ή περισσότερα από τα κλινικά συμπτώματα που έχουν θεωρηθεί ενδεικτικά της νόσου (indicator symptoms) [18], ενώ το αντίστοιχο ποσοστό για όσους είχαν αρνητικά αντισώματα ήταν 3,7%. Δύο ή περισσότερα συμπτώματα εμφάνισαν 26,9% και 7,2% των αντίστοιχων κατηγοριών. Ο κίνδυνος που μπορεί να αποδοθεί (attributable risk) στη λοίμωξη από ΙΔΝ για την εκδήλωση τριών (16,5%) και δύο (19,7%) συμπτωμάτων είναι παρόμοιος. Συνδυάζοντας τις δύο αυτές εκτιμήσεις, από την παρούσα μελέτη προκύπτει ότι η μόλυνση με τον ΙΔΝ μπορεί να προκαλέσει ήπιες κλινικές εκδηλώσεις, χωρίς εμπλοκή του ΚΝΣ, σε περίπου 18% των μολυνθέντων. Πίνακας 4. Αποτέλεσμα ελέγχου για ειδικά αντισώματα IgG ιού του Δυτικού Νείλου σε άτομα με ένα, με δύο και με τρία συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης από τον ιό (n=644). Συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξης από ΙΔΝ* Θετικά αντισώματα IgG για ΙΔΝ (n=41) Αρνητικά αντισώματα IgG για ΙΔΝ (n=603) Λόγος κινδύνων (ΔΑ 95% ) Τιμή κριτηρίου P Αποδιδόμενος κίνδυνος % (ΔΑ 95% ) N % (ΔΑ 95% ) N % (ΔΑ 95% ) Ένα και άνω 15 37,6 (20,4-58,6) ,8 (16,1-24,1) 1,90 (1,10-3,28) 0,022 17,8 (4,3-34,5) Δύο και άνω 11 26,9 (15,3-42,8) 37 7,2 (5,1-10,2) 3,72 (2,01-6,89) <0,001 19,7 (10,2-32,6) Τρία και άνω 8 20,2 (9,8-36,9) 20 3,7 (2,1-6,2) 5,50 (2,43-12,47) <0,001 16,5 (7,7-30,7) * Συμπτώματα ενδεικτικά λοίμωξηw από ΙΔΝ χωρίς εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα: (1) πυρετός, (2) ρίγος, (3) πονοκέφαλος, (4) πόνος στους μυς, τα οστά ή τις αρθρώσεις, (5) δερματικό εξάνθημα, (6) γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, (7) βύθιος οφθαλμικός πόνος [ΧΧ]. Ποσοστό σταθμισμένο για δειγματοληπτικό σχεδιασμό καθώς και για ηλικία και αστικότητα περιοχής κατοικίας. Διάστημα αξιοπιστίας 95% Παράγοντες κινδύνου για μόλυνση με ιό του Δυτικού Νείλου Στη μελέτη συγκεντρώθηκαν πληροφορίες που αφορούσαν διάφορους παράγοντες που δυνητικά μπορεί να επηρεάζουν την πιθανότητα μόλυνσης με τον ΙΔΝ (δημογραφικά στοιχεία, δραστηριότητες και συνήθειες, ιστορικό προβλημάτων υγείας, χαρακτηριστικά κατοικίας, χαρακτηριστικά οικισμού). Στους Πίνακες Π2 Π5 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα διπαραγοντικής ανάλυσης της σχέσης τους με την ανίχνευση θετικών αντισωμάτων IgG για τον ΙΔΝ. Από πολλές παραμέτρους προκύπτει θετική συσχέτιση ανάμεσα σε έναν «αγροτικό τρόπο ζωής» και την πιθανότητα μόλυνσης με τον ΙΔΝ. Εκτός από τη μεγαλύτερη Σελίδα 20 από 55