Γνωσιακής - Συμπεριφοριστικής Έρευνας & Θεραπείας

Transcript

1 ISSN ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟ Γνωσιακής - Συμπεριφοριστικής Έρευνας & Θεραπείας Hellenic Journal of Cognitive Behavioral Research & Therapy Τόµος 6 Τεύχος 1 Ιανουάριος Ιούνιος 2020 Volume 6 No 1 January June 2020 Περιεχόµενα Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και δυσπροσαρμοστικά στοιχεία αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και διαταραχή κοινωνικού άγχους Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή με αμιγές σύνδρομο δυσθυμίας Περιγραφή ατομικής περίπτωσης, ενήλικης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή Ινστιτούτο Έρευνας & Θεραπείας της Συµπεριφοράς ΕΕΕΣ Ελληνική Εταιρεία Έρευνας της Συµπεριφοράς

2 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Το περιοδικό «Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Έρευνα & Θεραπεία» απέστειλε τα υποβληθέντα άρθρα του τεύχους αυτού στους ακόλουθους κριτές τους οποίους ευχαριστεί για τη συνεργασία τους. Καραμανή, Κ., Κιοστεράκης, Γ., Μιτέλλα, Μ., Χρυσόπουλος, Γ.

3 ISSN: Εξαμηνιαία Περιοδική Έκδοση Το περιοδικό «Γνωσιακή - Συμπεριφοριστική Έρευνα & Θεραπεία» είναι έκδοση του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς με τη συμμετοχή της Ελληνικής Εταιρείας Έρευνας της Συμπεριφοράς Αργυροπούλου, Μαρία - Ιωάννα Βαϊδάκης, Νίκος Βάρσου, Ελευθερία Βγόντζας, Αλέξανδρος Γενά, Αγγελική Γιαννοπούλου, Ιωάννα Δασκαλοπούλου, Ευγενία Ευσταθίου, Γιώργος Ζαφειροπούλου, Μαρία Ζέρβας, Γιάννης Καλαντζή-Αζίζι, Αναστασία Καλπάκογλου, Θωμάς Καραδήμας, Ευάγγελος Καρανίκας, Βαγγέλης ΣYNTAKTIKH EΠITPOΠH Διευθύντρια Σύνταξης και Έκδοσης Αναστασία Καλαντζή-Αζίζι Αν. Διευθυντής Σύνταξης Φραγκίσκος Γονιδάκης Βοηθός Σύνταξης Φωτεινή Λέκκα Σύμβουλος Έκδοσης Αναστασία Σοφιανοπούλου Συμβουλευτική Επιτροπή Φραγκίσκος Γονιδάκης, ΕΕΕΣ, Αθήνα Στέφανος Κούλης, ΕΕΓΨ, Αθήνα Γρηγόρης Σίμος, ΕΕΓΣΨ, Θεσσαλονίκη Επιστημονική Επιτροπή Κασβίκης, Γιάννης Κόλλιας, Κώστας Κούλης, Στέφανος Λιόση, Αγγελική Λυμπέρης, Πέτρος Μαδιανός, Μιχάλης Μαλογιάννης, Γιάννης Μασδράκης, Βασίλειος Μιχόπουλος, Ιωάννης Μπάσδρας, Αθανάσιος Μπίμπου-Νάκου, Ιωάννα Μπρούμας, Βασίλης Μυτσκίδου, Πασχαλιά Νεστορής, Χριστόφορος Νικολαΐδης, Νικόλας Νταφούλης, Βάιος Οικονόμου, Μαρίνα Παπαγεωργίου, Βάγια Παπακώστας, Γιάννης Παπανικολάου, Κατερίνα Πασχάλη, Τώνια Πεχλιβανίδης, Αρτέμης Ραμπαβίλας, Ανδρέας Σίμος, Γρηγόρης Σκαπινάκης, Πέτρος Σταλίκας, Τάσος Χάιντς, Έλενα Χαλιμούρδας, Θεόδωρος Χαρίλα, Ντιάνα Χαρίτου-Φατούρου, Μίκα ΤΙΤΛΟΣ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ Το Ελληνικό Περιοδικό της Γνωσιακής Συμπεριφοριστικής Έρευνας & Θεραπείας Hellenic Journal of Cognitive Behavioral Research & Therapy ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ Μάντυ Μουζακίτη Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς Λάκωνος 19 και Λάμψα, , Αθήνα Επικοινωνία Τηλ.: , Φαξ: cbrt@ibrt.gr Alai-Rosales, Shahla Altherr, Peter Callias Maria Dubose, Antony Διεθνής Επιστημονική Επιτροπή Kazantzis, Nikolaos Kryspin-Exner, Ilse Laireiter, Anton-Ruppert Nikopoulos, Christos Roder, Volker Stallard, Paul Καρεκλά, Μαρία

4 Γνωσιακή - Συμπεριφοριστική Έρευνα & Θεραπεία Tόμος 06, Tεύχος 01, Ιανουάριος Ιούνιος 2020 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ EDITORIAL 05 Σημείωμα της έκδοσης Κουβαράκη Έ., Λεμονούδη Μ. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 07 Γνωσιακή συμπεριφοριστική ψυχοθεραπεία και ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας ΜΕΛΕΤΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ 13 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και δυσπροσαρμοστικά στοιχεία αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας Κοντορίνη Ρ., Ευσταθίου Γ. 21 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και διαταραχή κοινωνικού άγχους Πανταζοπούλου Ν., Ευσταθίου Γ. 29 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή με αμιγές σύνδρομο δυσθυμίας Τριάντη Ν., Ευσταθίου Γ. 37 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης, ενήλικης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή Χατζηαντωνίου Α., Ευσταθίου Γ. ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΤΙΚΗ 45 Η Ιολίνα και ο Κορονάκος: Ιστορίες σε επεισόδια Τμήμα Θεραπείας Παιδιών και Εφήβων / ΙΕΘΣ ΔΡΑΣΕΙΣ 47 Δράσεις του ΙΕΘΣ στη διάρκεια της πανδημίας ΙΕΘΣ The Hellenic Journal of Cognitive-Behavioral Research and Therapy Volume 06, No 01, January June 2020 CONTENTS CASE STUDIES 13 A case study of a young adult male with obsessive-compulsive personality disorder comorbid with prominent traits of avoidant personality disorder Kontorini R., Efstathiou G. 21 A case study of a young adult man with obssesive compulsive personality disorder and social anxiety disorder Pantazopoulou N., Efstathiou G. 29 Case Study: An elderly woman suffering from Obsessive-Compulsive Personality Disorder and Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) Trianti, N., Efstathiou G. 37 Case study of adult female suffering from obsessive compulsive personality disorder and persistent depressive disorder (dysthymia) Chatziantoniou A., Efstathiou G.

5 Σημείωμα της έκδοσης Editorial Αγαπητοί φίλοι και συνάδελφοι, Είμαστε στην ευχάριστη θέση να σας ανακοινώσουμε την κυκλοφορία του 1ου τεύχους, του τόμου 6, του περιοδικού Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Έρευνα & Θεραπεία. Πρόκειται για το πρώτο ειδικό τεύχος του περιοδικού, το οποίο διαμορφώθηκε κατόπιν πρόσκλησης και εστιάζει σε επιλεγμένες παρουσιάσεις περιπτώσεων. Στόχος μας είναι ο εμπλουτισμός εξειδικευμένων γνώσεων αναφορικά με τον θεραπευτικό σχεδιασμό και η παρουσίαση της κλινικής εργασίας θεραπευτών εκπαιδευμένων στο Γνωσιακό-Συμπεριφοριστικό μοντέλο. Το παρόν τεύχος είναι αφιερωμένο, επίσης, στις δράσεις του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς (ΙΕΘΣ) κατά την περίοδο της καραντίνας και της πανδημίας. Το τρέχον τεύχος περιλαμβάνει τέσσερις μελέτες περίπτωσης βασισμένες στο Γνωσιακό-Συμπεριφοριστικό μοντέλο ψυχοθεραπείας υπό τους τίτλους: «Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και διαταραχή κοινωνικού άγχους», «Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ενήλικης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή», «Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού άντρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και δυσπροσαρμοστικά στοιχεία αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας», «Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή με αμιγές σύνδρομο δυσθυμίας». Όλες οι μελέτες περίπτωσης αναφέρονται σε θεραπείες που πραγματοποιήθηκαν υπό εποπτεία κατά την εκπαίδευση ψυχολόγων και ψυχιάτρων στο ΙΕΘΣ και έλαβαν χώρα στο πλαίσιο του Τμήματος Θεραπειών Ενηλίκων. Παρουσιάζονται περιπτώσεις με κύρια διάγνωση την Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Προσωπικότητας, οι οποίες επιλέχθηκαν για να καταδειχθεί ο διαφορετικός συνδυασμός χαρακτηρολογικών στοιχείων που μπορεί να συνθέτουν την κλινική εικόνα ενός ατόμου με την εν λόγω διαταραχή. Επιπλέον, αναλύονται οι διαφοροδιαγνωστικοί προβληματισμοί και επεξηγείται πώς η ιδεοψυχαναγκαστική δομή προσωπικότητας συνέβαλε στη γένεση και τη διατήρηση των διαταραχών συμπτωμάτων στις περιπτώσεις συννοσηρότητας, καθώς και πώς επηρέασε τη θεραπευτική διαδικασία. Στη δύσκολη περίοδο της καραντίνας και της πανδημίας, κατά την οποία γράφτηκε και το παρόν τεύχος, το ΙΕΘΣ προσέφερε ψυχοθεραπευτικές υπηρεσίες χαμηλού κόστους μέσω τηλεδιάσκεψης, αλλά και ειδικά στοχευμένες δράσεις, για τη στήριξη του κοινού. Μία από αυτές τις δράσεις αφορούσε τη συγγραφή κειμένων, τα οποία κοινοποιήθηκαν στην ιστοσελίδα του ( αλλά και στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης, καθιστώντας τα προσβάσιμα σε όλους. Στα κείμενα αυτά παρουσιάστηκαν σημαντικά θέματα για τη διαχείριση των ψυχολογικών επιπτώσεων της καραντίνας και της πανδημίας, ενδιαφέροντα άρθρα μεταφρασμένα στα ελληνικά κατόπιν αδείας, ενημερωτικά δελτία και προτάσεις για διαδικτυακές δράσεις που απευθύνονται στο ευρύ κοινό. Τέλος, μία από τις πιο σημαντικές δράσεις δρομολογήθηκε από τους θεραπευτές του Τμήματος Παιδιών και Εφήβων του ΙΕΘΣ και αφορά την παρουσίαση μίας ιστορίας, που να απευθύνεται στα παιδιά, τα οποία πλήττονται σοβαρά από την παρούσα συνθήκη σε πολλαπλά επίπεδα. Οι ήρωες της ιστορίας είναι δύο παιδιά, η ΙΟΛΙΝΑ και ο ΚΟΡΟΝΑΚΟΣ, που παλεύουν καθημερινά να νικήσουν «την ύπουλη πλευρά του Κορονοϊού», ο οποίος έχει εισβάλει στις ζωές τους και στις σχέσεις τους. Η ιστορία εκτυλίσσεται σε πολλά επεισόδια και μας καλεί να την ακολουθήσουμε για να στηρίξουμε επαρκώς τα παιδιά και να προστατεύσουμε τον ψυχισμό τους ( ibrt.gr/edu/ik). Είναι σημαντικό να ευχαριστήσουμε όλους τους συγγραφείς και κριτές άρθρων. Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε, όμως, ιδιαιτέρως τη διευθύντρια σύνταξης κυρία Καλαντζή-Αζίζι, όπου, κατόπιν πρόσκλησής της, αναλάβαμε με μεγάλη χαρά την προετοιμασία αυτού του ειδικού τεύχους. Κλείνοντας αυτό το σημείωμα έκδοσης, ευχόμαστε να φανούν χρήσιμες οι επιστημονικές και κλινικές γνώσεις που αποκομίσατε μέσω της παρουσίασης περιπτώσεων αυτού του τεύχους. Κουβαράκη Έλλη, Λεμονούδη Μυρτώ Προσκεκλημένες διευθύντριες σύνταξης και έκδοσης

6

7 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γνωσιακή συμπεριφοριστική ψυχοθεραπεία και ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας Όλες οι μελέτες περίπτωσης που περιγράφονται στην παρούσα έκδοση αναφέρονται σε θεραπείες οι οποίες πραγματοποιήθηκαν υπό εποπτεία κατά την εκπαίδευση ψυχολόγων και ψυχιάτρων στο Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς (ΙΕΘΣ) και έλαβαν χώρα στο πλαίσιο του Τμήματος Θεραπειών Ενηλίκων. Παρουσιάζονται περιπτώσεις με κύρια διάγνωση την Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, οι οποίες επιλέχθηκαν για να καταδειχθεί ο διαφορετικός συνδυασμός χαρακτηρολογικών στοιχείων (π.χ. τελειοθηρία, δογματισμός, ηθικολογία, σχολαστικότητα, αναποφασιστικότητα, υπερβολική άσκηση ελέγχου), που μπορεί να συνθέτουν την κλινική εικόνα ενός ατόμου με την εν λόγω διαταραχή. Επίσης, οι περιπτώσεις αφορούν άτομα διαφορετικής ηλικίας και φάσης ζωής, όπου παρατηρείται και διαφοροποίηση ως προς το αρχικό αίτημα. Επιπλέον, αναλύονται οι διαφοροδιαγνωστικοί προβληματισμοί και επεξηγείται πώς η ιδεοψυχαναγκαστική δομή προσωπικότητας συνέβαλε στη γένεση και τη διατήρηση των διαταραχών συμπτωμάτων στις περιπτώσεις συννοσηρότητας, καθώς και πώς επηρέασε τη θεραπευτική διαδικασία. Εισαγωγή Η Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Προσωπικότητας (ΙΨΔΠ) είναι μία χρόνια νοσολογική κατάσταση, η οποία περιλαμβάνει ένα δυσλειτουργικό μοτίβο υπερβολικής τελειοθηρίας, ελέγχου και ενασχόλησης με την τάξη και τις λεπτομέρειες [1]. Περιγράφηκε για πρώτη φορά περίπου πριν από 100 χρόνια, στα ψυχαναλυτικά κείμενα του Φρόυντ [2], το 1952 συμπεριλήφθηκε στην πρώτη έκδοση του εγχειριδίου DSM [3] και έκτοτε έχει συμπεριληφθεί σε όλες τις εκδόσεις του ταξινομικού ψυχιατρικού συστήματος DSM. Η ΙΨΔΠ, στην τρέχουσα έκδοση του εγχειριδίου DSM 5 [4], εξακολουθεί να ανήκει στην Ομάδα Γ των Διαταραχών Προσωπικότητας, μαζί με την αποφευκτική και την εξαρτητική διαταραχή προσωπικότητας. Τα χαρακτηριστικά της ΙΨΔΠ μπορούν να προκαλέσουν σοβαρή δυσλειτουργία στο άτομο, το οποίο μέσα από ένα διαρκές κυνήγι τελειότητας, καταλήγει να μην μπορεί να προσαρμοστεί επαρκώς στις εναλλασσόμενες συνθήκες της καθημερινότητας [1]. Παρόλο που αποτελεί μία κλινική οντότητα, συχνή στον γενικό πληθυσμό, και με σοβαρές οικονομικές συνέπειες στα συστήματα υγείας, η έρευνα που έχει διεξαχθεί ως τώρα είναι ελάχιστη, και τα αποτελέσματά της συγκεχυμένα [5]. Λόγω της αλλαγής των διαγνωστικών κριτηρίων και των πληθυσμών προς διερεύνηση, η αξιολόγηση της ΙΨΔΠ και τα ευρήματα αναφορικά με την επιδημιολογία και την πορεία της διαταραχής είναι συχνά ασυνεπή. Παρ όλα αυτά, μεγάλος αριθμός ερευνών κατατάσσει την ΙΨΔΠ ως την πιο συχνά εμφανιζόμενη διαταραχή προσωπικότητας στον γενικό πληθυσμό [4, 6]. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς Περιγραφή της διαταραχής: Χαρακτηριστικά και κλινική εικόνα Η ΙΨΔΠ χαρακτηρίζεται από οκτώ βασικά χαρακτηριστικά προσωπικότητας [4]: έντονη ενασχόληση με λεπτομέρειες, τελειοθηρία, υπερβολική αφοσίωση στην εργασία και την παραγωγικότητα, υπερβολική ευσυνειδησία, δυσκολία του ατόμου να πετάξει πράγματα χωρίς αξία, αδυναμία ανά θεσης καθηκόντων σε άλλα άτομα, φιλαργυρία, ακαμψία και πεισματική στάση. Η ακατανίκητη ανάγκη για αυτοέλεγχο, και για έλεγχο των άλλων, πραγματοποιείται μέσω γνωσιακών στρατηγικών βασισμένων στην εξαιρετική αυστηρότητα, τη λεπτομέρεια και την τελειο θηρία. Τα άτομα ασχολούνται διαρκώς με τις λεπτομέρειες, τους κανόνες και την τήρηση του προγράμματός τους. Η τελειοθηρία τους παρεμβάλλεται στην ολοκλήρωση των υποχρεώ σεων, λόγω των υψηλών κριτηρίων που θέτουν για να πετύχουν τον στόχο τους. Είναι πολύ αφοσιωμένα στη δουλειά και την παραγωγικότητα, έναντι της ψυχαγωγίας και της διασκέδασης. Όταν τίθενται ζητήματα αξιών, ηθικής, ήθους, τα άτομα αυτά είναι άκαμπτα, λεπτομερειακά, και υπερ-ευσυνείδητα. Συχνά, δεν μπορούν να αποχωριστούν μη χρήσιμα αντικείμενα, λόγω συναισθηματικής αξίας, ενώ είναι μετρημένα με το ξόδεμα των χρημάτων, για να είναι προετοιμασμένα για μελλοντικές καταστροφές. Γίνονται συγκεντρωτικά ως προς την ανάληψη καθηκόντων, καθώς δεν εμπιστεύονται τις ικανότητες των άλλων, και έχουν την τάση να γίνονται επίμονα [4, 7, 8]. Από γνωσιακής σκοπιάς, τα άτομα αυτά βλέπουν τον εαυτό τους ως υπεύθυνο και αξιόπιστο. Την ίδια στιγμή, πιστεύουν ότι είναι ανεπαρκή, αβοήθητα, ελαττωματικά. Αξιολογούν τους άλλους ως ανίκανους, απρόσεκτους και ότι παίρνουν τα πράγματα λιγότερο σοβαρά από ό,τι είναι. Τα «πρέπει» και οι κανονισμοί είναι σημαντικοί για την επιβίωσή τους. Πιστεύουν πως πρέπει να διατηρούν τον αυτοέλεγχό τους και να είναι τέλεια, 7

8 Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Ψυχοθεραπεία και Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Προσωπικότητας Εισαγωγή και αν κάτι δεν πετύχει, κρίνουν τον εαυτό τους ως ανάξιο και αποτυχημένο [9, 10]. Τα άτομα με ΙΨΔΠ βασίζονται σε ένα εσωτερικό κέντρο ελέγχου, που κινητοποιεί τις συμπεριφορές τους, και σε ένα δικό τους σύστημα αξιολόγησης και επεξ εργασίας των πληροφοριών. Η δυνατότητα οργάνωσης και επίλυσης προβλημάτων είναι αποτελεσματική όταν χρησιμοποιείται με κατάλληλο τρόπο. Μπορεί, όμως, να αποτελέσει πρόβλημα για το άτομο, όταν γίνεται υπερβολική και άσκοπη χρήση της στρατηγικής αυτής. Η εξέλιξη των διαπροσωπικών στρατηγικών και των αντισταθμιστικών συμπεριφορών είναι ανάλογη των συντελεστικών πεποιθήσεων, των οποίων το περιεχόμενο θα περιγραφεί παρακάτω [11]. Γνωσιακό προφίλ ενός ατόμου με ΙΨΔΠ Σύμφωνα με το γνωσιακό μοντέλο του Beck [11-13], ο τρόπος, που το άτομο με ΙΨΔΠ αξιολογεί και καθοδηγεί τον εαυτό του, διακατέχεται από μία άκαμπτη και συχνά τελειοθηρική στάση, με έμφαση στον έλεγχο, στην τάξη, στην πειθαρχία και στους κανόνες. Όταν τα άτομα αυτά έρχονται σε επαφή με καταστάσεις που διαταράσσουν τον ιδιοσυγκρασιακό τρόπο λειτουργίας τους, τότε μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα έντονου άγχους και θλίψης. Επικεντρώνονται ιδιαιτέρως στις λεπτομέρειες και τους διαφεύγει η γενική εικόνα μιας κατάστασης. Αξιολογούν τον εαυτό τους και τους άλλους σύμφωνα με τα ελαττώματα και τα λάθη που διακρίνουν [11]. Σε συμπεριφορικό επίπεδο, ο τρόπος λειτουργίας των ατόμων αυτών χαρακτηρίζεται από την έμφαση στον έλεγχο, την υπευθυνότητα και τη συστηματοποίηση, ενώ στερούνται αυθορμητισμού. Τα ορόσημα της προσωπικής τους ιστορίας αναγκάζουν τα άτομα αυτά να αναπτύξουν σε μεγαλύτερο βαθμό αυτά τα χαρακτηριστικά, συχνά ως αντιστάθμισμα ενός χαοτικού περιβάλλοντος στην παιδική ηλικία. Οι λέξεις κλειδιά που περιγράφουν την εν λόγω διαταραχή είναι ο «έλεγχος», τα «πρέπει» και η «τελειοθηρία». Η προσπάθειά τους να επιτύχουν τους στόχους τους, χρησιμοποιώντας κάθε δυνατό μέσο, καταλήγει να γίνεται αυτοσκοπός. Το γνωσιακό περιεχόμενο των πυρηνικών πεποιθήσεων περιλαμβάνει κατά βάση τις έννοιες της τελειοθηρίας, του ελέγχου, των λαθών και της υπευθυνότητας. Οι βασικές πυρηνικές πεποιθήσεις είναι: «μπορεί να καταρρεύσω», «είμαι κατά βάση ανοργάνωτος και ανοριοθέτητος» και «χρειάζομαι την τάξη, το σύστημα και τους κανόνες για να επιβιώσω». Οι προαναφερθείσες πυρηνικές πεποιθήσεις τροφοδοτούν τις υπό όρους συντελεστικές πεποιθήσεις: «αν δεν έχω ένα σύστημα, όλα θα καταρρεύσουν», «οποιοδήποτε ελάττωμα ή ατέλεια θα προκαλέσει λάθη», «αν εγώ ή οι άλλοι δεν αποδίδουμε με τα υψηλότερα κριτήρια, θα αποτύχουμε», «αν αποτύχω σε κάτι, αυτό σημαίνει ότι είμαι αποτυχημένος ως άνθρωπος», «αν έχω το τέλειο σύστημα θα είμαι επιτυχημένος/χαρούμενος». Οι κανόνες, που υιοθετούνται ως πυξίδα λειτουργίας, συμπυκνώνονται στις εξής ρήσεις: «πρέπει να έχω τον έλεγχο», «πρέπει να κάνω κατ ουσίαν τα πάντα σωστά», «ξέρω ποιο είναι το καλύτερο», «πρέπει να το κάνεις με τον δικό μου τρόπο», «οι λεπτομέρειες είναι κρίσιμες», «οι άνθρωποι οφείλουν να κάνουν το καλύτερο και να προσπαθούν περισσότερο», «πρέπει να πιέζω τον εαυτό μου και τους άλλους συνεχώς», «οι άνθρωποι θα πρέπει να δέχονται κριτική για να προλαμβάνουν μελλοντικά λάθη» [11]. Ο τρόπος με τον οποίο σκέφτονται και ενεργούν, έχει κόστος στη συναισθηματική τους κατάσταση. Λόγω της έντονης τελειοθηρικής στάσης και των αυστηρών κριτηρίων, τα άτομα αυτά συχνά βιώνουν μεταμέλεια, ενοχές, απογοήτευση, θυμό, προς τους ίδιους και τους άλλους. Η συναισθηματική αντίδραση είναι το άγχος και ο θυμός. Το αίσθημα ματαίωσης, που βιώνουν σε «σοβαρές αποτυχίες», πολύ συχνά οδηγεί σε κατάθλιψη [11]. Άλλη μία κεντρική διάσταση, που αφορά την ΙΨΔΠ, είναι η έννοια του ατελούς. Το ατελές αντιπροσωπεύει μια εσωτερική αίσθηση απουσίας τελειότητας ή μια άβολη υποκειμενική κατάσταση ότι οι πράξεις ή οι εμπειρίες δεν είναι «απλά σωστές». Η διάσταση αυτή εντοπίζεται και στην Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΑΔ) αποτελώντας ιδιοσυγκρασιακή κινητοποιητική μεταβλητή, που συντελεί στην εκδήλωση των καταναγκασμών της συμμετρίας, καταμέτρησης, επανάληψης και βραδύ τητας. Επομένως, οι θεραπευόμενοι κινητοποιούνται μέσω των καταναγκασμών για να διορθώσουν έντονα «όχι σωστά» συναισθήματα, όσον αφορά την ανάγκη να προσαρμοστούν οι εμπειρίες σε ακριβή, αλλά συχνά αναπόδεικτα, μη απτά κριτήρια. Στην ΙΨΔΠ, το ατελές συνδέεται με την κλινική τελειοθηρία και την αναποφασιστικότητα/αναβλητικότητα ολοκλήρωσης προγραμματισμένων εργασιών, γιατί δεν πληρούνται οι υπερβολικά αυστηρές προδιαγραφές του ατόμου. Τα υψηλά ποσοστά της διάστασης του ατελούς στην ΙΔΑΨ έχουν αποδειχθεί ότι είναι προγνωστικά για την εκπλήρωση κριτηρίων ΙΨΔΠ. Έτσι, τα συμπτώματα της ΙΔΑΨ, που προκαλούνται από τα συναισθήματα του ατελούς μπορεί να σχετίζεται σημαντικά με την ΙΨΔΠ (σε αντίθεση με εκείνα που προκαλούνται από την αποφυγή βλάβης) [14]. Διατύπωση περίπτωσης: Γνωσιακό-αναπτυξιακό μοντέλο Υπάρχουν αποδείξεις ισχυρής κληρονομικής μετάδοσης των χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, συμπεριλαμβανομένου εκείνων που εξελίσσονται με δυσλειτουργικό τρόπο [15, 16]. Παρ όλα αυτά, η γενετική προδιάθεση δεν λαμβάνει υπόψη τη συμπεριφορική ποικιλία που προκύπτει από την αλληλεπίδραση με το περιβάλλον και τις εμπειρίες μάθησης του ατόμου κατά τη διάρκεια της ζωής του. Από κοινωνικής σκοπιάς, η ΙΨΔΠ είναι συχνή στη δυτική κοινωνία, δεδομένου ότι η κοινωνία επιβραβεύει κάποια από τα χαρακτηριστικά αυτού του στιλ προσωπικότητας [17]. Σύμφωνα με την κοινωνικο-γνωστική σκοπιά, η ΙΨΔΠ περιλαμβάνει μαθημένες συμπεριφορές και πεποιθήσεις, ως απόρροια των εμπειριών που αποκτά το άτομο μέσω της αλληλεπίδρασής του με τους φροντιστές κατά την αναπτυξιακή του πορεία. Αργότερα, αυτές οι συμπεριφορές και οι πεποιθήσεις ενισχύονται από τις εμπειρίες που αποκτά το άτομο από άλλα πλαίσια (π.χ. συνομηλίκους, σχολείο) και τις κοινωνικά προσδιορισμένες αξίες. Υπάρχει έλλειψη εμπεριστατωμένης έρευνας που να αποδεικνύει την ύπαρξη βιολογικών προδιαθεσικών παραγόντων της διαταραχής αυτής [18]. Παρ όλα αυτά, οι κλινικοί προτείνουν την ύπαρξη ενός ταπεραμέντου που διακατέχεται από έλλειψη ευχαρίστησης και αίσθημα ανικανοποίητου [19], και συχνά τα άτομα αυτά είναι πρωτότοκα στις οικογένειας καταγωγής τους [20]. Εντοπίζονται κάποιοι περιβαλλοντικοί παράγοντες ως αιτιολογικοί: υπερβολική άσκηση ελέγχου από πλευράς γονέων, μαθημένες καταναγκαστικές συμπεριφορές, ανάληψη ευθυνών και επίδειξη υπευθυνότητας. Συχνά, οι γονείς των ατόμων αυτών γίνονται απαιτητικοί και τιμωρητικοί. Στόχος τους είναι 8

9 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 να αποτρέψουν τα παιδιά τους να προκαλέσουν προβλήματα στους ίδιους ή στους άλλους, μέσω της τιμωρίας μεμπτών συμπεριφορών ή όταν το παιδί δεν εκπληρώνει τις προσδοκίες τους. Τα παιδιά μαθαίνουν καταναγκαστικές συμπεριφορές άμεσα ή έμμεσα διαμέσου του οικογενειακού συνόλου. Μαθαίνουν να αποφεύγουν την τιμωρία, αποδεχόμενα τις απαιτήσεις και τις προσδοκίες των τελειοθηρικών και τιμωρητικών γονέων. Παράλληλα, οι γονείς λειτουργούν ως πρότυπο, όπου τα παιδιά μιμούνται συμπεριφορές και μοτίβα λειτουργίας. Εκτίθενται σε συνθήκες κατά τις οποίες το αίσθημα της ευθύνης αποτελεί την πιο σημαντική αξία. Μαθαίνουν να αισθάνονται στενοχώρια, όταν οι ευθύνες δεν εκπληρώνονται, και ντροπή, όταν ενεργούν παρορμητικά ή ανέμελα. Αντίθετα, μαθαίνουν να είναι ευγενικά, να ευχαριστούν τους άλλους και να είναι υπάκουα σε φιγούρες κύρους και εξουσίας [8, 9]. Σύμφωνα με τον Beck [9], τα βασικά σχήματα των ατόμων με ΙΨΔΠ είναι η τελειοθηρία και ο έλεγχος. Το σχήμα της τελειοθηρίας περιλαμβάνει πεποιθήσεις όπως: «για να αξίζω, πρέπει να αποφεύγω τα λάθη, το να κάνω λάθη σημαίνει ότι αποτυγχάνω, και αυτό δεν είναι επιτρεπτό», και «αν η πορεία που χαράσσω δεν είναι τέλεια, καλύτερα να μην κάνω τίποτα». Το σχήμα ελέγχου περιλαμβάνει πεποιθήσεις όπως: «πρέπει να διατηρώ πλήρως τον έλεγχο σε μένα και στο περιβάλλον μου, γιατί η απώλεια ελέγχου είναι ανυπόφορη και επικίνδυνη». Από την εξελικτική σκοπιά [11], η ΙΔΨΠ ανήκει στις αυτόνομες διαταραχές προσωπικότητας, καθώς η κατεύθυνση της αναζήτησης πόρων είναι εσωτερική και το άτομο βασίζεται κυρίως στις προσωπικές του ικανότητες. Βασίζεται σε συστήματα ελέγχου και αξιολόγησης, που προέρχονται από ένα εσωτερικό κέντρο ελέγχου, προκειμένου να επεκταθούν οι προσωπικοί πόροι, θέτοντας πάντα κριτήρια και κανόνες. Η διατύπωση περίπτωσης ΙΨΔΠ, περιλαμβάνει την ενοποίηση των ανωτέρω παραγόντων που παίζουν ρόλο στη δημιουργία δυσπροσαρμοστικών σχημάτων [21]. Τα σχήματα που καθοδηγούν τη συμπεριφορά του ατόμου συμπυκνώνονται στις εξής φράσεις: «Πρέπει να αποφύγω τα λάθη πάση θυσία», «Υπάρχει μόνο ένα σωστό μονοπάτι/απάντηση/συμπεριφορά για κάθε κατάσταση», «Τα λάθη είναι μη ανεκτά». Στόχος των ατόμων είναι η εξάλειψη των λαθών, όχι απλά η ελαχιστοποίησή τους. Ο έλεγχος είναι ο μόνος τρόπος για να «επιτύχουν αυτό που πρέπει να γίνει». Ο διαστρεβλωμένος τρόπος σκέψης τους οδηγεί να αξιολογούν τις καταστάσεις μέσα από ένα πρίσμα διχότομης συλλογιστικής «σωστού και λάθους». Στην πραγματική ζωή δεν υπάρχει μία μοναδική σωστή απάντηση, και για αυτόν τον λόγο κάθε αμφίβολη συνθήκη πρέπει να αποφευχθεί. Η συλλογιστική της διχότομης σκέψης συνοδεύεται από τη μαγική σκέψη, κατά την οποία, «Το άτομο μπορεί να αποτρέψει τα λάθη και τις ενδεχόμενες καταστροφές, αν ανησυχεί για αυτές». Οι αλλαγές, βιώνονται ως καταστροφικές, και η καταναγκαστικότητα είναι αυτή που τους προστατεύει από τα ολισθήματα, την οικονομική καταστροφή και την ανηθικότητα [10]. Συνολικά, όσα αναφέρθηκαν, οδηγούν το άτομο να διαβιοί μία ζωή αποτελούμενη από συνεχείς περιορισμούς. Το μοτίβο διαιωνίζεται και διατηρείται από το ίδιο το άτομο, διαμέσου ενός γνωστικού και συμπεριφορικού άκαμπτου τρόπου, μιας αυστηρής προσήλωσης στους ρόλους και τους κανόνες, και μιας τάσης υψηλής μη εποικοδομητικής αυτοκριτικής. Η γνωστική ακαμψία εξυπηρετεί στη μείωση του άγχους που προκύπτει από την αμφιθυμία που βιώνουν. Η άσκηση αυτοκριτικής «τους κρατά Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς στη σωστή τροχιά», ενώ η τελειοθηρία μειώνει τις πιθανότητες για ρίσκο και περιπέτεια [20]. Η μείωση του άγχους και η ανακούφιση του ατόμου από αυτό, ενισχύει τη χρήση των στρατηγικών, παίζοντας σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της διαταραχής. Διαφορική διάγνωση Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (ΙΨΑΔ). Μελέτες, που διερευνούν ομοιότητες και διαφορές μεταξύ ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας (ΙΨΔΠ) και της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής (ΙΨΑΔ) υποδεικνύουν ότι οι διακριτές ιδεοληψίες, καθώς και συμπτώματα αναφορικά με τη μόλυνση και τον καθαρισμό φαίνεται να εκδηλώνονται ειδικά σε άτομα με ΙΨΑΔ, ενώ η γνωστική ακαμψία και η υπερβολική άσκηση αυτοελέγχου διαπιστώθηκε ότι αποτελεί ειδικό χαρακτηριστικό για τα άτομα με ΙΨΔΠ [5]. Ενώ τόσο οι θεραπευόμενοι με ΙΨΔΠ όσο και εκείνοι με ΙΔΑΨ χαρακτηρίζονται από καταναγκαστικές συμπεριφορές, οι δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές στην ΙΨΔΠ συνεπάγονται την καθυστέρηση/αναβολή της άμεσης ανταμοιβής (π.χ. αποτελεσματικότητα) υπέρ μιας μελλοντικής, ενδεχόμενης ανταμοιβής (π.χ. της τελειότητας) ή της ανάγκης να ακολουθηθούν πιστά άκαμπτοι κανόνες ή ρουτίνες (π.χ. ακαμψία), γεγονός που καταδεικνύει τον αυξημένο, εκσεσημασμένο αυτοέλεγχο των ατόμων με ΙΨΔΠ σε σχέση με τα άτομα με ΙΔΑΨ (μειωμένος έλεγχος παρόρμησης) [22, 23]. Στα άτομα με ΙΔΑΨ οι σκέψεις, οι συμπεριφορές και οι απειλητικές συνέπειες δεν σχετίζονται με ρεαλιστικές ανησυχίες της καθημερινής ζωής, ενώ τα άτομα με ΙΨΔΠ εμφανίζουν εμμονικές σκέψεις με την αυστηρή τήρηση διαδικασιών, που αφορούν τη διαχείριση καθημερινών εργασιών/εκκρεμοτήτων/υποχρεώσεων. Επιπλέον, οι θεραπευόμενοι με ΙΨΑΔ συχνά βιώνουν έντονη δυσφορία από την έλλειψη ελέγχου της παρόρμησής τους για καταναγκασμούς και το κίνητρό τους είναι συνήθως η αποφυγή βλάβης για τους ίδιους ή άλλους, ενώ στα άτομα με ΙΨΔΠ η ανάγκη για έλεγχο καθοδηγείται από την ενασχόλησή τους με την τάξη, την ευσυνειδησία και την ορθότητα, με έμφαση στην εργασία και την παραγωγικότητα [22]. Τέλος, oι άνθρωποι με ΙΔΑΨ έχουν συχνά καλύτερη εναισθησία, που σημαίνει ότι αναγνωρίζουν εν μέρει ότι οι ανεπιθύμητες σκέψεις τους είναι παράλογες. Οι άνθρωποι με ΙΔΨΠ πιστεύουν ότι ο τρόπος τους για τη διεκπεραίωση των εργασιών είναι ο πιο σωστός και ο καλύτερος και συνήθως αισθάνονται άνετα με αυτά τα αυτοσχέδια συστήματα κανόνων [22, 23]. Ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας (ΝΔΠ). Tα άτομα με ΝΔΠ και ΙΨΔΠ μπορεί να επιζητούν την τελειότητα, πιστεύουν ότι άλλοι δεν μπορούν να κάνουν τα πράγματα τόσο καλά όσο εκείνοι, έχουν μια ισχυρή ανάγκη να ελέγχουν και μπορεί να είναι συναισθηματικά ψυχροί. Ενώ τα άτομα με ψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας εκδηλώνουν έντονη αυτοκριτική, ωστόσο, κάποιος με ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας είναι πιο πιθανό να πιστεύει ότι πράγματι έχει επιτύχει την τελειότητα. Επιπρόσθετα, το κίνητρο των ατόμων με ΝΔΠ για την τελειοθηρία αφορά την επίτευξη του θαυμασμού από τους άλλους, ενώ τα άτομα με ΙΨΔΠ επιδιώκουν το τέλειο αποτέλεσμα για λόγους τάξης και ορθότητας των πραγμάτων. Επίσης, οι άνθρωποι με ΝΔΠ συνήθως δεν είναι γενναιόδωροι με τους άλλους, αλλά οι ίδιοι απολαμβάνουν να ξοδεύουν χρήματα για τον εαυτό τους, τόσο για υλικά αγαθά όσο και για λόγους ψυχαγωγίας. Αντιθέτως, τα άτομα με ΙΨΔΠ διάγουν συνήθως 9

10 Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Ψυχοθεραπεία και Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Προσωπικότητας Εισαγωγή έναν πολύ περιορισμένο βίο χωρίς προφανή οικονομική ανάγκη, θεωρώντας τα έξοδα για ψυχαγωγικούς λόγους περιττά και άσκοπα, τόσο για τους ίδιους όσο και για τους άλλους [4, 11]. Σχιζοειδής διαταραχή προσωπικότητας (ΣΔΠ). Ένα άτομο με ΣΔΠ μπορεί να ομοιάζει με ανθρώπους που έχουν ΙΨΔΠ, αναφορικά με την εκδήλωση μίας τυπικής κοινωνικής συμπεριφοράς, διατηρώντας μία αποστασιοποιημένη στάση σε σχέση με τους άλλους. Η διαφορά εδώ είναι ότι ένα άτομο με ΙΨΔΠ, αν και αμήχανο σε συναισθηματικές καταστάσεις, είναι σε θέση να προσφέρει φροντίδα στους άλλους και εκφράζει επιθυμία για διαπροσωπικές σχέσεις, ενώ τα άτομα με ΣΔΠ στερούνται της θεμελιώδους ικανότητας για οικειότητα. Επίσης, τα άτομα με ΙΨΔΠ αποκλείουν ή περιορίζουν αρκετά τις κοινωνικές επαφές τους και εμπρόθετα στερούν από τον εαυτό τους την εκπλήρωση της ανάγκης τους για κοινωνική συναναστροφή λόγω της υπερβολικής αφοσίωσης στην εργασία και την παραγωγικότητα, σε αντίθεση με τα άτομα με ΣΔΠ, που δεν επιθυμούν και δεν βιώνουν την ανάγκη για εγγύτητα και διαπροσωπική σύνδεση [4, 11]. Θεραπευτική παρέμβαση Η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία για την ΙΨΔΠ περιλαμβάνει την αναγνώριση και την αναδόμηση των δυσπροσαρμοστικών γνωσιακών και συμπεριφορικών μοτίβων, όπως η κλινική τελειοθηρία, ο γνωστικός μηρυκασμός, η έλλειψη ευελιξίας στη σκέψη, η υπερενασχόληση με τις λεπτομέρειες, με συνέπεια συχνά την αναβλητικότητα ολοκλήρωσης των εργασιών τους [1]. Τα χαρακτηριστικά γνωρίσματα της υπερλεπτομερειακότητας, της τελειομανίας και της αμφιθυμίας των θεραπευομένων, όπως και της ανάγκης τους για έλεγχο, συχνά μετατρέπει τη συνεδρία σε ατελείωτο αγώνα γύρω από αφηγήσεις γεγονότων και προσπάθειες υπερίσχυσης. Συνήθως, οι θεραπευόμενοι με ΙΨΔΠ αντιστέκονται σε προσπάθειες του θεραπευτή να εκμαιεύσει συναισθήματα και φόβους τους και αισθάνονται άβολα να γίνεται εστίαση στο παρόν, στη θεραπευτική σχέση και στο πώς η αλληλεπίδρασή τους με τον θεραπευτή αντανακλά συχνά ένα γενικευμένο μοτίβο σχετίζεσθαι με τους άλλους [20]. Η ορθολογική έκφραση είναι πολύ πιο προβλέψιμη, ασφαλής και άνετη για τους ίδιους από ό,τι η έκφραση των συναισθημάτων. Ο θεραπευτής είναι σημαντικό να διατηρεί υψηλό το κίνητρο του θεραπευόμενου, προσδιορίζοντας τις στρατηγικές επίτευξης των θεραπευτικών στόχων και τις προσδοκίες που απορρέουν από τους ρόλους τόσο του κλινικού όσο και του θεραπευόμενου [20]. Η στρατηγική επίλυσης προβλημάτων είναι συνήθως αρκετά αποδεκτή από τους θεραπευόμενους, δεδομένου ότι είναι ορθολογική, άρα και ασφαλής, καθώς δεν καλούνται να εκφράσουν ευάλωτα συναισθήματα, που θα μπορούσαν να προκαλέσουν ντροπή και αίσθημα μειονεξίας ή αδυναμίας στους ίδιους. Επιπλέον, ο κλινικός καλείται να δομήσει τις συνεδρίες με τέτοιο τρόπο, ώστε να ελαχιστοποιηθεί το αίσθημα απειλής και να επιτευχθούν οι θεραπευτικοί στόχοι. Αυτό συνεπάγεται εστίαση σε ένα θέμα κάθε φορά και κατάδειξη και διαχείριση των συμπεριφορών του θεραπευόμενου που παρεμποδίζουν τη θεραπεία, όταν αυτές προκύπτουν στη συνεδρία [8, 11]. Οι θεραπευόμενοι με ΙΨΔΠ απευθύνονται για θεραπεία με αφορμή διάφορους λόγους, αλλά σπάνια για να αλλάξουν συμπεριφορές τους και γνωρίσματα της προσωπικότητάς τους. Αν και μερικές φορές έχουν επίγνωση ότι ορισμένες πτυχές της προσωπικότητάς τους, όπως η τελειομανία, συμβάλλουν στα ψυχολογικά τους προβλήματα, γενικά δεν αναζητούν ψυχολογική βοήθεια για τα άκαμπτα κριτήριά τους ή την υπερβολική άσκηση ελέγχου στα συναισθήματα και τη συμπεριφορά τους [11]. Ο θεραπευτής είναι σημαντικό να δώσει προσοχή στο αίτημα του θεραπευόμενου, που μπορεί να αφορά συνήθως προβλήματα που οφείλονται σε εξωγενείς παράγοντες (π.χ. η επικριτική στάση του προϊσταμένου προς τον ίδιο χωρίς προφανή λόγο). Αυτός ο τρόπος παρουσίασης των προβλημάτων είναι δύσκολο να τεθεί ως προσωπικός στόχος, καθώς δεν είναι στον έλεγχο του θεραπευόμενου. Ο θεραπευτής, όμως, μπορεί να αναγνωρίσει ότι πράγματι αυτό αποτελεί πρόβλημα προς επίλυση, ωστόσο, διευκρινίζοντας με σαφήνεια το γεγονός ότι η συμπεριφορά του προϊσταμένου δεν μπορεί να αλλάξει άμεσα μέσω της θεραπείας, αλλά ο στόχος θα πρέπει να αφορά την αλλαγή της συμπεριφοράς του θεραπευόμενου με τρόπους που μπορεί να οδηγήσουν τον προϊστάμενο να του φέρεται διαφορετικά [11]. Συνεπώς, κρίνεται σημαντικό οι γενικοί στόχοι για την παραγωγικότητα, την επαγγελματική και διαπροσωπική ζωή του θεραπευόμενου να συνδεθούν με ειδικούς στόχους, που συνεπάγονται αποτελέσματα με προσωπικό νόημα για τον ίδιο. Η επιτυχία της θεραπείας είναι εμφανής στη μείωση της έντασης των σωματικών ενοχλημάτων και της δυσφορίας, μαζί με μεγαλύτερη ευελιξία στα κριτήρια, βελτιωμένη παραγωγικότητα και διαχείριση χρόνου, καθώς και ικανοποιητικές διαπροσωπικές σχέσεις [11]. Η διαδικασία διαμόρφωσης της θεραπευτικής συμμαχίας μπορεί να αποδειχθεί δυσχερής με ορισμένους θεραπευόμενους με ΙΨΔΠ, λόγω του άκαμπτου τρόπου σκέψης και των ελλειμμάτων στη συναισθηματική έκφραση. Δεν δέχονται εύκολα τη διαβεβαίωση του θεραπευτή ότι τα προβλήματά τους μπορούν να επιλυθούν ή ότι μπορούν να αντέξουν τον περιορισμό στην άσκηση ελέγχου. Επειδή επιμένουν ότι είναι ορθολογιστές και δεν έχουν συναισθήματα, αναστατώνονται από την έκφραση της ενσυναίσθησης του κλινικού και την απορρίπτουν ως άσχετη ως προς τη διαδικασία [20]. Συχνά, μπορεί να παρουσιάζονται πρόθυμοι και να επιδιώκουν να αποτελέσουν πρότυπο θεραπευόμενου, προσπαθώντας να ευχαριστήσουν τον κλινικό με την προετοιμασία καταλόγων θεμάτων πριν από τη συνεδρία, με λεπτομερή ημερολόγια καταγραφής και με συνέπεια στις εργασίες για το σπίτι [8, 11]. Αυτή η φαινομενική συμμόρφωση και συνεργασία αντιστρέφεται, όταν ο θεραπευτής παροτρύνει τον θεραπευόμενο να συζητήσει για συναισθήματα παρά να παραθέσει γεγονότα ή να εστιάσει στο παρόν αντί του παρελθόντος [8, 11]. Η γνωσιακή θεραπεία με τα άτομα με ΙΨΔΠ είναι ακόμα πιο εστιασμένη στα προβλήματα από ό,τι συνήθως, με λιγότερη έμφαση στη συναισθηματική υποστήριξη και τα θέματα σχέσεων. Συνήθως, η θεραπευτική σχέση βασίζεται στον σεβασμό που νιώθει ο θεραπευόμενος για την ικανότητα του θεραπευτή και την επιστημονική επάρκειά του και στην πεποίθηση ότι ο θεραπευτής τον σέβεται και μπορεί να βοηθήσει με υπομονή. Οι προσπάθειες ανάπτυξης μίας πιο συναισθηματικής σχέσης μέσα στην οποία ο θεραπευόμενος δε νιώθει άνετα, μπορεί να αποβεί επιζήμια και να προκαλέσει τον πρόωρο τερματισμό της θεραπείας [11]. Επιπλέον, οι θεραπευτές πρέπει να αποφεύγουν να παρακινούν τον θεραπευόμενο να κάνει αλλαγές (π.χ. ο θεραπευόμενος να γίνει ακόμα περισσότερο συναισθηματικά εκφραστικός), βάσει των δικών τους πεποιθήσεων και προτιμήσεων, αντί βάσει των 10

11 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 αναγκών του τελευταίου και του κατά πόσο το πρόβλημα, που τέθηκε ως στόχος, αποτελεί πηγή υποκειμενικής δυσφορίας ή προκαλεί έκπτωση στη λειτουργικότητά του. Η συνεργατική φύση της θεραπευτικής σχέσης και η επιτυχής διαχείριση και υπερνίκηση των δυσκολιών κατά την αλληλεπίδραση μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου στις συνεδρίες φαίνεται να επηρεάζει θετικά τη βελτίωση της λειτουργικότητας του θεραπευόμενου, γενικά [11]. Βιβλιογραφία [1] Pinto, A. Treatment of Obsessive-Compulsive Personality Disorder. In: Storch, E.A. & Lewin A.B. (eds.), Clinical Handbook of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Springer International Publishing Switzerland, 2016: [2] Freud, S. Character and anal eroticism. In: Strachey J. (ed.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, vol. 9. London: Hogarth, 1908: [3] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association, [4] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Washington, DC: Author, [5] Diedrich, A. & Voderholzer, U. Obsessive-Compulsive Personality Disorder: A Current Review, Curr Psychiatry Rep, 2015, 17: 2. [6] de Reus, R.J.M. & Emmelkamp, P.M.G. Obsessive-compulsive personality disorder: a review of current empirical findings. Personal Ment Health, 2012, 6: [7] Frances, A. Essentials of psychiatric diagnosis: Responding to the challenge of DSM-5. Revised edition. New York: Guilford, [8] Sperry, L. & Sperry, J. Cognitive Behavior Therapy of DSM-5 Personality Disorders. Assessment, case conceptualization and treatment. New York, London: Routledge, [9] Beck, A.T. Theory of personality disorders. In Beck, A.T., Davis, D. & Freeman, A. (eds.), Cognitive therapy of personality disorders (3rd ed.). New York, NY: Guilford, 2015: [10] Simon, K. Obsessive-compulsive personality disorder. In Beck, A.T., Davis, D. & Freeman, A. (eds.), Cognitive therapy of personality disorders (3rd ed.). New York, NY: Guilford, 2015: [11] Beck, A.T., Davis, D.D. & Freeman F. Cognitive therapy of personality disorders (3rd ed.). New York, NY: Guilford, [12] Beck, A.T., Freeman, A. & Associates. Cognitive therapy of personality disorders. New York, NY: Guilford, [13] Beck, A.Τ., Freeman, A. & Davis, D.B. Cognitive therapy of personality disorders (2nd ed.). New York, NY: Guilford, [14] Summerfeldt, L.J. Understanding and Treating incompleteness in Obsessive- Compulsive Disorder. J Clin Psychol, 2004, 60(11): [15] Kagan, J., Resnick, J. & Snidman, N. Biological basis of childhood shyness. Science, 1988, 240: [16] Kagan, J. Tempermental contributions to social behavior. Am Psychol, 1989, 44(4): [17] Simon, K. Obsessive-compulsive personality disorder. In Beck, A.T., Freeman, A. & Associates (eds.), Cognitive therapy of personality disorders. New York, NY: Guilford, 1990: [18] Millon, T. & Davis, R.D. Disorders of personality: DSM-IV and beyond. New York: Wiley, [19] Millon, T. Disorders of personality: DSMIII, axis II. New York: Wiley, [20] Sperry, L. Handbook of Diagnosis and Treatment of DSM-5 Personality Disorders. Assssment, case conceptualization and treatment. New York, London: Routledge, [21] Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B. & Simon, K.M. Clinical Applications of Cognitive Therapy (2nd ed.). Boston, MA: Springer, [22] Fineberg, N.A., Reghunandanan, S., Kolli, S. & Atmaca, M. Obsessive-compulsive (anankastic) personality disorder: toward the ICD-11 classification, Rev Bras Psiquiatr, 2014, 36: [23] Pinto, A., Steinglass, J.E., Greene, A.L., Weber, E.U. & Simpson, H.B. Capacity to Delay Reward Differentiates Obsessive Compulsive Disorder and Obsessive Compulsive Personality Disorder, Biol Psychiatry, 2014, 75(8): Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 11

12

13 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και δυσπροσαρμοστικά στοιχεία αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας Κοντορίνη Ρένια, Ευσταθίου Γιώργος Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς Εταιρεία Γνωσιακών Συμπεριφοριστικών Σπουδών Αλληλογραφία: Ρένια Κοντορίνη, Γλάδστωνος 10, 10677, Αθήνα akontorini@gmail.com Τηλέφωνο: Περίληψη Η περίπτωση αναφέρεται σε άνδρα 27 ετών, γυμναστή, και επιλέχθηκε λόγω της συνύπαρξης δυσπροσαρμοστικών στοιχείων αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας. Προσήλθε για θεραπεία με αίτημα την αντιμετώπιση των συναισθημάτων άγχους και θυμού, τη δυσκολία διαχείρισης καταστάσεων πέραν του ελέγχου του, καθώς και την αδυναμία του να μην επηρεάζεται από αυτές. Παράλληλα, η ακαμψία και η αναποφασιστικότητά του, σε συνδυασμό με την έλλειψη προσαρμοστικότητας στις αλλαγές, ήταν δυσκολίες που εξαρχής ο ίδιος αναγνώριζε. Με την κλινική συνέντευξη και την αξιολόγηση, δόθηκε η διάγνωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας με δυσπροσαρμοστικά στοιχεία αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας, καθώς τα αγχώδη και καταθλιπτικά στοιχεία που εμφάνιζε δεν δικαιολογούσαν επιπρόσθετη διάγνωση. Η θεραπεία αρχικά ήταν εστιασμένη στο παρόν και στη διαχείριση των αρνητικών συναισθημάτων και της σωματικής συμπτωματολογίας. Μέσα από την παρουσίαση της γνωσιακής διατύπωσης, η παρέμβαση, εν συνεχεία, στόχευσε στις συμπεριφορές του ελέγχου, της τελειοθηρίας, των αποφυγών, της λειτουργίας μέσα από άκαμπτα «πρέπει» και του μεγάλου αισθήματος ευθύνης. Για την επίτευξη της γνωσιακής αναδόμησης εφαρμόστηκαν, μεταξύ άλλων, συμπεριφορικά πειράματα, επαναβίωση εμπειριών από την παιδική ηλικία, τεχνικές ελέγχου της εγκυρότητας των πεποιθήσεων για γεγονότα σε παρόν και παρελθόν, ανάλυση κόστους και οφέλους της διατήρησης των πεποιθήσεων και κάρτες υπενθύμισης, ενώ διαμορφώθηκε και μια εναλλακτική διατύπωση περίπτωσης. Η θεραπεία ολοκληρώθηκε σε 62 συνεδρίες κατά το διάστημα 26 μηνών και πραγματοποιήθηκε 1 αναμνηστική συνεδρία 6 μήνες μετά, με πλήρη ύφεση των συναισθημάτων άγχους και θυμού, βελτίωση στη διαχείριση των συναισθημάτων και της σωματικής τους συμπτωματολογίας και βελτίωση της λειτουργικότητας στην καθημερινότητα. Λέξεις-κλειδιά: Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία, αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας 2. Γενικές πληροφορίες Ο θεραπευόμενος είναι 27 ετών, άγαμος, ομοφυλόφιλος, με σπουδές στη Φυσική Αγωγή και στον Αθλητισμό και εργάζεται ως γυμναστής. Στον ελεύθερό του χρόνο ασχολούνταν με τη φωτογραφία και την πεζοπορία. Πληροφορήθηκε για το Τμήμα Θεραπείας Ενηλίκων από φίλο του, που λάμβανε θεραπεία στο ίδιο τμήμα. 3. Κύριο αίτημα Ο θεραπευόμενος αναζήτησε θεραπεία για να αντιμετωπίσει «το άγχος που νιώθει σε καταστάσεις που δεν ελέγχει», να διαχειριστεί «τον θυμό που αισθάνεται όταν βιώνει αδικία» Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς καθώς και «να αλλάξει την αρνητική του διάθεση απέναντι στις δυσκολίες». Παράλληλα, επιθυμούσε να μάθει «να κρατάει μια άμυνα απέναντι στα συναισθήματα των άλλων, να μην τα εσωτερικεύει» και «να αλλάξει κάποια χαρακτηριστικά του, συγκεκριμένα το ότι είναι απόλυτος, αναποφάσιστος και μη προσαρμοστικός στις αλλαγές». 4. Παρούσα διαταραχή και προσπάθειες αντιμετώπισης Σημαντικό αγχογόνο ερέθισμα για τον θεραπευόμενο αποτελεί η φασαρία που προκαλεί η ενοικιάστρια του διαμερίσματος στον πάνω όροφο στην πολυκατοικία όπου διαμένει, εδώ και έναν χρόνο, σε ακατάλληλες ώρες. Η συνθήκη αυτή του προ- 13

14 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης άνδρα 27 ετών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Κοντορίνη Ρ., Ευσταθίου Γ. καλεί άγχος, σωματικά συμπτώματα και δυσκολίες στον ύπνο, καθώς όπως χαρακτηριστικά αναφέρει «ο ύπνος του είναι στον έλεγχο άλλου». Ο θεραπευόμενος στον έναν χρόνο που επικρατεί η φασαρία κοιμάται με ωτοασπίδες, έχει σταματήσει τον μεσημεριανό ύπνο και 1-2 φορές την εβδομάδα έχει αιφνίδια αφύπνιση με ταχυκαρδία. Μεταξύ άλλων, από όσο θυμάται τον εαυτό του κάνει λόγο για «εμμονές με λεπτομέρειες που άλλοι δεν θα έχουν», όπως για παράδειγμα με τα αυτοκόλλητα που βλέπει τοποθετημένα επί πινακίδων στους δρόμους, εξαιτίας των οποίων «είχε τύχει να οδηγήσει λάθος επειδή εστίασε το βλέμμα του σε αυτά», ενώ πολύ συχνά πρέσβευε ότι «είναι θέμα καθαριότητας, βασικών κανόνων και τάξης». Από την αρχή της επαγγελματικής του πορείας βιώνει άγχος στην εργασία του, ενώ τοποθετεί την έναρξη έντονων συμπτωμάτων στην ηλικία των 23 ετών, έπειτα από τη στρατιωτική του θητεία και την εμφάνιση καλοήθη όγκου στο γόνατο, καταστάσεις οι οποίες, όπως ο ίδιος περιγράφει, ήταν «έξω από τον δικό του έλεγχο». Το άγχος πυροδοτεί σωματικά συμπτώματα όπως εφίδρωση, δυσκολία αναπνοής, αίσθημα πνιγμονής και μια «αίσθηση κλειστού χώρου», ενώ ο θυμός του ενεργοποιείται κυρίως σε καταστάσεις αδικίας που δεν μπορεί να ελέγξει και πυροδοτεί μούδιασμα σε κεφάλι, χείλη και χέρια, τρέμουλο και στομαχική ενόχληση. Συνήθεις βοηθητικοί τρόποι αντιμετώπισης είναι η μουσική, η βόλτα, οι φίλοι και γενικά ευχάριστα πράγματα που θα τον κάνουν να «ξεχαστεί». 5. Ψυχιατρικό ιστορικό Ο θεραπευόμενος αναφέρει προηγούμενη συνεργασία με θεραπευτή ψυχαναλυτικής κατεύθυνσης διαρκείας τριών μηνών, προ της εγχείρησης για το γόνατό του. Η συνεργασία διακόπηκε από τον θεραπευόμενο με το πέρας της εγχείρησης, θέλοντας μετά από αυτή «να τα αφήσει όλα πίσω». Δεν αναφέρεται ψυχιατρικό ιστορικό. 6. Ιατρικό ιστορικό Το 2013 διαγνώστηκε με καλοήθη όγκο στο γόνατο, όπου και χρειάστηκε να γίνει αφαίρεση και τοποθέτηση τεχνητής άρθρωσης. 7. Νοητικές λειτουργίες Το παρουσιαστικό του θεραπευόμενου ήταν φροντισμένο και η εμφάνιση επιμελημένη και κατάλληλη για την ηλικία του. Οι λειτουργίες της αντίληψης και της συγκέντρωσης παρουσιάστηκαν φυσιολογικές, είχε δομημένη σκέψη και αυξημένη γνωστική αντίληψη. Οι διαταραχές στον ύπνο λόγω της φασαρίας δεν είχαν επηρεάσει την εργασιακή του απόδοση. 8. Ατομικό ιστορικό Ο θεραπευόμενος περιέγραψε τον εαυτό του κατά την παιδική ηλικία ως κλειστό και με χαμηλή αυτοεκτίμηση. Στα σχολικά του χρόνια ήταν στην «απ έξω» από τους συμμαθητές, δεχόταν κοροϊδευτικά σχόλια λόγω εμφάνισης (είχε σγουρά μαλλιά και φορούσε γυαλιά), ενώ έχει δυσάρεστες αναμνήσεις και από τη σχέση του με δασκάλες, οι οποίες έκαναν διακρίσεις απέναντι στους μαθητές και αρνητικά σχόλια, δείχνοντας τις προτιμήσεις και τις αντιπάθειές τους. Παράλληλα, η μητέρα δεν επεδείκνυε υπομονή αναφορικά με το διάβασμα των μαθημάτων, επεσήμαινε συνεχώς λάθη, έσβηνε τις ασκήσεις που ο ίδιος έγραφε αξιολογώντας πως «δεν ήταν καλό ό,τι είχε γράψει» και πως «δεν είχε δουλέψει αρκετά» και επέκρινε τις σχολικές του επιδόσεις, επιδεικνύοντας υπερβολική χαρά ή θυμό σε έναν καλό ή κακό βαθμό αντίστοιχα, συνθήκη που του δημιουργούσε άγχος και τον έκανε να πιστεύει πως φταίει εκείνος για τη συμπεριφορά της μητέρας του. Στο λύκειο, οι κοινωνικές σχέσεις ήταν περισσότερο ικανοποιητικές, ωστόσο τότε, για να είσαι «μέσα» σε παρέες, θυμάται πως έπρεπε να καπνίζεις, να «θάβεις» τους άλλους και γενικά να έχεις συμπεριφορές που τον έβρισκαν αντίθετο, με αποτέλεσμα και τότε να μείνει στην «απ έξω» αλλά αυτή τη φορά από επιλογή. Σε εκείνο το διάστημα, είχε αναπτύξει φιλική σχέση και είχε έρθει πολύ κοντά με έναν γείτονά του ο οποίος ήταν από άλλη χώρα και αρκετά χρόνια μεγαλύτερός του. Παρότι η μητέρα επέκρινε και δεν ενέκρινε τη φιλία λόγω της διαφοράς ηλικίας, ο ίδιος τον ένιωθε «σαν τον μεγάλο του αδελφό» και διατήρησε τη φιλία αυτή ως τα φοιτητικά του χρόνια, μέχρις ότου ο φίλος του επέστρεψε στη χώρα του. Ο θεραπευόμενος προσπάθησε να έρθει σε επικοινωνία, δίχως ανταπόκριση, μια διακοπή σχέσης που του κόστισε συναισθηματικά. Για τις φιλικές σχέσεις στην ενήλικη ζωή δηλώνει ικανοποίηση, έχοντας αναπτύξει και διατηρήσει φιλίες από το σχολείο κατά τα χρόνια του λυκείου, το πανεπιστήμιο και από διαφορετικές δραστηριότητες απασχόλησης ανά τα χρόνια. Στα 20 έτη του, περιγράφει τις πρώτες ολοκληρωμένες επαφές όχι μέσα σε σχέση, με γυναίκα και με άντρα, χαρακτηρίζοντας τις εμπειρίες ουδέτερες. Κατόπιν, ο ίδιος περιέγραψε ότι ανακάλυψε τον ομοφυλοφιλικό σεξουαλικό του προσανατολισμό και διαπίστωσε ότι τον ενδιαφέρουν ερωτικά μόνο τα άτομα ίδιου φύλου, διαπίστωση που δεν του προκάλεσε αρνητικά συναισθήματα, αλλά που όμως γνώριζε πως το οικογενειακό περιβάλλον δεν θα αποδεχόταν. Μέσα στα πλαίσια σχέσης με άντρα και ολοκληρωμένων επαφών στη συνέχεια θα χαρακτηρίσει θετική την εμπειρία. Στις ερωτικές σχέσεις αναφέρει πως τον δυσκολεύει η «κτητικότητα» που εκδηλώνει και η ανάγκη του να νιώθει ο άλλος την ίδια ένταση συναισθημάτων με εκείνον, στοιχεία που αναγνωρίζει ως «παράλογα» και μη βοηθητικά και προσπαθεί να διαχειριστεί. Τα χρόνια σπουδών τα θυμάται ως «μια όμορφη φοιτητική ζωή», ενώ για την επαγγελματική του σταδιοδρομία θεωρεί πως «πάντα υπάρχουν περιθώρια βελτίωσης στην απόδοσή του». Το κοινωνικό-οικονομικό του επίπεδο αξιολογείτο από τον ίδιο ικανοποιητικό, καθώς διέθετε τη δυνατότητα να αξιοποιεί τον ελεύθερό του χρόνο με δραστηριότητες που εμπεριείχαν οικονομικές απαιτήσεις. Πέραν των εγχειρήσεων που αποτελούν μια σημαντική εμπειρία για τον ίδιο, καθώς ήταν «εκτός του ελέγχου του», ανακαλεί τη στρατιωτική του θητεία ως μια αγχογόνα «άθλια» εμπειρία που δεν θα ήθελε να ξαναζήσει, ενώ βίωνε αδικία εξαιτίας της στάσης και των αντιλήψεων των ανωτέρων οι οποίοι επέβαλλαν αναίτια αγγαρείες, έκαναν παρατηρήσεις («Θα έπρεπε να υπάρχει ένας λόγος που κουράζεσαι») και απαιτούσαν την εκπλήρωση καθηκόντων, χωρίς όμως να υπάρχει η απαραίτητη οργάνωση για να γίνουν. 9. Οικογενειακό ιστορικό Οι γονείς του παρέμεναν παντρεμένοι, αλλά κατά τον ίδιο έμειναν μαζί από συμβιβασμό. Την περίοδο δημοτικού-γυμνασίου θυμάται πολλούς καβγάδες ανάμεσα στους γονείς του. Ο πατέρας χαρακτηρίστηκε αγχώδης και ανασφαλής, με καταναγκασμούς ελέγχου, ζητώντας από τον θεραπευόμενο να προβεί και ο ίδιος σε αυτούς, για παράδειγμα να ελέγχει παραπάνω από μία φορά 14

15 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 τα μάτια της κουζίνας, καθώς σύμφωνα με τον πατέρα του, «αν δεν προσέξει, θα καταστραφεί το σπίτι». Η μητέρα είχε επικριτική στάση για τις σχολικές του επιδόσεις, έκανε συγκρίσεις με τους συμμαθητές, σχολίαζε αρνητικά τις παρέες του, κρίνοντας πως έχει διαλέξει λάθος άτομα για παρέα, και γενικά έψαχνε να βρει αρνητικά στις κοινωνικές του σχέσεις. Τη χαρακτήρισε παρεμβατική, οπισθοδρομική, αγχώδη και υπερπροστατευτική. Αναφέρει ότι η μητέρα, μέχρι και σήμερα, για τα προσωπικά των παιδιών της έχει τη δική της απόλυτη άποψη, ενώ ανέκαθεν χρησιμοποιούσε συναισθηματικούς χειρισμούς όταν δεν γινόταν αποδεκτή («Δεν νοιάζεσαι, δεν μετρά η γνώμη μου»). Ο αδελφός, έγγαμος με παιδιά, χαρακτηρίστηκε ως απόλυτος και απότομος, με ελλιπή αυτοέλεγχο και ψυχραιμία, με παράδειγμα να αποτελεί η αλληλεπίδραση που έχει με τα παιδιά του. Η σχέση τους αφορά «απλά θέματα» και δεν ήταν ποτέ ιδιαίτερα κοντά για να αισθάνεται ο θεραπευόμενος πως μπορεί να είναι ανοιχτός απέναντί του και να του πει τη γνώμη του για λάθη που, κατά τον ίδιο, κάνει ο αδελφός του ως πατέρας ή να μοιραστεί μαζί του δικά του προσωπικά. Το ζήτημα της ομοφυλοφιλίας πιστεύει πως δεν θα το αποδέχονταν ούτε ο αδελφός ούτε και οι γονείς, συμπληρώνοντας χαρακτηριστικά για τη μητέρα του πως τη χαρακτηρίζει «ψυχασθένεια». Δεν αναφέρεται οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 10. Διάγνωση Ο θεραπευόμενος, σύμφωνα με το DSM-5 [1], έλαβε διάγνωση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας με δυσπροσαρμοστικά στοιχεία αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας. Η αγχώδης συμπτωματολογία που εκδήλωνε δεν είχε τη συχνότητα και την καθημερινή διάρκεια ή τις επιπτώσεις στη λειτουργικότητα που θα απαιτούνταν για να δοθεί επιπρόσθετη διάγνωση. Στην αρχική ψυχομετρική αξιολόγηση, ο θεραπευόμενος εμφάνισε μέτρια επίπεδα άγχους (18) στο BAI [2], μέσης βαρύτητας κατάθλιψη (33) στο BDI [3] και μέτρια κατάθλιψη (21) στο CESD [4]. Στο SCL-90R [5] παρουσιάστηκαν κλινικές ανυψώσεις (Τ>60) στις κλίμακες σωματοποίηση (64), άγχος (64), θυμός-επιθετικότητα (60). Ο Γενικός Δείκτης Συμπτωμάτων ήταν 1,16, το Σύνολο των Θετικών Συμπτωμάτων ήταν 64 και ο Δείκτης Ενόχλησης από Θετικά Συμπτώματα 1,62. Επιπρόσθετα, η αγχώδης και καταθλιπτική συμπτωματολογία αλλά και η ανύψωση στις κλίμακες αυτές ερμηνεύτηκαν ως αποτέλεσμα της γενικότερης δυσφορίας από τα προβλήματα που εμφανίζονταν στην καθημερινότητά του και ο ίδιος δεν μπορούσε να ελέγξει, με απόρροια τα συναισθήματα θυμού, άγχους και τη σωματοποίηση αυτών. Το γεγονός πως τα συμπτώματα πυροδοτούνταν επί αδυναμίας ελέγχου των καταστάσεων, επιβεβαίωνε ως κύρια διάγνωση την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή σε επίπεδο προσωπικότητας. Η εστίαση της προσοχής στη λεπτομέρεια, τους κανόνες, την οργάνωση και το πρόγραμμα, η επίδειξη τελειοθηρίας, η υπερβολική προσήλωση στην εργασία και την παραγωγικότητα, η απροθυμία του να εργάζεται με άλλους, η υπερβολική ευσυνειδησία και ακαμψία σε θέματα ηθικής, ηθών και αξιών αλλά και η γενικότερη ακαμψία του θεραπευόμενου αποτελούν τα κριτήρια που πληροί για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, σύμφωνα με το DSM-5 [1]. Παράλληλα, η συστολή του σε νέες διαπροσωπικές καταστάσεις εξαιτίας των αισθημάτων ανεπάρκειας και η έντονη ενασχόλησή του με το ότι θα υποστεί κριτική είναι τα στοιχεία που συνετέλεσαν στην προσθήκη της αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας. Παρότι στον θεραπευόμενο ενυπήρχαν πεποιθήσεις αδικίας με συναισθήματα απειλής που θα παρέπεμπαν στην παρανοειδή διαταραχή προσωπικότητας, επιλέχθηκε η αποφευκτική, καθώς δεν υφίσταντο γνωσίες πως σκόπιμα οι άλλοι θα του έκαναν κακό, ούτε γνωσίες για ύποπτο και κρυφό κίνητρο στις πράξεις τους. Αντίθετα, η πρόκληση αδικίας ή βλάβης εις βάρος του αξιολογήθηκε από τον ίδιο μονάχα εκ των υστέρων και ως αποτέλεσμα της δικής του μη ανταπόκρισης στις προσδοκίες τους, της αδιαφορίας ή της έλλειψης ενσυναίσθησής τους. Τα παραπάνω σε συνδυασμό με τις πεποιθήσεις ανεπάρκειας, τον φόβο κριτικής και των συμπεριφορικών αποφυγών συνετέλεσαν στη διαφοροδιάγνωση της αποφευκτικής από την παρανοειδή διαταραχή προσωπικότητας για τα δευτερεύοντα χαρακτηριολογικά στοιχεία [1]. Δεν δόθηκε επιπλέον διάγνωση παθητικοεπιθετικής διαταραχής προσωπικότητας, καθώς η αποφυγή του να ελέγχεται από άλλους και η αιτίαση πως δεν βρίσκει κατανόηση εμφανίζονταν στο πλαίσιο του αισθήματος της ανεπάρκειας και όχι στη γενικότερη παθητική αντίσταση που εμφανίζεται στην παθητικοεπιθετική διαταραχή προσωπικότητας, σύμφωνα με το DSM-IV [6, 7]. 11. Διατύπωση περίπτωσης 11α. Έναρξη προβλήματος Κεντρικό ρόλο στην εκδήλωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας κατείχε η στάση των γονέων και ιδίως της μητέρας. Η μητέρα ήταν ιδιαίτερα επικριτική αναφορικά με τη σχολική επίδοση, δεν αναγνώριζε την προσπάθεια στις περιπτώσεις αποτυχίας και έδειχνε την απογοήτευσή της κατηγορώντας τον θεραπευόμενο ότι δεν είχε διαβάσει, ενώ κάτι τέτοιο δεν ίσχυε, ματαιώνοντάς τον και μη δείχνοντας εμπιστοσύνη στις δυνατότητές του. Τον συνέκρινε με τους συμμαθητές του και επέκρινε τις επιλογές που έκανε στους φίλους του. Ήταν παρεμβατική, τόσο στον προσωπικό του χώρο και στις επιλογές του, όσο και στον γενικότερο τρόπο με τον οποίο έπρεπε ο ίδιος να σκέφτεται, αισθάνεται και συμπεριφέρεται. Το σχολικό περιβάλλον και ο τρόπος που οι δάσκαλοι έκαναν διακρίσεις ανάμεσα στους μαθητές, αποτέλεσε έναν ακόμη επιβαρυντικό παράγοντα που συνέβαλε στον αρνητικό τρόπο με τον οποίο ο ίδιος έβλεπε τον εαυτό του και σχετιζόταν με τους άλλους. 11β. Κάθετη διερεύνηση Για τον θεραπευόμενο φαίνεται πως ήταν καίριας σημασίας ο έλεγχος και επιτακτική η ανάγκη του να μην «ελέγχεται» από τους άλλους. Μέσα από την ελεγκτική στάση κυρίως της μητέρας κατά τα πρώιμα χρόνια της ζωής του φαίνεται ο ίδιος να εσωτερίκευσε αυτόν τον τρόπο άσκησης ελέγχου, προκειμένου να πάψει να αισθάνεται πως οι άλλοι ασκούν κάποια μορφή ελέγχου πάνω του και διαμόρφωσε πυρηνικές πεποιθήσεις που σχετίζονται με την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας (βλ. Διάγραμμα 1 στο τέλος). Η μητέρα του διαρκώς επεσήμανε τα λάθη του, υπαγόρευε το σωστό και επέκρινε την απόδοση σχολιάζοντας πως «δεν έχει δουλέψει αρκετά» και πως δύσκολα θα επανακτούσε καλή απόδοση έπειτα από έναν κακό βαθμό. Η επίκριση, η έλλειψη εμπιστοσύνης στις δυνατότητές του και η έλλειψη επιβράβευσης της προσπάθειας δημιούργησαν στον ίδιο αμφιβολία για τις 15

16 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης άνδρα 27 ετών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Κοντορίνη Ρ., Ευσταθίου Γ. ικανότητές του («Μήπως δεν είμαι ικανός αφού το λέει η μητέρα μου;»), πεποιθήσεις ανεπάρκειας («Είμαι ανεπαρκής, αν δεν έχω τον έλεγχο», «Αν κάποιος κοντινός μου με αμφισβητεί, αισθάνομαι ανεπαρκής», «Αν κάνω πολλά πράγματα ταυτόχρονα, αισθάνομαι ότι δεν θα τα καταφέρω»), ενώ ταυτόχρονα βίωνε ένα αίσθημα αδικίας ως προς τη συμπεριφορά των σημαντικών άλλων προς τον ίδιο («Οι άλλοι θα μου κάνουν κακό, με αδικούν γιατί δεν έχουν ενσυναίσθηση»). Η παρεμβατικότητα της μητέρας ήταν ένας καταλυτικός παράγοντας που τον οδήγησε να υιοθετήσει κανόνες και στρατηγικές ελέγχου. Περιγράφει γεγονός, κατά το οποίο η μητέρα του έψαξε χωρίς την άδειά του στον προσωπικό του χώρο, βρίσκοντας ένα αισθηματικό γράμμα το οποίο και ερμήνευσε ως αίτιο της κακής του σχολικής απόδοσης. Γεγονότα όπως αυτό που προαναφέρθηκε, σε συνδυασμό με άλλες καταστάσεις, όπως τα σχόλιά της για τα ελαττώματα των φίλων που επέλεγε, οδήγησαν στη δημιουργία δυσλειτουργικών πυρηνικών πεποιθήσεων («Η ζωή μου εξαρτάται από τους άλλους, αν δεν έχω εγώ τον έλεγχο», «Αν δεν έχω εγώ τον έλεγχο, τότε θα με επικρίνουν») και σε μια σειρά συντελεστικών υποθέσεων («Αν δεν έχω τον έλεγχο της κατάστασης, θα αναπτύξω σωματικά συμπτώματα», «Αν κάποιος ή κάτι δεν είναι όπως το θέλω, τότε ανησυχώ πως θα επηρεαστώ»). Παράλληλα, η μητέρα δεν είχε ανοχή στα αρνητικά συναισθήματα, δεν τα επέτρεπε στον εαυτό και στους γύρω της και υποβίβαζε την αιτία τους προκειμένου να μειώσει την έντασή τους («Δεν ήταν τόσο σημαντικό που τσακώθηκες με τον φίλο σου», «μην κάνεις έτσι, θα κάνεις άλλους φίλους», «δεν θα σε καταλάβουν οι άλλοι», «η οικογένειά σου είναι μόνο σημαντική»). Αυτή η στάση της επηρέασε και τον θεραπευόμενο, οδηγώντας τον να σχηματίσει σχετικές αντιλήψεις αναφορικά με τα συναισθήματα, όπως «Τα αρνητικά συναισθήματα τα αντιμετωπίζω με δυσκολία», «Δεν είμαι σημαντικός, κάποιος έχει αντιμετωπίσει κάτι χειρότερο». Από την πλευρά του πατέρα, οι κανόνες που έθετε για θέματα ασφάλειας και η μη ανοχή να τον αφήνει να δοκιμάσει και να κάνει λάθη συνετέλεσαν στη δημιουργία κανόνων επαγρύπνησης και ψυχολογικής προετοιμασίας («Όταν κάτι πηγαίνει πολύ καλά μπορεί εύκολα να χαλάσει και πολύ δύσκολα γίνεται ακριβώς όπως πριν ή όπως στην αρχή»), κανόνων που υιοθέτησε και στη σύναψη διαπροσωπικών σχέσεων, ενίοτε δοκιμάζοντάς τες με δυσκολία και όντας διαρκώς σε επιφυλακή («Πρέπει να προσπαθήσω πολύ για να μη χαθεί κάτι μοναδικό»), και ενίοτε αποφεύγοντάς τες για να μην απορριφθεί («Αν δεθώ συναισθηματικά, ο άλλος μπορείς να φύγει και τα θετικά να πάψουν», «Οι άνθρωποι θα με απορρίψουν και θα χαθούν αν δεν έχω τον έλεγχο», «Θα μείνω μόνος»). Το οικογενειακό και το σχολικό περιβάλλον δεν αποτέλεσαν ευνοϊκά πλαίσια για την ανάπτυξη δεξιοτήτων επικοινωνίας. Οι γονικές διενέξεις και η στάση των γονέων που δεν παρείχαν εξηγήσεις, αποκλείοντας την επικοινωνία αναίτια, αλλά και το σχολικό πλαίσιο στο οποίο δέχτηκε κοροϊδία, διάκριση και απόρριψη, τον έκαναν να μην αισθάνεται μέρος μιας ομάδας και ενέτειναν τα συναισθήματα αδικίας, ανεπάρκειας και ασημαντότητας και λειτούργησαν ως πρώιμες εμπειρίες που οδήγησαν στη διαμόρφωση των πυρηνικών πεποιθήσεων εαυτού («Είμαι ανεπαρκής», «Δεν είμαι σημαντικός»). Η εκδήλωση αγάπης και αποδοχής κυρίως όταν ανταποκρινόταν στις απαιτήσεις και τις επιδόσεις που η μητέρα έθετε, και η επικριτική στάση απέναντι στις αποτυχίες, οδήγησαν στην εκδήλωση τελειοθηρίας με στόχο την αποφυγή λαθών. Το μεγάλο αίσθημα ευθύνης καθώς και η ανάγκη για έλεγχο και ασφάλεια αναπτύχθηκαν ως αντιστάθμιση στον έλεγχο που ασκούσαν οι γονείς πάνω του. Για να αποτρέψει την πιθανότητα να βιώσει αντίστοιχες εμπειρίες άσκησης ελέγχου από πλευράς άλλων προς τον ίδιο, κριτικής, αποδοκιμασίας, αδικίας και παρεμβατικότητας, υιοθέτησε ως κύρια στρατηγική την αποφυγή των στενών διαπροσωπικών σχέσεων, την αποφυγή των διενέξεων και συγκρούσεων και την αποφυγή πραγματοποίησης αλλαγών στη ζωή του. 11γ. Οριζόντια διερεύνηση Από την οριζόντια διερεύνηση αναδείχθηκαν αυτόματες σκέψεις με περιεχόμενο απειλής-επιρροής που δυνητικά θα είχε το οποιοδήποτε γεγονός ή ο οποιοσδήποτε προς τον θεραπευόμενο και ο ίδιος θα το αξιολογούσε ως άσκηση ελέγχου πάνω του, ένδειξη λάθους ή επικείμενου κακού. Πιο συγκεκριμένα, ο ίδιος αγχωνόταν στη σκέψη πιθανής απόρριψης σε προσωπικό επίπεδο («Δεν μπορώ να ελέγξω τα συναισθήματα του άλλου και να τον κάνω να ανταποκριθεί στα δικά μου»), με αποτέλεσμα την αποφυγή εκδήλωσης συναισθημάτων και αποφυγή σύναψης σχέσεων. Ωστόσο, οι αποφυγές που χρησιμοποιούσε ως στρατηγική αντιμετώπισης είχαν επιφέρει έναν μικρό μόνο περιορισμό ως προς την εμπλοκή του σε δραστηριότητες και τις κοινωνικές αλληλεπιδράσεις του. Το άγχος στο ενδεχόμενο απώλειας του ελέγχου («Όταν υποβληθώ ξανά σε χειρουργείο, θα εξαρτάται η επιβίωσή μου από άλλα άτομα»), το διαχειριζόταν αποζητώντας να μην «ελέγχεται» από τους άλλους, ενώ με τελειοθηρία και μεγάλο αίσθημα ευθύνης αντιδρούσε στην αρνητική κριτική στον επαγγελματικό τομέα. Σε καταστάσεις όπου βίωνε αδικία και ενεργοποιούνταν συναισθήματα θυμού, όπως «Παρκαρισμένο αμάξι με εμποδίζει, κάποιος ελέγχει το πώς θα κυκλοφορήσω και με ενοχλεί, ενώ δεν τον έχω πειράξει», αντιδρούσε με βρισιές και φωνές χωρίς συνήθως την παρουσία του άλλου προσώπου ή κάνοντας κάτι ευχάριστο προκειμένου να ξεχαστεί και να ηρεμήσει. Κύριες ενεργοποιούσες καταστάσεις σε σχέση με τις δυσπροσαρμοστικές γνωσίες και συνακόλουθα τις δυσλειτουργικές συμπεριφορές ήταν εκείνες οι οποίες εμπεριείχαν αξιολόγηση, αδικία, παραβίαση των ορίων του καθώς και οι αλληλεπιδράσεις του στις οικογενειακές, κοινωνικές και προσωπικές του σχέσεις. Χαρακτηριστικό παράδειγμα που του πυροδοτούσε για ένα μεγάλο διάστημα έντονο θυμό ήταν η φασαρία που προκαλούσε η ενοικιάστρια του επάνω διαμερίσματος στην πολυκατοικία όπου διέμενε. Ο ίδιος εκτόνωνε συνήθως λεκτικά τον θυμό την ώρα της φασαρίας βρίζοντας ή φωνάζοντας και σκεπτόμενος πως παραβιάζονται τα όριά του και πως «είναι άδικο να εξαρτάται η χαλάρωσή του από κάποιον άλλον». Συχνές γνωσιακές διαστρεβλώσεις ήταν τα αυθαίρετα συμπεράσματα-διάβασμα της σκέψης («Η από πάνω κάνει φασαρία επίτηδες»), η καταστροφοποίηση («Οι άλλοι με αξιολογούν αρνητικά, η προσπάθειά μου δεν έχει αντίκρισμα, επηρεάζονται αρνητικά οι σχέσεις μου, απειλείται η δουλειά μου»), οι αυθαίρετοι κανόνες που είχαν τη μορφή μη ρεαλιστικών προσδοκιών από τον εαυτό («Πρέπει να κάνω το καλύτερο στη δουλειά μου»), η εσφαλμένη τιτλοφόρηση («Με αμφισβητούν, οπότε πρέπει να είμαι ανεπαρκής») [8]. Ο θεραπευόμενος, προκειμένου να μη βιώσει ξανά και να αποφύγει την επικριτική και παρεμβατική στάση που είχε γνωρίσει από τη μητέρα του 16

17 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 κατά το παρελθόν, επιδιδόταν, μέσα από τελειοθηρικά «πρέπει» σχετικά με την απόδοση και τον τρόπο συμπεριφοράς του, σε μια αέναη προσπάθεια να εξαλείψει το ενδεχόμενο κριτικής, λάθους και αποτυχίας. Ο δυσλειτουργικός τρόπος μέσα από τον οποίο έβλεπε τον εαυτό του και το πώς τον βλέπουν οι άλλοι παρήγαγε συμπεριφορές που διατηρούσαν αυτόν τον φαύλο κύκλο. Όταν τα απαιτητικά και μη ρεαλιστικά πρότυπα που έθετε στον εαυτό του δεν πληρούνταν ή γινόταν κάποιος σχολιασμός της δουλειάς του από άλλους, επιβεβαίωνε τις δυσλειτουργικές πυρηνικές πεποιθήσεις για τον εαυτό του, ενώ όσα γεγονότα τις διέψευδαν, παραβλέπονταν υπό το πρίσμα της τελειοθηρίας. Οι γενικευμένες αποφυγές με τις οποίες λειτουργούσε συχνά δεν έδιναν την ευκαιρία απόκτησης εμπειριών μέσα από τη σύναψη σχέσεων που θα μπορούσαν δυνητικά να επιδράσουν επιδιορθωτικά στις πυρηνικές πεποιθήσεις. Ταυτόχρονα, η τάση του για υπερβολικό έλεγχο και η ανάγκη του για ασφάλεια ώστε να μη νιώσει ξανά την εμπειρία της παραβίασης των προσωπικών του ορίων, όπως στη σχέση με τους γονείς και κυρίως με τη μητέρα του, δημιούργησαν μια υπερευαισθησία ως προς την έννοια του ελέγχου και κάθε γεγονός επεξεργαζόταν ως μια επιβεβαίωση παραβίασης ορίων και ελέγχου του («Η φασαρία παραβιάζει τον προσωπικό μου χώρο», «Ο ύπνος μου και η ηρεμία μου είναι στον έλεγχο κάποιου άλλου»). 12. Θεραπευτικός σχεδιασμός 12α. Υπόθεση εργασίας Ο θεραπευόμενος μεγάλωσε σε ένα περιβάλλον που ενίσχυε τον ακραίο έλεγχο, την έντονη ανάγκη για ασφάλεια και την αποφυγή λαθών. Καταλυτικό ρόλο στις δυσκολίες διαμόρφωσε το απαιτητικό, παρεμβατικό και ελεγκτικό πρότυπο της μητέρας, παράλληλα με το ανασφαλές και αγχώδες πρότυπο του πατέρα. Τα γονικά πρότυπα σε συνδυασμό με ένα, επίσης, επικριτικό σχολικό περιβάλλον με διάκριση από τους δασκάλους, πειράγματα από τους συμμαθητές και αισθήματα απομόνωσης και απόρριψης, συνέβαλαν σε μια αρνητική αυτοεικόνα, άγχος απόδοσης και μια ατέρμονη ανάγκη ελέγχου. Τα πυρηνικά δομικά στοιχεία της προσωπικότητας και οι στρατηγικές αντιμετώπισης που υιοθέτησε συνέβαλαν στο να επαναβιώνει το αίσθημα του ελέγχου, της παραβίασης και της επίκρισης σε πλήθος γεγονότων στην καθημερινότητα και στις αλληλεπιδράσεις του με τους άλλους. Σύμφωνα με τα παραπάνω, η υπόθεση εργασίας για τον καθορισμό των παρεμβάσεων που θα ακολουθούνταν ήταν πως χρειαζόταν να γίνει εστιασμός στις πυρηνικές πεποιθήσεις, καθώς οι δυσκολίες που εκδήλωνε ο θεραπευόμενος στο παρόν ανάγονταν σε πυρηνικά δομικά στοιχεία της ιδεοψυχαναγκαστικής και αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας. 12β. Κατάλογος προβλημάτων Τα προβλήματα που εντοπίστηκαν ήταν η δυσκολία διαχείρισης των έντονων συναισθημάτων και των σωματικών συμπτωμάτων που τα συνόδευαν, η υπερβολική συναισθηματική εμπλοκή σε γεγονότα έξω από τον ίδιο που κατέληγε σε μηρυκασμό, η τελειοθηρία, τα άκαμπτα «πρέπει», το μεγάλο αίσθημα ευθύνης, ο έλεγχος και η αποφυγή εκδήλωσης αρνητικών συναισθημάτων, η αποφυγή συγκρούσεων και η αποφυγή σύναψης στενών συναισθηματικών δεσμών σε συνδυασμό με την έλλειψη διεκδικητικότητας. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 12γ. Θεραπευτικοί στόχοι Ο αρχικός θεραπευτικός σχεδιασμός ήταν εστιασμένος στο παρόν και στα πρωταρχικά αιτήματα του θεραπευόμενου για τις δυσκολίες που αντιμετώπιζε συναισθηματικά και συμπεριφορικά στην καθημερινότητα. Μέσα από τη διερεύνηση και τη γνωσιακή διατύπωση αναδιαμορφώθηκαν κατάλληλα και συνεργατικά οι στόχοι της θεραπείας ως εξής: 1. Να εκφράζει και να διαχειρίζεται τα αρνητικά συναισθήματα. 2. Να βελτιώσει την ποιότητα του ύπνου. 3. Να αντιλαμβάνεται πιο ρεαλιστικά το ποσοστό ευθύνης που του αναλογεί. 4. Να μειώσει τις αποφυγές. 5. Να αποκτήσει μεγαλύτερη ανοχή στην αβεβαιότητα, ώστε να αποδέχεται πιο εύκολα καταστάσεις που δεν είναι στον έλεγχό του. 6. Να μειώσει τον χρόνο ενασχόλησης με σκοπό την επίτευξη του τέλειου. 7. Να βελτιώσει την αυτοπεποίθησή του. 8. Να αντιληφθεί πώς προέκυψαν γνωσίες και συμπεριφορές με βάση την προσωπική του ιστορία. 9. Να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του και τις διαπροσωπικές του σχέσεις. 12δ. Θεραπευτικό πλάνο Αυτό που επιχειρήθηκε αρχικά ήταν η εγκαθίδρυση μιας καλής θεραπευτικής σχέσης και η δημιουργία αισθήματος ασφάλειας και αποδοχής, προκειμένου ο θεραπευόμενος να νιώσει άνετα να επικοινωνήσει αυτά που σκέφτεται και αισθάνεται δίχως τον φόβο κριτικής. Στη συνέχεια, ο στόχος ήταν να επεξηγηθεί τι είναι αυτό που του συμβαίνει μέσα από την κοινωνικοποίηση στη Γνωσιακή Συμπεριφοριστική θεραπεία και την ψυχοεκπαίδευση στις διαταραχές προσωπικότητας, επεξηγώντας τον τρόπο δημιουργίας και διαιώνισης των δυσλειτουργικών σχημάτων. Μέσα από τη γνωσιακή διατύπωση επιχειρήθηκε η κατανόηση του καθοριστικού ρόλου των πρώιμων εμπειριών στη διαμόρφωση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων και τον συσχετισμό με σκέψεις και συμπεριφορές στο παρόν. Με την αναγνώριση των αυτόματων αρνητικών σκέψεων, ο θεραπευόμενος θα ήταν ικανός να αντιλαμβάνεται πώς αυτές τον επηρεάζουν συναισθηματικά και συμπεριφορικά και να διαπιστώνει ότι δεν αντικατοπτρίζουν πάντα την πραγματικότητα. Η σύνδεση καταστάσεων στο παρόν με τα αντίστοιχα συναισθηματικά βιώματα στο παρελθόν και η επαναβίωση παρελθοντικών εμπειριών της παιδικής ηλικίας θα βοηθούσε στη βαθύτερη κατανόηση της προέλευσης των δυσπροσαρμοστικών πεποιθήσεων και τη συναισθηματική επεξεργασία τους βιωματικά [9]. Η γνωσιακή αναδόμηση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων για τον εαυτό και τους άλλους, εν συνεχεία, και η διαμόρφωση εναλλακτικών τρόπων λειτουργίας θα οδηγούσε σε μια υγιή αυτοεικόνα, που δεν κλονίζεται από την κριτική των άλλων, σε υγιείς διαπροσωπικές σχέσεις και σε λειτουργικές συμπεριφορές που δεν θα δυσχέραιναν την καθημερινότητα. Μέσα από συμπεριφορικά πειράματα θα αποδυνάμωνε τις καταστροφικές προβλέψεις, θα αύξανε την ανοχή στην αβεβαιότητα για το μέλλον, θα αποδεχόταν λάθη και αποτυχίες ως μέρος της ανθρώπινης φύσης που δεν έχουν καταστροφικές συνέπειες και θα συνειδητοποιούσε βιωματικά πως είναι χρήσιμο να αφήσει τον στόχο για έλεγχο των πάντων υπό τη διαπίστωση πως είναι άπιαστος και επιβλαβής, αλλά και μη απαραίτητος. 17

18 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης άνδρα 27 ετών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Κοντορίνη Ρ., Ευσταθίου Γ. 13. Πορεία θεραπείας 13α. Θεραπευτική σχέση Η θεραπευτική σχέση που εγκαθιδρύθηκε κρίθηκε ικανοποιητική. Από νωρίς εξέφρασε πως ενώ ήθελε να μοιραστεί αυτά που σκέφτεται, ένιωθε άβολα υπό τον φόβο κριτικής και επίκρισης. Αυτό ήταν σύμφωνο με τις πυρηνικές πεποιθήσεις που στην πορεία εξηγήθηκαν και κατανοήθηκε από τον ίδιο ο τρόπος με τον οποίο λειτουργούσαν γενικά και στις σχέσεις του εκτός θεραπείας. Κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής πορείας και σε σύντομο χρόνο, οι σκέψεις αυτές διαψεύσθηκαν βιωματικά και αναπτύχθηκε μια καλή θεραπευτική συμμαχία. Η θεραπευτική σχέση κατέδειξε πως δεν ήταν υποχρεωτικό να επαναληφθούν τα πρότυπα της αλληλεπίδρασης που είχε με τους σημαντικούς άλλους στο παρελθόν. 13β. Εμπόδια και δυσκολίες Ο φόβος της αρνητικής κριτικής καθώς και η δυσκολία του να μοιραστεί την προσωπική του ιστορία αμβλύνθηκαν άμεσα μέσα από την καλή θεραπευτική σχέση. Ο θεραπευόμενος δυσκολευόταν να εκφραστεί άνετα για τους γονείς του, με τη σκέψη πως εκθέτει εκείνους και τα προσωπικά τους, έχοντας την ανάγκη να μη σκεφτεί ο ακροατής αρνητικά γι αυτούς ως ανθρώπους επειδή είχαν κάποιες άσχημες συμπεριφορές. Ωστόσο, εξηγήθηκε πως στη θεραπεία δεν καταδικάζουμε τους γονείς ως κακούς ανθρώπους, αλλά είναι χρήσιμο και αναγκαίο να αναγνωρίσουμε συγκεκριμένα λάθη στην ανατροφή που παρείχαν. Η τελειοθηρία, τέλος, σε συνδυασμό με την έλλειψη αυτοπεποίθησης κάποιες φορές έκαναν τον θεραπευόμενο να αμφιβάλλει αν κάνει σωστά τις τεχνικές μόνος του, καθώς δεν τον παρατηρούσε κάποιος για να τον αξιολογήσει. Μέσω της εξάσκησης στις δεξιότητες που αποκτούσε και τη συναισθηματική επικύρωση από πλευράς της θεραπεύτριας, οι αμφιβολίες που υπήρχαν ξεπεράστηκαν επιτυχώς. 13γ. Θεραπευτικές παρεμβάσεις και τεχνικές Αρχικά, έγινε κοινωνικοποίηση στη ΓΣΘ και ψυχοεκπαίδευση στις διαταραχές προσωπικότητας, παρουσιάζοντας τον μηχανισμό δημιουργίας και διαιώνισης των δυσλειτουργικών σχημάτων [10]. Οι τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν η εκπαίδευση στη διαφραγματική αναπνοή και στη σταδιακή νευρομυϊκή χαλάρωση με εγκαθίδρυση και χρήση χαλαρωτικής εικόνας, η οριζόντια και κάθετη διερεύνηση, η χρήση ημερολογίου με εντοπισμό των γνωσιακών διαστρεβλώσεων και την εύρεση εναλλακτικών σκέψεων και η εκπαίδευση στην υγιεινή ύπνου [11, 12]. Έγινε διαφοροποίηση μεταξύ εποικοδομητικής σκέψης και μη, καθώς και η αναγνώριση των τελειοθηρικών «πρέπει» και μη ρεαλιστικών προσδοκιών που έχει ως προς τον εαυτό του. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιήθηκε η τεχνική της απόσπασης προσοχής, επίλυσης προβλημάτων, η πίτα ευθύνης, η εκπαίδευση στη διεκδικητικότητα και στις κοινωνικές δεξιότητες για τη γενικότερη βελτίωση της εικόνας εαυτού και των διαπροσωπικών σχέσεων. Πραγματοποιήθηκε επαναβίωση περιστατικών της παιδικής ηλικίας, με στόχο τον επαναπροσδιορισμό του νοήματος αυτών των βιωμάτων από την πλευρά του ενήλικου εαυτού και τον έλεγχο της προσαρμοστικής αξίας των πεποιθήσεων που σχημάτισε κατά την παιδική ηλικία βάσει των συγκεκριμένων εμπειριών. Βοηθητική ήταν η σύνδεση καταστάσεων στο παρόν, σκέψεων, συναισθημάτων και συμπεριφορών με τα πυρηνικά σχήματα μέσω της χρήσης του διαγράμματος 18 γνωσιακής διατύπωσης και η χρήση συμπεριφορικών πειραμάτων για τη διάψευση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων που οδηγούσαν σε καταστροφικά σενάρια [13, 14]. Για την επίτευξη της γνωσιακής αναδόμησης εφαρμόστηκε πληθώρα τεχνικών, όπως έλεγχος της εγκυρότητας των πεποιθήσεων με γεγονότα σε παρόν και παρελθόν που τις επαληθεύουν και τις διαψεύδουν, τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των πεποιθήσεων, τα ποσοστά που κάθε πεποίθηση λειτουργεί υπέρ και κατά του. Τέλος, δόθηκαν κάρτες υπενθύμισης, διαμορφώθηκε μια εναλλακτική διατύπωση περίπτωσης, έγινε πρόληψη υποτροπής και προοδευτικό κλείσιμο της θεραπείας [15]. 13δ. Έκβαση θεραπείας Συνολικά, πραγματοποιήθηκαν 62 συνεδρίες κατά το διάστημα 26 μηνών και 1 αναμνηστική συνεδρία 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας. Σημαντικά θεραπευτικά ορόσημα αποτελούν: Συνεδρίες 12-16: Εναλλακτική σκέψη, μείωση ακαμψίας («Ακόμη και αν δεν μπορώ να πάω στην αγαπημένη μου παραλία, δεν είναι το μόνο μέρος που μπορώ να χαλαρώσω»). Συνεδρίες 25-33: Εναλλακτική σκέψη, μείωση ανάγκης για έλεγχο («Ξέρω ότι δεν μπορώ να ελέγξω ότι κάποιοι δεν κοιμούνται την ώρα που θεωρώ εγώ ότι θα έπρεπε»). Συνεδρίες 34-41: Ανοχή στην αβεβαιότητα, μείωση ανάγκης για έλεγχο («Αν είναι να συμβεί κάτι στραβό, θα συμβεί, δεν θα κάνουμε βήμα αν έχουμε πάντα καχυποψία», «Δεν είναι όλα στον έλεγχό μας»). Συνεδρίες 42-60: Μείωση τελειοθηρίας, βελτίωση αυτοπεποίθησης («Έκανα το καλύτερο που μπορούσα», «Δεν θα αφήσω οι αντιλήψεις των άλλων να με επηρεάσουν και να αμφισβητήσω την αξία μου»). Η απόφαση για τη λήξη της θεραπευτικής διαδικασίας ήταν κοινή ανάμεσα σε θεραπευτή και θεραπευόμενο. Πριν την ολοκλήρωση είχε ξανατεθεί αίτημα για ολοκλήρωση της θεραπείας, ωστόσο, το γεγονός πως ο θεραπευόμενος ήρθε στην τελευταία συνεδρία (Συνεδρία 51) έχοντας αισθανθεί ότι απέτυχε να αντιμετωπίσει μια εκ νέου τυχαία διένεξη που ενεργοποίησε τις πυρηνικές του πεποιθήσεις, έθεσε το αίτημα της ολοκλήρωσης της θεραπείας σε αναμονή. Το ίδιο διάστημα μια διένεξη με τη μητέρα του ανέδειξε εκ νέου την παρεμβατικότητά της. Οι καταστάσεις αυτές προσφέρονταν για νέες ασκήσεις επαναβίωσης παρελθουσών εμπειριών, εστιασμένες ειδικά στη σχέση με τη μητέρα και την παραβίαση των ορίων. Οι επαναβιώσεις σε συνδυασμό με τη συνέχεια των συμπεριφορικών πειραμάτων ισχυροποίησαν τις αλλαγές, ο θεραπευόμενος ένιωσε σιγουριά και η θεραπεία οδηγήθηκε σε λήξη. Ο θεραπευόμενος κατά το κλείσιμο της θεραπείας μπορούσε πλέον να χαλαρώσει στο σπίτι παρά την ύπαρξη φασαρίας («Αυτό που συμβαίνει δεν μπορώ να το ελέγξω και δεν με αφορά άμεσα») και να βρίσκει με ευκολία κατάλληλους τρόπους διαχείρισης. Έδειχνε να έχει βελτιωθεί στη διαχείριση των συναισθημάτων του, εμφάνιζε μια πιο σταθερή αυτοεικόνα που δεν εξαρτάτο από την επίτευξη του τέλειου και τη γνώμη των άλλων, έκανε πιο εύκολα αλλαγές, ρίσκαρε στις διαπροσωπικές του σχέσεις πιο άνετα και μοιραζόταν περισσότερο όσα τον απασχολούν, με θετική έκβαση κατά τα λεγόμενά του, και αισθανόταν πως επηρεάζεται λιγότερο από τις συμπεριφορές των άλλων και από γεγονότα που μέχρι πρότινος βίωνε ως παραβίαση και έλεγχο. Κατά τη λήξη της θεραπείας, σημείωσε σημαντικά χαμηλότερα

19 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 σκορ από τις αρχικές μετρήσεις: ΒΑΙ [2] (15) - Ήπιο άγχος, BDI [3] (5) - Απουσία κλινικής κατάθλιψης, CESD [4] (13) - Ήπια κατάθλιψη και καμία κλίμακα πάνω από 60 στο SCL-90R [5]. Η βαθμολογία στα ψυχομετρικά εργαλεία αντανακλά τη βελτιωμένη διάθεση και τη συνολική λειτουργικότητα στην καθημερινότητά του. A case study of a young adult male with obsessivecompulsive personality disorder comorbid with prominent traits of avoidant personality disorder Kontorini R., Efstathiou G. Institute of Behavior Research and Therapy Association for Cognitive Behavioural Studies Correspondence: Renia Kontorini, Gladstonos 10, Kannigos Square, 10677, Athens akontorini@gmail.com Tel.: Abstract This case study was chosen to be presented because of its high comorbidity with a personality disorder and prominent features of another one. The client is 27-year-old, male trainer, who sought psychological help to deal with his feelings of anxiety, anger, uncertainty and his inability to calm himself when these feelings emerge. Furthermore, he identified from the beginning of our therapeutic process that his absoluteness and indecisiveness, combined with his inflexibility to be adjustable to changes might hinder his progress. According to the diagnostic assessment measures, the client met all the criteria for obsessive-compulsive personality disorder comorbid with prominent traits of avoidant personality disorder. The existence of anxiety and depressive symptoms rule out any other comorbid diagnosis. Firstly, we shared the cognitive behavioural formulation to establish a mutual agreement upon his therapeutic goals. We originally aimed at managing his symptoms and reducing their intensity, specifically focusing on reducing his inner battle with control, perfectionistic tendencies, while he was using over compensatory strategies such as avoidance, rigid rules of living and inflated feeling of responsibility. The cognitive restructuring was facilitated by behavioural experiments, reliving of childhood experiences, checking the validity of beliefs about present and past events, cost-benefit analysis of maintaining the beliefs, reminder cards and a restructured case formulation. The client has had 62 sessions within 26 months. One follow-up session was offered after six months upon the completion of his treatment. Client demonstrated complete remission of feelings of anxiety and anger, better management of his emotions and improvement of functionality in his daily life. Key words: obsessive-compulsive personality disorder, cognitivebehavioral therapy, avoidant personality disorder 14. Βιβλιογραφικές παραπομπές [1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author, [2] Ευσταθίου, Γ., Μαυροειδή, Α., Παπαδημητρίου, Α. & Παυλάτου, Ε. Στο: Σταλίκα, Α., Τριλίβα, Σ. & Ρούσση, Π. (επιμ.), Τα Ψυχομετρικά εργαλεία στην Ελλάδα: Η ελληνική προσαρμογή του Ερωτηματολογίου Άγχους του Beck. Αθήνα: Πεδίο, 2012: 132. [3] Τζέμος, Ι. Η σταθεροποίηση του Ερωτηματολογίου του Beck για την κατάθλιψη σε Ελληνικό πληθυσμό. Διδακτορική Διατριβή, Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών [4] Μαδιανός, M., Βαϊδάκης, N., Τομαράς, Β. & Καψάλη, A. Η διερεύνηση της επικράτησης της κατάθλιψης στο γενικό πληθυσμό με την κλίμακα C.E.S.-D (στα ελληνικά). Εγκέφαλος, 1983, 20: [5] Ντώνιας, Ν., Καραστεργίου, Α. & Μάνος, Ν. Στάθμιση της κλίμακας ψυχοπαθολογίας Symptom Checklist 90-R σε ελληνικό πληθυσμό. Ψυχιατρική, 1991, 2: [6] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed. text revision). Washington: American Psychiatric Association, [7] Beck, A.T., Freeman, A. & Davis, D.D. Cognitive Therapy of Personality Disorders (2nd ed.). New York: The Guilford Press, [8] Beck, J.S. Cognitive Therapy: Basics and Beyond (2nd ed.). New York London: The Guilford Press, [9] Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M.E. Schema Therapy: A Practitioner s guide. New York: The Guilford Press, [10] υσταθίου, Γ., Ευθυμίου, Κ. & Χαρίλα, Ν. Γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία διαταραχών προσωπικότητας. Θεωρία και ανάλυση κλινικών περιπτώσεων. Αθήνα: ΙΕΘΣ, [11] Ευσταθίου, Γ. & Αγγελή, Κ. Ξεπερνώντας το άγχος. Ένας οδηγός αυτοβοήθειας με γνωσιακές συμπεριφοριστικές τεχνικές. Αθήνα: Πεδίο, [12] Καλαντζή-Αζίζι, Α. & Ευθυμίου, Κ. Εισαγωγή στη γνωσιακή συμπεριφοριστική θεραπεία. Τεχνικές και εφαρμογές. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα, [13] Leahy, R.L., Holland, S.J.F. & McGinn, L.K. Treatment Plans and Interventions for Depression and Anxiety Disorders (2nd ed.). New York: The Guilford Press, [14] Leahy, R.L. Cognitive Therapy Techniques. A practitioner s guide. New York: The Guilford Press, [15] Σίμος, Γ. Ανακαλύπτοντας ξανά τη ζωή σας. Αθήνα: Πατάκης, Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 19

20 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης άνδρα 27 ετών με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή Κοντορίνη Ρ., Ευσταθίου Γ. 15. Πίνακες, εικόνες και διαγράμματα Διάγραμμα 1. Διάγραμμα γνωσιακής διατύπωσης για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας Μαθησιακό Περιβάλλον και Ορόσημα Διενέξεις γονέων Πατέρας: καταναγκασμοί, αγχώδης, ανασφαλής Μητέρα: υπερπροστατευτική, αγχώδης, παρεμβατική ασταθής στάση, μη αποδοχή και επίκριση σε σχολικές επιδόσεις και κοινωνικές σχέσεις Δασκάλες και συνομήλικοι: κριτική, διάκριση, αδικία Οικογένεια και σχολείο: «δεν έχω την υποστήριξη και επικοινωνία που θέλω» Βασικές πεποιθήσεις Η ζωή μου εξαρτάται από τους άλλους αν δεν έχω τον έλεγχο Είμαι ανεπαρκής αν δεν έχω τον έλεγχο Οι άνθρωποι θα με απορρίψουν και θα χαθούν αν δεν έχω τον έλεγχο Θα μείνω μόνος Δεν είμαι σημαντικός, κάποιος έχει αντιμετωπίσει κάτι χειρότερο Οι άλλοι θα μου κάνουν κακό, με αδικούν γιατί δεν έχουν ενσυναίσθηση Τα αρνητικά συναισθήματα τα αντιμετωπίζω με δυσκολία Συντελεστικές πεποιθήσεις / Κανόνες Αντισταθμιστικές συμπεριφορές / Στρατηγικές Τελειοθηρία Αυξημένο αίσθημα προσωπικής ευθύνης Μη εκδήλωση συναισθημάτων Ανάγκη για έλεγχο και ασφάλεια Αποφυγή στενών διαπροσωπικών σχέσεων για να προστατευθεί από τυχόν απόρριψη Αποφυγή συγκρούσεων Αποφυγή πραγματοποίησης αλλαγών Κατάσταση Η ενοικιάστρια του επάνω διαμερίσματος κάνει φασαρία και με ξυπνάει Αυτόματη Σκέψη Είναι άδικο να εξαρτάται η χαλάρωσή μου από εκείνη Προσωπικό Νόημα Αν δεν έχω τον έλεγχο της κατάστασης, θα αναπτύξω σωματικά συμπτώματα Αν κάποιος ή κάτι δεν είναι όπως το θέλω, τότε ανησυχώ πως θα επηρεαστώ Αν δεθώ συναισθηματικά, ο άλλος μπορεί να φύγει και τα θετικά να πάψουν Πρέπει να προσπαθήσω πολύ για να μη χαθεί κάτι μοναδικό Αν κάνω πολλά πράγματα ταυτόχρονα, αισθάνομαι ότι δεν θα τα καταφέρω Αν δεν έχω τον έλεγχο, θα με επικρίνουν Αν κάποιος κοντινός μου με αμφισβητεί, αισθάνομαι ανεπαρκής Όταν κάτι πηγαίνει πολύ καλά, μπορεί εύκολα να χαλάσει και πολύ δύσκολα γίνεται ακριβώς όπως πριν ή όπως στην αρχή Η ζωή μου εξαρτάται από τους άλλους αν δεν έχω τον έλεγχο Οι άλλοι με αδικούν γιατί δεν έχουν ενσυναίσθηση Θυμός, Οργή Συναίσθημα Συμπεριφορά Φωνάζω «σκάσε» με δύναμη 20

21 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και διαταραχή κοινωνικού άγχους Πανταζοπούλου Νικολέτα, Ευσταθίου Γεώργιος Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς, ΙΕΘΣ Αλληλογραφία: Λάκωνος 19 και Λάμψα, , Αθήνα n_pantaz@hotmail.com Τηλέφωνο: Περίληψη Η περίπτωση αναφέρεται σε νεαρό άνδρα 22 ετών, φοιτητή, που προσήλθε για θεραπεία με αίτημα τη μείωση του κοινωνικού άγχους, τη βελτίωση της κοινωνικής και ερωτικής του ζωής και την αύξηση της αυτοπεποίθησής του. Μετά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ότι πληρούσε τα κριτήρια για Ιδεοψυχαναγκαστική Διαταραχή Προσωπικότητας και Διαταραχή Κοινωνικού Άγχους. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει ο τρόπος που η ιδεοψυχαναγκαστική δομή προσωπικότητας συνέβαλε στη γένεση και τη διατήρηση του κοινωνικού άγχους, καθώς και το πώς επηρέασε τη θεραπευτική διαδικασία. Πραγματοποιήθηκε γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία εστιασμένη στο σχήμα με τεχνικές οριζόντιας και κάθετης διερεύνησης, τήρηση ημερολογίου, τεχνική πίτας, επαναβίωση εικόνων παιδικής ηλικίας και συμπεριφορικά πειράματα για την αμφισβήτηση των δυσλειτουργικών τελειοθηρικών σκέψεων και εκπαίδευση δεξιοτήτων. Παράλληλα, πραγματοποιήθηκαν γνωσιακές και συμπεριφορικές τεχνικές για τη μείωση των συμπτωμάτων του κοινωνικού άγχους, όπως ψυχοεκπαίδευση για την κοινωνική φοβία, γνωσιακή αναδόμηση, τεχνικές χαλάρωσης, γνωσιακή πρόβα, εκπαίδευση στη διεκδικητική συμπεριφορά και στις δεξιότητες διαφυλικών σχέσεων, παιχνίδι ρόλων και συμπεριφορικά πειράματα. Πραγματοποιήθηκαν 60 συνεδρίες κατά το διάστημα 18 1/2 μηνών, καθώς και 2 αναμνηστικές συνεδρίες μετά την παρέλευση δύο και πέντε μηνών από την ολοκλήρωση της θεραπείας, όπου και διαπιστώθηκε η διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος στη μείωση των τελειοθηρικών συμπεριφορών και στη μείωση του κοινωνικού άγχους. Λέξεις-κλειδιά: Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, διαταραχή κοινωνικού άγχους, γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία. 2. Γενικές πληροφορίες Ο θεραπευόμενος ήταν 22 ετών, ετεροφυλόφιλος, άγαμος, φοιτητής. Κατοικούσε μόνος του σε σπίτι που του παραχωρούσαν οι γονείς του στην Αθήνα, κοντά στο πατρικό του σπίτι. Οικονομικά συντηρούνταν από τους γονείς του. Στον ελεύθερό του χρόνο ασχολούνταν με τη μουσική και τη γυμναστική. Ενημερώθηκε για τη λειτουργία του ΙΕΘΣ από το διαδίκτυο. 3. Κύριο αίτημα «Η άμβλυνση των συμπτωμάτων κοινωνικής φοβίας που πιστεύω ότι έχω», «Θέλω να μη νιώθω άγχος όταν βρίσκομαι σε μια παρέα ή όταν πρέπει να μιλήσω σε κάποιον που δεν γνωρίζω», «Να φαίνομαι πιο άνετος όταν συζητάω με φίλους και γνωστούς», «Να μη φοβάμαι να μιλήσω σε μια κοπέλα που μου αρέσει», «Να μάθω πώς να συμπεριφέρομαι σε μια σχέση, ώστε να μπορέσω να την κρατήσω», «Να έχω αυτοπεποίθηση και να μη λυπάμαι τον εαυτό του». 4. Παρούσα διαταραχή και προσπάθειες αντιμετώπισης Ο θεραπευόμενος εμφάνιζε ένα διάχυτο πρότυπο τελειοθηρίας, το οποίο συχνά παρεμπόδιζε την ολοκλήρωση μιας εργασίας ή Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς δραστηριότητας, ενώ θεωρούσε ότι αν δεν είναι τέλειος, δεν θα είναι αποδεκτός. Από τότε που θυμόταν τον εαυτό του έδινε ιδιαίτερη έμφαση σε λεπτομέρειες και μπορούσε να λειτουργήσει αποτελεσματικά μόνο όταν διαμόρφωνε ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα. Είχε άκαμπτες πεποιθήσεις σχετικά με θέματα αξιών και τις νόρμες της αποδεκτής συμπεριφοράς και αισθανόταν έντονη δυσφορία αν για κάποιο λόγο παρέκκλινε από αυτές, ή αν παρατηρούσε άλλους να παρεκκλίνουν από αυτό που ο ίδιος θεωρούσε σωστό. Ως κύριες στρατηγικές υιοθετούσε την τελειοθηρία, τον αυστηρό προγραμματισμό των δραστηριοτήτων του και την αποφυγή ή αναβολή καταστάσεων ή δραστηριοτήτων για τις οποίες δεν είχε προετοιμαστεί τέλεια. Παράλληλα, ανέφερε ότι από παιδί ήταν πολύ συνεσταλμένος και θυμόταν χαρακτηριστικά ότι η πρώτη φορά που αισθάνθηκε «περίεργος» και «αμήχανος» ήταν στο δημοτικό, όταν κάποιος συμμαθητής του σχολίασε ότι «δεν ήταν καλός στα πάρτι». Το άγχος του για τις κοινωνικές καταστάσεις εντάθηκε στην εφηβεία και διατηρήθηκε μέχρι και την ενήλικη ζωή, κυρίως όταν έπρεπε να μιλήσει μπροστά σε κοινό ή βρισκόταν σε μεγάλες παρέες, ειδικά όταν παραβρίσκονταν μη οικεία πρόσωπα, άτομα του 21

22 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα Πανταζοπούλου Ν., Ευσταθίου Γ. αντίθετου φύλου, καλοί ομιλητές με αυτοπεποίθηση ή άλλοι άντρες που φαίνονταν άνετοι, αρρενωποί και με καλή σωματική διάπλαση. Το άγχος του σε επίπεδο σωματικών συμπτωμάτων εκδηλωνόταν με ταχυπαλμία, συχνοουρία, τρόμο των χεριών και των ποδιών και εφίδρωση. Πίστευε ότι οι άλλοι θα τον θεωρήσουν «αμήχανο» ή «βαρετό», αν μιλήσουν μαζί του, και φοβόταν ότι το άγχος του θα γινόταν αντιληπτό από τους άλλους, οπότε και θα τον έκριναν αρνητικά. Προσπαθούσε να αποφεύγει τις κοινωνικές εκδηλώσεις. Ωστόσο, με την έναρξη της φοιτητικής του ζωής προσπάθησε να είναι περισσότερο ενεργός κοινωνικά, με το να αποδέχεται προσκλήσεις για εξόδους από συμφοιτητές του, προσπαθώντας όμως να αποφύγει τη βλεμματική επαφή, μιλώντας χαμηλόφωνα ώστε να μην τραβήξει την προσοχή και προσπαθώντας να φαίνεται απασχολημένος, κοιτώντας για παράδειγμα το κινητό του, ώστε να δείχνει λιγότερο αμήχανος. 5. Ψυχιατρικό ιστορικό Ο θεραπευόμενος δεν αναφέρει προηγούμενη συνεργασία με ειδικό ψυχικής υγείας. Ωστόσο, στην πορεία της θεραπείας ανέφερε ότι κατά τις πρώτες συνεδρίες στο ΙΕΘΣ συνεργαζόταν παράλληλα και με άλλο ψυχολόγο, αλλά διέκοψε μετά την τρίτη συνάντηση, καθώς έβρισκε τη διακόσμηση του γραφείου του αυστηρή και αδυνατούσε να χαλαρώσει. 6. Ιατρικό ιστορικό Δεν αναφέρεται στο παρόν ή στο παρελθόν κάποια σοβαρή σωματική ασθένεια. 7. Νοητικές λειτουργίες Ο θεραπευόμενος εμφανιζόταν πάντα επιμελημένος και ντυμένος κατάλληλα για την ηλικία του. Είχε υψηλό κίνητρο για συνεργασία και απαντούσε με σαφήνεια στις ερωτήσεις που του ετίθεντο. Κατά τις πρώτες συνεδρίες απέφευγε τη βλεμματική επαφή και εμφάνιζε νευρικές κινήσεις των ποδιών και των χεριών και κοκκίνισμα στο πρόσωπο. Ανέφερε αδυναμία συγκέντρωσης κατά τον τελευταίο χρόνο, εξαιτίας της συνεχούς ενασχόλησης με την εικόνα του και την ανησυχία του για τις κοινωνικές και διαφυλικές σχέσεις. 8. Ατομικό ιστορικό Ο θεραπευόμενος περιέγραψε τον εαυτό του κατά την παιδική ηλικία ως πολύ ντροπαλό και υπεύθυνο. Ήταν άριστος μαθητής και θυμόταν ότι αισθανόταν ενοχές αν έκανε κάποιο λάθος, ακόμα και αν δεν τον επέπλητταν. Σε όλη τη διάρκεια των σχολικών του χρόνων ασχολούνταν με πολλές δραστηριότητες εκπαιδευτικού και αθλητικού χαρακτήρα, τις περισσότερες εκ των οποίων διατήρησε και στην ενήλικη ζωή. Δεν ήταν ποτέ ιδιαίτερα δημοφιλής. Στο γυμνάσιο έκανε δύο καλούς φίλους που διατηρεί μέχρι σήμερα, τους οποίους περιέγραψε ως πολύ περισσότερο κοινωνικούς από τον ίδιο και τόνισε ότι χάρη σε εκείνους έκανε κάποιες γνωριμίες στα φοιτητικά του χρόνια. Από το γυμνάσιο εμφάνιζε συστολή στην αλληλεπίδραση με το άλλο φύλο. Δεν είχε πλησιάσει ποτέ κάποιο κορίτσι που του άρεσε και ακόμα και αν κάποια κοπέλα ενδιαφερόταν για εκείνον φοβόταν να την πλησιάσει, γιατί δεν ήξερε πώς να το κάνει. Είχε συνάψει μόνο μία ερωτική σχέση σε ηλικία 21 ετών, μετά από έντονη διεκδίκηση από την πλευρά της συντρόφου. Η σχέση διήρκησε περίπου έναν μήνα και θεωρούσε ότι ο ίδιος ήταν υπαίτιος για τον χωρισμό, λόγω της μικρής του εμπειρίας στις ερωτικές σχέσεις. Ως σημαντικά γεγονότα ζωής ανέφερε τη φοίτησή του σε άλλη πόλη κατά το πρώτο έτος του πανεπιστημίου, όπου κατάφερε να γνωρίσει μόνος του κάποιους από τους συμφοιτητές του, γεγονός που τόνωσε την αυτοπεποίθησή του, καθώς και ένα εκπαιδευτικό ταξίδι με τη σχολή του στο εξωτερικό, όπου λόγω του ενθουσιασμού του για το ταξίδι σκεφτόταν λιγότερο εάν οι άλλοι θα τον συμπαθήσουν, και έτσι διαπίστωσε ότι «όταν νιώθει άνετος, οι άλλοι είναι περισσότερο ανοιχτοί απέναντί του». 9. Οικογενειακό ιστορικό Ο θεραπευόμενος περιέγραψε τον πατέρα του ως πολύ ήρεμο και προσαρμοστικό χαρακτήρα, ενώ τη μητέρα του ως περισσότερο δυναμική και ισχυρογνώμων, η οποία προσπαθούσε πάντα να του επιβάλει τις δικές της απόψεις. Ανέφερε ότι οι γονείς του γίνονταν συχνά επικριτικοί εάν ξόδευε χρόνο σε δραστηριότητες που δεν συνέβαλλαν στην αυτοβελτίωσή του. Δεν ήταν εκδηλωτικοί ως χαρακτήρες και οι αντιδράσεις τους ήταν πάντα συγκρατημένες, τόσο όταν τον επιβράβευαν για κάτι σημαντικό όσο και όταν τον επέπλητταν για κάποιο λάθος. Η μητέρα του συχνά τον πίεζε να είναι προσεκτικός και να μη δίνει δικαιώματα να τον κρίνουν οι άλλοι, ενώ και η ίδια ήθελε να δείχνει προς τα έξω μια τέλεια εικόνα του εαυτού της και της οικογένειας. Ανέφερε καλές σχέσεις μεταξύ των γονιών του, ενώ και ο ίδιος είχε καλές σχέσεις μαζί τους, αλλά αισθανόταν θυμό γιατί πίστευε ότι φέρουν μεγάλο μερίδιο ευθύνης για τις δυσκολίες του στις κοινωνικές σχέσεις, καθώς δεν ήταν κοινωνικοί και δεν έδειχναν ενδιαφέρον όταν ο ίδιος εξέφραζε παράπονα για τη δυσκολία του στις κοινωνικές συναναστροφές, αντιτείνοντάς του ότι δεν ήταν σημαντικό το πρόβλημα και ότι είναι χαρακτηριστικό της οικογένειάς τους να είναι «κλειστοί χαρακτήρες». Όσον αφορά το οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό ανέφερε ότι, παρόλο που δεν υπάρχει κάποιο άτομο στο οικογενειακό του περιβάλλον με διαγνωσμένη ψυχική διαταραχή, πίστευε πως η μητρική γιαγιά είχε κάποια ψυχική νόσο, γιατί είχε εμμονή με τη συγκέντρωση πραγμάτων και επέμενε ότι η αδελφή της μητέρας του θα έπρεπε να επισκεφθεί κάποιον ειδικό ψυχικής υγείας γιατί ήταν προσκολλημένη στη γιαγιά. 10. Διάγνωση Ο θεραπευόμενος έλαβε διάγνωση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας και διαταραχής κοινωνικού άγχους. Σύμφωνα με τις κλίμακες εγκυρότητας του SCL-90R [1] δεν παρουσίασε μεγέθυνση ή σμίκρυνση της συμπτωματολογίας τους, δεν εμφάνισε καμία κλινικά σημαντική κλίμακα (Τ>70 στο κανονιστικό διάγραμμα). Πάνω από 60 στο κανονιστικό διάγραμμα εμφάνισε τις κλίμακες διαπροσωπική ευαισθησία (Τ=69,5) και φοβικό άγχος (Τ=62). Εμφάνισε ελάχιστα επίπεδα άγχους (8) στο BAI [2], ελαφρότατη κατάθλιψη (18) στο BDI [3] και μέτρια κατάθλιψη (17) στο CESD [4]. Η ήπια αγχώδης και καταθλιπτική συμπτωματολογία ερμηνεύτηκε ως αποτέλεσμα της γενικότερης δυσφορίας και του άγχους σχετικά με τις δυσκολίες που αντιμετώπιζε στις κοινωνικές σχέσεις. Η ανύψωση των κλιμάκων διαπροσωπικής ευαισθησίας και άγχους συμφωνούν με τη διάγνωση της διαταραχής κοινωνικού άγχους. Όσον αφορά τη διαφορική διάγνωση για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας ελέγχθηκαν και απορρίφθηκαν, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του διαγνωστικού εγχειρίδιο ψυχικών διαταραχών DSM-V [5]: η διάγνωση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, καθώς δεν εμφάνιζε ιδεοληψίες και 22

23 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 καταναγκασμούς, η αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας, καθώς τα αποφευκτικά χαρακτηριστικά δεν αποτελούσαν τον πυρήνα των πεποιθήσεών του και εκφράζονταν σε επίπεδο κανόνων και στρατηγικών προκειμένου να αποφύγει την εμπειρία πραγματοποίησης λάθους, η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, γιατί η τελειοθηρία συνοδευόταν από αυτοεπίκριση και όχι την πεποίθηση ότι είναι τέλειος, και η αλλαγή χαρακτηριστικών προσωπικότητας λόγω άλλης ιατρικής κατάστασης ή χρήσης ουσιών. Επιπλέον, για να καταλήξουμε στη διάγνωση της διαταραχής κοινωνικού άγχους ελέγχθηκαν και απορρίφθηκαν, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές του DSM-V [5]: η ντροπαλότητα ως χαρακτηριστικό προσωπικότητας, καθώς το άγχος του για τις κοινωνικές καταστάσεις είχε σημαντική επίδραση σε σημαντικούς τομείς της λειτουργικότητάς του, η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, γιατί το άγχος εστιαζόταν στην αρνητική αξιολόγηση σε κοινωνικές καταστάσεις, η μείζων καταθλιπτική διαταραχή, γιατί ο φόβος της αρνητικής αξιολόγησης αφορούσε συγκεκριμένες κοινωνικές συμπεριφορές και σωματικά συμπτώματα, η αποφευκτική διαταραχή προσωπικότητας, γιατί το εύρος των κοινωνικών περιστάσεων που απέφευγε δεν ήταν τέτοιο ώστε να τον αποκλείσει από κάθε είδους δραστηριότητα και οι πεποιθήσεις του περί προσωπικής κοινωνικής αδεξιότητας δεν διακρίνονταν από τον άκαμπτο χαρακτήρα που θα δικαιολογούσε τη διάγνωση αποφευκτικής διαταραχής προσωπικότητας, η σωματοδυσμορφική διαταραχή, καθώς είχε ρεαλιστική εικόνα σώματος και η ανησυχία του σχετιζόταν με τη γενικότερη επιδίωξη τελειότητας, προκειμένου να γίνει αποδεκτός. 11. Διατύπωση περίπτωσης 11α. Έναρξη προβλήματος Ο θεραπευόμενος μεγάλωσε σε ένα οικογενειακό περιβάλλον που απαιτούσε από τον ίδιο να επιδεικνύει πάντα υπευθυνότητα και να είναι προσεκτικός ώστε να μην κάνει λάθη. Η μητέρα του προσπαθούσε υπερβολικά να επιδεικνύει την τέλεια εικόνα ενός ανθρώπου που τα έχει όλα οργανωμένα και υπό έλεγχο, επιβάλλοντας το ίδιο πρότυπο συμπεριφοράς και στον θεραπευόμενο, τονίζοντας ότι «πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός ώστε να μη δίνει δικαιώματα να τον κρίνουν». Παράλληλα, οι γονείς παρείχαν ελάχιστη επιβράβευση όταν κατάφερνε κάτι σημαντικό, καθιστώντας ασαφές το πότε κάτι που κατάφερνε ήταν αρκετά καλό, ενώ συχνά τον επέκριναν όταν ασχολούνταν με φυσιολογικές για την ηλικία του δραστηριότητες, οι οποίες δεν στόχευαν αποκλειστικά στην αυτοβελτίωσή του. Ταυτόχρονα, ο θεραπευόμενος βίωσε εμπειρίες απόρριψης από συμμαθητές κατά τα σχολικά χρόνια εξαιτίας της εσωστρέφειάς του και του αδύνατου σώματός του, που συνέβαλαν στην αύξηση της κοινωνικής συστολής που τον χαρακτήριζε από παιδί. Τέλος, η επιθυμία του να βελτιώσει τις κοινωνικές του δεξιότητες κατά την εφηβεία αποθαρρύνθηκαν από τους γονείς, οι οποίοι θεωρούσαν ελάσσονος σημασίας τις δυσκολίες του στον κοινωνικό τομέα και τον παρότρυναν να τις αποδεχτεί, καθώς «κανένας στην οικογένειά του δεν ήταν καλός στα κοινωνικά ζητήματα». 11β. Κάθετη διερεύνηση Η επιβολή τελειοθηρικών προτύπων από τους γονείς και η συνεχής υπενθύμιση ότι για να είναι αποδεκτός από τους άλλους πρέπει να πληροί συγκεκριμένα πρότυπα, ευνόησαν την Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς ανάπτυξη άκαμπτων τελειοθηρικών πεποιθήσεων, τα οποία θα μπορούσαν να συμπυκνωθούν στη διατύπωση «Εάν δεν είμαι τέλειος, δεν θα αξίζω, θα είμαι αδύναμος, κατώτερος από τους άλλους, θα με απέρριπταν, θα μείνω μόνος». Ως εκ τούτου, ανέπτυξε συντελεστικές πεποιθήσεις, κανόνες και αντισταθμιστικές συμπεριφορές με στόχο την επίτευξη της τελειότητας και τον ακραίο αυτοέλεγχο, προκειμένου να αποφύγει την ανάδειξη της πυρηνικής πεποίθησης (βλ. Διάγραμμα 1). Παράλληλα, η απουσία κοινωνικού προτύπου στην οικογένεια και η αντίληψη των γονέων ότι η δυσκολία στις κοινωνικές σχέσεις είναι χαρακτηριστικό της οικογένειάς τους που δεν μπορεί να αλλάξει, σε συνδυασμό με τις εμπειρίες απόρριψης από συμμαθητές στην παιδική και εφηβική ηλικία, ήταν καθοριστικές για τη διαμόρφωση αρνητικών πεποιθήσεων για τον εαυτό και της αντίληψης ότι οι άλλοι μπορεί να γίνουν εύκολα επικριτικοί, ευνοώντας την ανάπτυξη κοινωνικού άγχους. Κατά συνέπεια, υιοθέτησε μια σειρά από συντελεστικές πεποιθήσεις και κανόνες προκειμένου να εμποδίσει την επιβεβαίωση των πυρηνικών πεποιθήσεων και ανέπτυξε συμπεριφορές ελέγχου και αποφυγής, οι οποίες λειτουργούσαν αντισταθμιστικά (βλ. Διάγραμμα 2). 11γ. Οριζόντια διερεύνηση Από την οριζόντια διερεύνηση αναδείχθηκαν αυτόματες σκέψεις με περιεχόμενο αυτομομφής και απόρριψης από τους άλλους. Οι αυτόματες σκέψεις του χαρακτηρίζονταν από γνωσιακές παραποιήσεις της διχότομης σκέψης, του «πρέπει», της υποτίμησης των θετικών, του νοητικού φίλτρου, της καταστροφοποίησης και της εσφαλμένης τιτλοφόρησης. Θεωρούσε ότι πάντα υπήρχε κάποιο κριτήριο στο οποίο θα έπρεπε να ανταποκριθεί, διαφορετικά θα πληττόταν η αξία του και θα κρινόταν αρνητικά. Σε συμπεριφορικό επίπεδο, τα δυσλειτουργικά σχήματα του θεραπευόμενου διατηρούνταν μέσω τελειοθηρικών συμπεριφορών και συμπεριφορών αποφυγής. Όταν έπρεπε να αντιμετωπίσει μια κοινωνική κατάσταση ή μια κατάσταση στην οποία δεν είχε προηγούμενη εμπειρία, αξιολογούσε εάν με βεβαιότητα κάλυπτε όλα τα κριτήρια προκειμένου να τη φέρει εις πέρας, και σε περίπτωση που δεν είναι τέλεια προετοιμασμένος, την απέφευγε. Η αποφυγή ανακούφιζε το άγχος βραχυπρόθεσμα, ωστόσο, σε μακροχρόνιο επίπεδο η απουσία διορθωτικών εμπειριών οδηγούσε στη διατήρηση της πεποίθησης ότι είναι ανεπαρκής και ανίκανος να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις μιας δραστηριότητας, εάν δεν εξασφαλίσει ότι είναι τέλεια προετοιμασμένος. 12. Θεραπευτικός σχεδιασμός 12α.Υπόθεση εργασίας Ο θεραπευόμενος μεγάλωσε σε ένα περιβάλλον που ενίσχυε την τελειοθηρία και τον ακραίο αυτοέλεγχο. Οι γονείς του είχαν πολύ υψηλές απαιτήσεις από εκείνον και κατέκριναν οτιδήποτε δεν συνέβαλε στη βελτίωση των ικανοτήτων του. Οι υπενθυμίσεις της μητέρας ότι, εάν αποκλίνει από την επιδίωξη της τελειότητας, οι άλλοι θα τον επικρίνουν, συνέβαλαν στη διαμόρφωση της πεποίθησης ότι οι άλλοι μπορούν να γίνουν εύκολα επικριτικοί και ότι είναι αποδεκτός μόνο εάν πληροί συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Συνεπώς, υιοθέτησε τελειοθηρικές συμπεριφορές με στόχο την αποδοχή των άλλων. Η αποτελεσματικότητα των συμπεριφορών αυτών, σε τομείς όπως οι σπουδές και ο αθλητισμός, ενίσχυσε τη διατήρησή τους. Παράλληλα, τα πειράγματα συμμαθητών του 23

24 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα Πανταζοπούλου Ν., Ευσταθίου Γ. κατά την παιδική και εφηβική ηλικία για την κοινωνική συστολή του και την εικόνα του σώματός του ενίσχυσαν την πεποίθηση ότι δεν είναι τέλειος και άρα οι άλλοι θα τον απορρίψουν. Η αδιαφορία από την πλευρά των γονέων για τις δυσκολίες του στον κοινωνικό τομέα και η προτροπή να σταματήσει να προσπαθεί να τις ξεπεράσει, καθώς η κοινωνική αδεξιότητα ήταν οικογενειακό χαρακτηριστικό, είχαν ως συνέπεια την ενίσχυση των συναισθημάτων ανεπάρκειας και την ανάπτυξη της πεποίθησης ότι μόνο εάν υιοθετήσει αντίθετη συμπεριφορά από τους γονείς του, δηλαδή εάν είναι υπερβολικά άνετος και κοινωνικός, δεν θα μείνει μόνος. Έτσι, έθεσε για τον εαυτό του ιδιαίτερα υψηλά πρότυπα κοινωνικής συμπεριφοράς, τα οποία ήταν αδύνατο να επιτύχει, οπότε απέφευγε την ενεργή εμπλοκή του σε κοινωνικές δραστηριότητες προκειμένου να μην απορριφθεί. Η τροποποίηση πυρηνικών πεποιθήσεων, που αναπτύχθηκαν βάσει του παραπάνω μηχανισμού, αποτέλεσαν τον κύριο στόχο της θεραπείας. 12β. Κατάλογος προβλημάτων Τα προβλήματα που εντοπίστηκαν αφορούσαν τις υποτιμητικές προς τον εαυτό πεποιθήσεις, το κοινωνικό άγχος, τις δυσλειτουργικές τελειοθηρικές σκέψεις και συμπεριφορές, τις αποφυγές, την αναβλητικότητα λόγω προσκόλλησης σε λεπτομέρειες και την έλλειψη διεκδικητικότητας. 12γ. Θεραπευτικοί στόχοι Κύριος στόχος της θεραπείας ήταν η αναδόμηση των τελειοθηρικών σχημάτων που θα επέτρεπαν εν συνεχεία την άμβλυνση των συμπτωμάτων του κοινωνικού άγχους. Οι στόχοι που τέθηκαν στην αρχή της θεραπείας αφορούσαν ουσιαστικά τα θετικά αποτελέσματα που θα επέφερε η αναδόμησή τους. Στην πορεία της θεραπείας, αφού συμφωνήθηκε από κοινού η ανάγκη για αμφισβήτηση των δυσλειτουργικών τελειοθηρικών σχημάτων, οι θεραπευτικοί στόχοι ορίστηκαν ως εξής: 1. Να εμπλέκεται σε δραστηριότητες ακόμα και αν φοβάται ότι θα κάνει λάθος. 2. Να μειώσει τις τελειοθηρικές συμπεριφορές. 3. Να συμμετέχει ενεργά σε συζητήσεις. 4. Να συμμετέχει σε κοινωνικές δραστηριότητες. 5. Να διαχειρίζεται αποτελεσματικότερα το άγχος σε κοινωνικές καταστάσεις. 6. Να διευρύνει τον κοινωνικό του κύκλο. 7. Να φέρεται διεκδικητικά στις σχέσεις του. 8. Να αναπτύξει τις δεξιότητες επικοινωνίας με το άλλο φύλο. 9. Να παίρνει πρωτοβουλίες και να μπορεί να ξεκινά μια συζήτηση. 10. Να μειώσει την αναβλητικότητά του. 12δ. Θεραπευτικό πλάνο Το θεραπευτικό πλάνο βασίστηκε στην υπόθεση ότι τα πυρηνικά σχήματα της προσωπικότητας ενίσχυαν και συντηρούσαν τη διαταραχή κοινωνικού άγχους. Τα μη ρεαλιστικά υψηλά πρότυπα που έθετε για τον εαυτό του, που θεωρούσε ότι αποτελούν προϋπόθεση για να γίνει αποδεκτός από τους άλλους, ήταν ανέφικτο να επιτευχθούν. Ακολούθως, έκρινε τον εαυτό του ως ανεπαρκή και απέφευγε να εμπλακεί σε κοινωνικές δραστηριότητες, οπότε και εντεινόταν το άγχος του. Επομένως, προτεραιότητες της θεραπείας ήταν η εγκατάσταση μιας καλής θεραπευτικής σχέσης όπου θα ένιωθε αποδεκτός άνευ όρων και η διαμόρφωση αιτήματος που θα επέτρεπε την εστίαση της θεραπείας στο σχήμα και θα διευκόλυνε τη θεραπεία σε επίπεδο συμπτωμάτων. Έτσι, αφού εγκαταστάθηκε μια καλή θεραπευτική σχέση, εντοπίστηκαν οι πυρηνικές και ενδιάμεσες πεποιθήσεις μέσω της οριζόντιας και κάθετης διερεύνησης και έγινε συμφωνία ως προς τη διατύπωση περίπτωσης και τους θεραπευτικούς στόχους, η θεραπεία εστιάστηκε στην αναδόμηση των δυσλειτουργικών τελειοθηρικών πεποιθήσεων και στην παράλληλη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του κοινωνικού άγχους μέσω συμπεριφορικών πειραμάτων και στοχευμένων παρεμβάσεων, όπως η εκπαίδευση στη διεκδικητική συμπεριφορά και τις διαφυλικές δεξιότητες, οι οποίες ωστόσο κρίθηκε ότι δεν θα μπορούσαν να είναι αποτελεσματικές εάν δεν πραγματοποιούνταν η αμφισβήτηση των τελειοθηρικών σχημάτων. 13. Πορεία θεραπείας 13α. Θεραπευτική σχέση Αναπτύχθηκε μια σταθερά καλή θεραπευτική σχέση από την αρχή μέχρι και τη λήξη της θεραπείας. Ο θεραπευόμενος αν και ήταν εξαρχής συνεργατικός, λόγω του κοινωνικού άγχους και του φόβου για ενδεχόμενα λάθη, χρειάστηκε να παρέλθει κάποιο διάστημα ώστε να ξεπεράσει τη συστολή του και να αναλαμβάνει πρωτοβουλίες. Η ενσυναίσθηση, η άνευ όρων αποδοχή και η ενθάρρυνση να συμμετέχει ενεργά στη διαμόρφωση της ατζέντας συνέβαλαν σε αυτή την κατεύθυνση. Μέχρι το τέλος της θεραπείας είχε αποκτήσει άνεση με τη θεραπεύτρια και αναλάμβανε την πρωτοβουλία να εντάξει στην ατζέντα τα θέματα που ήθελε να συζητηθούν, χωρίς να φοβάται ότι θα κάνει λάθος. 13β. Εμπόδια και δυσκολίες Πλησιάζοντας στη λήξη της θεραπείας και ενώ είχε συμφωνηθεί η δεκαπενθήμερη συχνότητα των συνεδριών, καθώς είχαν καλυφθεί οι θεραπευτικοί στόχοι, ο θεραπευόμενος εξέφρασε την επιθυμία να επιστρέψει στην εβδομαδιαία συχνότητα των συνεδριών, καθώς φοβόταν ότι η βελτίωσή του οφειλόταν αποκλειστικά στο γεγονός ότι βρίσκεται σε θεραπεία και ότι υπήρχε το ενδεχόμενο να υποτροπιάσει σε περίπτωση που διέκοπτε τις θεραπευτικές συναντήσει. Παράλληλα, το γεγονός ότι, παρά τη συγκέντρωση πληθώρας ερωτικών εμπειριών κατά τη διάρκεια της θεραπείας, δεν είχε συνάψει ακόμα κάποια σοβαρή σχέση, τον έκανε να αμφιβάλλει σχετικά με την ικανότητά του να αντεπεξέλθει μόνος του σε μια τέτοια συνθήκη, καθώς δεν ήξερε τα «σωστά βήματα». Η δυσκολία αυτή αποδόθηκε στην ενεργοποίηση του τελειοθηρικού σχήματος του θεραπευόμενου. Συμφωνήθηκε η επιστροφή στις εβδομαδιαίες συναντήσεις για περιορισμένο διάστημα, με στόχο την αναδόμηση του τελειοθηρικού σχήματος σε βαθμό που θα του επέτρεπε την αποδέσμευση από τη θεραπεία. Μέσω της παρότρυνσης να εισάγει μόνος τα θέματα της ατζέντας και να υποθέτει πώς θα πρότεινε η θεραπεύτρια να διαχειριστούν τα θέματα που τον απασχολούν στη θεραπεία, ενισχύθηκε το αίσθημα της αυτοεπάρκειας και διαπίστωσε ότι διαθέτει τις δεξιότητες ώστε να ανταποκριθεί σε μελλοντικές προκλήσεις. 13γ. Θεραπευτικές παρεμβάσεις και τεχνικές Χρησιμοποιηθήκαν οι συνήθεις γνωσιακές τεχνικές για τον εντοπισμό και την αμφισβήτηση των μη λειτουργικών σκέ ψεων [6]. Για τη διαταραχή κοινωνικού άγχους πραγματοποιήθηκε ψυχοεκπαίδευση για το κοινωνικό άγχος, εκπαίδευση στη 24

25 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 διεκδικητικότητα, παιχνίδι ρόλων με στόχο την ανάπτυξη κοινωνικών δεξιοτήτων, χαλάρωση μέσω διαφραγματικής αναπνοής, συμπεριφορικά πειράματα, εκπαίδευση στις διαφυλικές δεξιότητες, γνωσιακή πρόβα και τεχνική της επαναβίωσης. Αντίστοιχα, για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας πραγματοποιήθηκε ψυχοεκπαίδευση για τη γέννηση και τη διατήρηση των δυσλειτουργικών σχημάτων, αναβίωση και διόρθωση εικόνων παιδικής ηλικίας, συμπεριφορικά πειράματα προοδευτικά αυξανόμενης δυσκολίας για την αναδόμηση των τελειοθηρικών σκέψεων, τεχνική της πίτας, καθώς και σωκρατικός διάλογος με στόχο την αναδόμηση των πυρηνικών σχημάτων. 13δ. Έκβαση θεραπείας Ως κύρια ορόσημα στην πορεία της θεραπείας αξίζει να σημειωθούν τα εξής: Συνεδρίες 10-11: Πραγματοποιήθηκε παρουσίαση και συζήτηση της γνωσιακής διατύπωσης, η οποία είχε ως αποτέλεσμα τη συνειδητοποίηση του τελειοθηρικού τρόπου λειτουργίας και συνέβαλε στη διαμόρφωση του θεραπευτικού αιτήματος. Συνεδρίες 42-45: Μείωση τελειοθηρικών πεποιθήσεων, ενεργή συμμετοχή σε κοινωνικές δραστηριότητες. Εφαρμογή συμπεριφορικών πειραμάτων με στόχο τη μείωση συμπεριφορών ελέγχου. Συνεδρίες 51-56: Διερεύνηση λόγων που δυσκολεύεται να αποδεσμευτεί από τη θεραπεία. Ανάδειξη τελειοθηρικών σχημάτων και ενθάρρυνση λήψης περισσότερων πρωτοβουλιών στη θεραπεία. Συνεδρίες 57-59: Αραίωση συνεδριών. Σύναψη ερωτικής σχέσης. Επιβεβαίωση μέσω της καθημερινής εμπειρίας ότι δεν χρειάζεται να είναι τέλειος για να είναι αρεστός. Βελτίωση αυτοπεποίθησης και αύξηση αυθόρμητων συμπεριφορών. Συνολικά πραγματοποιήθηκαν 60 συνεδρίες σε διάστημα 18 1/2 μηνών. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκαν 2 αναμνηστικές συνεδρίες μετά την πάροδο 2 και 5 μηνών από την τελευταία θεραπευτική συνεδρία. Η απόφαση για τη λήξη της θεραπείας ήταν κοινή μεταξύ θεραπευτή και θεραπευόμενου. Κατά την πρώτη αναμνηστική συνεδρία αισθανόταν μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση και διαχειριζόταν με ευχέρεια κοινωνικές καταστάσεις που τον δυσκόλευαν στο παρελθόν. Είχε μάθει να εντοπίζει τις τελειοθηρικές σκέψεις και να τις αμφισβητεί όποτε προέκυπταν. Η κοινωνική του ζωή είχε βελτιωθεί σημαντικά και είχε μεγαλύτερη άνεση στην αλληλεπίδραση με το αντίθετο φύλο. Στο διάστημα που μεσολάβησε από την τελευταία συνεδρία είχε συνάψει και τερματίσει ερωτική σχέση. Παρότι στενοχωρήθηκε για τη λήξη της σχέσης, απέδωσε το συμβάν σε «έλλειψη χημείας» και ήταν αισιόδοξος για το μέλλον της ερωτικής του ζωής, θεωρώντας τον εαυτό του επαρκή ώστε να συνάψει στο μέλλον μια καλή σχέση. Κατά τη λήξη της θεραπείας, σημείωσε σημαντικά χαμηλότερα σκορ από τις αρχικές μετρήσεις: ΒΑΙ(1)-Ελάχιστο άγχος, BDI(1)-Απουσία κλινικής κατάθλιψης, CESD(8)-Υποουδική κατάθλιψη και καμία κλίμακα πάνω από 60 στο SCL-90R. Ομοίως, στην τελευταία αναμνηστική συνεδρία, 5 μήνες μετά τη λήξη, τα αποτελέσματα των μετρήσεων έδειξαν διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος, σημειώνοντας τις εξής τιμές: στο ΒΑΙ(1) ελάχιστο άγχος, στο BDI (0) απουσία κλινικής κατάθλιψης και στην SCL-90 δεν εμφάνισε καμία υποκλίμακα πάνω από 60. A case study of a young adult man with obssesive compulsive personality disorder and social anxiety disorder Pantazopoulou Nikoleta, Efstathiou Georgios Institute of Behavior Research and Therapy Correspondence: Institute of Behavior Research and Therapy, Lakonos 19 & Lampsa, , Athens, Greece n_pantaz@hotmail.com Tel.: Abstract In this case study, the client is a 22-year-old male student, who sought psychological help in order to reduce his social anxiety, improve his social and intimacy interpersonal skills and increase his self-esteem. He met the criteria for the diagnosis of Obsessive-compulsive personality disorder and Social anxiety disorder. Of particular interest was the way the obsessive compulsive personality has contributed to the initiation and maintenance of social anxiety, as well as how the personality structure interfered with treatment process. The treatment interventions included horizontal and vertical investigation, identifying and altering dysfunctional thinking patterns and ineffective behavioral patterns (e.g. perfectionism) using thought records and behavioral experiments, pie technique, and imagery rescripting of memories from childhood. At the same time, cognitive and behavioral techniques were used to reduce the symptoms of social anxiety, such as psychoeducation for social phobia, cognitive restructuring, relaxation techniques, cognitive rehearsal, assertiveness training and interpersonal intimacy skills training, role playing and behavioral experiments. The client completed therapy within 60 sessions, during a period of 181/2 months. The frequency of sessions was gradually reduced, and two follow-up sessions were conducted after two and five months, following therapy termination. Follow-up sessions showed that the therapeutic progress was maintained for the symptoms of social anxiety, as well as the issues related to perfectionistic behaviors. Key words: Obsessive-Compulsive Personality Disorder, Social Anxiety Disorder, Cognitive-Behavioral therapy. 14. Βιβλιογραφικές αναφορές [1] Ντώνιας, Ν., Καραστεργίου, Α. & Μάνος, Ν. Στάθμιση της κλίμακας ψυχοπαθολογίας Symptom Checklist 90-R σε ελληνικό πληθυσμό. Ψυχιατρική. 1991, 2: [2] Ευσταθίου, Γ., Μαυροειδή, Α., Παπαδημητρίου, Α. & Παυλάτου, Ε. Στο: Σταλίκα Α., Τριλίβα, Σ. & Ρούσση, Π. Τα ψυχομετρικά εργαλεία στην Ελλάδα: Η ελληνική προσαρμογή του Ερωτηματολογίου Άγχους του Beck. Αθήνα: Πεδίο, 2012: 132. [3] Τζέμος, Ι. Η σταθεροποίηση του Ερωτηματολογίου του Beck για την κατάθλιψη σε ελληνικό πληθυσμό. Διδακτορική Διατριβή, Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών [4] Μαδιανός, M., Βαϊδάκης, N., Τομαράς, Β. & Καψάλη, A. Η διερεύνηση της επικράτησης της κατάθλιψης στο γενικό πληθυσμό με την κλίμακα C.E.S.-D (στα ελληνικά). Εγκέφαλος. 1983, 20: [5] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Pub, [6] Leahy, R.L. Cognitive therapy techniques: A practitioner s guide. New York: Guilford Publications, Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 25

26 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης νεαρού ενήλικου άνδρα Πανταζοπούλου Ν., Ευσταθίου Γ. 15. Πίνακες, εικόνες και διαγράμματα Διάγραμμα 1. Διάγραμμα γνωσιακής διατύπωσης για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας Μαθησιακό Περιβάλλον και Ορόσημα Υψηλές προσδοκίες και επιβολή τελειοθηρικών προτύπων μητέρας προκειμένου να αποφευχθεί η κριτική. Επικριτική στάση των γονέων όταν ασχολούνταν με φυσιολογικές για την ηλικία του δραστηριότητες κατά την παιδική και εφηβική ηλικία (π.χ. να δει μια εμπορική ταινία, χαμηλής καλλιτεχνικής αξίας, με τους φίλους του). Εμφανής δυσαρέσκεια μητέρας όταν έκανε κάποιο λάθος και ελλιπής επιβράβευση κατορθωμάτων και από τους δύο γονείς έδωσαν ασαφή μηνύματα για το πότε το καλό είναι αρκετά καλό. Βασικές πεποιθήσεις Η αξία μου καθορίζεται από το πόσο σωστός είμαι. Δεν έχω περιθώρια για λάθη. Τα λάθη μπορούν να είναι καταστροφικά. Συντελεστικές πεποιθήσεις / Κανόνες Κατάσταση Ο επόπτης της διπλωματικής μου μου επισημαίνει περισσότερες διορθώσεις από αυτές που υπολόγιζα. Αυτόματη Σκέψη Η εργασία μου δεν είναι καλή. Ερμηνεία / Πεποίθηση Θα με θεωρήσει άχρηστο. Εάν δεν είμαι τέλειος, δεν θα αξίζω, θα είμαι αδύναμος, κατώτερος από τους άλλους, θα με απέρριπταν, θα μείνω μόνος. Αν δεν είμαι σωστός (= τέλειος), δεν θα αξίζω, θα είμαι αδύναμος, θα είμαι κατώτερος από τους άλλους, θα με απέρριπταν, θα μείνω μόνος. Αν κάτι δεν μπορώ να το κάνω τέλεια, καλύτερα να μην το κάνω καθόλου. Πρέπει να είμαι σωστός και να φαίνομαι σωστός. Αν κάνω λάθος, τότε οι άλλοι θα με θεωρήσουν αποτυχημένο. Πρέπει να είμαι πάντα πολύ προσεκτικός και να μη χάνω τον έλεγχο. Δεν πρέπει να ασχολούμαι με πράγματα που δεν προσφέρουν τίποτα στην αυτοβελτίωσή μου. Πρέπει να ξέρω πάντα τι πρέπει, τι ακριβώς πρέπει να κάνω σε κάθε κατάσταση. Αν οι άλλοι καταλάβουν ότι δεν έχω ερωτικές εμπειρίες, θα με θεωρήσουν κατώτερο. Συναίσθημα Άγχος Συμπεριφορά Ετοιμάζομαι πυρετωδώς μέχρι την επόμενη συνάντησή μας και ελέγχω την εργασία μου ξανά και ξανά προκειμένου να σιγουρευτώ ότι δεν θα έχω κάνει πάλι λάθη. Αντισταθμιστικές συμπεριφορές / Στρατηγικές Αγνοώ τις επιτυχίες μου και κατακρίνω τον εαυτό μου για κάθε λάθος. Αποφεύγω να ασχοληθώ με πράγματα που θεωρώ ότι δεν μπορώ να κάνω καλά. Αισθάνομαι τύψεις όταν ασχολούμαι με πράγματα που «δεν μου προσφέρουν τίποτα». Παρατηρώ κάθε λεπτομέρεια στη συμπεριφορά των άλλων απέναντί μου, προκειμένου να εντοπίσω στοιχεία που να υπονοούν ότι κάτι δεν έκανα καλά. Όταν αναλαμβάνω μια υποχρέωση, ετοιμάζομαι πυρετωδώς προκειμένου να είμαι σίγουρος ότι έχω ελέγξει κάθε λεπτομέρεια και δεν θα εκτεθώ. Αν δεν έχω προετοιμαστεί τέλεια για μια κατάσταση, προσπαθώ να την αποφύγω. Συγκρίνω διαρκώς τον εαυτό μου με άλλους. 26

27 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 Διάγραμμα 2. Διάγραμμα γνωσιακής διατύπωσης για διαταραχή κοινωνικού άγχους Μαθησιακό Περιβάλλον και Ορόσημα Υψηλές προσδοκίες και επιβολή τελειοθηρικών προτύπων μητέρας προκειμένου να αποφευχθεί η κριτική. Αδιαφορία γονέων για θέματα που αφορούσαν την κοινωνική του ζωή. Έντονα πειράγματα από συμμαθητές σχετικά με τις κοινωνικές δεξιότητες. Μηνύματα πατέρα σχετικά με τον νομοτελειακό χαρακτήρα των κοινωνικών δυσκολιών του. Σχόλια φίλων για την εικόνα του σώματός του στην εφηβεία. Συμπεριφορική συστολή ως ιδιοσυγκρασιακό χαρακτηριστικό από την παιδική ηλικία. Βασικές πεποιθήσεις Είμαι βαρετός και αδέξιος στις κοινωνικές εκδηλώσεις. Οι άλλοι μπορούν να γίνουν εύκολα επικριτικοί. Το άγχος είναι σημάδι αδυναμίας. Συντελεστικές πεποιθήσεις / Κανόνες Αν οι άλλοι καταλάβουν το άγχος μου, θα με θεωρήσουν περίεργο. Πρέπει να δίνω την εντύπωση ότι έχω αυτοπεποίθηση. Αν παραμείνω σιωπηλός σε μια συζήτηση, οι άλλοι θα με θεωρήσουν βαρετό. Πρέπει να βρίσκω πάντα κάτι ενδιαφέρον να πω. Όταν γνωρίζω ένα καινούργιο άτομο, πρέπει να φαίνομαι άνετος. Αν δεν είμαι αρκετά μυώδης, δεν θα μετράει η γνώμη μου για τους άλλους. Κατάσταση Στην παρέα υπάρχουν άτομα που δεν γνωρίζω καλά. Αυτόματη Σκέψη Πρέπει να βρω κάτι ενδιαφέρον να πω. Ερμηνεία / Πεποίθηση Θα φανεί η αμηχανία μου. Είμαι αδέξιος και βαρετός. Το άγχος είναι σημάδι αδυναμίας. Συναίσθημα Άγχος, ντροπή Συμπεριφορά Δεν μιλάω για να μην τραβήξω την προσοχή. Αντισταθμιστικές συμπεριφορές / Στρατηγικές Αποφεύγω τις κοινωνικές εκδηλώσεις που παρίστανται άτομα που δεν γνωρίζω. Όταν βρίσκομαι σε χώρο με άτομα που δεν γνωρίζω, προσπαθώ να δείχνω απασχολημένος, ώστε να μη φανεί το άγχος μου. Παρατηρώ συνεχώς τον εαυτό μου όταν βρίσκομαι ανάμεσα σε κόσμο, προκειμένου να σιγουρευτώ ότι δεν φαίνεται το άγχος μου. Παρατηρώ κάθε λεπτομέρεια στη συμπεριφορά των άλλων απέναντί μου, προκειμένου να εντοπίσω στοιχεία που να υπονοούν ότι κάτι δεν έκανα καλά. Δεν διεκδικώ. Αποφεύγω να τραβάω την προσοχή. Αποφεύγω να κοιτάω τους άλλους στα μάτια. Συγκρίνω διαρκώς τον εαυτό μου με τους άλλους. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 27

28

29 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή με αμιγές σύνδρομο δυσθυμίας Τριάντη Νικολέττα, Ευσταθίου Γιώργος Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς Αλληλογραφία: Τριάντη Νικολέττα, Βατοπεδίου 14, 11523, Αθήνα info@trianti.gr Τηλέφωνο: Περίληψη Η περίπτωση αναφέρεται σε ηλικιωμένη γυναίκα, 71 ετών, συνταξιούχο εκπαιδευτικό, η οποία προσήλθε για θεραπεία με αίτημα να μπορέσει να διαχειριστεί καλύτερα το πρόβλημα υγείας της κόρης της, η οποία έπασχε από ψυχιατρική διαταραχή. Επιθυμούσε να βρει τη «χρυσή τομή», καθώς κάποιες φορές ήταν υπερπροστατευτική και άλλες τρομερά επικριτική μαζί της. Επιπρόσθετα, επιθυμούσε να μειωθεί η έντονη δυσφορία που βίωνε καθημερινά. Γενικά, ανέφερε αδυναμία να διαχειριστεί τους ανθρώπους και τις καταστάσεις στο σπίτι της, καθώς αισθανόταν κούραση και πως όλα έπρεπε να τα φέρει εις πέρας η ίδια. Έγιναν συνολικά 45 συνεδρίες και 1 αναμνηστική (3 μήνες μετά τη λήξη) σε διάστημα 17 μηνών και ακολουθήθηκε εστιασμένη προς το σχήμα θεραπευτική στρατηγική. Χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές εντοπισμού γνωσιακών παραποιήσεων, κάθετης και οριζόντιας διερεύνησης, αμφισβήτησης δυσλειτουργικών πεποιθήσεων (ημερολόγιο, συμπεριφορικά πειράματα), επίλυσης προβλήματος και προγραμματισμού δραστηριοτήτων. Έγινε εκπαίδευση στις δεξιότητες επικοινωνίας και τη διεκδικητική συμπεριφορά. Επιπρόσθετα, έγινε επαναβίωση περιστατικών από την παιδική της ηλικία. Κατά την τελευταία αναμνηστική συνεδρία παρατηρήθηκε διατήρηση και γενίκευση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Λέξεις-κλειδιά: Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, δυσλειτουργικά σχήματα 2. Γενικές πληροφορίες Η θεραπευόμενη ήταν συνταξιούχος εκπαιδευτικός, 71 ετών. Ήταν έγγαμη και διέμενε σε κεντρική συνοικία της Αθήνας με τον σύζυγο και τα δύο από τα τρία παιδιά της. Ήταν η κύρια και μοναδική φροντιστής της μικρής της κόρης, η οποία ήταν 33 ετών και έπασχε από σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή. Ενημερώθηκε για το ΤΘΕ από ιδιώτη ψυχίατρο. 3. Κύριο αίτημα Κύριο αίτημά της ήταν να μπορέσει να διαχειριστεί καλύτερα την κόρη της, που νοσούσε από ψυχιατρική διαταραχή («Θέλω να πάψω να βρίσκομαι πάντα ανάμεσα σε δύο άκρα, τη μία για παράδειγμα είμαι επικριτική, την άλλη υπερπροστατευτική, θέλω να βρω τη χρυσή τομή»), να αντιμετωπίζει καλύτερα όλη την οικογένεια («Θυμώνω πολύ μαζί τους και ίσως τους νευριάζω με τα συνεχή μου πρέπει») και να βελτιωθεί η διάθεσή της, η οποία ήταν πολύ άσχημη («Η δυσφορία αυτή που νιώθω δεν αντέχεται. Τα βλέπω όλα βουνό, και νιώθω looser. Έχω τόσο άγχος που με πιάνει πανικός. Νιώθω σαν τον Σίσυφο, που συνέχεια η πέτρα έρχεται προς το μέρος μου»). Ανέφερε, επίσης, πως ήθελε να καταφέρει να εκφράσει τα συναισθήματά της, να εντοπίσει τις σκέψεις που ενδεχομένως σχετίζονταν με το πρόβλημα και να γίνει περισσότερο «φυσιολογική» η καθημερινότητά της. Υποστήριξε πως οι αρνητικές της σκέψεις «τρέχουν» και επιθυμούσε να βρει τη γαλήνη πρώτα μέσα της, ώστε έπειτα να είναι σε θέση να ακούει περισσότερο και τους άλλους. 4. Παρούσα διαταραχή και προσπάθειες αντιμετώπισης Η θεραπευόμενη ανέφερε πως ήδη από όταν ήταν παιδί είχε κάποιες δυσκολίες που την απασχολούσαν και της προκαλούσαν αρκετό άγχος. Η μητέρα της θεραπευόμενης ακολουθούσε μία αυστηρή διαπαιδαγώγηση προς εκείνη, σύμφωνα με κανόνες ηθικής, που όριζε η ίδια, γεγονός που την πίεζε τόσο πολύ, ώστε συχνά βίωνε συναισθήματα θλίψης και απελπισίας. Απέφευγε να δείξει τα συναισθήματά της, καθώς κάτι τέτοιο θα θεωρούνταν ένδειξη αδυναμίας και θα ακολουθούσε σοβαρή τιμωρία. Η κύρια στρατηγική που από μικρή ακολουθούσε ήταν η ανάληψη πολλών ευθυνών, τις οποίες προσπαθούσε Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 29

30 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας Τριάντη Ν., Ευσταθίου Γ. να διεκπεραιώσει τέλεια, ώστε να τραβήξει την προσοχή των άλλων, να αποδείξει σε όλους πως αξίζει και ότι μπορεί να τα καταφέρει ακόμη και μόνη της. Ανέφερε πως αυτό ήταν κάτι που απολάμβανε, καθώς ο έλεγχος τής έδινε ασφάλεια. Οι οικείοι της την αποκαλούσαν «κινούμενο λυσάρι» επειδή ακριβώς έβρισκε λύση στο καθετί. Είχε εμπιστοσύνη στις δυνάμεις της και αρνούνταν να λάβει βοήθεια ακόμη και σε περιπτώσεις που της την προσέφεραν. Εντούτοις, δεν λάμβανε πρωτοβουλίες, εάν δεν ήταν εξαρχής σίγουρη για το τέλειο αποτέλεσμα. Συχνά θύμωνε, όταν οι άλλοι δεν συμβάδιζαν με τα «πρέπει» της και για αυτό υπήρχαν αρκετές διενέξεις στο σπίτι. Θεωρούσε πως μπορεί να ελέγξει τα πάντα και πως για κάθε πρόβλημα υπάρχει και μία λύση. Όταν προέκυψε η σοβαρή ψυχιατρική νόσος της κόρης, η θεραπευόμενη θεώρησε πως με τους κατάλληλους χειρισμούς αυτό ήταν κάτι το οποίο εύκολα θα μπορούσε να αντιμετωπίσει η οικογένεια. Όταν συνειδητοποίησε ότι ήταν τελικά δύσκολο, παρουσίασε μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο με σκέψεις «Φταίω εγώ που το παιδί αρρώστησε», «Κάτι δεν διαχειρίστηκα σωστά», «Είμαι τόσο ανίκανη που δεν μπόρεσα να βρω μια λύση σαν σωστός γονέας», «Το παιδί μου θα πεθάνει αβοήθητο», «Θα πεθάνω και δεν θα έχω προλάβει να κατοχυρώσω οικονομικά το παιδί μου που είναι άρρωστο», «Είμαι καταδικασμένη να ζω μέσα στο σκοτάδι και να τραβώ αυτόν τον αιώνιο Γολγοθά», «Βρήκα λύσεις για τα πάντα στη ζωή μου και δεν κατάφερα να βρω για αυτό που με καίει, είμαι ανίκανη». Η καταθλιπτική συμπτωματολογία εντάθηκε προ διμήνου, όταν η κόρη της νοσηλεύθηκε για δεύτερη φορά σε ψυχιατρικό νοσοκομείο, γεγονός που την έκανε να νιώσει ανήμπορη να αντεπεξέλθει τόσο ψυχολογικά όσο και οικονομικά. Αναφέρθηκαν ευχές θανάτου, τις οποίες ποτέ δεν είχε σκεφτεί να κάνει πράξη. Ένιωθε έντονη απελπισία και θεωρούσε πως ήταν «ένα εργοστάσιο παραγωγής ενέργειας, το οποίο έπαψε να λειτουργεί». Η θεραπευόμενη βίωνε θλίψη ήδη από την εφηβική της ηλικία, κι έπειτα από την ηλικία των 15 ετών δεν θυμόταν τον εαυτό της χαρούμενο. Ποτέ δεν ένιωσε ικανοποιημένη από τον εαυτό της, αισθανόταν ότι έπρεπε συνεχώς να αποδεικνύει την αξία της, γεγονός που την απογοήτευε έντονα. Δεν λάμβανε ικανοποίηση από τη ζωή της, καθώς ήταν συνεχώς προσανατολισμένη στην επίτευξη στόχων, με αποτέλεσμα να βιώνει έντονη κόπωση. 5. Ψυχιατρικό ιστορικό Δεν έλαβε ποτέ κάποια φαρμακευτική αγωγή. Προσπαθούσε να καταπολεμήσει το κάθε της σύμπτωμα με ομοιοπαθητικά σκευάσματα (gelsemium sempervirens). Είχε παρακολουθήσει πολλά προγράμματα αυτοβοήθειας σε Ελλάδα και εξωτερικό, προγράμματα ψυχοεκπαίδευσης, ομαδικό πρόγραμμα για φροντιστές και οικογένειες ψυχικά πασχόντων, καθώς και πρόγραμμα για διαχείριση κρίσεων ατόμων με ψύχωση. 6. Ιατρικό ιστορικό Δεν αναφέρεται. 7. Νοητικές λειτουργίες Λειτουργικότητα Η θεραπευόμενη έδινε την εικόνα ιδιαίτερα έξυπνου, καλλιεργημένου και μορφωμένου για την εποχή του ανθρώπου. Η εμφάνισή της ήταν πάντοτε επιμελημένη σύμφωνα με την ιδιοσυγκρασία και την ηλικία της. Ήταν ευγενική και συνέχισε να απευθύνεται στη θεραπεύτριά της στον πληθυντικό 30 ευγενείας μέχρι και το τέλος της θεραπείας. Από φόβο μήπως νοσήσει λόγω ηλικίας από άνοια, εξακολουθούσε και διάβαζε λογοτεχνία και φιλοσοφικά κείμενα. Αρεσκόταν στις καλές θεατρικές παραστάσεις και στη Τζαζ μουσική, καθώς και στην εκμάθηση ξένων γλωσσών. Το πρόβλημα υγείας της κόρης της δεν της άφηνε χρόνο να ασχοληθεί με όσα έδιναν στην ίδια ευχαρίστηση, αλλά δεν σταμάτησε ποτέ να ανταποκρίνεται στις υποχρεώσεις της καθημερινής ζωής και στις ευθύνες που είχε αναλάβει. 8. Ατομικό ιστορικό Η θεραπευόμενη θυμόταν τον εαυτό της ως ένα παιδί ήσυχο και ανέμελο. Είχε αρκετές εξωσχολικές δραστηριότητες και υποστήριζε πως θυμόταν τον εαυτό της με έντονο πανικό ήδη από την ηλικία των 3 ετών, όταν ένα παιδάκι στη γειτονιά τής έλεγε πως θα τη σκοτώσει, πετώντας την από την ταράτσα. Δεν είχε υποστεί σωματική βία ως παιδί, είχε λάβει αγάπη και εμπιστευόταν περισσότερο τον πατέρα της. Για τιμωρία αποστερούταν επιθυμητών δραστηριοτήτων. Τη φρόντιζε η μητέρα και μια κυρία που είχαν προσλάβει στο σπίτι. Εντούτοις, τα μέλη της οικογένειάς της δεν της έδιναν κάποια ιδιαίτερη προσοχή και πάντα επισκιαζόταν από τους αδελφούς της. Στην εφηβεία της υπήρξε αρκετά αντιδραστική, κυρίως προς τη μητέρα. Ένιωθε πως δεν είχε την αποδοχή της και πως δεν τη βοήθησε ποτέ στη λήψη σημαντικών για εκείνη αποφάσεων. Δεν της άρεσε καθόλου το ιδιωτικό σχολείο θηλέων όπου φοιτούσε («Υπέφερα εκεί πέρα») και πίστευε πως ήταν επιθυμία της μητέρας της ώστε να μπορεί να την ελέγχει. Η σχολική της επίδοση ήταν μέτρια και ανέφερε υποτιμητικά σχόλια καθηγητών, όταν κατάφερε και μπήκε στο πανεπιστήμιο για να σπουδάσει φιλολογία («Πώς είναι δυνατόν εσύ να μπήκες στο πανεπιστήμιο;»). Ήξερε πως «κάτι δεν πάει καλά με τον εαυτό της» σχεδόν από τα 20 της χρόνια και για αυτό «είχε ψαχτεί πολύ σαν άνθρωπος». Είχε έντονα επαναστατικές τάσεις και αυτοχαρακτηριζόταν ως δυναμική προσωπικότητα που συμμετείχε ενεργά σε πολιτικά δρώμενα όπως στο Παρίσι, τον Μάη του Την περίοδο εκείνη είχε περιστασιακά κάποιες φοβίες ( φόβο να μπει σε αεροπλάνα, τρόλεϊ, καράβια), αλλά αυτό που θυμόταν έντονα ήταν ο θάνατος της γιαγιάς και του θείου της. Από όταν τους είδε νεκρούς, φοβόταν να καταπιεί φαγητό και μετά από συμβουλή του πατέρα της που ήταν γιατρός, τρεφόταν μόνο με υγρά. Αργότερα, πήγε στο εξωτερικό για μεταπτυχιακό και ξεκίνησε να τρέφεται και πάλι φυσιολογικά. Ακολούθησε δεύτερο μεταπτυχιακό στο εξωτερικό. Ως φοιτήτρια και μέχρι περίπου τα 25 της χρόνια έπινε πολύ αλκοόλ, «κινδυνεύοντας να γίνει αλκοολική». Φοβόταν να αναλάβει ευθύνες, εάν πρωτίστως δεν ήταν σίγουρη για το αποτέλεσμα. Φοβόταν πάντα την επίκριση («Είναι κατακάθι που έμεινε από τη μητέρα μου») και για αυτό προσπαθούσε πάντα για το τέλειο. Το 1980 γύρισε στην Ελλάδα, όπου ξεκίνησε να εργάζεται ως εκπαιδευτικός. Της άρεσε το επάγγελμά της, αν και αρχικά ήθελε να σπουδάσει αρχιτεκτονική. Στα 60 της χρόνια παραιτήθηκε, γιατί δεν άντεχε άλλο τη φασαρία των μαθητών της («Ήθελα τάξη και ηρεμία και γινόταν χαμός, πόσο να αντέξω;»). Ρόλο στην παραίτησή της έπαιξε και το πρόβλημα υγείας της κόρης, καθώς ήθελε να επικεντρωθεί μόνο στο πρόβλημα αυτό, ώστε να το διαχειριστεί σωστά. Επιπρόσθετα, την περίοδο εκείνη είχε

31 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 νοσήσει ο σύζυγος από καρκίνο. Υποστήριζε πως το σεξουαλικό κομμάτι ήταν ανέκαθεν πολύ καλό. Με τον σύζυγο παντρεύτηκαν δύο χρόνια μετά τη γνωριμία τους, ενώ ήταν ήδη έγκυος στον πρώτο της γιο. Ανέφερε πως τον παντρεύτηκε επειδή, αν και δεν ήταν τόσο δυναμικός όσο η ίδια, της προσέφερε ασφάλεια και ήταν ο άνθρωπος με τον οποίο θα μπορούσε να χτίσει μια σωστή οικογένεια. Είχε κοινωνική ζωή, κυρίως με δύο ξαδέλφες, έναν παιδικό της φίλο και κάποιες συμμαθήτριες διότι «είχε βαρεθεί πλέον τους ανθρώπους στον περίγυρο, καθώς της έφταναν τα δικά της προβλήματα». Ανέκαθεν ήταν πολύ αγαπητή στους ανθρώπους και είχε πολλούς φίλους. Πλέον, οι φιλικές σχέσεις είχαν περιοριστεί, καθώς η ίδια δεν είχε αρκετό χρόνο και διάθεση για τέτοιου είδους επαφές. Εμπλεκόταν σε πολλές δραστηριότητες, κάτι που όπως υποστήριξε την είχε σώσει από την πλήρη κατάρρευση. Εντούτοις, έπειτα από τη διάγνωση της κόρης της στερούνταν προσωπικού χρόνου και ευχάριστων δραστηριοτήτων. Αυτοαποκαλούνταν «θρήσκα μα όχι θρησκόληπτη», λάμβανε ιδιαίτερη δύναμη από τη θρησκεία και ήλπιζε σε μια λύση για την ασθένεια της κόρης της. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 9. Οικογενειακό ιστορικό Ο πατέρας της ήταν γιατρός και τον περιέγραψε ως καλό, «φιλόσοφο», γνήσιο άνθρωπο, αυστηρών αρχών, αλλά ιδιαίτερα δημοκρατικό. Η σχέση τους ήταν πολύ καλή. Η μητέρα της περιγράφηκε ως ελεγκτική, αυταρχική, έντονα θρησκόληπτη, η οποία μονίμως ζούσε μέσα στους «κανόνες της ηθικής». Δεν σεβόταν τις προσωπικές επιθυμίες της θεραπευόμενης, ήταν σκληρή, δεν έδειχνε τα συναισθήματά της και συχνά συμπεριφερόταν στη θεραπευόμενη σαν να ήταν ενήλικας. Η σχέση τους δεν ήταν ποτέ καλή. Η σχέση μεταξύ των γονέων της παρουσιάστηκε καλή, με κάποιες φυσιολογικές κρίσεις ανά διαστήματα. Είχε δύο μεγαλύτερους αδελφούς. Ο μεγαλύτερος, ο οποίος απεβίωσε, ζούσε στο εξωτερικό και οι σχέσεις μαζί του ήταν καλές, αλλά τυπικές λόγω της απόστασης. Ο άλλος αδελφός ζούσε στην Αθήνα, ήταν 75 ετών και είχαν καλές σχέσεις, αν και πάντα ήταν κάπως ελεγκτικός. Όταν ήταν μικρή ήταν το «δεκανίκι» της, καθώς πάντα την προστάτευε. Ο σύζυγός της ήταν 71 ετών, συνταξιούχος. Η σχέση παρουσιάστηκε καλή, εάν και συνάντησαν αρκετά εμπόδια, κυρίως οικονομικά. Τον περιέγραψε ως καλό άνθρωπο και πατέρα, γενναιόδωρο, τίμιο και ειλικρινή. Το ελάττωμά του ήταν ότι ήταν συντηρητικός κομμουνιστής και αυτός ο συντηρητισμός φάνηκε να διέπει όλη του τη ζωή. Για αυτόν τον λόγο, και επειδή η θεραπευόμενη από παιδί ήθελε να αποφεύγει τους καβγάδες, του έκρυβε κάποια πράγματα που ενδεχομένως δεν θα ενέκρινε και προσπαθούσε να τα επιλύσει μόνη της (π.χ. χρήση χασίς από την κόρη). Καθ όλη τη διάρκεια του έγγαμου βίου, είχαν κοινούς στόχους, αλλά λειτουργούσαν παράλληλα για να τους υλοποιήσουν. Η θεραπευόμενη είχε τρία παιδιά. Ο μεγάλος της γιος, 41 ετών, υπάλληλος σε υπουργείο, καταπιανόταν με πολλές δραστηριότητες και ήταν πολυπράγμων. Την ενοχλούσε που τον τελευταίο καιρό είχε επιστρέψει στο πατρικό σπίτι εξαιτίας ενός χωρισμού του, ενώ είχε την οικονομική δυνατότητα να ζήσει μόνος. Ο ίδιος ενοικίαζε το ιδιόκτητο διαμέρισμά του και η θεραπευόμενη θεωρούσε πως ο γιος της «βολεύεται». Η μεσαία κόρη ήταν 37 ετών, ζούσε στην επαρχία, ήταν καλλιτέχνης και ιδιοκτήτρια χώρου εστίασης. Περιγράφηκε ως ευαίσθητη, ικανή, αλλά και λίγο απόμακρη. Δεν είχε ιδιαίτερα καλές σχέσεις με τη θεραπευόμενη. Η μικρή κόρη, 33 ετών, ήταν η αγαπημένη της θεραπευόμενης και αυτή που αντιμετώπιζε σοβαρή ψυχιατρική νόσο. Ταυτιζόταν πολύ μαζί της, καθώς περιγράφηκε ως ακραία, έξυπνη και άνθρωπος που περνούσε τα όρια για να βρει πάντα το καλύτερο. Ήταν καλλιτέχνης και της άρεσε πολύ η μουσική. Η θεραπευόμενη υποστήριξε πως τα άλλα παιδιά ζήλευαν που η μητέρα τους ταυτιζόταν τόσο πολύ μαζί της. 10. Διάγνωση Σύμφωνα με το DSM-5 [1], έλαβε ως κύρια διάγνωση αυτή της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας. Επιπρόσθετα, πληρούσε τα διαγνωστικά κριτήρια για επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή, ήπιας βαρύτητας με αγχώδη δυσφορία, πρώιμης έναρξης, με αμιγές σύνδρομο δυσθυμίας. Η θεραπευόμενη παρουσίαζε υπερβολική ευσυνειδησία, σχολαστικότητα και ανελαστικότητα σε θέματα ηθικής, ηθών και αξιών, στοιχείο που τη διέκρινε από μικρή, όπου καλούνταν να ακολουθήσει τα αυστηρά «πρέπει» και τους κανόνες ηθικής της μητέρας της. Επιδείκνυε ακαμψία και πείσμα και ήταν απρόθυμη να αναθέτει καθήκοντα ή να εργάζεται με άλλους, εκτός και εάν υποτάσσονταν στον δικό της τρόπο αντίληψης για τη διεκπεραίωση των πραγμάτων. Επιθυμούσε να επιτύχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα με ό,τι καταπιανόταν. Ασχολούνταν πολύ με λεπτομέρειες, κανόνες, την οργάνωση και την τάξη, καθώς και προγράμματα, τα οποία καθημερινά κατέγραφε. Η ενασχόλησή της με αυτά γινόταν σε τέτοιο βαθμό που συχνά έχανε το κύριο σημείο της δραστηριότητας. Μάλιστα, η ολοκλήρωση της όποιας δραστηριότητας καθυστερούσε, και πιο σπάνια παρεμποδιζόταν ολοκληρωτικά, εάν το αποτέλεσμα δεν ήταν τέλειο, σύμφωνα πάντοτε με τις δικές της αυστηρές προδιαγραφές. Αν το αποτέλεσμα δεν ήταν τέλειο, θα σήμαινε πως δεν είναι άξια και ικανή. Στην ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας εντοπίζονται κάποια κοινά στοιχεία με τη ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, όπως τελειοθηρία, πεποιθήσεις ότι οι άλλοι δεν δύνανται να εκτελέσουν ένα έργο εξίσου καλά με τους ίδιους και έλλειψη γενναιοδωρίας και ενσυναίσθησης προς τους άλλους. Αν και η θεραπευόμενη ασκούσε πολλές φορές έντονη κριτική στους άλλους, απουσία ενσυναίσθησης, η κριτική της αφορούσε όχι μόνο τους άλλους, αλλά και τον εαυτό της. Επίσης, δεν διακατεχόταν από μεγαλειώδη αίσθηση εαυτού, όπως συμβαίνει στη ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας, δεν θεωρούσε πως έχει κατακτήσει το τέλειο και μαχόταν διαρκώς για αυτό. Όσον αφορά την καταθλιπτική συμπτωματολογία, έλαβε τη διάγνωση της επιμένουσας καταθλιπτικής διαταραχής και όχι αυτή της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, καθώς παρουσίαζε καταθλιπτικά συμπτώματα με διάρκεια άνω των 2 ετών, δίχως να πληρούνται κριτήρια μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου. Στη θεραπευόμενη χορηγήθηκαν προς ψυχομετρική της εκτίμηση τα SCL-90-R [2], BAI [3], BDI [4], CES-D [5] και PDQ-4+ [6]. Σύμφωνα με τις κλίμακες εγκυρότητας του SCL-90-R [2], παρουσίασε μεγέθυνση συμπτωματολογικής ενόχλησης, η οποία επηρεάζει όλα τα ευρήματα της ψυχομετρικής αξιολόγησης. Εμφάνισε ως κλινικά σημαντική (άνω του 60 στο κανονιστικό διάγραμμα) την κλίμακα του θυμού, ενώ πάνω από 70 στο 31

32 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας Τριάντη Ν., Ευσταθίου Γ. κανονιστικό διάγραμμα ήταν οι κλίμακες της σωματοποίησης, της ψυχαναγκαστικότητας-καταναγκαστικότητας, της κατάθλιψης και του άγχους. Τα ιδεοψυχαναγκαστικά καταναγκαστικά στοιχεία αναδεικνύουν τη βασική της διαταραχή. Η ανύψωση της κλίμακας της σωματοποίησης ήταν ενδεικτική της σωματοποίησης του άγχους της και η κλίμακα του θυμού αναδείκνυε τον θυμό που αισθανόταν, επειδή η κατάσταση είχε ξεφύγει από τον έλεγχό της και δεν υπήρχε κανείς να τη βοηθήσει. Επίσης, παρουσίασε έντονα επίπεδα άγχους στο BAI [3] (32), μέσης βαρύτητας κατάθλιψη στο BDI [4] (36) και πιθανόν σοβαρή κατάθλιψη στο CES-D [5] (49). Η έντονη αγχώδης και καταθλιπτική συμπτωματολογία, που εμφάνισε σε όλα τα ψυχομετρικά εργαλεία, είναι συμβατή με την κλινική της εικόνα και ενδεικτική της δυσθυμίας με αγχώδη δυσφορία που βίωνε τα τελευταία έτη. Στο PDQ-4+ [6], με συνολική βαθμολογία 42 (μέτρια επίπεδα ψυχοπαθολογίας), κλινικά σημαντικές ανιχνεύτηκαν η ιδεοψυχαναγκαστική και η παρανοειδής διαταραχές προσωπικότητας. Τα παρανοειδή στοιχεία προσωπικότητας θεωρούνται πως περιέγραφαν τη δυσκολία της θεραπευόμενης να εμπιστευτεί τους ανθρώπους του περιβάλλοντός της τα τελευταία 17 έτη κατά τα οποία νοσούσε η κόρη της. 11. Διατύπωση περίπτωσης 11α. Έναρξη προβλήματος Κεντρικό ρόλο στην εκδήλωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής είχε το οικογενειακό περιβάλλον της θεραπευόμενης και η στάση κυρίως της μητέρας της. Οι γονείς ήταν συντηρητικοί και αυστηροί. Η μητέρα ήταν υπερβολικά επικριτική, σκληρή και ελεγκτική, με ανελαστικές απαιτήσεις από τη θεραπευόμενη («μου φερόταν σαν να είμαι ενήλικας», «δεν σεβόταν τις επιθυμίες μου και έπρεπε να ακούω τις διαταγές της», «ήταν συνέχεια με ένα πρέπει στο στόμα και ζούσε μόνιμα στον κανόνα της ηθικής»). Η μητέρα της, της απαγόρευε να κλαίει, καθώς κάτι τέτοιο ήταν ένδειξη αδυναμίας («απαγορευόταν να κλαίω για να μη φαίνομαι αδύναμη και με τιμωρούσε, αν έβλεπε έστω ένα δάκρυ», «δεν θυμάμαι να με φίλησε ποτέ και όταν της έκανα παράπονα, μου έλεγε πως με φιλάει όταν κοιμάμαι»). Επίσης, ήταν επιβλητική με υποτιμητικό ύφος («ήταν σαν μια βασίλισσα με στέμμα που είχε καταπιεί μαγκούρα»). Η θεραπευόμενη ήταν το μικρότερο παιδί της οικογένειας και πάντα ένιωθε να επισκιάζεται από τους μεγαλύτερους αδελφούς της. Ό,τι και αν έκανε, η μητέρα δεν ήταν ποτέ ικανοποιημένη και της έκανε πάντοτε παρατηρήσεις, επικρίνοντάς την αυστηρά. Στο σπίτι, πέραν του πατέρα της, δεν της έδινε κανείς ιδιαίτερη προσοχή. Συχνά την υποβάθμιζαν και της έλεγαν πως δεν υπάρχει λόγος να διαβάζει, καθώς είναι γυναίκα και ο μόνος λόγος για τον οποίο γεννήθηκε είναι να φτάσει σε ηλικία να παντρευτεί («ένιωθα σαν να είμαι δεύτερης ποιότητας»). Πήρε μόνη όλες τις σημαντικές για τη ζωή της αποφάσεις και πέρασε μόνη τις δύσκολες στιγμές της ζωής της. Ο πατέρας ήταν αποστασιοποιημένος, λόγω πεποιθήσεών του αναφορικά με τη σχέση κόρης-πατέρα, καθώς οι κόρες δεν «έπρεπε» να έχουν ιδιαίτερα στενές σχέσεις με άτομα του αντίθετου φύλου. Η θεραπευόμενη ένιωθε μόνη και προσπαθούσε συνέχεια να αποδείξει πως αξίζει. Καθώς περνούσαν τα χρόνια, συνέχιζε να προβαίνει συνεχώς σε πράξεις που θα αποδείκνυαν την αξία της. Αναλάμβανε όσο το δυνατόν περισσότερες υποχρεώσεις για να αποδείξει πως είναι άξια υπάλληλος, σύντροφος, φίλη και μητέρα, αρνούμενη τη βοήθεια άλλων, ώστε να έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα, δίχως ίχνος λάθους. 11β. Κάθετη διερεύνηση Ο ρόλος των εμπειριών της θεραπευόμενης κατά την παιδική της ηλικία ήταν καθοριστικός για τις δυσκολίες που αντιμετώπιζε. Εσωτερίκευσε την επικριτική και υποτιμητική στάση της μητέρας με αποτέλεσμα να δημιουργήσει και να ενισχύσει με την πάροδο των ετών συγκεκριμένες δυσλειτουργικές πυρηνικές πεποιθήσεις για τον εαυτό της, οι οποίες συνδέονται με συγκεκριμένο τρόπο με την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας. Όλες αυτές οι πεποιθήσεις θα μπορούσαν να συμπυκνωθούν στην πεποίθηση «Αξίζω μόνο όταν τα κάνω όλα τέλεια» (βλ. Διάγραμμα 1). Με βάση τις υποθετικές ερμηνείες και τους κανόνες της, η θεραπευόμενη υιοθέτησε την τελειοθηρία ως κύρια στρατηγική της, η οποία την προστάτευε από τα αισθήματα αναξιότητας και ανικανότητας. Ο διαρκής αγώνας για το τέλειο και η διαρκής ανάληψη καθηκόντων λειτούργησαν ως αντισταθμιστικές συμπεριφορές, οι οποίες αποδείκνυαν στην ίδια και στους άλλους ότι αξίζει. Για τη θεραπευόμενη, το να βρίσκει λύσεις ήταν η διέξοδός της. Η ανάγκη της για τελειότητα την οδήγησε σε ακαμψία και αυστηρότητα απέναντι στους άλλους, χαρακτηριστικά που διέκριναν και τη μητέρα της. Επιδείκνυε τρομερό πείσμα, όταν τα πράγματα δεν γίνονταν όπως ήθελε, και προσωποποιούσε κάθε άσχημο γεγονός, θεωρώντας υπαίτια την ίδια. Συχνά, οι πολλοί κανόνες και τα «πρέπει», τα οποία έθετε, καθώς και η ανάγκη της για ολοκληρωτικό έλεγχο των καταστάσεων, λειτουργούσαν πιεστικά για τους ανθρώπους που την περιέβαλλαν. Επίσης, συχνά γινόταν επιθετική προς τους οικείους της, καθώς δεν διέθετε τις κατάλληλες δεξιότητες διεκδικητικής συμπεριφοράς. Επιθυμούσε να διεκπεραιώσει και να βρει λύση μόνη της ακόμη και στα πιο σύνθετα προβλήματα, με αποτέλεσμα να βιώνει καθημερινά τρομερό άγχος. Η επικριτικότητά της, αλλά και η συνεχής επιθυμία της να επιλύει τα πάντα μόνη, συχνά απομάκρυνε τους οικείους από δίπλα της, ενώ παράλληλα εκείνη παραπονιόταν ότι δεν λάμβανε από εκείνους καμία βοήθεια. Όταν δεν μπορούσε να επιλύσει κάποια κατάσταση, βίωνε έντονη θλίψη, καθώς για εκείνη κάτι τέτοιο ήταν η απόδειξη πως δεν τα καταφέρνει επαρκώς και δεν είναι άξια. Επιπρόσθετα, βίωνε θλίψη, επειδή με την πάροδο των ετών ένιωθε ψυχικά και σωματικά εξουθενωμένη («Νιώθω σαν το μυρμήγκι που όλοι θέλουν να το πατάνε. Δουλεύω σαν ακούραστος εργάτης και δεν έχω βοήθεια από κανέναν. Προσπαθώ να κάνω το καλύτερο για όλους, όλα έχουν πέσει πάνω μου και ποτέ δεν μου είπαν ένα ευχαριστώ. Τα έχω αναλάβει όλα και εκείνοι ζουν ζωή χαρισάμενη»). Εμφάνιζε χαμηλή ανοχή ως προς την αβεβαιότητα του μέλλοντος και θεωρούσε πως με τους κατάλληλους χειρισμούς μπορεί να προβλεφθούν τα πάντα. Οι κύριες ενεργοποιούσες καταστάσεις ήταν όσες δεν παρείχαν δυνατότητα ελέγχου από την ίδια και εμπεριείχαν πιθανότητα αρνητικής κριτικής. Το μοτίβο συμπεριφοράς που είχε υιοθετήσει, διαφαίνεται χαρακτηριστικά στον τρόπο με τον οποίο επέμενε να αντιμετωπίζει την ψυχική ασθένεια της μικρής της κόρης. Ήταν εκείνη που πήγαινε να συναντήσει όλους τους γιατρούς και να τους συμβουλευτεί για το πώς θα διαχειριστεί τη νόσο του παιδιού της, αποκλείοντας συχνά τον σύζυγο από τις συναντήσεις αυτές. Γινόταν πολύ πιεστική και ελεγκτική με την κόρη, καθώς έτσι πίστευε πως θα 32

33 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 αποτραπεί μία πιθανή υποτροπή. Είχε ανελαστικές απαιτήσεις από εκείνη και εκνευριζόταν όταν ήταν ακατάστατο το δωμάτιό της, ή όταν δεν τα κατάφερνε επαρκώς στη δουλειά της, με αποτέλεσμα να την επικρίνει. Όταν η κόρη υποτροπίαζε, η θεραπευόμενη θύμωνε μαζί της, καθώς θεωρούσε πως ήταν αποτέλεσμα του «δύσκολου» χαρακτήρα της. Απέκρυπτε πράγματα από τον σύζυγο και προσπαθούσε να αντιμετωπίσει μόνη της τη νόσο. Θεωρούσε πως με τη δική της θέληση και προσπάθεια η κόρη της θα επανέλθει στην προηγούμενη λειτουργικότητά της, απουσία κάθε συμπτώματος. Αυτό δεν ήταν εφικτό και εξαιτίας τούτου η θεραπευόμενη ένιωθε ανεπαρκής και ανάξια μητέρα. Ένιωθε πως δεν τα κατάφερε και πως εκείνη δεν χειρίστηκε κατά τη διάρκεια της εφηβείας σωστά την κόρη της, με αποτέλεσμα να νοσήσει στο παρόν. Αγχωνόταν για το μέλλον και για το τι θα συμβεί, όταν η ίδια θα αποβιώσει. Παρόμοιες συμπεριφορές είχε και με την υπόλοιπη οικογένεια και τους φίλους. Αναλάμβανε όλα τα καθήκοντα και σπάνια κοιμόταν επαρκώς. Θεωρούσε πως μια άξια γυναίκα και μητέρα πρέπει να τα κάνει όλα μόνη της. Συχνά αναλάμβανε να διεκπεραιώσει και υποχρεώσεις ξένων ατόμων, καθώς με κάτι τέτοιο θα έδειχνε την αξία της και την ηθική της ανωτερότητα (βλ. Διάγραμμα 1). 11γ. Οριζόντια διερεύνηση Οι αυτόματες σκέψεις της θεραπευόμενης χαρακτηρίζονταν κυρίως από τις γνωσιακές παραποιήσεις της καταστροφοποίησης και της προσωποποίησης. Η ανάγκη της για το «τέλειο» την οδήγησε σε έναν τρόπο διπολικής σκέψης, με τον οποίο έκρινε την έκβαση οποιασδήποτε κατάστασης και επιπρόσθετα προέβαινε πολύ συχνά στη μείωση των όσων είχε καταφέρει. Είχε υιοθετήσει πολλά τελειοθηρικά «πρέπει» σχετικά με την απόδοση και τη συμπεριφορά της. Ωστόσο, όταν δεν τα κατάφερνε επαρκώς, απέδιδε στον εαυτό της υποτιμητικούς χαρακτηρισμούς μέσω εσφαλμένης τιτλοφόρησης, κάτι που εφάρμοζε και στους άλλους σε αντίστοιχες περιπτώσεις. Οι γνωσιακές παραποιήσεις, που χαρακτήριζαν τις αυτόματες σκέψεις της θεραπευόμενης, είναι ενδεικτικές του αλλοιωμένου τρόπου ερμηνείας των εμπειριών της και αποτελούσαν μηχανισμό διατήρησης των δυσλειτουργικών της σχημάτων, μέσω του προσωπικού νοήματος που αποδίδονταν στις καταστάσεις. Την εμπόδιζαν να ερμηνεύσει την πραγματικότητα με περισσότερο λειτουργικά σχήματα ακόμη και όταν οι εκβάσεις της συμπεριφοράς της μπορούσαν να λειτουργήσουν ως διορθωτικές εμπειρίες. Όλες οι εμπειρίες που ήταν αντίθετες με το περιεχόμενο των σχημάτων και τα διέψευδαν (π.χ. η βιολογική αιτία για τη νόσο της κόρης, το υψηλό μορφωτικό της επίπεδο, η ικανότητά της και η στήριξη που προσέφερε στα παιδιά της) παραποιούνταν («εγώ φταίω που δεν πρόλαβα τις καταστάσεις και νόσησε η κόρη μου», «σπούδασα επειδή ο πατέρας μου ήταν το καλό παράδειγμα και η μάνα μου με πίεζε, σιγά το πράγμα, όλοι στην οικογένεια ήταν μορφωμένοι», «είμαι ανάξια μάνα, γιατί η κόρη μου αρρώστησε»). Η επιλεκτική προσοχή της την οδηγούσε στην ερμηνεία των καταστάσεων με τέτοιο τρόπο, ώστε να ταιριάζουν με τα δυσλειτουργικά σχήματά της, ενισχύοντάς τα ολοένα και περισσότερο, χωρίς να δίδεται η δυνατότητα αντικατάστασής τους από περισσότερο λειτουργικά. Οι προκύπτουσες από τα σχήματα συμπεριφορές (π.χ. τελειοθηρία, αναβλητικότητα) ενίσχυαν τα τελευταία ακόμη περισσότερο, οδηγώντας τη θεραπευόμενη σε ένα αδιέξοδο, καθώς δεν μπορούσε να ελέγξει ορθά την πραγματικότητα. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 12. Θεραπευτικός σχεδιασμός 12α. Υπόθεση εργασίας Σύμφωνα με τη διατύπωση των προβλημάτων, η υπόθεση εργασίας για τη θεραπευτική παρέμβαση ήταν ότι έπρεπε να δοθεί έμφαση στις πυρηνικές πεποιθήσεις της θεραπευόμενης που σχετίζονταν με την ιδεοψυχαναγκαστική της διαταραχή. Όλες της οι δυσκολίες ανάγονταν σε πυρηνικά δομικά στοιχεία της προσωπικότητάς της και επί εδάφους αυτών εμφανίστηκε και η χρόνια καταθλιπτική συμπτωματολογία. Δίχως την τροποποίηση των δυσλειτουργικών της σχημάτων (σχετικά με τον εαυτό) δεν θα μπορούσε να υπάρξει αλλαγή σε επίπεδο συμπεριφοράς και συναισθημάτων. 12β. Κατάλογος προβλημάτων Τα προβλήματα που εντοπίστηκαν αφορούσαν τα δυσλειτουργικά σχήματα της θεραπευόμενης, κυρίως για τον εαυτό της αλλά και για τους άλλους. Θεωρούσε πως η αξία της εξαρτάται από την απόδοσή της και για τον λόγο αυτό είχε υιοθετήσει στρατηγικές τελειοθηρίας, υπερ-υπευθυνότητας, αλλά και αποφυγής. Θεωρούσε πως για κάθε πρόβλημα υπάρχει η απόλυτα ορθή λύση και δεν ανεχόταν την αβεβαιότητα. Πίστευε πως με τους κατάλληλους χειρισμούς μπορεί να προβλέψει θετικά το μέλλον και να έχει μια όμορφη και σταθερή ζωή. Δυσκολευόταν στην επικοινωνία με τους άλλους, καθώς ήθελε να επιβάλει σε όλους τη γνώμη της και δυσκολευόταν στην εφαρμογή διεκδικητικής συμπεριφοράς. Η ανάγκη της για αυτοπειθαρχία και απόλυτη τήρηση των κανόνων παρεμπόδιζε την εκδήλωση αισθημάτων ευχαρίστησης και ικανοποίησης από την καθημερινή της ζωή. 12γ. Θεραπευτικοί στόχοι Παρότι ο θεραπευτικός σχεδιασμός ήταν εστιασμένος στα πυρηνικά σχήματα, εντούτοις δεν υπήρξε εξαρχής συμφωνία για τον πραγματικό στόχο της θεραπείας, που ήταν η αναδόμηση των δυσλειτουργικών πεποιθήσεων για τον εαυτό. Οι θεραπευτικοί στόχοι που τέθηκαν στην αρχή ήταν ουσιαστικά μία περιγραφή των θετικών αποτελεσμάτων, που θα υπήρχαν, εάν γινόταν αναδόμηση των πεποιθήσεων αυτών. Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στο αρχικό αίτημά της σχετικά με την καλύτερη διαχείριση της κόρης που νοσούσε. Επιπλέον, ακολούθησε η εύρεση τρόπων για τη βελτίωση της μεταξύ τους επικοινωνία, καθώς και του τρόπου που η υπόλοιπη οικογένεια θα μπορούσε να συνδράμει στην κατάσταση. Οι θεραπευτικοί στόχοι ήταν οι ακόλουθοι: 1. Να βελτιώσει τις δεξιότητες επικοινωνίας με την κόρη. 2. Να βελτιώσει τις δεξιότητες επικοινωνίας με τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. 3. Να μπορεί να εφαρμόζει διεκδικητική συμπεριφορά. 4. Να αφήνει τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας να της προσφέρουν βοήθεια. 5. Να βελτιωθεί η σχέση της με τον σύζυγο. 6. Να ξεκινήσει πράγματα που της αρέσουν και της δίνουν ευχαρίστηση και ικανοποίηση στον ελεύθερο χρόνο της. 7. Να προσεγγίσει ξανά καλές της φίλες που η ίδια είχε απομακρύνει, καθώς θεωρούσε πως δεν έχει χρόνο για τέτοιου είδους συναναστροφές. 8. Να καταλάβει πως για τη νόσο της κόρης δεν είναι η ίδια υπεύθυνη. 9. Να βιώνει θετικά αλλά και δυσάρεστα συναισθήματα. 10. Να μειώσει τα «πρέπει» της. 33

34 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας Τριάντη Ν., Ευσταθίου Γ. 11. Να σταματήσει να επικρίνει τις συμπεριφορές των άλλων βάσει των δικών της επιθυμιών. 12. Να ξεχωρίσει τη δική της ζωή από αυτή των παιδιών της. 12δ. Θεραπευτικό πλάνο Κύριοι άξονες του θεραπευτικού σχεδιασμού ήταν η εγκατάσταση μιας καλής θεραπευτικής σχέσης και η διαμόρφωση του αρχικού αιτήματος, προκειμένου να υπάρξουν οι προϋποθέσεις για την εστιασμένη στο σχήμα θεραπευτική προσέγγιση. Η γνωσιακή διατύπωση του προβλήματος δόθηκε στη θεραπευόμενη σχετικά νωρίς, προκειμένου να αντιληφθεί καλύτερα τα πυρηνικά εκείνα σχήματα από τα οποία πηγάζουν δυσλειτουργικές σκέψεις, συναισθήματα και συμπεριφορές σε όλους τους τομείς της ζωής της, στους οποίους αντιμετώπιζε δυσκολία. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η διατύπωση συμπληρωνόταν περαιτέρω και γινόταν περισσότερο συγκεκριμένη, εξηγώντας ταυτόχρονα στη θεραπευόμενη πώς κατά τη διάρκεια των ετών τα σχήματά της δημιουργήθηκαν, ισχυροποιήθηκαν και διαιωνίστηκαν. Στις αρχικές συνεδρίες δόθηκε έμφαση στην οριζόντια και κάθετη διερεύνηση, προκειμένου να εντοπιστούν οι πρώτες αυτόματες σκέψεις και πεποιθήσεις. Δόθηκε, επίσης, έμφαση στην ψυχοεκπαίδευση για τη νόσο της κόρης και ξεκίνησε εκπαίδευση στις δεξιότητες επικοινωνίας και στη διεκδικητική συμπεριφορά. Παράλληλα, κατά τη θεραπεία γινόταν αναφορά συνεχώς στα πυρηνικά σχήματά της και τη σύνδεσή τους με τη δυσφορία που βίωνε, καθώς δίχως κάτι τέτοιο δεν θα ήταν εφικτή η όποια αλλαγή. 13. Πορεία της θεραπείας 13α. Θεραπευτική σχέση Η θεραπευτική σχέση που αναπτύχθηκε, κρίθηκε ιδιαίτερα καλή. Στις αρχικές συνεδρίες παρατηρήθηκε μια καχυποψία για τις θεραπευτικές τεχνικές, καθώς η θεραπευόμενη δεν μπορούσε να κατανοήσει πλήρως τον μηχανισμό αλλαγής. Επιπρόσθετα, το γεγονός ότι στο παρελθόν είχε παρακολουθήσει πολλά σεμινάρια αυτοβοήθειας, τα οποία δεν τη βοήθησαν όσο εκείνη ανέμενε, την έκανε ιδιαίτερα ανυπόμονη και απαιτητική, και ήλπιζε σε άμεσα αποτελέσματα από τη θεραπεία, καθώς υποστήριζε πως μετά δεν μένει κάτι άλλο να δοκιμάσει. Η καχυποψία αμβλύνθηκε ιδιαίτερα σύντομα. Επιπλέον, λόγω της διάγνωσής της, δυσκολευόταν αρχικά στη συναισθηματική έκφραση και για τον λόγο αυτό αποφεύχθηκε μια βιαστική συναισθηματική προσέγγιση. Όταν η ίδια ένιωσε εμπιστοσύνη για τις ικανότητες της θεραπεύτριας και κατάλαβε πως έχει και η ίδια τον σεβασμό της, εξέφραζε τα συναισθήματά της ολοένα και περισσότερο. Κάποιες φορές δήλωνε απογοητευμένη από τη θεραπεία και τον εαυτό της, καθώς δεν υπήρξε άμεσα ένα «γρήγορο και τέλειο» αποτέλεσμα. Για τον λόγο αυτό φοβόταν μια τυχόν επίκριση της θεραπεύτριας. Αρκετές φορές ήταν έντονη η προσπάθειά της να ελέγξει την πορεία της συνεδρίας και της θεραπείας γενικότερα. Όλα τα παραπάνω συνδέθηκαν με τη γνωσιακή διατύπωση του προβλήματός της και κατάλαβε άμεσα πως η συμπεριφορά της κατά τη διάρκεια των συνεδριών ομοίαζε με τη γενικότερη καθημερινή συμπεριφορά της. 13β. Εμπόδια, δυσκολίες Στην αρχή των συνεδριών η θεραπεύτρια αντιμετώπισε με φόβο τη θεραπευόμενη. Η ανάγκη της θεραπευόμενης για έλεγχο της θεραπείας, καθώς και η προχωρημένη της ηλικία ήταν η αιτία που αναδύθηκαν δυσλειτουργικές γνωσίες από την πλευρά της θεραπεύτριας σχετικά με την έκβαση, οι οποίες απαλήφθηκαν με τη βοήθεια της εποπτείας, ύστερα από την κανονικοποίηση και την αναδόμησή τους. Επιπρόσθετα, εξωτερικό εμπόδιο για την έκβαση της θεραπείας ήταν οι συχνές υποτροπές που παρουσίαζε η κόρη της. 13γ. Θεραπευτικές παρεμβάσεις και τεχνικές Πέραν της κάθετης και της οριζόντιας γνωσιακής διερεύνησης και των συνήθων τεχνικών αμφισβήτησης και αναδόμησης των δυσλειτουργικών σκέψεων (τήρηση ημερολογίου, συμπεριφορικά πειράματα), χρησιμοποιήθηκαν ειδικές τεχνικές για την αναδόμηση των πυρηνικών της σχημάτων. Έγινε επαναβίωση περιστατικών από την παιδική της ηλικία, συνεχής σύνδεση επιμέρους καταστάσεων, σκέψεων και συμπεριφορών με τα πυρηνικά της σχήματα μέσω του Διαγράμματος Γνωσιακής Διατύπωσης, εκπαίδευση στις δεξιότητες επικοινωνίας και διεκδικητικής συμπεριφοράς και παιχνίδια ρόλων για τον έλεγχο της σωστής εφαρμογής τους. Επίσης, εφαρμόστηκαν τεχνικές κατάτμησης στόχου και επίλυσης προβλήματος, καθώς και σταδιακής νευρομυϊκής χαλάρωσης [7]. Για την αντιμετώπιση της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας εφαρμόστηκε και ο προγραμματισμός δραστηριοτήτων που θα της έδιναν ευχαρίστηση και ικανοποίηση. 13δ. Έκβαση της θεραπείας Η θεραπεία ολοκληρώθηκε σε 45 συνεδρίες (1 ανά εβδομάδα) σε διάστημα 17 μηνών. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε 1 αναμνηστική συνεδρία 3 μήνες μετά τη λήξη. Σημαντικά ορόσημα στη θεραπεία ήταν τα εξής: κατά την 8η συνεδρία, ύστερα από συμπεριφορικό πείραμα, συνειδητοποίησε πως οι υπόλοιποι στην οικογένεια μπορούν να είναι τυπικοί με όλες τις υποχρεώσεις ακόμη και όταν η ίδια λείπει. Μετά την 25η συνεδρία, έκανε διακοπές με τον σύζυγο, όπου παρά την υποτροπή της κόρης χαλάρωσε και δεν έλαβε για 5 εβδομάδες το ομοιοπαθητικό χάπι. Έπειτα από την 35η συνεδρία για πρώτη φορά πήρε απόφαση για εισαγγελική παραγγελία για νοσηλεία της κόρης. Προς τη λήξη της θεραπείας απάντησε διεκδικητικά σε εισαγγελέα που την επέκρινε για την υποτροπή της κόρης, λέγοντάς του: «Είναι σχεδόν 35 ετών, κάνω ό,τι μπορώ. Δεν μπορώ να την αλυσοδέσω και δεν νιώθω και ένοχη για αυτό, κάνω ό,τι είναι στις δυνατότητές μου και κοιμάμαι ήσυχη τα βράδια». Η απόφαση για τη λήξη της θεραπείας ήταν κοινή ανάμεσα στη θεραπεύτρια και τη θεραπευόμενη. Με την ολοκλήρωση της θεραπείας η θεραπευόμενη ένιωθε καλύτερα με τον εαυτό της και είχε πολύ λιγότερο άγχος. Διαχειριζόταν καλύτερα όλες τις καταστάσεις και άφηνε και τους υπόλοιπους να αναλάβουν καθήκοντα. Κατανόησε πως δεν ήταν η ίδια υπεύθυνη για τη νόσο της κόρης και πλέον προχωρούσε σε εισαγγελική εντολή, όταν αυτό ήταν απαραίτητο, καθώς ήταν σε θέση να αναγνωρίζει πως δεν μπορεί να επιλύσει μόνη της την κατάσταση. Έκανε πράγματα που την ευχαριστούσαν στον ελεύθερο χρόνο της και περνούσε χρόνο με τον σύζυγο. Επανασυνδέθηκε με παλιές της φίλες και έπαψε να είναι τόσο επικριτική, αφήνοντας τους άλλους να τη βοηθούν με τις υποχρεώσεις. Ένιωθε πως δεν υπάρχει πλέον λόγος να αποδεικνύει συνέχεια πως αξίζει και ένιωθε ιδιαίτερα χαρούμενη για αυτό. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, το σκορ της στο BAI [3] ήταν 27 (μέτριο άγχος), κάτι που οφειλόταν πιθανώς στο 34

35 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 γεγονός ότι την περίοδο εκείνη η κόρη της είχε νοσηλευτεί σε νοσοκομείο, από όπου δραπέτευσε και γίνονταν προσπάθειες από την αστυνομία για την εύρεσή της. Το σκορ στο BDI [4] ήταν 11 (ελαφρότατη κατάθλιψη), ενώ στο SCL-90-R [2] καμιά κλίμακα δεν λάμβανε κλινικά σημαντική τιμή στο κανονιστικό διάγραμμα. Στο PDQ-4+ [6] δεν ανιχνεύονταν πλέον ως κλινικά σημαντικές η ιδεοψυχαναγκαστική και παρανοειδής διαταραχή προσωπικότητας, όπως στην αρχική αξιολόγηση. Η βαθμολογία της στα ψυχομετρικά εργαλεία αντανακλά τη γενική αλλαγή που επέδειξε σε όλους τους τομείς της ζωής της. Η διάθεσή της ήταν εμφανώς καλύτερη και το γενικό άγχος της μειωμένο. Παρά τις όποιες δυσκολίες που αντιμετώπιζε η κόρη και η ίδια ως κύρια φροντίστριά της, δεν έπαψε να εμπλέκεται στις ευχάριστες δραστηριότητες που επιθυμούσε. Βελτιώθηκαν πολύ οι σχέσεις με όλη την οικογένεια, αλλά και τους φίλους και ο στενός περίγυρος αντιλήφθηκε την αλλαγή της θεραπευόμενης για την οποία την ενίσχυε πάντοτε θετικά. Διάγραμμα 1. Διάγραμμα γνωσιακής διατύπωσης του προβλήματος Σχετικά δεδομένα από την παιδική ηλικία Η μητέρα διατηρούσε επικριτική και αυστηρή στάση με πολλά άκαμπτα «πρέπει», θρησκόληπτη και συναισθηματικά στερητική. Ο πατέρας ήταν αποστασιοποιημένος. Αν και περισσότερο δημοκρατικός από τη μητέρα, τη συνέκρινε συχνά με τα αδέλφια της όσον αφορά τη δύναμη και την εξυπνάδα. Η μητέρα και οι αδελφοί την τοποθετούσαν πάντοτε σε μία υποδεέστερη θέση λόγω του φύλου της, την υποτιμούσαν και δεν της έδιναν καμία προσοχή. Πυρηνικές πεποιθήσεις Αξίζω μόνο όταν τα κάνω όλα τέλεια, αλλιώς είμαι αδύναμη και ανίκανη. Συντελεστικές πεποιθήσεις (στάσεις, κανόνες, πρέπει..) Αντισταθμιστικές συμπεριφορές στρατηγικές επίλυσης Υπερ-υπευθυνότητα, υπερ-ευσυνειδησία, τελειοθηρία, ακραίες συμπεριφορές υπερπροσπάθειας, άσκηση ολοκληρωτικού ελέγχου («Ελέγχω πάντα τον εαυτό, τις πράξεις και δεν εκφράζω τα συναισθήματά μου, ελέγχω πάντα όλες τις καταστάσεις»), αναποφασιστικότητα, αποφυγή ευθυνών, άλλες αποφυγές («Διατηρώ αυστηρά τη ρουτίνα μου και αποφεύγω τις αλλαγές»). Πίνακας 1. Παράδειγμα από το ημερολόγιο της θεραπευόμενης Κατάσταση Μου τηλεφώνησε ο αδελφός μου να δει πώς πάει η υγεία της κόρης μου. Αυτόματη σκέψη Αφού ξέρει πως υποτροπίασε, τι ρωτάει; Το κάνει επίτηδες για να μου την «πει» επειδή με θεωρεί υπαίτια. Προσωπικό νόημα Είμαι αδύναμη και ανίκανη. Συναίσθημα Θλίψη, θυμός Συμπεριφορά Τσακωθήκαμε και του είπα πως δεν έχουμε ανάγκη το ενδιαφέρον του. Προσπαθώ να τα κάνω όλα τέλεια γιατί έτσι αποδεικνύω πως αξίζω. Αν κάνω λάθος, θα αποδειχθεί πως δεν είμαι ικανή και πως δεν αξίζω. Είναι καθήκον μου να βρίσκω λύσεις σε όλα τα προβλήματα, είτε δικά μου είτε των άλλων για να τους αποδεικνύω πως αξίζω. Πρέπει πάντα να ελέγχω τις καταστάσεις για να είμαι σίγουρη για το αποτέλεσμα. Δεν πρέπει να κάνω τίποτα, αν δεν είμαι σίγουρη. Είναι δυνατόν να προληφθούν όλα τα κακά. Αν τα κάνω όλα, τότε θα με σέβονται. Αν εκφράσω αρνητικά συναισθήματα, θα ανατραπεί η ισορροπία μου και θα νιώσω πανικό. Αν εκφράσω αρνητικά συναισθήματα, τα οποία δεν μπορώ να τα υποστηρίξω 100% σωστά, θα χάσω την εύνοια των άλλων και θα μείνω μόνη. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 35

36 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης ηλικιωμένης γυναίκας Τριάντη Ν., Ευσταθίου Γ. Case Study: An elderly woman suffering from Obsessive- Compulsive Personality Disorder and Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) Trianti, N., Efstathiou G. Correspondence: Nikoletta Trianti, Vatopediou 14, 11523, Athens, Greece Tel.: Abstract The client is a 71-year-old retired teacher who sought treatment for equipping herself with useful skills to cope with her daughter s mental health illness. The client aimed to find a happy medium in her approach towards her daughter, as she was flipping incessantly from an overprotective mode to an extremely judgmental one. Besides, she would like to reduce her discomfort, which bothered her daily. She generally reported that she was unable to manage her family members needs, resulting in feeling tired and unable to distribute responsibilities to others. The client has had 45 sessions within 17 months. She was offered a single follow-up session three months upon the termination of her therapy. A wide range of interventions was used such as the identification of her cognitive distortions, downward and vertical arrow, modification of her dysfunctional beliefs (thought diary, behavioural experiments), activity scheduling and reliving of childhood images. Also, she was trained in communication, problem-solving, and assertiveness skills. The treatment gains were maintained and generalized. 14. Βιβλιογραφικές παραπομπές [1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author, [2] Ντώνιας, Ν., Καραστεργίου, Α. & Μάνος, Ν. Στάθμιση της κλίμακας ψυχοπαθολογίας Symptom Checklist 90-R σε ελληνικό πληθυσμό. Ψυχιατρική, 1991, 2: [3] Ευσταθίου, Γ., Μαυροειδή, Α., Παπαδημητρίου, Α. & Παυλάτου, Ε. Στο: Σταλίκα, Α., Τριλίβα, Σ. & Ρούσση, Π. (επιμ.), Τα ψυχομετρικά εργαλεία στην Ελλάδα: Η ελληνική προσαρμογή του Ερωτηματολογίου Άγχους του Beck. Αθήνα: Πεδίο, 2012, 132. [4] Τζέμος, Ι. Η σταθεροποίηση του Ερωτηματολογίου του Beck για την κατάθλιψη σε ελληνικό πληθυσμό. Διδακτορική διατριβή, Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών [5] Μαδιανός, M., Βαϊδάκης, N., Τομαράς, Β. & Καψάλη, A. Η διερεύνηση της επικράτησης της κατάθλιψης στο γενικό πληθυσμό με την κλίμακα C.E.S.-D (στα ελληνικά). Εγκέφαλος, 1983, 20: [6] Τασούλας, Σ. & Σιούσιουρα,. Το PDQ στην ελληνική γλώσσα. Τετράδια Ψυχιατρικής, 2005, 92: [7] Jacobson, E. Progressive relaxation (2nd ed.). University Chicago Press, Key words: Obsessive-Compulsive Personality Disorder, cognitive behavioural therapy, dysfunctional schemas 36

37 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΜΕΛΕΤΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Περιγραφή ατομικής περίπτωσης, ενήλικης γυναίκας με ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή Χατζηαντωνίου Αικατερίνη, Ευσταθίου Γεώργιος Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς Εταιρεία Γνωσιακών Συμπεριφοριστικών Σπουδών Αλληλογραφία: Λάκωνος 19 και Λάμψα, , Αθήνα chatziant.kate@gmail.com Τηλέφωνο: Περίληψη Η περίπτωση αναφέρεται σε γυναίκα 45 ετών, ιδιωτική υπάλληλο, η οποία προσήλθε για θεραπεία με αίτημα τα αισθήματα αναξιότητας, σε συνδυασμό με τη συνεχή αυτολύπηση και την αντιλαμβανόμενη αδυναμία της να ανταποκριθεί στους στόχους της. Επίσης, αναφέρθηκε καταθλιπτικό συναίσθημα, που ήταν παρόν από την εφηβεία και έπειτα. Η αφορμή για την έναρξη της θεραπείας της ήταν η ανακάλυψη εξωσυζυγικής σχέσης του συζύγου της. Μετά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ότι πληρούσε τα κριτήρια για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή (δυσθυμία), λόγω της επίμονης και επαναλαμβανόμενης καταθλιπτικής συμπτωματολογίας από νεαρή ηλικία. Πραγματοποιήθηκε γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία εστιασμένη στο σχήμα που είχε στόχο την τροποποίηση των σχημάτων αναξιότητας ώστε να βελτιωθεί και η καταθλιπτική διάθεση. Μέσω των τεχνικών οριζόντιας και κάθετης διερεύνησης, εντοπισμού των γνωσιακών παραποιήσεων, αμφισβήτησης των αυτόματων σκέψεων και παραγωγής εναλλακτικών σκέψεων, αναβίωσης εμπειριών από την παιδική ηλικία και παιχνίδι ρόλων, πραγματοποιήθηκε η τροποποίηση των δυσλειτουργικών σχημάτων. Επιπλέον, δόθηκε έμφαση στην εγκαθίδρυση μίας καλής θεραπευτικής συμμαχίας, καθώς και στη χρήση της θεραπευτικής σχέσης για να ενισχυθεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Πραγματοποιήθηκαν 39 συνεδρίες σε διάστημα 13 μηνών, καθώς και 1 αναμνηστική συνεδρία μετά την παρέλευση 6 μηνών από την ολοκλήρωση της θεραπείας, όπου και διαπιστώθηκε η διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος και η γενίκευση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Λέξεις-κλειδιά: Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή, γνωσιακή συμπεριφοριστική ψυχοθεραπεία 2. Γενικές πληροφορίες Η θεραπευόμενη προσήλθε για θεραπεία σε ηλικία 45 ετών. Κατάγεται από επαρχιακή πόλη και εργάζεται σε ιδιωτική επιχείρηση. Διαμένει στην Αθήνα μαζί με τον σύζυγο και τα δυο της παιδιά. Η οικογένειά της δεν αντιμετωπίζει ιδιαίτερες οικονομικές δυσκολίες, καθώς και ο σύζυγός της εργάζεται στον τομέα κατασκευής κτιρίων. Είναι απόφοιτη λυκείου και στον ελεύθερο χρόνο της ασχολείται με τη γλυπτική. Πληροφορήθηκε για το Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς από το διαδίκτυο. Η θεραπεία διεξάχθηκε στον χώρο του Τμήματος Θεραπειών Ενηλίκων του ΙΕΘΣ. 3. Κύριο αίτημα Κύριο αίτημά της κατά τη διαγνωστική συνεδρία ήταν να ανακουφιστεί το διαρκές αίσθημα αναξιότητας που βιώνει («δεν μπορώ να κάνω τίποτα σωστά»), σε συνδυασμό με τη συνεχή αυτολύπηση («πάντα έτσι θα είναι η δική μου η ζωή, μίζερη») και Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς την αντιλαμβανόμενη αδυναμία να ανταποκριθεί στους στόχους της. Τα παραπάνω πλαισιώνονταν από τη συναισθηματική δυσφορία που βίωνε για αρκετά χρόνια, όπως η ίδια ανέφερε. Η έλλειψη αυτοπεποίθησης είναι ένα από τα στοιχεία που θα ήθελε να βελτιώσει καθώς τη παρατηρεί σχεδόν σε όλη της τη ζωή. Η αφορμή για να ξεκινήσει θεραπεία ήταν η ανακάλυψη της εξωσυζυγικής σχέσης του συζύγου της, ωστόσο θεώρησε ότι ήταν η κατάλληλη χρονική στιγμή να βελτιώσει τον εαυτό της, καθώς μέχρι τότε δεν έβρισκε την ψυχική δύναμη ή το ανέβαλλε. 4. Παρούσα διαταραχή και προσπάθειες αντιμετώπισης Η θεραπευόμενη ανέφερε ότι οι δυσκολίες αυτές είναι μέρος όλης της ζωής της. Ιδιαίτερα από την ηλικία των 7 ετών, όταν ξεκίνησε να παρουσιάζει τα συμπτώματα της δερματικής ασθένειας της ψωρίασης, η συναισθηματική δυσφορία ήταν όλο και πιο έντονη, λόγω της λανθασμένης αντιμετώπισης από τους γονείς της των συνεπειών που είχε η ασθένεια στην ψυχική της κατάσταση. Η 37

38 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης, ενήλικης γυναίκας Χατζηαντωνίου A., Ευσταθίου Γ. αυτοπεποίθησή της δέχτηκε ένα τεράστιο πλήγμα, που μέχρι και σήμερα δεν έχει καταφέρει να διαχειριστεί. Το γεγονός ότι δεχόταν συνεχή κριτική για την εμφάνισή της από μικρή ηλικία, την επηρέασε και στην ενήλικη ζωή. Η ανασφάλεια που αισθανόταν αναφορικά με την εξωτερική της εμφάνιση, έπαιξε ρόλο στη διαμόρφωση ερωτικών σχέσεων και στην επιλογή των ερωτικών συντρόφων. Κύρια στρατηγική της ήταν η προσπάθεια εκπλήρωσης των αντιλαμβανόμενων υποχρεώσεών της σε τελειοθηρικό βαθμό, η οποία ενισχύθηκε και από το οικογενειακό της περιβάλλον («με κυνηγάει ένα πρέπει»). Η δυσφορία της σε περιπτώσεις κριτικής από άλλους ήταν αρκετά μεγάλη. Κατά την κλινική διερεύνηση περιέγραψε καταθλιπτικόμορφα συμπτώματα, όπως μειωμένη διάθεση, δυσκολία στον ύπνο, αυξημένη όρεξη για φαγητό, καθώς και αίσθημα απελπισίας. Τα παραπάνω αφορούσαν κυρίως σκέψεις όπως «είμαι άχρηστη», «η ζωή μου θα είναι πάντα έτσι», «δεν πρόκειται να είμαι ποτέ χαρούμενη». Οι σκέψεις αυτές υπήρχαν σχεδόν από την εφηβεία και ενισχύθηκαν από τα γεγονότα της ζωής της. 5. Ψυχιατρικό ιστορικό Η θεραπευόμενη είχε απευθυνθεί παλαιότερα σε ψυχολόγο, ωστόσο δεν συνέχισε πέρα από την πρώτη συνεδρία. Στην αρχή της θεραπείας, απευθύνθηκε σε ψυχίατρο για μία συνεδρία, λόγω των συναισθηματικών δυσκολιών που ενυπήρχαν από νεαρή ηλικία. Επιπλέον, ο τρόπος που λειτουργούσαν τα δυσλειτουργικά πυρηνικά της σχήματα, και η ένταση με την οποία πυροδοτούνταν, ενέτειναν τις δυσκολίες της. Κατά την πρώτη συνεδρία με την ψυχίατρο διαγνώστηκε με διπολική διαταραχή, κυρίως λόγω της συναισθηματικής δυσφορίας που βίωνε, αλλά και εξαιτίας της παρερμηνείας των τελειοθηρικών στρατηγικών της ως υπομανιακών επεισοδίων («είναι τρελό να καθαρίζω όλο το βράδυ, επειδή φοβάμαι τι θα πει ο άντρας μου το πρωί») από την ψυχίατρο. Ως εκ τούτου, της χορηγήθηκε λίθιο. Η διάγνωση αποδείχθηκε λανθασμένη ύστερα από επανεξέτασή της από διαφορετικό ψυχίατρο, μετά από τρεις μήνες, ο οποίος έκρινε ότι δεν πληρούσε τα κριτήρια για τη διάγνωση που της είχε δοθεί. Η εμφανιζόμενη συμπτωματολογία εξηγούνταν από την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας και την επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή, η οποία προτάθηκε και από τον ψυχίατρο που έκανε την επανεξέταση. 6. Ιατρικό ιστορικό Από το ιατρικό ιστορικό προέκυψε ότι στην ηλικία των 7 ετών ξεκίνησε η νόσος της ψωρίασης, η οποία συνεχίζεται έως τώρα, έχοντας σταθερή κλινική εικόνα. Κατά την ηλικία των 30 ετών εμφάνισε πρόωρη εμμηνόπαυση, η οποία ήταν υπεύθυνη για τη μετέπειτα δυσκολία να τεκνοποιήσει. Είχε υποβληθεί σε αρκετές διαδικασίες εξωσωματικής γονιμοποίησης για πέντε χρόνια μέχρι να καταφέρει να γίνει μητέρα. 7. Νοητικές λειτουργίες Η θεραπευόμενη έδειχνε την εικόνα μιας ιδιαίτερα ευαίσθητης και έξυπνης γυναίκας. Είχε καλή βλεμματική επαφή και αρκετά επιμελημένη εμφάνιση. Ωστόσο, φαινόταν ιδιαίτερα αγχωμένη σχετικά με την πορεία και τη διάρκεια της θεραπείας. Φαινόταν να αγωνιά για την πορεία της θεραπείας και ρωτούσε αρκετά συχνά πώς θα συνεχιστεί η θεραπεία της και σε πόσο χρονικό διάστημα θα αρχίσει η ίδια να αντιλαμβάνεται τα αποτελέσματα. 8. Ατομικό ιστορικό Η θεραπευόμενη θυμάται τον εαυτό της ως ένα ιδιαίτερα ντροπαλό και ενοχικό παιδί, με έντονο άγχος για την επίδοσή της στο σχολείο και στο κατά πόσο ανταποκρίνεται στις επιθυμίες της μητέρας και του πατέρα της. Περιγράφει τον εαυτό της ως «το πρόβλημα» της οικογένειάς της, σε αντίθεση με την αδελφή της. Η αυτοπεποίθησή της καταρρακώθηκε όταν άρχισε να εμφανίζει ψωρίαση. Πέρα από τις προσβολές που υφίστατο στο σχολείο («φύγε από εδώ, έχεις λέπια»), την επιβάρυνε ιδιαίτερα ο τρόπος που η μητέρα της διαχειριζόταν τα συμπτώματά της. Προσπαθούσε με κάθε τρόπο, ενδεδειγμένο και μη, όπως για παράδειγμα καλλυντικά, τα οποία ερέθιζαν περισσότερο το δέρμα, να τα καλύπτει, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις τόνιζε τη σημασία της εμφάνισης για μια γυναίκα. Επιπλέον, αισθανόταν μειονεκτικά και ως προς τις σχολικές της επιδόσεις, καθώς δυσκολευόταν αρκετά να ανταποκριθεί μέχρι και το λύκειο. Δεν μπορούσε να ανταγωνιστεί τη μεγαλύτερη αδελφή της σε αυτόν τον τομέα, ενώ από την άλλη οι γονείς της τόνιζαν συνεχώς αυτή τη σύγκριση. Μετά το λύκειο, βοήθησε τη μητέρα της να αποπληρώσει τις οικονομικές υποχρεώσεις του πατέρα της, ο οποίος είχε πεθάνει και τη βοήθησε να ξαναφτιάξει τη ζωή της. Αφού θεώρησε ότι είχε ολοκληρώσει τις υποχρεώσεις της απέναντι στη μητέρα της, ήρθε στην Αθήνα όπου και ξεκίνησε να εργάζεται σε μεγάλη εταιρεία μέχρι και σήμερα. Οι σχέσεις που είχε μέχρι τον γάμο της θεωρούσε ότι δεν ήταν επιτυχημένες, καθώς ένιωθε ότι δεν πληρούσαν τις προϋποθέσεις που θα ήθελε. Παντρεύτηκε στα 35 της, όταν άρχισε να πιστεύει ότι δεν είχε πλέον το χρονικό περιθώριο να το αναβάλλει. Ο σύζυγός της πληρούσε όλες τις προδιαγραφές που είχε θέσει. Ωστόσο, δυσκολεύτηκαν αρκετά να αποκτήσουν παιδιά. Το διάστημα των προσπαθειών για εξωσωματική γονιμοποίηση ήταν αρκετά ψυχοφθόρο για εκείνη. Αισθανόταν ελλιπής απέναντι στον σύζυγό της και ένιωθε αρκετές ενοχές. Μετά τη γέννηση των παιδιών η σχέση τους άλλαξε και απομακρύνθηκαν ο ένας από τον άλλον. Η θεραπευόμενη πιστώθηκε αυτή την κατάσταση ως προσωπική αποτυχία. Ανακάλυψε ότι ο σύζυγός της είχε εξωσυζυγική σχέση πριν από δύο χρόνια. Η διάθεσή της μειώθηκε ύστερα από αυτό. Θεωρούσε το συγκεκριμένο γεγονός αφορμή για την προσέλευσή της. Δεν ήταν καθόλου ικανοποιημένη από τη σεξουαλική της ζωή, καθώς μετά το συμβάν της απιστίας δεν έχει καθόλου σεξουαλική διάθεση. Παρουσίαζε ιδιαίτερο άγχος σχετικά με την κριτική των άλλων και αυτός ήταν και ένας λόγος που δυσκολευόταν στις κοινωνικές συναναστροφές. Οι σκέψεις που έκανε γύρω από την κριτική των άλλων την απέτρεπαν να απολαύσει καθημερινά πράγματα, καθώς προσπαθούσε διαρκώς να ανακαλύψει και να διορθώσει ένα πιθανό λάθος στη συμπεριφορά της. Σε γενικές γραμμές, δεν είχε αρκετούς φίλους, ενώ πάντα θεωρούσε ότι οι άλλοι θα είναι επικριτικοί απέναντί της και συνήθως τους φοβόταν. 9. Οικογενειακό ιστορικό Ο πατέρας της περιγράφεται ως ένας δύστροπος άνθρωπος απέναντι στην οικογένειά του, με ιδιαίτερες καλλιτεχνικές ανησυχίες. Έκανε κατάχρηση αλκοόλ και ζήλευε παθολογικά τη μητέρα της, αν και ο ίδιος ήταν άπιστος. Έδειχνε σε κάθε ευκαιρία στα παιδιά του ότι μετάνιωνε για την επιλογή του να δημιουργήσει οικογένεια, ενώ τους καταλόγιζε ότι έπαιρναν 38

39 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 μερίδιο από την αγάπη της γυναίκας του. Ήταν ιδιαίτερα σπάταλος στην οικονομική διαχείριση, πράγμα που τους οδήγησε οικογενειακώς σε μεγάλες οικονομικές δυσχέρειες. Η μητέρα περιγράφεται ως ιδιαίτερα υπολογιστική και αρκετά χειριστική απέναντι στους άλλους. Ήταν όμορφη, γεγονός που πρόβαλλε ακόμη και σε αντιπαραβολή με τις κόρες της. Η μητέρα αναφέρθηκε ως μια γυναίκα η οποία, αν και έπαιρνε αποφάσεις για τη ζωή της σύμφωνα με τις δικές της ανάγκες, παρουσίαζε τον εαυτό της πάντα ως θύμα και επιβαλλόταν με αυτόν τον τρόπο στους άλλους. Δεν δυσκολευόταν να μεταθέτει δικές της ευθύνες στους άλλους και να περιμένει από εκείνους να τη φροντίσουν. Η θεραπευόμενη ένιωθε ότι πάντα την απέρριπτε λόγω της εξωτερικής της εμφάνισης. Η αδελφή της, τρία χρόνια μεγαλύτερη από εκείνη, αντιμετωπίζεται ως το παιδί που τα έκανε όλα καλύτερα. Τόσο στον επαγγελματικό τομέα όσο και στον οικογενειακό, η θεραπευόμενη ένιωθε μέχρι και σήμερα ότι η αδελφή της την ξεπερνούσε. Θεωρούσε ότι ήταν πιο ώριμη και πιο ψύχραιμη από την ίδια. Ο σύζυγός της περιγράφεται ως εγωιστής, άπιστος, αρκετά επικριτικός και ανώριμος άνθρωπος. Η ίδια ανέφερε ότι στο παρόν αντιλαμβανόταν πως παρουσίαζε αυτά τα χαρακτηριστικά από την αρχή της γνωριμίας τους, αλλά τα παρέβλεψε χάριν άλλων προδιαγραφών που πληρούσε. Τη στενοχωρούσε ιδιαίτερα το γεγονός ότι, πέρα από την εκπλήρωση των οικονομικών του υποχρεώσεων, δεν ενδιαφέρεται για την ανατροφή των παιδιών του. Η θεραπευόμενη ξεκίνησε τη θεραπεία όταν τα παιδιά της ήταν 5 ετών. Χαρακτηρίζει την κόρη της ως ανασφαλή και γκρινιάρα, γνωρίσματα που δεν θα ήθελε να εμφανίζει, καθώς της θυμίζουν τον δικό της χαρακτήρα. Από την άλλη, ο γιος της της θυμίζει περισσότερο τον πατέρα του. 10. Διάγνωση Η θεραπευόμενη έλαβε τη διάγνωση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας και επιμένουσας καταθλιπτικής διαταραχής (δυσθυμία). Πληροί τα κριτήρια της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας. Συγκεκριμένα, παρουσιάζει τελειομανία στον βαθμό που την εμποδίζει να ολοκληρώνει τον στόχο της, είναι ιδιαίτερα αφοσιωμένη στη δουλειά και στο σπίτι της, το οποίο βλέπει σαν δουλειά, χωρίς να απολαμβάνει άλλες δραστηριότητες. Επιπλέον, οι κανόνες οι οποίοι επιβάλλει στον εαυτό της είναι πολλοί και αυστηροί και τη δυσκολεύουν, αντί να τη διευκολύνουν. Τέλος, παρουσιάζει ακαμψία στη σκέψη, η οποία κυρίως αφορά την άσκηση ελέγχου στα πράγματα. Όσον αφορά την επιμένουσα καταθλιπτική διαταραχή, η θεραπευόμενη ανέφερε μειωμένη διάθεση τον περισσότερο καιρό από τα 18 της χρόνια. Ακόμη, ανέφερε χαμηλή αυτοεκτίμηση και δυσκολία στον ύπνο. Χορηγήθηκαν οι κλίμακες SCL-90R, BAI, BDI και CES-D. Σύμφωνα με τις κλίμακες εγκυρότητας του SCL-90R [5, 9], δεν παρουσίασε μεγέθυνση ή σμίκρυνση της συμπτωματολογίας τους. Εμφάνισε ως κλινικά σημαντική (ίση με 60 στο κανονιστικό διάγραμμα) την κλίμακα της κατάθλιψης. Στην αρχική αξιολόγηση εμφάνισε μέτριο άγχος (23) στο BAI [3], ελαφριά κατάθλιψη στο BDI [4, 7] (24) και μέτρια κατάθλιψη (16) στο CES-D [8]. Οι τιμές που παρουσιάστηκαν εξηγούν τα καταθλιπτικά συμπτώματα καθώς και τα συμπτώματα μετρίου άγχους, τα οποία προκύπτουν από την ανάγκη έντονου Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς ελέγχου που παρουσιάζει η θεραπευόμενη. Όσον αφορά τη διαφορική διάγνωση για την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας, ελέγχθηκαν και απορρίφθηκαν με τα κριτήρια του διαγνωστικού εγχειριδίου ψυχικών διαταραχών DSM-5 [1], η διάγνωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής, λόγω ανυπαρξίας ιδεοληψιών και καταναγκασμών. Επίσης, απορρίφθηκε και η ναρκισσιστική διαταραχή προσωπικότητας από τη στιγμή που η τελειοθηρία δεν συνοδευόταν από μεγαλειώδη αίσθηση εαυτού, αντίθετα προκύπτει από τις πεποιθήσεις αναξιότητας. 11. Διατύπωση περίπτωσης 11α. Έναρξη προβλήματος Κεντρικό ρόλο στην εκδήλωση της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας είχε η στάση των γονέων της κατά την παιδική και την εφηβική ηλικία, σε συνδυασμό με την διάγνωση της ψωρίασης. Αν και οι δυσκολίες της είχαν αρχίσει να διαφαίνονται πριν από την ηλικία που εμφάνισε την ασθένεια, ωστόσο λειτούργησε ως καταλύτης σε μια ήδη επιβαρυμένη κατάσταση. Από τη μία η επικριτικότητα της μητέρας της, κυρίως, ως προς την εξωτερική της εμφάνιση, την έκανε να νιώθει ότι δεν συμβαδίζει με το «πρότυπο» της γυναίκας σύμφωνα με τη μητέρα της («πρέπει να μάθεις να βάφεσαι, αν θες να βλέπεσαι και να αρέσεις»). Από την άλλη, η δυσπροσαρμοστική συμπεριφορά του πατέρα, κυρίως λόγω του αλκοολισμού, που αποτελούσε θέμα συζήτησης στην επαρχιακή πόλη όπου έμεναν, την έκαναν να αισθάνεται ντροπή για την οικογένειά της, καθώς παρέκκλινε από τη μορφή μίας «τυπικής» οικογένειας. Το παραπάνω ενισχυόταν από την τάση της μητέρας της να ελέγχει τη συμπεριφορά της θεραπευόμενης και της αδελφής της, καθώς έδινε ιδιαίτερα σημασία στη γνώμη του περιβάλλοντος για τη συμπεριφορά τους («προσέξτε τι θα πει ο κόσμος»). Τέλος, ο ανταγωνισμός με την αδελφή της, ο οποίος στις περισσότερες περιπτώσεις τροφοδοτούνταν από τη μητέρα τους, την έκανε να σκέφτεται ότι ήταν το «αποτυχημένο παιδί» της οικογένειας που θα πρέπει να προσέχει μήπως υποπέσει σε κάποιο σφάλμα. 11β. Κάθετη διερεύνηση Η συμπεριφορά των γονέων της είχε τον χαρακτήρα τραυματικών εμπειριών για τη θεραπευόμενη, με προεξάρχον γεγονός ζωής την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της ψωρίασης. Η εμπειρία αυτή ήταν καθοριστική για εκείνη, καθώς ήταν σε μια αρκετά ευαίσθητη ηλικία και δεν δόθηκε καθόλου προσοχή στη συναισθηματική κατάστασή της, παρά μόνο στην κάλυψη των ιατρικών συμπτωμάτων, έτσι ώστε να μην είναι «απωθητική». Η αντίληψη αυτή την ακολούθησε σε όλη την παιδική και την εφηβική της ηλικία, ενισχυόμενη συνεχώς από τη μητέρα της. Η στάση της μητέρας της την ώθησε να δημιουργήσει την πεποίθηση ότι η ασθένειά της ήταν ένα «λάθος» που θα έπρεπε να διορθώσει. Ουσιαστικά η θεραπευόμενη εσωτερίκευσε την επικριτική στάση, κυρίως της μητέρα της, και διαμόρφωσε ισχυρές αρνητικές πεποιθήσεις για τον εαυτό της, οι οποίες είναι χαρακτηριστικές της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχή προσωπικότητας. Οι πεποιθήσεις αυτές (βλ. Διάγραμμα 1), δηλαδή το περιεχόμενο των σχημάτων για τον εαυτό, θα μπορούσαν να συμπυκνωθούν στη διατύπωση «Αξίζω μόνο όταν δεν κάνω λάθος». Οι βασικές 39

40 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης, ενήλικης γυναίκας Χατζηαντωνίου A., Ευσταθίου Γ. αυτές πεποιθήσεις την οδήγησαν να υιοθετήσει μια σειρά από συντελεστικές πεποιθήσεις και κανόνες για να εμποδίσει την εμφάνισή τους, επιβεβαιώνοντάς της ότι «δεν αξίζει παρά μόνο όταν είναι σωστή σύμφωνα με τα πρότυπα των άλλων». Με βάση τις συντελεστικές πεποιθήσεις και τους κανόνες, η θεραπευόμενη υιοθέτησε ως κύρια στρατηγική την τελειοθηρία απέναντι σε καθημερινές καταστάσεις ώστε να αποφύγει την επικριτικότητα του περιβάλλοντος και την απόρριψη από τους άλλους. 11γ. Οριζόντια διερεύνηση Από την οριζόντια διερεύνηση προέκυψαν αυτόματες σκέψεις με ιδιαίτερα επικριτικό περιεχόμενο ως προς τον εαυτό της και συνεχούς αντιλαμβανόμενης απόρριψης από τους άλλους. Οι αυτόματες σκέψεις της χαρακτηρίζονται από τις γνωσιακές παραποιήσεις του διαβάσματος σκέψης, της υπεργενίκευσης και της εσφαλμένης τιτλοφόρησης. Θεωρούσε ότι οι άλλοι δεν την αγαπούν αν δεν κάνει αυτό που περιμένουν από εκείνη. Η παραπάνω πεποίθηση ήταν ιδιαίτερα έντονη, καθώς εκείνα που ανέμενε από τον εαυτό της ήταν σχεδόν ακατόρθωτα, όπως ακριβώς ήταν και αυτά που ζητούσαν κατά την παιδική της ηλικία οι γονείς της και κυρίως η μητέρα της. Στο πλαίσιο αυτό προσπαθούσε να ελέγχει τη συμπεριφορά της με τέτοιο τρόπο ώστε να μην επιδέχεται κριτικής. Βέβαια, η αυτοαξιολόγηση της συμπεριφοράς της ήταν τόσο έντονη που η κριτική των άλλων πάντα ήταν λιγότερη ή και ανύπαρκτη. Χρησιμοποιούσε υποτιμητικούς χαρακτηρισμούς για την ίδια, ενώ παράλληλα δυσκολευόταν να διακρίνει με λειτουργικό τρόπο τις προθέσεις των άλλων. Οι γνωσιακές παραποιήσεις που χαρακτήριζαν τις αυτόματες σκέψεις της ήταν ενδεικτικές του αλλοιωμένου τρόπου γνωσιακής επεξεργασίας των εμπειριών της και αποτελούσαν έναν μηχανισμό που επέτρεπε και προήγε τη διατήρηση των δυσλειτουργικών της σχημάτων, μέσω του προσωπικού νοήματος που αποδίδονταν στις καταστάσεις αυτές. Οι εμπειρίες που διέψευδαν το περιεχόμενο των σχημάτων (π.χ. επιτυχία στον επαγγελματικό τομέα) παραποιούνταν («δεν με υπολογίζει και κανείς, ιδιαίτερα ο πατριός μου με σύστησε»). Η σχέση αυτή ήταν αμφίδρομη, καθώς τα υπερβολικά ενεργά και ισχυρά αρνητικά σχήματα για τον εαυτό δεν επέτρεπαν τη συμμετοχή πιο λειτουργικών σχημάτων στη διαδικασία επεξεργασίας των πληροφοριών, με αποτέλεσμα η διαδικασία αυτή να αλλοιώνεται και το προσωπικό νόημα να καθορίζεται από μια ιδιοσυγκρασιακή σύλληψη της πραγματικότητας. Ήταν αρκετά φανερή ως μηχανισμός διατήρησης αυτών των δυσλειτουργικών σχημάτων η επιλεκτική προσοχή της θεραπευόμενης, η οποία εστίαζε πάντα σε μια αρνητική λεπτομέρεια υπαρκτή ή και αντιλαμβανόμενη, που ήταν αρκετή ώστε να συναγάγει ένα ιδιαίτερα αρνητικό συμπέρασμα για τον εαυτό της. Η γνωσιακή αυτή οργάνωση σε συνδυασμό με την επιλεκτική προσοχή διατηρούσαν τα δυσλειτουργικά σχήματα μέσω της αδυναμίας ελέγχου της πραγματικότητας. Στα πλαίσια αυτά η θεραπευόμενη υιοθετούσε συχνά τελειοθηρικές στρατηγικές σε συνδυασμό με υπερανάλυση της συμπεριφοράς της, έτσι ώστε να παρατηρήσει σφάλματα στη συμπεριφορά και να τα διορθώσει. Επιπλέον, εμφανίζει παθητική επιθετικότητα, η οποία συνήθως επικάλυπτε την έλλειψη διεκδικητικότητας που τη χαρακτηρίζει. Συχνά η συμπεριφορά αυτή εμφανιζόταν σε πρόσωπα που είχαν δύναμη πάνω της και δυσκολευόταν η ίδια να ανταποκριθεί σε αυτά. Απέφευγε να συγκρουστεί ευθέως μαζί τους, αλλά σε διαφορετικό χρόνο προσπαθούσε με άλλους τρόπους να εκδικηθεί, όπως για παράδειγμα η άρνηση να μαγειρέψει. Ως αποτέλεσμα, υπέμενε με δυσφορία καταστάσεις, αγχογόνες για εκείνη, όπως οι κοινωνικές έξοδοι, οι οποίες πίστευε ότι θα μπορούσαν να την εκθέσουν ανεπανόρθωτα. Όταν έπρεπε να συνοδεύσει κάπου τον σύζυγό της, αισθανόταν ότι δεν ήταν αρκετή για να σταθεί δίπλα του και ότι αυτό ήταν κάτι αντιληπτό από όλους. Φοβόταν ότι θα εκτίθετο και θα γινόταν αντικείμενο σχολιασμού. Ακόμη, το άγχος της αυξανόταν και σε περιπτώσεις διεκδίκησης στον εργασιακό χώρο, λόγω της ενδεχόμενης επίκρισης των ανώτερων αλλά και των συναδέλφων. Ακολουθούν χαρακτηριστικά παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων. Χαρακτηριστικό της συμπεριφοράς της είναι ο τρόπος με τον οποίο οδηγεί το αυτοκίνητό της. Κατηγορεί τον εαυτό της, όταν δεν μπορεί να παρκάρει εύκολα, ενώ αισθάνεται ότι όταν οδηγεί όλοι οι υπόλοιποι συνάδελφοι την κοροϊδεύουν. Αντίστοιχα πιστεύει ότι η επιλογή του συζύγου της εκπλήρωνε το πρότυπο που είχε στο μυαλό της για τον σύζυγο που θα έπρεπε να έχει. Όταν γνώρισε στη μητέρα της τον μέλλοντα σύζυγό της ένιωσε ότι ήταν η πρώτη φορά που την αποδέχτηκε. Τέλος, όταν πηγαίνει σε μια κοινωνική υποχρέωση με τον σύζυγό της σκέφτεται ότι την υποτιμούν σε σχέση με εκείνον και αισθάνεται θλίψη για αυτό. Προσπαθεί να αποσύρεται από συζητήσεις γιατί φοβάται μήπως κάνει κάποιο λάθος, το οποίο θα την χαρακτηρίσει. 12. Θεραπευτικός σχεδιασμός 12α. Υπόθεση εργασίας Σύμφωνα με την παραπάνω διατύπωση των προβλημάτων, η υπόθεση εργασίας για τη θεραπευτική παρέμβαση ήταν ότι οι δυσκολίες που σχετίζονται με την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας ανάγονταν σε πυρηνικά δομικά στοιχεία της προσωπικότητάς της και συγκεκριμένα σε αρνητικές βασικές πεποιθήσεις για τον εαυτό, χωρίς την τροποποίηση των οποίων, δύσκολα θα υπάρξουν αλλαγές στο επίπεδο των αυτόματων σκέψεων και της συμπεριφοράς. Η θεραπευόμενη μεγάλωσε σε ένα περιβάλλον στο οποίο δεν λάμβανε καμία θετική ανατροφοδότηση για πράγματα που κατάφερνε καλά, ενώ δεχόταν μόνιμες επικρίσεις για καταστάσεις για τις οποίες δεν έφερε η ίδια κάποια ευθύνη, όπως η εξωτερική εμφάνιση, η οποία δεν μπορούσε να βελτιωθεί λόγω της φύσης της ασθένειας. Οι συνεχείς παρατηρήσεις της μητέρας της, ότι απέχει από το πρότυπο της γυναίκας «τρόπαιο», σε συνδυασμό με την αδιαφορία του πατέρα της αλλά και τη δική του σκληρή στάση, την έκαναν να πιστεύει ότι δεν είναι σε θέση να γίνει αποδεκτή, παρά μόνο κάτω από πολύ σκληρούς, για την ίδια, όρους, χωρίς να είχε το περιθώριο κάποιου λάθους («αν δεν είσαι καλό παιδί, δεν θα σε αγαπώ»). Κατά συνέπεια, υιοθέτησε τελειοθηρικές στρατηγικές, με σκοπό την αποδοχή των άλλων. Η θετική στάση της μητέρας απέναντι σε αυτές ενίσχυσε τη συμπεριφορά της και την έβαλε σε έναν αγώνα να αποδεικνύει ότι είναι καλή και ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις των άλλων. Οι αρνητικές πεποιθήσεις της σχετικά με τον εαυτό της ισχυροποιήθηκαν και μέσω του σχολείου, όπου λόγω της ψωρίασης υφίστατο πειράγματα και κοροϊδίες από τους συμμαθητές της. Τα παραπάνω είχαν ως συνέπεια να θέτει πάντα ιδιαίτερα υψηλά τον πήχη όσον αφορά την αποτελεσματικότητά της και την αντιλαμβανόμενη αποδοχή της από τους άλλους. Τα κριτήρια που απαιτούσε από τον εαυτό της να πληροί, δεν ανταποκρίνονταν στην πραγματικότητα. Η 40

41 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 τροποποίηση των πυρηνικών πεποιθήσεων που αναπτύχθηκαν βάσει του παραπάνω μηχανισμού αποτέλεσαν τον κύριο στόχο της θεραπείας. 12β. Κατάλογος προβλημάτων Τα προβλήματα που εντοπίστηκαν αφορούσαν υποτιμητικές για τον εαυτό πεποιθήσεις, τελειοθηρικές στρατηγικές με σκοπό την αντιμετώπιση των πεποιθήσεων. Επιπλέον, θα πρέπει να αναφέρουμε τη μειωμένη διάθεση που σημείωσε από την αρχή της θεραπείας και τη δυσκόλευε αρκετά χρόνια. Τέλος, ήταν φανερή η δυσκολία στις διαπροσωπικές σχέσεις από τον φόβο της κριτικής, η έλλειψη διεκδικητικότητας και οι παθητικο-επιθετικές στρατηγικές που υιοθετούσε. 12γ. Θεραπευτικοί στόχοι Η μείωση της συναισθηματικής δυσφορίας είχε τεθεί από τη θεραπευόμενη ως επιθυμητός στόχος στην αρχή της θεραπείας. Παρ όλα αυτά, γρήγορα έγινε αντιληπτό ότι θα έπρεπε να γίνει εστίαση στα πυρηνικά σχήματα ώστε να υπάρξει αλλαγή στη διάθεση. Οι θεραπευτικοί στόχοι που τέθηκαν σε συνεργασία με τη θεραπευόμενη είναι οι παρακάτω: Να είναι σε θέση να διεκδικεί αυτά που θέλει στον εργασιακό της χώρο. Να μπορεί να διακρίνει τις προθέσεις των άλλων απέναντί της. Να καταφέρνει να αντεπεξέρχεται στην αρνητική κριτική. Να εξακριβώσει αν τα πρότυπα ζωής και συμπεριφοράς που έχει στο μυαλό της είναι λειτουργικά. 12δ. Θεραπευτικό πλάνο Το θεραπευτικό πλάνο βασίστηκε στην υπόθεση ότι οι πυρη νικές πεποιθήσεις της θεραπευόμενης ήταν η πηγή της συναισθηματικής δυσφορίας που ένιωθε όλα αυτά τα χρόνια. Η συνεχής επικριτικότητα προς τον εαυτό της, η ανάγκη για αποδοχή σε μη ρεαλιστικό βαθμό και η αξιολόγηση μέσα από το πρίσμα των αρνητικών πεποιθήσεων ενέτεινε αυτή τη δυσφορία. Πρωταρχικής σημασίας για τον θεραπευτικό σχεδιασμό ήταν η εγκατάσταση μιας καλής θεραπευτικής σχέσης και η διαμόρφωση του αιτήματος ώστε να υπάρξουν οι προϋποθέσεις για την εστιασμένη στο σχήμα θεραπευτική προσέγγιση. Ως προς τον δεύτερο άξονα, θεωρήθηκε απαραίτητο να προσφερθεί όσο το δυνατόν νωρίτερα η γνωσιακή διατύπωση του προβλήματος. Η έγκαιρη συζήτηση της διατύπωσης περίπτωσης κρίθηκε αναγκαία, προκειμένου να μπορέσει η θεραπευόμενη να αντιληφθεί ποια ήταν πραγματικά η αιτία της χαμηλής διάθεσης που την απασχολούσε αρκετά χρόνια. Αφού εγκαταστάθηκε μια καλή θεραπευτική σχέση, εντοπίστηκαν οι πυρηνικές και ενδιάμεσες πεποιθήσεις και συζητήθηκε η διατύπωση περίπτωσης, έτσι ώστε να συνδεθεί και η συναισθηματική με τον τρόπο που οργάνωνε τη ζωή της, βάσει των σχημάτων της. Οι βασικές πεποιθήσεις αποτέλεσαν κύριο θεραπευτικό στόχο. Ακόμη και ως προς τους στόχους που αφορούσαν την εκπαίδευση στη διεκδικητική συμπεριφορά, δεν θα μπορούσε να υπάρξει σημαντική βελτίωση, αν η θεραπεία δεν απευθυνόταν παράλληλα στις βασικές πεποιθήσεις της. 13. Πορεία θεραπείας 13α. Θεραπευτική σχέση Η θεραπευτική σχέση που αναπτύχθηκε ήταν αρκετά ικανοποιητική. Κατά τις πρώτες συνεδρίες παρατηρήθηκε ιδιαίτερο άγχος Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς σχετικά με την πορεία της θεραπείας και το πότε θα επιλυθούν οριστικά τα προβλήματά της. Το άγχος αυτό μειώθηκε σταδιακά, ύστερα από τον εντοπισμό των πρώτων στοιχείων που άρχισαν να στοιχειοθετούν μια αποδεκτή, για τη θεραπευόμενη, θεωρία αναφορικά με τις δυσκολίες που αντιμετώπιζε. Το άγχος αυτό φάνηκε ότι σχετιζόταν με τη συγκεκριμένη δομή προσωπικότητας, καθώς αντιμετώπιζε τις δυσκολίες της, αλλά και τη διάθεσή της, ως «σφάλματα» τα οποία δεν είναι αποδεκτά από τους υπόλοιπους, με αποτέλεσμα να επιθυμεί να απαλλαχθεί από αυτά στο πλαίσιο των προτύπων συμπεριφοράς που πρέσβευε. 13β. Εμπόδια και δυσκολίες Η κύρια δυσκολία που προέκυψε κατά τη διάρκεια της θεραπείας ήταν η λανθασμένη διάγνωση της διπολικής διαταραχής, λόγω της παρερμηνείας των τελειοθηρικών στρατηγικών ως υπομανιακά επεισόδια σε συνδυασμό με τη μειωμένη διάθεση εκείνη την περίοδο. Η συγκεκριμένη διάγνωση αποπροσανατόλισε τη θεραπεία, ωστόσο αρκετά γρήγορα πραγματοποιήθηκε επανεξέταση, όταν έγινε αντιληπτό ότι η διάθεση δεν ανταποκρινόταν στη διαταραχή αυτή, καθώς δεν υπήρχαν οι αυξομειώσεις αυτές που επιτρέπουν μια τέτοια διάγνωση. Επιπλέον, το διαζύγιό της ήταν για εκείνη μια δυσκολία, η οποία ωστόσο ξεπεράστηκε αρκετά εύκολα και δεν επηρέασε την καλή πορεία της θεραπείας. 13γ. Θεραπευτικές παρεμβάσεις και τεχνικές Χρησιμοποιηθήκαν οι συνήθεις γνωσιακές τεχνικές για τον εντοπισμό και την αμφισβήτηση των μη λειτουργικών σκέψεων. Βασική τεχνική, η οποία βοήθησε ιδιαιτέρα τόσο στην εδραίωση της θεραπευτικής σχέσης όσο και στη γενικότερη πορεία της θεραπείας, ήταν η ψυχοεκπαίδευση σχετικά με τη γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία και την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας. Πέραν της κάθετης (τεχνική κάθετου τόξου) και της οριζόντιας γνωσιακής διερεύνησης και των συνήθων τεχνικών αμφισβήτησης και τροποποίησης των δυσλειτουργικών σκέψεων (τήρηση ημερολόγιου, γνωσιακά και συμπεριφορικά πειράματα), χρησιμοποιήθηκαν και ειδικές τεχνικές για την αναδόμηση των πυρηνικών σχημάτων. Πραγματοποιήθηκε επαναβίωση εμπειριών της παιδικής ηλικίας με σκοπό τον επαναπροσδιορισμό του νοήματος των εμπειριών αυτών από τη θέση του ενήλικου και τον έλεγχο της προσαρμοστικής αξίας των πεποιθήσεων που διαμορφώθηκαν κατά την παιδική ηλικία βάσει των εμπειριών αυτών [3]. Ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στη σύνδεση επιμέρους καταστάσεων, σκέψεων και συμπεριφορών με τα πυρηνικά σχήματα με τη χρήση του Διαγράμματος Γνωσιακής Διατύπωσης του Προβλήματος [2]. Τέλος, εφαρμόστηκε πρόγραμμα εκπαίδευσης στη διεκδικητική συμπεριφορά. Όσον αφορά την αντιμετώπιση της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας, στο πλαίσιο της επιμένουσας καταθλιπτικής διαταραχής εφαρμόστηκε πρόγραμμα συμπεριφορικής κινητοποίησης [7] μέσω καταγραφής δραστηριοτήτων. Κατόπιν, αναζητήθηκαν νέες δραστηριότητες με απώτερο σκοπό τη διάψευση των αρνητικών πεποιθήσεων αναξιότητας για τον εαυτό «δεν μπορώ να κάνω τίποτα σωστά». 13δ. Έκβαση θεραπείας Ως κύρια σημεία της θεραπείας αξίζει να σημειωθούν τα εξής: Συνεδρίες 4-5: Διαφοροδιάγνωση συναισθηματικών διαταραχών. Διαφοροδιάγνωση ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής προσωπικότητας. Εξοικείωση με τα ημερολόγια δυσλειτουρ- 41

42 Περιγραφή ατομικής περίπτωσης, ενήλικης γυναίκας Χατζηαντωνίου A., Ευσταθίου Γ. γικών σκέψεων. Καταγραφή δραστηριοτήτων με σκοπό την ενασχόληση με νέες δραστηριότητες Συνεδρίες 16-22: Γνωσιακή αναδόμηση. Αρχή αμφισβήτησης των «πρέπει» και των «προτύπων». Εναλλακτικές σκέψεις και σταδιακή υιοθέτησή τους σε γνωσιακό επίπεδο. Αναβιώσεις περιστατικών παιδικής και εφηβικής ηλικίας, με σκοπό την αναδόμηση πυρηνικών σχημάτων που προέκυπταν από αυτά. Συνεδρίες 23-25: Συνέχεια της γνωσιακής αναδόμησης. Ορόσημο η ανακάλυψη νέων εξωσυζυγικών σχέσεων του συζύγου και απόφαση για διαζύγιο. Συνεδρίες 31-35: Αναγνώριση των ευθυνών των υπολοίπων. Προσέγγιση με μητέρα και αδελφή. Ορόσημο η θετική ανατροφοδότηση που έλαβε από την αδελφή της. Αυξημένος βαθμός πίστης σε εναλλακτικές πεποιθήσεις. Η θεραπεία ολοκληρώθηκε σε 39 συνεδρίες (1 ανά βδομάδα) σε διάστημα 13 μηνών. Επιπλέον πραγματοποιήθηκε και 1 αναμνηστική συνεδρία μετά από διάστημα 6 μηνών. Η απόφαση για τη λήξη της θεραπείας ήταν κοινή ανάμεσα στη θεραπεύτρια και τη θεραπευόμενη. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, αισθανόταν πιο αυτόνομη, πιο άνετη στην επικοινωνία με το περιβάλλον της και επέκρινε τον εαυτό της πολύ λιγότερο. Δεν πληρούσε τα κριτήρια για κάποια διαταραχή, αν και λόγω των αντικειμενικών δυσκολιών που περνούσε με το διαζύγιό της, αρκετά συχνά η διάθεσή της ήταν μειωμένη. Κατά τη λήξη της θεραπείας, σημείωσε σημαντικά χαμηλότερα σκορ από τις αρχικές μετρήσεις: BAI [4] (10), ελάχιστα επίπεδα άγχους, BDI [5, 8] (16) ελαφρότατη κατάθλιψη και καμία κλίμακα πάνω από 60 στο SCL-90R [6, 10], τα οποία είναι ενδεικτικά απουσίας ψυχοπαθολογίας σε επίπεδο συμπτωμάτων. Κατά την αναμνηστική συνεδρία, είχε ξεκινήσει τις διαδικασίες του διαζυγίου και βρισκόταν εν μέσω δικαστικών διαμαχών με τον πρώην σύζυγό της. Ωστόσο, ένιωθε σίγουρη για τις επιλογές της και δεν κατέκρινε τον εαυτό της για αυτές. Προσπαθούσε να ασχολείται με δραστηριότητες που την ευχαριστούσαν, χωρίς να νιώθει ενοχές για αυτές. Δεν χορηγήθηκαν ψυχομετρικά εργαλεία κατά την αναμνηστική συνεδρία, εξαιτίας της εξ αποστάσεως συνεδρίας και της αδυναμίας της θεραπευόμενης να τα συμπληρώσει. Διαπιστώθηκε βελτίωση της συμπεριφοράς καθώς επίσης διατήρηση και γενίκευση του θεραπευτικού αποτελέσματος. Case study of adult female suffering from obsessive compulsive personality disorder and persistent depressive disorder (dysthymia) depressive feelings which started in her adolescence and perpetuated up to now. According to the diagnostic assessment measures, she met all the criteria for Obsessive-compulsive personality disorder and comorbid to this for Persistent Depressive Disorder (Dysthymia) as well. Schema-focused cognitive-behavioural therapy was implemented to challenge and modify her thinking patterns of inactivity and to improve her depressive mood. To alter the dysfunctional schemas, we used: horizontal and vertical investigation, identifying the dysfunctional thinking patterns and ineffective behavioural patterns, by identifying the cognitive distortions, challenging the dysfunctional beliefs, using techniques such as imagery rescripting of childhood experiences and roleplaying. Also, the emphasis was placed on establishing a good therapeutic alliance with the aim to enhance the therapeutic effect. The client has had 39 sessions within 13 months. One follow-up session was offered after six months upon the completion of the treatment. Follow-up session showed that the therapeutic progress was maintained and generalized to many aspects of her life. Key words: Obsessive compulsive personality disorder, persistent depressive disorder, cognitive behavioral therapy, dysthymia 14. Βιβλιογραφικές παραπομπές [1] American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association, [2] Beck, A.T., Davis, D.D. & Freeman, A. Cognitive therapy of personality disorders (3rd ed.). Guilford Press: New York; [3] Ευσταθίου, Γ., Ευθυμίου, Κ. & Χαρίλα, Ν. Γνωσιακή-συμπεριφοριστική ψυχοθεραπεία προσωπικότητας: Θεωρία και ανάλυση κλινικών περιστατικών. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς. Αθήνα, [4] Ευσταθίου, Γ., Μαυροειδή, Α., Παπαδημητρίου, Α. & Παυλάτου, Ε. Στο: Σταλίκα, Α., Τριλίβα, Σ. & Ρούσση, Π. (επιμ.), Τα ψυχομετρικά εργαλεία στην Ελλάδα: Η ελληνική προσαρμογή του Ερωτηματολογίου Άγχους του Beck. Αθήνα: Πεδίο, 2012: 132. [5] Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. & Erdbaugh, J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 1961, 4: [6] Derogatis, L.R. SCL-90-R. Administration, Scoring and Procedures Manual 1. Baltimore: Clinical Psychometric Research, [7] Leahy, R.L., Holland, S.J. & McGinn, L.K. Treatment plans and interventions for Depression and Anxiety Disorders (2nd ed.). Guilford Press: New York, [8] Τζέμος, Ι. Η σταθεροποίηση του Ερωτηματολογίου του Beck για την κατάθλιψη σε ελληνικό πληθυσμό. Διδακτορική διατριβή, Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών [9] Μαδιανός, M., Βαϊδάκης, N., Τομαράς, Β. & Καψάλη, A. Η διερεύνηση της επικράτησης της κατάθλιψης στο γενικό πληθυσμό με την κλίμακα C.E.S.-D (στα ελληνικά). Εγκέφαλος, 1983, 20: [10] Ντώνιας, Ν., Καραστεργίου, Α. & Μάνος, Ν. Στάθμιση της κλίμακας ψυχοπαθολογίας Symptom Checklist 90-R σε ελληνικό πληθυσμό. Ψυχιατρική, 1991, 2: Chatziantoniou Aikaterini, Efstathiou Georgios Institute of Behavior Research and Therapy Correspondence: Institute of Behavior Research and Therapy, Lakonos 19 & Lampsa , Athens, Greece chatziant.kate@gmail.com Tel.: Abstract The client is a 45-year-old woman, who works in the private sector, and sought psychological help to deal with the feeling of unworthiness, compounded with her constant self-pity and her perception that she is incapable of reaching her goals. The triggering event, which led her to therapy was her husband s secret affair. Besides, she mentioned 42

43 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , Πίνακες, εικόνες και διαγράμματα Διάγραμμα 1. Διάγραμμα γνωσιακής διατύπωσης για ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή προσωπικότητας Μαθησιακό Περιβάλλον και Ορόσημα Ψωρίαση από την ηλικία των 7 ετών. Η μητέρα ποτέ δεν αποδέχτηκε την ασθένεια. Απόρριψη στο σχολείο λόγω της ψωρίασης. Δυσκολίες στο σπίτι, καβγάδες λόγω του πατέρα (αλκοολικός και ζηλιάρης). «Ντρεπόμουν γιατί όλη η γειτονιά ήξερε τι γινόταν στο σπίτι». Ανταγωνισμός με την αδελφή της. «Εγώ ήμουν πάντα το αποτυχημένο παιδί της οικογένειας». Κριτικής της μητέρας σχετικά με την εμφάνισή της, αλλά και έντονη κριτική και προσβολές από τον πατέρα προς άλλες γυναίκες που δεν θεωρούσε όμορφες. «Έχω μάθει από την οικογένειά μου ότι η ωραία γυναίκα είναι τρόπαιο». Βασικές πεποιθήσεις Τα κάνω όλα λάθος. Είμαι άτυχη. Δεν αξίζω. Αξίζω μόνο όταν δεν κάνω λάθος. Συντελεστικές πεποιθήσεις / Κανόνες Αν δεν τα καταφέρω να επιτύχω στον επαγγελματικό τομέα, δεν θα αξίζω. Πρέπει να τα κάνεις όλα σωστά για να μη σε κριτικάρουν. Όταν δεν κάνεις αυτό που περιμένουν οι άλλοι από εσένα, δεν σε αγαπούν. Αν δεν απαντήσεις σε κάποιον, αυτός πιστεύει ότι μπορεί να σε κάνει ό,τι θέλει. Αν κάνεις κάποιο λάθος, δεν θα είσαι αποδεκτή. Αντισταθμιστικές συμπεριφορές / Στρατηγικές Προσπαθώ να τα κάνω όλα τέλεια. Υπεραναλύω τα πράγματα από πριν, ώστε να μην κάνω κάποιο λάθος. Θυμάμαι πράγματα που με έχουν πληγώσει και προσπαθώ να εκδικηθώ μετά. Κατάσταση To γλυπτό μου ήταν στην τελευταία αίθουσα της έκθεσης. Αυτόματη Σκέψη Δεν ήταν καλό. Ερμηνεία / Πεποίθηση Τα κάνω όλα λάθος. Συναίσθημα Αυτολύπηση Συμπεριφορά Το λέω με παράπονο στην υπάλληλο της έκθεσης. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 43

44

45 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΤΙΚΗ Η Ιολίνα και ο Κορονάκος: Ιστορίες σε επεισόδια Τμήμα Θεραπείας Παιδιών και Εφήβων / ΙΕΘΣ Πρόκειται για ένα πρωτότυπο εγχείρημα που απευθύνεται στα ίδια τα παιδιά των οποίων η ψυχοκοινωνική ανάπτυξη επιβαρύνεται λόγω των συνεπειών του κορονοϊού, κυρίως λόγω του εγκλεισμού τους στο σπίτι. Οι περισσότερες δράσεις που απευθύνονται σε αυτή την ηλικιακή ομάδα αφορούν κυρίως συμβουλές προς τους γονείς ή ενημερωτικά έντυπα, βίντεο κ.ά. για το τι είναι ο κορονοϊός και ποιες είναι οι πρακτικές αντιμετώπισής του. Σχεδόν ταυτόχρονα με την οδηγία της υποχρεωτικής παραμονής στο σπίτι ξεκίνησε ο σχεδιασμός και η υλοποίηση των ιστοριών σε επεισόδια ως σύγχρονη / άμεση παρέμβαση στην κρίση. Οι ήρωες των επεισοδίων είναι δύο παιδιά, η Ιολίνα και ο Κορονάκος, Δευτέρας και Πέμπτης Δημοτικού, που ζουν με τους γονείς τους στην Αθήνα και έρχονται καθημερινά αντιμέτωπα με πρωτόγνωρες καταστάσεις. Αυτές οι καταστάσεις δημιουργούν εντάσεις και καταστρέφουν τις σχέσεις των μελών της οικογένειας, αυξάνουν τα αρνητικά συναισθήματα και τις δυσλειτουργικές σκέψεις. Οι ήρωες των επεισοδίων καλούνται να επιλύσουν αυτά τα προβλήματα. Λειτουργούν βάσει ενός μοντέλου συμβουλευτικής ομηλίκων ψυχοεκπαιδευτικού χαρακτήρα με στόχο την υποστήριξη δυνάμεων αυτοϋπευθυνότητας, την αξιοποίηση εγγενών δυνάμεων για επίλυση προβλημάτων και δημιουργικής συνδιαμόρφωσης του περιβάλλοντος. Δίνεται έμφαση στον συνεργατικό εμπειρισμό. Η χρησιμοποίηση τεχνικών και μεθόδων του γνωσιο-συμπεριφοριστικού προτύπου, όπως και η πλοκή των επεισοδίων έχουν χιουμοριστικό χαρακτήρα, ώστε να κινητοποιηθούν τα παιδιά μέσω της μίμησης προτύπων με τον καλύτερο δυνατό τρόπο. Τα κείμενα πλαισιώνονται από σκίτσα. Τα σενάρια των επεισοδίων αντλούνται από πραγματικά περιστατικά, ενώ ορισμένα είναι ιδέες και προτάσεις των ίδιων των παιδιών. Τα επεισόδια δημοσιεύονται στο διαδίκτυο δύο φορές την εβδομάδα. Έως τώρα έχουν δημοσιευτεί 22 επεισόδια. Έχουν επίσης δημοσιευθεί δύο ΟΔΗΓΟΙ ΧΡΗΣΗΣ των ιστοριών για ΓΟΝΕΙΣ και ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΥΣ. Από 1/7 έως και 1/9/2020 δεν θα δημοσιευτούν νέα επεισόδια, ενώ στη συνέχεια θα δημοσιεύονται μία φορά την εβδομάδα. Οι συγγραφείς των επεισοδίων είναι γνωσιο-συμπεριφοριστικοί θεραπευτές παιδιών και εφήβων, με τις οποίες συνεργάζεται μία ειδική παιδαγωγός. Συντονισμός και συν-συγγραφή Αναστασία Καλαντζή-Αζίζι Συγγραφική ομάδα: Α. Παναγιωτοπούλου, ΜSc, Κ. Σοφιανοπούλου, ΜSc, Μ. Ελευθεριάδου, ΜSc, Κ. Πουλάκη-Ευταξιοπούλο, M.Ed. Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 45

46

47 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 ΔΡΑΣΕΙΣ Δράσεις του ΙΕΘΣ στη διάρκεια της πανδημίας Γιώργος Ευσταθίου, MSc, PhD Πώς να μη βάζω τα χέρια μου στο πρόσωπό μου; Σύμφωνα με τις οδηγίες του Εθνικού Οργανισμού Δημόσιας Υγείας για τον νέο κορονοϊό SARS-CoV-2 πρέπει να αποφεύγεται η επαφή χεριών με τα μάτια, τη μύτη και το στόμα για τη μείωση του κινδύνου μόλυνσης. Ωστόσο, για πολλούς από εμάς η επαφή των χεριών με το πρόσωπο γίνεται ασυναίσθητα. Στο κείμενο παρουσιάζονται τεχνικές οι οποίες βοηθούν στη μείωση της ασυναίσθητης αυτής κίνησης που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την υγεία. ( Steven C. Hayes, PhD Καθηγητής, Τμήμα Ψυχολογίας, Πανεπιστήμιο Nevada Reno Προσαρμογή στα ελληνικά κατόπιν αδείας: Αλεξάνδρα Χρυσάγη, PsychD Oι ήρωες στην εποχή του κορονοϊού: Πώς μπορείτε να φερθείτε ηρωικά κατά την αντιμετώπιση της πανδημίας Αν σας αρέσουν τα βιβλία, οι ταινίες ή τα έπη, αναμφίβολα γνωρίζετε ιστορίες απλών ανθρώπων που ξαφνικά ήρθαν αντιμέτωποι με πρωτοφανή γεγονότα. Ο λοχαγός Miller που αποβιβάζεται στην παραλία Omaha για να διασώσει τον στρατιώτη Ryan. Ο Oskar Schindler που έχει τη μοναδική ευκαιρία να σώσει όσους περισσότερους μπορεί. Ο Frodo Baggins (στον Άρχοντα των Δαχτυλιδιών) που αναλαμβάνει να μεταφέρει ένα δαχτυλίδι. ( Φωτεινή Λέκκα, MSc, PhD Διαδικτυακές συνεδρίες με θέμα την ενσυνειδητότητα από το Oxford Mindfulness Centre Η πανδημία που πλήττει την ανθρωπότητα δημιουργεί πολλαπλές προσαρμοστικές απαιτήσεις που επηρεάζουν την ψυχική υγεία μας. Τόσο το άγχος και η αίσθηση της αβεβαιότητας, όσο και η αναγκαστική κοινωνική αποστασιοποίηση και η παραμονή στο σπίτι είναι δυνατόν να εξαντλήσουν τα ψυχικά αποθέματά μας. Η ενσυνειδητότητα μπορεί να φανεί βοηθητική στη φροντίδα προς τον εαυτό μας, τη συναισθηματική ρύθμιση και τη δημιουργία αίσθησης εγγύτητας με τους συνανθρώπους μας, όσο μακριά τους κι αν χρειάζεται να βρισκόμαστε αυτές τις μέρες. ( Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 47

48 Δράσεις του ΙΕΘΣ στη διάρκεια της πανδημίας ΙΕΘΣ Μυρτώ Λεμονούδη, MSc Πώς μπορούμε να προγραμματίσουμε και να διαχειριστούμε τον χρόνο μας στο σπίτι; Οι οδηγίες κοινωνικής αποστασιοποίησης και η απαγόρευση των άσκοπων μετακινήσεων έχουν οδηγήσει σε μία νέα καθημερινότητα, κατά την οποία, καλούμαστε να διαχειριστούμε πολλές ώρες μέσα στο σπίτι, χωρίς να υπάρχει η δυνατότητα εξωτερικών δραστηριοτήτων. Πολλοί άνθρωποι εργάζονται πλέον κατ οίκον και καλούνται να κατανέμουν τον χρόνο τους μέσα στο σπίτι, ανάμεσα στην εργασία τους και σε άλλες δραστηριότητες. ( Θωμάς Καλπάκογλου, Πρόεδρος, EABCT, Μέλος ΔΣ, WCCBT Οι στρατηγικές CBT για τη βελτίωση της ψυχικής υγείας κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 Το πρόσφατο newsletter της Παγκόσμιας Συνομοσπονδίας Γνωσιακής-Συμπεριφοριστικής Θεραπείας (WCCBT), το οποίο παρέχει χρήσιμες πληροφορίες και συμβουλές σχετικά με τρόπους προσέγγισης αυτής της κατάστασης μέσα από το πρίσμα της ΓΣΘ. ( Allen R. Miller, PhD, MBA, 2020 Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy Μετάφραση στα ελληνικά από beckinstitute.org και χρήση κατόπιν αδείας: Σοφία Κατούδη, Ινστιτούτο Έρευνας & Θεραπείας της Συμπεριφοράς Προσεγγίζοντας την πανδημία από τη σκοπιά της γνωσιακής-συμπεριφορικής ψυχοθεραπείας Η απουσία αξιόπιστων και μη αντικρουόμενων πληροφοριών σχετικά με τον νέο κορονοϊό φαίνεται πως εντείνει την ανησυχία που βιώνουμε. Συχνά κάνουμε σκέψεις όπως «δεν ξέρω τι να κάνω», «κάνω το σωστό;» και «τι άλλο θα μπορούσα να κάνω;». Είναι λογικό λοιπόν ότι νιώθουμε μπερδεμένοι αλλά και συναισθηματικά φορτισμένοι. Η Γνωσιακή Συμπεριφοριστική Θεραπεία (ΓΣΘ) μπορεί να βοηθήσει τους ανθρώπους να ανακτήσουν τον έλεγχο της ζωής τους και να αισθανθούν καλύτερα, ακόμα και σε αυτές τις ιδιαίτερες και πρωτόγνωρες συνθήκες. ( Έλλη Κουβαράκη, MSc Αντιμετωπίζοντας το στίγμα και τις διακρίσεις που σχετίζεται με τον COVID-19 Οι καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για τη δημόσια υγεία, όπως η εκδήλωση της νόσου του κορονοϊού (COVID-19), είναι ιδιαίτερα στρεσογόνες για τους ανθρώπους και τις κοινότητες. Ο φόβος και το άγχος για μια ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε κοινωνικό στίγμα προς τους ανθρώπους, τις περιοχές ή τα πράγματα. Η τρέχουσα πανδημία προκάλεσε κοινωνικό στίγμα και συμπεριφορές διάκρισης εναντίον ανθρώπων συγκεκριμένου εθνοτικού υπόβαθρου, καθώς και όσων θεωρούνταν ότι έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό. ( 48

49 ΓΝΩΣΙΑΚΗ - ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΜ. 6, ΤΕΥΧ. 1, ΣΕΛ , 2020 Ellen Inverso, PsyD, Beck Institute Μετάφραση στα ελληνικά κατόπιν αδείας: Γιάννης Χρυσόπουλος, Msc Σύνδεση, «Ανήκειν» και σκοπός σε έναν κόσμο κοινωνικής απόστασης Η σύνδεση με άλλα άτομα αποτελεί μία βασική ανθρώπινη ανάγκη και θεμελιώδες συστατικό της «Γνωσιακής Θεραπείας προσανατολισμένης στην Ανάρρωση/Ανάκαμψη» (Recovery-Oriented Cognitive Therapy CT-R). Περιλαμβάνει μία αίσθηση ενότητας με ένα άλλο άτομο ή με μία ομάδα ανθρώπων, το αίσθημα ότι ανήκεις ή αποτελείς μέρος ενός συνόλου μεγαλύτερου από τον εαυτό σου, καθώς και τη δυνατότητα να μοιράζεσαι τις ιδέες και τις ικανότητές σου με άλλους. Αντίθετα, η κοινωνική αποσύνδεση έχει υψηλή συνάφεια με φτωχή σωματική υγεία και μικρότερο προσδόκιμο ζωής, ενώ η απόσυρση και η απομόνωση συσχετίζονται στους πάσχοντες από σοβαρές ψυχικές διαταραχές, όπως από σχιζοφρένεια, με υψηλότερα ποσοστά υποτροπών, καθώς και με μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα νοσηλείας. ( Kατερίνα Καραμάνη, ΜSc, Καμέλα Μπέικo, BSc, Αγγελική Παναγιωτοπούλου, ΜSc & Αλεξάνδρα Χρυσάγη, PsychD Κοινωνικά συνδεδεμένος, σωματικά αποστασιοποιημένος Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) τόνισε πρόσφατα τη σημαντικότητα αντικατάστασης του όρου της «κοινωνικής αποστασιοποίησης» (social distancing) με τον όρο της «σωματικής αποστασιοποίησης» (physical distancing), καθώς στον πρώτο όρο ελλοχεύει ο κίνδυνος της κοινωνικής απομόνωσης. Η «κοινωνική αποστασιοποίηση» ήρθε στη ζωή μας ως αποτέλεσμα της προσπάθειας να μείνουμε υγιείς κρατώντας αποστάσεις μεταξύ μας, όμως φαίνεται να παίρνει διαστάσεις κοινωνικής αποξένωσης με απρόβλεπτες συνέπειες για την ψυχική ισορροπία των ανθρώπων. ( Ιουλία Μαϊμάρη, MSc Η διαχείριση της απώλειας ενός οικείου προσώπου από τη νόσο COVID 19 Η πανδημία την οποία ζούμε είναι πρωτόγνωρη για την παγκόσμια κοινότητα και οι προβλέψεις για τις επιπτώσεις της πολλές. Η μεγαλύτερη επίπτωση της πανδημίας του COVID-19 είναι ο αυξημένος αριθμός θανάτων, μέχρι πρότινος κυρίως ηλικιωμένων ανθρώπων. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, φαίνεται ότι και άτομα κάτω των 50 ετών νοσούν και πεθαίνουν. Τα άτομα αυτά, εκτός από περιστατικά στις στατιστικές για τον ιό, είναι αγαπημένοι συγγενείς και φίλοι και η απώλειά τους οδηγεί σε πένθος, τόσο ατομικό όσο και συλλογικό. ( Κατερίνα Αυγουστάκη, MSc Νόημα Ζωής και πανδημία Η πρόσφατη πανδημία του COVID-19 αποτελεί για την πλειοψηφία των ανθρώπων μία πρωτόγνωρη κατάσταση. Συνήθειες, δραστηριότητες και ασχολίες, που μέχρι πριν από λίγους μήνες θεωρούνταν «κανονικά» ή «αυτονόητα», πλέον έχουν διαφοροποιηθεί σημαντικά. Ανεξάρτητα από το πόσο αποτελεσματικά ο καθένας από εμάς μπορεί να διαχειριστεί αυτές τις αλλαγές και τις ανατροπές στην καθημερινότητά του και στον τρόπο που σκέφτεται για το μέλλον του, η συνθήκη στην οποία ζούμε, είναι μία συν- Ινστιτούτο Έρευνας και Θεραπείας της Συμπεριφοράς 49

50 Δράσεις του ΙΕΘΣ στη διάρκεια της πανδημίας ΙΕΘΣ θήκη στρεσογόνα. Πολύς λόγος έχει γίνει για τις συνέπειες του στρες στην καθημερινότητά μας, ώστε να μπορούμε ευκολότερα να τις αναγνωρίσουμε, να τις καταλάβουμε και να τις αντιμετωπίσουμε. Ωστόσο, έχει ίσως σημασία να εστιάσει κανείς λίγο περισσότερο στο τι είναι αυτό που δημιουργεί τόσο στρες και για ποιο λόγο. ( gr/edu/node/729) Μακρή Αθανασία, MSc Εξετάσεις σε καιρό πανδημίας Ενόψει των Πανελληνίων εξετάσεων έρχεται πάλι στο προσκήνιο το άγχος και ο φόβος αποτυχίας. Πρόκειται για συναισθήματα που οι νέοι πρέπει να διαχειριστούν ώστε να μην επηρεαστεί η απόδοσή τους. Φέτος, εξαιτίας της πανδημίας του COVID-19, μπορεί ο χρόνος προετοιμασίας των νέων να ήταν περισσότερος, οι συνθήκες όμως υπό τις οποίες έλαβε χώρα ήταν πρωτόγνωρες. Το κλείσιμο των σχολείων, ο εγκλεισμός στο σπίτι, η διδασκαλία εξ αποστάσεως, οι συναναστροφές, οι δραστηριότητες και όλες οι εμπειρίες που έπρεπε να στερηθούν άλλαξαν πολύ την καθημερινότητά τους και μπορεί να προκάλεσαν δυσκολίες σε κοινωνικό και συναισθηματικό επίπεδο. ( 50

51 Το συνέδριο θα πραγματοποιηθεί διαδικτυακά - Ιστοσελίδα συνεδρίου: