Φωσφόρος, υπερφωσφαταιμία και φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα στη χρόνια νεφρική νόσο

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Φωσφόρος, υπερφωσφαταιμία και φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα στη χρόνια νεφρική νόσο"

Transcript

1 Ελληνική Νεφρολογία 2013; 25 (2): Ανασκόπηση Φωσφόρος, υπερφωσφαταιμία και φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα στη χρόνια νεφρική νόσο Μ.Α. Σονικιάν Νεφρολογικό Τμήμα, Γενικό Νοσοκομειακό Συγκρότημα Σισμανογλείου - «Αμαλία Φλέμινγκ», Αθήνα Περίληψη Η υπερφωσφαταιμία είναι ένας από τους μείζονες παράγοντες που ευνοούν την πρώιμη και προοδευτική ανάπτυξη αγγειακών επασβεστώσεων στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) μέσω διαφόρων μηχανισμών, όπως η φαινοτυπική μετατροπή των λείων μυϊκών κυττάρων των αγγείων σε οστεοχονδρογενή κύτταρα, η αύξηση των επιπέδων του αυξητικού παράγοντα των ινοβλαστών-23 και η ελάττωση έκφρασης της Κλωθούς. Παρά την έλλειψη άμεσων αποδείξεων, φαίνεται ότι η ελάττωση των επιπέδων του φωσφόρου (Ρ) στον ορό, μπορεί να βελτιώσει την καρδιαγγειακή νοσηρόρητα και θνησιμότητα ακόμη και σε νορμοφωσφαταιμικούς ασθενείς με ΧΝΝ. Τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά είναι αποτελεσματικά στη μείω ση των επιπέδων Ρ ορού, χαμηλού κόστους και καλώς ανεκτά αλλά συνδέονται με υπερασβεστιαιμία, υπερφόρτωση με ασβέστιο, οστική νόσο χαμηλού μεταβολισμού και αγγειακές επασβεστώσεις. Μεταξύ των φωσφοροδεσμευτικών χωρίς ασβέστιο, το αλουμίνιο, αν και πολύ αποτελεσματικό, χαμηλού κόστους και καλώς ανεκτό, χρησιμοποιεί - ται μόνο σπανίως λόγω συσσώρευσης και σοβαρής τοξικότητας. Το ανθρακικό μαγνήσιο μπορεί να προσφέρει καλό φωσφαταιμικό έλεγχο, ανεκτικότητα και χαμηλό κόστος καθώς και δυνητικές ευεργετικές επιδράσεις ως προς την επιβράδυνση της προ όδου των αγγειακών επασβεστώσεων, αλλά χρειάζονται προοπτικές μελέτες όσον αφορά στη συσσώρευση και την επίδρασή του στα οστά. Το λανθάνιο έχει ισχυρή φωσφοροδεσμευτική ικανότητα σε χαμηλές δόσεις, με μικρό αριθμό δισκίων και καλή συμμόρφωση του ασθενούς, χωρίς κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας αλλά με υψηλό κόστος, ενδεχομένως εντερική απορρόφηση και συσσώρευση στους ιστούς, οπότε η μακροχρόνια ασφάλεια στον άνθρωπο χρειάζεται να τεκμηριωθεί. Η ανθρακική σεβελαμέρη είναι ένα αποτελεσματικό φωσφοροδεσμευτικό, το μόνο μη μέταλλο και το μόνο μη απορροφώμενο, χωρίς κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας, με πρόληψη της προόδου των αγγειακών επασβεστώσεων και διάφορες πλειοτροπικές δράσεις αλλά με υψηλό κόστος, μεγάλο αριθμό δισκίων και πτωχή συμμόρφωση του ασθενούς. Τέλος, η εμπειρία είναι πολύ μικρή ως προς τα φωσφοροδεσμευτικά με σίδηρο. Συμ περασματικά, όλα τα χρησιμοποιούμενα σήμερα φωσφοροδεσμευτικά έχουν παρόμοια κλινική αποτελεσματικότητα υπό σωστή δοσολογία και συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία. Έτσι, η επιλογή πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στους παράγοντες που επηρεάζουν τη σχέση «όφελος-κίνδυνος» για τον ασθενή. Λέξεις κλειδιά: αλουμίνιο, επασβεστώσεις, λανθάνιο, μαγνήσιο, νεφρική οστική νόσος, σεβελαμέρη, υπερφωσφαταιμία

2 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Φωσφόρος Φωσφορικά O φωσφόρος ανήκει στα αμέταλλα χημικά στοιχεία, με σύμβολο Ρ, ατομικό αριθμό 15 και ατομικό βάρος 31 Da. Είναι πολύ δραστικό στοιχείο, γι αυτό δεν απαντάται ελεύθερο στη φύση, αλλά μόνο υπό μορφή φωσφορικών ριζών ΗPO 4 2, H 2 PO 4, PO 4 3 [phosphates: φωσφορικά (Ρ)]. Αποτελεί συστατικό σημαντικών οργανικών μορίων, όπως π.χ. η κυκλική μονοφωσφορική αδενοσίνη (c-amp) που συμβάλλει στην είσοδο στον ενδοκυττάριο χώρο πεπτιδίων μη διαβατών μέσω της κυτταρικής μεμβράνης, η κυκλική μονοφωσφορική γουανοσίνη (c-gmp) που συμβάλλει στην έξοδο προς την κυτταρική επιφάνεια πεπτιδίων μη διαβατών μέσω της κυτταρικής μεμβράνης, η τριφωσφορική αδενοσίνη (ATP) που ως βραχυπρόθεσμη «βιολογική μπαταρία» διατηρεί την ενέργεια μέχρι να απελευθερωθεί για διάφορες βιολογικές διεργασίες ή το δινουκλεοτίδιο αδενίνης-νικοτιναμίδης (NAD) που έχει διάφορους ρόλους στον κυτταρικό μεταβολισμό. Αποτελεί επίσης συστατικό δομικών μορίων, όπως πχ οι φωσφοπρωτεΐνες, τα φωσφολιπίδια ή τα νουκλεϊνικά οξέα, καθώς και μείζον συστατικό του οστίτη ιστού μαζί με το ασβέστιο. Επομένως συμμετέχει σε πλήθος λειτουργιών, όπως η αποθήκευση και απελευθέρωση ενέργειας, η σύνθεση και η ενεργός μεταφορά ουσιών, η απόδοση οξυγόνου στους ιστούς, η μετάδοση νευρικών ερεθισμάτων, η συστολή των μυών, η ενζυμική δραστηριότητα, η ρύθμιση της οξεοβασικής ισορροπίας και η ρύθμιση των επιπέδων ασβεστίου ορού μέσω της σταθερότητας του γινομένου Ca ++ ΗPO 4 2. O φωσφόρος αποτελεί το 1% του σωματικού βάρους. Σε ένα άτομο 70 kg περιέχονται 700 g φωσφόρου, από τα οποία το 85% βρίσκεται στα οστά ως υδροξυαπατίτης. Στον εντερικό σωλήνα εισέρχονται ~ 1200 mg προερχόμενα από τις τροφές και 150 mg από τα πεπτικά υγρά. Από τα ~ 1350 mg, τα 400 mg αποβάλλονται στα κόπρανα και 950 mg απορροφώνται. O φωσφόρος του αίματος αποτελεί λιγότερο από το 1% του συνολικού φωσφόρου του σώματος και είναι σε οργανική μορφή κατά 70% και σε ανόργανη μορφή κατά 30%. Τα φυσιολογικά επίπεδα Ρ ορού είναι 3-4,5 mg/dl = 1-1,5 mmol/l. Μεταξύ αίματος και οστών υπάρχει ισορροπία με καθημερινή ανταλλαγή μεταξύ τους ~ 300 mg P. O νεφρός είναι ο κύριος ρυθμιστής του ισοζυγίου Ρ. Καθημερινά διηθούνται στο σπείραμα mg Ρ, από τα οποία το ~ 90% επαναρροφάται, κυρίως στο εγγύς σωληνάριο με συμμεταφορά Na + 1. Τα νεφρικά σωληνάρια έχουν μια μέγιστη ικανότητα επαναρρόφησης Ρ (TmP ~ 0,1 mmol/min), πέραν της οποίας τα Ρ αποβάλλονται. Έτσι, αν το διηθούμενο φορτίο Ρ είναι μικρότερο, όλα τα Ρ επαναρροφώνται. Όταν υπάρχουν περισσότερα Ρ, η περίσσεια αποβάλλεται. Η αποβολή P από τους νεφρούς μοιάζει με μηχανισμό «υπερχείλισης». Επί νεφρικής δυσλειτουργίας παρατηρείται κατακράτηση Ρ αλλά τα επίπεδα Ρ ορού αυξάνονται μόνο όταν η κάθαρση κρεατινίνης κατέλθει κάτω των 30 ml/min 2. Υπερφωσφαταιμία και συνέπειες στη ΧΝΝ H υπερφωσφαταιμία συμμετέχει στην παθοφυσιολογία του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (ΔΥΠΘ) διεγείροντας την έκκριση παραθορμόνης (ΡΤΗ) από τους παραθυρεοειδείς αδένες άμεσα αλλά και έμμεσα μέσω υπασβεστιαιμίας και μειωμένης παραγωγής βιταμίνης D. Η αυξημένη έκκριση ΡΤΗ στοχεύει στη διατήρηση της ομοιοστασίας του Ca αλλά με το κόστος οστικής νόσου (κυστική ινώδης οστεΐτιδα, διαταραχές ασβεστοποίησης, κατάγματα, οστικά άλγη) και συστηματικής τοξικότητας (από το νευρικό σύστημα, την καρδιά, τους ενδοκρινείς, το ανοσολογικό σύστημα και το δέρμα), με αποτέλεσμα αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Σήμερα γνωρίζουμε ότι σημαντικό ρόλο στην οστική νόσο της ΧΝΝ διαδραματίζει ο αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών-23 (FGF-23: Fibro - blast Growth Factor-23). Πρόκειται για μια ορμόνη με ισχυρή φωσφατουρική δράση (φωσφατονίνη), με μοριακό βάρος 32 kda και 251 αμινοξέα, που παράγεται από τα οστεοκύτταρα και δρα στο νεφρό 3. Καταστέλλει την έκφραση του συμμεταφορέα Na + -P στο εγγύς σωληνάριο με αποτέλεσμα αναστολή επαναρρόφησης Ρ και φωσφατουρία. Επίσης αναστέλλει την 1α-υδροξυλάση και διεγείρει την 24-υδροξυλάση με αποτέλεσμα μείωση των επιπέδων της ενεργού βιταμίνης D [1,25(OΗ) 2 D]. Σύμφωνα με μελέτες σε πειραματόζωα, στα αρχικά στάδια της ΧΝΝ ο FGF-23 αυξάνεται παράλληλα με τη μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR). Η αύξηση αυτή εμφανίζεται πρώιμα, πριν από την αύξηση της ΡΤΗ και την ελάττωση της 1,25(OΗ) 2 D και πολύ πριν από την εμφάνι- 100

3 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦωΣΦoρoΣ, ΥπερΦωΣΦΑτΑιΜιΑ και ΦωΣΦoρoδεΣΜεΥτικΑ Στη ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo ση υπερφωσφαταιμίας 4, με σκοπό τη διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων Ρ ορού μέσω φωσφατουρίας, καθώς και την καταστολή της ΡΤΗ και της υπερπλασίας των παραθυρεοειδικών κυττάρων 5. O FGF-23 και τα προϊόντα διάσπασής του αποβάλλονται από τους νεφρούς, οπότε, επί μειωμεμένης νεφρικής λειτουργίας, η συσσώρευση καρβοξυτελικών κλασμάτων FGF-23 συμμετέχει πιθανότατα στην αύξηση των επιπέδων του FGF-23 στον ορό. Εν τούτοις, σε πιο προχωρημένα στάδια ΧΝΝ, παρά τη μεγάλη αύξηση επιπέδων FGF-23 η απέκκριση Ρ στα ούρα και η σύνθεση 1,25(OΗ) 2 D στο νεφρό μειώνονται, ενώ η ΡΤΗ παραμένει αυξημένη 6. Επιπρόσθετα, αποδείχθηκε ότι ο FGF-23 αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη μείωσης της 1,25(OΗ) 2 D και επομένως κεντρικό παράγοντα στην πρώιμη παθογένεια του ΔΥΠΘ 7. Επίσης υψηλά επίπεδα FGF-23 συσχετίζονται με μικρότερη επιβίωση ασθενών με ΧΝΝ που εντάσσονται σε αιμοκάθαρση 8. Δεν είναι τυχαίο που δόθηκε στο συνυποδοχέα του FGF-23 το όνομα της μοίρας Κλωθούς που έκλωθε το νήμα της ζωής (Klotho). Η παρουσία της πρωτεΐνης Klotho θεωρείται απαραίτητη για την ειδική σύνδεση του FGF-23 με τον υποδοχέα του και την επακόλουθη άσκηση της δράσης του 9. Όπου αυξάνεται ο FGF-23, είναι ελαττωμένη η έκφραση της Κλωθούς. Η αντιγηραντική πρωτεΐνη Κλωθώ με τα 1014 αμινοξέα της μπορεί να δρα ως αναστολέας των αγγειακών ασβεστώσεων άμεσα και έμμεσα μέσω της δράσης της στο Ρ και στη βιταμίνη D, δια μέσου του FGF Καταστάσεις ανεπάρκειας Κλωθούς σχετίζονται με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, αθηροσκλήρωση και αγγειακές ασβεστώσεις. Η ΧΝΝ είναι μια τέτοια κατάσταση. Τα επίπεδα του FGF-23 είναι αυξημένα επί γενετικών διαταραχών (υποφωσφαταιμική ραχίτιδα/οστεομαλακία κληρονομούμενη κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα ή υπολειπόμενο χαρακτήρα ή φυλοσύνδετη), επί όγκων που προκαλούν οστεομαλακία και επί υπερφωσφαταιμίας. Στο τελικό στάδιο ΧΝΝ έχει διαπιστωθεί θετική συσχέτιση μεταξύ επιπέδων FGF-23 και Ρ στο αίμα 11 και είναι γνωστό ότι η υπερφωσφαταιμία έχει συσχετισθεί με αυξημένη θνησιμότητα. Πράγματι, τα αυξημένα επίπεδα Ρ ορού συνδέονται με αυξημένη θνησιμότητα τόσο σε ασθενείς εκτός 12 όσο και σε ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση, στους οποίους μάλιστα ο κίνδυνος αυξάνεται κατά 27-56% επί επιπέδων Ρ ορού 6,6 mg/dl 13. Σε άλλες μελέτες διαπιστώθηκε ότι επίπεδα Ρ ορού >6 mg/dl συνδέονται με αύξηση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και ότι επίπεδα Ρ ορού >5,5 mg/dl συνδέονται με μεγαλύτερο κίνδυνο επασβεστώσεων των στεφανιαίων αρτηριών 14. Επίσης έχει παρατηρηθεί ότι η επιβίωση των ασθενών είναι τόσο μικρότερη όσο μεγαλύτερο είναι το φορτίο ασβεστίου στον οργανισμό 15. Το θέμα των επασβεστώσεων στα αιμοφόρα αγγεία, το μυοκάρδιο και τις βαλβίδες είναι τόσο μεγάλης σημασίας για την κλινική έκβαση των ασθενών, ώστε, μπορεί να πει κανείς, ότι άλλαξε την ονοματολογία της οστικής νόσου της ΧΝΝ, η οποία παλιότερα χαρακτηριζόταν ως «νεφρική οστεοδυστροφία». Σήμερα ο όρος αυτός χρησιμοποιείται μόνο για τις διαταραχές μεταβολισμού του ασβεστίου, του φωσφόρου, της PTH, της βιταμίνης D και για τις οστικές διαταραχές. Σε αυτές προστίθενται τώρα και οι επασβεστώσεις των αγγείων και άλλων ιστών συμπεριλαμβανόμενης της καλσιφύλαξης. Επομένως, η διαταραχή του μεταβολισμού των μετάλλων δεν αφορά μόνο στα οστά αλλά παίρνει τη μορφή κλινικού συνδρόμου και αποτελεί μια συστηματική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται ως «νόσος μετάλλων-οστού στη ΧΝΝ» (Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disease: CKD-MBD). Η εναπόθεση φωσφορικού ασβεστίου στη ΧΝΝ επισυμβαίνει τόσο στον έσω χιτώνα των αγγείων, οπότε συνδέεται με δημιουργία αθηροσκληρυντικών πλακών, όσο και στο μέσο χιτώνα, οπότε συνδέεται με ανελαστικότητα και αρτηριοσκλήρυνση. Oι επασβεστώσεις του μέσου χιτώνα κυριαρχούν στους ασθενείς με ΧΝΝ, στους οποίους επισυμβαίνουν δεκαετίες νωρίτερα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό 16 και συμμετέχουν στην αυξημένη καρδιαγγειακή θνησιμότητα των ασθενών αυτών. O ρόλος της υπερφωσφαταιμίας είναι σημαντικός μέσω διαφόρων ενοχοποιούμενων μηχανισμών, όπως π.χ. η οστεοχόνδρινη μεταπλασία και επιμετάλλωση ή η απόπτωση των αγγειακών λείων μυϊκών κυττάρων, η αύξηση του FGF-23 και η μειωμένη κυτταρική έκφραση της Κλωθούς 17. Έτσι, η υπερφωσφαταιμία έχει από ετών χαρακτηριστεί ως σιωπηλός δολοφόνος των ασθενών με ΧΝΝ. Για το λόγο αυτό έχουν οριστεί όρια τιμών, μέσα στα οποία είναι σκόπιμο να κινούνται τα επίπεδα Ρ στο αίμα. Σύμφωνα με τις Αμερικανικές Κα - τευθυντήριες Oδηγίες του 2003 (K/DOQI) 18 οι συ- 101

4 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 στηνόμενες τιμές Ρ ορού για τα στάδια 3-5 της ΧΝΝ είναι 2,7-4,6 mg/dl (0.87-1,49 mmol/l) και για τους υποβαλλόμενους σε εξωνεφρική κάθαρση 3,5-5,5 mg/dl (1,13-1,78 mmol/l). Oι νεότερες Κατευθυντήριες Oδηγίες KDIGO 19 μείωσαν τις προτεινόμενες τιμές Ρ ορού συστήνοντας να είναι όσο το δυνατόν πλησιέστερα στις φυσιολογικές και συγκεκριμένα 2,5-4,5 mg/dl (0,81-1,45 mmol/l) για όλα ανεξαιρέτως τα στάδια της ΧΝΝ. Αντίθετα, διεύρυναν το εύρος των τιμών του διορθωμένου Ca ορού από 8,4-9,5 mg/dl ( mmol/l) στα K/DOQI, σε 8,5-10,5 mg/dl (2,1-2,6 mmol/l), οπότε διευκολύνεται και η χρήση της βιταμίνης D, η οποία ως γνωστό ευνοεί την αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορού μέσω αυξημένης εντερικής απορρόφησης. Αντιμετώπιση υπερφωσφαταιμίας Η υπερφωσφαταιμία της ΧΝΝ εξακολουθεί να αποτελεί μείζονα πρόκληση της σύγχρονης θεραπευτικής. Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει τρία μέτρα: δίαιτα, επαρκή κάθαρση και φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα. Ακολουθεί επιγραμματική αναφορά στα δύο πρώτα και αναλυτική στο τρίτο. Η πτωχή σε Ρ δίαιτα έχει μεγάλη σημασία στην αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας, αφού χάρη σε αυτήν μπορεί να επιτευχθεί διατήρηση χαμηλών επιπέδων ΡΤΗ ακόμη και σε προχωρημένη ΧΝΝ με επίπεδα κάθαρσης κρεατινίνης έως και 10 ml/min 20. Εφαρμόζεται στα στάδια 3, 4, 5, 5D της ΧΝΝ επί τιμών ΡΤΗ και Ρ ορού υψηλότερων από τις ανώτερες επιθυμητές τιμές που προτείνονται στις κα τευθυντήριες οδηγίες. Η περιεκτικότητα της δίαιτας σε Ρ θα πρέπει να μειώνεται κάτω των 1000 mg/24h ( mg/24h), πράγμα που δεν είναι τόσο εύκολο, αφού μπορεί να εγείρει ψυχολογικά και κοινωνικοοικονομικά προβλήματα. Επί σης, πρέπει να γίνεται με προσοχή και υπό διαιτολογική βοήθεια για την αποφυγή του κινδύνου υποθρεψίας και μάλιστα στο τελικό στάδιο της ΧΝΝ, δεδομένου ότι οι πλούσιες σε Ρ τροφές είναι πλούσιες και σε πρωτεΐνες. Στο στάδιο 5D της ΧΝΝ και επί επίμονα υψηλών τιμών Ρ ορού (άνω των 7 mg/dl) εφαρμόζεται εντατική κάθαρση: αυξάνεται η ροή αίματος αλλά και η ροή του διαλύματος, που προσφέρει μικρή αλλά σημαντική (10%) αύξηση της κάθαρσης, χρησιμοποιούνται μεμβράνες με μεγαλύτερη διαπερατότητα σε Ρ, εφαρμόζεται αιμοδιαδιήθηση και αυξάνεται η διάρκεια ή/και η συχνότητα των συνεδριών αιμοκάθαρσης. Η νυκτερινή παρατεταμένη αιμοκάθαρση (nocturnal haemo dia lysis) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική αλλά δεν έχει ευρεία εφαρμογή. Εν τούτοις, ακόμη και με την κατάλληλη δίαιτα και με εντατική κάθαρση, υπάρχει κατά κανόνα θετικό ισοζύγιο Ρ, περίπου mg ημερησίως, οπότε τα φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα δεν μπορούν να αποφευχθούν. Ένα μείζον ερώτημα, που δεν έχει βρει προς το παρόν τεκμηριωμένη απάντηση, είναι αν η μείωση του Ρ ορού με τα φωσφοροδεσμευτικά μπορεί να βελτιώσει την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίων 3-5D. Υπάρχει μόνο μία προοπτική μελέτη παρατήρησης με ασθενείς σε έναρξη θεραπείας με αιμοκάθαρση, από τους οποίους άτομα έλαβαν, ενώ άτομα δεν έλαβαν φωσφοροδεσμευτικά κατά τους 3 πρώτους μήνες της θεραπείας. Δια πιστώθηκε ότι η μείωση του Ρ ορού βελτιώνει την κλινική έκβαση ακόμη και σε ασθενείς με φυσιολογικά επίπεδα P στο αίμα 21. Έτσι λοιπόν, κατά της υπερφωσφαταιμίας της ΧΝΝ χρησιμοποιούμε τα φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα, τα οποία καταλαμβάνουν σημαντικό χώρο στη φαρμακευτική μας φαρέτρα. Φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα Τα φωσφοροδεσμευτικά δεσμεύουν τον Ρ της τροφής στο έντερο και το σύμπλεγμα αποβάλλεται στα κόπρανα. Τα φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα που κυκλοφορούν σήμερα στην Ελλάδα χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: αυτά που περιέχουν ασβέστιο και αυτά που δεν περιέχουν ασβέστιο. Τα μη ασβεστούχα είναι όλα ενώσεις μετάλλων (μαγνησίου, αλουμινίου, λανθανίου, σιδήρου) πλην της σεβελαμέρης. Παράμετροι που έχουν σημασία για όλα τα φωσφοροδεσμευτικά είναι το ph του γαστρεντερικού σωλήνα στο οποίο δρουν, η αποτελεσματικότητά τους, οι ανεπιθύμητες ενέργειες και η συμμόρφωση των ασθενών, καθώς και η επίδρασή τους στα οστά, στα επίπεδα FGF-23, στις εξωσκελετικές επασβεστώσεις και στην καρδιαγγειακή και τη συνολική θνησιμότητα. Φωσφοροδεσμευτικά με ασβέστιο α. Ανθρακικό ασβέστιο (Calcioral tabl 500 mg CaCO 3 = 200 mg Ca ++ Nicomed Hellas λιανική τιμή: ~ 0,10 / tabl Μάρτιος

5 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦωΣΦoρoΣ, ΥπερΦωΣΦΑτΑιΜιΑ και ΦωΣΦoρoδεΣΜεΥτικΑ Στη ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo Ελλάδα, Ti tralac tabl 420 mg CaCO 3 = 168 mg Ca ++ Me dia Pharmaceuticals SA λιανική τιμή: 0,03 / tabl Μάρτιος 2013 Ελλάδα). β. Oξικό ασβέστιο (Phosphosorb tabl 660 mg οξικού Ca = 169 mg Ca ++ Fresenius Medical Care λιανική τιμή: 0,10 / tabl Μάρτιος 2013 Ελλάδα). γ. Συνδυασμός οξικού ασβεστίου / ανθρακικού μαγνησίου (Osvaren tabl 435 mg οξικού Ca mg MgCO 3 = 110 mg Ca mg Mg ++ Fre - senius Medical Care κόστος: βλ. παρακάτω). Το ανθρακικό ασβέστιο διαλύεται μόνο σε όξινο ph, γι αυτό μπορεί να μη δρα σε άτομα με αχλωρυδρία ή σε άτομα που λαμβάνουν ανταγωνιστές των υποδοχέων ισταμίνης 22. Το οξικό ασβέστιο και ο συνδυασμός οξικού ασβεστίου / ανθρακικού μαγνησίου δρουν αποτελεσματικά σε ph >5 και είναι γενικά περισσότερο αποτελεσματικά. 1g οξικού ασβεστίου δεσμεύει 45 mg Ρ 23, δηλαδή 1 δισκίο 660 mg δεσμεύει ~ 30 mg P. 1g ανθρακικού ασβεστίου δεσμεύει 39 mg Ρ 24, δηλαδή 1 δισκίο 500 mg δεσμεύει ~ 20 mg P, 1 δισκίο ανθρακικού ασβεστίου 420 mg δεσμεύει ~ 16 mg P, ενώ τα 435 mg ανθρακικού ασβεστίου του παραπάνω συνδυασμού δεσμεύουν ~ 17 mg P. Η συμμόρφωση των ασθενών είναι παρόμοια με όλα τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά. Η γαστρεντερική ανοχή είναι επίσης παρόμοια και ίσως κάπως καλύτερη με το συνδυασμό οξικού ασβεστίου / ανθρακικού μαγνησίου. Το ασβέστιο απορροφάται σε βαθμό ανάλογο της δόσης. Η απορρόφηση είναι μικρότερη με το οξικό ασβέστιο. Με οξικό ασβέστιο, 1 meq Ca ++ απορροφάται για κάθε 0,44 meq P που δεσμεύονται, ενώ με ανθρακικό ασβέστιο 1 meq Ca ++ απορροφάται για κάθε 0,16 meq P που δεσμεύονται 25. Τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά προκαλούν υπερασβεστιαιμία, εξωσκελετικές επασβεστώσεις, κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και αδυναμικής οστικής νόσου, ανεπιθύμητες ενέργειες που περιορίζουν τη χρήση τους. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες των K/DOQI 18 και KDIGO 19 για τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά, η ολική δόση του στοιχειακού ασβεστίου (Ca ++ ) που παρέχεται από τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 1500 mg/24h και η ολική πρόσληψη στοιχειακού ασβεστίου (συμπεριλαμβανομένου του ασ - βεστίου της δίαιτας) δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 2000 mg/24h. Τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται στους ασθενείς υπό κάθαρση που είναι υπερασβεστιαιμικοί (διορθωμένο Ca ++ ορού >10,2 mg/dl [2,54 mmol/l]) ή των οποίων τα επίπεδα PTH πλάσματος είναι <150 pg/ml (<16,5 pmol/l) σε δύο διαδοχικές μετρήσεις. Επομένως τα φωσφοροδεσμευτικά με ασβέστιο δεν χορηγούνται σε ασθενείς με υψηλά γινόμενα Ca P, επασβεστώσεις αγγείων και καρδιακών βαλβίδων, αδυναμική νόσο / μόνιμα χαμηλές τιμές ΡΤΗ. O κίνδυνος είναι μεγαλύτερος επί σύγχρονης χορήγησης βιταμίνης D και σε ασθενείς με οστική νόσο χαμηλού μεταβολισμού, δηλαδή οστεομαλακία και αδυναμική νόσο 22. Στις περιπτώσεις αυτές συστήνεται μείωση της συ γκέν τρωσης ασβεστίου στο διάλυμα κάθαρσης στα 2,5 meq/l (K/DOQI) ή στα 2,5-3 meq/l (KDIGO). Η θεραπεία με ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά έχει μικρό κόστος, κυρίως με ανθρακικό και οξικό ασβέστιο και κατά δεύτερο λόγο με το συνδυασμό οξικού ασβεστίου-ανθρακικού μαγνησίου 26. Στην Ελλάδα εν έτει 2013 ανέρχεται σε μηνιαίως, δηλαδή κάτω των 500 ετησίως. Φωσφοροδεσμευτικά χωρίς ασβέστιο Αλουμίνιο (Αργίλιο) Είναι φωσφοροδεσμευτικό της πρώτης περιόδου ( ), οπότε κυκλοφορούσε υπό τις μορφές του υδροξειδίου του αργιλίου [Al(OH) 3 ] (Am- phojel, Alucap, κλπ) ή ανθρακικού αργιλίου [Al 2 (CO 3 ) 3 ] (Basalgel κλπ). Σήμερα χρησιμοποιείται στην Ελλάδα υπό τη μορφή υδροξειδίου του αργιλίου Al(OH) 3 με το εμπορικό όνομα «ALU-CAP (ΙΦΕΤ Α.Ε.): Δραστική Oυσία: ALUMINIUM HYD ROXIDE DRIED, Κωδικός Ε.O.Φ » και δεν περιλαμβάνεται στην ηλεκτρονική συνταγογράφηση. Κυκλοφορεί με τη μορφή καψουλών ALU-CAP caps 475 mg Al(OH) 3, περιεκτικότητας σε (στοιχειακό) Al mg, σε κουτιά των 120 καψουλών, λιανική τιμή 17,14, δηλαδή ~ 0,14 / caps (Μάρτιος 2013 Ελλάδα). Ανήκει συνεπώς στα φωσφοροδεσμευτικά χαμηλού κόστους. Η συμμόρφωση των ασθενών είναι καλύτερη από όλα τα άλλα φωσφοροδεσμευτικά. Είναι πιο εύληπτο εξαιτίας του μικρότερου μεγέθους των καψουλών, του μικρότερου αναγκαίου αριθμού καψουλών (λόγω αποτελεσματικότητας), της δυνατότητας εύκολης κατάποσης χωρίς μάσηση και της μη πρόκλησης επιγαστραλγιών στα πλαίσια και αντιόξινης δράσης

6 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 Από μελέτες έχει βρεθεί ότι 400 mg Al(OH) 3 δεσμεύουν 15,3 mg P ή 1g στοιχειακού Al δεσμεύει 110,5 mg P 28, δηλαδή 1g Al(OH) 3 δεσμεύει ~ 38 mg Ρ και 1 κάψουλα 167 mg Al +++ δεσμεύει ~ 18,5 mg P. Η δεσμευτική ικανότητα φαίνεται εν πρώτοις κατώτερη αυτής του ασβεστίου αλλά τo αλoυμίνιο δεσμεύει τα Ρ ανεξαρτήτως ph στο γαστρεντερικό σωλήνα. Σε πειράματα, όπου μετρήθηκε η εντερική απορρόφηση Ρ μετά λήψη γεύματος περιεκτικότητας 345 mg σε Ρ υπό χορήγηση ανθρακικού ασβεστίου, οξικού ασβεστίου, αλουμινίου ή placebo, διαπιστώθηκε έμμεσα ότι οι αντίστοιχες φωσφοροδεσμευτικές ικανότητες των φαρμάκων ήσαν 66%, 74% και 82% 29. Πράγματι, οι ενώσεις του αλουμινίου ήσαν και πιθανόν είναι ακόμη τα πιο ισχυρά φωσφοροδεσμευτικά φάρμακα που διατίθενται για κλινική χρήση 27. Εν τούτοις η συστηματική χορήγηση αλουμινίου δεν συστήνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες λόγω σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Ενώ στα φυσιολογικά άτομα η ημερήσια πρόσληψη αλουμινίου είναι ~ 90 mg, στη ΧΝΝ είναι πολύ υψηλή και μπορεί να φθάσει λόγω των φωσφοροδεσμευτικών έως 1000 mg ημερησίως (!). Επειδή ο εντερικός φραγμός των ασθενών δεν είναι αποτελεσματικός και προστατευτικός όπως στα φυσιολογικά άτομα, η εντερική απορρόφηση του αλουμινίου είναι πολύ μεγαλύτερη. Επιπλέον, ενώ φυσιολογικά το 95% του προσληφθέντος αλουμινίου αποβάλλεται στα ούρα εντός 48 ωρών, στα ανουρικά άτομα δεν αποβάλλεται καθόλου. Το 0,03% της προσλαμβανόμενης δόσης εμφανίζεται μέσα σε 2 ώρες στα οστά, όπου και παραμένει πάνω από 30 ημέρες. Επομένως στη ΧΝΝ το αλουμίνιο κατακρατείται και συσσωρεύεται, με αποτέλεσμα τοξικότητα από το αίμα (αναιμία), το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλοπάθεια) και τα οστά (οστεομαλακία ή αδυναμική νόσος) 30. Επίσης η χορήγηση αλουμινίου έχει συνδεθεί με υψηλούς δείκτες αρτηριακών επασβεστώσεων 31. Σύμφωνα με τις οδηγίες των K/DOQI και KDIGO, τα αλουμινούχα φωσφοροδεσμευτικά μπορούν ίσως να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς με επίπεδα φωσφόρου ορού >7 mg/dl (2,26 mmol/l) ως βραχυπρόθεσμη θεραπεία (4 εβδομάδων) και μόνο για μια φάση, μετά την οποία πρέπει να αντικατασταθούν από άλλα φωσφοροδεσμευτικά. Σε τέτοιους ασθενείς πρέπει επίσης να αποφασιστεί συχνότερη κάθαρση (K/DOQI, KDIGO). Τελευταίως, αναπτύσσεται μια αρθρογραφία για ενδεχόμενη ανάγκη αναθεώρησης της χρήσης του αλουμινίου στη ΧΝΝ με περαιτέρω μελέτες 32. Και τούτο, διότι κατά την περίοδο των δυσάρεστων συμβαμάτων εξαιτίας του αλουμινίου δεν είχε ενοχοποιηθεί μόνο η λήψη των αλουμινούχων φωσφοροδεσμευτικών αλλά και η κακή ποιότητα του νερού στις μονάδες αιμοκάθαρσης. Μετά το 2000 όμως η εφαρμογή του συστήματος της αντίστροφης ώσμωσης και η βελτίωση της ποιότητας του νερού στις μονάδες αιμοκάθαρσης ενδεχομένως να ελάττωσε το φορτίο αλουμινίου και να μείωσε τον κίνδυνο από τη χρήση του αλουμινίου ως φωσφοροδεσμευτικού. Πάντως, επειδή κάτι τέτοιο πρέπει πρώτα να αποδειχθεί, επί του παρόντος θεωρείται ότι η χρήση του αλουμινίου υπήρξε μία από τις μείζονες ιατρογενείς καταστροφές της ειδικότητάς μας σύμφωνα με τον E. Ritz 33. Μαγνήσιο Έχει χρησιμοποιηθεί ως φωσφοροδεσμευτικό από τη 10ετία του 80 με τη μορφή του υδροξειδίου του Mg [Mg(OH) 2 ] και με σκοπό την αντικατάσταση του αλουμινίου. Ήταν αποτελεσματικό αλλά μη καλά ανεκτό λόγω έντονων γαστρεντερικών διαταραχών, κυρίως διάρροιας, ενώ οι σχετικές μελέτες είναι λίγες και με μικρό αριθμό ασθενών. Δεν διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα επίπεδα Ca, P, PTH ούτε στην οστική επιμετάλλωση μεταξύ Al(OH) 3 και Mg(OH) Κατά τη 10ετία του 90 το Mg(OH) 2 αντικαταστάθηκε από ανθρακικό μαγνήσιο (MgCO 3 ) μόνο ή σε συνδυασμό με άλατα ασβεστίου. Το MgCO 3 είχε την ίδια αποτελεσματικότητα με το Mg(OH) 2 και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Σε σχέση με το ανθρακικό ή το οξικό ασβέστιο ο συνδυασμός MgCO 3 /CaCO 3 ήταν αποτελεσματικός ως προς τη μείωση Ρ ορού, καλά ανεκτός, με έλλειψη γαστρεντερικών διαταραχών και συνοδεύτηκε από μικρότερη ημερήσια από του στόματος πρόσληψη ασβεστίου, και χαμηλότερα επίπεδα ασβεστίου ορού 35. Σε όλες τις μελέτες της περιόδου με μαγνήσιο ως φωσφοροδεσμευτικό χρησιμοποιήθηκαν χαμηλές συγκεντρώσεις μαγνησίου διαλύματος αιμοκάθαρσης (0,250-0,375 mmol/l έναντι 0,740 mmol/l). Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει η άποψη που υποστηρίζει ότι η χορήγηση μαγνησίου μπορεί να καθυστερήσει την πρόοδο των αρτηριακών επασβεστώσεων και να έχει προστατευτικό ρόλο στην αθηρωματοσκλήρυνση 36. Υπέρ των παρατηρήσεων αυτών συνηγορούν και νεότερες αναφορές, όπως 104

7 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦωΣΦoρoΣ, ΥπερΦωΣΦΑτΑιΜιΑ και ΦωΣΦoρoδεΣΜεΥτικΑ Στη ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo πχ μια ανοικτή πιλοτική μελέτη που έδειξε ότι η χορήγηση συνδυασμού MgCO 3 /CaCO 3 επί 18 μήνες σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς δεν συνοδεύτηκε από επιδείνωση των στεφανιαίων ασβεστώσεων ούτε από μεταβολή της οστικής πυκνότητας στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης 37. Επίσης, τυχαιοποιημένη προοπτική μελέτη με 47 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς έδειξε ότι το πάχος του μέσου χιτώνα της έσω καρωτίδας, τόσο της δεξιάς όσο και της αριστερής, μειώνεται σημαντικά σε διάστημα 2 μηνών υπό φωσφοροδεσμευτική θεραπεία με συνδυασμό μαγνησίου/ασβεστίου σε σχέση με μόνο το ασβέστιο 38. Επιπλέον, μελέτη παρατήρησης επί 5 χρόνια με 515 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς έδειξε ότι τα επίπεδα μαγνησίου ορού αποτελούν σημαντικό και ανεξάρτητο παράγοντα θνησιμότητας στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Συγκεκριμένα, επίπεδα μαγνησίου ορού >1,14 mmol/l συνδέονται με καλύτερη επιβίωση 39. Ιδιαίτερα, τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ο συνδυασμός ανθρακικού μαγνησίου με οξικό ασβέστιο (OsvaRen Fresenius Medical Care) με πολύ καλή μακροχρόνια ρύθμιση φωσφόρου, χαμηλό κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας και μειωμένο ημερήσιο φορτίο ασβεστίου, καθώς και άριστα ανεκτή ποσότητα μαγνησίου. Το φάρμακο πληροί τις νέες οδηγίες KDIGO και έχει σχετικά χαμηλό κόστος (λιανική τιμή: 0,18 / tabl Μάρτιος 2013 Ελ - λάδα). Διαπιστώθηκε ότι υπερείχε σε σχέση με το ανθρακικό ασβέστιο, ενώ σε σύγκριση με τη σεβελαμέρη διαπιστώθηκε παρόμοια φωσφοροδεσμευτική ικανότητα σε 104 ασθενείς που παρακολουθήθηκαν επί 24 εβδομάδες 40. Συμπερασματικά, το ανθρακικό μαγνήσιο μόνο ή σε συνδυασμό με οξικό ή ανθρακικό ασβέστιο είναι αποτελεσματικό φωσφοροδεσμευτικό και καλά ανεκτό. Επιτρέπει τη μείωση της ημερήσιας λήψης ασβεστίου, έχει μικρό κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας και χαμηλό κόστος. Χρησιμοποιείται από ετών χωρίς τοξικότητα και τα συμπτώματα υπερμαγνησιαιμίας είναι σπάνια (μόνο αν τα επίπεδα μαγνησίου ορού γίνουν τριπλάσια του ανώτερου φυσιολογικού). Τέλος, ενδέχεται να έχει προστατευτικό ρόλο έναντι των επασβεστώσεων και να συνδέεται με καλύτερη επιβίωση. Εν τούτοις, δεν υπάρχουν προς το παρόν μελέτες με επαρκείς πληροφορίες ως προς τη σχέση με τον FGF-23, τη συσσώρευση και την επίδραση του μετάλλου στα οστά, την καρδιαγγειακή νόσο και την επιβίωση. Λανθάνιο Το λανθάνιο ανακαλύφθηκε το 1839, είναι λευκό μεταλλικό στοιχείο, που ανήκει στις σπάνιες γαίες, με σύμβολο La, ατομικό αριθμό 57 και ατομικό βάρος 139 Da. Ανιχνεύεται σε φυσικές τροφές και στο πόσιμο νερό. Το ένυδρο ανθρακικό La [La 2 (CO 3 ) 3 4H 2 O] έχει εγκριθεί ως φωσφοροδεσμευτικό σε όλα τα στάδια της ΧΝΝ (3-5D), με το όνομα Fosrenol, κυκλοφορεί υπό μορφή άγευστων μασώμενων δισκίων, περιεκτικότητας 500 και 750 mg. Είναι φάρμακο υψηλού κόστους (λιανική τιμή: 1,96 / tabl 500 mg, 2,98 / tabl 750 mg Μάρτιος 2013 Ελλάδα). Είναι αποτελεσματικό φωσφοροδεσμευτικό, αφού μείωσε τα επίπεδα Ρ από ~ 2,5 σε ~ 1,7 mmol/l (από ~ 7,75 σε ~ 5,43 mg/dl) σε διάστημα 3 μηνών θεραπείας και τα διατήρησε σε βάθος 6ετίας. Oι μελέτες με το λανθάνιο είναι οι πλέον μακροχρόνιες σε σχέση με τις μελέτες όλων των άλλων φωσφοροδεσμευτικών αλλά, βεβαίως, ο αριθμός των ενταγμένων ασθενών μειωνόταν συνεχώς με την πάροδο του χρόνου και ήταν σημαντικά ελαττωμένος τα τελευταία 3 χρόνια: έναρξη μελέτης με 93 ασθενείς, τέλος μελέτης με 5 ασθενείς 41. Το λανθάνιο, όπως και το αλουμίνιο, δεσμεύει τα Ρ σε μεγάλο εύρος τιμών ph (από 3 έως 7). Απορροφάται σε ελάχιστα ποσά και δεν αποβάλλεται από τους νεφρούς αλλά από το ήπαρ. Επί χορήγησης εφ άπαξ δόσης 1000 mg per os, στις 6 ώρες παρατηρείται η υψηλότερη συγκέντρωση στο αίμα τόσο σε υγιείς εθελοντές όσο και σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Στις 12 ώρες τα επίπεδα μειώνονται, αλλά παραμένουν ανιχνεύσιμα σε όλους στις 24 ώρες και έως τις 36 ώρες. Σε χρόνια βάση το μέταλλο πιθανόν συσσωρεύεται 42. Μελέτες σε πειραματόζωα έδειξαν ότι είναι εξίσου αποτελεσματικό με το αλουμίνιο χωρίς να έχει την τοξικότητά του, ενώ στον άνθρωπο κλινικές μελέτες έδειξαν ότι έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με το ασβέστιο και μάλιστα με μικρότερο αριθμό δισκίων 43. Παράλληλα, έχει τα πλεονεκτήματα της καλής ανοχής, της μη πρόκλησης υπερασβεστιαιμίας, των μικρότερων γινομένων Ca P, της έλλειψης αρνητικής επίδρασης στις διανοητικές λειτουργίες και της βελτίωσης του οστικού μεταβολισμού 44. Συγκεκριμένα, σε μελέτη με βιοψίες οστού και ιστομορφομετρική ανάλυση σε σύνολο 61 ασθενών από τους οποίους 30 ήσαν σε φωσφοροδεσμευτική 105

8 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 θεραπεία με ασβέστιο και 31 με λανθάνιο, διαπιστώθηκε ότι η οστική νόσος χαμηλού μεταβολισμού με τη μορφή της αδυναμικής οστικής νόσου ή της οστεομαλακίας δεν μεταβλήθηκε σημαντικά σε καμιά από τις 2 ομάδες. Αντίθετα από τους 23 ασθενείς με υπερπαραθυρεοειδισμό ή μικτή οστική νόσο υπό ασβεστούχο φωσφοροδεσμευτικό, 6 ασθενείς ανέπτυξαν αδυναμική νόσο έναντι μόνο 3 ασθενών από τους 24 που ελάμβαναν λανθάνιο. To λανθάνιο εντοπίζεται σε διάφορα σημεία του οστού, π.χ. στο οστεοειδές, στους οστεοκλάστες, στα μακροφάγα του μυελού, στο επιμεταλλωμένο οστούν σε αντίθεση με το αλουμίνιο που επικάθεται στο μέτωπο επιμετάλλωσης 45. Η ευνοϊκή επίδραση του λανθανίου ως προς την αδυναμική νόσο επιβεβαιώθηκε και από πρόσφατη προοπτική, ανοικτού τύπου ιαπωνική μελέτη με αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς με υπερφωσφαταιμία υπό θεραπεία με λανθάνιο mg/24h, στους οποίους έγινε ιστομορφομετρική οστική ανάλυση πριν και μετά από 1 χρόνο θεραπείας. Εκτός από την υπερφωσφαταιμία, βελτιώθηκε ιστομορφολογικά η αδυναμική νόσος σε 2 ασθενείς, με παραμονή των ευρημάτων επί 3ετία. Επί φυσιολογικής ιστομορφομετρικής ανάλυσης, τα ευρήματα παρέμειναν φυσιολογικά επί 3ετία επίσης. Ταυτόχρονα όμως διαπιστώθηκε μεγάλη αύξηση της μέσης περιεκτικότητας του λανθανίου στα οστά από 54,1 μg/kg σε 4270,9 μg/kg στα 3 χρόνια 46. Στα πειραματόζωα συσσώρευση λανθανίου έχει παρατηρηθεί και σε άλλους ιστούς (ήπαρ, εγκέφαλος). Και ενώ το λανθάνιο στο αίμα ελαττώνεται στη διάρκεια των δύο ετών που ακολουθούν τη διακοπή της θεραπείας 47, στα οστά παραμένει αυξημένο στα δύο χρόνια μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η κλινική σημασία της διαπίστωσης αυτής δεν έχει προς το παρόν εκτιμηθεί. Πάντως, μετά την εμπειρία από τη χρήση του αλουμινίου, υπάρχει επιφύλαξη για οποιοδήποτε φωσφοροδεσμευτικό που μπορεί να συσσωρευθεί και μάλιστα σε ασθενείς με μειωμένη ικανότητα αποβολής ούρων. Ευτυχώς, για το λανθάνιο διενεργούνται μελέτες προκλινικές και τοξικολογικές σε πειραματόζωα, πράγμα που δεν γινόταν με το αλουμίνιο, του οποίου η τοξική δράση στα οστά έγινε εμφανής μετά από μία δεκαετία ευρείας χρήσης. Στα πλεονεκτήματα του λανθανίου περιλαμβάνεται και η επιβράδυνση της εξέλιξης των αγγειακών επασβεστώσεων 48. Ως προς την επιβίωση, σε ανοικτού τύπου τυχαιοποιημένη, συγκριτική μελέτη δύο παράλληλων ομάδων ασθενών υπό λανθάνιο ή άλλο φωσφοροδεσμευτικό αντίστοιχα, δεν διαπιστώθηκε μεν διαφορά μεταξύ των ομάδων στο σύνολο των ασθενών (n=1354) αλλά οι ασθενείς άνω των 65 ετών (n=336) που έλαβαν λανθάνιο είχαν καλύτερη επιβίωση (p=0,04) 49. Τέλος, σε ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3 τo ανθρακικό λανθάνιο μείωσε σημαντικά τα επίπεδα FGF-23 ορού και την απέκκριση P στα ούρα 50. Συμπερασματικά, στις μελέτες 6ετίας με λανθάνιο, οι περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν από το γαστρεντερικό σύστημα, δεν διαπιστώθηκε αύξηση της συχνότητας εμφάνισής τους, ούτε νέες ανεπιθύμητες ενέργειες. Στον άνθρωπο δεν παρατηρήθηκαν δυσμενείς επιδράσεις του λανθανίου στα οστά, το κεντρικό νευρικό σύστημα, το ήπαρ και στις αιματολογικές παραμέτρους. Χρειάζεται στενότερη παρακολούθηση των ασθενών με μειωμένη ηπατική λειτουργία, αφού το ήπαρ συμμετέχει στην απέκκριση του στοιχείου. Το θέμα της συσσώρευσης του λανθανίου διερευνάται αλλά επί του παρόντος δεν έχει διαπιστωθεί τοξικότητα. Σεβελαμέρη Πρόκειται για κατιονικό πολυμερές χωρίς ασβέστιο ή άλλα μέταλλα, που δρα ως ιοντοανταλλακτική ρητίνη. Αρχικά (1998) κυκλοφόρησε η υδροχλωρική σεβελαμέρη (Renagel ) υπό μορφή καψουλών 403 mg και κατόπιν δισκίων 400 και 800 mg. Στη συνέχεια (2005) η υδροχλωρική σεβελαμέρη αντικαταστάθηκε από την ανθρακική σεβελαμέρη (Renvela ), η οποία κυκλοφορεί υπό μορφή δισκίων 800 mg και φακελλίσκων (sachets) 2,4 g. Ανήκει στα ακριβά φωσφοροδεσμευτικά (λιανικές τιμές Renagel : 1,15 / tabl, Renvela : 0,95 / tabl και 3,25 /sachet Μάρτιος 2013 Ελλάδα). Στην υδροχλωρική σεβελαμέρη τα Ρ της τροφής συνδέονται με τις αμινομάδες αντικαθιστώντας τα Cl που αποδίδονται ως HCl 51. Εκτός από τις γαστρεντερικές ανεπιθύμητες ενέργειες, η χορήγησή της σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς συνδέθηκε με πρόκληση μεταβολικής οξέωσης και υπερκαλιαιμίας που μπορούσαν σχετικά εύκολα να αντιμετωπιστούν με αύξηση της συγκέντρωσης διττανθρακικών στο διάλυμα αιμοκάθαρσης Το θέμα λύθηκε με την κυκλοφορία της ανθρακικής σεβελαμέρης, στην οποία τα συνδεδεμένα με τις αμινομάδες Cl έχουν αντικατασταθεί από διττανθρακικά 106

9 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦωΣΦoρoΣ, ΥπερΦωΣΦΑτΑιΜιΑ και ΦωΣΦoρoδεΣΜεΥτικΑ Στη ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo (HCO 3 ), ενώ το ενεργό μόριο παραμένει το ίδιο, με αποτέλεσμα να υπάρχει απόλυτη ισοδυναμία ανάμεσα στις δύο μορφές της σεβελαμέρης. Η περιεκτικότητα σε HCO 3 στο μόριο της ανθρακικής σεβελαμέρης είναι mg HCO 3 ανά γραμμάριο της ουσίας και με τη χορήγησή της παρατηρείται αύξηση των HCO 3 του ορού 54. Η υδροχλωρική σεβελαμέρη είναι αποτελεσματική στη μείωση της υπερφωσφαταιμίας των αιμοκαθαιρομένων ασθενών και συντελεί στην αποφυγή υπερασβεστιαιμίας και στη διατήρηση ικανοποιητικών γινομένων Ca P 55. Oμοίως, η ανθρακική σεβελαμέρη, η οποία έχει ένδειξη χορήγησης όχι μόνο στο στάδιο 5D αλλά και στα στάδια 3-5 της ΧΝΝ, είναι εξίσου αποτελεσματική στη μείωση της υπερφωσφαταιμίας και φαίνεται να μειώνει τα Ρ του ορού εντός των ορίων - στόχων που θέτουν οι οδηγίες K/DOQI, τόσο στους ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση όσο και σε πρωϊμότερα στάδια ΧΝΝ 54,56. Σε σύγκριση με τα άλλα φωσφοροδεσμευτικά, η σεβελαμέρη έχει μικρότερη φωσφοροδεσμευτική ικανότητα ανά γραμμάριο δραστικής ουσίας. Αν η φωσφοροδεσμευτική ικανότητα 1 g ανθρακικού ή οξικού ασβεστίου οριστεί ως 1, τότε η αντίστοιχη της σεβελαμέρης είναι 0,75 έναντι 1,5 του υδροξειδίου αργιλίου, 1,9 του ανθρακικού αργιλίου, 1,7 του ανθρακικού μαγνησίου και 2 του ανθρακικού λανθανίου 57. Γι αυτό το λόγο χρειάζεται μεγαλύτερος αριθμός δισκίων σεβελαμέρης ημερησίως, πράγμα που δυσκολεύει τη συμμόρφωση του ασθενούς. Έχουν πραγματοποιηθεί διάφορες συγκριτικές μελέτες μεταξύ σεβελομέρης και λοιπών φωσφοροδεσμευτικών. Έτσι, έχει διαπιστωθεί ότι η σεβελαμέρη μειώνει το Ρ του ορού και το γινόμενο Ca P με βραδύτερους ρυθμούς σε σύγκριση με το οξικό ασβέστιο, αλλά υπό τη χορήγησή της οι τιμές ασβεστίου ορού διατηρούνται σε χαμηλότερα επίπεδα, ενώ οι τιμές ΡΤΗ σε υψηλότερα επίπεδα σε σχέση με το οξικό ασβέστιο, σε διάρκεια θεραπείας ενός χρόνου 58. Επίσης, στη μελέτη CALMAG η σεβελαμέρη βρέθηκε να υπολείπεται του συνδυασμού οξικού ασβεστίου/ανθρακικού μαγνησίου ως προς την ταχύτητα επίτευξης των τιμών-στόχων για το Ρ. Συγκεκριμένα υπό το συνδυασμό ασβεστίου/μαγνησίου οι επιθυμητές τιμές Ρ σύμφωνα με τα K/DOQI επιτυγχάνονται σε 16 ημέρες έναντι 30 ημερών υπό σεβελαμέρη (p=0,0018) και οι επιθυμητές τιμέ P σύμφωνα με τα KDIGO σε 57 ημέρες έναντι 140 ημερών υπό σεβελαμέρη (p=0,0052). Ταυτόχρονα, δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα επεισόδια υπερασβεστιαιμίας ούτε διαφορά στις ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό ή άλλα συστήματα, ενώ η αύξηση μαγνησίου ορού με το συνδυασμό ασβεστίου/μαγνη σίου ήταν μικρή και ασυμπτωματική 40. Υπάρχει μία μόνο συγκριτική μελέτη σεβελαμέρης-λανθανίου με 182 ασθενείς που έλαβαν για 4 εβδομάδες σεβελαμέρη 4,8-6,4 g/24h ή λανθάνιο mg/24h. Παρατηρήθηκε ίδια επίδραση στη μείωση P ορού, ανάλογη της δόσης και της συμμόρφωσης των ασθενών 59. H σεβελαμέρη είναι ένα πολυμερές, το μόνο μη μέταλλο φωσφοροδεσμευτικό και το μόνο με τα σημαντικά πλεονεκτήματα ότι δεν απορροφάται και δεν συσσωρεύεται. Στις 3 ώρες όμως από τη λήψη της δεσμεύει τα χολικά άλατα και ελαττώνεται η ικανότητά της να δημιουργεί σύμπλοκο με τα Ρ, δηλαδή η φωσφοροδεσμευτική της ικανότητα 60. Για τον ίδιο λόγο εμποδίζει την απορρόφηση λιποδιαλυτών ουσιών, όπως πχ η βιταμίνη D. Ως προς την επίδραση στην ιστομορφομετρία οστού, η σεβελαμέρη έχει συγκριθεί με το ανθρακικό ασβέστιο τόσο σε 29 παιδιατρικούς ασθενείς υπό χρό νια περιτοναϊκή κάθαρση που υποβλήθηκαν σε οστική βιοψία πριν και μετά από 8 μήνες θεραπείας με το αντίστοιχο φωσφοροδεσμευτικό 61, όσο και σε 119 ενή λικους ασθενείς υπό χρόνια αιμοκάθαρση που υποβλήθηκαν σε οστική βιοψία πριν και μετά από 54 εβδομάδες θεραπείας με το αντίστοιχο φωσφοροδεσμευτικό 62. Στην πρώτη μελέτη παρατηρήθηκε ισοδυναμία των δύο φαρμάκων ως προς την οστική τους επίδραση, αλλά διαπιστώθηκε ότι η σεβελαμέρη επιτρέπει καλύτερη ρύθμιση των επιπέδων Ca ορού και κατ ακολουθίαν ασφαλέστερη χορήγηση της βιταμίνης D. Στη δεύτερη μελέτη δεν παρατηρήθηκαν μεταβολές του οστικού μεταβολισμού και της μεταλλοποίησης με κανένα από τα δύο φωσφοροδεσμευτικά, αλλά στην ομάδα της σεβελαμέρης διαπιστώθηκε αύξηση του ρυθμού οστικού σχηματισμού ανά μονάδα οστικής επιφάνειας και βελτίωση της δοκιδώδους μικροαρχιτεκτονικής. Το μείζον θέμα στο οποίο ξεχώρισε η σεβελαμέρη από την αρχή της χρησιμοποίησής της είναι η παροχή προστασίας από τη δημιουργία στεφανιαίων/ αγγειακών επασβεστώσεων, σε αντίθεση με τα 107

10 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά Oι μελέτες έχουν διεξαχθεί με ασθενείς εντασσόμενους σε πρόγραμμα χρόνιας αιμοκάθαρσης 65, με ασθενείς σε στάδια 3-5 της ΧΝΝ 66 και με χρόνια αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 67-69, που παρακολουθήθηκαν για διάστημα 6-12 μηνών. Σε μετα-ανάλυση των κυριότερων από πλευράς σχεδιασμού μελετών 70 έχει διαπιστωθεί ότι στις περισσότερες από αυτές οι τιμές ποσοτικής ανάλυσης των επασβεστώσεων (CACs: Coronary artery calcification scores ή TCS: Total calcium scores) που μετρήθηκαν με EBCT (electron beam CT scans) αυξάνονται με την πάροδο του χρόνου ταχύτερα και περισσότερο στους ασθενείς που λαμβάνουν ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά σε σχέση με τη σεβελαμέρη. Εξαιρούνται δύο μελέτες όπου δεν παρατηρήθηκαν διαφορές ως προς τις επασβεστώσεις μεταξύ σεβελαμέρης και οξικού ασβεστίου Σε μία μάλιστα από αυτές διαπιστώθηκε εξίσου υψηλό ποσοστό επασβεστώσεων και με τη σεβελαμέρη (39% έναντι 35% με οξικό ασβέστιο) 68. Τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να αποδοθούν σε λόγους μεθοδολογίας των μελετών (π.χ. επιλογή ασθενών νεοεντασσόμενων ή από καιρό αιμοκαθαιρόμενων, με διαφορετική έκταση των επασβεστώσεων κατά την ένταξη στη μελέτη, με διαφορετικούς παράγοντες κινδύνου, στατιστικές αναλύσεις κατά ζεύγη και όχι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, συγχορήγηση ή μη στατίνης, διαφορετικές συγκεντρώσεις ασβεστίου διαλύματος κλπ). Τέλος, έχει αναφερθεί ότι η μικρότερη πρόοδος των επασβεστώσεων παρατηρήθηκε με τη χορήγηση φωσφοροδεσμευτικών μαγνησίου (4-8%) 37, έπειτα σεβελαμέρης (5-33%) και τέλος ασβεστούχων φωσφοροδεσμευτικών (25-75%) 65. Η ευνοϊκή επίδραση της σεβελαμέρης επί των επασβεστώσεων είναι λογικό να επηρεάζει θετικά και την επιβίωση των ασθενών. Πράγματι, είναι σημαντική η διαπίστωση ότι στους ασθενείς υπό θεραπεία με υδροχλωρική σεβελαμέρη παρατηρήθηκε διπλάσια επιβίωση σε σχέση με τους ασθενείς υπό θεραπεία με ασβέστιο 71. Εξάλλου έχει διαπιστωθεί και μια πλειάδα πλειοτροπικών δράσεων του φαρμάκου. Συγκεκριμένα η σεβελαμέρη: προκαλεί μείωση της ολικής και LDL-χοληστερίνης ορού και αύξηση της HDL-χοληστερίνης ορού 72. έχει δράση κατά της φλεγμονής με μείωση των τιμών CRP και β 2 -μικροσφαιρίνης στον ορό 73. προκαλεί μείωση του ουρικού οξέος ορού 74. προκαλεί μείωση της λευκωματουρίας και παρέχει προστασία για τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας σε πειραματικά μοντέλα 75. προκαλεί βελτίωση της οστικής πυκνότητας 64. προκαλεί ελάττωση των επιπέδων FGF-23 στον ορό 76. Βεβαίως δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ όλων των μελετών ως προς τη βελτίωση της επιβίωσης. Υπάρχουν μελέτες που έδειξαν ότι η σεβελαμέρη δεν προκαλεί σημαντική μείωση της θνησιμότητας, των νοσηλειών και των τιμών Ca P σε σχέση με το ασβέστιο, με το οποίο παρατηρείται αφενός σημαντική μείωση των επιπέδων Ρ και αφετέρου μείω ση και των επιπέδων ΡΤΗ, καθώς επίσης ότι δεν υπάρχουν διαφορές επί της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και των στεφανιαίων επασβεστώσεων μεταξύ ασβεστίου και σεβελαμέρης 77. Το θέμα του κόστους έχει σχολιαστεί αυστηρά από την αρχή της κυκλοφορίας του φαρμάκου. Εν τούτοις, σε μελέτη ενός έτους με 100 χρόνιους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς υπό θεραπεία με σεβελαμέρη και με την επιτευχθείσα επιβράδυνση των αγγειακών επασβεστώσεων παρατηρήθηκε μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων κατά 12% και πρόληψη 9 καρδιαγγειακών επεισοδίων με αποτέλεσμα την εξοικονόμηση ~ $. Επίσης η θεραπεία με σεβελαμέρη παρέσχε προφύλαξη σε 1 ανά 12 ασθενείς, με αποτέλεσμα τη μείωση των νοσηλειών και του συνολικού κόστους κατά 74% (μείω ση κόστους ~ 2200 $ / έτος για τον ασθενή). Συνεπώς, η χρήση της σεβελαμέρης ως φωσφοροδεσμευτικού συνδέεται με ευνοϊκές κλινικές και οικονομικές επιδράσεις 78. Συμπερασματικά, θεωρείται ότι τελικά η σεβελαμέρη επιτυγχάνει τον ίδιο έλεγχο της υπερφωσφαταιμίας με τα ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά, προσφέροντας επιπλέον τα πλεονεκτήματα της αποφυγής της υπερασβεστιαιμίας, των μικρότερων γινομένων Ca P, της ευνοϊκής επίδρασης στα λιπίδια και στην εξέλιξη των αγγειακών επασβεστώσεων καθώς και της πιθανής βελτίωσης της θνησιμότητας. Σίδηρος Έχει γίνει προσπάθεια να χρησιμοποιηθεί ως φωσφοροδεσμευτικό από 20ετίας περίπου. Από το 1996 επιχειρήθηκε η χρήση δεξτρανικού σιδήρου ως συμπληρωματικού ή σε αντικατάσταση του οξικού ή του ανθρακικού ασβεστίου. Διαπιστώθηκε μειωμένη φωσφοροδεσμευτική αποτελεσματικότητα του δεξ- 108

11 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦωΣΦoρoΣ, ΥπερΦωΣΦΑτΑιΜιΑ και ΦωΣΦoρoδεΣΜεΥτικΑ Στη ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo τρανικού σιδήρου και μάλιστα σε χαμηλό ph. Στην Ιαπωνία έχει χρησιμοποιηθεί ο κιτρικός σίδηρος (JTT-751) σε δόσεις 1,5-6 g/24h επί 28 ημέρες, ο οποίος μειώνει το Ρ ορού σε επίπεδα κάτω των 5,5 mg/dl με δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Στους πλείστους ασθενείς τα επίπεδα Ρ ορού ρυθμίζονται με ημερήσια δόση 6 g. Στη Δύση έχει αρχίσει η χρήση του ΡΑ21, ενός νέου πολυπυρηνικού Fe(III)-oxydroxide (Galenica- Fresenius Medical Care). Σε δόσεις 5-12 g/24h μειώνει τα επίπεδα Ρ στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς 79. Δόσεις 5 και 7,5 g/24h έδειξαν την ίδια αποτελεσματικότητα και παρόμοιες ανεπιθύμητες ενέρ - γειες με δόση σεβελαμέρης 4,8 g/24h. Συνη θέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες για το σίδηρο ήσαν η υποφωσφαταιμία (18%) και ο χρωματισμός των κοπράνων (11,7%), ενώ για τη σεβελαμέρη η διάρροια (11,5%), η υποφωσφαταιμία (11,5%) και η υπόταση (11,5%). Συνδυασμός σιδήρου μαγνησίου (Fermagate Amgen) χρησιμοποιήθηκε σε τυχαιοποιημένη διπλή-τυφλή μελέτη, με 63 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, στους οποίους παρατηρήθηκε σε διάστημα 21 ημερών μείωση επιπέδων Ρ από ~ 2,16 σε 1,71 και σε 1,47 mmol/l με αντίστοιχες δόσεις 1 and 2 g τρεις φορές την ημέρα. Oι ανεπιθύμητες ενέργειες προήλθαν κατά βάση από το γαστρεντερικό σύστημα και κυρίως στους ασθενείς που ελάμβαναν μεγαλύτερες δόσεις, ενώ σε όλους παρατηρήθηκε αύξηση των επιπέδων μαγνησίου του ορού 80. Συμπεράσματα O στόχος για τα επίπεδα Ρ ορού είναι η ελάττωσή τους στα φυσιολογικά όρια. Δεν υπάρχουν επαρκή κλινικά δεδομένα που να προτείνουν μία συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκου για όλους τους ασθενείς. Τα δεσμευτικά που περιέχουν ασβέστιο αποφεύγονται ή χορηγούνται με περιορισμούς σε καταστάσεις επίμονης υπερασβεστιαιμίας, αγγειακών επασβεστώσεων και αδυναμικής οστικής νόσου. Η χρήση σκευασμάτων αλουμινίου πρέπει να αποφεύγεται. Τα μη ασβεστούχα φωσφοροδεσμευτικά έχουν παρόμοια αποτελεσματικότητα στη μείω ση της φωσφαταιμίας, εφόσον χορηγούνται στην κατάλληλη δοσολογία και επιτυγχάνεται συμμόρφωση του ασθενούς. Επί του παρόντος δεν μπορούμε να επιλέξουμε συγκεκριμένο μη ασβεστούχο φωσφοροδεσμευτικό φάρμακο βάσει κλινικής αποτελεσματικότητας. Τα κριτήρια επιλογής μας για μη ασβεστούχο φωσφοροδεσμευτικό είναι παράγοντες όπως η έλλειψη απορρόφησης, η απουσία γαστρεντερικών ενοχλημάτων, το χαμηλό κόστος. Δεν υπάρχουν μακροχρόνιες, καλά σχεδιασμένες μελέτες για την επίδραση των φωσφοροδεσμευτικών στη βελτίωση της κλινικής έκβασης των ασθενών με επασβεστώσεις και καρδιαγγειακό κίνδυνο ούτε για τη μακροχρόνια ασφάλεια χωρίς χρόνια συσσώρευση στα οστά. Γενικά, η χρήση των φωσφοροδεσμευτικών πρέπει να εξατομικεύεται και έχουν μεγάλη σημασία οι παράγοντες που επηρεάζουν τη σχέση «όφελος-κίνδυνος» για τον ασθενή. Summary Phosphorus, hyperphosphataemia and phosphate binders in chronic kidney disease. M.A. Sonikian. Department of Sismanogleion, «Amalia Fleming» General Hospital, Athens, Greece. Hel lenic Nephro - logy 2013; 25 (2): Hyperphosphataemia is a major factor that predisposes patients to early and progressive vascular calcification via several mechanisms, such as osteo - chon drogenic phenotypic transition of vascular smooth muscle cells, elevation of serum fibroblast growth factor 23 levels and decreases in Klotho expression. Despite the lack of direct evidence from interventional trials it seems that lowering serum phosphate levels can improve cardiovascular morbidity and morta lity even in normophosphataemic chronic kidney disease patients. Calcium-containing phosphate bin ders are effective in reducing serum phosphate levels, costeffective and well tolerated but they are linked to hypercalcemia, calcium overload, low-turnover bone disease and vascular calcification. Among calcium free binders, aluminium, although very effective, costeffective and well tolerated, is only rarely used because of accumulation and toxic effects. Magnesium carbonate can provide a good phosphate control, tolerability and cost-effectiveness and a potential benefital effect on calcification delay, but it needs prospective investigation in terms of accumu lation and bone effect. Lanthanium has a strong phosphate binding capacity in small dosages with low tablet burden and good compliance, with no risk of hyper - calcemia, but with high costs, potential intestinal absorption and tissue accumulation, so the long-term safety in humans needs to be established. Seve lamer carbonate is effective, the only non-metal and nonabsorbed phoshate binder, with no risk of hyper - calcemia, preventive action in relation to calcif ication and several pleiotropic effects, but with high cost, high tablet burden and poor compliance. Finally, there is 109

12 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 very little experience with iron based phosphate binders. In conclusion, all currently used phos phate binders show a similar clinical efficacy under adequate doses and adherence to treatment. Thus, selection should be individualized and based on their relative «benefit-risk» profile. Key words: aluminium, calcifications, hyperphospha temia, kidney bone disease, lanthanium, magnesium, sevelamer. Βιβλιογραφία 1. Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. Medication-induced hypo - phosphatemia: a review. Quart J Med 2010; 103: Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Quarles LD. Endocrine functions of bone in mineral metabolism regulation. J Clin Invest 2008; 118: Hasegawa H, Nagano N, Urakawa I, et al. Direct evidence for a causative role of FGF23 in the abnormal renal phosphate handling and vitamin D metabolism in rats with early-stage chronic kidney disease. Kidney Int 2010; 78: Ben-Dov IZ, Galitzer H, Lavi-Moshayoff V, et al. The para - thyroid is a target organ for FGF-23 in rats. J Clin Invest 2007; 117: Fukagawa M, Kazama JJ. With or without the kidney: the role of FGF23 in CKD. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Gutiérrez O, Isakova T, Rhee E, et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Gutiérrez OM, Mannstadt M, Isakova T, et al. Fibroblast growth factor 23 and mortality among patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2008; 359: Urakawa I, Yamazaki Y, Shimada T, et al. Klotho converts canonical FGF receptor into a specific receptor for FGF23. Nature 2006; 444 (7120): Hu MC, Shi M, Zhang J, et al. Klotho deficiency causes vascular calcification in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2011; 22: Sliem H, Tawfik G, Moustafa F, Zaki H. Relationship of associated secondary hyperparathyroidism to serum fibroblast growth factor-23 in end stage renal disease: a case-control study. Indian J Endocrinol Metab 2011; 15: Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD, et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemo dialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998; 31: Chertow GM, Raggi P, Chasan-Taber S, Bommer J, Holzer H, Burke SK. Determinants of progressive vascular calcification in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Blacher J, Guerin AP, Pannier B, Marchais SJ, London GM. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension 2001; 38: Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronaryartery calcification in young adults with end stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000; 342: Kendrick J, Chonchol M. The role of phosphorus in the development and progression of vascular calcification. Am J Kidney Dis 2011; 58: National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl): Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD- MBD Work Group. KDIGO clinical practice guide line for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int 2009; 113(Suppl): Slatopolsky E, Caglar S, Pennell JP, et al. On the pathogenesis of hyperparathyroidism in chronic experimental renal insufficiency in the dog. J Clin Invest 1971; 50: Isakova T, Gutiérrez OM, Chang Y, et al. Phosphorus binders and survival on hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2009; 20: Lafage MH, Combe C, Fournier A, Aparicio M. Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int 1992; 42: Schiller LR, Santa Ana CA, Sheikh MS, Emmett M, Fordtran JS. Effect of the time of administration of calcium acetate on phosphorus binding. N Engl J Med 1989; 320: Slatopolsky E, Weerts C, Lopez-Hilker S, et al. Calcium carbonate as a phosphate binder in patients with chronic renal failure undergoing dialysis. N Engl J Med 1986; 315: Mai ML, Emmett M, Sheikh MS, Santa Ana CA, Schiller L, Fordtran JS. Calcium acetate, an effective phosphorus binder in patients with renal failure. Kidney Int 1989; 36: Plagemann T, Prenzler A, Mittendorf T. Considerations about the effectiveness and cost effectiveness of therapies in the treatment of hyperphosphataemia. Health Econ Rev 2011; 1: Emmett M. A comparison of clinically useful phosphorus binders for patients with chronic kidney failure. Kidney Int 2004 (Suppl): Balasa RW, Murray RL, Kondelis NP, Bischel MD. Phosphate-binding properties and electrolyte content of aluminum hydroxide antacids. Nephron 1987; 45: Sheikh MS, Maguire JA, Emmett M, et al. Reduction of dietary phosphorus absorption by phosphorus binders. A theoretical, in vitro, and in vivo study. J Clin Invest 1989; 83: Drüeke TB. Intestinal absorption of aluminium in renal failure. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 (Suppl 2): 110

13 Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 ΦωΣΦoρoΣ, ΥπερΦωΣΦΑτΑιΜιΑ και ΦωΣΦoρoδεΣΜεΥτικΑ Στη ΧρoνιΑ νεφρικη νoσo London GM, Marty C, Marchais SJ, Guerin AP, Metivier F, de Vernejoul MC. Arterial calcifications and bone histomorphometry in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2004; 15: Mudge DW, Johnson DW, Hawley CM, et al. Do aluminium-based phosphate binders continue to have a role in contemporary nephrology practice? BMC Nephrol 2011; 12: Ritz E, Hergesell O. Oral phosphate binders without aluminium and calcium - a pipe-dream? Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Morinière P, Vinatier I, Westeel PF, et al. Magnesium hydroxide as a complementary aluminium-free phosphate binder to moderate doses of oral calcium in uraemic patients on chronic haemodialysis: lack of deleterious effect on bone mineralisation. Nephrol Dial Transplant 1988; 3: Delmez JA, Kelber J, Norword KY, Giles KS, Slatopolsky E. Magnesium carbonate as a phosphorus binder: a pros - pective, controlled, crossover study. Kidney Int 1996; 49: Tzanakis I, Pras A, Kounali D, et al. Mitral annular calcifications in haemodialysis patients: a possible protective role of magnesium. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: Spiegel DM, Farmer B. Long-term effects of magnesium carbonate on coronary artery calcification and bone mineral density in hemodialysis patients: a pilot study. Hemodial Int 2009; 13: Turgut F, Kanbay M, Metin MR, Uz E, Akcay A, Covic A. Magnesium supplementation helps to improve carotid intima media thickness in patients on hemodialysis. Intern Urol Nephrol 2008; 40: Ishimura E, Okuno S, Yamakawa T, Inaba M, Nishizawa Y. Serum magnesium concentration is a significant predictor of mortality in maintenance hemodialysis patients. Magnes Res 2007; 20: de Francisco AL, Leidig M, Covic AC, et al. Evaluation of calcium acetate/magnesium carbonate as a phosphate binder compared with sevelamer hydrochloride in haemodialysis patients: a controlled randomized study (CALMAG study) assessing efficacy and tolerability. Nephrol Dial Transplant 2010; 25: Hutchison AJ, Barnett ME, Krause R, Kwan JT, Siami GA. SPD Lanthanum Study Group. Long-term efficacy and safety profile of lanthanum carbonate: results for up to 6 years of treatment. Nephrol Clin Pract 2008; 110: Pennick M, Poole L, Dennis K, Smyth M. Lanthanum carbonate reduces urine phosphorus excretion: evidence of highcapacity phosphate binding. Ren Fail 2012; 34: Hutchison AJ. Improving phosphate-binder therapy as a way forward. Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 1): Finn WF. SPD Lanthanum Study Group. Lanthanum carbonate versus standard therapy for the treatment of hyperphosphatemia: safety and efficacy in chronic maintenance hemodialysis patients. Clin Nephrol 2006; 65: D'Haese PC, Spasovski GB, Sikole A, et al. A multicenter study on the effects of lanthanum carbonate (Fosrenol) and calcium carbonate on renal bone disease in dialysis patients. Kidney Int 2003 (Suppl): Shigematsu T, Tokumoto A, Nakaoka A, Arisaka H. Effect of lanthanum carbonate treatment on bone in Japanese dialysis patients with hyperphosphatemia. Ther Apher Dial 2011; 15: Spasovski GB, Sikole A, Gelev S, et al. Evolution of bone and plasma concentration of lanthanum in dialysis patients before, during 1 year of treatment with lanthanum carbonate and after 2 years of follow-up. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: Toussaint ND, Lau KK, Polkinghorne KR, Kerr PG. Attenuation of aortic calcification with lanthanum carbonate versus calcium-based phosphate binders in haemodialysis: a pilot randomized controlled trial. Nephrology (Carlton) 2011; 16: Wilson R, Zhang P, Smyth M, Pratt R. Assessment of survival in a 2-year comparative study of lanthanum carbonate versus standard therapy. Curr Med Res Opin 2009; 25: Gonzalez-Parra E, Gonzalez-Casaus ML, Galán A, et al. Lanthanum carbonate reduces FGF23 in chronic kidney disease Stage 3 patients. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: Chertow GM, Burke SK, Lazarus JM, et al. Poly[allylamine hydrochloride] (RenaGel): a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1997; 29: Sonikian MA, Pani IT, Iliopoulos AN, Koutala KG, Marioli SI, Vlassopoulos DA. Metabolic acidosis aggravation and hyperkaliemia in hemodialysis patients treated by sevelamer hydrochloride. Ren Fail 2005; 27: Sonikian M, Metaxaki P, Iliopoulos A, Marioli S, Vlassopoulos D. Long-term management of sevelamer hydrochloride-induced metabolic acidosis aggravation and hyperkalemia in hemodialysis patients. Ren Fail 2006; 28: Delmez J, Block G, Robertson J, et al. A randomized, double-blind, crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis. Clin Nephrol 2007; 68: Chertow GM, Dillon M, Burke SK, et al. A randomized trial of sevelamer hydrochloride (RenaGel) with and without supplemental calcium. Strategies for the control of hyperphosphatemia and hyperparathyroidism in hemodialysis patients. Clin Nephrol 1999; 51: Ketteler M, Rix M, Fan S, et al. Efficacy and tolerability of sevelamer carbonate in hyperphosphatemic patients who have chronic kidney disease and are not on dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Daugirdas JT, Finn WF, Emmett M, Chertow GM. Frequent Hemodialysis Network Trial Group. The phosphate binder equivalent dose. Semin Dial 2011; 24: Qunibi WY, Hootkins RE, McDowell LL, et al. Treatment of hyperphosphatemia in hemodialysis patients: the Calcium Acetate Renagel Evaluation-2 (CARE-2) 111

14 Μ.Α. Σonikian Ελληνική Νεφρολογία, 25, 2013 study. Kidney Int 2004; 65: Sprague SM, Ross EA, Nath SD, Zhang P, Pratt RD, Krause R. Lanthanum carbonate versus sevelamer hydrochloride for the reduction of serum phosphorus in hemodialysis patients: a crossover study. Clin Nephrol 2009; 72: Autissier V, Damment SJ, Henderson RA. Relative in vitro efficacy of the phosphate binders lanthanum carbonate and sevelamer hydrochloride. J Pharm Sci 2007; 96: Salusky IB, Goodman WG, Sahney S, et al. Sevelamer controls parathyroid hormone-induced bone disease as efficiently as calcium carbonate without increasing serum calcium levels during therapy with active vitamin D sterols. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Ferreira A, Frazão JM, Monier-Faugere MC, et al. Sevelamer Study Group. Effects of sevelamer hydrochloride and calcium carbonate on renal osteodystrophy in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2008; 19: Katsumata K, Kusano K, Hirata M, et al. Sevelamer hydrochloride prevents ectopic calcification and renal osteodystrophy in chronic renal failure rats. Kidney Int 2003; 64: Asmus HG, Braun J, Krause R, et al. Two year comparison of sevelamer and calcium carbonate effects on cardiovascular calcification and bone density. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int 2005; 68: Russo D, Miranda I, Ruocco C, et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. Kidney Int 2007; 72: Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Treat to Goal Working Group. Sevelamer attenuates the progression of coronary and aortic calcification in hemodialysis patients. Kidney Int 2002; 62: Qunibi W, Moustafa M, Muenz LR, et al. CARE-2 Investigators. A 1-year randomized trial of calcium acetate versus sevelamer on progression of coronary artery calcification in hemodialysis patients with comparable lipid control: the Calcium Acetate Renagel Evaluation- 2 (CARE-2) study. Am J Kidney Dis 2008; 51: Barreto DV, Barreto Fde C, de Carvalho AB, et al. Phosphate binder impact on bone remodeling and coronary calcification results from the BRiC study. Nephron Clin Pract 2008; 110: Raggi P, Vukicevic S, Moysés RM, Wesseling K, Spiegel DM. Ten-year experience with sevelamer and calcium salts as phosphate binders. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5 (Suppl 1): Block GA, Raggi P, Bellasi A, Kooienga L, Spiegel DM. Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients. Kidney Int 2007; 71: Chertow GM, Burke SK, Dillon MA, Slatopolsky E. Longterm effects of sevelamer hydrochloride on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: Ferramosca E, Burke S, Chasan-Taber S, Ratti C, Chertow GM, Raggi P. Potential anti-atherogenic and anti-inflammatory properties of sevelamer in maintenance hemodialysis patients. Am Heart J 2005; 149: Garg JP, Chasan-Taber S, Blair A, et al. Effects of sevelamer and calcium-based phosphate binders on uric acid concentrations in patients undergoing hemodialysis: a randomized clinical trial. Arthr Rheum 2005; 52: Cozzolino M, Staniforth ME, Liapis H, et al. Sevelamer hydrochloride attenuates kidney and cardiovascular calcifications in long-term experimental uremia. Kidney Int 2003; 64: Oliveira RB, Cancela AL, Graciolli FG, et al. Early control of PTH and FGF23 in normophosphatemic CKD patients: a new target in CKD-MBD therapy? Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: Jamal SA, Fitchett D, Lok CE, Mendelssohn DC, Tsuyuki RT. The effects of calcium-based versus non-calciumbased phosphate binders on mortality among patients with chronic kidney disease: a meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Huybrechts KF, Caro JJ, Wilson DA, O'Brien JA. Health and economic consequences of sevelamer use for hyperphosphatemia in patients on hemodialysis. Value Health 2005; 8: Wüthrich RP, Chonchol M, Covic A, Gaillard S, Chong E, Tumlin JA. Randomized clinical trial of the iron-based phosphate binder PA21 in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: McIntyre CW, Pai P, Warwick G, Wilkie M, Toft AJ, Hutchison AJ. Iron-magnesium hydroxycarbonate (fermagate): a novel non-calcium-containing phosphate binder for the treatment of hyperphosphatemia in chronic hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: *Παρελήφθη στις 22/4/2013 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 25/5/2013 * Received for publication 22/4/2013 Accepted in revised form 25/5/2013 Αλληλογραφία Μ.Α. Σονικιάν 25 ης Μαρτίου Χαλάνδρι Αθήνα Τηλ.: Κιν.:

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Διαπιστώσεις και Συμπεράσματα για το σχολικό έτος 2000-2001. 3.1 Ως προς τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των δεδομένων

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3. Διαπιστώσεις και Συμπεράσματα για το σχολικό έτος 2000-2001. 3.1 Ως προς τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των δεδομένων ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Διαπιστώσεις και Συμπεράσματα για το σχολικό έτος 2000-2001 3.1 Ως προς τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των δεδομένων Ο αριθμός των κοριτσιών ήταν μεγαλύτερος. Στο σύνολο, το 57,6% ήταν κορίτσια

Διαβάστε περισσότερα

Έκθεση Εσωτερικής Αξιολόγησης

Έκθεση Εσωτερικής Αξιολόγησης ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΣΧΟΛΗ ΑΝΘΡΩΠΙΣΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Τμήμα Φιλολογίας Έκθεση Εσωτερικής Αξιολόγησης Πανεπιστήμιο Πελοποννήσου Σχολή Ανθρωπιστικών Επιστημών

Διαβάστε περισσότερα

Στον Πανούλη. Γιάννης

Στον Πανούλη. Γιάννης Στον Πανούλη Γιάννης Φίλη μαθήτρια, φίλε μαθητή, Στο βιβλίο δόθηκε ιδιαίτερη έμφαση στη μεθοδολογία αντιμετώπισης των θεμάτων που καλύπτουν την προς εξέταση ύλη. Αυτό επιτυγχάνεται με την επίλυση και τον

Διαβάστε περισσότερα

ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΜΕΝΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΜΕΝΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΖΟΜΕΝΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΕΥΘΕΡΗ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Το Πρόγραμμα «Σκαπανέας» «ΚΑΛΕΙΔΟΣΚΟΠΙΟ» Αστική Μη Κερδοσκοπική Εταιρεία για την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση ΑΘΗΝΑ 2012 Το σχέδιο στο εξώφυλλο είναι

Διαβάστε περισσότερα

Η ΕΡΤ ΤΗΣ ΕΠΟΜΕΝΗΣ ΗΜΕΡΑΣ «ΠΟΙΑ ΕΡΤ ΘΕΛΟΥΜΕ»

Η ΕΡΤ ΤΗΣ ΕΠΟΜΕΝΗΣ ΗΜΕΡΑΣ «ΠΟΙΑ ΕΡΤ ΘΕΛΟΥΜΕ» Η ΕΡΤ ΤΗΣ ΕΠΟΜΕΝΗΣ ΗΜΕΡΑΣ «ΠΟΙΑ ΕΡΤ ΘΕΛΟΥΜΕ» ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΗ ΠΡΟΤΑΣΗ των ΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΤΗΣ ΕΡΤ 2 ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΗ ΠΡΟΤΑΣΗ των ΑΓΩΝΙΖΟΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΤΗΣ ΕΡΤ Με τη συμπλήρωση σχεδόν 20 μηνών από την

Διαβάστε περισσότερα

Μπορούμε να πούμε ότι η δεύτερη δύναμη είναι πολύ πιο ισχυρή από την πρώτη.

Μπορούμε να πούμε ότι η δεύτερη δύναμη είναι πολύ πιο ισχυρή από την πρώτη. ΣΚΑΦΟΣ Η μορφή των ιστιοφόρων σκαφών όπως εξελίχθηκε από τα αρχαία ξύλινα εμπορικά και πολεμικά πλοία έως τα σύγχρονα αγωνιστικά επηρεάζονταν από τους ίδιους παράγοντες. Είναι συνάρτηση της χρήσης τους,

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ ΠΑΡΑ ΤΩ ΠΡΩΘΥΠΟΥΡΓΩ ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ ΠΑΡΑ ΤΩ ΠΡΩΘΥΠΟΥΡΓΩ ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ ΠΑΡΑ ΤΩ ΠΡΩΘΥΠΟΥΡΓΩ ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΚΟΙΝΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ ΤΟΥ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΙΩΡΓΟΥ ΚΑΤΡΟΥΓΚΑΛΟΥ, ΤΟΥ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗ

Διαβάστε περισσότερα

Παύλος Κυριάκος Γρηγόριος Μιχαήλ Χρήστος Θεόδωρος Νικόλαος Ιωάννης Θεμιστοκλής Φώτιος Ανέστης Χρυσή Ελευθέριος Χρήστος Παγκράτιος Γεώργιος

Παύλος Κυριάκος Γρηγόριος Μιχαήλ Χρήστος Θεόδωρος Νικόλαος Ιωάννης Θεμιστοκλής Φώτιος Ανέστης Χρυσή Ελευθέριος Χρήστος Παγκράτιος Γεώργιος ΑΝΑΡΤΗΤΕΟ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΑΠΟΣΠΑΣΜΑ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΤΗΣ 01/28-01-2014 ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΔΗΜΟΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΔΡΑΜΑΣ Αρ. απόφ. 04/2014 ΘΕΜΑ: Κίνηση της διαδικασίας σύνταξης του νέου Γενικού Πολεοδομικού

Διαβάστε περισσότερα

Φυσικό αέριο, χρήσεις, ασφάλεια και οικονομία Ομάδα Μαθητών: Συντονιστές Καθηγητές: Λύκειο Αγίου Αντωνίου Θεωρητικό υπόβαθρο Το Φυσικό αέριο

Φυσικό αέριο, χρήσεις, ασφάλεια και οικονομία Ομάδα Μαθητών: Συντονιστές Καθηγητές: Λύκειο Αγίου Αντωνίου Θεωρητικό υπόβαθρο Το Φυσικό αέριο 1 Φυσικό αέριο, χρήσεις, ασφάλεια και οικονομία Ομάδα Μαθητών: Γεδεών Στέλλα, Θεοφάνους Ρογήρος, Γεωργίου Μαρίνα, Ξενοφώντος Άννα, Μιχαήλ Αντρέας, Δήμου Ιωάννης, Παύλου Ειρήνη Συντονιστές Καθηγητές: Νικόλας

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ -Αρθρο ΠΡΕΣΒΗ ( ΕΠΙ ΤΙΜΗ) ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥ ΜΑΛΛΙΑ,

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ -Αρθρο ΠΡΕΣΒΗ ( ΕΠΙ ΤΙΜΗ) ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥ ΜΑΛΛΙΑ, ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ -Αρθρο ΠΡΕΣΒΗ ( ΕΠΙ ΤΙΜΗ) ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥ ΜΑΛΛΙΑ, ΕΙΔΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΟΥ ΤΟΥ ΕΛΙΑΜΕΠ ΠΡΩΤΟΥ ΕΠΙΚΕΦΑΛΗΣ ΤΟΥ ΓΡΑΦΕΙΟΥ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΣΤΑ ΣΚΟΠΙΑ ( 1995-1999).ΠΡΩΗΝ ΠΡΕΣΒΗ ΤΗΣ ΕΛΛΑΔΟΣ ΣΤΑ ΤΙΡΑΝΑ ΚΑΙ

Διαβάστε περισσότερα

ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΤΗΣ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ

ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΤΗΣ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΤΗΣ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑΣ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑΣ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΩΝ ΣΤΕΛΕΧΩΣΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑΣ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΩΝ Α/Α Αξίωμα 'Ονοματεπώνυμο Ένωση 1 Γραμματέας Γυναικών ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΥ Μαρία ΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑ 2

Διαβάστε περισσότερα

ΡΕΜΑ ΠΤΥΧΙΑΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

ΡΕΜΑ ΠΤΥΧΙΑΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΡΕΜΑ ΠΤΥΧΙΑΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΚΔΙΚΗΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΔΙΕΘΝΩΝ ΔΙΟΡΓΑΝΩΣΕΩΝ. ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΤΗΣ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΠΡΩΤΕΥΟΥΣΑΣ 2006, ΤΩΝ ΟΛΥΜΠΙΑΚΩΝ ΑΓΩΝΩΝ 2004 & ΤΩΝ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΩΝ ΑΓΩΝΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ ΑΛΚΟΟΛ. Άτομα νηφάλια, ελαφρές διαταραχές δύσκολα διαγνώσιμες

ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΩΝ ΑΛΚΟΟΛ. Άτομα νηφάλια, ελαφρές διαταραχές δύσκολα διαγνώσιμες ΑΣΚΗΣΗ 1 Οι μαθητές ενημερώνονται από τον υπεύθυνο καθηγητή για το αλκοόλ. Συγκεκριμένα, χρήσιμες γνώσεις που μπορεί να μεταφέρει ο εκπαιδευτικός στους μαθητές σχετικά με το αλκοόλ αποτελούν και τα παρακάτω:

Διαβάστε περισσότερα

ΓΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΤΗΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

ΓΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΤΗΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ Τ.Ε.Ι ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΣΕΥΠ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΓΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΑΠΕΝΑΝΤΙ ΣΤΗΝ ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΕΡΚΟΥΡΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΕΣ ΑΥΓΙΚΟΥ ΑΓΑΠΗ-ΔΙΩΝΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΗ Ανανεώσιμες: Το μέλλον της ΔΕΗ Ομιλία του κ. Τάκη Αθανασόπουλου Προέδρου & Διευθύνοντος Συμβούλου ΔΕΗ Α.Ε. 6-11-2008

ΔΕΗ Ανανεώσιμες: Το μέλλον της ΔΕΗ Ομιλία του κ. Τάκη Αθανασόπουλου Προέδρου & Διευθύνοντος Συμβούλου ΔΕΗ Α.Ε. 6-11-2008 ΔΕΗ Ανανεώσιμες: Το μέλλον της ΔΕΗ Ομιλία του κ. Τάκη Αθανασόπουλου Προέδρου & Διευθύνοντος Συμβούλου ΔΕΗ Α.Ε. 6-11-2008 Αγαπητοί εκπρόσωποι των Μέσων Μαζικής Ενημέρωσης, Αγαπητοί συνάδελφοι, Θα ήθελα

Διαβάστε περισσότερα

Από τα σπορ στην καθημερινή ζωή. Όλοι διαφορετικοί, όλοι ίσοι.

Από τα σπορ στην καθημερινή ζωή. Όλοι διαφορετικοί, όλοι ίσοι. Εφαρμογή Προγραμμάτων που προωθούν την Ισότητα στην Κοινωνία - ΚΑΛΛΙΠΑΤΕΙΡΑ Από τα σπορ στην καθημερινή ζωή. Όλοι διαφορετικοί, όλοι ίσοι. ΤΕΤΡΑΔΙΟ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ (Δ', Ε, ΣΤ' Δημοτικού) ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΘΝΙΚΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγός για γονείς παιδιών Δημοτικού Σχολείου

Οδηγός για γονείς παιδιών Δημοτικού Σχολείου Οδηγός για γονείς παιδιών Δημοτικού Σχολείου 1 Χαιρετισμός Η κυκλοφοριακή αγωγή των παιδιών Αγαπητοί γονείς, Τα παιδιά είναι ό,τι πιο πολύτιμο έχουμε, η συνέχεια της ζωής, η μεγαλύτερη επένδυση αγάπης

Διαβάστε περισσότερα

ΟΜΙΛΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ κ. ΦΑΝΗΣ ΠΑΛΛΗ ΠΕΤΡΑΛΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤO ΗΜΟΨΗΦΙΣΜΑ.

ΟΜΙΛΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ κ. ΦΑΝΗΣ ΠΑΛΛΗ ΠΕΤΡΑΛΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤO ΗΜΟΨΗΦΙΣΜΑ. ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΥΠΟΥ ΟΜΙΛΙΑ ΤΗΣ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ κ. ΦΑΝΗΣ ΠΑΛΛΗ ΠΕΤΡΑΛΙΑ ΚΑΤΑ ΤΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤO ΗΜΟΨΗΦΙΣΜΑ Αθήνα, 2 Απριλίου Κυρίες

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΕΠΙ ΤΟΥ ΝΟΜΟΣΧΕΔΙΟΥ. «Επείγουσες ρυθμίσεις για τη διαπραγμάτευση και σύναψη συμφωνίας με το Ευρωπαϊκό Μηχανισμό Στήριξης (Ε.Μ.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΕΠΙ ΤΟΥ ΝΟΜΟΣΧΕΔΙΟΥ. «Επείγουσες ρυθμίσεις για τη διαπραγμάτευση και σύναψη συμφωνίας με το Ευρωπαϊκό Μηχανισμό Στήριξης (Ε.Μ. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΕΠΙ ΤΟΥ ΝΟΜΟΣΧΕΔΙΟΥ «Επείγουσες ρυθμίσεις για τη διαπραγμάτευση και σύναψη συμφωνίας με το Ευρωπαϊκό Μηχανισμό Στήριξης (Ε.Μ.Σ)» Το παρόν σχέδιο νόμου κατατίθεται σύμφωνα με τους όρους

Διαβάστε περισσότερα

μπορούσαμε και θα έπρεπε να το αντισταθμίσουμε με νέες πολιτικές, με άλλες κατακτήσεις και ωφέλειες. Ο κίνδυνος της αποβιομηχάνισης ήταν βέβαια

μπορούσαμε και θα έπρεπε να το αντισταθμίσουμε με νέες πολιτικές, με άλλες κατακτήσεις και ωφέλειες. Ο κίνδυνος της αποβιομηχάνισης ήταν βέβαια ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ Κος ΘΩΜΑΔΑΚΗΣ Ευχαριστώ πάρα πολύ, συνάδελφε. Κυρίες και κύριοι, αντικρύζοντας τον τίτλο της σημερινής ημερίδας, 1962-2012, 50 χρόνια στην Ευρώπη, αναλογίστηκα αμέσως ότι το 62 ήμουν

Διαβάστε περισσότερα

«Η κρίση «μολύνει» την ανεμελιά των παιδιών»

«Η κρίση «μολύνει» την ανεμελιά των παιδιών» «Η κρίση «μολύνει» την ανεμελιά των παιδιών» Η συγγραφέας παιδικών βιβλίων Ιωάννα Μπουλντουμή, μιλά στην «Πρωινή» Συνέντευξη στην Κική Κολοβέρου Μόλις πριν τρείς μέρες, η συγγραφέας παιδικών βιβλίων Ιωάννα

Διαβάστε περισσότερα

Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου και τους φίλους που με στήριξαν στην προσπάθειά μου αυτή.

Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω την οικογένειά μου και τους φίλους που με στήριξαν στην προσπάθειά μου αυτή. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα Πτυχιακή Εργασία πραγματοποιήθηκε στα πλαίσια του προγράμματος σπουδών του τμήματος Κλωστοϋφαντουργίας της Σχολής Τεχνολογικών Εφαρμογών (Σ.Τ.Εφ.) του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος

Διαβάστε περισσότερα

Τ.Ε.Ι. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Τ.Ε.Ι. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Τ.Ε.Ι. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «Ο ΔΑΝΕΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΜΕΛΙΓΑΛΑ ΝΟΜΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΤΩΚΟΠΙΑΣ (KATOKOPIA CULTURAL HERITAGE ASSOCIATION)

ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΤΩΚΟΠΙΑΣ (KATOKOPIA CULTURAL HERITAGE ASSOCIATION) ΚΑΤΑΣΤΑΤΙΚΟ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΤΩΚΟΠΙΑΣ (KATOKOPIA CULTURAL HERITAGE ASSOCIATION) Άρθρο 1. ΕΠΩΝΥΜΙΑ Όνομα: ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑΣ ΚΑΤΩΚΟΠΙΑΣ Έδρα: ΛΕΥΚΩΣΙΑ Έτος Ίδρυσης: 2008

Διαβάστε περισσότερα

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Το ευρωπαϊκό τραπεζικό σύστημα και η επιρροή του στην ανάπτυξη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Τοτολίδης Αεωνίδας Α.Μ.

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Το ευρωπαϊκό τραπεζικό σύστημα και η επιρροή του στην ανάπτυξη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Τοτολίδης Αεωνίδας Α.Μ. I ιο-ι ο - 09-0 ^ ί«/v Γ ί Ι ' ί -,ΐ ΰ1 ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Το ευρωπαϊκό τραπεζικό σύστημα και η επιρροή του στην ανάπτυξη της Ευρωπαϊκής Ένωσης Τοτολίδης Αεωνίδας Α.Μ. 5450 Επιβλέπων Καθηγητής : Σωτηριάδου

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΕΛΘΟΝ, ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΟΥΚΡΑΝΙΑΣ

ΠΑΡΕΛΘΟΝ, ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΟΥΚΡΑΝΙΑΣ ΠΑΡΕΛΘΟΝ, ΠΑΡΟΝ ΚΑΙ ΜΕΛΛΟΝ ΤΗΣ ΟΥΚΡΑΝΙΑΣ Αιφνιδιασμένη η Δυτική κοινή γνώμη παρακολουθεί αμήχανα τις ραγδαίες εξελίξεις στην Ουκρανία και αγωνιά για τις επιπτώσεις μίας πολιτικής και στρατιωτικής κλιμακώσεως.

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΟ ΠΡΟΕΔΡΙΚΟΥ ΔΙΑΤΑΓΜΑΤΟΣ

ΣΧΕΔΙΟ ΠΡΟΕΔΡΙΚΟΥ ΔΙΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΣΧΕΔΙΟ ΠΡΟΕΔΡΙΚΟΥ ΔΙΑΤΑΓΜΑΤΟΣ «Καθορισμός του τρόπου άσκησης ελέγχου ταυτότητας οδηγών και έρευνας αυτοκινήτων από δασικούς υπαλλήλους και καθορισμός τύπου υπηρεσιακής ταυτότητας, στολής και σήματος που

Διαβάστε περισσότερα

ΘΡΙΑΣΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΘΡΙΑΣΙΟΥ ΠΕΔΙΟΥ & ΑΤΤΙΚΗΣ

ΘΡΙΑΣΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΘΡΙΑΣΙΟΥ ΠΕΔΙΟΥ & ΑΤΤΙΚΗΣ Σελ: 3 ΘΡΙΑΣΙΟ ΗΜΕΡΗΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΟΥ ΘΡΙΑΣΙΟΥ ΠΕΔΙΟΥ & ΑΤΤΙΚΗΣ ΑΡ. ΦΥΛΛΟΥ 2603 Δευτέρα 24 Νοεμβρίου 2014 Έτος 20ο email: info@thriassio.gr τηλ: 210 5571855 www.thriassio.gr Απόκλιση 146 εκ.

Διαβάστε περισσότερα

ΜΕΡΟΣ Α ΒΙΒΛΙΟ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΟΝΟΜΑ.. ΤΑΞΗ...

ΜΕΡΟΣ Α ΒΙΒΛΙΟ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΟΝΟΜΑ.. ΤΑΞΗ... 941205 ΜΕΡΟΣ Α ΒΙΒΛΙΟ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΟΝΟΜΑ.. ΤΑΞΗ... 2 ΔΙΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ ΦΥΛΛΑ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΓΙΑ ΜΑΘΗΤΕΣ ΕΡΕΥΝΩΝΤΑΣ ΤΗΝ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Έρευνα Σελίδα 1. Γιατί τα αντικείμενα επιπλέουν ή βυθίζονται; 2 Πίνακας

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 20129 ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Καθορισμός δικαιολογητικών και τρόπου πληρω μής των οικονομικών ενισχύσεων που προβλέ πονται στην υπ αριθμ. 47121/1.8.2006

Διαβάστε περισσότερα

Η Διοργανώτρια Πόλη και οι Ολυμπιακοί Αγώνες

Η Διοργανώτρια Πόλη και οι Ολυμπιακοί Αγώνες Η Διοργανώτρια Πόλη και οι Ολυμπιακοί Αγώνες Γιάννης Πυργιώτης, Αρχιτέκτων Πολεοδόμος, Εντεταλμένος Σύμβουλος και επικεφαλής Τεχνικής Διοίκησης Αγώνων ΑΘΗΝΑ 2004. Επιστημονικός Σύμβουλος του Ινστιτούτου

Διαβάστε περισσότερα

Αξιολόγηση ομών ήμου Αθηναίων Θεόδωρος Λιβάνιος, ΓενικόςΓραμματέας ήμου Αθηναίων Σεπτέμβριος 2013

Αξιολόγηση ομών ήμου Αθηναίων Θεόδωρος Λιβάνιος, ΓενικόςΓραμματέας ήμου Αθηναίων Σεπτέμβριος 2013 Αξιολόγηση ομών ήμου Αθηναίων Θεόδωρος Λιβάνιος, ΓενικόςΓραμματέας ήμου Αθηναίων Σεπτέμβριος 2013 Βασικά βήματα Από την αρχή μέχρι το τέλος της αξιολόγησης Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Πολιτική απόφαση

Διαβάστε περισσότερα

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. «Η ΟΡΓΑΝΩΣΕ ΤΟΥ ΤΜΙΙΜΑΤΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ i

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. «Η ΟΡΓΑΝΩΣΕ ΤΟΥ ΤΜΙΙΜΑΤΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ i ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΣΧΟΛΗ: ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ* ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ: ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η ΟΡΓΑΝΩΣΕ ΤΟΥ ΤΜΙΙΜΑΤΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΣΕ ΜΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ i ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΙΠ1ΛΙΑΓΚΟΠΟΥΑΟΣ ΜΙΧΑΑΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

http://www.parliament.gr/ergasies/showfile.asp?file=syne070308.txt

http://www.parliament.gr/ergasies/showfile.asp?file=syne070308.txt Σελίδα 1 από 31 ( Το παρακάτω Πρακτικό δεν αποτελεί το τελικό κείμενο, διότι εκκρεμούν ορθογραφικές, συντακτικές και νομοτεχνικές παρατηρήσεις ) ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΒΟΥΛΗΣ ΙΑ ΠΕΡΙΟΔΟΣ ΠΡΟΕΔΡΕΥΟΜΕΝΗΣ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΟ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΤΗΣ «ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ» ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ «ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ-ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ» ΕΡΓΟ:ΑΕΡΟΣΤΑΤΟ

ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΟ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΤΗΣ «ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ» ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ «ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ-ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ» ΕΡΓΟ:ΑΕΡΟΣΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΟ ΣΤΟ ΜΑΘΗΜΑ ΤΗΣ «ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ» ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ «ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ-ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ» ΕΡΓΟ:ΑΕΡΟΣΤΑΤΟ Ονοματεπώνυμο: Αικατερίνα Τσιάβα Τάξη: Α Τμήμα:5ο Σχολικό Έτος:2ΟΟ9-2Ο10 1 1ο στάδιο Ανάλυση της

Διαβάστε περισσότερα

Παρράσιο Πάρκο Πολιτιστικής Κληρονομιάς: Σχέδιο της Πρότασης

Παρράσιο Πάρκο Πολιτιστικής Κληρονομιάς: Σχέδιο της Πρότασης Παρράσιο Πάρκο Πολιτιστικής Κληρονομιάς: Σχέδιο της Πρότασης Ο στόχος του παρόντος φυλλαδίου είναι να δώσει τις κατευθυντήριες γραμμές για τη δημιουργία και τη διαχείριση του Παρράσιου Πάρκου Πολιτιστικής

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΠΟΝΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΠΟΝΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΑΝΩΤΑΤΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΡΗΤΗΣ ΣΧΟΛΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΠΟΝΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «ΑΕΡΟΒΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΚΡΟΗΣ ΑΝΑΕΡΟΒΙΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΩΝ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΥΛΙΚΟΥ» ΣΠΟΥΔΑΣΤΕΣ:

Διαβάστε περισσότερα

Η Πρόταση του ΣΥΡΙΖΑ-ΕΚΜ για τη ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΡΡΙΜΜΑΤΩΝ Βιώσιμη και δίκαιη οικονομικά και οικολογικά λύση

Η Πρόταση του ΣΥΡΙΖΑ-ΕΚΜ για τη ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΡΡΙΜΜΑΤΩΝ Βιώσιμη και δίκαιη οικονομικά και οικολογικά λύση Η Πρόταση του ΣΥΡΙΖΑ-ΕΚΜ για τη ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΡΡΙΜΜΑΤΩΝ Βιώσιμη και δίκαιη οικονομικά και οικολογικά λύση Εκκινούμε από την αρχή ότι η οικολογική και η οικονομική κρίση συνδέονται και αλληλοτροφοδοτούνται:

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ. Αθήνα 29/6/2015

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ. Αθήνα 29/6/2015 ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ Αθήνα 29/6/2015 Τα ξημερώματα της 27 ης Ιουνίου ο Πρωθυπουργός της Ελλάδας, Αλέξης Τσίπρας, ανακοίνωσε τη διενέργεια δημοψηφίσματος ώστε ο ελληνικός

Διαβάστε περισσότερα

Η ΑΠΑΞΙΩΣΗ ΕΝΟΣ ΘΕΣΜΟΥ «ΘΗΤΕΙΑ» Του Αντιστρατήγου ε.α. Σ. Παναγοπούλου

Η ΑΠΑΞΙΩΣΗ ΕΝΟΣ ΘΕΣΜΟΥ «ΘΗΤΕΙΑ» Του Αντιστρατήγου ε.α. Σ. Παναγοπούλου Η ΑΠΑΞΙΩΣΗ ΕΝΟΣ ΘΕΣΜΟΥ «ΘΗΤΕΙΑ» Του Αντιστρατήγου ε.α. Σ. Παναγοπούλου Στο 50 ο τεύχος του περιοδικού «ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ» της Ελληνικής Εταιρείας Στρατηγικών Μελετών (ΕΛ.Ε.Σ.ΜΕ) του διμήνου Ιανουαρίου-Φεβρουαρίου

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αθήνα, 23/05/2013 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝ. ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αθήνα, 23/05/2013 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝ. ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΔΑ: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αθήνα, 23/05/2013 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ, ΚΟΙΝ. ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Αρ. Πρ.: Β/7/15877/2914 & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΓΕΝIKH Δ/ΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ- ΠΟΣΟΣΤΑ. Στόχοι της διδασκαλίας

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ- ΠΟΣΟΣΤΑ. Στόχοι της διδασκαλίας ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ- ΠΟΣΟΣΤΑ Οι σελίδες που ακολουθούν ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ πρόταση για συγκεκριμένο δίωρο της διδασκαλίας ποσοστών- άλλωστε ο απαιτούμενος χρόνος είναι κατά πολύ μεγαλύτερος- απλά παρουσιάζουν κάποιες

Διαβάστε περισσότερα

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΠΕΝΔΥΣΕΩΝ - ΕΣΠΑ

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΠΕΝΔΥΣΕΩΝ - ΕΣΠΑ ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΠΕΝΔΥΣΕΩΝ - ΕΣΠΑ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΟΥ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ & ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΕΠΕΝΔΥΣΕΩΝ ΕΙΔΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΘΕΣΜΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ Αθήνα,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΤΙΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΝΤΕΛΗ ( «ΞΕΝΩΝΑΣ» ΤΗΣ ΔΟΥΚΙΣΣΑΣ ΤΗΣ ΠΛΑΚΕΝΤΙΑΣ)

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΤΙΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΝΤΕΛΗ ( «ΞΕΝΩΝΑΣ» ΤΗΣ ΔΟΥΚΙΣΣΑΣ ΤΗΣ ΠΛΑΚΕΝΤΙΑΣ) ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΠΕΙΡΑΙΑ ΣΧΟΛΗ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ ΤΜΗΜΑ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΔΟΜΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΠΑΝΑΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΤΙΡΙΟΥ ΣΤΗΝ ΠΕΝΤΕΛΗ ( «ΞΕΝΩΝΑΣ» ΤΗΣ ΔΟΥΚΙΣΣΑΣ

Διαβάστε περισσότερα

74 η ΣΥΝΟΔΟΣ ΠΡΥΤΑΝΕΩΝ & ΠΡΟΕΔΡΩΝ Δ.Ε. ΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΩΝ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκη, 12-13 Δεκεμβρίου 2013

74 η ΣΥΝΟΔΟΣ ΠΡΥΤΑΝΕΩΝ & ΠΡΟΕΔΡΩΝ Δ.Ε. ΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΩΝ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκη, 12-13 Δεκεμβρίου 2013 74 η ΣΥΝΟΔΟΣ ΠΡΥΤΑΝΕΩΝ & ΠΡΟΕΔΡΩΝ Δ.Ε. ΤΩΝ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΩΝ Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Θεσσαλονίκη, 12-13 Δεκεμβρίου 2013 ΟΜΟΦΩΝΟ ΨΗΦΙΣΜΑ ΓΙΑ ΤΑ ΘΕΣΜΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΩΝ 1. Θεσμικά

Διαβάστε περισσότερα

ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ, ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ, ΥΠΟΔΟΜΩΝ, ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ ΚΑΙ ΔΙΚΤΥΩΝ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ, ΔΙΑΦΑΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝ

ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ, ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ, ΥΠΟΔΟΜΩΝ, ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ ΚΑΙ ΔΙΚΤΥΩΝ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ, ΔΙΑΦΑΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΩΝ Κ.Υ.Α. αριθμ. Κ2-828/31.1.2013 Προτυποποιημένα καταστατικά Αριθμ. Κ2-828 (ΦΕΚ Β' 216/05-02-2013) ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ, ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΤΗΤΑΣ, ΥΠΟΔΟΜΩΝ, ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ ΚΑΙ ΔΙΚΤΥΩΝ ΔΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ, ΔΙΑΦΑΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΘΡΩΠΙΝΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

«ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΔΟΙ ΚΑΙ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥΣ ΣΤΑ ΕΡΓΑ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. ΤΙ

«ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΔΟΙ ΚΑΙ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥΣ ΣΤΑ ΕΡΓΑ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. ΤΙ «ΕΥΡΩΠΑΪΚΕΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΚΕΣ ΠΕΡΙΟΔΟΙ ΚΑΙ ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥΣ ΣΤΑ ΕΡΓΑ ΥΠΟΔΟΜΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ. ΤΙ ΚΕΡΔΙΣΑΜΕ, ΠΟΙΑ ΤΑ ΛΑΘΗ ΜΑΣ, ΤΙ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΠΕΡΙΜΕΝΟΥΜΕ. Η ΔΙΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΑ ΕΡΓΑ ΥΠΟΔΟΜΗΣ, ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

«ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΟ 22000 ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΛΙΚΕΡ»

«ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΟ 22000 ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΛΙΚΕΡ» Τ.Ε.Ι. ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ: ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ ΓΕΩΠΟΝΙΑΣ ΤΜΗΜΑ: ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΓΕΩΡΓΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ Τ Ε I ΚΑΛΑΜΑΤΑ! ΤΜΗΜΑ ΕΚΔΟΣΕΩΝ 8 ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΗ! ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ: «ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΟ 22000 ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΛΙΚΕΡ» ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ:

Διαβάστε περισσότερα

ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΣΧΟΛΕΙΩΝ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ

ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΣΧΟΛΕΙΩΝ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟ ΔΙΚΤΥΟ ΣΧΟΛΕΙΩΝ ΠΡΟΑΓΩΓΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΧΕΔΙΟ ΔΡΑΣΗΣ ΣΧΟΛΙΚΗ ΧΡΟΝΙΑ: 2009 2010 Έτος προγράμματος: 4 ο ΟΝΟΜΑ ΣΧΟΛΕΙΟΥ: Α ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΣΧΟΛΕΙΟ ΠΑΛΙΟΜΕΤΟΧΟΥ Επιτροπή Αγωγής Υγείας και Πρόληψης της Παραβατικότητας:

Διαβάστε περισσότερα

Διασυνοριακές συγχωνεύσεις και διασπάσεις

Διασυνοριακές συγχωνεύσεις και διασπάσεις Διασυνοριακές συγχωνεύσεις και διασπάσεις Διασυνοριακές συγχωνεύσεις και διασπάσεις Διαβούλευση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής (ΓΔ MARKT) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Προκαταρκτική παρατήρηση Στόχος του ερωτηματολογίου αυτού είναι

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΘΡΑΚΗΣ. Πρόταση σχεδιασμού και κατάρτισης αναπτυξιακού προγραμματισμού περιόδου 2014 2020.

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ ΘΡΑΚΗΣ. Πρόταση σχεδιασμού και κατάρτισης αναπτυξιακού προγραμματισμού περιόδου 2014 2020. Πρόταση σχεδιασμού και κατάρτισης αναπτυξιακού προγραμματισμού περιόδου 2014 2020 Περιφέρειας Ανατολικής Μακεδονίας Θράκης 2η ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ Ιούλιος 2013 1 Ενότητα 1: «Ανάλυση Στοχοθεσία»...5 I. Ανάλυση των

Διαβάστε περισσότερα

Αλλά να μια άσπρη γραμμή από σκόνη σημαδεύεται πάνω στο δημόσιο δρόμο στο έβγα της Παραβόλας προς τη Μαντάνισσα (Παντάνασσα). Ταυτόχρονα ήχος μοτέρ

Αλλά να μια άσπρη γραμμή από σκόνη σημαδεύεται πάνω στο δημόσιο δρόμο στο έβγα της Παραβόλας προς τη Μαντάνισσα (Παντάνασσα). Ταυτόχρονα ήχος μοτέρ Μάχη της Γουρίτσας Μια διήγηση του Νίκου Ε. Σκιαδά, από το βιβλίο του «Καπετάν Επαμεινώνδας» Το πρώτο δεκαήμερο του Ιουλίου το Αρχηγείο ΕΛΑΣ Τριχωνίδας βρίσκεται στον Αη- Βλάση. Εκεί πήρε στις επτά του

Διαβάστε περισσότερα

Προτάσεις Ανάπλασης Κεντρικών Περιοχών Ελευσίνας

Προτάσεις Ανάπλασης Κεντρικών Περιοχών Ελευσίνας 1 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 8 1.1. Πρόλογος 8 1.2. Εισαγωγή 9 1.3. Περίληψη 10 1.4. Στόχοι μελέτης 11 1.5. Μεθοδολογία 12 2. Ανάλυση Περιοχής Μελέτης 13 2.1. Πολεοδομική Ανάλυση Περιοχής 13 2.2. Ρόλος

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ ΜΑΝΟΛΗ ΚΕΦΑΛΟΓΙΑΝΝΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΜΠΟΡΙΚΗΣ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ

ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ ΜΑΝΟΛΗ ΚΕΦΑΛΟΓΙΑΝΝΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΜΠΟΡΙΚΗΣ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΜΠΟΡΙΚΗΣ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΚΑΙ Μ.Μ.Ε. ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΤΥΠΟΥ ΜΑΝΟΛΗ ΚΕΦΑΛΟΓΙΑΝΝΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΕΜΠΟΡΙΚΗΣ ΝΑΥΤΙΛΙΑΣ ΤΕΤΑΡΤΗ 29 ΙΟΥΝΙΟΥ 2005 ΥΠΟΥΡΓΟΣ: Πρώτον. Το ταξίδι στην Κίνα θα φέρει καρπούς

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΣ Ο ΗΓΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΣ Ο ΗΓΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ 1 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΟΜΟΣ Ο ΗΓΟΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΡΟΥΧΩΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΠΙΛΟΓΩΝ ΕΝΑΡΞΗ ΚΑΙ ΟΛΟΚΛΗΡΩΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΛΛΑΓΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΙΑΚΟΠΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

Διαβάστε περισσότερα

Η ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΤΟΥ ΣΥΡΙΖΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΤΟΜΕΑ ΣΤΙΣ ΣΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ.

Η ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΤΟΥ ΣΥΡΙΖΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΤΟΜΕΑ ΣΤΙΣ ΣΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ. Η ΚΥΒΕΡΝΗΤΙΚΗ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΤΟΥ ΣΥΡΙΖΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΤΟΜΕΑ ΣΤΙΣ ΣΗΜΕΡΙΝΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ. Αντιμετώπιση των μνημονιακών επιπτώσεων με έναν νέο, αριστερού χαρακτήρα, «προστατευτισμό» Αριστερή απάντηση στην κρίση

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΕΛΛΑΔΑΣ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ

ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΕΛΛΑΔΑΣ ΜΕΡΟΣ ΠΡΩΤΟ ΔΙΔΑΣΚΑΛΙΚΗ ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΕΛΛΑΔΑΣ ΗΜΕΡΙΔΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: «Διαθεματικό Ενιαίο Πλαίσιο Προγραμμάτων Σπουδών - Ευέλικτη Ζώνη» Δευτέρα, 17 Μαΐου 2004, Αμφιθέατρο Παιδαγωγικού Τμήματος, Πανεπιστημίου Ιωαννίνων, Αίθουσα

Διαβάστε περισσότερα

Εισήγηση για τον Προϋπολογισμό 2011 του Δήμου Κηφισιάς

Εισήγηση για τον Προϋπολογισμό 2011 του Δήμου Κηφισιάς 1 Εισήγηση για τον Προϋπολογισμό 2011 του Δήμου Κηφισιάς Κυρία Πρόεδρε Κυρίες και Κύριοι Συνάδελφοι, Μπροστά μας έχουμε μια νέα εποχή για την αυτοδιοίκηση. Μια πρόκληση που πρέπει να αντιμετωπιστεί με

Διαβάστε περισσότερα

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΛΙΜΕΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΡΕΘΥΜΝΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Αριθμ.Μελών κατά Νόμο - 11 -

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΛΙΜΕΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΡΕΘΥΜΝΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Αριθμ.Μελών κατά Νόμο - 11 - ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΛΙΜΕΝΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΡΕΘΥΜΝΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Αριθμ.Μελών κατά Νόμο - 11 - ΠΡΑΚΤΙΚΟ 3 ο Στο Ρέθυμνο και στα γραφεία του Δημοτικού Λιμενικού Ταμείου Ρεθύμνου σήμερα την 11 η

Διαβάστε περισσότερα

Έκθεση Εσωτερικής Αξιολόγησης

Έκθεση Εσωτερικής Αξιολόγησης Έκθεση Εσωτερικής Αξιολόγησης Τμήμα Μαθηματικών Σχολή Θετικών Επιστημών Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων Ακαδημαϊκό Έτος 2009-2010 ΙΩΑΝΝΙΝΑ 26-1-2011 Έ κ δ ο σ η π ρ ο τ ύ π ο υ Α Δ Ι Π 1. 0 Ν ο έ μ β ρ ι ο ς 2

Διαβάστε περισσότερα

Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Καβάλας Σχολή Τεχνολογικών Εφαρμογών Τμήμα Μηχανολογίας ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Λυμπεράκης Δημήτριος Α.Μ.

Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Καβάλας Σχολή Τεχνολογικών Εφαρμογών Τμήμα Μηχανολογίας ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ. Λυμπεράκης Δημήτριος Α.Μ. Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Καβάλας Σχολή Τεχνολογικών Εφαρμογών Τμήμα Μηχανολογίας ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Λυμπεράκης Δημήτριος Α.Μ. : 3119 Εττιβλέπων : Βασίλης Λιόγκας, Μηχανολόγος Μηχανικός MSc Καβάλα,

Διαβάστε περισσότερα

Ι. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟΥ

Ι. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟΥ 1. ΣΥΣΤΗΜΑ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ ΑΛΦΑ Ι. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟΥ Α. Διάρθρωση τμημάτων Τα τμήματα όλων των τάξεων δημιουργούνται με κύριο κριτήριο να είναι ομοιογενή από άποψη επιδόσεων των μαθητών. Δίνεται δηλαδή

Διαβάστε περισσότερα

The electronic version of the book is created by http://www.enverhoxha.ru for http://www.enverhoxha.info

The electronic version of the book is created by http://www.enverhoxha.ru for http://www.enverhoxha.info The electronic version of the book is created by http://www.enverhoxha.ru for http://www.enverhoxha.info ΕΝΒΕΡ ΧΟΤΖΑ ΕΝΒΕΡ ΧΟΤΖΑ ΣΚΕΨΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΣΗ ΑΝΑΤΟΛΗ 1958-1983 ΑΠΟ ΤΟ ΠΟΛΙΤΙΚΟ ΗΜΕΡΟΛΟΓΙΟ ΠΟΡΕΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 25791 ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Αρ. Φύλλου 2059 29 Ιουλίου 2014 ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Αριθμ. 29530 Παροχή οδηγιών για την κατάρτιση του προϋπολογι σμού των δήμων, οικονομικού

Διαβάστε περισσότερα

ΙΗΓΗΜΑ. Ιωάννη Γ. Θαλασσινού.

ΙΗΓΗΜΑ. Ιωάννη Γ. Θαλασσινού. ΙΗΓΗΜΑ «Άγγελέ μου πρόσεξε, μη χάσεις τα φτερά σου»! Ιωάννη Γ. Θαλασσινού. Κάποτε, λέει ένας μύθος, ήταν ένας άγγελος, που θέλησε να γνωρίσει τις χαρές και τις ηδονές, που ξελογιάζουν τους ανθρώπους. Ήταν

Διαβάστε περισσότερα

1 Εισαγωγή στην Ανάλυση των Κατασκευών 1.1 Κατασκευές και δομοστατική

1 Εισαγωγή στην Ανάλυση των Κατασκευών 1.1 Κατασκευές και δομοστατική 1 Εισαγωγή στην Ανάλυση των Κατασκευών 1.1 Κατασκευές και δομοστατική Στη φύση μπορούμε να διακρίνουμε πάρα πολλά είδη διαφορετικών κατασκευών, οι οποίες άλλες προέκυψαν τυχαία και άλλες από ένστικτο επιβίωσης,

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ 7 ο Εξάμηνο

ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ 7 ο Εξάμηνο ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ 7 ο Εξάμηνο Υπαίθριοι χώροι & φύση στην πόλη Διδακτική ομάδα: Τ. Κοσμάκη, Δ. Πολυχρονόπουλος Σπουδαστής: Γιαννικόπουλος Χαράλαμπος Θέμα: Λόφος Αγ. Ιωάννη Κυνηγού (Κυνοσάργους)

Διαβάστε περισσότερα

σύμφωνα με τα Διεθνή Πρότυπα Χρηματοοικονομικής Αναφοράς

σύμφωνα με τα Διεθνή Πρότυπα Χρηματοοικονομικής Αναφοράς σύμφωνα με τα Διεθνή Πρότυπα Χρηματοοικονομικής Αναφοράς 1 Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α Σελίδα Έκθεση Διαχειρίσεως του Διοικητικού Συμβουλίου 3-11 Έκθεση Ελέγχου Ανεξάρτητου Ορκωτού Ελεγκτή Λογιστή....12-14 Κατάσταση

Διαβάστε περισσότερα

Εκατοστή τριακοστή τρίτη ηλεκτρονική έκδοση εβδομαδιαίας εφημερίδας του Υπουργείου Διοικητικής Μεταρρύθμισης και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης

Εκατοστή τριακοστή τρίτη ηλεκτρονική έκδοση εβδομαδιαίας εφημερίδας του Υπουργείου Διοικητικής Μεταρρύθμισης και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης Εκατοστή τριακοστή τρίτη ηλεκτρονική έκδοση εβδομαδιαίας εφημερίδας του Υπουργείου Διοικητικής Μεταρρύθμισης και Ηλεκτρονικής Διακυβέρνησης ΔΗΜΟΣΙΟγραφικά τεύχος 133 ανακοινώσεις Πίνακας περιεχομένων Παράταση

Διαβάστε περισσότερα

Η οικονομική κρίση και ύφεση ανασχεθούν δεν θα αποφύγει να μετεξελιχθεί οι προοπτικές της ευρω- ζώνης αναιμικές η Ευρώπη Κινητήρια δύναμη

Η οικονομική κρίση και ύφεση ανασχεθούν δεν θα αποφύγει να μετεξελιχθεί οι προοπτικές της ευρω- ζώνης αναιμικές η Ευρώπη Κινητήρια δύναμη Σύνοψη συμπερασμάτων Η οικονομική κρίση και ύφεση σε συνδυασμό με τα προβλήματα που έχουν προκληθεί από τις ασκούμενες πολιτικές της εσωτερικής υποτίμησης, ιδιαίτερα, στον Νότο, θέτει τις ευρωπαϊκές ελίτ,

Διαβάστε περισσότερα

Θέμα: Η ΑΓΟΡΑ ΣΤΟΝ ΚΑΠΙΤΑΛΙΣΜΟ

Θέμα: Η ΑΓΟΡΑ ΣΤΟΝ ΚΑΠΙΤΑΛΙΣΜΟ Τ.Ε.Ι. ΣΕΡΡΩΝ Σχολή Διοίκησης και Οικονομίας Τμήμα Λογιστικής ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Θέμα: Η ΑΓΟΡΑ ΣΤΟΝ ΚΑΠΙΤΑΛΙΣΜΟ Υπό του φοιτητή: Κωνσταντίνου Κατσάνη Επιβλέπων καθηγητής: Γ. Μαγούλιος Σέρρες 2009 Η ΑΓΟΡΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΝΕΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΩΝ FEDERATION OF HELLENIC ASSOCIATIONS OF YOUNG ENTREPRENEURS

ΟΜΟΣΠΟΝΔΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΣΥΝΔΕΣΜΩΝ ΝΕΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΩΝ FEDERATION OF HELLENIC ASSOCIATIONS OF YOUNG ENTREPRENEURS Διαβούλευση για την προδημοσίευση των προγραμμάτων ΕΣΠΑ «ΝΕΟΦΥΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ» και «ΑΝΑΒΑΘΜΙΣΗ ΠΟΛΥ ΜΙΚΡΩΝ & ΜΙΚΡΩΝ ΥΦΙΣΤΑΜΕΝΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΩΝ ΙΚΑΝΟΤΗΤΩΝ ΤΟΥΣ Αθήνα 23 Οκτώβριου

Διαβάστε περισσότερα

AΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ

AΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ AΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΣΧΟΛΙΚΟΥ ΒΙΒΛΙΟΥ ΑΝΘΡΩΠΟΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ (1.1., 1.2.) 1. Ο οργανισμός του ανθρώπου προκειμένου να διατηρεί σταθερό το εσωτερικό του περιβάλλον είναι υποχρεωμένος να τροποποιεί

Διαβάστε περισσότερα

1.1 Εκπαίδευση και Παιδεία

1.1 Εκπαίδευση και Παιδεία Μέρος 1 o Μια εισαγωγή 1.1 Εκπαίδευση και Παιδεία Δύο είναι οι εκπαιδευτικοί μύθοι του φιλελευθερισμού,. η έννοια ότι η εκπαίδευση είναι μια ουδέτερη δραστηριότητα και ότι η εκπαίδευση είναι μια απολίτικη

Διαβάστε περισσότερα

Οι επτά παραδοσιακοί πλανήτες και οι επιδράσεις τους

Οι επτά παραδοσιακοί πλανήτες και οι επιδράσεις τους Οι επτά παραδοσιακοί πλανήτες και οι επιδράσεις τους Στην Ωριαία αστρολογία χρησιμοποιούνται οι επτά παραδοσιακοί πλανήτες, που είναι οι Ήλιος, Σελήνη, Ερμής, Αφροδίτη, Άρης, Δίας, Κρόνος. Σε αυτό το είδος

Διαβάστε περισσότερα

ΙΟΔΙΚΟ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΥΘΗΡΙΩΝ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΟΥ ΚΥΘΗΡΑΪΚΟΥ ΛΑΟΥ

ΙΟΔΙΚΟ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΥΘΗΡΙΩΝ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΟΥ ΚΥΘΗΡΑΪΚΟΥ ΛΑΟΥ Χ ί ηη &ΗΡΑΙΚΟΣ ^ΔΕΣΜΟΣ ΑΘΗΝΩΝ ΣΤΟ ΚΛΕΟΥΣ 5 ΗΝΑ»77 ΑΘΗΝΑ ΙΟΔΙΚΟ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΚΥΘΗΡΙΩΝ ΕΣΩΤΕΡΙΚΟΥ ΚΑΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ ΔΗΜΟΣΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΟΥ ΚΥΘΗΡΑΪΚΟΥ ΛΑΟΥ. ΕΚΔΟΤΗΣ Δ/ΝΤΗΣ ΚΠΝ/ΝΟΣ Γ. ΚΑΛΛΙΓΕΡΟΣ. ΕΔΡΑ: ΠΙΤΣΙΝΙΑΝΙΚΑ

Διαβάστε περισσότερα

Μ. Ασία, Καππαδοκία,Πόντος, Κρήτη. Θράκη, Μακεδονία, Ήπειρος, Νησιά Ιονίου. Θεσσαλία, Στερεά Ελλάδα, Πελοπόννησος, Νησιά Αιγαίου

Μ. Ασία, Καππαδοκία,Πόντος, Κρήτη. Θράκη, Μακεδονία, Ήπειρος, Νησιά Ιονίου. Θεσσαλία, Στερεά Ελλάδα, Πελοπόννησος, Νησιά Αιγαίου 3ο ΓΕΛ Ιωαννίνων-Επιφάνειος Σχολή Σχολ.έτος 2011-12 Ερευνητική Εργασία Θέμα:Δημοφιλείς παραδοσιακοί χοροί της Ελλάδας και φορεσιές. Το λαογραφικό υπόβαθρο Υπεύθυνη εκπ-κός: Νίκη Λιαπίκου, κλ. ΠΕ2 ΟΜΑΔΕΣ

Διαβάστε περισσότερα

Πρόταση Διδακτικής για την Ενότητα. «Τα φύλα στη Λογοτεχνία» Εισήγηση. στο Σεμινάριο Φιλολόγων Νομού Φθιώτιδας 13/11/2012

Πρόταση Διδακτικής για την Ενότητα. «Τα φύλα στη Λογοτεχνία» Εισήγηση. στο Σεμινάριο Φιλολόγων Νομού Φθιώτιδας 13/11/2012 Πρόταση Διδακτικής για την Ενότητα «Τα φύλα στη Λογοτεχνία» Εισήγηση στο Σεμινάριο Φιλολόγων Νομού Φθιώτιδας 13/11/2012 Συνεδριακό Κέντρο Δήμου Λαμιέων Δρ Καλλιόπη Πολυμέρου Σχολική Σύμβουλος Φιλολόγων

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΝΟΝΕΣ: ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΝΟΙΚΩΝ ΓΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗ ΣΕ ΦΟΙΤΗΤΙΚΕΣ ΕΣΤΙΕΣ Ή ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ ΠΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΤΕΠΑΚ

ΚΑΝΟΝΕΣ: ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΝΟΙΚΩΝ ΓΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗ ΣΕ ΦΟΙΤΗΤΙΚΕΣ ΕΣΤΙΕΣ Ή ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ ΠΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΤΕΠΑΚ Αρ. Φακ. 13.01.04 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΚΑΝΟΝΕΣ: ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΕΝΟΙΚΩΝ ΓΙΑ ΔΙΑΜΟΝΗ ΣΕ ΦΟΙΤΗΤΙΚΕΣ ΕΣΤΙΕΣ Ή ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΑ ΠΟΥ ΔΙΑΧΕΙΡΙΖΕΤΑΙ ΤΟ ΤΕΠΑΚ Το Τεχνολογικό Πανεπιστήμιο

Διαβάστε περισσότερα

Αποτυπώσεις της Ένωσης στα Κρητικά Υφαντά. Από την Φλωρεντίνη Καλούτση στην Αποστολή Πηνελόπη Gandhi

Αποτυπώσεις της Ένωσης στα Κρητικά Υφαντά. Από την Φλωρεντίνη Καλούτση στην Αποστολή Πηνελόπη Gandhi Αποτυπώσεις της Ένωσης στα Κρητικά Υφαντά. Από την Φλωρεντίνη Καλούτση στην Αποστολή Πηνελόπη Gandhi Εισηγήτριες:κ. Βαρβάρα Τερζάκη Παλλήκαρη &κ. Λουίζα Καραπιδάκη ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα εισήγηση στο πρώτο

Διαβάστε περισσότερα

Γραπτή δήλωση Δημήτρη Χριστόφια στην ερευνητική επιτροπή. Πέμπτη 22 Αυγούστου 2013 -------------------------------------------

Γραπτή δήλωση Δημήτρη Χριστόφια στην ερευνητική επιτροπή. Πέμπτη 22 Αυγούστου 2013 ------------------------------------------- Γραπτή δήλωση Δημήτρη Χριστόφια στην ερευνητική επιτροπή Πέμπτη 22 Αυγούστου 2013 ------------------------------------------- Η κατανόηση της κατάστασης στην οποία βρέθηκε η Κύπρος σήμερα, επιβάλλει την

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΥΤΕΡΟΣ ΕΠΕΡΩΤΩΝ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΜΠΑΣΙΑΚΟΣ (ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ)

ΔΕΥΤΕΡΟΣ ΕΠΕΡΩΤΩΝ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΜΠΑΣΙΑΚΟΣ (ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ) ΔΕΥΤΕΡΟΣ ΕΠΕΡΩΤΩΝ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΜΠΑΣΙΑΚΟΣ (ΑΓΡΟΤΙΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ) 09.10.2000 ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ ΜΠΑΣΙΑΚΟΣ: Κυρίες και κύριοι συνάδελφοι, η Νέα Δημοκρατία φέρνει προς συζήτηση στη Βουλή σήμερα το πολύ επίκαιρο και πολύ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 20743 ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΕΥΧΟΣ ΔΕΥΤΕΡΟ Αρ. Φύλλου 1538 27 Ιουνίου 2011 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Εγκριση τροποποίησης του Οργανισμού Εσωτερι κής Υπηρεσίας του Δήμου Κισάμου....

Διαβάστε περισσότερα

ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΣΙΑ. Η ΔΕΥΤΕΡΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Κριτική παρουσίαση της μελέτης των Κ. Κασιμάτη και Άλλισον Ε.

ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΣΙΑ. Η ΔΕΥΤΕΡΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Κριτική παρουσίαση της μελέτης των Κ. Κασιμάτη και Άλλισον Ε. ΒΙΒΛΙΟΚΡΙΣΙΑ Η ΔΕΥΤΕΡΗ ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΓΟΡΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Κριτική παρουσίαση της μελέτης των Κ. Κασιμάτη και Άλλισον Ε. Η Μορφολογία της δεύτερης απασχόλησης, ΕΚΚΕ, Αθήνα, 1989 Η έρευνα και η βιβλιογραφία

Διαβάστε περισσότερα

ολική άρνηση στράτευσης

ολική άρνηση στράτευσης καμιια κανενασ ειρηνη φανταροσ με τ αφεντικα ποτε και πουθενα ολική άρνηση στράτευσης και διανέμεται χωρίς αντίτιμο. Τυπώθηκε τον Οκτώβρη του 2011 σε 1000 αντίτυπα αντί εισαγωγής] Η μπροσούρα αυτή περιλαμβάνει

Διαβάστε περισσότερα

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ

ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ 8511 ΕΦΗΜΕΡΙΣ ΤΗΣ ΚΥΒΕΡΝΗΣΕΩΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΕΥΧΟΣ ΤΡΙΤΟ Αρ. Φύλλου 795 29 Σεπτεμβρίου 2009 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Υπουργείο Εσωτερικών.............................. 1» Εθνικής Παιδείας και Θρησκευμάτων......

Διαβάστε περισσότερα

Η ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΜΩΝ ΤΗΣ ΚΥΠΡΟΥ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΑΓΙΑΣ ΝΑΠΑΣ

Η ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΜΩΝ ΤΗΣ ΚΥΠΡΟΥ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΑΓΙΑΣ ΝΑΠΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΛΑΜΑΤΑΣ ΣΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ ΜΟΝΑΔΩΝ ΤΟΠΙΚΗΣ ΑΥΤΟΔΙΟΙΚΗΣΗΣ Η ΑΞΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ ΤΩΝ ΔΗΜΩΝ ΤΗΣ ΚΥΠΡΟΥ Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΔΗΜΟΥ ΑΓΙΑΣ

Διαβάστε περισσότερα

2 Η απασχόληση στον τομέα του εμπορίου: Διάρθρωση και εξελίξεις

2 Η απασχόληση στον τομέα του εμπορίου: Διάρθρωση και εξελίξεις 2 Η απασχόληση στον τομέα του εμπορίου: Διάρθρωση και εξελίξεις 2.1. Εισαγωγικές παρατηρήσεις Στο κεφάλαιο αυτό αποτυπώνονται οι εξελίξεις στα μεγέθη και στη διάρθρωση των βασικών χαρακτηριστικών της

Διαβάστε περισσότερα

Όροι χρήσης ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. ΕΓΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΣ ΧΡΗΣΤΗ / ΜΕΛΟΥΣ

Όροι χρήσης ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. ΕΓΓΡΑΦΗ ΚΑΙ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΣ ΧΡΗΣΤΗ / ΜΕΛΟΥΣ Όροι χρήσης ΕΙΣΑΓΩΓΗ O TrelosMathimatikos (TM) παρέχει στους χρήστες / μέλη του μια συλλογή δεδομένων θεμάτων - σημειώσεων πανεπιστημιακών μαθημάτων, για όλα τα πανεπιστημιακά μαθήματα, που αφορούν όλες

Διαβάστε περισσότερα

Προσεγγίζοντας τις διαδικασίες μετασχηματισμού στην περιοχή του Μεταξουργείου

Προσεγγίζοντας τις διαδικασίες μετασχηματισμού στην περιοχή του Μεταξουργείου Προσεγγίζοντας τις διαδικασίες μετασχηματισμού στην περιοχή του Μεταξουργείου Άννα Γαβαλά Στέλλα Γιαννίτσα Σωτηρία Καρασιώτου Ουρανία Μαρκαντά Σίσσυ Πετράκου Αντώνης Χαζάπης Αθηνά Χατζηαθανασίου κοινή

Διαβάστε περισσότερα

ενώ πλέον είχαμε μπει στην πέμπτη δεκαετία από την απελευθέρωση της Θεσσαλονίκης, δεν βρέθηκε κάποιος να σηκώσει στην πλάτη του την χρόνια αυτή

ενώ πλέον είχαμε μπει στην πέμπτη δεκαετία από την απελευθέρωση της Θεσσαλονίκης, δεν βρέθηκε κάποιος να σηκώσει στην πλάτη του την χρόνια αυτή Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Παρασκευή 9 Μαίου 2014, ομιλία με αφορμή την τελετή των αποκαλυπτηρίων γλυπτού στη μνήμη των Εβραίων που εξοντώθηκαν στο Ολοκαύτωμα Θεσσαλονίκη, Οκτώβριος του 65.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΚΗΡΥΞΗ. Ασφάλιση οχημάτων, μηχανημάτων έργου, φωτοβολταϊκών συστημάτων και του Δημαρχιακού Καταστήματος Δήμου Αλεξανδρούπολης για το έτος 2016

ΔΙΑΚΗΡΥΞΗ. Ασφάλιση οχημάτων, μηχανημάτων έργου, φωτοβολταϊκών συστημάτων και του Δημαρχιακού Καταστήματος Δήμου Αλεξανδρούπολης για το έτος 2016 Ασφάλιση οχημάτων, μηχανημάτων έργου, φωτοβολταϊκών συστημάτων και του Δημαρχιακού Καταστήματος Δήμου Αλεξανδρούπολης για το έτος 2016 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΜΟΣ ΕΒΡΟΥ ΔΗΜΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ Αρ. Πρωτ. ΔΙΑΚΗΡΥΞΗΣ:

Διαβάστε περισσότερα

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ. Θέμα: Μέτρα πρόληψης κατά της διασποράς της γρίπης

ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ. Θέμα: Μέτρα πρόληψης κατά της διασποράς της γρίπης ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΑ ΕΠΕΙΓΟΝ Μαρούσι, 28-08 - 2009 Αριθ. Πρωτ. 2959 Α. Παπανδρέου 37 151 80 ΜΑΡΟΥΣΙ Πληροφορίες : Α. Κόπτσης Θ. Νικολόπουλος Τηλέφωνο : 210.34.42.234 210.34.43.605 Fax : 210.34.42.241

Διαβάστε περισσότερα

Αριστοτέλης Ο πατέρας της Δυτικής Επιστήμης

Αριστοτέλης Ο πατέρας της Δυτικής Επιστήμης Αριστοτέλης Ο πατέρας της Δυτικής Επιστήμης Δρ Μάνος Δανέζης Επίκουρος Καθηγητής Αστροφυσικής Τμήμα Φυσικής ΕΚΠΑ Ο Αριστοτέλης γεννήθηκε το 384 π.χ. (15 χρόνια μετά τον θάνατο του Σωκράτη, και 3 χρόνια

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ-ΔΙΑΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΨΥΧΟΠΑΙΔΑΓΩΓΙΚΗ ΤΗΣ ΕΝΤΑΞΗΣ: ΕΝΑ ΣΧΟΛΕΙΟ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ Κατεύθυνση : Ψυχοπαιδαγωγικές συνιστώσες της πολυπολιτισμικότητας

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΟ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΣΤΟΝ ΔΗΜΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ-ΑΡΓΥΡΟΥΠΟΛΗΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΠΟΛΥΔΥΝΑΜΟ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ ΣΤΟΝ ΔΗΜΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ-ΑΡΓΥΡΟΥΠΟΛΗΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1.0. Πρόλογος. 2.0. Ιστορικά στοιχεία Δήμου Ελληνικού Αργυρούπολης. 2.1. Ιστορική Εξέλιξη Ελληνικού. 2.2. Ιστορική Εξέλιξη Αργυρούπολης. 2.3. Στατιστικά Στοιχεία Δήμου Ελληνικού Αργυρούπολης.

Διαβάστε περισσότερα

Κώστας Κολυβάς (Μπερδεμπές)

Κώστας Κολυβάς (Μπερδεμπές) Ο Κώστας Κολυβάς (Μπερδεμπές), ο μπάρμπα Κώστας, γεννήθηκε το 1920 στον οικισμό Κολυβάτα Αλεξάνδρου. Ήταν το πρώτο από τα τρία παιδιά μιας φτωχής αγροτοκτηνοτροφικής οικογένειας. Έρχεται για πρώτη φορά

Διαβάστε περισσότερα

18 ος Πανελλήνιος Μαθητικός

18 ος Πανελλήνιος Μαθητικός Θέμα 1 ο (Σύντομης ανάπτυξης): (Α) Ποιοι πλανήτες ονομάζονται Δίιοι; 18 ος Πανελλήνιος Μαθητικός Διαγωνισμός Αστρονομίας και Διαστημικής 2013 Φάση 3 η : «ΙΠΠΑΡΧΟΣ» Θέματα του Γυμνασίου (Β) Αναφέρατε και

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΟΔΟΣ ΠΡΟΣΚΟΠΟΥ. Οι διακρίσεις αυτές συνοδεύονται από αντίστοιχο διακριτικό για τη στολή, όπως αυτά

ΠΡΟΟΔΟΣ ΠΡΟΣΚΟΠΟΥ. Οι διακρίσεις αυτές συνοδεύονται από αντίστοιχο διακριτικό για τη στολή, όπως αυτά ΠΡΟΟΔΟΣ ΠΡΟΣΚΟΠΟΥ Το Πρόγραμμα της Ομάδος Προσκόπων προσφέρει στα παιδιά της ηλικίας αυτής κίνητρα και ευκαιρίες για ηθική, πνευματική, φυσική και κοινωνική ανάπτυξη διευρύνοντας τις ατομικές κλίσεις και

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΑΡΤΗΤΕΟ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α

ΑΝΑΡΤΗΤΕΟ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α ΑΝΑΡΤΗΤΕΟ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α Ι.Π.Μεσολογγίου, 21-05 - 2014 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ Αριθ.Πρωτ:Φ555/Ζ/ΛΣΤ/2457 ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΡΧΑΙΟΤΗΤΩΝ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΑΣ

Διαβάστε περισσότερα