ΕΝΤΥΠΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ KAI MEIΩΣΗΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 2013

Transcript

1 ΕΝΤΥΠΟ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ KAI MEIΩΣΗΣ ΤΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΤΟΣ 2013 Ονομασία Φορέα Υλοποίησης του Προγράμματος:. Τίτλος Προγράμματος:.. Συνολικό κόστος προγράμματος: Ζητούμενη επιχορήγηση: Εγκεκριμένη Επιχορήγηση:

2 ΑΝΤΙΝΑΡΚΩΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΚΥΠΡΟΥ ΕΠΙΧΟΡΗΓΗΣΕΙΣ 2013 Το Αντιναρκωτικό Συμβούλιο Κύπρου, ως το ανώτατο σώμα της Πολιτείας για τα θέματα εξαρτησιογόνων ουσιών, με βάση τη νομοθεσία που το διέπει, ενισχύει οικονομικά σε ετήσια βάση, προγράμματα Θεραπείας και Κοινωνικής Επανένταξης και Μείωσης της Βλάβης που συνάδουν με την Εθνική Στρατηγική για τα Ναρκωτικά. Οι φορείς που θα τύχουν επιχορήγησης, θα κληθούν να υπογράψουν συμβόλαια μέσω των οποίων θα δεσμεύονται για την πιστή εφαρμογή των προγραμμάτων που έχουν καταθέσει. Τελευταία ημερομηνία υποβολής, η 17 η Δεκεμβρίου 2012, στις 12:00 2

3 ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1. Προϋπόθεση για εξέταση της αίτησης για οικονομική επιχορήγηση από το ΑΣΚ, αποτελεί η έγκριση του προγράμματος με βάση το «Έντυπο Υποβολής Προγραμμάτων Θεραπείας». 2. Το μέγιστο πόσο επιχορήγησης καθορίζεται στο 30% των εξόδων του κάθε προγράμματος και θα καταβάλλεται σε δύο δόσεις (40% πρώτη δόση και 60% δεύτερη δόση). 3. Ο Φορέας (Μη-κυβερνητικές οργανώσεις, Φιλανθρωπικά Ιδρύματα, Οργανώσεις και Μη-κερδοσκοπικές εταιρείες) πρέπει να προσκομίζει στο ΑΣΚ πιστοποιητικό εγγραφής από τον Έφορο Σωματείων και Ιδρυμάτων του Υπουργείου Εσωτερικών με αντίγραφο των σκοπών του. Σε περίπτωση Φιλανθρωπικού Ιδρύματος θα πρέπει να προσκομισθεί επιστολή από το Υπουργείο Οικονομικών ότι έχει εγκριθεί ως Φιλανθρωπικό Ίδρυμα. Σε περίπτωση μη-κερδοσκοπικής εταιρείας, θα πρέπει να παρουσιάζεται πιστοποιητικό της εν λόγω εταιρείας, βάσει του Περί Εταιρειών Νόμου. 4. Ο Φορέας που υποβάλλει την αίτηση για πρώτη φορά αναλαμβάνει τη δέσμευση να προσκομίσει στο ΑΣΚ με την υποβολή της αίτησης, μέχρι την Δευτέρα 17 Δεκεμβρίου 2012: α) Καταστατικό της Οργάνωσης. β) Πιστοποιητικό εγγραφής της σύμφωνα με την υφιστάμενη νομοθεσία. γ) Ονομαστικό κατάλογο με τις απολαβές των απασχολούμενων ατόμων. 5. Σημειώνεται πως σε περίπτωση που ο Φορέας έχει λάβει επιχορήγηση την προηγούμενη χρονιά για να αξιολογηθεί η αίτηση πρέπει να κατατεθούν όλα τα πιο κάτω στοιχεία που αφορούν στις οικονομικές πτυχές του Προγράμματος μέχρι την Παρασκευή, 29 Μαρτίου Σε αντίθετη περίπτωση η αίτηση επιχορήγησης δεν θα τύχει αξιολόγησης. 1. Ελεγμένες Οικονομικές Καταστάσεις για το Αναλυτική Κατάσταση Εισπράξεων και Πληρωμών για το 2012 Διευκρινίζεται ότι το ΑΣΚ δύναται να ζητήσει να παρουσιαστούν δειγματοληπτικά, τιμολόγια και περαιτέρω πληροφορίες σχετικά με συναλλαγές που περιλαμβάνονται στην εν λόγω κατάσταση και αφορούν επιχορηγούμενα προγράμματα. 3

4 3. Κατάσταση Υλοποίησης Προϋπολογισμού για το Ονομαστική κατάσταση με τις απολαβές των απασχολούμενων ατόμων, Έντυπο/Βεβαιώσεις καταβολής Εισφορών στο Ταμείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων και για τις περιπτώσεις που δεν υπάρχει αυτή η υποχρέωση τα κατάλληλα αποδεικτικά στοιχεία. 5. Ετήσια Έκθεση για το 2012 που σχετίζεται με το πρόγραμμα για το οποίο υποβάλλεται η αίτηση για οικονομική επιχορήγηση. 6. Όλοι οι Φορείς που υποβάλλουν αίτηση αναλαμβάνουν τη δέσμευση να προσκομίσουν στο ΑΣΚ μέχρι την Δευτέρα, 1 Ιουλίου 2013: α) την ενδιάμεση έκθεση υλοποίησης που αφορά στο 1 ο εξάμηνο εφαρμογής του προγράμματος που τυγχάνει οικονομικής επιχορήγησης για σκοπούς αξιολόγησης των στοιχείων που εμπεριέχονται σε αυτές στο πλαίσιο της διαδικασίας της επιχορήγησης. β) Ονομαστικό κατάλογο με τις απολαβές των απασχολούμενων ατόμων, τις βεβαιώσεις καταβολής εισφορών στο Ταμείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων για τους πρώτους 5 μήνες εφαρμογής του προγράμματος που τυγχάνει οικονομικής επιχορήγησης και για τις περιπτώσεις που δεν υπάρχει αυτή η υποχρέωση τα κατάλληλα αποδεικτικά στοιχεία. 7. Η υποβολή όλων των απαιτούμενων στοιχείων / εγγράφων αποτελεί αποκλειστική ευθύνη των αιτούντων. Ημι-συμπληρωμένα έντυπα δεν θα γίνονται αποδεκτά. Τυχόν παράταση στις ημερομηνίες υποβολής της αίτησης θα ανακοινώνεται στην ιστοσελίδα του ΑΣΚ: 8. Σημειώνεται πως στοιχεία τα οποία και πιθανόν να σχετίζονται με προσωπικά δεδομένα θα τυγχάνουν επεξεργασίας σύμφωνα με τον Περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου)Νόμου 138/(I)

5 9 Η αξιολόγηση των αιτήσεων θα βασίζεται στον πιο κάτω πίνακα: Κριτήρια Αξιολόγησης Συντελεστής βαρύτητας (%) Α. Βασική Αξία 30% 1. Πληρότητα προγράμματος 10% 2. Παραμονή στη θεραπεία 10% 3. Βιωσιμότητα Προγράμματος 10% Διευκρινίζεται ότι όσον αφορά τα συνολικά έσοδα του φορέα θα δοθεί ιδιαίτερη έμφαση τόσο στην εξασφάλιση του ποσού πέραν της χορηγίας του ΑΣΚ όσο και στη συμβολή άλλων ΜΗ - κυβερνητικών χορηγιών. Στην περίπτωση που ο φορέας λαμβάνει χορηγία από άλλο κυβερνητικό οργανισμό θα επιδρά αρνητικά στην αξιολόγηση Β. Προστιθέμενη Αξία 30% 1. Κάλυψη ευαίσθητων / υπό-εξυπηρετούμενων περιοχών 30% 2. Κάλυψη εξειδικευμένων αναγκών με βάση την Ε.Σ. 3. Καινοτόμες παρεμβάσεις Γ. Ετήσια Έκθεση και Σχέδιο Δράσης Φορέα 1. Ετήσια Έκθεση 2. Σχέδιο Δράσης 10% 5% 5% Δ. Οικονομικά στοιχεία 30% 1. Αιτιολόγηση προϋπολογισμού, ορθολογικός καταμερισμός εξόδων προγράμματος, γενικότερο κόστος θεραπείας 30% ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΒΑΘΜΟΛΟΓΙΑ 100% 5

6 Η παρούσα αίτηση υποβάλλεται για επιχορήγηση του Φορέα Υλοποίησης του Προγράμματος για το έτος 2013, με σκοπό την έναρξη ή συνέχιση προγράμματος Θεραπείας ή Μείωσης της Βλάβης. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΦΟΡΕΑ: Ονομασία Φορέα Υλοποίησης του Προγράμματος: Διεύθυνση: Τηλέφωνο: Τηλεομοιότυπο: Ηλεκτρονική διεύθυνση: Ημερομηνία ίδρυσης: Ταυτότητα Φορέα: Ιδιωτικός Τομέας: Μη-κυβερνητική οργάνωση Σύνδεσμος Φιλανθρωπικό Ίδρυμα Μη-κερδοσκοπική Εταιρεία Κυβερνητικός Τομέας Σύμφωνα με το Νόμο: Ημερομηνία και Αριθμός Πιστοποιητικού Εγγραφής Αριθμός Μελών του Φορέα Υλοποίησης σύμφωνα με Μητρώο: Ημερομηνία λήξης θητείας Διοικητικού Συμβουλίου: 6

7 Διοικητικό Συμβούλιο/ Διοικητική Αρχή: Α/Α Ονοματεπώνυμο Θέση Τηλέφωνο Ηλεκτρ. διεύθυνση ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Τίτλος Προγράμματος Επιστημονικά Υπεύθυνος του Προγράμματος... Ημερομηνία Έναρξης του Προγράμματος:.. Α. ΜΕΡΟΣ ΠΟΙΟΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1 : Α.1. Σε ποια από τις δύο πιο κάτω κατηγορίες εμπίπτει το πρόγραμμά σας Θεραπεία - Κοινωνική Επανένταξη / Μείωση της Βλάβης Α.2. Ποια είναι η δυναμικότητα του προγράμματος σας ετησίως 1 Σημειώνεται ότι το ΑΣΚ στη διαδικασία εξέτασης της αίτησης θα βασιστεί και στην περιγραφή του προγράμματος, όπως αυτό έχει εγκριθεί από το ΑΣΚ. 7

8 Α.2.1 Πόσα άτομα (θεραπευόμενοι, οικογένειες θεραπευόμενων) παρακολούθησαν το Θεραπευτικό Πρόγραμμα κατά το :.. Α.3. Ποια είναι τα επίσημα κριτήρια της θεραπευτικής δομής/προγράμματος για την επιτυχή ολοκλήρωση της θεραπείας: Α.3.1 Από αυτούς που βρίσκονταν σε θεραπεία κατά το έτος 2012 (είτε εισήχθησαν πριν από αυτό είτε κατά τη διάρκειά του) πόσοι: α) Ολοκλήρωσαν τη θεραπεία (με βάση τα κριτήρια που αναφέρονται πιο πάνω. β) Βρίσκονται ακόμη σε θεραπεία. γ) Διέκοψαν τη θεραπεία.. Α.3.2. Ποίοι ήταν οι κύριοι λόγοι διακοπής:.. Α.4. Ποια είναι η προστιθέμενη αξία του προγράμματος σας :.. 2 Εξαιρούνται τα καινούρια προγράμματα που δεν λειτουργούσαν τον προηγούμενο χρόνο. 8

9 ... Α.5. Πόσες «θεραπευτικές ώρες» βρίσκεται στο πρόγραμμα σας ένας μέσος θεραπευόμενος το μήνα. Επισυνάψετε το εβδομαδιαίο πρόγραμμα (όπου ισχύει). Α.6. Προσωπικό Συμπληρώστε τον πιο κάτω πίνακα για όλα τα άτομα που εργοδοτούνται στο Πρόγραμμα: Όνομα εργοδοτούμενου Επαγγελματική ιδιότητα Αριθμός ωρών απασχόλησης Απολαβές 9

10 10

11 Β.1. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ/ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Β.1.1. Ακίνητη περιουσία (κτήματα, ακίνητα, μηχανήματα κλπ.) Είδος και έκταση περιουσίας Πόλη, συνοικία ή χωριό Σημερινή αξία Μηνιαίο εισόδημα Β.1.2. Κινητή περιουσία (αποταμιεύσεις, μετοχές, χρεόγραφα και τόκοι από αυτά κλπ.). Να επισυναφθούν αποδεικτικά στοιχεία/τίτλοι. Είδος περιουσίας Σημερινή αξία Μηνιαίο εισόδημα Β.1.3. Χρέη και λόγοι για τους οποίους έγιναν (επισυνάψετε σχετικές βεβαιώσεις αποδεικτικά στοιχεία). Χρόνος σύναψης χρέους Αρχικό ποσό Λόγος σύναψης χρέους Ονομα δανειστή Μηνιαία δόση αποπληρωμής ή καταβολή τόκων Σημερινό υπόλοιπο Ύψος ετήσιου τοκοχρεολυσίου* Β.2. Χρηματοδότηση προτεινόμενου προγράμματος Β.2.α. Προηγούμενα ποσά επιχορήγησης που εγκρίθηκαν για το ίδιο Πρόγραμμα από το ΑΣΚ (περίοδος 2004 σήμερα). Έτος Ύψος Χορηγίας ( )

12 Β.2.β. Αναφέρετε τυχόν χρηματοδότηση του προτεινόμενου προγράμματος από οποιαδήποτε άλλη πηγή, εθνική ή ευρωπαϊκή, που αναμένεται κατά το 2013 Β.3. Ανάλυση προϋπολογισμού του συγκεκριμένου προγράμματος για το έτος 2013 Β.3.α Προϋπολογιζόμενα Έσοδα Α/Α Προϋπολογιζόμενα Έσοδα Ποσό 1 Ζητούμενη χορηγία από το ΑΣΚ 2 Κόστος Συμμετοχής (όπου ισχύει) 3 Εισφορές 4 Κρατικές χορηγίες 4 Μη Κρατικές χορηγίες 5 Άλλες πηγές εσόδων Ολικό (1) Β.3.β Προϋπολογιζόμενα Έξοδα Α/Α Έξοδα Λειτουργίας Ποσό Ζητούμενη Επιχορήγηση 1 Μισθοί 2 Έξοδα εκπαίδευσης του προσωπικού 3. Τροφεία (όπου αφορά) 4 Τηλέφωνο 5 Κεραστικά 6 Θέρμανση/ Φωτισμός/ Καύσιμα 7 Τέλη Ύδατος 8 Μεταφορικά 9 Έξοδα Φιλοξενίας 10 Έξοδα Αξιολόγησης Προγράμματος 11 Έξοδα Ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης(π.χ. φάρμακα, υποκατάστατα) 12 Άλλα Ολικό (2) (5) Α/Α Κεφαλαιουχικές Δαπάνες Ποσό Ζητούμενη Επιχορήγηση 1 Εξοπλισμός 2 Έπιπλα 3 Ενοίκια 4 Επισκευές 5 Μηχανογραφικός Εξοπλισμός 6 Ολικό (3) (6) 12

13 Α/Α Χρηματοδοτικές Δαπάνες Ποσό Ζητούμενη Επιχορήγηση 1 Αποπληρωμές δανείων (για ανέγερση/επέκταση) 2 Πληρωμές τόκων 3 4 Ολικό (4) (7) Προϋπολογιζόμενο κόστος προγράμματος Ύψος χορηγίας που ζητείται (Όχι πέραν του 30% του συνολικού κόστους του προγράμματος) (2) + (3) + (4) (5) + (6) + (7) 13

14 Επισυνάπτονται για σκοπούς εξέτασης της αίτησης: (Παρακαλώ σημειώστε με όπου ισχύει). Υποβολή μέχρι 17 Δεκεμβρίου 2012: Συμπληρωμένη αίτηση για οικονομική επιχορήγηση προγραμμάτων πρόληψης και θεραπείας από το ΑΣΚ. Καταστατικό της Οργάνωσης. Πιστοποιητικό εγγραφής της σύμφωνα με την υφιστάμενη νομοθεσία. Πρακτικά συνεδρίας του Διοικητικού Συμβουλίου. Οργανόγραμμα το οποίο διασαφηνίζει το διοικητικό, θεραπευτικό και άλλο προσωπικό. Σχέδιο Δράσης για το έτος Ονομαστική κατάσταση με τις απολαβές των απασχολούμενων ατόμων (σελ 9). Υποβολή μέχρι 29 Μαρτίου 2013 για όσους ελαβαν επιχορήγηση μέσα στο 2012: Ελεγμένες Οικονομικές Καταστάσεις για το έτος Ετήσια έκθεση του έτους Ονομαστική κατάσταση με τις απολαβές των απασχολούμενων ατόμων, έντυπο καταβολής Εισφορών από το Ταμείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων και αποδεικτικά στοιχεία για τις περιπτώσεις που δεν υπάρχει αυτή η υποχρέωση για τους μήνες Ιούνιο Δεκέμβριο 2012). Κατάσταση υλοποίησης προϋπολογισμού του προγράμματος του έτους 2012 (σελ. 16). Αναλυτική Κατάσταση Εισπράξεων και Πληρωμών για το έτος Υποβολή μέχρι 1 Ιουλίου 2013: Ενδιάμεσες εκθέσεις υλοποίησης. Ονομαστική κατάσταση με τις απολαβές των απασχολούμενων ατόμων, έντυπο καταβολής Εισφορών από το Ταμείο Κοινωνικών Ασφαλίσεων για τους πρώτους 5 μήνες εφαρμογής του προγράμματος και αποδεικτικά στοιχεία για τις περιπτώσεις που δεν ισχύει αυτή η υποχρέωση. 14

15 Πρακτικό Συνεδρίασης Διοικητικού Συμβουλίου/ Διοικητικής Αρχής του Φορέα Υλοποίησης Σήμερα..., ημέρα... και ώρα..., συνεδρίασε το Διοικητικό Συμβούλιο/ Διοικητική Αρχή... ύστερα από απόφαση για εκδήλωση ενδιαφέροντος υποβολής αίτησης στο πλαίσιο της οικονομικής επιχορήγησης προγραμμάτων πρόληψης και θεραπείας από το ΑΣΚ. Το Διοικητικό Συμβούλιο/ Διοικητική Αρχή αποφασίζει να υποβάλει αίτηση για επιχορήγηση από το ΑΣΚ για το 2013 και υπεύθυνα και ενυπόγραφα δηλώνει ότι: (α) Όλα τα στοιχεία στην αίτηση είναι ακριβή και ορθά. (β) Γνωρίζει τα κριτήρια για επιχορήγηση προγραμμάτων από το ΑΣΚ (βλ. σελ. 2-5) (γ) Σε περίπτωση που θα εγκριθεί οποιαδήποτε χορηγία, ο Φορέας Υλοποίησης αναλαμβάνει ευθύνη να λειτουργήσει το πρόγραμμα και να διασφαλίσει τη συνέχισή του. (δ) Αν εγκριθεί οποιαδήποτε χορηγία με βάση τα στοιχεία της αίτησης και κριτήρια του ΑΣΚ, ο Φορέας Υλοποίησης αναλαμβάνει την υποχρέωση να τη χρησιμοποιήσει για το σκοπό που εγκρίθηκε. Σε περίπτωση που η χορηγία δεν θα χρησιμοποιηθεί, για το σκοπό για τον οποίο δόθηκε, ο Φορέας Υλοποίησης αναλαμβάνει να ενημερώσει το ΑΣΚ, το οποίο έχει το δικαίωμα να ζητήσει την επιστροφή του ποσού της χορηγίας ή μέρος τούτου. Διοικητικό Συμβούλιο/ Διοικητική Αρχή: Α/Α Ονοματεπώνυμο Θέση Υπογραφή

16 Υπεύθυνη Δήλωση: Δηλώνω υπεύθυνα ότι τα πιο πάνω στοιχεία είναι αληθή και γνωρίζω ότι οποιαδήποτε ψευδής καταχώρηση ή απόκρυψη πληροφοριών συνεπάγεται απόρριψη ή/και ακύρωση της αίτησης. Ημερομηνία:... Ονοματεπώνυμο Υπεύθυνου Ατόμου:. Υπογραφή: Ιδιότητα:... Σφραγίδα φορέα: ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ Παραλήφθηκε σήμερα /../2012 αίτηση για επιχορήγηση του προγράμματος. εκ μέρους του φορέα.. Σφραγίδα παραλαβής:. 16

17 Υλοποίηση προϋπολογισμού για το έτος 2012 Α/Α Έσοδα Προϋπολογιζόμενο Ποσό 1 Χορηγία από το ΑΣΚ 2 Κόστος Συμμετοχής (όπου ισχύει) 3 Εισφορές 4 Κρατικέςχορηγίες 4 Μη Κρατικές χορηγίες 5 Άλλες πηγές εσόδων Ολικό Πραγματοποιημένο Ποσό Α/Α Έξοδα Λειτουργίας Προϋπολογιζόμενο Ποσό 1 Μισθοί 2 Έξοδα εκπαίδευσης του προσωπικού 3. Τροφεία (όπου αφορά) 4 Τηλέφωνο 5 Κεραστικά 6 Θέρμανση/ Φωτισμός/ Καύσιμα 7 Τέλη Ύδατος 8 Μεταφορικά 9 Έξοδα Φιλοξενίας 10 Έξοδα Αξιολόγησης Προγράμματος 11 Έξοδα Ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης(π.χ. φάρμακα, υποκατάστατα) 12 Άλλα Ολικό Α/Α Κεφαλαιουχικές Δαπάνες Προϋπολογιζόμενο Ποσό 1 Εξοπλισμός 2 Έπιπλα 3 Ενοίκια 4 Επισκευές 5 Μηχανογραφικός Εξοπλισμός Ολικό Α/Α Χρηματοδοτικές Δαπάνες Προϋπολογιζόμενο Ποσό 1 Αποπληρωμές δανείων (για ανέγερση/επέκταση) 2 Πληρωμές τόκων Ολικό Προϋπολογιζόμενο κόστος προγράμματος Πραγματοποιημένο κόστος προγράμματος Ύψος χορηγίας που λήφθηκε από το ΑΣΚ Πραγματοποιημένο Ποσό Πραγματοποιημένο Ποσό Πραγματοποιημένο Ποσό 17