Είναι δική µας ευθύνη να ενηµερώσουµε την Procell Ltd. για την ολοκλήρωση της διαδικασίας συλλογής.

Transcript

1 ΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ Εµείς, ασκώντας τη γονική µέριµνα και ενεργώντας στο παρόν για λογαριασµό µας και για λογαριασµό του παιδιού µας που πρόκειται να γεννηθεί, συναινούµε η εταιρεία Προσελ Βιοτεχνολογικές Εφαρµογές ΕΠΕ ( Procell Ltd. ) να παραλάβει το οµφαλοπλακουντιακό αίµα και τµήµα του οµφαλίου λώρου του παιδιού µας και να αποµονώσει, κρυοσυντηρήσει και φυλάξει τα µεσεγχυµατικά κύτταρα για πιθανή µελλοντική χρήση. Κατανοούµε ότι η διαδικασία συλλογής θα πραγµατοποιηθεί από την επιστηµονική οµάδα που αναλαµβάνει τον τοκετό µε βασικό γνώµονα τη διαφύλαξη της ακεραιότητας της µητρός και του τέκνου και δεν θα τους προκαλέσει οδύνη. Αναλαµβάνουµε την ευθύνη να ενηµερώσουµε την ιατρική οµάδα που θα επιβλέψει τη γέννηση του παιδιού µας ώστε να συλλέξει το οµφαλοπλακουντιακό αίµα και τµήµα του οµφαλίου λώρου. Γνωρίζουµε ότι δεν υπάρχει εγγύηση ή διαβεβαίωση για την επιτυχία της διαδικασίας συλλογής ή ότι το οµφαλοπλακουντιακό αίµα και το τµήµα του οµφαλίου λώρου που θα συλλέγουν θα είναι κατάλληλα για επεξεργασία από την Procell Ltd.. Είναι δική µας ευθύνη να ειδοποιήσουµε την επιστηµονική οµάδα σε εύλογο χρονικό διάστηµα προ της λήψεως έτσι ώστε να ενηµερωθούµε απο αυτή για τις όποιες ανησυχίες ή πιθανούς κινδύνους της µεθόδου. Επιβεβαιώνουµε ότι είµαστε ενήµεροι και δίνουµε τη συγκατάθεσή µας για τη συλλογή µητρικού αίµατος από την επιστηµονική οµάδα που αναλαµβάνει τον τοκετό, µε σκοπό την πραγµατοποίηση των αιµατολογικών εξετάσεων που απαιτούνται από την Procell Ltd., προκειµένου να διασφαλιστεί η καταλληλότητα του δείγµατος σύµφωνα µε το παρόν Συµφωνητικό. Είναι δική µας ευθύνη να ενηµερώσουµε την Procell Ltd. για την ολοκλήρωση της διαδικασίας συλλογής. Είµαστε ενήµεροι ότι οι δράσεις και τα οφέλη της χρήσης βλαστικών κυττάρων είναι σε κάθε περίπτωση ξεχωριστές και εξαρτώνται από τις εκάστοτε συνθήκες. Πέραν αυτών, γνωρίσουµε ότι δεν υπάρχουν σήµερα κλινικές εφαρµογές µεσεγχυµατικών κυττάρων και η χρήση µεσεγχυµατικών κυττάρων δεν µπορεί να είναι εγγυηµένη. Σελίδα 1 από 8

2 Ι ΙΩΤΙΚΟ ΣΥΜΦΩΝΗΤΙΚΟ ΦΥΛΑΞΗΣ ΜΕΣΕΓΧΥΜΑΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ Στην Αθήνα, σήµερα την / / οι: α) και β)....., κάτοικοι... οδός αριθµός..., κάτοχοι των υπ αριθµόν..... δελτίων αστυνοµικής ταυτότητας που εκδόθηκαν την... από τα , µε ΑΦΜ..., ΟΥ , οι οποίοι λειτουργούν στο παρόν ως ασκούντες από κοινού τη γονική µέριµνα του νεογέννητου τέκνου τους (δότη), το υπογράφουν για λογαριασµό του και θα καλούνται στο εξής για λόγους συντοµίας «οι υπογράφοντες» και γ) η εταιρεία περιορισµένης ευθύνης µε την επωνυµία ProCell Βιοτεχνολογικές Εφαρµογές, εδρεύουσα στο Μαρούσι Αττικής, οδός Κων/νου Καραµανλή 21, ΑΦΜ , ΟΥ Αµαρουσίου, η οποία θα αποκαλείται στο εξής για λόγους συντοµίας «η ProCell», συµφωνούν, συνοµολογούν και συναποδέχονται τα κάτωθι: Σκοπός & ιαδικασία 1. Βάσει των επιστηµονικών δεδοµένων του σήµερα αρχέγονα κύτταρα από τµήµα του οµφαλίου λώρου µπορούν να αποµονωθούν, επεξεργαστούν και κρυοσυντηρηθούν για πιθανή µελλοντική χρήση. Για την ανωτέρω διαδικασία αναγκαία για την επεξεργασία είναι η χρήση οµφαλοπλακουντιακού αίµατος από το νεογνό. 2. Η ProCell αναλαµβάνει την υποχρέωση να εξηγήσει στους υπογράφοντες ή στους νόµιµα εξουσιοδοτηµένους αντιπροσώπους αυτών, τους όρους, τις συνθήκες, τους περιορισµούς, τους κινδύνους και το κόστος της αποµόνωσης, του ελέγχου και της φύλαξης από αυτήν των αρχέγονων κυττάρων που θα αποµονωθούν από τµήµα του οµφάλιου λώρου (εφ εξής καλούµενο «είγµα»), το οποίο θα συλλεχθεί αµέσως µετά τον τοκετό. Το παρόν αποτελεί µία νοµική συµφωνία των ανωτέρω και ορίζει τα δικαιώµατα και τις υποχρεώσεις των δύο µελών της συµφωνίας αυτής. Οι Υπογράφοντες συµφωνούν το «είγµα» να φυλαχτεί από την ProCell, έχουν πλήρως ενηµερωθεί, αποδέχονται και συµφωνούν µε τις συνθήκες, τους κινδύνους, τους περιορισµούς και το κόστος της φύλαξης. Σελίδα 2 από 8

3 Μεταφορά, Αποµόνωση και Φύλαξη 3. Μετά τη συλλογή του οµφαλοπλακουντιακού αίµατος και του τµήµατος του οµφαλίου λώρου είναι ευθύνη των υπογραφόντων να επικοινωνήσουν µε την ProCell, η οποία θα αναλάβει την παραλαβή και µεταφορά των στα εργαστήριά της. Η ProCell, καθώς και ο µεταφορέας είναι υπεύθυνοι για τη µεταφορά του οµφαλοπλακουντιακού αίµατος και του τµήµατος του οµφαλίου λώρου. Το κόστος της µεταφοράς τους συµπεριλαµβάνεται στο συνολικό κόστος. Τα τηλέφωνα επικοινωνίας µε την ProCell θα τα βρείτε στο πακέτο συλλογής του δείγµατος. Σε περίπτωση που το οµφαλοπλακουντιακό αίµα και το τµήµα του οµφαλίου λώρου προέρχονται από Νοσοκοµείο/Κλινική εκτός Αθηνών, η µεταφορά θα γίνει από εξουσιοδοτηµένο από την ProCell µεταφορέα χωρίς περαιτέρω οικονοµική επιβάρυνση των υπογραφόντων. 4. Η ProCell υποχρεούται να αποµονώσει τα αρχέγονα κύτταρα αµέσως µετά την παραλαβή του αίµατος και να προχωρήσει στην επεξεργασία του τµήµατος του οµφαλίου λώρου και κατάψυξη του είγµατος σε υγρό άζωτο ή άλλο κατάλληλο µέσο. Σε περίπτωση που το είγµα δεν είναι ικανοποιητικό, η ProCell αφού προηγουµένως ενηµερώσει τους υπογράφοντες και οι τελευταίοι συναινέσουν, θα προχωρήσει στη φύλαξη των κυττάρων. Κόστος 5. Συµφωνείται ότι το συνολικό κόστος ανέρχεται σε οχτακόσια (800) ευρώ και περιλαµβάνει: τη συσκευασία συλλογής, τη µεταφορά του οµφαλοπλακουντιακού αίµατος και του τµήµατος οµφαλίου λώρου, την αποµόνωση των αρχέγονων κυττάρων από το τµήµα του οµφαλίου λώρου, τη διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων στο µητρικό αίµα, την επεξεργασία και τη φύλαξη των κυττάρων για είκοσι (20) χρόνια. 6. Το ποσό των εκατόν πενήντα (150) ευρώ καταβάλλεται άµεσα µε την υπογραφή του παρόντος συµφωνητικού, είναι µη επιστρεφόµενο και καλύπτει το κόστος του πακέτου συλλογής του δείγµατος. 7. Το υπόλοιπο ποσό των εξακόσια πενήντα (650) ευρώ, καταβάλλεται εφόσον τα αρχέγονα κύτταρα έχουν επιτυχώς αποµονωθεί και καταψυχθεί. 8. Το ποσό των εξακόσια πενήντα (650) ευρώ είναι πληρωτέο τριάντα (30) ηµέρες µετά την ηµεροµηνία έγγραφης ενηµέρωσης από την ProCell. Σε περίπτωση που δεν πραγµατοποιηθεί αποπληρωµή του συνολικού κόστους µέσα σε τριάντα (30) ηµέρες από την ηµεροµηνία έγγραφης ενηµέρωσης, η ProCell δύναται να διακόψει το παρόν συµφωνητικό και να καταστρέψει τα κατεψυγµένα αρχέγονα κύτταρα χωρίς άλλη ενηµέρωση. 9. Σε περιπτώσεις που δεν επιτευχθεί να αποµονωθεί ικανοποιητικός αριθµός αρχέγονων κυττάρων από το τµήµα του οµφαλίου λώρου, η ProCell υποχρεούται να ενηµερώσει άµεσα τους υπογράφοντες. Αν η φύλαξη δεν πραγµατοποιηθεί οι υπογράφοντες δεν έχουν την υποχρέωση να καταβάλλουν στην ProCell κανένα περαιτέρω χρηµατικό ποσό. Όµως ρητώς συµφωνείται ότι η αρχική καταβολή των εκατόν πενήντα (150) ευρώ δεν θα επιστραφεί σε καµία περίπτωση. Σελίδα 3 από 8

4 10. Σε περίπτωση πολλαπλής εγκυµοσύνης (πχ δίδυµη κύηση) παρέχεται έκπτωση 50% για κάθε επιπλέον «είγµα». Ιατρικές Εξετάσεις 11. Οι υπογράφοντες υποχρεούνται να ενηµερώσουν τον µαιευτήρα για την ανάγκη συλλογής µητρικού αίµατος στο φιαλίδιο που υπάρχει στη συσκευασία συλλογής. Η ProCell δε θα χρησιµοποιήσει το µητρικό αίµα για κανέναν άλλο σκοπό παρά µόνον για τη διενέργεια των παρακάτω εξετάσεων ή όποιου περεταίρω ελέγχου κρίνεται αναγκαίος για την εκπλήρωση των υποχρεώσεων της απέναντι στους υπογράφοντες όπως αυτές περιγράφονται στο παρόν. Η ProCell υποχρεούται να πραγµατοποιήσει τις παρακάτω εξετάσεις σε συνεργαζόµενο µε αυτή εργαστήριο και τα αρνητικά αποτελέσµατα να αρχειοθετηθούν στον φάκελο των υπογραφόντων. Σε περίπτωση που το αποτέλεσµα µιας εκ των εξετάσεων είναι θετικό, η ProCell έχει το δικαίωµα να λύσει το παρόν αφού προηγουµένως κοινοποιήσει εγγράφως στους υπογράφοντες α) πρωτότυπο του θετικού αποτελέσµατος και β) ότι το δείγµα είναι ακατάλληλο προς φύλαξη. Αν για οποιοδήποτε λόγο δεν συλλεχθεί µητρικό αίµα από τον µαιευτήρα, η µητέρα υποχρεούται να πραγµατοποιήσει τις παρακάτω εξετάσεις σε ένα κατάλληλο εργαστήριο και να κοινοποιήσει τα αρνητικά αποτελέσµατα στην ProCell το αργότερο δέκα ηµέρες µετά τον τοκετό. CMV IgM Lues (TPHA ή VDRL ή RPR) Hepatitis Bs Ag Hepatitis C anti HIV I/II HTLV I/II 12. Η µητέρα υποχρεούται να επαναλάβει τις ίδιες εξετάσεις τέσσερις (4) µήνες µετά τη γέννηση του παιδιού και να αποστείλει τα αποτελέσµατα στην ProCell. 13. Η µητέρα δεν υποχρεούται στην πραγµατοποίηση των ανωτέρω εξετάσεων εφόσον αυτές έχουν πραγµατοποιηθεί για την αποµόνωση και φύλαξη βλαστικών κυττάρων από οµφαλοπλακουντιακό αίµα Περιορισµός της ευθύνης 14. Οι υπογράφοντες γονείς γνωρίζουν πλήρως ότι σήµερα δεν υπάρχουν κλινικές εφαρµογές αυτών των κυττάρων που να αφορούν σε ανθρώπους. Μολαταύτα επιθυµούν τη φύλαξη τους για την όποια µελλοντική εφαρµογή προκύψει. 15. Η µονάδα όπου τα είγµατα θα φυλαχτούν ελέγχεται και λειτουργεί υπό τις οδηγίες της ProCell. Οι ευθύνες της ProCell περιορίζονται µόνο στην αποµόνωση και φύλαξη των κυττάρων του τµήµατος οµφαλίου λώρου που θα παραλάβει σύµφωνα µε τις συνθήκες και τους όρους που περιγράφονται στο παρόν συµφωνητικό. 16. Η ProCell διατηρεί το δικαίωµα να φυλάσσει περισσότερα του ενός είγµατα στη Μονάδα Φύλαξης. Το είγµα του τέκνου µπορεί να φυλαχτεί µαζί µε τα ειγµάτων άλλων ατόµων σε µία Μονάδα Φύλαξης, Σελίδα 4 από 8

5 αλλά είγµα κανενός άλλου δεν θα αναµιχθεί ούτε θα τοποθετηθεί στο ίδιο φιαλίδιο, στο οποίο φυλάσσεται το είγµα αυτό. 17. Η ProCell διατηρεί το δικαίωµα να µεταφέρει το είγµα σε άλλη µονάδα φύλαξης ή να αλλάξει την τοποθεσία της µονάδας φύλαξης. Η ProCell επιπλέον δύναται να παραχωρήσει µερικά ή και όλα τα δικαιώµατά της που αναφέρονται στο παρόν συµφωνητικό σε άλλη εταιρεία. 18. Η ProCell δεν πραγµατοποιεί καµία ιατρική υπηρεσία, δε δίνει ιατρική συµβουλή, δεν παρέχει καµία άλλη υπηρεσία εκτός από αυτές που περιγράφονται στο παρόν συµφωνητικό. 19. Στην περίπτωση που ζητηθεί µέρος ή το σύνολο του είγµατος, πρέπει οι υπογράφοντες ή οι νόµιµα εξουσιοδοτηµένοι αντιπρόσωποι αυτών να υποβάλλουν γραπτώς το αίτηµά τους τουλάχιστον σαράντα οχτώ (48) ώρες πριν την αποστολή του είγµατος στο κατάλληλο νοσοκοµείο. Οι υπογράφοντες ή οι νόµιµα εξουσιοδοτηµένοι αντιπρόσωποι αυτών θα επιβαρυνθούν µε όλα τα έξοδα προετοιµασίας και αποστολής του είγµατος. Οι ευθύνες της Procell επί του εξελθόντος µέρους ή συνόλου των κυττάρων του δείγµατος σταµατούν µε την αποµάκρυνσή τους από τις εγκαταστάσεις της. 20. Η ProCell δε φέρει καµία ευθύνη για την απώλεια ειγµάτων οφειλόµενη σε περιπτώσεις ανωτέρας βίας (πχ. φυσικές καταστροφές, πόλεµος, τροµοκρατική ενέργεια) οι οποίες θα προκαλέσουν µερική ή ολική καταστροφή του είγµατος. Επιπλέον, σε περίπτωση απώλειας, αλλοίωσης ή καταστροφής του είγµατος για οποιοδήποτε λόγο, που δεν οφείλεται σε δόλο ή βαριά αµέλεια της ProCell, η ευθύνη της εταιρείας περιορίζεται µόνο στο να επιστρέψει στους υπογράφοντες ποσό ίσο µε το κόστος φύλαξης που είχε εισπράξει η ProCell. 21. Η ProCell δε φέρει καµία ευθύνη σε περίπτωση επιµόλυνσης του οµφαλοπλακουντιακού αίµατος ή του τµήµατος του οµφάλιου λώρου κατά τη λήψη αυτών. Επίσης η ProCell δεν έχει καµία ευθύνη σε περίπτωση που το τµήµα το οµφαλίου λώρου ή ο όγκος του οµφαλοπλακουντιακού αίµατος δεν είναι επαρκή για την παροχή της υπηρεσίας 22. Η ProCell διατηρεί το δικαίωµα να αρνηθεί για τους αµέσως παραπάνω και για οποιοδήποτε άλλο λόγο την παροχή της υπηρεσίας. 23. Τα αρχέγονα κύτταρα που έχουν αποθηκευτεί ανήκουν και υπάγονται στον αποκλειστικό έλεγχο των υπογραφόντων ή των νόµιµα εξουσιοδοτηµένων αντιπρόσωπων αυτών. Με την ενηλικίωση του ατόµου από το οποίο συλλέχθηκαν τα αρχέγονα κύτταρα, ο πλήρης έλεγχος θα µεταφερθεί αυτόµατα στο άτοµο αυτό εκτός και αν συµφωνηθεί διαφορετικά από τους υπογράφοντες. Προσωπικά εδοµένα 24. Οι υπογράφοντες είναι υπεύθυνοι για την αλήθεια, ακρίβεια και εγκυρότητα των προσωπικών δεδοµένων που θα ζητηθούν από την ProCell, για την ορθή παροχή των υπηρεσιών της προς αυτούς. Οι Υπογράφοντες ή οι νόµιµα εξουσιοδοτηµένοι αντιπρόσωποι αυτών, είναι υποχρεωµένοι να ενηµερώσουν άµεσα και εγγράφως την ProCell σε περίπτωση οποιασδήποτε αλλαγής στα προσωπικά στοιχεία που έχουν κοινοποιήσει στη ProCell. Σελίδα 5 από 8

6 25. Η ProCell υποχρεούται να χρησιµοποιήσει τα προσωπικά δεδοµένα των υπογραφόντων και του τέκνου µόνο για τον σκοπό παροχής των υπηρεσιών που περιγράφονται στο παρόν συµφωνητικό και σύµφωνα µε την κείµενη νοµοθεσία. Σε κάθε περίπτωση τα προσωπικά τους δεδοµένα θα αντιµετωπιστούν ως εµπιστευτικά και δε θα κοινοποιηθούν προς τρίτους παρά µόνο µε την προηγούµενη έγγραφη άδεια των υπογραφόντων. ιάρκεια της σύµβασης 26. Η ισχύς του παρόντος συµφωνητικού ξεκινάει την ηµέρα υπογραφής του και διαρκεί για είκοσι (20) έτη. Με το πέρας της εικοσαετίας η παροχή από την πλευρά της ProCell θεωρείται ότι έχει εκπληρωθεί και καµία άλλη υποχρέωση δεν προκύπτει γι αυτήν απέναντι στον συµβαλλόµενο. 27. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια του συµφωνητικού οι υπογράφοντες ζητήσουν, για οποιοδήποτε λόγο, µέρος του συνολικού αρχικού δείγµατος προς φύλαξη, το συµφωνητικό συνεχίζει να ισχύει και να παράγει τα έννοµα αποτελέσµατά του για το υπόλοιπο µέρος του δείγµατος, που εξακολουθεί να φυλάσσεται απ την Procell, και µόνο γι αυτό. 28. Οι υπογράφοντες έχουν το δικαίωµα υπαναχώρησης απ το συµφωνητικό µέχρι και δέκα (10) ηµέρες από την υπογραφή του, µετά από έγγραφη δήλωσή τους προς την ProCell. Στην περίπτωση αυτή δεν έχουν υποχρέωση οποιασδήποτε χρηµατικής καταβολής προς την ProCell. Αν οι υπογράφοντες έχουν παραλάβει για τους σκοπούς του συµφωνητικού το πακέτο συλλογής του δείγµατος, οφείλουν να το επιστρέψουν στην κατάσταση που το παρέλαβαν. Σε περίπτωση που το πακέτο έχει χρησιµοποιηθεί ή έστω η αρχική του κατάσταση έχει αλλοιωθεί µε οποιονδήποτε τρόπο, το ποσό των εκατόν πενήντα (150) ευρώ, που κατέβαλαν οι υπογράφοντες για το πακέτο αυτό κατά την υπογραφή του παρόντος, δεν επιστρέφεται. 29. Η ProCell θα επικοινωνήσει µε τον Συµβαλλόµενο (τέκνο) έξι (6) µήνες πριν τη λήξη των είκοσι (20) χρόνων για ενδεχοµένη παράταση του χρόνου φύλαξης των αρχέγονων κυττάρων. Στην περίπτωση αυτή η ProCell θα ενηµερώσει τον Συµβαλλόµενο για τις τότε ισχύουσες τιµές φύλαξης σε ετήσια βάση. Όροι και διακοπή της συµφωνίας 30. Μετά το πέρας των δέκα (10) ηµερών, κατά τις οποίες οι υπογράφοντες έχουν δικαίωµα να υπαναχωρήσουν απ το συµφωνητικό, καταγγελία αυτού από οποιοδήποτε απ τα δύο µέρη επιτρέπεται µόνο για σπουδαίο λόγο. 31. Στην περίπτωση που οι υπογράφοντες επιθυµούν να διακόψουν το συµφωνητικό αυτό κατά τη διάρκεια του χρόνου φύλαξης, τότε εκείνοι είναι υπεύθυνοι για τα έξοδα και τους κινδύνους µεταφοράς και φύλαξης του είγµατος σε µονάδα της επιλογής τους. Σηµείωση Σελίδα 6 από 8

7 32. Το παρόν συµφωνητικό διέπεται από τις διατάξεις της Ελληνικής Νοµοθεσίας και θα ερµηνεύεται σύµφωνα µ αυτή. Για οποιαδήποτε διαφορά που ενδεχοµένως να προκύψει σχετικά µε το παρόν αρµόδια δικαστήρια είναι αυτά των Αθηνών. ProCell Βιοτεχνολογικές Εφαρµογές ΕΠΕ Ονοµατεπώνυµο ολογράφως Οι γονείς/ ή αντιπρόσωποι αυτών Ονοµατεπώνυµα ολογράφως Υπογραφή Υπογραφές Ηµεροµηνία: ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΜΗΤΕΡΑ ΠΑΤΕΡΑΣ ΝΑΙ ΌΧΙ ΝΑΙ ΌΧΙ ΥΓΕΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΑΤΕΡΑ ΤΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ 1. Είστε σε καλή κατάσταση υγείας; ( ) ( ) ( ) ( ) 2. Λαµβάνετε φαρµακευτικά σκευάσµατα; ( ) ( ) ( ) ( ) 3. Παρουσιάστηκαν επιπλοκές στη διάρκεια αυτής ή προηγούµενης εγκυµοσύνης; ( ) ( ) 4. ιαγνωστήκατε ποτέ θετικοί για Ηπατίτιδα, HIV / AIDS, Ιό Τ-λεµφοκυττάρων (HTLV); ( ) ( ) ( ) ( ) 5. Απορριφθήκατε ποτέ ως αιµοδότης; ( ) ( ) ( ) ( ) 6. Παρουσιάσατε ποτέ Ελονοσία, Ίκτερο, Λοιµώδη Μονοπυρήνωση, Φυµατίωση ή ασθένεια του Ήπατος; ( ) ( ) ( ) ( ) 7. ιαγνωστήκατε ποτέ θετικοί στην ασθένεια CJD (Σπογγώδης Εγκεφαλοπάθεια); ( ) ( ) ( ) ( ) 8. ιαγνωστήκατε ποτέ µε ασθένεια αίµατος ή κάποια αιµορραγική νόσο; ( ) ( ) ( ) ( ) 9. ώσατε αίµα ή συστατικά του αίµατος σε ασθενή ο οποίος ανέπτυξε Ηπατίτιδα, HIV/AIDS ή HTLV; ( ) ( ) ( ) ( ) ΤΟΥΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ, ΕΣΕΙΣ ή Ο ΠΑΤΕΡΑΣ TΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ: 10. Τοποθετήσατε σκουλαρίκι, κάνατε τατουάζ, βελονισµό ή είχατε ατύχηµα µε σύριγγα; ( ) ( ) ( ) ( ) 11. Είχατε επαφή µε οποιονδήποτε ο οποίος διαγνώστηκε να πάσχει από Ηπατίτιδα Ίκτερο, Φυµατίωση ή κάποια άλλη µολυσµατική νόσο; ( ) ( ) ( ) ( ) 12. Επισκεφθήκατε χώρα µε επιδηµία Ελονοσίας; ( ) ( ) ( ) ( ) 13. Είχατε σεξουαλική επαφή µε άτοµο που διαγνώσθηκε θετικός στον Ιό ΗΙV ή µε άτοµο που ανήκει σε οµάδα ψηλού κινδύνου για προσβολή από τον Ιό HIV; ( ) ( ) ( ) ( ) 14. Προσβληθήκατε από σεξουαλικώς µεταδιδόµενη ασθένεια; ( ) ( ) ( ) ( ) 15. Υποβληθήκατε σε µετάγγιση αίµατος ή παραγώγων αίµατος; ( ) ( ) ( ) ( ) 16. Είχατε αδικαιολόγητο πυρετό, νυκτερινή εφίδρωση, ξαφνική απώλεια βάρους, πρησµένους λεµφαδένες, συνεχή βήχα ή ερυθρά στίγµατα στο δέρµα σας; ( ) ( ) ( ) ( ) 17. Υποβληθήκατε σε κάποια εγχείριση γενικά ή σε µεταµόσχευση οργάνου ειδικότερα; ( ) ( ) ( ) ( ) 18. Κάνατε χρήση ναρκωτικών ουσιών µε ενδοφλέβια ένεση; ( ) ( ) ( ) ( ) ΠΑΣΧΕΙ ΚΑΝΕΙΣ ΑΠΟ ΤΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ή ΤΟΥ ΠΑΤΕΡΑ 19. Από απλαστική αναιµία, θαλασσαιµία, αναιµία του Fanconi, δρεπανοκυτταρική αναιµία, σύνδροµο της Σοβαρά Συνδυασµένης Ανοσοανεπάρκειας; ( ) ( ) ( ) ( ) 20. Από κάποιας µορφής λευχαιµία ή άλλου καρκίνου; ( ) ( ) ( ) ( ) Σελίδα 7 από 8

8 21. Από κάποια κληρονοµούµενη ή γενετική ανωµαλία; ( ) ( ) ( ) ( ) Παρακαλώ να δοθούν επιπλέον πληροφορίες σε όποια από τις ανωτέρω ερωτήσεις κρίνετε σκόπιµο: Βεβαιώ ότι έχω απαντήσει τις πιο πάνω ερωτήσεις αληθώς και όσο καλύτερα µπορούσα. Σελίδα 8 από 8