ΑΔΑ: Β4ΓΩ4691ΩΓ-ΤΡ6. Αθήνα, Βαθμός Ασφαλείας Π31-39 ΓΕΝΙΚΟ ΈΓΓΡΑΦΟ

Transcript

1 Αθήνα, Βαθμός Ασφαλείας Aριθμ. Πρωτ. Βαθμός Προτερ. Π31-39 ΓΕΝΙΚΟ ΈΓΓΡΑΦΟ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ ΑΣΦ/ΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Δ/ΝΣΗ ΔΙΕΘΝΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΣΧΕΣΕΩΝ ΤΜΗΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ (Ε.E.) Ταχ. Δ/νση: Αγ. Κωνσταντίνου 8 Tαχ. Kώδικας: Αθήνα Πληροφορίες: Αικατερίνη Αγγελοπούλου Βασιλική Σαράντη Τηλέφωνο: Φαξ: dasika@ika.gr Γραφεία: Χαλκοκονδύλη 17, Αθήνα ΠΡΟΣ: Όλα τα Υποκαταστήματα και Παραρτήματα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Τμήματα Μητρώου Ασφαλισμένων, Εσόδων και Παροχών Ασθενείας Κοινοποίηση: Υπουργείο Εργασίας, Κοινωνικής Ασφάλισης και Πρόνοιας Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων Γενική Διεύθυνση Κοινωνικής Ασφάλισης Δ/νση Διακρατικής Κοινωνικής Ασφάλισης Τμήμα Εφαρμογής Κανονισμών Ε.Ε. Σταδίου 29, Τ.Κ Αθήνα ΘΕΜΑ: Δομημένα Ηλεκτρονικά Έντυπα (Structured Electronic Documents-SEDs) Σχετικά έγγραφά μας: Εγκύκλιοι αρ. 28/2010 και 64/2010 Στις ανωτέρω αναφερόμενες Εγκυκλίους μας σας είχαμε ενημερώσει για την έναρξη ισχύος από των νέων Κανονισμών ΕΚ για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης 883/2004 και 987/2009. Με τις ίδιες Εγκυκλίους σας ενημερώναμε για την σταδιακή κατάργηση των εντύπων της σειράς Ε 100 και την αντικατάστασή τους από τα φορητά έντυπα (Portable Documents, S1, S2, S3, DA1) και τα Δομημένα Ηλεκτρονικά Έντυπα (Structured Electronic Documents-SEDs). Στη μεταβατική περίοδο που διανύουμε, μέχρι 30 Απριλίου 2014, μετά το πέρας της οποίας θα είναι υποχρεωτική η ανταλλαγή δεδομένων μόνο με ηλεκτρονικά μέσα (βλ. συνημμένα απόφαση Ε3/ της Διοικητικής Επιτροπής για τον Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης), τα αρμόδια όργανα της Ε.Ε. αποφάσισαν την παράλληλη κυκλοφορία των εντύπων Ε 100, των φορητών εντύπων, καθώς και των δομημένων ηλεκτρονικών εγγράφων σε έντυπη μορφή. Αν και το ΙΚΑ ΕΤΑΜ εξακολουθεί και εκδίδει τα έντυπα της σειράς Ε 100, πολλά Υποκαταστήματα έχουν ήδη αρχίσει να παραλαμβάνουν, εκτός από τα φορητά έντυπα για τα οποία σας έχουν δοθεί οδηγίες στην Εγκύκλιό μας αρ. 1

2 64/2010, και τα δομημένα ηλεκτρονικά έντυπα. Για τον λόγο αυτό, σας στέλνουμε συνημμένα τη σειρά S (Sickness-Ασθένεια) των ενλόγω εντύπων, προκειμένου να μπορείτε να κάνετε την αντιπαραβολή στα ελληνικά και να γνωρίζετε τι σας ζητάει ή για τι σας ενημερώνει το κάθε δομημένο ηλεκτρονικό έντυπο που παραλαμβάνετε. Ακολουθεί πίνακας με την αντιστοίχιση των εντύπων. Επισημαίνουμε ότι κάποια έντυπα (π.χ. όσα αφορούν τη μακροχρόνια φροντίδα, την επείγουσα ζωτικώς αναγκαία περίθαλψη, τους πρώην μεθοριακούς εργαζομένους κλπ.) δεν αντιστοιχούν σε κάποιο έντυπο της σειράς Ε 100, γιατί αφορούν διατάξεις που εισήχθησαν για πρώτη φορά με τους Κανονισμούς ΕΚ 883/04 και 987/09. Αριθμός και τίτλος εντύπου SED Αντιστοίχιση σε έντυπο Ε 100 Μακροχρόνια φροντίδα S001: Πληροφορίες για πληρωμή παροχών σε χρήμα μακροχρόνια - S002: Αποδεικτικό παραλαβής πληροφοριών σχετικά με την πληρωμή παροχών σε χρήμα μακροχρόνια φροντίδα S003: Δικαίωμα για παροχές σε είδος μακροχρόνια φροντίδα - S004: Αποδεικτικό παραλαβής πληροφοριών για ποσοστά απόδοσης δαπάνης μακροχρόνια φροντίδα S005: Πληροφορίες για μεταβολή σε δικαίωμα παροχών σε είδος μακροχρόνια φροντίδα - S056: Γνωστοποίηση αιτήματος για παροχές σε χρήμα μακροχρόνια φροντίδα - S057: Αποδεικτικό παραλαβής αιτήματος για παροχές σε χρήμα μακροχρόνια φροντίδα - S061: Αίτημα για ιατρική εξέταση μακροχρόνια φροντίδα - S062: Απάντηση για ιατρική εξέταση - μακροχρόνια - Προγραμματισμένη περίθαλψη S009: Αίτηση έντυπο δικαιώματος προγραμματισμένη περίθαλψη εκτός του κράτους μέλους κατοικίας - - Ε 107 2

3 S010: Απάντηση στην αίτηση εντύπου δικαιώματος προγραμματισμένη περίθαλψη εκτός του κράτους μέλους κατοικίας S011: Πληροφορίες για επείγουσα ζωτικώς αναγκαία περίθαλψη εκτός του κράτους μέλους κατοικίας S012: Αποδεικτικό παραλαβής πληροφορίες σχετικά με την έγκριση επείγουσας ζωτικώς αναγκαίας περίθαλψης S013: Γνωστοποίηση πληρωμής Ε 112 ή μέρος β εντύπου Ε 107 εάν δεν υπάρχει δικαίωμα Επείγουσα ζωτικώς αναγκαία περίθαλψη - S014: Αίτηση πληροφοριών για περίθαλψη που παρέχεται από το κράτος μέλος διαμονής προγραμματισμένη περίθαλψη S015: Πληροφορίες για περίθαλψη που παρέχεται από το κράτος μέλος διαμονής προγραμματισμένη περίθαλψη S035: Αίτημα επέκταση εντύπου δικαιώματος προγραμματισμένη περίθαλψη S036: Αποδεικτικό παραλαβής της αίτησης εντύπου δικαιώματος προγραμματισμένη περίθαλψη S037: Απάντηση στην αίτηση επέκτασης εντύπου δικαιώματος προγραμματισμένη περίθαλψη S075: Αίτηση για συμπληρωματικές πληροφορίες προγραμματισμένη περίθαλψη εκτός του κράτους μέλους κατοικίας S076: Απάντηση σε αίτηση συμπληρωματικών πληροφοριών προγραμματισμένη περίθαλψη εκτός του κράτους μέλους κατοικίας ΑΔΑ: Β4ΓΩ4691ΩΓ-ΤΡ6 3

4 Μεθοριακοί εργαζόμενοι S006: Αίτηση για πληροφορίες σχετικά με την ιδιότητα πρώην μεθοριακός εργαζόμενος μέλη οικογένειας πρώην μεθοριακού εργαζομένου S007: Πληροφορίες σχετικά με την ιδιότητα πρώην μεθοριακός εργαζόμενος μέλη οικογένειας πρώην μεθοριακού εργαζομένου S008: Έντυπο δικαιώματος πρώην μεθοριακός εργαζόμενος μέλη οικογένειας μεθοριακού εργαζομένου S077: Ακύρωση εντύπου δικαιώματος πρώην μεθοριακός εργαζόμενος μέλος οικογένειας πρώην μεθοριακού εργαζομένου Συνυπολογισμός περιόδων ασφάλισης S040: Αίτηση για περιόδους Είδος Α μέρος εντύπου Ε 104 ασφαλιστικού κινδύνου: ασθένεια και μητρότητα S041: Απάντηση σε αίτηση για περιόδους είδος ασφαλιστικού κινδύνου: ασθένεια και μητρότητα Κατοικία S071: Αίτηση εντύπου δικαιώματος Β μέρος εντύπου Ε 104 κατοικία Ε 107 S072: Έντυπο δικαιώματος κατοικία Α μέρος εντύπων Ε 106, Ε 109, Ε 120, Ε 121 κατά περίπτωση S073: Πληροφορίες εγγραφής κατοικία Β μέρος εντύπων Ε 106, Ε 109, Ε 120, Ε 121 S050: Αμφισβήτηση της ημερομηνίας (δηλ. το αρμόδιο ίδρυμα ενημερώνει το ίδρυμα του τόπου κατοικίας ότι δεν συμφωνεί με την ημερομηνία εγγραφής που δίνει το κατά περίπτωση ίδρυμα του τόπου κατοικίας) Προσωρινή διαμονή S044: Αίτηση για έγγραφο δικαιώματος Α μέρος εντύπου Ε 107 προσωρινή διαμονή ΑΔΑ: Β4ΓΩ4691ΩΓ-ΤΡ6 4

5 S045: Έγγραφο δικαιώματος προσωρινή διαμονή Πιστοποιητικό Προσωρινής Αντικατάστασης ή β μέρος εντύπου Ε 107 εάν δεν υπάρχει δικαίωμα Διακοπή/αλλαγή εντύπων S016: Αλλαγή ή ακύρωση εντύπου Έντυπο Ε 001 εάν πρόκειται για αλλαγή δικαιώματος S017: Απάντηση για αλλαγή ή ακύρωση Έντυπο Ε108 εάν πρόκειται για ακύρωση Έντυπο Ε 001 εάν πρόκειται για αλλαγή εντύπου δικαιώματος Έντυπο Ε108 εάν πρόκειται για ακύρωση S018: Αλλαγή ή ακύρωση εγγραφής Έντυπο Ε 001 εάν πρόκειται για αλλαγή S019: Απάντηση για αλλαγή ή ακύρωση Έντυπο Ε108 εάν πρόκειται για ακύρωση Έντυπο Ε 001 εάν πρόκειται για αλλαγή εγγραφής Έντυπο Ε108 εάν πρόκειται για ακύρωση Παροχές σε χρήμα S046: Πληροφορίες για καταβολή ή μη E 117 ή Ε 118 καταβολή παροχών σε χρήμα S047: Πληροφορίες σχετικά με λήξη Ε 118 ανικανότητας προς εργασία S055: Αίτηση για παροχές σε χρήμα Β μέρος εντύπου Ε 115/Ε 116 S063: Αίτηση διοικητικού ελέγχου ή Ε 117 ιατρικής εξέτασης S064: Απάντηση σε αίτηση διοικητικού ελέγχου ή ιατρικής εξέτασης S065: Πληροφορίες σχετικά με δαπάνες Έντυπο Ε 213 για ιατρική εξέταση σε περίπτωση αναπηρίας Έντυπο Ε 116 για ιατρική εξέταση για παροχές σε χρήμα Έντυπο Ε 215 διοικητικός έλεγχος διοικητικού ελέγχου ή ιατρικής εξέτασης - S066: Έγκριση ή απόρριψη διοικητικού ελέγχου ή ιατρικής εξέτασης - Κοστολόγηση δαπανών S067: Ερώτηση για συντελεστές απόδοσης Α μέρος εντύπου Ε 126 δαπανών διαμονή S068: Απάντηση σχετικά με τους συντελεστές απόδοσης δαπανών διαμονή Συνοδευτικά: 1 απόφαση ΔΕΣΣΚΑ (2 φ.) 46 έντυπα (183 φ.) Β μέρος εντύπου Ε 126 Η Προϊσταμένη της Γενικής Διεύθυνσης Ασφαλιστικών Υπηρεσιών Χαρίκλεια Γδοντάκη ΑΔΑ: Β4ΓΩ4691ΩΓ-ΤΡ6 5

6 EL C 12/6 Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΑΠΟΦΑΣΗ αριθ. Ε3 της 19ης Οκτωβρίου 2011 σχετικά με τη μεταβατική περίοδο που αναφέρεται στο άρθρο 95 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου (Κείμενο που παρουσιάζει ενδιαφέρον για τον ΕΟΧ και για τη συμφωνία ΕΚ/Ελβετίας) (2012/C 12/03) Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ, Ενεργώντας σύμφωνα με τους όρους του άρθρου 71 παράγραφος 2 δεύτερο εδάφιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004, Έχοντας υπόψη το άρθρο 72 στοιχείο δ) του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας ( 1 ), σύμφωνα με το οποίο η Διοικητική Επιτροπή είναι υπεύθυνη για να ενθαρρύνει την ευρύτερη δυνατή χρήση των νέων τεχνολογιών, ιδίως εκσυγχρονίζοντας τις διαδικασίες για την ανταλλαγή πληροφοριών και προσαρμόζοντας τη ροή πληροφοριών μεταξύ φορέων εν όψει της ανταλλαγής με ηλεκτρονικά μέσα, λαμβάνοντας υπόψη την εξέλιξη της επεξεργασίας των δεδομένων σε κάθε κράτος μέλος, Εκτιμώντας τα ακόλουθα: (1) Το άρθρο 95 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 προβλέπει μεταβατική περίοδο 24 μηνών από την έναρξη εφαρμογής του, ώστε να δίνεται η δυνατότητα στα κράτη μέλη να εφαρμόζουν και να ενσωματώνουν την αναγκαία εθνική υποδομή για την ανταλλαγή στοιχείων με ηλεκτρονικά μέσα. Έχοντας υπόψη το άρθρο 4 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου, της 16ης Σεπτεμβρίου 2009, για τον καθορισμό της διαδικασίας εφαρμογής του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004 για τον συντονισμό των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας ( 2 ), σύμφωνα με το οποίο η Διοικητική Επιτροπή έχει την εξουσία να καθορίζει τη δομή, το περιεχόμενο, τη μορφή και τους λεπτομερείς διακανονισμούς ανταλλαγής των εγγράφων και των δομημένων ηλεκτρονικών εγγράφων, καθώς και τις πρακτικές λεπτομέρειες αποστολής των πληροφοριών, εγγράφων ή αποφάσεων στον ενδιαφερόμενο με ηλεκτρονικά μέσα, Έχοντας υπόψη το άρθρο 95 παράγραφος 1 πρώτο εδάφιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009, σχετικά με τη μεταβατική περίοδο, στο οποίο ορίζεται ότι κάθε κράτος μέλος μπορεί να τύχει μεταβατικής περιόδου για την ανταλλαγή στοιχείων με ηλεκτρονικά μέσα και ότι οι μεταβατικές αυτές περίοδοι δεν υπερβαίνουν τους 24 μήνες από την ημερομηνία έναρξης ισχύος του κανονισμού εφαρμογής, Έχοντας υπόψη το άρθρο 95 παράγραφος 1 δεύτερο εδάφιο του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009, σύμφωνα με το οποίο η Διοικητική Επιτροπή μπορεί να συμφωνήσει τη δέουσα παράταση αυτών των περιόδων, αν υπάρξει σημαντική καθυστέρηση στην παροχή της απαραίτητης κοινοτικής υποδομής (ηλεκτρονική ανταλλαγή πληροφοριών κοινωνικών ασφαλίσεων EESSI) σε σχέση με την έναρξη ισχύος του κανονισμού εφαρμογής. ( 1 ) ΕΕ L 166 της , σ. 1. ( 2 ) ΕΕ L 284 της , σ. 1. (2) Το άρθρο 95 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 εξουσιοδοτεί τη Διοικητική Επιτροπή να συμφωνήσει την παράταση της μεταβατικής περιόδου για τα κράτη μέλη, αν η παράδοση της κοινοτικής υποδομής καθυστερεί σημαντικά. (3) Η Διοικητική Επιτροπή έχει διενεργήσει πλήρη αξιολόγηση της κατάστασης του έργου, τόσο σε επίπεδο ΕΕ όσο και σε εθνικό επίπεδο, με βάση την ανάλυση που έκανε η Ευρωπαϊκή Επιτροπή και η Διευθύνουσα Επιτροπή του σχεδίου EESSI. (4) Σύμφωνα με αυτή την αξιολόγηση, η παράταση της μεταβατικής περιόδου θεωρείται αναγκαία προκειμένου να εξασφαλιστεί η αποτελεσματική εφαρμογή του συστήματος EESSI, με βάση την πρόοδο της προετοιμασίας τόσο σε επίπεδο ΕΕ όσο και σε εθνικό επίπεδο, αλλά φρονώντας ταυτόχρονα ότι είναι προς το συμφέρον όλων των μερών αυτή η παράταση να περιοριστεί χρονικά. (5) Λόγω της τεχνικής πολυπλοκότητας του σχεδίου και δεδομένων των διαφόρων πιθανών λύσεων εκτέλεσης με διαφορετικό χρονικό πλαίσιο η κάθε μία, η Διοικητική Επιτροπή θεωρεί σκόπιμο να παρατείνει τη μεταβατική περίοδο κατά 24 μήνες επιπλέον της περιόδου που καθορίζεται στο άρθρο 95 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009.

7 EL Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης C 12/7 (6) Ωστόσο, η Διοικητική Επιτροπή ενθαρρύνει τα κράτη μέλη να αρχίσουν την ηλεκτρονική ανταλλαγή στοιχείων το συντομότερο δυνατόν, χωρίς καθυστέρηση, έτσι ώστε να περιοριστεί στο μέτρο του δυνατού η περίοδος παράλληλης έντυπης και ηλεκτρονικής ανταλλαγής, σύμφωνα με τα ενδιάμεσα ορόσημα που θα καθοριστούν από τη Διοικητική Επιτροπή, με βάση πρόταση της Διευθύνουσας Επιτροπής του σχεδίου EESSI. (7) Η Διοικητική Επιτροπή καλεί τη Διευθύνουσα Επιτροπή του σχεδίου EESSI να δημιουργήσει κατάλληλα μέσα παρακολούθησης, να προτείνει ενδιάμεσα ορόσημα και να παρακολουθεί στενά την πρόοδο στην εφαρμογή του EESSI σε κάθε κράτος μέλος κατά την περίοδο παράτασης. (8) Σύμφωνα με το άρθρο 95 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009, η Διοικητική Επιτροπή μπορεί να επανεξετάσει την παρούσα απόφαση με βάση τον συνολικό προγραμματισμό και ανάλυση της Διευθύνουσας Επιτροπής του σχεδίου EESSI. (9) Η απόφαση αριθ. E1, της 12ης Ιουνίου 2009, σχετικά με τις πρακτικές λεπτομέρειες της μεταβατικής περιόδου για την ΑΠΟΦΑΣΙΖΕΙ: ανταλλαγή στοιχείων με ηλεκτρονικά μέσα, η οποία προβλέπεται στο άρθρο 4 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου ( 1 ), θα εξακολουθήσει να εφαρμόζεται mutatis mutandis κατά την περίοδο παράτασης, 1. Οι μεταβατικές περίοδοι που αναφέρονται στο άρθρο 95 παράγραφος 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009 για την ανταλλαγή δεδομένων με ηλεκτρονικά μέσα από τα κράτη μέλη παρατείνονται κατά 24 μήνες έως τις 30 Απριλίου Η παρούσα απόφαση δημοσιεύεται στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η παρούσα απόφαση ισχύει από την πρώτη ημέρα του μήνα που ακολουθεί τη δημοσίευσή της στην Επίσημη Εφημερίδα της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η πρόεδρος της Διοικητικής Επιτροπής Elżbieta ROŻEK ( 1 ) ΕΕ C 106 της , σ. 9.

8 S001 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Πληροφορίεςγια πληρωμήπαροχώνσεχρήμα - μακροχρόνια Άρθρο 34 του Κανονισμού ( ΕΚ ) 883/04 άρθρα 28, 31 τουκανονισμού Εφαρμογής ( ΕΚ) 987/09 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY] Φύλο Θήλυ

9 S001 Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Ημ/ νία έναρξης / λήξηςτουδικαιώματοςπαροχώνσεχρήμα μακροχρόνιαφροντίδα 4.1 Ημερομηνία έναρξης * [DD/MM/YYYY] Ημερομηνία λήξης [DD/MM/YYYY]... Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

10 S001 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

11 S002 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης ΑποδεικτικόπαραλαβήςΠληροφοριώνσχετικάμετηνΠληρωμή Παροχώνσεχρήμα - Μακροχρόνιαφροντίδα Άρθρο 34 του Κανονισμού ( ΕΚ ) 883/04 άρθρα 28, 31 τουκανονισμού Εφαρμογής ( ΕΚ) 987/09 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY] Φύλο

12 S002 Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Αποδεικτικόπαραλαβής* 4.1 Το S001 σας [DD/MM/YYYY] Παραλαβή S001 στις [DD/MM/YYYY]... Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

13 S002 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

14 S003 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Δικαίωμαγια Παροχέςσεείδος Μακροχρόνιαφροντίδα Άρθρο 34 του Κανονισμού ( ΕΚ ) 883/04 άρθρα 28, 31 τουκανονισμού Εφαρμογής ( ΕΚ) 987/09 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY] Φύλο Θήλυ

15 S003 Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Δικαίωμαγια παροχέςσεείδος - μακροχρόνιαφροντίδα 4.1 Ημερομηνία έναρξης [DD/MM/YYYY] Ημερομηνία λήξης [DD/MM/YYYY] Ποσό [integer] Νόμισμα [From Currency list]. 4.5 Συχνότηταπληρωμής Ημερησίως Εβδομαδιαίως Μηνιαίως Άλλο Παρακαλείσθε να συμπληρώσετε τα ακόλουθα, εάν " Συχνότητα πληρωμής " = " Άλλο" : 4.6 Άλλο [155]... Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

16 S003

17 S003 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

18 S004 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης ΑποδεικτικόΠαραλαβήςΠληροφοριώνγια ποσοστάαπόδοσης Δαπάνης Μακροχρόνιαφροντίδα Άρθρο 34 του Κανονισμού ( ΕΚ ) 883/04 άρθρα 28, 31 τουκανονισμού Εφαρμογής ( ΕΚ) 987/09 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY] Φύλο

19 S004 Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Αποδεικτικόπαραλαβής* 4.1 Το S003 σας από [DD/MM/YYYY] Παραλαβή S003 στις [DD/MM/YYYY]... Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

20 S004 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

21 S005 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Πληροφορίεςγια ΜεταβολήσεΔικαίωμαΠαροχώνσεείδος - Μακροχρόνιαφροντίδα Άρθρο 34 του Κανονισμού ( ΕΚ ) 883/04 άρθρα 28, 31 τουκανονισμού Εφαρμογής ( ΕΚ) 987/09 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY] Φύλο

22 S005 Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Μεταβολήδικαιώματοςσεπαροχέςσεείδος - μακροχρόνιαφροντίδα 4.1 Ημερομηνία έναρξης * [DD/MM/YYYY] Ημερομηνία λήξης [DD/MM/YYYY] Ποσό* [integer] Νόμισμα* [From Currency list]. 4.5 Συχνότητα πληρωμής * Ημερησίως Εβδομαδιαίως Μηνιαίως Άλλο Παρακαλείσθε να συμπληρώσετε τα ακόλουθα, εάν " Συχνότητα πληρωμής " = " Άλλο" : 4.6 Άλλο [155]... Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

23 S005

24 S005 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

25 S006 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Αίτησηγια Πληροφορίεςσχετικάμετηνιδιότητα Πρώην Μεθοριακόςεργαζόμενος Μέλη οικογενείαςπρώηνμεθοριακού εργαζομένου Άρθρο 28 τουκανονισμού ( ΕΚ) αριθ. 883/2004 άρθρο 29 τουκανονισμούεφαρμογής ( ΕΚ) αριθ. 987/2009 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155]...

26 S Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY] Φύλο Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Αίτησηγια Πληροφορίεςσχετικάμε τηνιδιότητα ΠρώηνΜεθοριακόςεργαζόμενος Μέλη οικογένειαςπρώηνμε 28 τουκανονισμού ( ΕΚ) αριθ. 883/2004 * Πρώην μεθοριακός εργαζόμενος Μέλος οικογένειας πρώην μεθοριακού Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

27 S006 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

28 S007 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Πληροφορίεςσχετικάμετηνιδιότητα ΠρώηνΜεθοριακός εργαζόμενος Μέλη οικογενείαςπρώηνμεθοριακούεργαζομένου Άρθρο 28 τουκανονισμού ( ΕΚ) αριθ. 883/2004 άρθρο 29 τουκανονισμούεφαρμογής ( ΕΚ) αριθ. 987/2009 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο* 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY]...

29 S Φύλο Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Πληροφορίεςγια τηνιδιότηταπρώηνμεθοριακούεργαζομένουή μέλουςοικογενείαςπρώηνμεθοριακούεργαζόμενο 4.1 Σχετικά με το... σας SED* [25] Από* [DD/MM/YYYY] Το προαναφερθένπρόσωπο για τους σκοπούς του άρθρου 28 παρ. 1 του Κανονισμού ( ΕΚ) 883/2004, πριν από τη συνταξιοδότηση λόγω γήρατος ή αναπηρίας, είχε την ιδιότητα Μεθοριακός εργαζόμενος μέλος οικογένειας μεθοριακού εργαζο άρθρου 18 παράγραφος 2 του Κανονισ για τους σκοπούς του άρθρου 28 παρ. 1 του Κανονισμού ( ΕΚ) 883/2004, πριν από τη συνταξιοδότηση λόγω γήρατος ή αναπηρίας, δεν είχε την ιδιότητα Μεθοριακός εργαζόμενος μέλος οικογένειας μεθοριακού εργαζο άρθρου 18 παράγραφος 2 του Κανονισ για τους σκοπούς του άρθρου 28 παρ. 2 ή 3 του Κανονισμού ( ΕΚ) 883/2004, κατά την τελευταία πενταετία πριν από την γήρατος ή αναπηρίας, είχε την ιδιότητα

30 Ιδιότητα ΑΔΑ: Β4ΓΩ4691ΩΓ-ΤΡ6 S007 Μεθοριακός εργαζόμενος μέλος οικογένειας μεθοριακού εργαζο Κατά τη διάρκεια των ακόλουθων περιόδων στα πέντε έτη που προηγούνται της πραγματικής ημ/ νίας συνταξιοδότηση Ημερομηνία έναρξης [DD/MM/YYYY] Ημερομηνία λήξης [DD/MM/YYYY] για τους σκοπούς του άρθρου 28 παρ. 2 ή 3 του Κανονισμού ( ΕΚ ) 883/2004, κατά την τελευταία πενταετία πριν από την πραγματική ημ/ νία συνταξιοδότησής του λόγω γήρατος ή αναπηρίας, είχε την ιδιότητα Μεθοριακός εργαζόμενος μέλος οικογένειας μεθοριακού εργαζο 4.3 Ο πρώην μεθοριακός εργαζόμενος δικαιούται σύνταξη γήρατος ή αναπηρίας από [DD/MM/YYYY]... Υπογραφή τουφορέα αποστολής : [DD/ MM/ YYY Ημερ Y]... ομην ία Υπογ Σφρα ραφή γίδα

31 S007 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. * Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι διαθέσιμος ) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο του τη γέννηση πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο της τη γέννηση μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο )

32 S008 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης ΈντυποΔικαιώματος ΠρώηνΜεθοριακόςεργαζόμενος - Μέλη οικογένειαςμεθοριακούεργαζομένου Άρθρο 28 τουκανονισμού ( ΕΚ) αριθ. 883/2004 άρθρο 29 τουκανονισμούεφαρμογής ( ΕΚ) αριθ. 987/2009 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY]...

33 S Φύλο Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Ιδιότητα ασφαλισμένος μέλος οικογενείας ασφαλισμένου Μεθοριακός εργαζόμενος Οικογένεια μεθοριακού εργαζομένου Πρώην μεθοριακός εργαζόμενος Μέλος οικογένειας πρώην μεθοριακού Συνταξιούχος Οικογένεια συνταξιούχου Μη ενεργό πρόσωπο Αιτών σύνταξη 5. Το προαναφερθένπρόσωπο* 5.1 Πρόσωπο αποτελεί δεν αποτελεί

34 S Δικαιούται συνέχιση θεραπείας που ξεκίνησε στο παροχές σε είδος στο πρώην κράτος μ Παρακαλείσθε να συμπληρώσετε τα ακόλουθα, εάν " Δικαιούται" = " συνέχιση θεραπείας που ξεκίνησε στο πρώην κράτος μέλ στο πρώην κράτος μέλος εργασίας" : 5.3 Είδος περίθαλψης / ασθένεια [255] Πρώην κράτος μέλος εργασίας 6. Ημ/ νία έναρξης / λήξηςτουδικαιώματος 6.1 Ημερομηνία έναρξης [DD/MM/YYYY] Ημερομηνία λήξης [DD/MM/YYYY]... Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

35 S008 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό το * τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι φορέας αποστολής διαθέσιμος) Αριθμός υπόθεσης Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι φορέας παραλαβής διαθέσιμος) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά τη Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο γέννηση του πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά τη Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το επώνυμο γέννηση της μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο ) Ημ/ νία έναρξης / λήξης του δικαιώματος Ημ/ νία έναρξης / λήξης του δικαιώματος του αιτούντος

36 S009 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης ΑίτησηΈντυποΔικαιώματος - ΠρογραμματισμένηΠερίθαλψηεκτός τουκράτουςμέλουςκατοικίας Άρθρα 20 και 27 παρ. 3 τουκανονισμού ( ΕΚ) αριθ. 883/2004 άρθρο 26 τουκανονισμούεφαρμογής ( ΕΚ) αριθ. 987/2009 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY]...

37 S Φύλο Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Αίτησηγια έγκρισηπρογραμματισμένηςπερίθαλψης η περίθαλψη δεν χορηγείται σύμφωνα Το πρόσωπο δεν μπορεί να υποβληθε χρονικό διάστημα στο κράτος μέλος μ 5. Συμπληρωματικέςπληροφορίες 5.1 Περιγραφήπερίθαλψης [255] Ημ/ νία αίτησης για έγκριση από πρόσωπο [DD/MM/YYYY] Τόπος προγραμματισμένης περίθαλψης Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 5.4 Όνομα παρόχου [155]...

38 S009 Υπογραφήτουφορέααποστολής: Ημερομηνία Υπογραφή [DD/MM/YYYY]... Σφραγίδα

39 S009 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι αυτό * το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι αποστολής διαθέσιμος) Αριθμός υπόθεσης φορέας Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι παραλαβής διαθέσιμος) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Επώνυμο πατρός κατά τη Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το γέννηση επώνυμο του πατρός, να αναφερθεί Επώνυμο μητρός κατά τη Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το γέννηση επώνυμο της μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο ) Συμπληρωματικές Τυχόν περαιτέρωχρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την υπόθεση / το πληροφορίες συμβάν Χαρακτηριστικά της περίθαλψης του ασθενούς : παθολογία, διάρκεια της Περιγραφή περίθαλψης περίθαλψης, φάρμακα που χορηγήθηκαν Τόπος προγραμματισμένης Τόπος παροχής της περίθαλψης ( οδός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη, περίθαλψης χώρα)

40 S010 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης ΑπάντησηστηναίτησηεντύπουΔικαιώματος Προγραμματισμένη περίθαλψηεκτόςτουκράτουςμέλουςκατοικίας Άρθρα 20 και 27 παρ. 3 τουκανονισμού ( ΕΚ) αριθ. 883/2004 άρθρο 26 τουκανονισμούεφαρμογής ( ΕΚ) αριθ. 987/2009 Αριθμόςσυνημμένων : Ημ/ νία αποστολής : [integer].. [DD/MM/YYYY]... Φορέαςαποστολής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255]... Φορέαςπαραλαβής: Κωδικός χώρας * Κωδικός φορέα * [25]... Ονομασία φορέα * Οδός Πόλη Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια Χώρα Τηλέφωνο Φαξ Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου [255] Αριθμοίυποθέσεων 1.1 Αριθμός υπόθεσης φορέας αποστολής [65] Αριθμός υπόθεσης φορέας παραλαβής [65] Πρόσωπο 2.1 Πρόσωπο * Επώνυμο ( α )* [155] Όνομα ( τα )* [155] Ημερομηνία γέννησης * [DD/MM/YYYY]...

41 S Φύλο Θήλυ Άρρεν Άγνωστο Επώνυμο ( α) κατά την γέννηση [155] Όνομα ( τα) κατά την γέννηση [155] Εάν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου με προσωπικό αριθμό ταυτότητας Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα αποστολής [65] Προσωπικός Αριθμός Αναγνώρισης στον φορέα παραλαβής [65] Εάν δεν διαθέτετε τον Προσωπικό Αριθμό Αναγνώρισης του προσώπου, συμπληρώστε τα ακόλουθα : Ταυτοποίηση προσώπου χωρίς προσωπικό αριθμό ταυτότητας Τόπος γέννησης [155] Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση [155] Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση [155] Πατρώνυμο [155] Μητρώνυμο [155] Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο Ιθαγένεια 3. Διεύθυνσηπροσώπου 3.1 Διεύθυνση Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 3.2 Κατοικεί στο συγκεκριμένο κράτος από [DD/MM/YYYY] Σχετικά μετο... σας* 4.1 SED [25] Από [DD/MM/YYYY] Έγκρισηπρογραμματισμένηςπερίθαλψης* χορηγείται δεν χορηγείται 6. Ημ/ νία έναρξης / λήξηςτουδικαιώματος 6.1 Ημερομηνία έναρξης [DD/MM/YYYY] Ημερομηνία λήξης [DD/MM/YYYY] Αιτιολογίααπόρριψηςεπέκτασηςτουεντύπουδικαιωμάτος η έγκριση δεν χορηγείται, διότι η περί

42 S010 προβλέπονται από τη νομοθεσία του κ παρασχεθεί εντός ιατρικά αιτιολογημέ η έγκριση δεν χορηγείται, διότι η περί προβλέπονται από τη νομοθεσία του α παρασχεθεί εντός ιατρικά αιτιολογημέ η έγκριση δεν χορηγείται, διότι η περί προβλέπονται από την νομοθεσία του Άλλος λόγος 8. Συμπληρωματικέςπληροφορίες 8.1 Χαρακτηριστικά περίθαλψης [255] Τόπος προγραμματισμένης περίθαλψης Οδός [155] Πόλη [65] Ταχυδρομικός κώδικας [25] Περιφέρεια [65] Χώρα 8.3 Επισυνάπτεται το έγγραφοδικαιωμάτων Ναι Όχι Υπογραφή τουφορέα αποστολής : [DD/ MM/ YYY Ημερ Y]... ομην ία Υπογ Σφρα ραφή γίδα

43 S010 Η Διοικητική Επιτροπή για το Συντονισμό των Συστημάτων Κοινωνικής Ασφάλισης Επεξηγηματικές σημειώσεις Το σύμβολο αυτό δίπλα σε ένα τμήμα/ πεδίο σημαίνει ότι το εν λόγω τμήμα/ πεδίο μπορεί να επαναληφθεί. Απλά αντιγράψτεκαι επικολλήστε το τμήμα/ πεδίο όσες φορές χρειάζεται. Εάν το σύμβολο αυτό τοποθετηθεί σε κατάλογο στοιχείων, αυτό σημαίνει ότι μπορείτε να διαλέξετε διάφορα στοιχεία από τον κατάλογο. Το σύμβολο αυτό παραπλεύρωςενός τμήματος / πεδίου δηλώνει ότι * αυτό το τμήμα/ πεδίο είναι υποχρεωτικό και πρέπει να συμπληρωθεί Αριθμός υπόθεσης φορέας Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα αποστολής ( εφόσον είναι αποστολής διαθέσιμος) Αριθμός υπόθεσης φορέας Αριθμός υπόθεσης ή αρχείου του φορέα παραλαβής ( εφόσον είναι παραλαβής διαθέσιμος) Πρόσωπο Ταυτοποίηση προσώπου Τόπος γέννησης Πόλη, περιφέρεια και χώρα γέννησης του προσώπου Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση επώνυμο του πατρός, να αναφερθεί Εάν το επώνυμο του προσώπουκατά τη γέννηση διαφέρει από το Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση επώνυμο της μητρός, να αναφερθεί Ιθαγένεια Να συμπληρωθεί εάν το πρόσωπο διαθέτει ιθαγένεια τρίτης χώρας Περιφέρεια Ονομασία περιφέρειας ( εάν είναι απαραίτητο ) Ημ/ νία έναρξης / λήξης του δικαιώματος Αιτιολογία απόρριψης επέκτασης του εντύπου δικαιωμάτος Συμπληρωματικές πληροφορίες Χαρακτηριστικά περίθαλψης Τόπος προγραμματισμένης περίθαλψης Ημ/ νία έναρξης / λήξης του δικαιώματος του αιτούντος Λόγος μη παροχής του δικαιώματος ( από τον κατάλογο λόγων μη παροχής δικαιώματος) Τυχόν περαιτέρωχρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την υπόθεση / το συμβάν Χαρακτηριστικά της περίθαλψης του ασθενούς : παθολογία, διάρκεια της περίθαλψης, φάρμακα που χορηγήθηκαν Τόπος παροχής της περίθαλψης ( οδός, ταχυδρομικός κώδικας, πόλη, χώρα)