ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΕΡΕΥΝΗΣΕΩΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ (Ε ΑΑΠ)

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΜΕΤΑΦΟΡΩΝ & ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΕΡΕΥΝΗΣΕΩΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ (Ε ΑΑΠ) ΠΟΡΙΣΜΑ ΙΕΡΕΥΝΗΣΕΩΣ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΥΣ F-PYOP 08/ ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2002

2 ΠΟΡΙΣΜΑ ΙΕΡΕΥΝΗΣΕΩΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ 08/2002 Ατύχηµα αεροσκάφους F-PYOP, Κρατικός Αερολιµένας Σαντορίνης Η ιερεύνηση του ατυχήµατος διενεργήθηκε από την Επιτροπή ιερευνήσεως Ατυχηµάτων και Ασφάλειας Πτήσεων, σύµφωνα µε: Το ΑΝΝΕΧ 13 Τον Νόµο 2912/2001 Την Ευρωπαϊκή Οδηγία 94/56 Ο µοναδικός σκοπός της διερευνήσεως είναι η πρόληψη παροµοίων ατυχηµάτων στο µέλλον. Η Επιτροπή ιερευνήσεως Ατυχηµάτων και Ασφάλειας Πτήσεων Πρόεδρος Κυβ/της Α. Τσολάκης Μέλη Α. Κατσίφας Γ. Κασσαβέτης τ. Αρεοπαγίτης Κυβερνήτης Κ. Αλεξόπουλος Γ. Γεώργας Μηχ/γος-Ηλ/γος ΤΕΕ Ταξίαρχος (ΜΤ) ΠΑ ε.α. Γραµµατέας: Ι. Παπαδόπουλος ii

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΓΕΓΟΝΟΤΑ Ιστορικό της Πτήσης Τραυµατισµοί Προσώπων Ζηµιές Αεροσκάφους Άλλες Ζηµιές Πληροφορίες Χειριστή Πληροφορίες Αεροσκάφους Μετεωρολογικές Πληροφορίες Αεροναυτικές Πληροφορίες Επικοινωνίες Πληροφορίες Αεροδροµίου Αποτυπωτές Πτήσεων Πληροφορίες Συντριµµάτων και Πρόσκρουσης Ιατρικές και Παθολογικές Πληροφορίες Πυρκαϊά ιαδικασίες Επιβίωσης οκιµές και Έρευνες Οργανωτικές και ιοικητικές Πληροφορίες Συµπληρωµατικές Πληροφορίες ΑΝΑΛΥΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ιαπιστώσεις Αίτια ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ iii

4 ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΟΜΕΝΟΣ: Patrick Chardon ΚΑΤΑΣΚΕΥΑΣΤΗΣ: Rutan Varieze ΤΥΠΟΣ: RUTAN-VARIEZE ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ: ΓΑΛΛΙΚΗ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΗΟΛΟΓΗΣΕΩΣ: F-PYOP ΤΟΠΟΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ: Κρατικός Αερολιµένας Σαντορίνης ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Οι χρόνοι είναι σε ώρα τοπική: UTC + 3 ώρες ΠΕΡΙΛΗΨΗ Το ατύχηµα συνέβη όταν το διθέσιο ιδιωτικό α/φος, τύπου RUTAN VARIEZE Γαλλικού νηολογίου µε στοιχεία νηολόγησης F-PYOP, κατά την προσγείωσή του στο αεροδρόµιο της Σαντορίνης απέκλινε της κεντρικής γραµµής του διαδρόµου µε αποτέλεσµα να εξέλθει στην ζώνη ασφαλείας και να σταµατήσει χωρίς σοβαρές ζηµιές και τραυµατισµούς των δύο επιβαινόντων. Το ατύχηµα γνωστοποιήθηκε στην Επιτροπή ιερευνήσεως Ατυχηµάτων και Ασφαλείας Πτήσεων την Η διερεύνηση άρχισε την εποµένη ηµέρα σύµφωνα µε την υπ αριθµ. 324/ απόφαση της Επιτροπής ιερευνήσεως Ατυχηµάτων και Ασφαλείας Πτήσεων. Ως υπεύθυνος διερευνητής ορίσθηκε ο Παναγιώτης Σίσκος

5 1. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΓΕΓΟΝΟΤΑ 1.1 Ιστορικό Προγραµµατισµός της Πτήσης - Επιβαίνοντες Το µονοκινητήριο ελαφρό α/φος τύπου RUTAN VARIEZE ανήκε σε Γάλλο υπήκοο µε έδρα το Montpellier της Γαλλίας. Κυβερνήτης ήταν ο ίδιος ο ιδιοκτήτης µε συνεπιβαίνοντα άλλον έναν, επίσης Γάλλο υπήκοο. Τα α/φος εκτελούσε µία σειρά πτήσεων αναψυχής µε αρχικό σηµείο εκκίνησης το Montpellier. Για την συγκεκριµένη πτήση του ατυχήµατος στις η απογείωση έγινε από το αεροδρόµιο της Μυκόνου και προορισµός ήταν το αεροδρόµιο της Σαντορίνης. Το παραπάνω α/φος συνόδευε άλλο ένα του ιδίου τύπου µε στοιχεία νηολογίου F-PYHR Η Πτήση του Ατυχήµατος Ο Κυβερνήτης υπέβαλλε VFR σχέδιο πτήσεως στην Μύκονο (LGMK) για τα δύο αφη και απογειώθηκε στις τοπική ώρα, αµέσως µετά το πρώτο α/φος του ιδίου τύπου, µε προορισµό το αεροδρόµιο της Σαντορίνης (LGSR). Η πτήση έγινε VFR, όπως και προγραµµατίσθηκε, στα 1000 πόδια. Προσεγγίζοντας το αεροδρόµιο της Σαντορίνης από βόρεια κάλεσε τον Πύργο Ελέγχου Αεροδροµίου (ΠΕΑ) στην συχνότητα 118:05 VHF και έλαβε οδηγίες προσγειώσεως για τον διάδροµο 16L. Πρώτο προσγειώθηκε το α/φος F-PYHR το οποίο και ελευθέρωσε το διάδροµο 16L στο τέλος και έστριψε αριστερά για να εισέλθει στον τροχόδροµο σύµφωνα µε τις οδηγίες του Πύργου Ελέγχου. Την στιγµή εκείνη έγινε η προσγείωση του δευτέρου αφους F-PYΟP. Η προσγείωση έγινε κανονικά και η επαφή του αφους µε τον διάδροµο υπολογίζεται στα 1000 περίπου πόδια από την αρχή του διαδρόµου 16L µε ταχύτητα γύρω στα 60 knots. Κατά την διάρκεια της διαδροµής προσγειώσεως το α/φος πέρασε πάνω από το συρµατόσχοινο ανάσχεσης (arresting cable), που είναι µόνιµα τοποθετηµένο 500 µέτρα (1500 πόδια) από το κατώφλι του διαδρόµου 16L, µε ταχύτητα που υπολογίζεται περίπου στα 55 knots. Κατά την επαφή του δεξιού κυρίου τροχού µε το συρµατόσχοινο προκλήθηκε θραύση και αποκόλληση του αεροδυναµικού καλύµµατος του τροχού, το οποίο ήταν κατασκευασµένο από συνθετικό υλικό. Ο Κυβερνήτης όταν προσπάθησε να εφαρµόσει πέδηση για να επιβραδύνει το α/φος εντός του διαδρόµου, µετά την προσγείωση, αντιµετώπισε εκτροπή προς τα αριστερά (ανατολικά), µε τελικό αποτέλεσµα την έξοδο του α/φους πλευρικώς του διαδρόµου και εντός της ζώνης ασφαλείας όπου και ακινητοποιήθηκε. Το σηµείο εξόδου ήταν περίπου 1500 µέτρα από την αρχή του διαδρόµου 16L. Μετά την ακινητοποίηση του αφους και αφού εν τω µεταξύ είχαν ειδοποιηθεί και ξεκίνησαν προς το α/φος τα οχήµατα πυρασφάλειας ο Κυβερνήτης, µέσω ασυρµάτου, ειδοποίησε τον Πύργο ότι ήταν καλά και δεν είχαν προκληθεί ζηµιές στο α/φος από την έξοδό του από τον διάδροµο

6 Στην συνέχεια και ενώ οι δύο επιβαίνοντες παρέµειναν εντός του αφους αυτό ρυµουλκήθηκε στον χώρο στάθµευσης του αεροδροµίου. Εν τω µεταξύ επιθεωρήθηκε ο διάδροµος προσγειώσεως και κατά την επιθεώρηση βρέθηκαν τα θραύσµατα του αεροδυναµικού καλύµµατος του δεξιού τροχού λίγο δεξιότερα της κεντρικής γραµµής του διαδρόµου αµέσως µετά την θέση που είναι συνδεδεµένο το συρµατόσχοινο ανάσχεσης της αρχής του διαδρόµου 16L. 1.2 Τραυµατισµοί Προσώπων Τραυµατισµοί Πλήρωµα Επιβάτες Θάνατοι - - Σοβαροί τραυµατισµοί - - Ελαφρείς τραυµατισµοί Ζηµιές Αεροσκάφους Θραύση του αεροδυναµικού καλύµµατος του δεξιού κυρίως τροχού. Θραύση του σωλήνα υδραυλικού του συστήµατος πέδησης του δεξιού τροχού. 1.4 Άλλες Ζηµιές εν υπήρξαν άλλες ζηµιές 1.5 Πληροφορίες Χειριστή Κυβερνήτης Εθνικότητα Πτυχία Τύποι/Τάξη Ειδικότητες : Άνδρας, 53 ετών : Γαλλική : Private Pilot License/Direction General de l Aviation Civile Σε ισχύ µέχρι : Single Engine Piston : VFR Πιστοπ. Υγείας : Σε ισχύ έως

7 1.6 Πληροφορίες Αεροσκάφους Γενική Περιγραφή Το α/φος RUTAN VARIEZE είναι υπερελαφρό, µονοκινητήριο, διθέσιο α/φος. Παραδίδεται από τον κατασκευαστή σε µορφή ΚΙΤ και συναρµολογείται από τον ιδιοκτήτη. Χρησιµοποιείται για σκοπούς γενικής αεροπορίας. Το συγκεκριµένο α/φος µε αριθµό σειράς 2042 κατασκευάστηκε το 1983 και είχε πιστοποιητικό πλοϊµότητας σε ισχύ έως από την Γαλλική Αρχή Πολιτικής Αεροπορίας (DGAC). Τα χαρακτηριστικά του συγκεκριµένου αφους έχουν ως εξής: Κινητήρας:. Continental Rolls Royce O-200-A Ισχύς: 75 kw Mήκος: 5.13 µέτρα Επιφάνεια: τετραγωνικά µέτρα Μέγιστο Βάρος: κιλά Μέγιστο φορτίο:. 190 κιλά Ταχύτητα πλεύσης: 135 knots Ταχύτητα Π/Γ:.. 60 knots Αυτονοµία: 4 ώρες ιαδροµή Α/Γ:. 480 µέτρα ιαδροµή Π/Γ:. 370 µέτρα Θέσεις:. ύο σε διάταξη εµπρός-πίσω (TANDEM) Σύστηµα Πέδησης Το σύστηµα πέδησης του αφους είναι υδραυλικό και ανεξάρτητο για τους δύο κύριους τροχούς. Χρησιµοποιείται επίσης, µέσω εφαρµογής διαφορικής πίεσης στα φρένα, για τον έλεγχο του αφους στο έδαφος κατά την διάρκεια της τροχοδρόµησης. Σε περίπτωση απώλειας του υδραυλικού υγρού της µίας ή της άλλης πλευράς δεν υπάρχει εφεδρικό σύστηµα πέδησης. Ενδείξεις ή προειδοποιητικά φώτα για την λειτουργία του συστήµατος πέδησης στον πίνακα οργάνων εντός του αφους δεν υπάρχουν. 1.7 Μετεωρολογικές Πληροφορίες Ο καιρός στην περιοχή του ατυχήµατος ήταν καλός. Το METAR για το αεροδρόµιο της Σαντορίνης στις τοπική ώρα (10 λεπτά πριν το ατύχηµα) έδινε άνεµο από 140 µοίρες 7 κόµβους, πίεση 1011, θερµοκρασία 25 βαθµούς Κελσίου ορατότητα 8000 µέτρα και νέφη BKN στις 2500 πόδια. 1.8 Αεροναυτιλιακά Βοηθήµατα εν έχει εφαρµογή

8 1.9 Επικοινωνίες Η συνοµιλίες του Κυβερνήτη µε το αεροδρόµιο της Σαντορίνης έγιναν στην κανονικά στην συχνότητα VHF Ο Ελεγκτής του Πύργου Ελέγχου δεν ενηµέρωσε τον Κυβερνήτη για την κατάσταση των συρµατόσχοινων, θεωρώντας αυτονόητο ότι ο Κυβερνήτης ήταν ενηµερωµένος για τις παραπάνω πληροφορίες µια και αυτές είναι δηµοσιευµένες στο AIP GREECE VOLUME Πληροφορίες Αεροδροµίου Το αεροδρόµιο της Σαντορίνης διαθέτει όλα τα απαραίτητα µέσα για την εξυπηρέτηση α/φων της κατηγορίας του RUTAN VARIEZE. Όπως αναφέρεται στο AIP GREECE-VOLUME 1, στο αεροδρόµιο υπάρχουν τοποθετηµένα δύο συρµατόσχοινα ανάσχεσης (arrester cable/hook) που χρησιµοποιούνται από τα α/φη της Πολεµικής Αεροπορίας. Τα συρµατόσχοινα αυτά είναι τοποθετηµένα το ένα 463 µέτρα από το κατώφλι του διαδρόµου 34R και το άλλο 500 µέτρα από το κατώφλι του διαδρόµου 16L. Επίσης στο AIP GREECE-VOLUME 1 υπάρχει παρατήρηση για την προσοχή των χειριστών (Caution adviced to all pilots). Οι εκδόσεις Jeppessen, τις οποίες και χρησιµοποίησε ο Κυβερνήτης για την πτήση του στην Σαντορίνη, περιέχουν τις πιο πάνω πληροφορίες που αναφέρονται στο AIP GREECE-VOLUME Αποτυπωτές Πτήσεων Το α/φος δεν ήταν εξοπλισµένο µε εκτυπωτή οµιλιών θαλάµου διακυβερνήσεως (CVR ), ούτε µε αποτυπωτή στοιχείων πτήσεως ( FDR ) Πληροφορίες Συντριµµάτων και Πρόσκρουσης εν έχει εφαρµογή Ιατρικές και Παθολογικές Πληροφορίες. Οι δύο επιβαίνοντες του αφους δεν υπέστησαν κανένα τραυµατισµό Πυρκαϊά εν εκδηλώθηκε πυρκαϊά 1.15 ιαδικασίες Επιβίωσης εν έχει εφαρµογή 1.16 οκιµές και Έρευνες εν έχει εφαρµογή

9 1.17 Οργανωτικές και ιοικητικές Πληροφορίες εν έχει εφαρµογή 1.18 Συµπληρωµατικές πληροφορίες Το αφος ήταν ασφαλισµένο από µέχρι και στην AGF MAT (46, rue Notre Dame des Victoires, Paris) 2. ΑΝΑΛΥΣΗ Το συρµατόσχοινο ανάσχεσης βρίσκεται τοποθετηµένο και τεντωµένο πάνω από την επιφάνεια του διαδρόµου (περίπου 10 εκατοστά). Στην θέση αυτή συγκρατείται περασµένο µέσα σε έναν αριθµό ελαστικών δακτυλίων. Αν και οι δακτύλιοι αυτοί παραµένουν κάθετοι στην επιφάνεια του διαδρόµου, λόγω του µεγέθους και του υλικού κατασκευής τους δεν δηµιουργούν προβλήµατα στα διερχόµενα α/φη. Η προσγείωση του αφους έγινε λίγο πριν το συρµατόσχοινο ανάσχεσης της αρχής του διαδρόµου 16L (περίπου 200 µέτρα), µε συνέπεια το α/φος να περάσει πάνω από το συρµατόσχοινο µε µεγάλη σχετικά ταχύτητα που ο Κυβερνήτης υπολογίζει γύρω στα 55 knots. Κατά την διέλευσή του πάνω από το συρµατόσχοινο πιθανότατα το αεροδυναµικό κάλυµµα του δεξιού τροχού κτύπησε πάνω σε ένα από τους δακτυλίους συγκράτησης του συρµατόσχοινου. Όπως φαίνεται και από τις σχετικές φωτογραφίες η απόσταση του αεροδυναµικού καλύµµατος των κυρίων τροχών από το έδαφος είναι πολύ µικρή. Λόγω µεγέθους του τροχού και της απόστασης του αεροδυναµικού καλύµµατος από το έδαφος, όταν αυτό προσέκρουσε στον δακτύλιο έσπασε σε δύο µεγάλα κοµµάτια και αποκολλήθηκε από τον δεξιό κύριο τροχό. Κατά την αποκόλλησή τους από τον τροχό τα κοµµάτια του αεροδυναµικού καλύµµατος, που σηµειωτέον ήταν αιχµηρά, έκοψαν τον σχετικά λεπτό πλαστικό σωλήνα του υδραυλικού υγρού των φρένων του δεξιού τροχού. Μόλις ο Κυβερνήτης εφήρµοσε πέδηση το α/φος εκτράπηκε προς τα αριστερά µε τελικό αποτέλεσµα να εξέλθει του διαδρόµου και να ακινητοποιηθεί εντός της ζώνης ασφαλείας του αεροδροµίου. Η έξοδος από τον διάδροµο έγινε µε µικρή σχετικά ταχύτητα (εκτιµάται γύρω στα 20 Knots) και ως εκ τούτου το α/φος σταµάτησε σε µικρή απόσταση και χωρίς να υποστεί ζηµιές. Ο Κυβερνήτης γνώριζε την ύπαρξη του συρµατατόσχοινου αλλά από λανθασµένη εκτίµηση δεν προσγειώθηκε µετά από αυτό, ή πολύ νωρίτερα, ώστε όταν το α/φος διερχόταν πάνω από το συρµατατόσχοινο να έχει ήδη µικρή ταχύτητα. Ο ελεγκτής του Πύργου δεν ενηµέρωσε τον Κυβερνήτη για την κατάσταση των συρµατοσχοίνων µια και οι πληροφορίες αυτές είναι δηµοσιευµένες στις αεροναυτιλιακές εκδόσεις που χρησιµοποιούν οι χειριστές. Άλλωστε δεν υπάρχει καθιερωµένη σχετική διαδικασία από την ΥΠΑ που να καλύπτει το θέµα αυτό σχετικά

10 Η κινητοποίηση των µέσων διάσωσης του αεροδροµίου της Σαντορίνης ήταν άµεση, αν και δεν υπήρξαν σοβαρές ζηµιές στο α/φος ή τραυµατισµοί προσώπων. Στο σηµείο του ατυχήµατος έφθασαν άµεσα τα πυροσβεστικά οχήµατα του αεροδροµίου καθώς και το ασθενοφόρο. Επίσης άµεση ήταν και η κινητοποίηση των αντίστοιχων οχηµάτων και προσωπικού της Πολεµικής Αεροπορίας. 3. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 3.1 ιαπιστώσεις 1. Ο Κυβερνήτης ήταν κατάλληλα εξουσιοδοτηµένος από πλευράς πτυχίων και ειδικοτήτων για την εκτέλεση της πτήσεως. 2. Το α/φος ήταν πτητικώς ικανό και έφερε όλα τα απαραίτητα έγραφα για την κατηγορία του. 3. Ο Κυβερνήτης γνώριζε την επιχειρησιακή κατάσταση των συρµατόσχοινων ανάσχεσης στο αεροδρόµιο της Σαντορίνης. 4. Η προσγείωση του αφους έγινε λίγο πριν το συρµατόσχοινο της αρχής του διαδρόµου 16L 5. Καθώς το α/φος περνούσε πάνω από το συρµατόσχοινο το αεροδυναµικό κάλυµµα του δεξιού τροχού πιθανότατα χτύπησε πάνω σε µία από τους ελαστικούς δακτυλίους που συγκρατούν το συρµατόσχοινο άνωθεν της επιφανείας του διαδρόµου και προκάλεσε την θραύση του. 6. Μετά την θραύση του το αεροδυναµικό κάλυµµα του δεξιού τροχού αποχωρίστηκε από το σκέλος και συγχρόνως έκοψε τον λεπτό πλαστικό σωλήνα που µεταφέρει υδραυλικό υγρό στο φρένο του δεξιού τροχού. 7. Η ασύµµετρη πέδηση που δηµιουργήθηκε από την παραπάνω κατάσταση προκάλεσε εκτροπή του αφους προς τα αριστερά µε αποτέλεσµα την έξοδό του από τον διάδροµο πλευρικά και την ακινητοποίησή του στην ζώνη ασφαλείας ανατολικά του διαδρόµου 16L 8. Η κινητοποίηση των σωστικών µέσων του αεροδροµίου της Σαντορίνης ήταν άµεση, παρότι τελικά δεν απαιτήθηκε καµία βοήθεια παρά µόνον η ρυµούλκηση του αφους στον χώρο στάθµευσης του αεροδροµίου

11 3.2 Αίτια Αιτία του ατυχήµατος ήταν η απώλεια του συστήµατος πέδησης του δεξιού τροχού του α/φους, η οποία προκλήθηκε από την θραύση και αποχωρισµό του αεροδυναµικού καλύµµατος του δεξιού τροχού και της ταυτόχρονης θραύσης του πλαστικού σωλήνα µεταφοράς του υδραυλικού υγρού, όταν το α/φος πέρασε, κατά την προσγείωσή του, πάνω από το συρµατόσχοινο ανάσχεσης στην αρχή του διαδρόµου προσγειώσεως. 4. ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ Ουδεµία Ο ΠΡΟΕ ΡΟΣ Ακριβός Τσολάκης ΤΑ ΜΕΛΗ Α. Κατσίφας Κ. Αλεξόπουλος Ακριβές αντίγραφο Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ Γ. Γεώργας Γ. Κασσαβέτης Ι. Παπαδόπουλος