Η ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΣΗΜΕΡΑ. Εμμανουήλ Ε. Σαλαμαλέκης. Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας

Transcript

1 Η ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΣΗΜΕΡΑ Εμμανουήλ Ε. Σαλαμαλέκης Καθηγητής Μαιευτικής - Γυναικολογίας

2 Ορόσημα της Μαιευτικής 1668: Mauriceau 1739: Ίδρυση του πρώτου Μαιευτικού Νοσοκομείου στην Βρετανία: Queen Charlotte s Maternity Hospital 1739: Ίδρυση Σχολής Μαιών στο Λονδίνο από τον William Smellie 18 ος αιώνας: William Hunter Μητρικοί θάνατοι από επιλόχειο πυρετό 1795: Alexander Gordon (Aberdeen) 1843: Wendel Holmes (USA) 1861: Semmelweiss (Vienna) 1847: James Young (Edinburgh): Εισήγαγε τη χρήση του χλωροφορμίου για την ανακούφιση των ωδίνων

3 Ορόσημα της Μαιευτικής Ο Francois Mauriceau δημοσιεύει την πραγματεία του περί Μαιευτικής 1668

4 Ορόσημα της Μαιευτικής Ίδρυση του πρώτου Μαιευτικού Νοσοκομείου στη Βρετανία: Queen Charlotte s Maternity Hospital 1793

5 Ορόσημα της Μαιευτικής Ίδρυση Σχολής Μαιών στο Λονδίνο από τον William Smellie 1793

6 Ορόσημα της Μαιευτικής William Hunter: έγινε πολύ δημοφιλής και από το τελευταίο μέρος του 18 ου αιώνα οι μαιευτές έγιναν της μόδας στην Αγγλία. 18 ος αιώνας

7 Ορόσημα της Μαιευτικής Διερεύνηση μητρικής θνησιμότητας από επιλόχειο πυρετό? Alexander Gordon (Aberdeen) Wendel Holmes (USA) Ignaz Semmelweiss (Vienna)

8 Ορόσημα της Μαιευτικής Sir James Young Simpson ( ): Εισήγαγε τη χρήση του χλωροφορμίου για την ανακούφιση των ωδίνων 1847

9 Μεταλλική εμβρυουλκία. Μια χαμένη τέχνη; Η μεταλλική εμβρυουλκία εφαρμόστηκε για πρώτη φορά σε ζώντα έμβρυα από τους Chamberlens, οικογένεια Γάλλων Ουγενότων χειρουργών, το Οι εμβρυουλκοί τροποποιήθηκαν κατά τη διάρκεια του 18 ου και 19 ου αιώνα, αλλά αυτοί που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι παρόμοιοι με εκείνους που σχεδιάστηκαν από τον Simpson πριν από 150 χρόνια. Το 1916 ο Νορβηγός Kielland σχεδίασε τον ομώνυμο εμβρυουλκό για περιστροφική χρήση σε περιπτώσεις ασυγκλιτισμού. Με την ευρεία εφαρμογή των αναρροφητικών εμβρυουλκών και της καισαρικής τομής, η χρήση των μεταλλικών εμβρυουλκών τείνει να περάσει στην ιστορία.

10 Αναρροφητική εμβρυουλκία. Η αναρροφητική εμβρυουλκία καθιερώθηκε το 1949 από τον Σουηδό Malmström και έκτοτε υπήρξε ευρεία η χρήση του στη μαιευτική.

11 Μαιευτική παρακολούθηση Η έμφαση στη σύγχρονη μαιευτική δίνεται στην πρόληψη των επιπλοκών. Ο στόχος της προγεννητικής φροντίδας είναι ο έλεγχος της μητέρας και του εμβρύου για τυχόν επιπλοκές. Μαιευτική παρακολούθηση σε κυήσεις χαμηλού κινδύνου: Μηνιαία μέχρι την 32 η εβδομάδα Κάθε 15 ημέρες μέχρι την 36 η εβδομάδα Κάθε εβδομάδα μέχρι τον τοκετό Η τάση που διαμορφώνεται διεθνώς είναι όσο το δυνατόν λιγότερες επισκέψεις στις κυήσεις χαμηλού κινδύνου.

12 Μαιευτική παρακολούθηση Έλεγχος στην πρώτη επίσκεψη: Έλεγχος για αναιμία Έλεγχος για Ομάδα αίματος και παράγοντα Rhesus Έλεγχος για αιμοσφαιρινοπάθειες Βιοχημικός έλεγχος (σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη) Aνοσολογικός έλεγχος (ερυθρά, CMV, toxo) Ορολογικός έλεγχος (σύφιλη, ηπατίτιδες, HIV I-II) Μικροβιολογικός έλεγχος ούρων/κολπικού υγρού Προσδιορισμός σωματικού βάρους/αρτηριακής πίεσης Φυσική εξέταση κατά συστήματα

13 Μαιευτικό Υπερηχογράφημα 1. Αρχόμενης κύησης (8 η εβδομάδα): Επιβεβαίωση ενδομήτριας κύησης (σάκος, λεκιθικός ασκός) Έλεγχος καρδιακής λειτουργίας με Doppler (FHR) Χρονολόγηση της κύησης με το κεφαλοουραίο μήκος (CRL) Διάγνωση πολύδυμης κύησης Έλεγχος εξαρτημάτων

14 Μαιευτικό Υπερηχογράφημα 2. Αυχενική Διαφάνεια ( η εβδομάδα): Χρονολόγηση της κύησης με το κεφαλοουραίο μήκος (CRL) Μέτρηση της αυχενικής διαφάνειας και υπολογισμός της πιθανότητας χρωμοσωματικών ανωμαλιών (σε συνδυασμό με τους βιοχημικούς δείκτες ΡΑΡΡ-Α και β-hcg) Αποκλεισμός συγκεκριμένων εμβρυϊκών ανωμαλιών με έλεγχο: του κρανίου, των χοριοειδών πλεγμάτων, του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, του στομάχου, της ουροδόχου κύστης, της σπονδυλικής στήλης και των άκρων.

15 Μαιευτικό Υπερηχογράφημα 3. Β Επιπέδου (20-23 η εβδομάδα): Έλεγχος λεπτομερούς εμβρυϊκής ανατομίας κατά συστήματα Έλεγχος ποσότητας αμνιακού υγρού Έλεγχος πλακούντα (θέση, μορφολογία, σύσταση) Doppler Μητριαίων αγγείων Έλεγχος μορφολογίας και μήκους τραχήλου

16 Μαιευτικό Υπερηχογράφημα 4. Υπερηχογράφημα ανάπτυξης Doppler (32 η εβδομάδα): Έλεγχος ανάπτυξης εμβρύου Έλεγχος ποσότητας αμνιακού υγρού Έλεγχος πλακούντα (θέση, μορφολογία, σύσταση) Doppler μητριαίων και εμβρυϊκών αγγείων (ομφαλικές UA, μέση εγκεφαλική MCA, φλεβώδης πόρος)

17 Προγεννητικός έλεγχος Περίπου το 2 % των εμβρύων έχουν μείζονες συγγενείς ανωμαλίες, όπως σύνδρομο Down ή δισχιδή ράχη. Σύσταση για λήψη φολικού οξέος για τη μείωση του κινδύνου για διαταραχές διάπλασης του ΚΝΣ Έγκαιρη διάγνωση των συγγενών ανωμαλιών > έγκαιρη διακοπή της κύησης Αυχενική διαφάνεια + βιοχημικοί δείκτες (PAPP-A, β-hcg) Βιοψία χοριακής λάχνης (8 η -9 η εβδομάδα) Αμνιοπαρακέντηση (15 η -16 η εβδομάδα) Προεμφυτευτική διάγνωση (PGD) σε περιπτώσεις IVF

18 Παρακολούθηση του εμβρύου Η εκτίμηση της καλής κατάστασης του εμβρύου κατά την διάρκεια του τοκετού, αποτέλεσε για πολλά χρόνια αντικείμενο προβληματισμού στην μαιευτική κοινότητα. Πολλές προσπάθειες έγιναν με στόχο την ανεύρεση μεθόδων όσο το δυνατόν λιγότερο επεμβατικών και ταυτόχρονα με μεγάλη αξιοπιστία, προκειμένου να μειωθεί στο ελάχιστο η περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

19

20 Παρακολούθηση του εμβρύου Σύγχρονες μέθοδοι εμβρυϊκής επιτήρησης: Καρδιοτοκογραφία Εμβρυϊκή παλμική οξυμετρία Εμβρυϊκή ηλεκτροκαρδιογραφία (σύστημα STAN ) Υπερηχογραφική Doppler μελέτη των εμβρυϊκών αγγείων Καρδιοτοκογραφική τηλεμετρία (σύστημα Monica )

21 Μαιευτικές επιπλοκές Αιμορραγία μετά τον τοκετό (PPH): Απώλεια ποσότητας αίματος >500 ml μετά από κολπικό τοκετό, ή >1000 ml μετά από καισαρική τομή. Είναι η πιο κοινή αιτία μητρικής θνησιμότητας στον ανεπτυγμένο κόσμο και αποτελεί σημαντική αιτία μητρικής νοσηρότητας παγκοσμίως. Αντιμετώπιση: Καρμπετοσίνη (Pabal ) ενδοφλεβίως Μισοπροστόλη (Cytotec ) διορθικά Χειρισμοί στη μήτρα (μαλάξεις, αμφίχειρη πίεση) Μπαλόνι Bakri Ραφές στη μήτρα (B-Lynch) Μαιευτική Ολική Υστερεκτομία

22 Καισαρική Τομή Το ποσοστό των καισαρικών τομών αυξήθηκε κατά 53% από το 1996 έως το 2007, φθάνοντας το 32%, το υψηλότερο ποσοστό που αναφέρθηκε ποτέ στις ΗΠΑ. Από το 1996 έως το 2007, το ποσοστό των καισαρικών αυξήθηκε για τις μητέρες σε όλες τις ηλικιακές και φυλετικές ομάδες. Ο ρυθμός της αύξησης επιταχύνθηκε μεταξύ Επίσης αυξήθηκαν τα ποσοστά των καισαρικών τομών σε όλες τις ηλικίες κύησης. Μεταξύ τα υψηλότερα ποσοστά αφορούσαν πρόωρα νεογνά. Το ποσοστό των καισαρικών τομών αυξήθηκε σε όλες τις πολιτείες των ΗΠΑ, και κατά περισσότερο από 70% σε έξι πολιτείες στο διάστημα

23 Καισαρική Τομή

24 Καισαρική Τομή

25 Πολύδυμες κυήσεις

26 Μητρική θνησιμότητα (Ο αριθμός των μητρικών θανάτων ανά γεννήσεις) Μεγάλη βελτίωση του ποσοστού στην Ευρώπη μετά τη δεκαετία του 30 (Μ. Βρετανία: Από 500 το 1930 > μόλις 8 σήμερα) Υψηλό ποσοστό και σήμερα στις αναπτυσσόμενες χώρες (σε ορισμένα μέρη της Αφρικής παραμένει ~500) Βελτιώσεις του ποσοστού οφείλονται: Στην παρακολούθηση της κύησης Στη βελτίωση των μεθόδων μαίευσης Στη χρήση αντιβιοτικών Στις μεταγγίσεις αίματος Στη βελτίωση των μεθόδων αναισθησίας/αναλγησίας Στη νομιμοποίηση των αμβλώσεων

27 Μητρική θνησιμότητα Maternal mortality ratio (per live births) - Interagency estimates Region Africa Americas Eastern Mediterranean Europe South-East Asia Western Pacific Global Πηγή: World Health Organization 2010

28 Μητρική θνησιμότητα

29 Περιγεννητική θνησιμότητα (Ο αριθμός των ενδομητρίων και νεογνικών θανάτων μέχρι 1 εβδομάδα από τον τοκετό ανά 1000 γεννήσεις) Ο Τοκετός θεωρείται 100 φορές πιο επικίνδυνος για το νεογνό από τη μητέρα Το 1935 η περιγεννητική θνησιμότητα στην Αγγλία και την Ουαλία ήταν 70, και το 1990 ήταν 8,3 Οι τρεις κύριες αιτίες περιγεννητικής θνησιμότητας είναι: Το χαμηλό βάρος κατά τη γέννηση Η περιγεννητική ασφυξία Συγγενείς ανωμαλίες

30 Μητρική θνησιμότητα

31 Νεογνική θνησιμότητα Α/Α Αιτίες θανάτου νεογνών (Με βάση τη Διεθνή ταξινόμηση νοσημάτων, Δέκατη Αναθεώρηση - ICD ) Ν % Ποσοστό Αλλαγή ποσοστού από το 2004 στο 2005 Όλες οι αιτίες ,0 687,2 1,2 1 Συγγενείς δυσπλασίες, δυσμορφίες και χρωμοσωματικές ανωμαλίες (Q00-Q99) ,5 134,2-1,8 2 Διαταραχές που σχετίζονται με πρόωρο τοκετό και χαμηλό βάρος γέννησης που δεν ταξινομούνται αλλού (P07) ,6 113,9 0,9 3 Σύνδρομο Αιφνίδιου Θανάτου Βρεφών (R95) ,8 53,9-1,3 4 Νεογνά που επηρεάζονται από τις μητρικές επιπλοκές της κύησης (P01) ,2 42,9 2,9 5 Νεογνά που επηρεάζονται από τις επιπλοκές του πλακούντα, του λώρου και των υμένων (P02) ,9 26,8 5,9 6 Ατυχήματα (ακούσιες κακώσεις) (V01-X59) ,8 26,2 2,3 7 Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του νεογνού (P22) 860 3,0 20,8-2,3 8 Νεογνική βακτηριακή σήψη (P36) 834 2,9 20,2 0,5 9 Νεογνική αιμορραγία (P50-P52,P54) 665 2,3 16,1 7,3 10 Νεκρωτική εντεροκολίτιδα (P77) 546 1,9 13,2 23,4 Όλες οι άλλες αιτίες (υπόλοιπο) ,9 219,2

32 Νεογνική Θνησιμότητα

33 Βρεφική Θνησιμότητα Πηγή: Population Reference Bureau, 2009

34 Μελλοντικές τάσεις Υπάρχει μια έντονη αντίθεση όσον αφορά τις μαιευτικές ανάγκες μεταξύ χωρών όπως η Μ. Βρετανία όσο και των αναπτυσσόμενων χωρών, όπου το ποσοστό μητρικής θνησιμότητας είναι ακόμα υψηλό και πολλές γυναίκες υποφέρουν από επιπλοκές όπως κυστεοκολπικά συρίγγια (Lord Patel). Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας εκτιμά ότι παγκοσμίως μισό εκατομμύριο γυναίκες πεθαίνουν κάθε χρόνο στη διάρκεια της κύησης, δηλαδή μία ανά λεπτό. Η μείωση του ποσοστού αυτού δεν θα είναι εύκολη υπόθεση. Παρόλα αυτά επιβάλλεται όχι μόνο η βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας στη μητέρα και στο παιδί, αλλά και η βελτίωση της θέσης των γυναικών σε ορισμένους πολιτισμούς, και η παροχή εύκολης πρόσβασης σε φθηνές μεθόδους αντισύλληψης.

35 Μελλοντικές τάσεις Η σύγχρονη τάση εστιάζεται στη μείωση των ιατρικών παρεμβάσεων, χωρίς να διακυβεύεται η ασφάλεια. Οι ερευνητικές μελέτες για τη διάκριση των χρήσιμων από τις περιττές παρεμβάσεις, απαιτεί τη συμμετοχή μεγάλου αριθμού γυναικών και περίπλοκες στατιστικές αναλύσεις, για να ληφθούν σαφείς απαντήσεις. Σήμερα, η Μαιευτική πρακτική καθοδηγείται όλο και περισσότερο από τέτοιες μελέτες. Την ίδια στιγμή, οι γυναίκες έχουν υψηλές προσδοκίες, και κάθε δυσμενής έκβαση της κύησης μπορεί να οδηγήσει σε δικαστικές διαμάχες. Τεράστιες αποζημιώσεις έχουν εκδικαστεί για περιπτώσεις «εγκεφαλικής βλάβης», αλλά τώρα αναγνωρίζεται ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό των περιπτώσεων αυτών οφείλονται σε μαιευτικά αίτια.

36 Χρονογραμμή Πηγή: Google Timeline, 2011

37 Μαιευτήρες-Γυναικολόγοι στην Ελληνική Επικράτεια Σύλλογος Αριθμός Σύλλογος Αριθμός Σύλλογος Αριθμός ΑΘΗΝΩΝ 1249 ΑΓΡΙΝΙΟΥ 20 ΛΑΣΙΘΙΟΥ 9 ΘΕΣ/ΚΗΣ 372 ΤΡΙΚΑΛΩΝ 20 ΠΡΕΒΕΖΑΣ 9 ΠΕΙΡΑΙΑ 173 ΞΑΝΘΗΣ 20 ΑΙΓΙΟΥ 7 ΠΑΤΡΩΝ 73 ΠΙΕΡΙΑΣ 19 ΦΛΩΡΙΝΑΣ 7 ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 71 ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ 18 ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ 7 ΛΑΡΙΣΑΣ 61 ΔΡΑΜΑΣ 16 ΑΜΑΛΙΑΔΑΣ 6 ΕΒΡΟΥ 44 ΚΙΛΚΙΣ 16 ΘΕΣΠΡΩΤΙΑΣ 6 ΜΑΓΝΗΣΙΑΣ 37 ΚΥΚΛΑΔΩΝ 15 ΧΙΟΥ 6 ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ 32 ΡΟΔΟΠΗΣ 15 ΘΗΒΩΝ 5 ΕΥΒΟΙΑΣ 29 ΑΡΓΟΛΙΔΑΣ 13 ΚΑΛΥΜΝΟΥ 5 ΚΑΒΑΛΑΣ 29 ΡΕΘΥΜΝΟΥ 13 ΚΩ 5 ΜΕΣΣΗΝΙΑΣ 29 ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ 12 ΖΑΚΥΝΘΟΥ 5 ΣΕΡΡΩΝ 29 ΛΕΣΒΟΥ 11 ΚΕΦ/ΝΙΑΣ 5 ΗΜΑΘΙΑΣ 28 ΜΕΣ/ΓΓΙΟΥ 11 ΓΡΕΒΕΝΩΝ 4 ΡΟΔΟΥ 26 ΛΕΙΒΑΔΙΑΣ 11 ΛΕΥΚΑΔΑΣ 4 ΚΟΖΑΝΗΣ 25 ΑΡΚΑΔΙΑΣ 10 ΣΗΤΕΙΑΣ 4 ΚΕΡΚΥΡΑΣ 24 ΑΡΤΑΣ 10 ΦΩΚΙΔΑΣ 4 ΧΑΝΙΩΝ 24 ΠΥΡΓΟΥ 10 ΣΑΜΟΥ 4 ΚΟΡΙΝΘΙΑΣ 22 ΚΑΣΤΟΡΙΑΣ 9 ΕΥΡΥΤΑΝΙΑΣ 2 ΠΕΛΛΑΣ 21 ΛΑΚΩΝΙΑΣ 9 ΛΗΜΝΟΥ 2 ΣΥΝΟΛΟ: 2.782

38 Ευχαριστώ πολύ