Τηλέφωνα e mail - fax. Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας ενορία οδός - αριθμός τ.τ

Transcript

1 ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΑΝΤΟΠΩΛΕΙΟ ΔΗΜΟΥ ΛΕΜΕΣΟΥ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΒΟΗΘΕΙΑΣ Στοιχεία αιτητή: Όνομα Επώνυμο Αρ. ταυτότητας (για αλλοδαπούς αρ. διαβατηρίου) Ηλικία Τηλέφωνα e mail - fax Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας ενορία οδός - αριθμός τ.τ Οικογενειακή κατάσταση Άγαμος/η Παντρεμένος/η Χήρος/α Διαζευγμένος/η Άλλο 1

2 Ονόματα παιδιών και ηλικίες: Ονοματεπώνυμο Ηλικία Οικογενειακή κατάσταση Διαμένει μαζί σας Στοιχεία συζύγου: Α/α Όνομα Επώνυμο Αρ. Ταυτότητας (για αλλοδαπούς αρ. Διαβατηρίου) Ηλικία Τηλέφωνα e mail - fax Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας Ενορία Οδός - αριθμός Τ.τ 2

3 Θέματα που επιβαρύνουν σήμερα την οικονομική σας κατάσταση (π.χ. ανεργία, θέματα υγείας) Ιστορικό (άλλες πρόσθετες πληροφορίες που δείχνουν την σημερινή οικονομική σας κατάσταση) Λαμβάνω τα πιο κάτω εισοδήματα από εργασία και/ή δημόσια και/ή άλλα βοηθήματα και/ή συντάξεις Δηλώνω ότι όλα τα πιο πάνω είναι αληθή και επισυνάπτω όλα τα απαραίτητα πιστοποιητικά και βεβαιώσεις Ημερομηνία: Υπογραφή: Εισήγηση κοινωνικού λειτουργού Απόφαση δημοτικού συμβούλιου Λεμεσού 3

4 Λεμεσός../../. Προς Δήμαρχο και Μέλη Δημοτικού Συμβουλίου Λεμεσού Λεμεσός Ο/Η υπογεγραμμένος/η...., κάτοχος του δελτίου ταυτότητας/διαβατηρίου (για αλλοδαπούς) με αριθμό., εκ οδός. Τ.Τ., τηλ... εξουσιοδοτώ εσάς και/ή τον υπεύθυνο Κοινωνικό/ή Λειτουργό του προγράμματος «Κοινωνικό Παντοπωλείο του Δήμου Λεμεσού», όπως εξασφαλίσετε από τις Υπηρεσίες Κοινωνικής Ευημερίας του Υπουργείου ς και Κοινωνικών Ασφαλίσεων και/ή από οποιαδήποτε άλλη Κυβερνητική Υπηρεσία και/ή οποιαδήποτε Αρχή και/ή οποιοδήποτε Φορέα, οποιαδήποτε στοιχεία και/ή πληροφορίες σχετίζονται με την οικονομική μου κατάσταση και είναι αναγκαία προκειμένου να εξεταστεί η αίτησή μου για να καταστώ δικαιούχος του Κοινωνικού Παντοπωλείου του Δήμου Λεμεσού Ημερομηνία. Υπογραφή... 4

5 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ Για την έγκριση των αιτήσεων απαιτούνται τα εξής δικαιολογητικά: 1. Αίτηση του ενδιαφερομένου το έντυπο της οποίας λαμβάνεται από τον Δήμο Λεμεσού (από τον χώρο λειτουργίας του Κοινωνικού Παντοπωλείου, οδός Φιλελλήνων, Αγ. Ιωάννης) και κατατίθεται συμπληρωμένη και με όλα τα απαραίτητα έγγραφα στον Κοινωνικό Λειτουργό που βρίσκεται στον χώρο του Κοινωνικού Παντοπωλείου. Οι αιτήσεις παραλαμβάνονται και παραδίδονται κάθε Τρίτη και Πέμπτη από τις 11:ΟΟ μέχρι τις 12 μ.μ. 2. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης (από τον κοινοτάρχη). 3. Την τελευταία φορολογική δήλωση από όλα τα ενήλικα μέλη της οικογένειας ή βεβαίωση από τον Φόρο Εισοδήματος ότι δεν υποχρεούνται να υποβάλλουν φορολογική δήλωση γιατί δεν έχουν τα απαιτούμενα εισοδήματα. 4. Ενοικιαστήριο συμβόλαιο στην περίπτωση που ενοικιάζει σπίτι. 5. Σε περίπτωση που το μονήρη άτομο ή οποιοδήποτε μέλος της αιτήτριας οικογένειας λαμβάνει οποιοδήποτε δημόσιο βοήθημα ή/και σύνταξη ή/και άλλη κρατική παροχή, Βεβαίωση λήψης. 6. Λογαριασμός Α.Η.Κ. ή χαρτί από την εφορία που βεβαιώνει τη διεύθυνση κατοικίας. Σε περίπτωση που επισυνάψετε βεβαίωση λήψης για οποιαδήποτε επιδόματα όπως αναγράφονται πιο πάνω (Νο.5) και στο οποίο αναφέρεται η διεύθυνση κατοικίας, αγνοήστε το παρόν δικαιολογητικό. 7. Σε περίπτωση που κάποιο άτομο επιβαρύνεται οικονομικά από την κατάσταση της υγείας του, πρέπει να προσκομίζει την σχετική γνωμάτευση. 8. Σε περίπτωση που συντρέχει οποιαδήποτε έκτακτη περίσταση που θέτει το μονήρη άτομο ή τις οικογένειες σε δυσμενή οικονομική κατάσταση έκθεση των γεγονότων και οποιαδήποτε σχετικά έγγραφα που βεβαιώνουν την ύπαρξη αυτής της έκτακτης περίστασης. 9. Δήλωση αληθείας του περιεχομένου της αίτησης και των επισυναπτόμενων εγγράφων (σελίδα 3) 10. Δήλωση με την οποία να επιτρέπεται στον Δήμο Λεμεσού να διενεργήσει οποιοδήποτε έλεγχο προς οποιαδήποτε αρχή και φορέα για διαπίστωση του περιεχομένου της αίτησης και των επισυναπτόμενων εγγράφων (σελίδα 4). Νοείται ότι τα στοιχεία των αιτούντων και των τελικών δικαιούχων είναι απόρρητα και τα διαχειρίζεται μόνον ο Κοινωνικός Λειτουργός. Πρόσβαση σε αυτά μπορούν να έχουν μόνον ο Δήμαρχος και τα μέλη του Δημοτικού Συμβουλίου Λεμεσού οι οποίοι δεσμεύονται για την εχεμύθεια τους. 5