έως και

Transcript

1 1 ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΑ Αριθμ. Πρωτ. Αίτησης (συμπληρώνεται από το Φορέα) Αίτηση συμμετοχής στην Πράξη: «Τοπικό Σχέδιο Δράσης για την Ενίσχυση της Απασχόλησης στο Δήμο Σερβίων - Βελβεντού» για συμμετοχή στην πράξη: «Τοπικό Σχέδιο Δράσης για την Ενίσχυση της Απασχόλησης στο Δήμο Σερβίων - Βελβεντού» που υλοποιείται στα πλαίσια της Δράσης 7 «Τοπικά Σχέδια για την Απασχόληση Προσαρμοσμένα στις Ανάγκες των Τοπικών Αγορών Εργασίας», της Κατηγορία Παρέμβασης 1 «Ενεργητικές Πολιτικές Απασχόλησης» του Θεματικού Άξονα Προτεραιότητας 3:«Διευκόλυνση της Πρόσβασης στην Απασχόληση» του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού», που συγχρηματοδοτείται από το Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο (ΕΚΤ), με τη συνεργασία της Περιφέρειας Δυτικής Μακεδονίας ΟΝΟΜΑ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ ΦΥΛΟ ΑΝΔΡΑΣ ΓΥΝΑΙΚΑ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ../../.. ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΠΟΛΗ ή ΧΩΡΙΟ Τ.Κ. ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ Σταθερό: Κινητό: ΑΡ. ΔΕΛΤΙΟΥ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ή ΑΡ. ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟΥ: ΑΡ. ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ (Α.Φ.Μ.) ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ ΙΚΑ: A.M.K.A. ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΙΔΙΩΝ ΗΛΙΚΙΑ ΠΑΙΔΙΩΝ

2 2 ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΑΝΕΡΓΟΣ (Εγγεγραμμένος στο Μητρώο του ΟΑΕΔ) Νέος Επιστήμονας (Ιατρός, Οδοντίατρος, Κτηνίατρος, Φαρμακοποιός, Δικηγόρος, Μηχανικός, απόφοιτος Πανεπιστημιακών Πολυτεχνικών Σχολών) Ασφαλισμένος στον ΟΓΑ, με ατομικό εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες που δεν υπερβαίνει τις για το οικονομικό έτος 2011 ΑΡΙΘΜΟΣ ΚΑΡΤΑΣ..... ΑΝΕΡΓΙΑΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟΝ ΟΑΕΔ:../../.. ΕΚΠΛΗΡΩΜΕΝΕΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΕΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΕΠΙΠΕΔΟ Εκπαιδευτικό επίπεδο Σημειώστε Χ Κατεύθυνση / Σχολή / Τμήμα Έτος Κτήσης ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΛΥΚΕΙΟ ή ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΙΔΙΚΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΚΑΙ ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ (Ε.Ε.Ε.Ε.Κ.) ή ΤΕΧΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ή ΤΕΕ ΙΕΚ ΤΕΙ ΑΕΙ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ/ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΦΟΡΟΛΟΓΗΤΕΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ (Οικονομικό έτος 2013) Σημειώστε Χ σε ένα από τα πεδία: Έως και έως έως και και άνω

3 3 Α. ΝΕΟΙ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΕΣ (ΙΑΤΡΟΙ, ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΙ, ΚΤΗΝΙΑΤΡΟΙ, ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΙ, ΔΙΚΗΓΟΡΟΙ, ΜΗΧΑΝΙΚΟΙ, ΑΠΟΦΟΙΤΟΙ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΩΝ ΠΟΛΥΤΕΧΝΙΚΩΝ ΣΧΟΛΩΝ) Α.1. Κατέχετε κάποια από τις παρακάτω ειδικότητες; α. Ιατρός β. Οδοντίατρος γ. Κτηνίατρος δ. Φαρμακοποιός ε. Δικηγόρος στ. Μηχανικός Α.2. Έτος κτήσης πτυχίου:... Α.3. Έχετε προβεί σε ίδρυση επιχείρησης; ΝΑΙ ΟΧΙ Εάν ναι πότε και ποιας νομικής μορφής (π.χ. Α.Ε., Ο.Ε. Ε.Π.Ε., Ε.Ε., Ατομική, Αστική Μη Κερδοσκοπική, άλλη). Α.4. Το ατομικό σας φορολογητέο εισόδημα για το οικονομικό έτος της έναρξης δραστηριότητάς σας ήταν: Έως και Πάνω από Β. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ ΣΤΟΝ ΟΓΑ Β.1. Έτος ασφάλισης στον ΟΓΑ:. Β.2. Το ατομικός σας εισόδημα από γεωργικές δραστηριότητες για το οικονομικό έτος 2011 ήταν: Έως και Πάνω από Β.3. Το αντικειμενικό σας εισόδημα για το οικονομικό έτος 2011 ήταν: Έως και Πάνω από Γνώση ξένων γλωσσών: Αγγλικά Άριστη γνώση Πολύ καλή γνώση Καλή γνώση Πιστοποιητικό Γαλλικά Γερμανικά Ιταλικά Ισπανικά Άλλη γλώσσα:..

4 4 Γνώση Η/Υ: Ναι.. Όχι. Τίτλος προγράμματος Φορέας Διάρκεια Έτος Συμμετοχή σε προγράμματα κατάρτισης στο παρελθόν: Προηγούμενη Επαγγελματική εμπειρία: Θέση / Αντικείμενο εργασίας Επωνυμία και δραστηριότητα επιχείρησης - Φορέα Διάρκεια απασχόλησης σε μήνες ΕΠΙΔΙΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Με τη συμμετοχή μου στο πρόγραμμα αναμένω: Σημειώστε Χ στα πεδία που σας αφορούν: Να παρακολουθήσω προγράμματα κατάρτισης Να ενημερωθώ σχετικά με δυνατότητες επαγγελματικής ένταξης/ επανένταξης στην αγορά εργασίας Να υποστηριχθώ κατά το άνοιγμα επιχείρησης Να βρω δουλειά ως μισθωτός Άλλο (διευκρινίστε):

5 5 ΛΙΣΤΑ ΣΥΝΗΜΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ (συμπληρώνεται από τον φορέα κατά την παραλαβή των δικαιολογητικών) Δικαιολογητικά 1. Αντίγραφο Δελτίου Αστυνομικής Ταυτότητας ή Αντίγραφο Διαβατηρίου 2. Αντίγραφο κάρτας ανεργίας ΟΑΕΔ 3. Έγγραφο πιστοποίησης τόπου διαμονής ή σχετική Υπεύθυνη δήλωση. Κατηγορία ωφελουμένων Άνεργοι Επισυνάπτεται 4. Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης 5. Εκκαθαριστικό Τελευταίου Οικονομικού Έτους από την Εφορία (2013) Όσοι δεν υποβάλλουν φορολογική δήλωση: Υπεύθυνη δήλωση θεωρημένη από την αρμόδια Δ.Ο.Υ., ότι νομίμως δεν υποβάλλει φορολογική δήλωση 6. Αντίγραφο βεβαίωσης έναρξης επιτηδεύματος καθώς και βεβαιώσεων μεταβολής εργασιών, εφόσον υπάρχουν 7. Αντίγραφο Βιβλιαρίου ΟΓΑ, ή Βεβαίωση ασφάλισης στον ΟΓΑ Ασφαλισμένοι στον Ο.Γ.Α. 8. Εκκαθαριστικό Οικονομικού Έτους 2011 από την Εφορία Ασφαλισμένοι στον Ο.Γ.Α. 9. Εκκαθαριστικό Οικονομικού Έτους έναρξης δραστηριότητας 10. Αντίγραφο απολυτηρίου στρατού 11. Φωτοαντίγραφα τίτλων σπουδών (Απολυτήριο, Πτυχίο, Μεταπτυχιακός Τίτλος κ.λ.π.) 12. Φωτοαντίγραφα βεβαιώσεων παρακολούθησης σεμιναρίων κατάρτισης 13. Υπεύθυνη Δήλωση ότι δεν ασκούσατε ατομικό

6 6 επάγγελμα και δεν συμμετείχατε σε επιχείρηση πριν την έναρξη επιτηδεύματος με θεώρηση από τη Δ.Ο.Υ. 14. Υπεύθυνη Δήλωση στην περίπτωση που ασκούσατε ή συμμετείχατε σε επιχείρηση ως Ιατρός άνευ ειδικότητας πριν την έναρξη επιτηδεύματος, για χρόνο που δεν ξεπερνούσε τους 12 μήνες, με θεώρηση από τη Δ.Ο.Υ. 15. Βεβαιώσεις προϋπηρεσίας - επαγγελματικής εμπειρίας 16. Φωτοαντίγραφα αποδεικτικών γνώσης Ηλεκτρονικών Υπολογιστών 17. Φωτοαντίγραφα αποδεικτικών ξένων γλωσσών Όλες οι κατηγορίες(προαιρετικο) Όλες οι κατηγορίες(προαιρετικο) 18. Πρόσφατη φωτογραφία Όλες οι κατηγορίες(προαιρετικο) 19. Βεβαίωση Χρόνου Ανεργίας συζύγου από τον ΟΑΕΔ Άνεργοι (αν είναι άνεργος/η) 20. Αντίγραφα πτυχίων σπουδών (με αναγνώριση από το ΔΟΑΤΑΠ όπου απαιτείται) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: Με ατομική μου ευθύνη, γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, 1. Βεβαιώνω της ακρίβεια των ανωτέρω αναγραφομένων στοιχείων. 2. Τα συνημμένα στοιχειά που προσκομίζω είναι ακριβή φωτοαντίγραφα εκ των πρωτοτύπων Επίσης δηλώνω ότι συγκατατίθεμαι για τη συλλογή, τήρηση και επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών δεδομένων μου συμπεριλαμβανομένου και των ευαίσθητων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα», από φορείς του δημοσίου ή φορείς που λειτουργούν για λογαριασμό του δημοσίου, με σκοπό τη διενέργεια ερευνών και την εκπόνηση μελετών αξιολόγησης του συγκεκριμένου έργου. Επίσης δηλώνω ότι έχω ενημερωθεί για το δικαίωμα πρόσβασης και το δικαίωμα αντίρρησης,τα οποία δύναμαι να ασκήσω. Ο/Η αιτών/ούσα (ονοματεπώνυμο).. (υπογραφή).... Ημερομηνία:. /. /..