ΑΕΡΟΛΕΣΧΗ ΧΑΝΙΩΝ Κρατικός Αερολιμένας Χανίων /Τ.Κ ΧANIA / Τηλ. ΦΑΞ

Transcript

1 ΑΕΡΟΛΕΣΧΗ ΧΑΝΙΩΝ Κρατικός Αερολιμένας Χανίων /Τ.Κ ΧANIA / Τηλ. ΦΑΞ aer@aer.gr ΕΝΤΥΠΟ-ΔΗΛΩΣΗ μέλους μας Για τον έλεγχο της απασχόλησης κατά την τελευταία 5ετία Όνομα μέλους..... Τόπος κατοικίας: Χώρα Πόλη... Οδός & αριθμός τκ Χρονικό διάστημα απασχόλησης ΑΠΟ ΕΩΣ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ* Διεύθυνση εργασίας Τηλέφωνο Προϊσταμένου ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ - ΕΞΑΚΡΙΒΩΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΕΡΟΛΕΣΧΗ (μέσω εντύπου ενσήμων, βεβαίωσης εργοδότη, τηλεφωνικής επικοινωνίας, κλπ.)** ΧΡΟΝΙΚΑ ΔΙΑΣΤΗΜΑΤΑ ΧΩΡΙΣ ΕΡΓΑΣΙΑ*** ΑΠΟ ΕΩΣ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ/ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω ότι τα ανωτέρω στοιχεία είναι αληθή και παρέχω τη συγκατάθεσή μου για την εξακρίβωσή τους στην Αερολέσχη Χανίων στην οποία είμαι μέλος και στις αρμόδιες υπηρεσίες ασφαλείας, σύμφωνα με το ΕΠΑΠΑ, προκειμένου να μου χορηγηθεί άδεια εισόδου για την πίστα στάθμευσης αεροσκαφών Αερολέσχης στον Κρατικό Αερολιμένα Χανίων "Δασκαλογιάννης". Ημερομηνία Υπογραφή μέλους Το παρόν έντυπο, αφού συμπληρωθεί από το μέλος σε ότι τον αφορά, εξετασθεί και συμπληρωθεί από την Αερολέσχη, υποβάλλεται στο Γρ. Ασφαλείας του Κρατικού Αερολιμένα Χανίων "Δασκαλογιάννης". Αντίγραφο τηρείται στο αρχείο της Αερολέσχης - και είναι στη διάθεση της Αεροπορικής Αρχής σε κάθε ζήτηση. *Αναφέρετε τους προηγούμενους, κατά τα τελευταία 5 χρόνια, εργοδότες (αρχίζοντας με τον πιο πρόσφατο). Προσκομίστε αποδεικτικά στοιχεία που να δικαιολογούν την εργασία σας και την όποια άλλη ενασχόλησή σας στα ανωτέρω διαστήματα, όπως αποδεικτικά σπουδών, αποδείξεις μισθοδοσίας, κάρτα ανεργίας, εντολές ανάληψης εργασίας ή παύσης εργασίας, προσωπικές συστατικές επιστολές κλπ. ** Ο σημερινός εργοδότης αναφέρει στις παρατηρήσεις το είδος της εξακρίβωσης που έκανε και τηρεί σχετικό αρχείο. *** Κενά χρονικά διαστήματα, άνω των 28 ημερών το καθένα κατά την πενταετία αυτή, κατά τα οποία δεν είχατε εργασία, με επισυναπτόμενα δικαιολογητικά. Σε περίπτωση μη ύπαρξης σχετικών δικαιολογητικών για τα κενά διαστήματα, ο εργαζόμενος συμπληρώνει υπεύθυνη δήλωση του N.l599/86 σύμφωνα με τα αναφερόμενα στο προσάρτημα 1 παρ γ της ΤΟΑ1.

2 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟΣ: ΓΡΑΦΕΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΤΟΥ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΑ ΧΑΝΙΩΝ "ΔΑΣΚΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ" Ο Η Όνομα: ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ Επώνυμο: ΜΠΟΥΖΑΚΗΣ Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: Ημερομηνία γέννησης (2) : Τόπος Γέννησης: Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail): Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (2), που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: Σύμφωνα με την παράγραφο της ΤΟΑ1, από πλευράς μου υπήρξε επιτυχής η επαλήθευση των δηλουμένων στοιχείων και πληροφοριών που αφορούν στην προηγούμενη απασχόληση τα τελευταία 5 χρόνια, του/της. Ημερομηνία: 20 Ο Η Δηλ (Υπογραφή) (1) Αναγράφεται ολογράφως. (2) "Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών."

3 ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (Άρθρο 8 Ν. 1599/1986 και παραγρ. 3 του Ν.2690/1999) ΠΡΟΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ, ΚΡΑΤΙΚΟ ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΑ ΧΑΝΙΩΝ, ΓΡΑΦΕΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΑΙΤΗΣΗ ΕΚΔΟΣΗΣ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ ΕΙΣΟΔΟΥ/ APPLICATION FORM FOR ISSUING ACCESS CARD Α. ΣΤΑΘΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ / STANDARD FIELDS ΕΠΩΝΥΜΟ SURNAME (LATIN CHARACTERS) ΟΝΟΜΑ / FIRST NAME ONOMAΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ / FATHER S FULL NAM E ONOMAΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΡΟΣ / ΜOTHER S FULL NAME ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ / DATE OF BIRTH Α.Δ.Τ. ή ΔΙΑΒ./PASSPORT Νο.. ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ/PLACE OF BIRTH ΙΘΑΓΕΝΕΙΑ/CITIZENSHIP ΦΥΛΟ/SEX ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΙΑΣ / HOME ADDRESS THΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ/OFFICE TELEPHONE ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΟΙΚΙΑΣ / HOME TEL. ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ/MOBILE TEL. ΤΙΤΛΟΣ ΦΟΡΕΑ / AGENCY TITLE ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ / JOB DESCRIPTION HMΕΡ.ΛΗΞΗΣ / DATE OF EXPIRATION ΧΡΩΜΑ ΧΩΡΟΙ ΧΡΩΜΑ ΧΩΡΟΙ ΜΩΒ. Άπαντες εκτός πεδίου ελιγμών ΜΠΛΕ. Άπαντες ΚΙΤΡΙΝΟ. Αίθουσες αναχωρήσεων επιβατών ΚΟΚΚΙΝΟ. Πίστα αεροσκαφών Εξώστης - Στοά Αίθουσες αφίξεων επιβατών FOR FOREIGNERS: LAST HOME ADDRESS ABROAD Country Street & street number City ZIP code Συνημμένα: 1) Υπεύθυνη Δήλωση Ν.1599/86 του εργαζόμενου περί μη ύπαρξης ποινικής δίωξης 2) Έντυπο-Δήλωση απασχόλησης 3) Υπεύθυνη Δήλωση Ν.1599/86 του εργοδότη για την προϋπηρεσία 4).. B1. ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ (Κατά την κατάθεση της αίτησης) Με την παρούσα, αιτούμαι τη χορήγηση ταυτότητας εισόδου σε ελεγχόμενους χώρους του αερολιμένα. Τα ατομικά μου στοιχεία θα διέπονται από τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί προστασίας προσωπικών δεδομένων, έχω διαβάσει το σχετικό κείμενο χρήσης των δεδομένων από την ΥΠΑ και γνωρίζω τις κυρώσεις (1) που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν1599/1986 περί ψευδούς δηλώσεως και δηλώνω ότι: α) Δεν έχει ασκηθεί ποινική δίωξη σε βάρος μου ούτε υφίσταται εκκρεμοδικία σε βάρος μου για κάποιο από τα αδικήματα που αναφέρονται στον ΕΚΑΠΑ ως κωλύματα για την έκδοση αδείας εισόδου Αερολιμένα. β) Μου έχει χορηγηθεί άδεια εισόδου Αερολιμένα κατά το παρελθόν και από την λήξη ισχύος της μέχρι σήμερα δεν έχω απουσιάσει στην αλλοδαπή για χρονικό διάστημα πέραν των έξη (6) μηνών. Δεν μου έχει χορηγηθεί άδεια εισόδου Αερολιμένα στο παρελθόν (διαγράφεται ανάλογα η φράση). γ) Διαμένω στην Ελλάδα συνεχώς τα τελευταία πέντε (5) έτη. Ημερομηνία / Date.Υπογραφή / Signature.. (1) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.

4 B2. ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΝ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ (Κατά την παραλαβή της Ταυτότητας) COMPLETION BY THE EMPLOYEE (Upon the reception of the Pass) Με την παρούσα δηλώνω ότι : 1.Παρέλαβα την ταυτότητα εισόδου 2. Παρέλαβα περίληψη του κανονισμού ασφαλείας του Αερολιμένα 3. Κατανοώ και αποδέχομαι ότι σε περίπτωση παράβασης των Αερολιμενικών διατάξεων και του κανονισμού ασφαλείας του Αερολιμένα μπορεί να μου αφαιρεθεί η άδεια εισόδου. I hereby acknowledge: 1. Receipt my security Pass 2. Receipt a summary of the Airport s Security Regulation 3. I understand and accept that failure to comply with the Airport regulations and the Airport security Regulations may result to the withdrawal of my security pass Ημερομηνία / Date. Αρ. Ταυτότητας / ID Card-Passport.EκδΑρχή / Ημ..Έκδοσης / Date of issue:. Υπογραφή / Signature. Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΥ / EMPLOYEE S AGENCY ΤΙΤΛΟΣ ΦΟΡΕΑ / AGENCY NAME Δ/ΝΣΗ ΦΟΡΕΑ / AGENCY ADDRESS TAX. TOMEAΣ / POSTCODE ΤΗΛ. Λ Ω Ο / O Δ. ΔΗΛΩΣΗ ΦΟΡΕΑ / AGENCY DECLARATION Με το παρόν αιτούμεθα από τον Αερολιμένα Χανίων να εκδώσει στον αναφερόμενο υπάλληλό μας άδεια εισόδου, προκειμένου να εισέρχεται για εργασία σε ελεγχόμενους χώρους του Αερολιμένα. Αναλαμβάνουμε την υποχρέωση να επιστρέψουμε την άδεια εισόδου στο Γραφείο Ασφαλείας του Αερολιμένα όταν ο αναφερόμενος υπάλληλος παύσει να εργάζεται στην Υπηρεσία / Εταιρεία μας. Από όσα γνωρίζουμε δεν υπάρχει λόγος για τον οποίον ο αναφερόμενος υπάλληλος δεν θα έπρεπε να εισέρχεται σε ελεγχόμενους χώρους. By the present application form we request from Chania Airport to issue, for our employee named above, a security pass so that our employee will be able to access restricted areas of the Airport. We are responsible to return this pass to the issuing Security Department of the Airport when the employee ceases to be employed by our company. To the best of our knowledge and belief there is no reason that the person named in this form should not be given access to restricted areas. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΡΓΟΔΟΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΚΡΑΤΙΚΟ ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΑ ΧΑΝΙΩΝ Βεβαιώνεται, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στον ΕΚΑΠΑ και την τεχνική οδηγία (ΤΟΑ1) η οποία καθορίζει τη διαδικασία έκδοσης των αδειών εισόδου σε αεροπορικές εγκαταστάσεις, ότι ο/η ανωτέρω για τον οποίο αιτούμεθα άδεια εισόδου του Αερολιμένα εργάζεται στην υπηρεσία/επιχείρησή μας και, όπως προέκυψε από την έρευνα ιστορικού προϋπηρεσίας κατά την τελευταία πενταετία, είναι κατάλληλος/η να εισέρχεται και να εργάζεται σε ελεγχόμενους χώρους του Αερολιμένα και να διαθέτει προς τούτο την ταυτότητα εισόδου του Αερολιμένα. Έχει/Δεν έχει περατώσει την εκπαίδευση ασφάλειας. Ημερομηνία υποβολής αίτησης / Date : Όνομα Εξουσιοδοτημένου από τον φορέα / Name: Υπογραφή Εξουσιοδοτημένου από τον Φορέα : / Signature ΣΦΡΑΓΙΔΑ Στοιχεία Άδειας Εισόδου ( Τ-Κ ) Ε. ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΓΡΑΦΕΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΑ TO BE FILLED BY AIRPORT SECURITY DEPARTMENT Αριθμός Άδειας : Ημερομηνία λήξης :. Ημερομηνία Επιστροφής: Ημερομηνία Απώλειας: ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΕΙΣΟΔΟΥ (Τ-Κ) O ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΑΡΧΗΣ Υπογραφή:... Όνομα Υπαλλήλου ΤΑΑ: Υπογραφή:. Ημερομηνία: Προστασία προσωπικών δεδομένων (Ν. 2472/1997): Η Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας σας γνωστοποιεί ότι τα δηλούμενα προσωπικά δεδομένα του προσωπικού που απασχολείται στους Ελληνικούς πολιτικούς αερολιμένες συλλέγονται και τηρούνται σε αρχείο. Αρμόδιος για την συλλογή και τήρηση αρχείου προσωπικών δεδομένων προκειμένου για Κρατικούς Αερολιμένες είναι ο Αερολιμενάρχης. Το έντυπο αυτό πρέπει να συμπληρώνεται με κεφαλαία γράμματα. Κάθε γράμμα ή ψηφίο να γράφεται σε ξεχωριστή θέση (τετράγωνο) Μη ορθή αναγραφή, ή παράλειψη στοιχείων του εργοδότη-φορέα ή και των ατομικών στοιχείων του εργαζόμενου στην παρούσα και στα συνημμένα, μπορεί να συνεπάγεται την απόρριψη της αίτησης. Note: Any incorrect, missing or false reference in the present application form or in any of the attachments may result to the rejection of the application. ΕΝΤ. 611

5 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (Άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 9 παρ. 4 Ν. 1599/1986 Προς : ΓΡΑΦΕΙΟ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΚΡΑΤΙΚΟΥ ΑΕΡΟΛΙΜΕΝΑ ΧΑΝΙΩΝ "ΔΑΣΚΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ" Ο-Η (όνομα) : Επώνυμο : Όνομα και επώνυμο πατέρα : Όνομα και επώνυμο μητέρας : Ημερομηνία γέννησης : Τόπος γέννησης : Τόπος κατοικίας : Οδός : Αριθ.: Τ.Κ.: Αριθ. Δελτ. Ταυτότητας : ΤΗΛ.: - Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: έχει ασκηθεί ποινική δίωξη εις βάρος μου ούτε υφίσταται εκκρεμοδικία για οποιαδήποτε από τις ακόλουθες περιπτώσεις: α. οποιοδήποτε έγκλημα κατά του πολιτεύματος, της χώρας, κατά της ελεύθερης άσκησης των πολιτικών δικαιωμάτων β. έκνομες ενέργειες κατά της Πολιτικής Αεροπορίας γ. παραβάσεις του νόμου περί οργανωμένου εγκλήματος (Ν.2929/2001), όπως τροποποιήθηκε με το Ν.3251/2004 δ. συμμετοχή σε τρομοκρατική οργάνωση ή τρομοκρατικές ενέργειες στ. κατασκοπεία σε βάρος της χώρας η. παραβάσεις της νομοθεσίας για εγκατάσταση και διακίνηση αλλοδαπών στην Ελλάδα ι. εγκλήματα με χρήση μέσων υψηλής τεχνολογίας ιβ. εγκλήματα κατά της γενετήσιας ελευθερίας, οικονομική εκμετάλλευση της γενετήσιας ζωής, αρπαγή ανηλίκων ιγ. παράβαση της νομοθεσίας περί ναρκωτικών (Ν. 1729/1987) ιδ. κλοπή (με φυλάκιση άνω των 3 μηνών), διακεκριμένη κλοπή, ληστεία, απάτη, υπεξαίρεση, πλαστογραφία ιε. ψευδής βεβαίωση, ψευδορκία, δωροδοκία, κλεπταποδοχή, αρχαιοκαπηλία, λαθρεμπορία, δουλεμπόριο ιστ. συκοφαντική δυσφήμηση, ψευδής καταμήνυση, αντιποίηση Αρχής, εκβίαση ιζ. τέλεση κακουργήματος με ποινή φυλάκισης άνω των 5 ετών ιη. αδικήματα που στρέφονται κατά της Δημόσιας Τάξης και Ασφάλειας 1. κατά την τελευταία δεκαετία δεν υπάρχουν καταδικαστικές αποφάσεις σε βάρος μου, δεν ε. βαριά ή θανατηφόρα σωματική βλάβη, ανθρωποκτονία από πρόθεση ή απόπειρα ανθρωποκτονίας από πρόθεση ζ. παραβάσεις της νομοθεσίας περί όπλων, πυρομαχικών, εκρηκτικών υλών, εκρηκτικών μηχανισμών (Ν.2928/2001) θ. νομιμοποίηση εσόδων από παράνομες δραστηριότητες, διεθνή οικονομικά εγκλήματα ια. εγκλήματα περί το νόμισμα, παραβάσεις διατάξεων της τελωνειακής και φορολογικής νομοθεσίας Ο - Η δηλ (Υπογραφή)