Κανονιςμόσ Λειτουργίασ Α..Ι.. 7. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3: ΕΝΤΥΠΑ-ΥΠΟΔΕΙΓΜΑΤΑ 7.1. ΤΠΟ ΕΙΓΜΑΣΑ ΑΙΣΗ Η ΜΕΛΟΤ 7.1.1. Τπόδειγμα 1: Πληροφορίεσ υποψηφίου ςχολείου Ημερομθνία: Πνομα Σχολείου: Ταχυδρομικι Διεφκυνςθ Σχολείου: Ιδιοκτιτθσ / Ρρόεδροσ: Λφκειο: Γυμνάςιο: θμοτικό: Ρροϊςτάμενοσ Τμιματοσ Φυςικισ Αγωγισ: Τθλζφωνο: Fax: E mail: Γιατί επικυμείτε να γίνετε μζλοσ τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ.; Το ςχολείο ςασ είναι μζλοσ άλλθσ ακλθτικισ οργάνωςθσ με ςυμμετοχι ςε πρωτακλιματα επίςθμων ομοςπονδιών. Εάν ναι, παρακαλώ δώςτε λεπτομζρειεσ. Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 48
7.1.2. Τπόδειγμα 2: υμμετοχή ςε αθλήματα Σε ποια ακλιματα κζλετε να κάνετε αίτθςθ ςυμμετοχισ; (Ραρακαλώ ςθμειώςτε με το κατάλλθλο πεδίο) Άθλημα Φφλο ημοτικό Γυμνάςιο Λφκειο 1 Αντιςφαίριςθ Μακθτών/τριών 2 Ανώμαλοσ ρόμοσ Μακθτών/τριών 3 Γυμναςτικι για όλουσ Μακθτών/τριών 4 Καλακοςφαίριςθ Μακθτών 5 Καλακοςφαίριςθ Μακθτριών 6 Κολφμβθςθ Μακθτών/τριών 7 Ραραδοςιακοί Χοροί Μακθτών/τριών 8 Ρετοςφαίριςθ Μακθτών 9 Ρετοςφαίριςθ Μακθτριών 10 Ροδόςφαιρο Μακθτών 11 Στίβοσ Μακθτών/τριών 12 Χειροςφαίριςθ Μακθτών 13 Χειροςφαίριςθ Μακθτριών Υπογραφή... Ο Ρροϊςτάμενοσ του Τμιματοσ Φυςικισ Αγωγισ Ημερομθνία... Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 49
7.1.3. Τπόδειγμα 3: Διαθζςιμεσ εγκαταςτάςεισ 1. Ραρακαλώ ςθμειώςτε ποιεσ από τισ παρακάτω ακλθτικζσ εγκαταςτάςεισ διακζτει το ςχολείο ςασ: Εγκαταςτάςεισ Ναι Όχι Αριθμόσ Θζςεισ Θεατϊν Κλειςτό Γυμναςτιριο Γιπεδο ποδοςφαίρου Στίβο... μζτρων,... διαδρομών Γιπεδο Μπάςκετ Γιπεδο Βόλεϊ Γιπεδο Χάντμπολ Γιπεδα ποδοςφαίρου 5 x 5 Γιπεδα Τζνισ Κολυμβθτιριο μζτρων διαδρομών Θζατρο εκδθλώςεων (ανοικτό) Θζατρο εκδθλώςεων (κλειςτό) Αίκουςα ςυνεδριάςεων 2. Σθμειώςτε τισ διοργανώςεισ τισ οποίεσ ζχετε δυνατότθτα να αναλαμβάνετε: 1.. 2.. 3.. 4... Υπογραφή 9.. 10..... Ο Ρροϊςτάμενοσ του Τμιματοσ Φυςικισ Αγωγισ Ημερομθνία...... *Η αίτηςη αυτή παραδίδεται ςτη γραμματεία τησ Οργάνωςησ Α..Ι.. τον Μάρτιο. Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 50
7.1.4. Τπόδειγμα 4: Αποδοχή Κανονιςμοφ Λειτουργίασ ΑΠΟΔΟΧΗ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΛΕΙΣΟΤΡΓΙΑ ΣΧΟΛΕΙΟ: Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΤΙΤΛΟΣ-ΘΕΣΗ: Αποδεχόμαςτε τουσ όρουσ του Κανονιςμοφ Λειτουργίασ και ςυμμετζχουμε ωσ ςχολείο ςτισ ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. ςτισ βακμίδεσ: o ΗΜΟΤΙΚΟ o ΓΥΜΝΑΣΙΟ o ΛΥΚΕΙΟ Να παραδοκεί ςτθ γραμματεία τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΦΡΑΓΙ Α Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 51
7.2. ΤΠΟΔΕΙΓΜΑ 5: ΒΕΒΑΙΩΗ ΑΦΑΛΙΗ ΒΕΒΑΙΩΗ Ο υπογράφων ιδιοκτιτθσ ι νόμιμοσ εκπρόςωποσ:. Τθσ εταιρείασ: Διεφκυνςθ:.. Αρικμόσ Φορολογικοφ Μθτρώου:. Β ε β α ι ϊ ν ω ότι: Το ςχολείο μασ ΚΑΛΥΡΤΕΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΑ για κάκε ατφχθμα, όλουσ τουσ μακθτζσ και τισ μακιτριεσ οι οποίοι-εσ ςυμμετζχουν ςτισ ακλθτικζσ δραςτθριότθτεσ τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. (Ακλθτικζσ Συναντιςεισ Ιδιωτικών Σχολείων) εντόσ και εκτόσ των εγκαταςτάςεων του ςχολείου με το ςυμβόλαιο (αρικμόσ ςυμβολαίου: ) και διακζτει ςυμβόλαιο αςτικισ ευκφνθσ (αρικμόσ ςυμβολαίου:.) για κάκε εκδιλωςθ που αναλαμβάνει να διοργανώςει ςτθ διάρκεια του ςχολικοφ ζτουσ: 20. - 20. Ημερομθνία: Ο Βεβαιών Σφραγίδα Υπογραφι Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 52
7.3. ΤΠΟΔΕΙΓΜΑ 6: ΑΣΟΜΙΚΟ ΔΕΛΣΙΟ ΔΗΜΟΤΙΚΟ ΤΙΤΛΟΣ / ΓΥΜΝΑΣΙΟ ΣΦΟΛΔΙΟΥ / ΛΥΚΕΙΟ ΜΑΘΗΤΙΚΗ. ΑΘΛΗΤΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Θζςθ φωτογραφίασ ΕΡΩΝΥΜΟ......................... ΟΝΟΜΑ........................... ΟΝΟΜΑ ΡΑΤΕΑ.................... ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΑΣ................... ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ.................... ΤΑΞΗ.............................. ΑΙΘΜΟΣ ΜΗΤΩΟΥ................. ΑΘΛΗΜΑ.......................... ΑΓΩΝΙΣΜΑ......................... Βεβαιώνεται ότι θ φοίτθςθ τ παραπάνω μακθτ χαρακτθρίηεται επαρκισ........................... /..../20... Ο Διευκυντισ Ο Κακθγθτισ Φ.Α ----------------------- Ονοματεπώνυμο ΙΑΤΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ Ο/Η παραπάνω μακθτισ/τρια ακλθτισ/τρια μπορεί να ςυμμετζχει ςε ςχολικοφσ αγώνεσ χωρίσ κίνδυνο για τθ υγεία του/τθσ. Ο Ιατρόσ Ημερομθνία εξζταςθσ: / /200 Σφραγίδα ιατροφ (με Ειδικότητα Α.Φ.Μ.): Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 53
7.4. ΤΠΟΔΕΙΓΜΑ 7: ΤΓΚΕΝΣΡΩΣΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΙΣΛΟ ΥΟΛΔΙΟΤ. ΣΦΟΛΙΚΗ ΒΑΘΜΙΓΑ Υ. ΔΣΟ. ΟΜΑΓΑ... Α/Α 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ΟΝΟΜΑΣΔΠΩΝΤΜΟ ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΡΟ ΟΝΟΜΑ ΜΗΣΡΟ ΔΣΟ ΓΔΝΝ. ΑΡ. ΜΗΣΡ. ΣΑΞΗ ΑΓΩΝΙΜΑ* (ΠΡΟΑΙΡΔΣΙΚΟ) ΙΑΣΡ.ΒΔΒ. * Ιζχύει και για ηα αηομικά αγωνίζμαηα Συνοδός..../.../20. Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 54
7.5. ΤΠΟΔΕΙΓΜΑ 6: ΕΚΠΡΟΩΠΗΗ ΧΟΛΕΙΟΤ - ΜΕΛΟΤ Ρροσ : τθν Τριμελι Συντονιςτικι Επιτροπι τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. τθν Ολομζλεια προϊςταμζνων φυςικισ αγωγισ θ/και εκπροςώπων τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. Κφριοι, Σασ ενθμερώνουμε, ότι κατά το ςχολικό ζτοσ 20. - 20. ωσ εκπρόςωποσ του (ςχολείου-μζλουσ)... ςτο κεςμό τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. (Ακλθτικζσ Συναντιςεισ Ιδιωτικών Σχολείων), ορίηεται: (να αναφζρεται και ο τίτλοσ του εκπροςώπου) όπου κα εκπροςωπεί το ςχολείο μασ ςτισ ςυνεδριάςεισ τθσ Οργάνωςθσ Α.Σ.Ι.Σ. *Ωσ αναπλθρωτισ του/τθσ ωσ άνω ορίηεται:... (προαιρετικό) Υπογραφι Διευκυντι (Ονοματεπώνυμο) (Τίτλοσ) Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 55
Γραμματεία Α..Ι.. τθλ.:210 6743880, 210 6798300 fax: 210 6743881 (tinaspr@haef.gr) www.asis.edu.gr Α.Σ.Ι.Σ. Ζκδοςθ 3 /27.3.2012 σελ. 56