ΑΙΤΗΣΗ ΦΟΡΕΑ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΨΥΧΑΓΩΓΙΚΏΝ ΠΑΙΓΝΙΩΝ ΜΕ ΠΑΙΓΝΙΟΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΕΙΔΟΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Αρ. Ηλεκτρ/κης Αίτησης: Κατάστημα τύπου Α (Αμιγής χώρος) Κατάστημα τύπου Γ (Μικτός χώρος) Κατάστημα τύπου Δ (Πλοίο) 1) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΦΟΡΕΑ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΕΠΩΝΥΜΙΑ:.. ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ:. ΚΟΙΝΟΠΡΑΞΙΑ Ο.Ε. Ε.Ε. Ε.Π.Ε. Α.Ε. ΙΚΕ Ατομική επιχείρηση Άλλη μορφή (παρακαλώ περιγράψτε).. ΕΔΡΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ:.. (ΟΔΟΣ/ ΑΡΙΘΜΟΣ ή ΤΑΧ.ΘΥΡ., Τ.Κ., ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ, ΔΗΜΟΣ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ, ΧΩΡΑ).. Α.Φ.Μ.:.. Δ.Ο.Υ.:. ΤΗΛ.:.. FAX:.. E-mail: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΙΔΡΥΣΗΣ: 2) ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΦΟΡΕΑ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΑΦΜ ΔΟΥ 1
3) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΦΟΡΕΑ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΑΦΜ: ΔΟΥ: 4 ) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ (EEK) ΕΠΩΝΥΜΙΑ:.. ΔΙΑΚΡΙΤΙΚΟΣ ΤΙΤΛΟΣ:. ΚΟΙΝΟΠΡΑΞΙΑ Ο.Ε. Ε.Ε. Ε.Π.Ε. Α.Ε. ΙΚΕ Ατομική επιχείρηση Άλλη μορφή (παρακαλώ περιγράψτε).. ΕΔΡΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ:.. (ΟΔΟΣ/ ΑΡΙΘΜΟΣ ή ΤΑΧ.ΘΥΡ., Τ.Κ., ΔΗΜΟΤΙΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ, ΔΗΜΟΣ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ, ΧΩΡΑ).. Α.Φ.Μ.:.. Δ.Ο.Υ.:. ΤΗΛ.:.. FAX:.. E-mail: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΙΔΡΥΣΗΣ: 5) ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ (EEK) ΑΦΜ ΔΟΥ 2
6) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ (EEK) Επώνυμο:. Όνομα:. Πατρώνυμο:. Αρ. ταυτότητας / Αρ. διαβατηρίου: Ημερομηνία Έκδοσης: ΤΗΛ:.. ΚΙΝ.ΤΗΛ: ΦΑΞ: ΑΦΜ: ΔΟΥ: E-mail: 7) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Επώνυμο:... Όνομα:.. Πατρώνυμο:. Αρ. ταυτότητας / Αρ. διαβατηρίου: Ημερομηνία Έκδοσης: ΤΗΛ:.. ΚΙΝ.ΤΗΛ: Ημ/νία Γέννησης: ΑΦΜ: ΔΟΥ: E-mail: 3
8) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Α (Αμιγής) / Γ (Μικτός Χώρος) Αρ.Εγκατάστασης (ΔΟΥ): Διακριτικός Τίτλος: Οδός - αριθμός: Ταχ. Κώδικας: ΤΥΠΟΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ Όνομα πλοίου: Αριθμός Νηολόγησης: Επίπεδο (Deck): Δ (Πλοίο) Δημοτικό Ενότητα: Δήμος: Νομός: Περιφέρεια: 9) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΩΝ Επιφάνεια Χώρου Εγκατάστασης Παιγνιομηχανημάτων: Επιφάνεια για παιγνιομηχανήματα: Αριθμός Παιγνιομηχανημάτων: 10) ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΩΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ α/α Τίτλος δικαιολογητικού 1 Υπεύθυνη δήλωση νόμιμου εκπροσώπου 2 Αποδεικτικό έγγραφο της νόμιμης χρήσης του καταστήματος από τον φορέα εκμετάλλευσης Επισυνάπτεται στον φάκελο ΝΑΙ/ΟΧΙ Παρατηρήσεις Αποδεικτικό κυριότητας ή Ιδιωτικό Συμφωνητικό 3 Άδεια λειτουργίας καταστήματος σε ισχύ Όπου δεν προβλέπεται άδεια λειτουργίας, έγγραφο από το οποίο να προκύπτει η νόμιμη άσκηση της κύριας δραστηριότητας. 4 Βεβαίωση εγγραφής του πλοίου στο νηολόγιο 5 Υπεύθυνη δήλωση διαχειριστή πολυκατοικίας 6 Επικυρωμένο αντίγραφο του κανονισμού της πολυκατοικίας 7 Επικυρωμένο αντίγραφο του σχεδίου κάτοψης θεωρημένο από τον φορέα έκδοσης της άδειας λειτουργίας ή της αναγγελίας για τη νόμιμη άσκηση της κύριας δραστηριότητας. 8 Επικυρωμένο από το φορέα έκδοσης της οικοδομικής άδειας σχεδίου κάτοψης. 4
10) ΠΙΝΑΚΑΣ ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΩΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ α/α Τίτλος δικαιολογητικού 9 Σχέδιο διπλωματούχου μηχανικού ή τεχνολόγου μηχανικού στο οποίο οριοθετείται με σαφήνεια ο εγκατάστασης και λειτουργίας των Πιστοποιημένων Παιγνιομηχανημάτων 10 Βεβαίωση του διπλωματούχου μηχανικού ή τεχνολόγου μηχανικού για το συνολικό καθαρό εμβαδό καταστήματος και το συνολικό καθαρό εμβαδόν του χώρου εγκατάστασης και λειτουργίας των Πιστοποιημένων Παιγνιομηχανημάτων 11 Ευκρινές φωτοαντίγραφο δελτίου ταυτότητας ή διαβατηρίου υπευθύνου εκμετάλλευσης 12 Ευκρινές φωτοαντίγραφο Τίτλου Σπουδών (τουλάχιστον δευτεροβάθμι,ας εκπαίδευσης ή αντίστοιχο αυτού). 13 Ευκρινές φωτοαντίγραφο πιστοποιητικού ελληνομάθειας επιπέδου τουλάχιστον Β2 που εκδίδεται σύμφωνα με το Π.Δ. 60/2010 (98 Α). 14 Ευκρινές φωτοαντίγραφο βεβαίωσης εγγραφής μόνιμης διαμονής σύμφωνα με το άρθρο 8 του Π.Δ.106/2007 (Α 135) όπως ισχύει. 15 Υπεύθυνη δήλωση υπεύθυνου εκμετάλλευσης 16 Αποδεικτικό καταβολής παραβόλου αίτησης Επισυνάπτεται στον φάκελο ΝΑΙ/ΟΧΙ Παρατηρήσεις Μόνο εάν δεν έχει την ελληνική υπηκοότητα ή δεν έχει τίτλους σπουδών από ελληνικό σχολείο... Τόπος, Ημερομηνία Υπογραφή 1 1 Για νομικά πρόσωπα, υπογραφή νόμιμου εκπροσώπου και σφραγίδα επιχείρησης. 5