ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ Πρόγραμμα: ΠΟΛΗ² ΘΕΜΑΤΙΚΟΣ ΑΞΟΝΑΣ: ΓΕΙΤΟΝΙΑ *Σε ποια από τις 7 δημοτικές κοινότητες εντάσσεται η πρόταση παρέμβασής σας; *Ποιος είναι ο συνολικός προϋπολογισμός της παρέμβασης; (συμβουλευτείτε την παράγραφο 3.2 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) *Έχετε διερευνήσει δυνατότητες συγχρηματοδότησης για την παρέμβαση; (συμβουλευτείτε την παράγραφο 3.10 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) Είναι απαραίτητο ένα μέλος της ομάδας σας να οριστεί Υπεύθυνος Υλοποίησης, με τη σύμφωνη γνώμη όλων των μελών. Ο Υπεύθυνος Υλοποίησης θα εγγυάται την εφαρμογή της πρότασης και και θα είναι το άτομο επικοινωνίας με την Ε.Α.Τ.Α. Α.Ε. Αν έχετε ορίσει Υπεύθυνο Υλοποίησης που είναι ελεύθερος επαγγελματίας ή νομικό πρόσωπο με συναφή επαγγελματική δραστηριότητα με το αντικείμενο της Πρόσκλησης Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος, τότε συμπληρώστε μόνο το ΠΕΔΙΟ Α. Σε περίπτωση που έχετε ορίσει Υπεύθυνο Υλοποίησης που είναι φυσικό πρόσωπο ή ελεύθερος επαγγελματίας/νομικό πρόσωπο με μη συναφή επαγγελματική δραστηριότητα με το αντικείμενο της Πρόσκλησης Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος, συμπληρώστε μόνο το ΠΕΔΙΟ Β. (συμβουλευτείτε την παράγραφο 5.1 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) Σιγουρευτείτε ότι όλα τα πεδία με αστερίσκο (*) είναι συμπληρωμένα πριν καταθέσετε την πρόταση. Σε αντίθεση περίπτωση, η πρότασή σας δε θα μπορεί να αξιολογηθεί (και θα είναι κρίμα). 01/26
ΠΕΔΙΟ Α: ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ: ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑΣ /ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ (ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ) *Όνομα: *Επίθετο: *Διεύθυνση: *Έτος Γέννησης: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Τι νομική μορφή εκπροσωπείτε; *ΑΦΜ: *ΔΟΥ: *Δραστηριότητα: *Έδρα: *Βιογραφικό (μέχρι 150 λέξεις): 02/26
*Εταιρικό προφίλ: Website: *Τηλέφωνο επικοινωνίας: *Ηλεκτρονική διεύθυνση: 03/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 2ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 04/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 3ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 05/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 4ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 06/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 5ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 07/26
ΠΕΔΙΟ Β: ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ: ΦΥΣΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ Ή ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑΣ /ΝΟΜΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΟ (ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ) *Όνομα: *Επίθετο: *Διεύθυνση: *Έτος Γέννησης: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Βιογραφικό (μέχρι 150 λέξεις): Website: *Τηλέφωνο επικοινωνίας: *Ηλεκτρονική διεύθυνση: 08/26
*Αν ανήκετε σε μια ομάδα πολιτών η οποία δεν περιλαμβάνει νομικό πρόσωπο και δραστηριοποιήστε στην πόλη, περιγράψτε τη δράση σας: *Όνομα ομάδας/από πόσα μέλη αποτελείται: *Περιοχή/δημοτική κοινότητα στο οποίο δραστηριοποιείται η ομάδα σας: 09/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 2ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 10/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 3ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 11/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 4ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 12/26
ΜΕΛΗ ΟΜΑΔΑΣ - 5ο μέλος που υποστηρίζει την πρόταση: *Όνομα: *Επίθετο: *Σχέση με τη γειτονιά: *Ιδιότητα: *Στοιχεία επικοινωνίας: *Σύντομο βιογραφικό (μέχρι 100 λέξεις): 13/26
ΠΕΔΙΟ Γ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΠΕΔΙΟ Γ1: ΣΗΜΕΙΟ & ΤΥΠΟΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ *Σε ποιο σημείο θέλετε να παρέμβετε; (διεύθυνση, περιοχή, δημοτική κοινότητα) Τίτλος πρότασης παρέμβασης: *Τυπολογία παρέμβασης (συμβουλευτείτε ενδεικτικά την παράγραφο 3.2 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος): *Τυπολογία περιοχής παρέμβασης (συμβουλευτείτε ενδεικτικά την παράγραφο 3.3 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος): Ποιο είναι το ιδιοκτησιακό καθεστώς του χώρου παρέμβασης: 14/26
ΠΕΔΙΟ Γ2: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ *Συμπληρώστε αναλυτική περιγραφή της πρότασης (μέχρι 400 λέξεις): (Σας υπενθυμίζουμε ότι πρέπει να λάβετε υπόψη όλο το άρθρο 3 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) 15/26
ΠΕΔΙΟ Γ3: ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΣΗΜΕΙΟΥ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ *Περιγράψτε τις ιδιαιτερότητες του σημείου παρέμβασης και πώς βιώνετε τις προκλήσεις που έχετε εντοπίσει. Τι αποτελέσματα αναμένεται να φέρει η παρέμβασή σας; (μέχρι 400 λέξεις) 16/26
ΠΕΔΙΟ Γ4: ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΚΤΥΠΟΥ ΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗ ΓΕΙΤΟΝΙΑ *Περιγράψτε μας τον αναμενόμενο αντίκτυπο της παρέμβασής σας, δηλαδή ποιοι επωφελούνται και πώς αναμένεται να βελτιωθεί η καθημερινότητα στη γειτονιά. (μέχρι 400 λέξεις) 17/26
ΠΕΔΙΟ Γ5: ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΟΙ ΦΟΡΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΚΤΥΑ ΓΙΑ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ Περιγράψτε μας αν υπάρχουν φορείς και δίκτυα που θα σας ενδιέφερε να ενεργοποιήσετε για πιθανή συνεργασία. 18/26
ΠΕΔΙΟ Δ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ *Γενικές διαστάσεις παρέμβασης (ύψος, μήκος, πλάτος): *Τεχνικά χαρακτηριστικά παρέμβασης: (Συμβουλευτείτε την παράγραφο 3.5 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) *Προτεινόμενα υλικά: (Συμβουλευτείτε την παράγραφο 3.6 στην Πρόσκληση Εκδήλωσης Ενδιαφέροντος) Επιπλέον πληροφορίες για την παρέμβαση: Απαιτείται άδεια εργασιών; Αν ναι, τι είδους; 19/26
ΠΕΔΙΟ Ε: ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ *Ποιος θα αναλάβει την κατασκευή; Η ομάδα έχει ανάλογη εμπειρία; (Εάν ναι, αναφέρετε κάποια παραδείγματα) *Όνομα του μηχανικού που αποτελεί μέλος της ομόδας σας: 20/26
*Ποιον τρόπο προτείνετε για την κατασκευή; *Περιγραφή πλάνου κατασκευής (βήματα κατασκευής και χρονική διάρκεια κάθε βήματος): *Χρονοδιάγραμμα κατασκευής (έναρξη και λήξη εργασιών): Πότε προγραμματίζετε να αρχίσετε την υλοποίηση και πόσο διάστημα εκτιμάται ότι θα διαρκέσει; 21/26
ΠΕΔΙΟ ΣΤ: ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ *Περιγράψτε τον προτεινόμενο τρόπο συντήρησης: Ενδιαφέρεστε να αναλάβετε τη συντήρηση της παρέμβασης πέραν του διαστήματος που προβλέπεται από το πρόγραμμα (1 έτος); Εάν ναι, περιγράψτε μας τι έχετε προβλέψει: *Τι πρόβλεψη έχετε κάνει για την αφαίρεση της κατασκευής μετά το πέρας της περιόδου συντήρησης; 22/26
ΠΕΔΙΟ Ζ: ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΟΝ ΠΡΟΫΠΟΛΟΓΙΣΜΟ ΤΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΠΕΔΙΑ. *Αναλυτικό κόστος υλικών (προτείνεται να μην υπερβαίνει το 35% του προϋπολογισμού) Βασικό Υλικό 1 Βασικό Υλικό 2 Βασικό Υλικό 3 Βασικό Υλικό 4 Βασικό Υλικό 5 Λοιπά Υλικά *Κόστος κατασκευής (προτείνεται να μην υπερβαίνει το 35% του προϋπολογισμού) Εργασία 1 Εργασία 2 Εργασία 3 23/26
Εργασία 4 Εργασία 5 Εργασία 6 Εργασία 7 *Κόστος υπηρεσιών σχεδιασμού και επίβλεψης (προτείνεται να μην υπερβαίνει το 10% του προϋπολογισμού) *Ασφάλεια (υπολογίζεται ότι προσεγγίζει το 10% του προϋπολογισμού) *Συντήρηση (προτείνεται να μην υπερβαίνει το 10% του προϋπολογισμού) ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΥΠΕΥΘΥΝΟΥ ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ 24/26
ΠΟΛΗ Ο ΦΑΚΕΛΟΣ ΤΗΣ ΠΡΟΤΑΣΗΣ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΠΕΡΙΕΧΕΙ: Α. ΝΟΜΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ 1. Ενυπόγραφη Αίτηση Συμμετοχής από τον Υπεύθυνο Υλοποίησης (pdf εκτύπωση από την πλατφόρμα www.polis2.thisisathens.org) με όλα τα υποχρεωτικά πεδία συμπληρωμένα. 2. Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86 όπως ισχύει, θεωρημένη με το γνήσιο της υπογραφής του Υπεύθυνου Υλοποίησης, σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρούσα, με την οποία βεβαιώνεται ότι το σύνολο των επικαλούμενων στοιχείων είναι αληθή και ακριβή. 3. Αντίγραφο της έναρξης επιχειρηματικής δραστηριότητας του Υπεύθυνου Υλοποίησης στην εφορία ή εκτύπωση από το TAXISNET των στοιχείων μητρώου (print screen). Αντίγραφο του καταστατικού της εταιρείας ή του συλλόγου. 4. Δικαιολογητικά όπως λογαριασμοί ΔΕΚΟ, ή έναρξη επαγγέλματος, ή έγγραφο από δημοτολόγιο δήμου Αθηναίων, από τα οποία τεκμαίρεται ότι τα μέλη είναι κάτοικοι ή δημότες του δήμου Αθηναίων (ισχύει για τουλάχιστον τέσσερα [4] από τα πέντε [5] μέλη της ομάδας που υποβάλει την πρόταση). 5. Σκαρίφημα της πρότασης που πρέπει να περιλαμβάνει τα παρακάτω: i. χάρτης (σε 1 x Α4) ii. φωτογραφική αποτύπωση περιοχής (μέχρι 2 x Α4) iii. σχέδιο προτεινόμενης παρέμβασης, που μπορεί να είναι ή σκίτσο ή κάτοψη ή όψη, όπου τουλάχιστον ένα (1) από αυτά τα σχέδια να είναι διαστασιολογημένο (μέχρι 4 x Α4) 6. Στατική επάρκεια της μελέτης Βεβαίωση μηχανικού για τη στατική αρτιότητα της πρότασης. 7. Προσφορά από ασφαλιστή ή ασφαλιστική εταιρεία που να περιγράφει την ασφαλιστική κάλυψη γενικής αστικής ευθύνης προς τρίτους κατά τη διάρκεια της κατασκευής και κατά τη διάρκεια της χρήσης (κατ ελάχιστον για έναν [1] χρόνο). 25/25 25/26
ΠΟΛΗ Β. ΦΥΣΙΚΑ ΠΡΟΣΩΠΑ 1. Ενυπόγραφη Αίτηση Συμμετοχής από τον Υπεύθυνο Υλοποίησης (pdf εκτύπωση από την πλατφόρμα: www.polis2.thisisathens.org) με όλα τα υποχρεωτικά πεδία συμπληρωμένα. 2. Υπεύθυνη Δήλωση του Ν. 1599/86 όπως ισχύει, θεωρημένη με το γνήσιο της υπογραφής του Υπεύθυνου Υλοποίησης, σύμφωνα με τα οριζόμενα στην παρούσα, με την οποία βεβαιώνεται ότι το σύνολο των επικαλούμενων στοιχείων είναι αληθή και ακριβή. 3. Δικαιολογητικά όπως λογαριασμοί ΔΕΚΟ, ή έναρξη επαγγέλματος, ή έγγραφο από δημοτολόγιο δήμου Αθηναίων, από τα οποία τεκμαίρεται ότι τα μέλη είναι κάτοικοι ή δημότες του δήμου Αθηναίων (ισχύει για τουλάχιστον τέσσερα [4] από τα πέντε [5] μέλη της ομάδας που υποβάλει την πρόταση). 4. Δικαιολογητικά όπως λογαριασμοί ΔΕΚΟ, ή έναρξη επαγγέλματος, ή έγγραφο από δημοτολόγιο δήμου Αθηναίων, από τα οποία τεκμαίρεται ότι τα μέλη είναι κάτοικοι ή δημότες του δήμου Αθηναίων (ισχύει για τουλάχιστον τέσσερα [4] από τα πέντε [5] μέλη της ομάδας που υποβάλει την πρόταση). 5. Σκαρίφημα της πρότασης, που πρέπει να περιλαμβάνει τα παρακάτω: i. χάρτης (σε 1 x Α4) ii. φωτογραφική αποτύπωση περιοχής (μέχρι 2 x Α4) iii. σχέδιο προτεινόμενης παρέμβασης, που μπορεί να είναι ή σκίτσο ή κάτοψη ή όψη, όπου τουλάχιστον ένα (1) από αυτά τα σχέδια να είναι διαστασιολογημένο (μέχρι 4 x Α4) 6. Προσφορά από ασφαλιστή ή ασφαλιστική εταιρεία που να περιγράφει την ασφαλιστική κάλυψη γενικής αστικής ευθύνης προς τρίτους κατά τη διάρκεια της κατασκευής και κατά τη διάρκεια της χρήσης (κατ ελάχιστον για έναν [1] χρόνο). Συμβουλευτείτε την παράγραφο 8 για την προθεσμία και τον τόπο υποβολής της πρότασής σας. 25/25 26/26