1 ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΥΝΤΑΚΤΗ Δεκατρία χρόνια διευθυντής. Το λιγότερο κακό. Ανεπαρκείς διευθυντές υπάρχουν ουκ ολίγοι. Ανεπαρκείς γιατροί να δείτε πόσοι υπάρχουν, και δη διευθυντές! Μα αυτός δεν ήταν καν γιατρός. Ήταν ένας απατεώνας. Μήπως όμως αυτοί που του έδωσαν το πλαστό πτυχίο, απατεώνες δεν ήσαν; Μήπως αυτοί που του έδωσαν ειδικότητα, εν δυνάμει απατεώνες δεν ήσαν; Κανείς δεν κατάλαβε τίποτε; Η ελληνική κοινωνία ταλανίζεται από τη μεγάλη διαφθορά. Παντού κυριαρχεί το πως να «οικονομήσουμε», πως να κλέψουμε, πως να «κάνουμε την καλή ή την αρπαχτή». Όλο το σύστημα νοσεί βαθύτατα. Από που να αρχίσεις και που να τελειώσεις. Μια καρεκλίτσα θέλει να έχει ο καθένας και από κει αρχίζει να λυμαίνεται τους πάντες. Φαντάσου να έχει διευθυντική καρέκλα και δη ιατρική. Και δη κάλπικη. Αφού φτάνει στο σημείο να κάνει τον γιατρομαϊμού, θα λυπηθεί τον συνάνθρωπο του; Το σύστημα θα έπρεπε να τον είχε αποβάλει μόνο του. Όμως το σύστημα συντηρεί τέτοιες καταστάσεις. Διότι ζει από αυτές και στηρίζεται σ αυτές. Να θυμηθούμε την περιβόητη λίστα Laggard; Ουσιαστικά ουδείς ελέγχθηκε. Να θυμηθούμε ολόκληρες πανεπιστημιακές έδρες που στελεχώνονται μόνο από άτομα της ευρύτερης οικογένειας του καθηγητή; Να θυμηθούμε πανεπιστημιακές κλινικές όπου εργάζονται και προσλαμβάνονται άτομα συγκεκριμένης κατηγορίας και φιλοσοφίας; Να θυμηθούμε τον απίστευτης έκτασης νεποτισμό σε όλα τα επίπεδα του κράτους μας; Να θυμηθούμε τις μίζες και τη λεηλασία; Να θυμηθούμε το γενικό ξεπούλημα; Δεν νομίζω ότι είναι εύκολο να αλλάξει η νοοτροπία του λαού μας. Θέλει αλλαγή στην όλη παιδεία και κουλτούρα, κάτι που θα χρειαστεί γενιές ολόκληρες, αφού φυσικά αλλάξει προς το καλύτερο η ηγεσία μας. Δυστυχώς όμως, τις τελευταίες δεκαετίες (το έχω ξαναγράψει) η χώρα μας στερείται πραγματικών ηγετών. ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΙΚΡΟΒΙΩΜΑ: Η ΕΠΑΝΑΣΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ Το μικροβίωμα είναι ένα σύνολο μικροβίων με τα συνοδά τους γονίδια που υπάρχουν μέσα και πάνω στο ανθρώπινο σώμα. Ουσιαστικά ένα νέο -ανακαλυφθέν όργανο με μεγάλο εύρος μεταβολικών δραστηριοτήτων. Είναι κάτι που αν μελετηθεί διεξοδικά θα ανατρέψει όλη την ιατρική που γνωρίζουμε σήμερα. Διαγνωστική, θεραπευτική, προληπτική. Πολλές μελέτες συγκλίνουν στην άποψη ότι την κατάσταση υγείας ή νόσησης ενός ατόμου καθορίζουν τα εκατομμύρια μικροβίων που υφίστανται στον οργανισμό του καθενός. Το είδος των μικροβίων αυτών, οι ομάδες τους σε κάθε ιστό και σύστημα, οι αλληλουχίες και οι συσχετίσεις τους είναι αυτές που καθοδηγούν την φυσι-
2 Λ ο ί μ ω ξ η ολογική πορεία ή την παθολογική εκτροπή. Η ισορροπία υγείας και νόσου (οξείας ή χρόνιας) φαίνεται ότι είναι πολύ πιο σύνθετη από το απλό σκεπτικό: μικρόβιο - λοίμωξη - θεραπεία ίαση. Η ισορροπία υγείας και νόσου φαίνεται ότι εξαρτάται κατ εξοχήν από το μικροβίωμα. Τεράστιος αριθμός διαφορετικών ειδών και ομάδων που συμπληρώνουν η μία την άλλη, αλληλεπιδρούν μεταξύ τους και με τα κύτταρα του ξενιστή, συμβάλλοντας σε κάθε φυσιολογική ή παθολογική διεργασία του καθημερινού βίου από την οποία μπορεί και να επηρεάζονται. Όπως το σύνολο των ανθρωπίνων γονιδίων καλείται «γονιδίωμα», το μικροβίωμα σημαίνει το συνολικό άθροισμα των γονιδίων όλων των μικροβίων του ξενιστή. Ουσιαστικά είναι ένα «μεταγονιδίωμα» ή ένα ακόμη γονιδίωμα. Αποτελείται από περίπου 100 τρις μικροβιακά κύτταρα, με περίπου 8.000.000 γονίδια (περίπου 20.000-30.000 στο γονιδίωμα του ανθρώπου). Γιατί κάποιος αρρωσταίνει και κάποιος όχι; Γιατί κάποιος παθαίνει καρκίνο και κάποιος όχι; Γιατί μερικοί άνθρωποι νοσούν από τη ν. Alzheimer και άλλοι φθάνουν έως τα βαθειά γηρατειά με υγιή νου; Είναι οι συστηματικές παθήσεις αποτέλεσμα συγκεκριμένου μικροβιώματος; Όλα τα παραπάνω θα αναλυθούν σε επόμενο τεύχος της «Λοίμωξης». ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Η αντοχή στα αντιβιοτικά βακτηριδίων που προκαλούν συνήθεις και σοβαρές λοιμώξεις, είναι πλέον παγκόσμιο πρόβλημα. Δεν είναι τοπικό φαινόμενο ούτε σχετίζεται με φτωχές ή πλούσιες χώρες, με υποανάπτυκτες ή αναπτυγμένες χώρες. Είναι ΠΑΝΤΟΥ. Είναι πρόβλημα τού σήμερα και όχι του αύριο. Με δεδομένο ότι η παραγωγή νέων αντιβιοτικών είναι στο ναδίρ της, γίνεται καταφανής η έλλειψη τους σε άτομα που χρειάζονται ισχυρή κάλυψη όταν τυχόν αρρωστήσουν, πχ ανοσοκατασταλμένοι, πρόωρα, δυστροφικά παιδιά κλπ. Κρίσιμα σημεία: Αντοχή στην καρβαπενέμη παρατηρείται παγκοσμίως. Σε πολλές χώρες πάνω από το 50% των ατόμων με λοίμωξη από Klebsiella pneumoniae, δεν μπορούν να αντιμετωπιστούν με καρβαπενέμη (τελικό φάρμακο εκλογής) λόγω της υψηλής αντοχής του μικροβίου. Η αντοχή στις κινολόνες, φάρμακα ευρέως χρησιμοποιούμενα στις ουρολοιμώξεις, είναι πολύ μεγάλη. Οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς, το μοναδικό πλέον φάρμακο για τη θεραπεία της γονόρροιας, είναι αναποτελεσματικές στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης, της Αμερικής και της Ασίας. Το ίδιο συμβαίνει στην Αυστραλία αλλά και στην Αφρική. Πιστεύεται ότι 1000000 άνθρωποι προσβάλλονται καθημερινά από γονόρροια σε όλο τον πλανήτη. Η αντοχή στα αντιβιοτικά οδηγεί σε μακρόχρονη νοσηλεία και αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου. Έτσι αυξάνονται ιδιαίτερα και τα κόστη υγείας. Ασθενής με λοίμωξη από MRSA έχει 64% περισσότερες πιθανότητες για άτυχη κατάληξη από ότι ασθενής με κοινή σταφυλοκοκκική λοίμωξη. Μέσα για συστηματικό έλεγχο είναι ανεπαρκή ή δεν υπάρχουν σε πολλές χώρες. Η χρήση των αντιβιοτικών πρέπει να μειωθεί με διάφορα μέτρα, όπως έλεγχος λοιμώξεων, μέτρα υγιεινής, πρόσβαση σε καθαρό νερό, εμβολιασμοί. Οι γιατροί πρέπει να χορηγούν αντιβιοτικά, μόνον όταν και όπου χρειάζεται. Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αντιβιοτικά μόνο με συνταγή γιατρού και να χρησιμοποιούν όλη την ποσότητα του φαρμάκου. Οι γιατροί πρέπει πάντα να χρησιμοποιούν αντιβιοτικά παλιά και δοκιμασμένα, παρά κάθε τι νέο και ισχυρό που τυχόν πρωτοκυκλοφορεί. Το φάσμα ενός αντιβιοτικού που χορηγεί ένας γιατρός πρέπει να είναι στενό όσο είναι δυνατόν και ευρύ όσο είναι αναγκαίο.
Λ ο ί μ ω ξ η 3 ΑΠΟΨΗ ΑΠΟΨΗ Δορυφορικά συμπόσια του Κ. Σιακαβέλα, Παιδιάτρου Αγαμέμνονος 24 Άλιμος, Αθήνα τηλ.210-9922180 Τον τελευταίο καιρό ακούμε συνεχώς εκδηλώσεις εταιρειών για νέα προϊόντα. Το ίδιο γίνεται και στα συνέδρια με τα γνωστά δορυφορικά συμπόσια. Ας δούμε τι είναι αυτά. Τι σημαίνει ένα δορυφορικό συμπόσιο; Μια φαρμακευτική εταιρεία σχηματίζει ένα πάνελ με ομιλητές που θέλει η ίδια, έρχεται σε συμφωνία με τους διοργανωτές κάποιου συνεδρίου, τους πληρώνει ένα X ποσόν και έτσι ακούγονται οι ομιλίες για τα προϊόντα τους. Τι κάνουν οι ομιλητές; Με ελάχιστες εξαιρέσεις, διαβάζουν τις διαφάνειες που τους έδωσε η εταιρεία και φυσικά λένε μόνο τα καλά του σκευάσματος. Τι απαντούν στη συζήτηση; Συνήθως δεν επιτρέπεται η συζήτηση, παρά μόνο 1-2 ερωτήσεις. Πράγμα απαράδεκτο. Από τη συζήτηση μαθαίνει κανείς. Όχι από τη προετοιμασμένη ομιλία! Και από τη συζήτηση αντιλαμβάνεται κάποιος το εύρος ή όχι των γνώσεων του ομιλητή. Δυστυχώς, o χρόνος είναι πολύ στριμωγμένος, ίσως γιατί η συζήτηση δεν συμφέρει σε κανέναν. Ούτε στον ομιλητή, ούτε στην εταιρεία αλλά ούτε και στον διοργανωτή του συνεδρίου. Για να αντιληφθείτε πόσο οι εταιρείες τα θέλουν όλα υπό έλεγχο, υπάρχουν περιπτώσεις παρέμβασης εταιρείας και σε μη δορυφορικές ομιλίες. Πχ μπορεί να ζητηθεί αλλαγή του προεδρείου ενός ομιλητή γιατί ο πρόεδρος δεν είναι αρεστός ή υπάρχει φόβος να «ενοχλήσει» τον ομιλητή με ερωτήσεις επίσης μη αρεστές στην εταιρεία! Καταλαβαίνετε ποιος κατευθύνει τι. Τι κερδίζει ο ομιλητής; Θεωρητικά, αμείβεται για την ομιλία του. Πλην ελαχίστων εξαιρέσεων. Εκείνο που όμως έχει μεγαλύτερη σημασία από το κέρδος, είναι η προβολή του ομιλητή. Κανονικά, οι ομιλητές πρέπει να είναι ειδικοί επί του θέματος. Πολλές φορές είναι. Πολλές φορές γίνονται ειδικοί γιατί μια ή περισσότερες εταιρείες τούς χρησιμοποιούν από νεαρή ηλικία και σιγά-σιγά τους επιβάλλουν ως ειδικούς. Άλλες φορές είναι απλά θεωρητικοί, που ελάχιστα περιστατικά του θέματος που διαπραγματεύονται έχουν αντιμετωπίσει προσωπικά. Διαβάζουν και ομιλούν. Χωρίς να έχουν προσωπική αντίληψη. Έχουν νόημα τα δορυφορικά συμπόσια; Κάποτε ίσως είχαν κάποια αξία. Η αναζήτηση βιβλιογραφίας ήταν δύσκολη, τα συνέδρια πιο λίγα, η γνώση πιο περιχαρακωμένη. Έφτανε αργά στον αναγνώστη. Οι εταιρείες προμήθευαν βιβλιογραφικό υλικό. Σήμερα με το διαδίκτυο, η γνώση είναι προσιτή σε όλους. Σε μηδενικό χρόνο. Ίσως δεν χρειάζεται να κουνηθείς από την καρέκλα σου. Τι νόημα έχει να ακούς κατευθυνόμενες ομιλίες; Σε τελική ανάλυση, αυτά που λένε οι γιατροί στα δορυφορικά, δεν μπορούν να τα πουν ανεξάρτητα; Σε μια συνεδρίαση που δεν θα καλύπτεται από κάποια εταιρεία; Πρώτος στόχος των συνεδρίων είναι το χρήμα ή η (σωστή) ενημέρωση των γιατρών - ακροατών; Έχει νόημα να παρακολουθεί κανείς πληθώρα συνεδρίων; Είναι τόσα πολλά πλέον τα συνέδρια που και ο πιο ανυποψίαστος καταλαβαίνει ότι τα περισσότερα γίνονται κυρίως για άλλους λόγους και λιγότερο για λόγους επιστήμης. Πχ τί τόσο σημαντικό μπορεί να αλλάξει σε ένα χρόνο σε κάποιον τομέα πχ στις λοιμώξεις, ώστε να γίνονται δεκάδες συνέδρια διεθνώς; Και ποιος μπορεί να τα παρακολουθήσει όλα αυτά; Πιστεύω ότι γιατροί, επιστημονικές εταιρείες και φορείς, κρατικοί ή μη, θα πρέπει να αναθεωρήσουν τις απόψεις τους και να βρουν μια μέση λύση για τα συνέδρια. Πιστεύω επίσης ότι τα δορυφορικά συμπόσια πρέπει να καταργηθούν. Έτσι θα νοιώσουν και πιο άνεση οι ομιλητές που θα μιλούν πλέον ανεξάρτητα και θα εκπέμπουν μεγαλύτερη αξιοπιστία στο ακροατήριο τους.
4 Λ ο ί μ ω ξ η ΕΜΒΟΛΙΑ ΛΑΘΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΗ ΕΜΒΟΛΙΩΝ Η χρήση των εμβολίων δεν είναι πάντα άμοιρη κινδύνων και η χορήγηση τους εμπεριέχει συχνά τον κίνδυνο λαθών. Πολλοί παράγοντες οδηγούν σε τέτοια λάθη. -μη καλή εξοικείωση με το σκεύασμα εμβολίου -επιλογή ακατάλληλου για την ηλικία εμβολίου -μη έλεγχος ηλικίας λήπτη -μη έλεγχος βιβλιαρίου -παραπλήσιο όνομα εμβολίου -μη έλεγχος της ημερομηνίας λήξης -κακή συντήρηση Οι παράγοντες αυτοί ίσως να μην έχουν άμεση επίπτωση, αλλά μπορεί να μειώνουν την αποτελεσματικότητα των εμβολίων και μακροπρόθεσμα να αφήνουν απροστάτευτο τον λήπτη. Πως μπορούμε να μειώσουμε τα λάθη αυτά; 1. Χορήγηση στους γονείς εντύπου με πληροφορίες για τα εμβόλια 2. Τήρηση πρωτοκόλλου χορήγησης εμβολίων και προγράμματος εμβολιασμών. 3. Περιοδική εκπαίδευση όλων όσων χορηγούν εμβόλια για τα τρέχοντα δεδομένα. 4. Γνώση των συνθηκών συντήρησης κάθε εμβολίου. 5. Στους χώρους αποθήκευσης των εμβολίων να τοποθετούνται χωριστά τα εμβόλια των παιδιών και χωριστά αυτά των ενηλίκων και να έχουν εύκολα αναγνώσιμες πινακίδες. 6. Εμβόλια με παραπλήσια ονόματα (πχ DTaP, DT, Tdap, Td) να μην αποθηκεύονται δίπλαδίπλα. ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΜΒΟΛΙΑ Aγόρι 4 χρ. με πυρετό από τριημέρου, κοιλιακό άλγος και δυσχέρεια στη βάδιση. Προ 8ημέρου είχε επίσης ήπιο πυρετό, διαγνώστηκε ωτίτιδα και έλαβε αμοξυκιλλίνη. Αυτή τη φορά έλαβε από τον παιδίατρο συμπτωματική αγωγή για τον πυρετό, τον πόνο και την πιθανή δυσκοιλιότητα όπου αποδόθηκε το κοιλιακό άλγος. Τα συμπτώματα επιδεινώθηκαν, έγινε CT κοιλίας, χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα, οι χειρουργοί υποπτεύθηκαν περιτονίτιδα και το παιδί οδηγήθηκε στο χειρουργείο, όπου διαπιστώθηκε μόνο μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα. Έγινε σκωληκοειδεκτομή και στη συνέχεια εξήλθε του νοσοκομείου. Λίγες ημέρες μετά, το παιδί συνέχισε να πονά και εμφάνισε μεγάλη δυσχέρεια στη βάδιση. Επιπλέον άρχισαν υψηλά πυρετικά κύματα. Ο ασθενής επανεισήχθη και κατά την εξέταση διαπιστώθηκε έντονη ευερεθιστότητα, άλγος όπου κι αν άγγιζε κάποιος το παιδί, αυχενική δυσκαμψία και αδυναμία στροφής της κεφαλής δεξιά. Η κοιλιά παρουσίαζε έντονη τάση, ενώ τα τενόντια ήταν αυξημένα. Ο εργαστηριακός έλεγχος έδειξε: Λευκά 43,000 κκχ (Π=81%), CRP 310 mg/l. Με την υπόνοια μηνιγγίτιδας έγινε ΟΝΠ που έδειξε θολερό, πυώδες υγρό, βραδύρρευστο, με κύτταρα 8,350 κκχ (Π=74%), ερυθρά 1,350 κκχ, λεύκωμα >1,500 και γλυκόζη 31 mg/dl. Η χρώση Gram ήταν αρνητική. Ο ασθενής τέθηκε σε εμπειρική αγωγή με dexamethasone, ceftriaxone, vancomycin και piperacillin/tazobactam. Ρινικό δείγμα έδειξε MRSA (+). Έγινε επίσης ΜRI που έδειξε επισκληρίδιο απόστημα που εκτεινόταν από τον Α1 έως τον Ι3. Ο ασθενής υπεβλήθη άμεσα σε χειρουργική επέμβαση και αφαιρέθηκαν 10 ml πύου από την αυχενική περιοχή και 40 ml από τη θωρακική περιοχή. Από το τραύμα και από την καλλιέργεια αίματος απομονώθηκε MRSA. Ο ασθενής αντιμετωπίσθηκε με linezolid και daptomycin για 7 εβδομάδες και rifampin για
Λ ο ί μ ω ξ η 4 εβδομάδες. Η βελτίωση της κατάστασης του ήταν εντυπωσιακή και η νευρολογική του εικόνα επανήλθε σχεδόν στο φυσιολογικό. Σχόλια: 1. Το επισκληρίδιο απόστημα της σπονδυλικής στήλης είναι σπάνια κατάσταση, δυνητικά θανατηφόρα. Κύριο αίτιο ο S. aureus λόγω αιματογενούς διασποράς από κάποια άλλη εστία. 2. Μου κάνει εντύπωση η προχειρότητα με την οποία αντιμετωπίστηκε αρχικά ο ασθενής, ενώ είχε νευρολογική συμπτωματολογία και στάλθηκε σπίτι του με συμπτωματική αγωγή (1η εξέταση). 3. Μου κάνει επίσης εντύπωση η ευκολία 5 χρήσης της CT και η ευκολία χειρουργείου χωρίς να υπάρχει βέβαιη διάγνωση (2η εξέταση). 3. Τέλος, μου κάνει εντύπωση η χορήγηση πολλαπλών αντιβιοτικών χωρίς μέχρι τότε να υπάρχει τεκμηριωμένη διάγνωση (3η επίσκεψη). 4. Νομίζω ότι η διαγνωστική σκέψη των γιατρών έχει αντικατασταθεί από την ευκολία των εργαστηριακών εξετάσεων και από την «ασφάλεια» των πολλών αντιβιοτικών. Αυτό συμβαίνει πλέον και στα καλύτερα κέντρα. Ή μάλλον όσο πιο καλό είναι το ιατρικό κέντρο τόσο πιο εύκολα γίνονται εξετάσεις και χορηγούνται αντιβιοτικά. Διαφορική διάγνωση πρωτοπαθούς ερπητικής ουλοστοματίτιδας υποτροπιάζουσα ερπητική ουλοστοματίτιδα νόσος χειρών - ποδών - στόματος έρπητας ζωστήρας ερπητοειδείς άφθες πολύμορφο ερύθημα οξεία νεκρωτική ουλοστοματίτιδα λοιμώδης μονοπυρήνωση ερπητοειδής κυνάγχη τραυματικά έλκη χημικό έγκαυμα ανεμευλογιά νόσος Behceτt αντιδραστική αρθρίτιδα λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό