3ο Πανελλήνιο Επιστημονικό Συνέδριο Φοιτητών Φαρμακευτικής Θεσσαλονίκη, 08-09/12/2018 Σύνδρομο Sjögren Κωνσταντίνα Ε. Χανιά Φοιτήτρια Φαρμακευτικής Σχολής: Universita degli studi di Urbino, Carlo Bo
Τι είναι το σύνδρομο Sjögren; Είναι μια συστημική δυσλειτουργία αυτοάνοσου χαρακτήρα. Προσβάλλει κυρίως τους εξωκρινείς αδένες και προπάντως τους δακρυϊκούς και τους σιελογόνους. Ανάλογα με το αν έχει εμφανιστεί μόνο του ή σε συνδυασμό με κάποια άλλη αυτοάνοση πάθηση, διαχωρίζεται σε πρωτογενές και δευτερογενές σύνδρομο Sjögren. Το σύνδρομο μπορεί να προσβάλει οποιαδήποτε ηλικία, αλλά είναι συχνότερο στις γυναίκες μέσης ηλικίας. Επίσης, η αναλογία γυναικών προς άνδρες είναι 9 προς 1.
Αίτια του συνδρόμου Sjögren Αν και το σύνδρομο Sjögren είναι ένα πολύ συχνό αυτοάνοσο νόσημα, τα ακριβή αίτια δεν είναι γνωστά. Θεωρείται ότι τα γονίδια (κληρονομικότητα) εξηγούν την ευπάθεια απέναντι στη νόσο και πως κάποιος περιβαλλοντικός παράγοντας (πχ ιός, βακτήριο) πυροδοτεί την αντίδραση του ανοσοποιητικού και κατ επέκταση την εκδήλωση των συμπτωμάτων.
Πώς εκδηλώνεται το σύνδρομο Sjögren; Αν και το σύνδρομο Sjögren θεωρείται ότι είναι τοπική ασθένεια των εξωκρινοειδών αδένων που εκδηλώνεται με ξηρότητα του στόματος και του οφθαλμού, ένα ευρύ φάσμα επηρεάζει ουσιαστικά οποιοδήποτε σύστημα οργάνων, όπως πνεύμονες, συκώτι, νεφρούς και ένας μικρός αριθμός περιπτώσεων περιπλέκεται από την ανάπτυξη λεμφώματος μη-hodgkin*. * Στο λέμφωμα μη-hodgkin τα λεμφώματα διαιρούνται και πολλαπλασιάζονται στο σώμα και αν δεν αντιμετωπιστεί καταλλήλως μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο. Βασικό χαρακτηρι στικό είναι η διόγκωση των λεμφαδένων του λαιμού, των μασχαλών και της βουβωνικής περιοχής
Κύρια συμπτώματα και κλινικά σημεία Ξηροφθαλμία (αίσθηση ξένου σώματος) Ξηροστομία (δυσκολία κατάποσης τροφής) Αίσθηση ξηρότητας και σε άλλους βλεννογόννους (μύτη, φάρυγγας, κόλπος) Διόγκωση των παρωτίδων ή των υπογνάθιων σιελογόνων αδέ νων που εμφανίζεται σε ποσοστό 50% των ασθενών.
Συνηθέστερες εξωαδενικές εκδηλώσεις Αίσθημα κόπωσης Αρθραλγίες Αρθρίτιδα Δυσφαγία Ξηροδερμία Ναυτία, επιγαστραλγία Φαινόμενο Raynaud* *Εμφανίζεται και σε άλλες αυτοάνοσες παθήσεις, όπως στη συστηματική σκλήρυνση. Εμφανίζεται κατά την έκθεση σε ψύχος ή σε κατάσταση έντονης ψυχολογικής φόρτισης.
Σπανιότερα. Διόγκωση ήπατος Βήχας λόγω ξηρότητας των βλεννογόνων του λάρυγγα, της τραχείας και των βρόγχων. Οξεία ή χρόνια παγκρεατίτιδα Προσβολή των νεφρών Αγγειίτιδα (φλεγμονή στο τοίχωμα μικρών αγγείων που εκδηλ ώνεται με διάφορες δερματικές βλάβες)
Πως ανιχνεύεται; Εργαστηριακά ευρήματα σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren: Αναιμία χρόνιας νόσου Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων Θετικά αυτοαντισώματα: - Αντιπυρηνικά αντισώματα - Αντι-Ro αντισώματα - Αντι-La αντισώματα - Ρευματοειδής παράγοντας Λεμφοπενία Θρομβοκυτταροπενία Υπεργραμμασφαιριναιμία Κρυοσφαιριναιμία Χαμηλά επίπεδα παράγοντα 4 του συμπληρώματος (C4) Θετική βιοψία ελάσσονος σιελογόνου αδένα κάτω χείλους. Η βιοψία αυτή είναι θετική όταν αποκαλύπτει μία τουλάχιστον εστία ανά 4 mm αδενικού ιστού
Αντιμετώπιση και Θεραπεία Η αντιμετώπιση του συνδρόμου Sjögren εστιάζει κυρίως στο να αποφεύγονται συγκεκριμένες συνήθειες όπως το κάπνισμα, το αλκοόλ και η χρήση κλιματιστικού (λόγω ξηρότητας του αέρα). Η στοματική υγιεινή, η άσκηση (ιδιαίτερα στους ασθενείς που παρουσιάζουν προβλήματα στις αρθρώσεις) και η χορήγηση υποκατάστατων σάλιου βοηθούν σημαντικά. Επίσης: Αντιβιοτικά φάρμακα Ειδικές φαρμακευτικές αγωγές (διουρητικά, αντικαταθλιπτικά) Αντισταμινικά ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΑΠΟΦΕΥΓΟΝΤΑΙ
Φαρμακευτική αντιμετώπιση Τεχνητά δάκρυα Κολλύρια που περιέχουν κυκλοσπορίνη (0,05%) Λιπαντικές οφθαλμικές αλοιφές Εκκριταγωγά φάρμακα (πιλοκαρπίνη) Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Υδροξυχλωροκίνη Γλυκορτικόειδη (κορτιζόνη) Ανοσορυθμιστικά (μεθοτρεξάτη, αζαθειοπρίνη) Βιολογικοί παράγοντες (ριτουξιμάμπη) Άλλα φάρμακα: -Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης -Αντισπασμωδικά -Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (σε χαμηλές δόσεις) -Βενζοδιαζεπίνες
Παρουσίαση Υπόθεσης Μία 51χρονη γυναίκα παρουσίασε τα εξής παθολογικά ευρήματα: Υποθυροειδισμός Κοιλιοκάκη (αυτοάνοση ασθένεια του λεπτού εντέρου) Σύνδρομο Sjögren Έρπη ζωστήρα Αδυναμία στα δεξιά άκρα (χέρι και πόδι) Δυσαισθησία Υπερτονία Τα παραπάνω κατέστησαν σημαντική την εξέταση μέσω MRI με σκιαγραφικό.
Κλινικά Ευρήματα Η μαγνητική τομογραφία στο κεφάλι ήταν φυσιολογική, αλλά η αυχενοθωρακική τομογραφία έδειξε μια ενδομυελική κάκωση στους σπονδύλους C2-C4, καθώς και προβλήματα στο σπόνδυλο Τ1. Η ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού δεν ήταν φυσιολογική, αφού παρουσίασε λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση και υψηλά επίπεδα IgG. Περαιτέρω καλλιέργειες αίματος ήταν αρνητικές για βακτήρια, σύφιλη και βορρελίωση (νόσο Lyme). Της χορηγήθηκε ενδοφλέβια μεθυλπρεδνιζολόνη και ακυκλοβίρη.
Επιδείνωση Δύο μήνες αργότερα παρουσίασε σοβαρή αδυναμία στα αριστερά άκρα, αμφίπλευρη δυσαισθησία στα κάτω άκρα και ακράτεια. Οι εξετάσεις έδειξαν ημιπάρεση. Η επαναληπτική MRI της σπονδυλικής στήλης έδειξε επιδεινούμενα προβλήματα στην αυχενική περιοχή από τον C5-C7 που επεκτάθηκαν έως τον Τ1. Η επαναληπτική εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού έδειξε πάλι λεμφοκυτταρική πλειοκυττάρωση και αυξημένη IgG. Οι ανοσολογικές εξετάσεις έδειξαν ανεβασμένα αντισώματα για οπτική νευρομυελίτιδα (αντίσωμα NMO-IgG/AQP4). Η οφθαλμολογική εξέταση ήταν αρνητική για οπτική νευρίτιδα.
MRI T2 weighted sequence of the cervical MRI showing abnormal signal changes extending from C2-T1 with worsening enhancement at lower cervical cord levels.
Αντιμετώπιση Έγινε συσχέτιση ανάμεσα στην παρουσία της οπτικής νευρομυελίτιδας και του μακροχρόνιου συνδρόμου Sjögren. Της χορηγήθηκαν ενδοφλέβια: Μεθυλπρεδνιζολόνη Κυκλοφωσφαμίδες (λόγω κινητικών προβλημάτων) Πήρε εξιτήριο με οδηγίες να παίρνει υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης από στόμα και συνεχόμενη έγχυση κυκλοφωσφαμιδών.
Νέα υποτροπίαση Έπειτα από 2 μήνες συνεχόμενων εγχύσεων, η ασθενής παρουσίασε αδυναμία στα δεξιά άκρα και δυσαισθησία στο τριχω τό της κεφαλής και ακράτεια. Στη συνέχεια, της χορηγήθηκαν ενδοφλέβια στεροειδή για 5 μέρες με βελτίωση της κατάστασής της. Πήρε εξιτήριο με οδηγίες να λαμβάνει 60 mg πρεδνιζολόνης, η οποία μειώθηκε σταδιακά σε διάστημα 6 μηνών. Αν και συνέχιζε να παρουσιάζει αντισώματα για την οπτική νευρομυελίτιδα, είχε σταδιακή βελτίωση.
Τέλος καλό, όλα καλά! Έπειτα από 5 εγχύσεις μηνιαίας θεραπείας κυκλοφωσφαμιδών, ξεκίνησε να της χορηγείται μυκοφαινολάτη μοφετίλ. Συνέχισε τη θεραπεία με μυκοφαινολάτη χωρίς να παρουσιάζει συμπτώματα για περίπου 18 μήνες. Δεν παρουσίασε μόνιμα κινητικά και αισθητήρια προβλήματα. Η επαναληπτική MRI της αυχενοθωρακικής σπονδυλικής στήλης 6 μήνες μετά την τελευταία έγχυση κυκλοφωσφαμιδών, πρεδνιζολόνης και μυκοφαινολάτης μοφετίλ έδειξαν πλήρη επίλυση των προηγούμενων ανωμαλιών της σπονδυλικής στήλης.
MRI T2 weighted sequence of the cervical MRI after Prednisone, Cyclophosphamide and Mycophenolate therapy, demonstrates improvement and near resolution of previously noted signal abnormalities.
Εν κατακλείδι Πρέπει να αναγνωρίσουμε τη σχέση μεταξύ ασθενειών του ανοσοποιητικού, ιδίως του συνδρόμου Sjögren και της οπτικής νευρομυελίτιδας. Η παρουσία αντισωμάτων οπτικής νευρομυελίτιδας έχει συσχετισθεί με υποτροπιάζουσα πορεία της ασθένειας. Φάρμακα όπως η μυκοφαινολάτη μοφετίλ και η αζαθειοπρίνη είναι σημαντικοί παράγοντες για την αντιμετώπιση της οπτικής νευρομυελίτιδας.
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!!!