Παρουσίαση περιστατικού Σπυρόπουλος Γεώργιος Ειδικευόμενος Πνευμονολογίας Πνευμονολογική Κλινική Α.Π.Θ Γ.Π.Ν. Γ. Παπανικολάου

Ασθενής 55 ετών, προσήλθε στο ΤΕΠ αναφέροντας δύσπνοια από 4ημέρου, ιδίως κατά την κόπωση Επιπλέον ο ασθενής ανάφερε απώλεια βάρους από μηνός περίπου 5Kg και ανορεξία. Ο ασθενής υπεβλήθη σε απεικονιστικό έλεγχο με απλή ακτινογραφία και στη συνέχεια CT θώρακος μετά από σύσταση από ιδιώτη ιατρό.

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ

CT θώρακα

Ατομικό αναμνηστικό Καπνιστής (100 pack/years) Νοσηλεία προ 2ετίας λόγω οιδήματος ΔΕ κάτω άκρου που υποχώρησε χωρίς λήψη αγωγής Βιοψία ΑΡ μασχαλιαίου λεμφαδένα την ίδια χρονική περίοδο, χωρίς αποτελέσματα βιοψίας ή ενημερωτικό σημείωμα Ο ασθενής δεν έλαβε ποτέ συστηματική φαρμακευτική αγωγή πλην συμπτωματικής αγωγής για κεφαλαλγία

Κληρονομικό αναμνηστικό

Κλινική εξέταση Ελάττωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος ΔΕ Καρδιακοί τόνοι ευκρινείς ρυθμικοί Κοιλιά : μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Αψηλάφητοι τραχηλικοί υπερκλείδιοι, βουβωνικοί λεμφαδένες Ψηλαφητοί μασχαλιαίοι λεμφαδένες τομή από βιοψία ΑΡ

Αέρια αρτηριακού αίματος Χωρίς οξυγόνο ph 7,440 PO 2 62,7 mmhg PCO 2 38.4 mmhg HCO 3 25.5 mmol/l

Εργαστηριακός έλεγχος εισόδου Ουρία Κρεατινίνη Ασβέστιο SGOT SGPT Λευκώματα Αλβουμίνη LDH CPK K Na CK-MB Τροπονίνη 23mg/dl 0.69mg/dl 41iu/l 18iu/l 763iu/dl 45iu/dl 4,2meq/l 138meq/l 4.06ng/ml <0.2 ng/ml

Εργαστηριακά ευρήματα υπεζωκοτικού υγρού σάκχαρο λευκώματα λευκωματίνη χοληστερίνη τριγλυκερίδια αμυλάση LDH 31mg/dl 4.5g/dl 2.5g/dl 126mg/dl 50mg/dl 39iu/l 3800iu/l κύτταρα 1170κκχ απροσδιόριστα 50% POLY 20% LYMPH 30% Ht 0.1% ph 7.298

Αντιμετώπιση Προγραμματίστηκε κλειστή βιοψία υπεζωκότα και εκκενωτική παρακέντηση του υπεζωκοτικού υγρού

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ ΠΡΟ ΤΗΣ ΕΚΚΕΝΩΤΙΚΗΣ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗΣ

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε κλειστή βιοψία υπεζωκότα και εκκενωτική παρακέντηση Παροχετεύτηκαν περίπου 3000 cc υπεζωκοτικού υγρού με διακοπή 10 λεπτών ανά λίτρο Ζητήθηκε κυτταρολογική εξέταση του υγρού καθώς και ιστολογική εξέταση του τεμαχιδίου του υπεζωκότα Κατά την παρακέντηση ο ασθενής ήταν ασυμπτωματικός

ΜΙΑ ΩΡΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΚΚΕΝΩΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ

Περίπου 3 ώρες μετά την παρακέντηση ο ασθενής εμφάνισε διαρκώς επιδεινούμενη δύσπνοια, επίμονο βήχα, θωρακικό άλγος, ορθόπνοια και υπόταση Εμφάνισε σοβαρή υποξυγοναιμία με διαρκώς αυξανόμενες ανάγκες σε οξυγόνο

ΤΡΕΙΣ ΩΡΕΣ ΑΡΓΟΤΕΡΑ ΕΠΙ ΚΛΙΝΗΣ

Αέρια αρτηριακού αίματος Χωρίς οξυγόνο (εισόδου) Μάσκα μη επανεισπνοής PΗ 7,440 7,374 PaO 2 62,7 mmhg 79,1mmHg PaCO 2 38.4 mmhg 39,2mmHg HCO3 25.5 mmol/l 22,3mmol/L

Εργαστηριακός έλεγχος μετά από 3 ώρες Ουρία Κρεατινίνη Ασβέστιο SGOT SGPT Λευκώματα Αλβουμίνη LDH CPK K Na CK-MB τροπονίνη 40mg/dl 1.04mg/dl 7.4mg/dl 37iu/l 4.1g/dl 2.1g/dl 592iu/dl 121iu/dl 130meq/l 4.3meq/l 8,9 ng/ml < 0,2ng/ml

Λόγω της υπότασης χορηγήθηκαν στον ασθενή IV υδατικά και κολλοειδή διαλύματα Λόγω μη ανταπόκρισης αποφασίστηκε η χορήγηση ντοπαμίνης ενώ ο ασθενής δε μπόρεσε να ανεχτεί μη επεμβατικό μηχανικό αερισμό

24 ΩΡΕΣ ΑΡΓΟΤΕΡΑ

Στο επόμενο 48ωρο ο ασθενής εμφάνισε σταδιακή βελτίωση της κλινική του εικόνας με αποκατάσταση της υπότασης, της ολιγουρίας καθώς και της υποξυγοναιμίας

48 ΩΡΕΣ ΑΡΓΟΤΕΡΑ

Στον ασθενή, λόγω υποτροπής της υπεζωκοτικής συλλογής τοποθετήθηκε θωρακοσωλήνας και παροχετεύθηκαν περίπου 1500 cc υγρού Οι κυτταρολογικές εξετάσεις και η βιοψία του υπεζωκότα ήταν αρνητικές για κακοήθεια ενώ από τη βιοψία ενδοβρογχικής μάζας στον ΑΡ στελεχιαίο τέθηκε τελικά η διάγνωση του Ca πνεύμονα εκ πλακωδών κυττάρων

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΠΟ ΕΠΑΝΕΚΠΤΥΞΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Παθογένεια Αυξημένη διαπερατότητα του ενδοθηλίου που αποδίδεται στη μηχανική καταπόνηση και τη διάταση μέσα στον επανεκπτυσσόμενο πνεύμονα. Επιδείνωση από διάφορους χυμικούς μεσολαβητές που εκκρίνονται από τα ουδετερόφιλα Με την επανέκπτυξη του προηγουμένως μη αιματούμενου-μη αεριζόμενου πνεύμονα μπορεί να απελευθερώνονται ελεύθερες ρίζες οξυγόνου με επακόλουθο τη δημιουργία βλάβης στην κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη Ann Thorasc Cardiovasc Surg 2008; 14:205

Κλινικές εκδηλώσεις Ανάπτυξη συνήθως εντός 2 ωρών Καθυστερημένη έναρξη μετά από 24-48 h Θωρακικό άλγος, βήχας, ταχύπνοια Ταχυκαρδία, υπόταση Σοβαρού βαθμού υποξυγοναιμία Η θνητότητα προσεγγίζει το 20%

Ενυδάτωση ελεγχόμενη Θεραπεία Αντιμετώπιση της υπότασης Οξυγονοθεραπεία Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός Διασωλήνωση και επεμβατικός αερισμός Προσοχή στην χορήγηση διουρητικών: ο παθογενετικός μηχανισμός είναι η μηχανική και υποξική βλάβη του ενδοθηλίου με μεταβολή στη διαπερατότητα των τριχοειδών

Προληπτικά μέτρα Αφαίρεση υγρού με διατήρηση της υπεζωκοτικής πίεσης (PP) >-20 cmh 2 O Στην περίπτωση που δεν είναι δυνατή η παρακολούθηση της PP συστήνεται η αφαίρεση 1-1,5 L υγρού Διακοπή της παροχέτευσης του υγρού όταν ο ασθενής παρουσιάσει βήχα ή έντονο θωρακικό άλγος

3 way για την επικοινωνία της υπεζωκοτικής κοιλότητας με το μανόμετρο Σύριγγα 60cc μανόμετρ ο Δοχείο συλλογής

Κλινική μελέτη 185 ασθενείς με υπεζωκοτική συλλογή Beth Israel Medical Center (8/2001-6/2005) Κριτήρια εισαγωγής: 1. Αφαίρεση >1L υγρού 2. Παράλληλη καταγραφή της PP (ανά 240 ml) Ann Thorac Surg 2007; 84:1656-62

Σκοπός της μελέτης ήταν η συσχέτιση του πνευμονικού οιδήματος από επανέκπτυξη με την υπεζωκοτική πίεση (ΡΡ), την υπεζωκοτική ελαστικότητα και τον όγκο του υπεζωκοτικού υγρού που αφαιρείται. Η υπεζωκοτική ελαστικότητα υπολογίστηκε ως η μεταβολή στην πίεση διαιρούμενη δια του όγκου του αφαιρούμενου υγρού.

Κριτήρια διακοπής παροχέτευσης Αδυναμία περαιτέρω παροχέτευσης 136 (74%) (διαπίστωση με U/S) PP -20 cmh 2 O 28 (15%) Αίσθημα δυσφορίας στο θώρακα 17 (9%) Δεν αναφέρονται 4 (2%)

Αποτελέσματα Όγκος που αφαιρέθηκε: 1,67 ±0,76L Μέγιστος όγκος: 6,55 L

Αποτελέσματα 1 ασθενής (0,5%) παρουσίασε κλινικά σημαντικό πνευμονικό οίδημα από επανέκτυξη (1,4 L) 4 ασθενείς (2,2%) παρουσίασαν ασυμπτωματικόακτινολογικό πνευμονικό οίδημα από επανέκτυξη (δεν έλαβαν θεραπεία) Στους 5 αυτούς ασθενείς παροχετεύθηκε μεγαλύτερη ποσότητα υγρού (2,4 L vs 1,42 L, p=0,02) όμως το κλινικό σύνδρομο δε σχετίστηκε με τον όγκο του υγρού Τόσο η PP όσο και η υπεζωκοτική ελαστικότητα δε σχετίστηκαν με το οίδημα από επανέκπτυξη

Results of pleural manometry Ann Thorac Surg 2007;84:1656-1661