Χρόνια αντιαιµοπεταλιακή αγωγή σε ειδικές οµάδες ασθενών Aθανάσιος Γ. Πιπιλής, FESC, FACC ιαδικτυακά Σεµινάρια Συνεχιζόµενης Ιατρικής Εκπαίδευσης 6 Ιουνίου 2011
Aντιαιµοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς µε ΚΑ νόσο Antiplatelet trialists, BMJ 2002; 324: 71-86
CURE Αntiplt trialists BMJ Antiplatelet trialists, BMJ 2002; 324: 71-86
ευτερογενής πρόληψη Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή σε όλους (εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη) Ασπιρίνη: συνήθης επιλογή (75-160 mg) Κλοπιδογρέλη: εναλλακτική αγωγή (κυρίως σε δυσανεξία στην ασπιρίνη) Eur J Cardiovasc Prev & Rehab 2007,14 (suppl 2):S1-S113 Eur Heart J 2007,28: 2375-2414 (Executive summary)
Μελέτη CAPRIE: ASA vs Clopidogrel 19.185 ασθ ΑΕΕ/ΕΜ/ΚΑ θνητότης 5,83% vs 5,32% (p=0.043) Eνδοκράνια αιµορραγία 0,47% vs 0,33% Γαστρορραγία 0,72% vs 0,52% Lancet 1996
Αντιαιµοπεταλιακή αγωγή στην πρωτογενή πρόληψη ATT (antithrombotic trialists collaboration) 6 µελέτες, 95000 άτοµα, aspirin/placebo 12% µείωση συµβάντων (0,51% vs 0,57% ανά έτος, κυρίως ΕΜ) Αιµορραγικός κίνδυνος 0,1% vs 0,07% ανά έτος «αµφίβολη αξία» στην πρωτογενή πρόληψη χωρίς ιστορικό νόσου Σ : ίδια µείωση κινδύνου Lancet 2009; 373: 1849-1860
Σακχαρώδης ιαβήτης
Σακχαρώδης διαβήτης και πρόγνωση ιαβητικοί ασθενείς > 65 ετών Θάνατοι 68% ΣΝ 16% ΑΕΕ - Αυξηµένη αντιδραστικότητα αιµοπεταλίων - υσλειτουργία ενδοθηλίου
INTERHEART: Kίνδυνος OEM Παράγων κινδύνου ApoB/ApoA-1 20 Kάπνισµα 27 ιαβήτης 7 Yπέρταση 22 Kοιλ. παχυσαρκία 33 Ψυχοκοινωνικοί παρ. - Φρούτα/λαχανικά 42 Aσκηση 19 Αλκοόλ 24 %Mαρτ %Aσθ OR PAR(%) 33 3,25 49,2 45 2,87 35,7 18 2,37 9,9 39 1,91 17,9 46 1,62 20,1-2,67 32,5 36 0,70 13,7 14 0,86 12,2 24 0,91 6,7 ------------------------------------------------------------------------------------------- ΣYNOΛIKA 129,2 90,4
HELIOS
Μελέτες πρωτογενούς πρόληψης σε διαβητικούς Μελέτη/έτος n (διάρκεια) Σύµβαµα ΑΣΑ Οµ ελέγχου ETDRS/1992 3711 (5) EM 15.3% 13.0% JPAD/2008 2539 (7) ΕΜ/ΑΕΕ ΑΕΕ/ισχ 5.4% 6.7% POPADAD/2008 1276 (4)KΑθν/ΕΜ/ΑΕΕ ΕΜ/ΑΕΕ/ισχ 18.2% 18.3% ΚΑ θν 6.7% 5.5%
Μετα-ανάλυση ανάλυση µελετών πρωτογενούς πρόληψης Στεφανιαία νόσος ΑΕΕ
Αιµορραγίες από αντιαιµοπεταλιακά + 1 ανά 10.000 ασθ/έτος + 1-10 ανά 1.000 ασθ/έτος Σ = RR 1.54
Κίνδυνος ΚΑ συµβαµάτων και κίνδυνος αιµορραγίας ΚΑ συµβάµατα Α>50, Γ>60 + κάπνισµα υπέρταση δυσλιπιδαιµία οικογενειακό ιστ. αλβουµινουρία Αιµορραγίες ιστορικό αιµορραγίας άλλα φάρµακα νεφρική ανεπάρκεια ηλικία
Η Ασπιρίνη είναι «λογική επιλογή» για ασθ µε Σ χωρίς ΚΑ νόσο που έχουν υψηλό κίνδυνο αλλά µικρό αιµορραγικό κίνδυνο (IIaB) Η Ασπιρίνη δεν συνιστάται σε ασθ µε Σ και χαµηλό ΚΑ κίνδυνο χωρίς επιπρόσθετους µείζονες παράγοντες κινδύνου (IIIC) «Σκέψη» για ασπιρίνη σε ασθ ενδιάµεσου κινδύνου (νέοι µε >1 παράγοντες κινδύνου ή ηλικιωµένοι χωρίς παράγοντες κινδύνου) (IIbC) Circulation, 27 Μαϊου 2010
Κολπική Μαρµαρυγή
Κίνδυνος ΑΕΕ: 1.5% ανά έτος στους 50-59 ετών 23.5% ανά έτος στους 80+ ετών 9 8 Επίπτωση ΚΜ (%) 7 6 5 4 3 2 1 0 Γενικός πληθυσµός >60 ετών >80 ετών Ηλικία Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375., 2375., Benjamin EJ et al. Circulation 1998, 98: 946-952
Aντιπηκτικά έναντι placebo σε Kολπ. Μαρµ. Hart, Ann Intern Med 2007
Aσπιρίνη έναντι placebo σε Kολπ. Μαρµ. Hart, Ann Intern Med 2007
CHA 2 DS 2 VASc score C CCF: 1 H Hypertension: 1 A Age > 75: 2 D Diabetes: 1 S Stroke: 2 V Vascular disease: 1 A Age 64-75: 1 S Sex category (female):1 SCORE 0-9 0=very low risk 1= low risk >1= high risk Am J Med 2010; 123: 484-488, Eur Heart J 2010
www.escardio.org/guidelines
Προβλήµατα από την χρήση αντιβιταµινών-k Aπρόβλεπτο αποτέλεσµα Στενό θεραπευτικό εύρος Aνάγκη µέτρησης INR, συχνές αλλαγές δοσολογίας Bραδεία έναρξη-λήξη δράσης Aλληλεπιδράσεις µε φαγητά, φάρµακα Aντίσταση
ιπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή στην Kολπική Mαρµαρυγή Aυξηµένη αντιδραστικότητα αιµοπεταλίων στην Kολπ. Mαρµ. Aσπιρίνη µειώνει τα AEE κατά 22% Προσθήκη κλοπιδογρέλης στην ασπιρίνη επιτυγχάνει µεγαλύτερη καταστολή της δραστικότητος των αιµοπεταλίων Στα OΣΣ, ο συνδυασµός µειώνει τα συµβάµατα µε αποδεκτή αύξηση αιµορραγιών
DESIGN OF ACTIVE TRIALS Documented AF + 1 risk factor for Stroke Unsuitable for VKA ACTIVE W C&A versus VKA ACTIVE A C&A versus ASA No Exclusion Criteria for ACTIVE I ACTIVE I Irbesartan versus Placebo Partial Factorial Design
ACTIVE-W: ASA+Clopidogrel vs Warfarin 6706 ασθ µε κολπική µαρµαρυγή Σύνθετο καταληκτικό σηµείο: ΑΕΕ, εµβολή, ΕΜ, Αγγειακός θάνατος ΠΡΩΙΜΗ ΙΑΚΟΠΗ ΜΕΛΕΤΗΣ ASA+Clopidogrel W RR Συµβάµατα 324 165 1,44 (5,6%/έτος) (3,9%/έτος) Μείζων αιµορραγία 2,4% Ελάσσων αιµορραγία 13,6% 2,2% 1,10 11,5% 1,23 Connolly. Lancet 2006; 367: 1903-1912
ACTIVE-W: W vs ASA+Clopidogrel ιάµεσος χρόνος εντός θεραπευτικών ορίων (TTR) 65% Connolly. Circulation 2008; 118: 2029-2037
DESIGN OF ACTIVE TRIALS Documented AF + 1 risk factor for Stroke Unsuitable for VKA ACTIVE W C&A versus VKA ACTIVE A C&A versus ASA No Exclusion Criteria for ACTIVE I ACTIVE I Irbesartan versus Placebo Partial Factorial Design
Cumulative Hazard Rates 0.0 0.05 0.10 0.15 HR=0.72 (0.62-0.83) p=0.00002 Placebo+Aspirin Clopidogrel+Aspirin 0 1 2 3 4 No. at Risk C+A 3772 3491 3229 2570 1203 ASA 3782 3458 3155 2517 1186 Years
Cumulative Hazard Rates 0.0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 HR=0.78 (0.59-1.03) p=0.077 Placebo+Aspirin Clopidogrel+Aspirin 0 1 2 No. at Risk C+A 3772 3529 3297 ASA 3782 3521 3259 3 4 2635 1264 2632 1265 Years
Bleeding Clopidogre Aspirin Clopidogrel + Aspirin Outcome l + Aspirin versus Aspirin # rate/ # rate/ RR 95% CI P year year Major 251 2.0 162 1.3 1.57 1.29-1.92 <0.001 Severe 190 1.5 122 Fatal 42 0.3 27 1.0 1.57 1.25-1.98 <0.001 0.2 1.56 0.96-2.53 0.07 Intracranial Extracranial 54 0.4 29 200 1.6 134 0.2 1.87 1.19-1.94 0.006 1.1 1.51 1.21-1.88 <0.001
Eur Heart J 2010
www.escardio.org/guidelines
Περιεγχειρητική τροποποίηση χρόνιας αντιαιµοπεταλιακής αγωγής
Kύριες ενδείξεις αντιαιµοπεταλιακής αγωγής Χρόνια στεφανιαία ή άλλη αγγειακή νόσος Οξύ στεφανιαίο σύνδροµο Eνδοστεφανιαία πρόθεση (stent)
Πρακτικά ερωτήµατα για την αντιαιµοπεταλιακή αγωγή ασθενών που υποβάλλονται σε επέµβαση Mπορεί η επέµβαση να γίνει υπό αντιαιµοπεταλιακή αγωγή; Mπορεί να διακοπεί µε ασφάλεια η αντιαιµοπεταλιακή αγωγή;
Eπεµβάσεις µε κίνδυνο αιµορραγίας YΨHΛOY κινδύνου CABG Nευροχειρουργικές Aνεύρυσµατος κοιλιακής αορτής Mείζονες αγγειακές Aρθροπλαστικής (ισχίου/γόνατος) Προστάτου/κύστεως Eκτεταµένου καρκίνου Eπανορθωτικής πλαστικής υνητικά υψηλού κινδύνου Aφαίρεσης πολύποδος (>2cm) Bιοψίας προστάτου/νεφρού Bηµατοδότου/ICD
ιαβάθµιση κινδύνου θρόµβωσης Aντιαιµοπεταλιακά σε στεφανιαία νόσο YΨHΛOΣ METPIOΣ XAMHΛOΣ - BM stent 1 µ. - β-γενής πρόληψη - DE stent 12 µ. µετά EM ή AEE - β-γενής πρόληψη (> 3 µήνες) µετά από EM ή AEE (3 µήνες) - α-γενής πρόληψη BMS= απλό stent DES= stent που εκλύει φαρµακευτική ουσία
Στο 10% των οξέων ισχαιµικών συνδρόµων έχει καταγραφεί διακοπή ασπιρίνης τις προηγούµενες ηµέρες Ηµέρες από διακοπή J Intern Med 2005; 257: 399
Aσθενής υπό αντιαιµοπεταλιακή αγωγή ιακοπή 4-5 ηµ. = 50% δραστικά αιµοπτλ ενώ 7-10 ηµ. >90% YΨHΛOΣ χωρίς stent METPIOΣ XAMHΛOΣ συνέχιση ASA συνέχιση ASA διακοπή ASA διακοπή κλοπιδογρέλης διακοπή κλοπ διακοπή κλοπ (4-5 ηµ.) (7-10 ηµ.) (7-10 ηµ.)
Aσθενής µε ενδοστεφανιαίο stent Eνδοθηλιοποίηση BMS (απλά stent): 1 µήνας DES (φαρµακευτικά): > 6-12 µήνες BMS < 4-6 εβδοµάδες DES < 12 µήνες αναβολή επέµβασης ή άλλως συνέχιση διπλής AA αναβολή ή συνέχιση διπλής AA Mετά την «επικίνδυνη» περίοδο επέµβαση υπό ασπιρίνη H χορήγηση ΗΧΜΒ ΕΝ προφυλάσσει από θρόµβωση stent