ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ I ΤΠΟΓΔΙΓΜΑ ΑΙΣΗΗ ΠΡΟΣΑΗ - ΥΔΓΙΟΤ ΓΡΑΗ ΜΔ ΣΙΣΛΟ ΔΠΧΝΤΜΙΑ ΤΠΟΦΗΦΙΟΤ ΑΝΑΓΟΥΟΤ ΦΟΡΔΑ ΤΛΟΠΟΙΗΗ.. Αλνηθηόο δεκόζηνο δηεζλήο δηαγωληζκόο γηα ηελ επηινγή αλαδόρωλ ηνπ έξγνπ: «Δπξωπαϊθό Έηνο θαηά ηεο θηώρεηαο θαη ηνπ θνηλωληθνύ απνθιεηζκνύ (2010)» ζην πιαίζην ηεο ππ αξηζκ. 1098/2008/ΔΚ απόθαζεο ηνπ Δπξωπαϊθνύ Κνηλνβνπιίνπ θαη ηνπ πκβνπιίνπ ηεο 22αο Οθηωβξίνπ 2008 Ηκεξνκελία Τπνβνιήο:./ /
Αξηζκ. Πξωη.:. (πκπιεξώλεηαη από ηελ Τπεξεζία) Α. ηνηρεία Φνξέα Τινπνίεζεο (ζε πεξίπηωζε ππνβνιήο Πξόηαζεο ρεδίνπ Γξάζεο από ζπλεξγαδόκελνπο θνξείο, αλαγξάθνληαη ηα ζηνηρεία ηνπ επηθεθαιήο Φνξέα) Δπωλπκία: Ννκηθή Μνξθή: Δδξα Φνξέα: Σαρ. Γ/λζε: ΑΦΜ: ΓΟΤ: Σειέθωλν Φνξέα Φαμ Φνξέα e mail Φνξέα Νόκηκνο Δθπξόζωπνο (Ολνκ/λν θαη ζέζε ζηνλ Φνξέα): Σειέθωλν Ννκίκνπ Φαμ Ννκίκνπ e mail Ννκίκνπ Β. ηνηρεία πλεξγαδόκελωλ Φνξέωλ (επαλαιάβεηε ηελ θάηωζη θόξκα γηα θάζε έλα από ηνπο ζπλεξγαδόκελνπο θνξείο) Δπωλπκία: Ννκηθή Μνξθή: Δδξα Φνξέα: Σαρ. Γ/λζε: ΑΦΜ: ΓΟΤ: Σειέθωλν Φνξέα Φαμ Φνξέα e mail Φνξέα Νόκηκνο Δθπξόζωπνο (Ολνκ/λν θαη ζέζε ζηνλ Φνξέα): Σειέθωλν Ννκίκνπ
Φαμ Ννκίκνπ e mail Ννκίκνπ Γ. Δκπεηξία Γ.1. Πεξηγξαθή ηεο 3ηνύο εκπεηξίαο ηνπ Φνξέα ζηελ πινπνίεζε ηεο δξάζεο / δξάζεωλ γηα ηηο νπνίεο ππνβάιιεη πξνζθνξά ν Φνξέαο. ηελ πεξίπηωζε ζπλεξγαδόκελωλ Φνξέωλ, λα πεξηγξαθεί κόλν ε εκπεηξία ηνπ επηθεθαιήο θνξέα. Γ.2 Να αλαθεξζνύλ ηα επηζπλαπηόκελα δηθαηνινγεηηθά (ηα νπνία πξνβιέπνληαη ζηελ πξνθήξπμε), ηα νπνία απνδεηθλύνπλ ηελ εκπεηξία, ε νπνία πεξηγξάθεηαη ζην ζεκείν Γ.1 αλωηέξω.
Γ. Πεξηγξαθή ηωλ ζηειερώλ Γ.1 Πξνζωπηθό ηνπ Φνξέα Τινπνίεζεο (ή ηνπ επηθεθαιήο Φνξέα ζε πεξίπηωζε ζπλεξγαδόκελωλ Φνξέωλ) Δπηζηεκνληθό Πξνζωπηθό αλά εηδηθόηεηα ζα απαζρνιεζνύλ γηα Γηνηθεηηθό Πξνζωπηθό ζα απαζρνιεζνύλ γηα Γ.2 ηειέρε ζπλεξγαδνκέλωλ θνξέωλ (ζηελ πεξίπηωζε πνπ ππάξρνπλ παξαπάλω από έλαο ζπλεξγαδόκελνη θνξείο, επαλαιάβεηε ηελ παξαθάηω θόξκα γηα θάζε έλα από απηνύο) Δπωλπκία Φνξέα: Δπηζηεκνληθό Πξνζωπηθό αλά εηδηθόηεηα απαζρνινύληαη ή ζα απαζρνιεζνύλ γηα Γηνηθεηηθό Πξνζωπηθό απαζρνινύληαη ή ζα απαζρνιεζνύλ γηα Δ. Υώξνη Τινπνίεζεο θαη Τιηθνηερληθή Τπνδνκή (ηίζεηαη Υ ζε όηη ηζρύεη) Δ.1 Έδξα Υώξνη Τινπνίεζεο Ολνκαζία Φνξέα Ιδηόθηεηε Δλνηθηαδόκελε Παξαρωξεκέλε Άιιν Δ.2 Τιηθνηερληθή Τπνδνκή Ολνκαζία Φνξέα Ηιεθηξνληθόο Τπνινγηζηήο ύλδεζε ζην δηαδίθηπν Δθηππωηήο Σειέθωλν Φαμ Ωο λόκηκνο εθπξόζωπνο ηνπ παξαπάλω θνξέα, αηηνύκαη θαη ππνβάιιω ζπλεκκέλα δηθαηνινγεηηθά γηα ηε ζπκκεηνρή ηνπ θνξέα κνπ ζην ζπγρξεκαηνδνηνύκελν από ηελ Δ.Δ. έξγν: «Δπξωπαϊθό Έηνο θαηά ηεο θηώρεηαο θαη ηνπ θνηλωληθνύ απνθιεηζκνύ (2010)» ηεο ππ αξηζκ. 1098/2008/ΔΚ απόθαζεο ηνπ Δπξωπαϊθνύ Κνηλνβνπιίνπ θαη ηνπ πκβνπιίνπ ηεο 22αο Οθηωβξίνπ 2008 πνπ πινπνηεί ην Τπνπξγείν Δξγαζίαο θαη Κνηλωληθήο Αζθάιηζεο κέζω: α) ηεο Δηδηθήο Τπεξεζίαο πληνληζκνύ θαη Παξαθνινύζεζεο Γξάζεωλ ΔΚΣ (ΔΤΔΚΣ) θαη β) ηεο Γηεύζπλζεο Κνηλωληθήο Πξνζηαζίαο, ζύκθωλα κε ηα όζα νξίδνληαη ζηελ κε αξηζ. 0.802/νηθ.3.96/18.01.2010 Πξνθήξπμε.
Έιαβα γλώζε ηωλ όξωλ ηεο Πξνθήξπμε θαη ηεο ππ' αξηζ 9.23515/3.3806/9.12.2009 (ΦΔΚ 2486/Β/18.12.2009) KYA, ηνπο απνδέρνκαη αλεπηθύιαθηα θαη δειώλω ππεύζπλα, όηη ν εθπξνζωπνύκελνο από εκέλα θνξέαο πιεξνί όιεο ηηο πξνϋπνζέζεηο ηωλ ηζρπόληωλ από ηελ θείκελε λνκνζεζία θαλνληζκώλ ιεηηνπξγίαο θαη όηη όια ηα ζηνηρεία πνπ ζπκπιεξώλω ζηελ παξνύζα αίηεζε θαη θαηαζέηω κε ηα ζπλεκκέλα δηθαηνινγεηηθά είλαη αθξηβή θαη αιεζή. ε πεξίπηωζε αλαθξίβεηαο, γλωξίδω όηη ζα έρω ηηο ζπλέπεηεο πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηνπ Ν. 1599/1986. Με ηελ παξνύζα αίηεζε, δειώλω επίζεο, όηη απνδέρνκαη λα ρξεζηκνπνηνύληαη ηα ζηνηρεία ηα νπνία ππνβάιινληαη κόλν γηα ηνλ ζθνπό ηνλ νπνίν δεηήζεθαλ, ζύκθωλα κε ηηο δηαηάμεηο ηνπ Ν. 2472/97 πεξί πξνζηαζίαο δεδνκέλωλ πξνζωπηθνύ ραξαθηήξα.