ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής : Καθηγητής Ιωάννης Ν.

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής : Καθηγητής Ιωάννης Ν. Βαράκης ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΤΩΝ ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ PPARγ, RXRα, NF-κB, ΤΟΥ ΥΠΟΔΟΧΕΑ EGFR, ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΝΖΥΜΟΥ COX-2, ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ, ΣΤΟ ΛΑΡΥΓΓΙΚΟ ΕΠΙΘΗΛΙΟ ΚΑΙ ΤΟ ΜΙΚΡΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΤΟΥ. ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΓΕΩΡΓ. ΚΟΥΡΕΛΗΣ Ιατρός Επιβλέπουσα Καθηγήτρια : Γεωργία Σωτηροπούλου Μπονίκου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ανατομικής ΠΑΤΡΑ, ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 26 1

Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή 1. Σωτηροπούλου-Μπονίκου Γεωργία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ανατομικής, Επιβλέπουσα. 2. Βαράκης Ιωάννης, Καθηγητής Ανατομικής, Μέλος. 3. Γκούμας Πάνος, Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας, Μέλος. Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή 1. Βαράκης Ιωάννης, Καθηγητής Ανατομικής. 2. Γκούμας Πάνος, Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας. 3. Καλφαρέντζος Φώτιος, Καθηγητής Χειρουργικής. 4. Καλόφωνος Χαράλαμπος, Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Ογκολογίας. 5. Μελαχροινού Μαρία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατομικής. 6. Σωτηροπούλου Μπονίκου Γεωργία, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ανατομικής. 7. Παπαδάς Θεόδωρος, Επίκουρος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας. 2

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος 6 Γενικό Μέρος 8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α` 9 Α.1. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΛΑΡΥΓΓΑ 9 Α.2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΛΑΡΥΓΓΑ 11 Α.2.1. Θέση του λάρυγγα 11 Α.2.2. Διαστάσεις του λάρυγγα 11 Α.2.3. Σκελετός του λάρυγγα 11 Α.2.4. Κινήσεις των χόνδρων 13 Α.2.5. Σύνδεσμοι του λάρυγγα 13 Α.2.6. Κοιλότητα του λάρυγγα 11 Α.2.7. Μύες του λάρυγγα 15 Α.2.8. Νεύρωση του λάρυγγα 18 Α.2.9. Αγγείωση του λάρυγγα 18 Α.2.1. Λεμφική αποχέτευση του λάρυγγα 18 Α.3. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ 19 Α.3.1. Ο λάρυγγας ως σφιγκτήρας 19 Α.3.2. Ο λάρυγγας ως όργανο παραγωγής φωνής 21 Α.4. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ 22 Α.5. ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ 24 Α.5.1. Συγγενείς 24 Α.5.2. Επίκτητες 24 Α.6. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ 26 Α.6.1. Επιδημιολογία 26 Α.6.2. Παράγοντες κινδύνου 26 Α.6.3. Παθολογική Ανατομική 28 Α.6.4. Ταξινόμηση κατά θέση εμφάνισης 3 Α.6.5. Μεταστάσεις 31 Α.6.6. Συμπτώματα 31 Α.6.7. Διάγνωση 32 Α.6.8. TNM ταξινόμηση και σταδιοποίηση κατά AJCC 32 Α.6.9. Θεραπευτικές μέθοδοι 36 Α.6.1. Εκλογή θεραπείας 34 Α.6.11. Πρόγνωση 37 Α.6.12. Κακοήθεις όγκοι άλλων ιστολογικών τύπων 37 Α.7. ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΣΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ 39 ΤΩΝ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ Α.7.1. Κυτταρικές προσαρμογές 39 Α.7.2. Προκαρκινικές αλλοιώσεις 41 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β` 44 1. ΚΛΑΣΙΚΗ ΚΑΙ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 44 ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ 1.1. Η έννοια της καρκινογένεσης 45 1.2. Μοριακοί στόχοι της καρκινογένεσης 47 1.3. Η καρκινογένεση στο Πλακώδες Επιθήλιο Κεφαλής & Τραχήλου 49 1.4. Παράγοντες που προκαλούν ΚΠΕΚΤ 49 Μηχανισμοί βλάβης του γενετικού υλικού 1.5. Συχνοί στόχοι της καρκινογένεσης στο 53 Πλακώδες Επιθήλιο Κεφαλής & Τραχήλου 3

1.6. Field cancerization 55 1.7. Αλληλεπίδραση επιθηλίου στρώματος 56 1.8. Χημειοπρόληψη 6 1.9. Μηχανισμοί δράσης χημειοπροληπτικών φαρμάκων 61 1.1. Η χημειοπρόληψη στην πράξη 64 1.11. Η χημειοπρόληψη στο ΚΠΕΚΤ 64 2. ΡΥΘΜΙΣΗ ΜΕΤΑΓΡΑΦΗΣ 66 2.1. Ενεργοποίηση δομής γονιδίου 66 B.2.2. Έναρξη μεταγραφής 68 2.3. Μεθυλίωση του DNA 72 3. ΥΠΕΡΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΠΥΡΗΝΙΚΩΝ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ 72 3.1 Λειτουργικές περιοχές 72 3.2. Αλληλεπίδραση με το DNA 73 3.3. Ρύθμιση μεταγραφής από πυρηνικούς υποδοχείς 76 3.4. Συνομιλία με άλλα μεταγωγικά μονοπάτια 81 4. Ο ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ PPARγ 81 4.1. Ένα γονίδιο, τρία mrnas, δύο πρωτείνες 82 4.2. Δομή του PPARγ 83 4.3. Προσδέματα του PPARγ 84 4.4. Ρυθμιστικός ρόλος του PPARγ στη μεταγραφή 85 5. ΔΡΑΣΗ ΤΟΥ PPARγ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ 88 5.1. Λιπογένεση 88 5.2. Ομοιόσταση γλυκόζης και λιπιδίων 89 5.3. Φλεγμονή 9 5.4. Αθηρογένεση 9 5.5. Καρκίνος 92 5.6. Προοπτικές του PPARγ στη χημειοπρόληψη 94 6. Ο ΠΥΡΗΝΙΚΟΣ ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ RXRα 96 6.1. Κατάταξη Αρχιτεκτονική 96 6.2. Προσδέματα 96 6.3. Βιολογική λειτουργία 97 6.4. Ρόλος του RXRα στον καρκίνο 98 6.5. Προοπτικές του RXRα στη χημειοπρόληψη 99 7. Ο ΜΕΤΑΓΡΑΦΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ NF-κB 99 7.1. Κατάταξη Αρχιτεκτονική 1 B.7.2. Βιολογική Λειτουργία 11 7.3. Ρόλος του NF-κB στον καρκίνο 12 7.4. Προοπτικές του NF-κB στη χημειοπρόληψη 14 8. Ο ΜΕΜΒΡΑΝΙΚΟΣ ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ EGFR 16 8.1. Κατάταξη Αρχιτεκτονική 16 8.2. Προσδέματα 17 B.8.3. Βιολογική Λειτουργία 17 8.4. Ρόλος του EGFR στον καρκίνο 19 8.5. Προοπτικές του EGFR στη χημειοπρόληψη 11 9. ΤΟ ΕΝΖΥΜΟ COX-2 111 9.1. Κατάταξη Αρχιτεκτονική 111 B.9.2. Ρύθμιση μεταγραφής της COX-2 112 9.3. Μετα-μεταγραφική ρύθμιση 113 9.4. Ρόλος της COX-2 στον καρκίνο 113 9.5. Προοπτικές της COX-2 στη χημειοπρόληψη 116 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 117 119 4

Ειδικό Μέρος 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 12 2. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ 12 2.1. Δείγματα ιστών 12 2.2. Μέθοδος : Ανοσοϊστοχημεία 124 2.3. Αξιόλογηση τομών ανοσοϊστοχημικής μεθόδου 131 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 133 3.1. Καταγραφή 133 3.2. Ανάλυση 133 3.3. Φωτογραφίες τομών ανοσοϊστοχημείας της παρούσας εργασίας 175 4. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 187 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 221 SUMMARY 223 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 225 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Α 247 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Β 257 5

πρόλογος Η παρούσα εργασία ανήκει στο πεδίο της Βασικής Έρευνας, αλλά ελπίζω, όπως και κάθε άλλος που έχει ασχοληθεί στο συγκεκριμένο τομέα, τα συμπεράσματά της να έχουν κάποια μελλοντική χρησιμότητα στην κλινική πράξη. Είναι γεγονός ότι η τελευταία βρίσκεται πλέον σε απόλυτη συνάφεια με τα πορίσματα των Βασικών Επιστημών, σύμφωνα και με τη σύγχρονη πεποίθηση ότι η Ιατρική της εποχής μας είναι μια Ιατρική μορίων. Σε αυτό το πνεύμα προσπάθησα να κινηθεί η δική μου εργασία. Η κακοήθης νεοπλασία έχει χαρακτηριστεί πολυπαραγοντική, ετερογενής, και ορισμένες φορές «χαοτική», ως προς τους μηχανισμούς της. Αυτά τα γνωρίσματά της, δυστυχώς αποκλείουν σχεδόν το ενδεχόμενο επινόησης της περίφημης «μαγικής σφαίρας», για την ίασή της. Νέες ρεαλιστικές πρακτικές είναι αναγκαίες, με κυρίαρχη τη χημειοπρόληψη, που με σύνεση εστιάζει σε απλούστερους στόχους, τις προκαρκινικές διαταραχές, ώστε να εμποδίσει την εκδήλωση μιας ανυπέρβλητης κατάστασης, όπως η κακοήθης εξαλλαγή. Η κλινική καθημερινότητα της Ωτορινολαρυγγολογίας μου έδειξε ότι ο καρκίνος του λάρυγγα, αλλά και οι επιπτώσεις από την αντιμετώπισή του, έχουν δυσβάστακτες συνέπειες για την ποιότητα ζωής και την κοινωνική παρουσία του ασθενή. Θέλησα να μεταφέρω στο συγκεκριμένο πεδίο ερωτήματα που σχετίζονται με τους μοριακούς μηχανισμούς της καρκινογένεσης, και πώς σε αυτούς μπορεί να παρέμβει η χημειοπρόληψη, στοχεύοντας σε επιλεγμένα μόρια. Οι πυρηνικοί υποδοχείς ανήκουν στα τελευταία, καθώς είναι παράγοντες με τη δυνατότητα να μεταφέρουν ένα ενδογενές ή εξωγενές φαρμακολογικό ερέθισμα απευθείας στο γενετικό υλικό, οδηγώντας τα κύτταρα σε εντυπωσιακές αλλαγές, όπως η φαινοτυπική διαφοροποίησή τους, που έχει ιδιαίτερη σχέση με τους υποδοχείς PPARγ & RXRα. Στους βασικούς ύποπτους της καρκινογένεσης συμπεριλαμβάνεται ο μεταγραφικός παράγοντας NF-κB, αγγελιοφόρος μηνυμάτων ανεξέλεγκτης κυτταρικής επιβίωσης, και επόπτης της χρόνιας φλεγμονώδους απόκρισης. Ο μεμβρανικός υποδοχέας EGFR, για δεκαετίες θεωρείται το μόριοκλειδί στην ογκογένεση Κεφαλής & Τραχήλου, ενώ η κυκλο-οξυγενάση-2 αντιμετωπίστηκε με ενθουσιασμό ως συνένοχος, λόγω της προσιτής δυνατότητας για τη φαρμακευτική αναστολή της. Επειδή κανένα μόριο δεν δρα μόνο του στο κύτταρο, αλλά σε συνεργασία ή ανταγωνισμό με τα υπόλοιπα, κρίθηκε απαραίτητη μια «ευρεία ματιά», συνολικά στο δίκτυο που σχηματίζουν οι πέντε ανωτέρω παράγοντες, με στόχο πάντα την ωφέλιμη λειτουργία του. 6

Θα ήθελα να ευχαριστήσω ολόψυχα την Επιβλέπουσα Καθηγήτρια της εργασίας, κα Γεωργία Σωτηροπούλου-Μπονίκου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ανατομικής, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε με την ανάθεση θεμάτων περίπλοκων, αλλά και επίκαιρων. Ομολογουμένως, δεν είχα καμία προηγούμενη γνώση του αντικειμένου, αλλά η ακούραστη καθοδήγησή της με βοήθησε να ξεπεράσω πρωτόγνωρα θεωρητικά και τεχνικά ζητήματα. Την ευγνωμοσύνη μου οφείλω στον Καθηγητή Ανατομικής κο Ιωάννη Βαράκη, για την ευκαιρία που μου έδωσε να εκπονήσω την εργασία σε ένα εγαστήριο υψηλού επιπέδου, συνεισφέροντας στην κοινή προσπάθεια ολοκλήρωσης μοντέλων Μοριακής Ανατομίας. Ευχαριστώ τον Καθηγητή Ωτορινολαρυγγολογίας κο Πάνο Γκούμα, για την στήριξη που μου πρόσφερε, και το ενδιαφέρον του να μεταφέρει κάποια από τα ευρήματα της εργασίας σε κλινική δοκιμασία. Η μελέτη δεν θα ήταν δυνατό να πραγματοποιηθεί χωρίς την ευγενική παραχώρηση ενός πλούσιου υλικού κλινικών δειγμάτων, από τους Διευθυντές των δύο Ιστοπαθολογικών Εργαστηρίων της πόλης μας, τον Καθηγητή κο Διονύσιο Μπονίκο, και την κα Μαρία Ρεπαντή, τους οποίους ευχαριστώ θερμά. Οφείλω να ευχαριστήσω τον Επιμελητή Παθολογικής Ανατομικής του Γενικού Νομαρχειακού Νοσοκομείου Αιγίου, κο Γεράσιμο Βανδώρο, που δεν αρνήθηκε ποτέ να μου προσφέρει την πολύτιμη βοήθειά του στα ζητήματα τεχνικής. Ένα μεγάλο ευχαριστώ στον πατέρα μου και τον αδερφό μου, που είναι πάντα δίπλα μου. Πάτρα, Οκτώβριος 26 7

Γενικό μέρος 8

ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α Α.1. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΛΑΡΥΓΓΑ Η πρώτη ένδειξη της ανάπτυξης του αναπνευστικού συστήματος, είναι ο σχηματισμός της λαρυγγοτραχειακής αύλακας κατά τη διάρκεια της 4 ης εβδομάδας κύησης, στο ουραίο τμήμα του εδάφους του πρωτογενούς φάρυγγα, ο οποίος αναπτύσσεται από το κρανιακό μέρος του αρχέντερου. Έως την 5 η εβδομάδα, επιπλέον αύξηση έχει μετατρέψει την λαρυγγοτραχειακή αύλακα σε ένα καλά σχηματισμένο αναπνευστικό εκκόλπωμα, που αυξάνεται εντός του σπλαχνικού μεσοδέρματος, σχεδόν παράλληλα προς τον οισοφάγο. (Εικ. 1) Κατά την 4 η και 5 η εβδομάδα, μια ταχεία ανάπτυξη του μεσοδέρματος του 4 ου και 6 ου βραγχιακού τόξου γύρω από τη θέση έναρξης του αναπνευστικού εκκολπώματος, μετατρέπει την υπάρχουσα σχισμή σε μια γλωττίδα σχήματος Τ, που αφορίζεται πλαγίως από δύο αρυταινοειδή ογκώματα και κρανιακά από το έπαρμα της επιγλωττίδας. (Εικ. 2) Εικ. 1 : Εμβρυογένεση του λάρυγγα (1). Το μεσόδερμα του 4 ου και 6 ου βραγχιακού τόξου που περιβάλλει το λαρυγγικό στόμιο, διαφοροποιείται στους χόνδρους θυρεοειδή, κρικοειδή, αρυταινοειδείς, σφηνοειδείς και κερατοειδείς. (Εικ. 3) Η επιγλωττίδα δεν εμφανίζεται μέχρι τον 5 ο μήνα, πολύ αργότερα από τους υπόλοιπους χόνδρους. Αναπτύσσεται από το ουραίο μισό της υποβραγχιακής προεξοχής, η οποία έχει εξελιχθεί ως έπαρμα από μεσόδερμα των κοιλιακομεσαίων τμημάτων του 3 ου και 4 ου βραγχιακού τόξου (Εικ. 2). Όπως συμβαίνει και στον οισοφάγο, ο αυλός του λάρυγγα 9

υφίσταται προσωρινή απόφραξη από επιθηλιακό ιστό. Κάτά τη διαδικασία της επανασηραγγοποίησης στη διάρκεια της 9 ης και 1 ης εβδομάδας, ζεύγη πλαγίων αναδιπλώσεων και εκκολπωμάτων σχηματίζουν τα δομικά πρότυπα των φωνητικών χορδών και λαρυγγικών κοιλιών, αντίστοιχα. Οι μυς του λάρυγγα αναπτύσσονται από τα μυικά στοιχεία που είναι στα βραγχιακά τόξα. Όσοι σχετίζονται με το 4 ο τόξο νευρώνονται από το άνω λαρυγγικό νεύρο, ενώ εκείνα που αποτελούν παράγωγα του 6 ου τόξου, από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο 1, 2, 3. Εικ. 2 : Εμβρυογένεση του λάρυγγα (2). Εικ. 3 : Εμβρυογένεση του λάρυγγα (3) βραγχιακά τόξα. 1

Α.2. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΛΑΡΥΓΓΑ Α.2.1. Θέση του λάρυγγα Ο λάρυγγας ανήκει στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα. Βρίσκεται στο πρόσθιο τμήμα της μέσης γραμμής του τραχήλου και στο άνω άκρο της τραχείας. Αντιστοιχεί στους αυχενικούς σπονδύλους Α3-Α6. Ο λάρυγγας μετακινείται κατά τον επιμήκη άξονα του σώματός του στην κατάποση, τη φώνηση και τη βίαια αναπνοή. Όταν ανυψώνεται το κεφάλι και εκτείνεται η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης, ο λάρυγγας ανυψώνεται κατά ένα σπόνδυλο. Όταν ο λαιμός κάμπτεται, το κάτω άκρο του τραχήλου κατεβαίνει μέχρι το άνω στόμιο του θώρακα. Ο λάρυγγας «αιωρείται» στη θέση του με τη βοήθεια των ελαστικών συνδέσεών του προς το υοειδές οστό 4, 5. (Εικ. 9) Α.2.2. Διαστάσεις του λάρυγγα 5 Φωνητική χορδή - μήκος - υμενώδης μοίρα - χόνδρινη μοίρα Γλωττίδα - πλάτος σε ηρεμία - μέγιστο Υπογλωττιδική - μετωπιαία μοίρα - εγκάρσια Α.2.3. Σκελετός του λάρυγγα Βρέφος Έφηβος 6-8mm 3-4mm 3-4mm 3mm 6mm 5-7mm 5-7mm Πιν. 1 12-15mm 7-8mm 5-7mm 5mm 12mm 15mm 15mm Ενήλικας Άνδρας Γυναίκα 17-23mm 12,5-17mm 11,5-16mm 8-11,5mm 5,5-7mm 4.5-5.5mm 8mm 6mm 19mm 25mm 24mm 13mm 18mm 17mm Ο σκελετός του λάρυγγα (Εικ. 4,5) αποτελείται από χόνδρους, οι οποίοι συνδεόμενοι με υμένες και συνδέσμους, κινούνται με την ενέργεια μυών. Οι χόνδροι είναι εννέα : τρεις μονοφυείς, ο θυρεοειδής, ο κρικοειδής και η επιγλωττίδα, και τρεις διφυείς, οι αρυταινοειδείς, οι κερατοειδείς και οι σφηνοειδείς. Εικ. 4 : Χόνδροι και σύνδεσμοι του λάρυγγα (1) πρόσθια και πλάγια όψη. 11

Εικ. 5 : Χόνδροι και σύνδεσμοι του λάρυγγα (2) οπίσθια όψη. Ο θυρεοειδής χόνδρος αποτελείται από δύο πέταλα, που συναντώνται κατά τη μέση γραμμή και σχηματίζουν έπαρμα σχήματος V, το λαρυγγικό έπαρμα ή μήλο του Αδάμ, που φέρει στο άνω άκρο του τη θυρεοειδή εντομή και είναι ορατό στη μέση γραμμή του τραχήλου. Το οπίσθιο χείλος καθενός από τα δύο πέταλα προσεκβάλλει προς τα άνω και σχηματίζει το άνω θυρεοειδές κέρας και προς τα κάτω σχηματίζοντας το κάτω θυρεοειδές κέρας. Ο κρικοειδής χόνδρος μοιάζει με σφραγιδοφόρο δακτύλιο και βρίσκεται κάτω από το θυρεοειδή χόνδρο. Εμφανίζει ένα στενό τόξο προς τα εμπρός και ένα ευρύ πέταλο προς τα πίσω. Στην πλάγια πλευρά, υπάρχει κυκλική αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη με το κάτω κέρας του θυρεοειδούς χόνδρου. Αριστερά και δεξιά, κατά το άνω χείλος, υπάρχει μικρή αρθρική επιφάνεια για τη σύνταξη με τη βάση του αρυταινοειδούς χόνδρου. Οι αρυταινοειδείς χόνδροι, που έχουν μικρό μέγεθος και σχήμα πυραμίδας, βρίσκονται στο οπίσθιο μέρος του λάρυγγα, πάνω στην έξω μοίρα του άνω χείλους του πετάλου του κρικοειδούς χόνδρου. Καθένας εμφανίζει κορυφή προς τα πάνω και βάση προς τα κάτω. Η κορυφή είναι απόφυση που στηρίζει τον σύστοιχο κερατοειδή χόνδρο. Η βάση συντάσσεται με τον κρικοειδή χόνδρο και φέρει δύο αποφύσεις : τη φωνητική, που προβάλλει οριζόντια προς τα εμπρός και τη μυική, που προβάλλει προς τα έξω. Η κρικαρυταινοειδής διάρθρωση είναι κυλινδρική και ο άξονάς της φέρεται λοξά από τα άνω, πίσω και έσω, προς τα κάτω, εμπρός και έξω. Οι σφηνοειδείς χόνδροι είναι δύο μικροί χόνδροι σχήματος ραβδιού και βρίσκονται ο καθένας σε μια από τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές (Εικ. 11). Χρησιμεύουν ως στηρίγματα των πτυχών αυτών. Η επιγλωττίδα είναι χόνδρος σχήματος φύλλου με πρόσθια ή γλωσσική επιφάνεια και υπόκοιλη οπίσθια ή λαρυγγική. Προσφύεται με το μίσχο της στην οπίσθια επιφάνεια του λαρυγγικού επάρματος. Ο μίσχος δημιουργεί στο βλεννογόνο το επιγλωττιδικό φύμα (Εικ. 11). Το άνω χείλος της επιγλωττίδας είναι ελεύθερο και από εδώ ο βλεννογόνος ανακάμπτει προς την οπίσθια επιφάνεια της γλώσσας 4, 6 (Εικ. 6). 12

Α.2.4. Κινήσεις των χόνδρων (Εικ. 11, 12 ) Ο θυρεοειδής μπορεί να κινείται σε σχέση προς τον κρικοειδή χόνδρο γύρω από ένα εγκάρσιο άξονα. Πλάγιες ολισθητικές κινήσεις κατά μήκος του κρικαρυταινοειδούς άξονα προκαλούν συμπλησίαση ή απομάκρυνση των δύο αρυταινοειδών χόνδρων κατά 2mm. Κινήσεις γύρω από τον άξονα προκαλούν άνοδο ή κάθοδο των φωνητικών αποφύσεων. Στροφή γύρω από τον κάθετο άξονα ( χαλαρός αρθρικός θύλακος ) μεταβάλλει την απόσταση μεταξύ των δύο φωνητικών χορδών. Η επιγλωττίδα φέρεται προς τα κάτω γύρω από το άκρο του μίσχου της 4. Α.2.5. Σύνδεσμοι του λάρυγγα Διακρίνονται σε εξωτερικούς, που συνδέουν το λάρυγγα με παρακείμενες δομές και εσωτερικούς, που χρησιμεύουν στη σύνδεση των χόνδρων του λάρυγγα μεταξύ τους. Εξωτερικοί σύνδεσμοι : (Εικ. 4, 5) Ο θυρεοειδής υμένας συνδέει το θυρεοειδή χόνδρο με το υοειδές οστό. Στη μέση γραμμή, ο υμένας παχύνεται και σχηματίζει το μέσο θυρεοειδή σύνδεσμο. Τα οπίσθια χείλη του υμένα επίσης παχύνονται και σχηματίζουν τους πλάγιους θυρεοειδείς συνδέσμους. Μέσα σε κάθε πλάγιο σύνδεσμο εγκλείεται ο μικρός σιταροειδής χόνδρος. Ο υμένας διαπερνάται εκατέρωθεν από τα σύστοιχα άνω λαρυγγικά αγγεία και το έσω λαρυγγικό νεύρο. Ο κρικοτραχειακός σύνδεσμος ενώνει το κάτω χείλος του κρικοειδή χόνδρου με το πρώτο χόνδρινο ημικρίκιο της τραχείας. Ο υοεπιγλωττιδικός σύνδεσμος (Εικ. 6) προσδένει την επιγλωττίδα στο υοειδές οστό. Εσωτερικοί σύνδεσμοι : (Εικ. 6) Ο ινοελαστικός υμένας του λάρυγγα είναι ένα συνεχές πέταλο από ινώδη συνδετικό ιστό με άφθονες ελαστικές ίνες, το οποίο εκτείνεται κάτω από το βλεννογόνο του λάρυγγα. Η άνω μοίρα του υμένα ονομάζεται τετράπλευρος ή αρυταινοεπιγλωττιδικός υμένας και βρίσκεται ανάμεσα στην επιγλωττίδα και τους αρυταινοειδείς χόνδρους. Το κάτω χείλος του σχηματίζει τους κοιλιαίους συνδέσμους. Η κατώτερη μοίρα του ινοελαστικού υμένα λέγεται κρικοθυρεοειδής σύνδεσμος. Η πρόσθια μοίρα του κρικοθυρεοειδή συνδέσμου είναι παχιά και συνδέει τον κρικοειδή χόνδρο με το κάτω χείλος του θυρεοειδή χόνδρου. Η πλάγια μοίρα του συνδέσμου είναι λεπτή και προσφύεται προς τα κάτω στο άνω χείλος του κρικοειδή χόνδρου. Το άνω χείλος του συνδέσμου αντί να προσφύεται στο κάτω χείλος του θυρεοειδή χόνδρου, ανέρχεται κατά μήκος της έσω επιφάνειας του χόνδρου αυτού, παχύνεται και σχηματίζει τους φωνητικούς συνδέσμους αριστερά και δεξιά. Κάθε φωνητικός σύνδεσμος φέρεται από τη φωνητική απόφυση του σύστοιχου αρυταινοειδή χόνδρου στην έσω επιφάνεια του θυρεοειδούς χόνδρου (Εικ. 4). Ο θυρεοεπιγλωττιδικός σύνδεσμος συνδέει την επιγλωττίδα με το θυρεοειδή (Εικ. 4). Ο ελαστικός οπίσθιος κρικαρυταινοειδής σύνδεσμος ενισχύει την έσω επιφάνεια του χαλαρού αρθρικού θυλάκου της κρικαρυταινοειδούς διάρθρωσης. Ο κρικοφαρυγγικός σύνδεσμος (Εικ. 4, 5) μπορεί να χαρακτηριστεί μεικτός ( εξωτερικός & εσωτερικός ) αφού εκτείνεται από τον κερατοειδή χόνδρο στο οπίσθιο χείλος του σύστοιχου πετάλου του θυρεοειδή χόνδρου και από εκεί με λίγες δεσμίδες μέχρι τα πλάγια τοιχώματα του φάρυγγα 4, 6. Α.2.6. Κοιλότητα του λάρυγγα Η κοιλότητα του λάρυγγα (Εικ. 6, 7) εκτείνεται από την είσοδο έως το κάτω χείλος του κρικοειδή χόνδρου. Διαιρείται σε τρεις μοίρες : Άνω μοίρα ή πρόδομος Μέση μοίρα Κάτω μοίρα 13

Εικ. 6 : Κοιλότητα του λάρυγγα (1) προσθιοπίσθια διατομή. Εικ. 7 : Κοιλότητα του λάρυγγα (2) μετωπιαία διατομή. Ο πρόδομος του λάρυγγα βρίσκεται μεταξύ της εισόδου και των κοιλιαίων πτυχών. Η είσοδος του λάρυγγα στρέφεται προς τα πίσω και άνω. Το στόμιο αφορίζεται εμπρός από το 14

άνω χείλος της επιγλωττίδας, πλάγια από τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές και πίσω από το βλεννογόνο μεταξύ των δύο αρυταινοειδών χόνδρων. Οι κοιλιαίες πτυχές είναι δύο ερυθρωπές πτυχές του βλεννογόνου που καλύπτουν τους κοιλιαίους συνδέσμους. Το πρόσθιο τοίχωμα του προδόμου αποτελείται από την οπίσθια επιφάνεια της επιγλωττίδας. Το οπίσθιο τοίχωμα σχηματίζεται από τους αρυταινοειδείς χόνδρους και τη μεσαρυταινοειδή πτυχή του βλεννογόνου, ενώ τα πλάγια τοιχώματα ορίζονται από τις αρυταινοεπιγλωττιδικές πτυχές. Η σχισμή του προδόμου είναι το διάστημα ανάμεσα στις κοιλιαίες πτυχές. Η μέση μοίρα του λάρυγγα εκτείνεται από το ύψος των κοιλιαίων πτυχών έως τις γνήσιες φωνητικές χορδές, που έχουν χρώμα λευκωπό και περιέχουν τους φωνητικούς συνδέσμους. Η σχισμή της γλωττίδας είναι το διάστημα που υπάρχει ανάμεσα στις φωνητικές χορδές προς τα εμπρός και στις φωνητικές αποφύσεις των αρυταινοειδών χόνδρων προς τα πίσω (Εικ. 8). Εικ. 8 : Η γλωττίδα όπως φαίνεται στην λαρυγγοσκόπηση. Ανάμεσα στις κοιλιαίες πτυχές και τα φωνητικά χείλη υπάρχει ένα μικρό κόλπωμα που λέγεται λαρυγγική κοιλία. Από αυτή ξεκινάει ένα μικρό εκκόλπωμα που ονομάζεται λαρυγγικός θύλακος και φέρεται προς τα άνω, ανάμεσα στην κοιλιαία πτυχή και το θυρεοειδή χόνδρο. Η κάτω μοίρα του λάρυγγα εκτείνεται από το ύψος των γνήσιων φωνητικών χορδών έως το κάτω χείλος του κρικοειδή χόνδρου. Τα τοιχώματά της σχηματίζονται από την έσω επιφάνεια του κρικοθυρεοειδή συνδέσμου και του κρικοειδή χόνδρου 6. Α.2.7. Μύες του λάρυγγα Οι μύες του λάρυγγα διακρίνονται σε δύο ομάδες : Ετερόχθονες Αυτόχθονες Ετερόχθονες μύες του λάρυγγα : (Εικ. 9) Με βάση την ενέργειά τους διακρίνονται σε ανελκτήρες, που μετακινούν το λάρυγγα προς τα άνω κατά την κατάποση και σε καθελκτήρες, που τον μετακινούν προς τα κάτω μετά την κατάποση. ΑΝΕΛΚΤΗΡΕΣ ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ : Η θέση τους είναι πάνω από το υοειδές οστό. Περιλαμβάνουν τους μύες διγάστορα, βελονουοειδή, γναθουοειδή και γενειουοειδή. Ο βελονοφαρυγγικός, ο σαλπιγγοφαρυγγικός και ο φαρυγγουπερώιος, οι οποίοι καταφύονται στο οπίσθιο χείλος του πετάλου του θυρεοειδούς χόνδρου, ανυψώνουν επίσης το λάρυγγα. ΚΑΘΕΛΚΤΗΡΕΣ ΜΥΕΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ : Βρίσκονται κάτω από το υοειδές οστό. Σε αυτούς ανήκουν ο στερνοθυρεοειδής, ο στερνουοειδής, ο ωμουοειδής και ο θυρεουοειδής 7. 15

Εικ. 9 : Ετερόχθονες μύες του λάρυγγα και η ενέργειά τους. Αυτόχθονες μύες του λάρυγγα : Μπορεί να διαιρεθούν σε δύο ομάδες : στους μυς που ελέγχουν την είσοδο του λάρυγγα κα σε αυτούς που κινούν τις φωνητικές χορδές. Ο ΜΥΣ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΕΙ ΤΗΝ ΕΙΣΟΔΟ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ : Ο λοξός αρυταινοειδής μυς (Εικ. 1, 11) εκφύεται από τη μυική απόφυση του αρυταινοειδή χόνδρου και καταφύεται στην κορυφή του ετερόπλευρου αρυταινοειδή χόνδρου. Μερικές από τις ίνες συνεχίζουν πέρα από την κορυφή του αρυταινοειδή χόνδρου έως την επιγλωττίδα με την αρυταινοεπιγλωττιδική πτυχή, σχηματίζοντας τους αρυταινοεπιγλωττιδικούς μυς. Οι δύο μύες όταν συσπώνται ταυτόχρονα συμπλησιάζουν τους αρυταινοειδείς χόνδρους και τους έλκουν προς την επιγλωττίδα, ενεργώντας ως σφιγκτήρες της είσοδο του λάρυγγα (Εικ. 11 ). ΜΥΕΣ ΠΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥΝ ΤΙΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΓΝΗΣΙΩΝ ΦΩΝΗΤΙΚΩΝ ΧΟΡΔΩΝ : Οι γνήσιες φωνητικές χορδές μπορεί να τεντωθούν ή να χαλαρώσουν. Μπορεί να έρθουν σε θέση προσαγωγής ή απαγωγής. Ο κρικοθυρεοειδής μυς (Εικ. 1) εκφύεται από τα πλάγια του κρικοειδή χόνδρου και καταφύεται με τις ανώτερες ίνες του στο κάτω χείλος του πετάλου του θυρεοειδή χόνδρου και με τις κατώτερες στο πρόσθιο χείλος του κάτω κέρατος του θυρεοειδή χόνδρου. Ο μυς όταν συσπάται : α ) έλκει το θυρεοειδή χόνδρο προς τα εμπρός και β ) γέρνει το πέταλο του κρικοειδή χόνδρου μαζί με τους αρυταινοειδείς χόνδρους που προσφύονται σε αυτό, προς τα πίσω. Η αύξηση της απόστασης μεταξύ του θυρεοειδή χόνδρου και των φωνητικών αποφύσεων των αρυταινοειδών χόνδρων προκαλεί αυξημένη τάση στους φωνητικούς συνδέσμους (Εικ. 12). Ο θυρεοαρυταινοειδής μυς (Εικ. 1) εκφύεται από την έσω επιφάνεια της γωνίας του θυρεοειδή χόνδρου και καταφύεται στην προσθιοπλάγια επιφάνεια του αρυταινοειδή χόνδρου. Μερικές ίνες του πορεύονται κατά μήκος του φωνητικού συνδέσμου και προσφύονται στη φωνητική απόφυση του αρυταινοειδή χόνδρου, σχηματίζοντας το φωνητικό μυ. (Εικ. 7) Με τη σύσπασή του έλκει τον αρυταινοειδή χόνδρο προς το θυρεοειδή χόνδρο, με συνέπεια να χαλαρώνει ο φωνητικός σύνδεσμος. Ο πλάγιος κρικαρυταινοειδής μυς (Εικ. 1) εκφύεται από το άνω χείλος του τόξου του κρικοειδή χόνδρου και καταφύεται στη μυική απόφυση του 16

αρυταινοειδή χόνδρου. Έλκει τη μυική απόφυση του αρυταινοειδή χόνδρου προς τα εμπρός, προκαλώντας περιστροφή του αρυταινοειδή με τέτοιο τρόπο ώστε η φωνητική απόφυση φέρεται προς τα έσω και γίνεται προσαγωγή της φωνητικής πτυχής (Εικ. 12). Ο εγκάρσιος αρυταινοειδής μυς (Εικ. 1, 11) εκφύεται από την οπίσθια και έσω επιφάνεια του αρυταινοειδή χόνδρου και καταφύεται στην αντίστοιχη επιφάνεια του ετερόπλευρου αρυταινοειδή χόνδρου. Σύσπαση του μυός συμπλησιάζει τους αρυταινοειδείς χόνδρους κλείνοντας την οπίσθια μοίρα της σχισμής της γλωττίδας. (Εικ. 12) Ο οπίσθιος κρικαρυταινοειδής μυς (Εικ. 1, 11) εκφύεται από την οπίσθια επιφάνεια του πετάλου του κρικοειδή χόνδρου και καταφύεται στη μυική απόφυση του αρυταινοειδή χόνδρου. Έλκει τη μυική απόφυση του αρυταινοειδή χόνδρου προς τα πίσω, προκαλώντας περιστροφή του αρυταινοειδή με τέτοιο τρόπο ώστε η φωνητική απόφυση φέρεται προς τα έξω και η φωνητική χορδή έρχεται σε απαγωγή 6 (Εικ. 12). Εικ. 1 : Αυτόχθονες μύες του λάρυγγα (1). Εικ. 11 : Αυτόχθονες μύες του λάρυγγα (2). 17

Εικ. 12 : Ενέργεια των αυτόχθονων μυών του λάρυγγα. Α.2.8. Νεύρωση του λάρυγγα Ολόκληρος ο λάρυγγας νευρώνεται από κλάδους του πνευμονογαστρικού νεύρου (Χ). Ο έσω κλάδος του άνω λαρυγγικού νεύρου παρέχει αισθητική νεύρωση στο βλεννογόνο του λάρυγγα πάνω από τις φωνητικές χορδές. Επίσης περιέχει, όπως και το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, προσαγωγές ίνες από νευρομυικές ατράκτους και τασεουποδοχείς. Οι αυτόχθονες μύες του λάρυγγα νευρώνονται από το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο εκτός από τον κρικοθυρεοειδή μυ, που νευρώνεται από τον έξω κλάδο του άνω λαρυγγικού. Συμπαθητικές ίνες συνοδεύουν τις άνω και κάτω λαρυγγικές αρτηρίες ενώ ίνες του παρασυμπαθητικού μεταφέρονται με τα νεύρα άνω και παλίνδρομο λαρυγγικό 5, 6. Α.2.9. Αγγείωση του λάρυγγα Το άνω ημιμόριο του λάρυγγα αρδεύεται από τον άνω λαρυγγικό κλάδο της άνω θυρεοειδούς αρτηρίας, ενώ το κάτω ημιμόριο από τον κάτω λαρυγγικό κλάδο της κάτω θυρεοειδούς αρτηρίας. Η φλεβική αποχέτευση είναι περίπου αντίστοιχη με την αρτηριακή παροχή. Το άνω ήμισυ αποχετεύεται από την άνω ή μέση θυρεοειδή φλέβα και το κατώτερο ήμισυ από τις κάτω θυρεοειδείς φλέβες 5, 6. Α.2.1. Λεμφική αποχέτευση του λάρυγγα (Εικ. 13) Αν εξαιρέσουμε τις φωνητικές χορδές, η λεμφική αποχέτευση του λάρυγγα, κυρίως πάνω από την γλωττίδα, είναι ιδιαίτερα πλούσια. Ο επιπολής λαρυγγικός βλεννογόνος αποχετεύεται σε λεμφικό σύστημα που ελεύθερα διασταυρώνεται με τους ετερόπλευρους λεμφαδένες. Τα υποβλεννογόνια λεμφαγγεία, πολύ σημαντικότερα για την επιχώρια μετάσταση των λαρυγγικών όγκων, αποχετεύουν σε ομάδες ομόπλευρων λεμφαδένων που καθορίζονται από την περιοχή προέλευσης των λεμφαγγείων σε σχέση με τη μέση γραμμή και τη γλωττίδα. 18

Λεμφαγγεία που ξεκινούν πάνω από τη γλωττίδα καταλήγουν, αφού διαπεράσουν τη θυρεοειδή μεμβράνη, σε εν τω βάθει τραχηλικούς λεμφαδένες που βρίσκονται στην άνω και μέση μοίρα της σφαγιτιδικής αλυσίδας. Αντίθετα, λεμφαγγεία που αποχετεύουν περιοχές κάτω από τη γλωττίδα, καταλήγουν σε παρατραχειακούς και προτραχειακούς λεμφαδένες, από τους οποίους η λέμφος απάγεται στους εν τω βάθει τραχηλικούς λεμφαδένες της κατώτερης μοίρας της σφαγιτιδικής αλυσίδας. Οι υπογλωττιδικές λεμφικές οδοί παρέχουν μεγαλύτερη δυνατότητα ετερόπλευρης διασποράς εξαιτίας της διασταύρωσης τους στις περιοχή του κρικοειδή χόνδρου και κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης. Η έλλειψη επικοινωνίας μεταξύ των λαρυγγικών λεμφαδένων και εκείνων του μεσοθωρακίου οδηγεί σε περιορισμό των μεταστάσεων από λαρυγγικούς όγκους στην περιοχή του τραχήλου για μεγάλες περιόδους 5. Εικ. 13 : Λεμφική αποχέτευση του λάρυγγα. Α.3. ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΤΟΥ ΛΑΡΥΓΓΑ Ο λάρυγγας επιτελεί με σειρά σπουδαιότητας, τις λειτουργίες σφιγκτήρα και οργάνου παραγωγής φωνής. Α.3.1. Ο λάρυγγας ως σφιγκτήρας Ουσιαστικά, σφιγκτήρες στο λάρυγγα υπάρχουν σε τρία επίπεδα : α) στην είσοδο, β) στις κοιλιαίες πτυχές και γ) στις φωνητικές χορδές, που είναι και ο σημαντικότερος. Φυσιολογικές λειτουργίες όπου συμμετέχουν οι παραπάνω σφιγκτήρες, είναι οι ακόλουθες : Κατάποση : (Εικ. 14) Χρησιμοποιείται μόνο ο σφιγκτήρας της εισόδου. Σκοπός είναι η παρεμπόδιση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων και ξένων σωμάτων να εισέρθουν στο λάρυγγα. Όταν ο βλωμός της τροφής φέρεται ανάμεσα στη γλώσσα και τη σκληρή υπερώα, ο λάρυγγας έλκεται προς τα άνω. Ταυτόχρονα η είσοδος του στενεύει με την ενέργεια του εγκάρσιου αρυταινοειδή και των αρυταινοεπιγλωττιδικών μυών. Η επιγλωττίδα κλείνει σαν «καπάκι» την είσοδο. Ο βλωμός της τροφής εισέρχεται στον οισοφάγο περνώντας πάνω από την επιγλωττίδα ή ακολουθώντας τις αύλακες που υπάρχουν αριστερά και δεξιά της εισόδου, τους απιοειδείς βόθρους. 19

Εικ. 14 : Στάδια της κατάποσης. Αντανακλαστικό σύγκλεισης γλωττίδας : Η σύγκλειση της γλωττίδας μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε αντανακλαστικής, είτε εθελούσιας κινητοποίησης. Ως προστατευτική όμως λειτουργία του αεραγωγού, είναι απόλυτα αντανακλαστική. Ερεθισμός του βλεννογόνου της γλωττίδας οδηγεί αυτόματα σε προσαγωγή των φωνητικών χορδών. Παράταση του φυσιολογικού φαινομένου ονομάζεται λαρυγγόσπασμος και επιβαρύνει σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία. Βήχας : Ο βήχας είναι ουσιώδες συστατικό της προστασίας του αεραγωγού και κάθαρσης των εκκρίσεων του κατώτερου αναπνευστικού. Ο μηχανισμός του περιλαμβάνει σύγκλειση των φωνητικών χορδών και κοιλιαίων πτυχών, καθώς οι εκπνευστικοί μυς συσπώνται έντονα. Η πίεση των κατώτερων αεραγωγών αυξάνεται σημαντικά με αποτέλεσμα την απότομη απαγωγή των φωνητικών χορδών. Η εκρηκτική έξοδος αέρα συχνά μετακινεί ξένα σώματα και βλέννη από την αναπνευστική οδό. Φυσιολογία αναπνοής : Οι αυτόχθονες μύες του λάρυγγα υπάγονται σε κεντρικό έλεγχο κατά την αναπνοή ώστε η λαρυγγική λειτουργία να συντονίζεται με τη διαφραγματική. Η γλωττίδα διανοίγεται λίγα msec πριν τη κάθοδο του διαφράγματος, με τη δράση του οπίσθιου κρικαρυταινοειδή. Η παραπάνω ενέργεια είναι συνέπεια εντολής από το αναπνευστικό κέντρο του προμήκη και ενισχύεται από παράγοντες όπως η υπερκαπνία και η αυξημένη αντίσταση αερισμού. Στην ήρεμη αναπνοή η σχισμή της γλωττίδας έχει τριγωνικό σχήμα με την κορυφή στραμμένη προς τα εμπρός. Στη βίαια εισπνοή η σχισμή αποκτά ρομβοειδές σχήμα εξαιτίας της ακραίας έξω στροφής των αρυταινοειδών χόνδρων, που απομακρύνει τις φωνητικές αποφύσεις μεταξύ τους. (Εικ. 15) Εικ. 15 : Οι φωνητικές χορδές σε διάφορες θέσεις, όπως φαίνονται κατά την έμμεση λαρυγγοσκόπηση με κάτοπτρο. 2

Ενδοκοιλιακή πίεση : Σε φυσιολογικές λειτουργίες όπου χρειάζεται αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως η ούρηση, η αφόδευση και ο τοκετός, ο αέρας παραμένει προσωρινά μέσα στην αναπνευστική οδό εξαιτίας της σύγκλεισης της σχισμής της γλωττίδας, μετά από βαθιά εισπνοή. Στη συνέχεια οι μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος συσπώνται και η προς τα πάνω μετακίνηση του διαφράγματος παρεμποδίζεται από την παρουσία αέρα υπό πίεση εντός της αναπνευστικής οδού 5, 6. Α.3.2. Ο λάρυγγας ως όργανο παραγωγής φωνής Η λειτουργία της φώνησης, αν και συναντάται σε πολλά είδη, βρίσκει την τελειότερη εκφρασή της στον άνθρωπο. Ο οργανωμένος λόγος είναι το αποτέλεσμα συνεργασίας πολλών στοιχείων που απαρτίζουν την «φωνητική οδό» : πνεύμονες, φωνητικές χορδές, φάρυγγας, στοματική κοιλότητα, ρινική και παραρρινικές κοιλότητες, κάτω από τον έλεγχο ανώτερων νευρικών κέντρων. Όταν στήλη αέρα προερχόμενη από τους πνεύμονες, προσεγγίσει τις φωνητικές χορδές που βρίσκονται σε προσαγωγή, παράγεται ένας θεμελιώδης τόνος από παθητική δόνηση των ελεύθερων χειλέων τους. Το φαινόμενο δεν περιλαμβάνει ενεργητική σύσπαση μυών, αφού αναπαράγεται και σε πτωματικό λάρυγγα μετά εμφύσηση αέρα υπογλωττιδικά. Ο τόνος που παράγεται στις φωνητικές χορδές είναι δυνατό να διαφοροποιηθεί κατά την ένταση και συχνότητά του. Η ένταση εξαρτάται από τη δύναμη του ρεύματος αέρα. Η συχνότητα δόνησης των φωνητικών χορδών ( 1-3Hz σε συνηθισμένη ομιλία, 1Hz σε τραγούδι ) εξαρτάται από : Το μήκος και το πάχος των φωνητικών χορδών, που επηρεάζεται από το φύλο, την ηλικία και παθολογικές καταστάσεις. Την προσθιοπίσθια τάση τους. Τη λειτουργική μείωση που παρατηρείται σε υψηλές συχνότητες. Στην ομιλία γίνεται διακεκομμένη διαφυγή εκπνεόμενου αέρα ανάμεσα από τις φωνητικές χορδές που βρίσκονται σε προσαγωγή. Κατά το ψιθύρισμα οι φωνητικές χορδές βρίσκονται σε προσαγωγή, αλλά οι αρυταινοειδείς χόνδροι είναι χωριστά ο ένας από τον άλλο (Εικ. 15). Οι επιφάνειες των ελεύθερων χειλέων των φωνητικών χορδών που έρχονται σε επαφή μεταξύ τους, μεταβάλλονται διαρκώς, δημιουργώντας κύματα που μετακινούνται από κάτω προς τα πάνω (Εικ. 16). Αν και η παραγωγή φωνής στο λάρυγγα είναι παθητική λειτουργία, υπάγεται σε συνεχή έλεγχο μέσω της τροποποίησης των φυσικών ιδιοτήτων των φωνητικών χορδών από τους αυτόχθονες μυς, όπως ο θυρεοαρυταινοειδής, αλλά και ετερόχθονες, όπως ο στερνοθυρεοειδής. Η παραπάνω ρύθμιση καθοδηγείται από επεξεργασία της φωνής όπως λαμβάνεται από το ακουστικό σύστημα. Επίσης άλλα δεδομένα προέρχονται από μηχανουποδοχείς Εικ. 16 : Δονήσεις των φωνητικών χορδών κατά τη φώνηση. 21