Τι είναι επιδημιολογική επιτήρηση Τ. Παναγιωτόπουλος Αρχές οργάνωσης και λειτουργίας συστημάτων επιδημιολογικής επιτήρησης Πρόγραμμα εκπαίδευσης στην επιδημιολογική επιτήρηση και διερεύνηση επιδημιών ΕΣΔΥ ΚΕΕΛΠΝΟ, 27 «η συστηματική και συνεχιζόμενη συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία στοιχείων με προσανατολισμό την πράξη της δημόσιας υγείας» Προσαρμογή από Thacker S, 2. Κύρια χαρακτηριστικά: - Συστηματική και συνεχιζόμενη - Ανάλυση και ερμηνεία - Μαχόμενος χαρακτήρας ( πράξη δημόσιας υγείας) -Επιστημονική αυστηρότητα -Επικοινωνία, διασπορά πληροφοριών - Συνεργασία πολλών ατόμων, μονάδων, φορέων πληροφορίες για δράση Ιπποκράτης (46 ~37* π.χ.) / Ιπποκρατικό corpus Εισαγωγή ορθολογικής σκέψης στην ιατρική Προσδιορισμός νοσημάτων που επικρατούν σε καθορισμένο τόπο (και χρόνο) Επιδημιών III : «τά μέν επιδημήσαντα νουσήματα ταύτα.» Προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου (κλίμα, άνεμοι, ύδατα ) Επιδημία επί + δήμος Ιστορική εξέλιξη: αρχαιότητα * 37 έως 31, σύμφωνα με διαφορετικές πηγές Ιστορική εξέλιξη: Μεσαίωνας 19ος αιώνας Πρακτική δήλωσης νοσημάτων Σε πολλές πόλεις από Μεσαίωνα έως 19ο αιώνα Συχνά σε συνδυασμό με «ιατρική αστυνομία», απομόνωση, καραντίνα Υποχρεωτική δήλωση νοσημάτων (συνήθως: πανώλη, χολέρα, ευλογιά, κίτρινος πυρετός) Ιταλία 1881 Βρετανία 189 Γαλλία 1892 ΗΠΑ 1893 Ελλάδα 1911 Ιστορική εξέλιξη : συστηματική ανάλυση στοιχείων William Farr (187 1883) Προϊστάμενος του τμήματος στατιστικής του Γενικού Ληξιαρχείου (General Register Office) Αγγλίας και Ουαλίας Εισήγαγε συστηματική ανάλυση και ερμηνεία στατιστικών φυσικής κίνησης Εισήγαγε παραγωγή διαγραμμάτων συχνότητας λοιμωδών νοσημάτων για επιδημίες Εισήγαγε ευρεία διάχυση πληροφοριών με εβδομαδιαίες, τριμηνιαίες και ετήσιες εκθέσεις, με τακτικές δημοσιεύσεις στον επιστημονικό τύπο και στον μέσα ενημέρωσης ευρύτερου κοινού Ιστορική εξέλιξη: Ελλάδα 1836: στοιχειώδεις εφαρμογές υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων (Εφημερίς Κυβερνήσεως, Αριθ. 83, 31/12/1836) 1911-191: νομοθεσία για συστηματική εφαρμογή υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων (Χολέρα 1911, Ευλογιά 1911, Πανώλη 191) 19: επέκταση συστήματος 44 νοσήματα (ΒΔ 7, 9/11/19) 1998: ουσιαστική βελτίωση οργάνωσης του συστήματος Εθνικό Κέντρο Επιδημιολογικής Παρακολούθησης και Παρέμβασης (ΕΚΕΠΑΠ) στο πλαίσιο του ΚΕΕΛ 23: ριζική αναθεώρηση του συστήματος επιτήρησης (ενόψει Ολυμπιακών Αγώνων 24) Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛ (από 2: ΚΕΕΛΠΝΟ) 1
Οόρος«επιτήρηση» (surveillance) Οι όροι epidemiologic surveillance και public health surveillance Αρχική χρήση -Στενή παρακολούθηση ατόμων με την υποψία ότι βρίσκονται σε στάδιο της επώασης σοβαρής μεταδοτικής νόσου, με στόχο την ταχεία ανίχνευση συμπτωμάτων και την έγκαιρη έναρξη αγωγής και εφαρμογή απομόνωσης - Συχνά συναρτημένη με καραντίνα και απομόνωση Από ~19 σημερινή έννοια που αφορά περισσότερο πληθυσμούς παρά άτομα Έως δεκαετία 6: ευρεία χρήση και καθιέρωση όρου epidemiologic surveillance διεθνώς π.χ. - 196: Epidemiologic surveillance unit σε WHO - 1968: ειδικό θέμα στην 21η World Health Assembly Έναρξη χρήσης όρου public health surveillance (ή και surveillance ) και τάση καθιέρωσης διεθνώς από δεκαετία 8 ( έμφαση σε προσέγγιση «πληροφοριών για δράση») Ελλάδα, σήμερα : «επιδημιολογική επιτήρηση» φάση καθιέρωσης θεσμού και πρακτικής Κοινωνία Συμβάν τροποποιημένο Αλλαγή Παρέμβαση ΔΡΑΣΗ ο κλασικός κύκλος γεγονότων Υπηρεσίες υγείας Επίσκεψη / επικοινωνία με υπηρεσίες υγείας Παρέμβαση Ενημέρωση Δήλωση Υπηρεσίες δημόσιας υγείας Ανάλυση και ερμηνεία Δεδομένα Πληροφορίες Απόφαση δημόσιας υγείας Δυνητικοί στόχοι επιδημιολογικής επιτήρησης Παρακολούθηση διαχρονικών τάσεων Εκτίμηση επίπτωσης νόσου ή προβλήματος υγείας διαχρονικά Εκτίμηση διασποράς νόσου, προβλήματος ή συμβάντος Προσδιορισμός παραγόντων κινδύνου Εντοπισμός επιδημιών ή κρουσμάτων Ανίχνευση επιδημιών / κρουσμάτων Πρόβλεψη επιδημιών Αξιολόγηση μέτρων δημόσιας υγείας Αξιολόγηση παρεμβάσεων Αξιολόγηση στρατηγικών δημ. υγείας Παρακολούθηση πρόοδου στόχων Κατανόηση προβλημάτων υγείας και της φυσικής τους πορείας Πληροφορίες για σχεδιασμό στρατηγικών ελέγχου και πρόληψης Πληροφορίες για παρεμβάσεις ελέγχου και πρόληψης Πληροφορίες για νέο κύκλο σχεδιασμού μέτρων/στρατηγικών Διαμόρφωση στρατηγικών πρόληψης, υποθέσεων έρευνας Παρακολούθηση διαχρονικών τάσεων Δηλωθέντα κρούσματα ερυθράς, Ελλάδα, 196-23 Παρακολούθηση διαχρονικών τάσεων Δηλωθέντα κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου οροομάδας C, Ελλάδα, 1998-23 Δηλωθέντα κρούσματα ερθράς ανά 1. πλnθυσμού 2 1 1 196 196 197 197 198 198 199 199 2 Πηγή: ΕΣΥΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ 4 4 % μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου 3 3 2 2 1 1 1998 1999 2 21 22 23 Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ 4 3 2 1 Ποσοστό (%) επί συνόλου μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου 2
Ανίχνευση επιδημιών Δηλωθέντα κρούσματα ερυθράς, Ελλάδα, 196-23 Ανίχνευση επιδημιών Δηλωθέντα κρούσματα ερυθράς και συγγενούς ερυθράς, Ελλάδα, Οκτ 1993 Μαρ 1994 Δηλωθέντα κρούσματα ερθράς ανά 1. πλnθυσμού 2 1 1 Δηλωθέντα κρούσματα ερυθράς 3 2 2 1 1 8 7 6 4 3 2 1 Κρούσματα συγγενούς ερυθράς 196 196 197 197 198 198 199 199 2 Οκτ Oct Δεκ Dec Φεβ Feb Απρ Apr Ιουν Jun Aug Αυγ Oct Οκτ Dec Δεκ Feb Φεβ Πηγή: ΕΣΥΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ 1993 Πηγή: Panagiotopoulos et al, 1999 Πρόβλεψη επιδημιών Δηλωθέντα κρούσματα ιλαράς, Βρετανία, 198-1994 Πηγή: CDR weekly, Aug 1994 - Πρόβλεψη επιδημίας για το 199 με μεγάλο αριθμό κρουσμάτων (στοιχεία επιδημιολογικής επιτήρησης + μαθηματικά μοντέλα) - Μαζικός εμβολιασμός όλων των παιδιών -16 ετών στα σχολεία με εμβόλιο MR (ιλαράς-ερυθράς), έναρξη Νοέμβριος 1994 Ανίχνευση μεμονωμένων κρουσμάτων Παραδείγματα μέτρων που πυροδοτούνται από δήλωση Μηνιγγίτιδα - λήψη χημειοπροφύλαξης (αντιβιοτικού προληπτικά) από άτομα του περίγυρου του ασθενούς Λεγιονέλλωση - εντοπισμός πηγής μόλυνσης & αποτροπή μόλυνσης και άλλων ατόμων από ίδια πηγή Νοσήματα επείγουσας δήλωσης - συναγερμός & μείζονα μέτρα για αποφυγή επέκτασης διασποράς (αφορά σοβαρά & σπάνια νοσήματα, ΒΤ) Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς νοσήματος - εντοπισμός πηγής μόλυνσης & αποτροπή μόλυνσης και άλλων ατόμων από ίδια πηγή Ιλαρά / πολιομυελίτιδα - αξιολόγηση αποτελεσμάτων πολιτικών εμβολιασμού Αξιολόγηση μέτρων δημόσιας υγείας Δηλωθέντα κρούσματα ερυθράς, Ελλάδα, 196-23 Αξιολόγηση μέτρων δημόσιας υγείας Δηλωθέντα κρούσματα μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου οροομάδας C, Ελλάδα, 1998-23 Δηλωθέντα κρούσματα ερθράς ανά 1. πλnθυσμού 2 1 1 Πηγή: ΕΣΥΕ, ΚΕΕΛΠΝΟ MMR διαθέσιμο στην αγορά (~197) 196 196 197 197 198 198 199 199 2 MMR - 1 μηνών: Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (1989) 4 4 3 3 2 2 1 1 % μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου MenC στο εμπόριο (1/21) 1998 1999 2 21 22 23 Πηγή στοιχείων: ΚΕΕΛ 4 3 2 1 Ποσοστό (%) επί συνόλου μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου 3
Κατανόηση του προβλήματος / της νόσου και της φυσικής πορείας Μόλυνση Έκθεση Μετάδοση - Άμεση (επαφή, σταγονίδια) - Έμμεση (αγωγός, διαβιβαστής) - Αερογενής (πυρήνες σταγονιδίων, σκόνη) Πηγή μόλυνσης Υποδόχο Κατανόηση του προβλήματος / της νόσου και της φυσικής πορείας 3. Εμβολιασμός Μόλυνση Έκθεση 2. Πρόληψη μετάδοσης Μετάδοση π.χ. - Άμεση - γενικά (επαφή, μέτρα σταγονίδια) υγιεινής - ειδικές - Έμμεση προφυλάξεις (αγωγός, διαβιβαστής) - Αερογενής. Καραντίνα, χημειοπροφύλαξη (πυρήνες σταγονιδίων, σκόνη) Πηγή μόλυνσης 1. Περιβαλλοντικά μέτρα Υποδόχο Νόσος 4. Χημειοπροφύλαξη Νόσος 7. Απομόνωση, θεραπεία 6. Θεραπεία Ανάρωση Αναπηρία Θάνατος Ανάρωση Αναπηρία Θάνατος Κριτήρια προτεραιοτήτων επιδημιολογικής επιτήρησης Συχνότητα Επίπτωση, Επιπολασμός Θνησιμότητα Βαρύτητα Θνητότητα Συχνότητα μόνιμων βλαβών / αναπηριών Συχνότητα νοσηλείας σε νοσοκομείο Μεταδοτικότητα Επιδημικό δυναμικό Κοινωνικο-οικονομικές επιπτώσεις Κόστος, άμεσο και έμμεσο Διατάραξη κοινωνικής ζωής, κοινωνικές ανισότητες Ανησυχία κοινής γνώμης Διαθέσιμα μέτρα πρόληψης και ελέγχου Εφικτή η οργάνωση επιδημιολογικής επιτήρησης 11 + 1 βήματα σχεδιασμού συστήματος επιδημιολογικής επιτήρησης 1. Καθορισμός στόχων του συστήματος επιτήρησης 2. Καθορισμός βασικών χαρακτηριστικών του συστήματος 3. Ανάπτυξη ορισμών κρούσματος 4. Καθορισμός πηγής(-ών) στοιχείων. Ανάπτυξη εργαλείου(-ων) συλλογής στοιχείων 6. Καθορισμός ροής και τρόπου μεταβίβασης στοιχείων 7. Ανάπτυξη (και έλεγχος) τρόπου ανάλυσης στοιχείων 8. Δοκιμή μεθόδων συστήματος στην πράξη / στο πεδίο 9. Σχεδιασμός διαδικασιών ερμηνείας και απόκρισης 1. Σχεδιασμός μηχανισμών για διάχυση πληροφοριών 11. Απαραίτητοι πόροι (ανθρώπινο δυναμικό υποδομή) Αξιολόγηση του συστήματος επιτήρησης 1. Καθορισμός στόχων του συστήματος Οι στόχοι πρέπει να είναι «έξυπνοι» ( smart ) Specific Συγκεκριμένοι Measurable Μετρήσιμοι Acceptable Αποδεκτοί Realistic Πραγματοποιήσιμοι Time-related Με χρονικό ορίζοντα 1. Καθορισμός στόχων του συστήματος Οι στόχοι πρέπει να είναι συγκεκριμένοι π.χ. Γενικόλογος στόχος «η ανίχνευση κρουσμάτων και επιδημιών λεπτοσπείρωσης» Συγκεκριμένος στόχος «(1) η ανίχνευση κρουσμάτων και επιδημιών λεπτοσπείρωσης στο νομό Ηλείας, (2) η εκτίμηση της επίπτωσης διαχρονικά [ή η εκτίμηση των διαχρονικών τάσεων ;] και (3) ο εντοπισμός παραγόντων κινδύνου» 4
2. Καθορισμός βασικών χαρακτηριστικών του συστήματος Ποιός έχει την πρωτοβουλία για τη δήλωση Παθητικό ή Ενισχυμένο παθητικό ή Ενεργητικό Τύπος συστήματος Καθολικό ή Παρατηρητές νοσηρότητας ( sentinel ) Μόνιμο ή Πρόσκαιρο (ad hoc) Τύπος δεδομένων Ατομικά (individual) ή Aθροιστικά (aggregate) Κρούσματα ή Συρροές κρουσμάτων/επιδημίες Τύπος διάγνωσης Κλινική ή Εργαστηριακή ή Κλινικά / εργαστηριακά / επιδημιολογικά κριτήρια Διάγνωση ή Συμπτώματα ( συνδρομική ) Νομικό πλαίσιο Υποχρεωτική δήλωση ή Εθελοντική δήλωση Εμπιστευτικές πληροφορίες ή Ανώνυμες πληροφορίες 2. Καθορισμός βασικών χαρακτηριστικών του συστήματος Τύποι συστημάτων επιδημιολογικής επιτήρησης στην Ελλάδα Σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων Σύστημα γιατρών-παρατηρητών της νοσηρότητας στην πρωτοβάθμια φροντιδα (sentinel physicians) Σύστημα εργαστηριακής δήλωσης Ειδικά κλινικο-εργαστηριακά δίκτυα Συνδρομική δήλωση σε ειδικές περιπτώσεις 3. Ανάπτυξη ορισμών κρούσματος Απόφαση για βαθμό(-ούς) βεβαιότητας π.χ. - ύποπτο - ενδεχόμενο - πιθανό - επιβεβαιωμένο Στάθμιση: - ευαισθησία - ειδικότητας Δήλωση Εργαστ. επιβεβ. Εργαστ. έλεγχος Σε υπηρεσίες υγείας Συμπτώματα Μόλυνση Έκθεση 4. Καθορισμός πηγής(-ών) των στοιχείων Υπηρεσίες υγείας Πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας ΤΕΠ νοσοκομείων Νοσηλεία στο νοσοκομείο Δημόσιος ή ιδιωτικός τομέας Εργαστήρια Δημόσιος ή ιδιωτικός τομέας Γενικά εργαστ. ή Κέντρο αναφοράς Κλινκά ή Περιβαλλοντικά δείγματα Υπηρεσίες περιβαλλοντικού ελέγχου Κτηνιατρικές υπηρεσίες Κοινωνικές δομές / υπηρεσίες π.χ. καταγραφή απουσιών από σχολείο/εργασία, τηλεφωνικές κλήσεις γραμμών βοήθειας Κατανάλωση προϊόντων π.χ. κατανάλωση φαρμάκων Κρίσιμα ζητήματα: - αντιπροσωπευτικότητα - ποιότητα δεδομένων - συγκρισιμότητα - έγκαιρη λειτουργία - συνεργασία - αποδοχή - εμπιστευτικότητα - κόστος - όρια για «επισημάνσεις» (alert). Ανάπτυξη εργαλείου(-ων) συλλογής στοιχείων Τι δεδομένα χρειάζονται Τόπος Χρόνος Χαρακτηριστικά ατόμων Δημογραφικά στοιχεία και στοιχεία επικοινωνίας Παράγοντες κινδύνου/προστασίας Κλινικές πληροφορίες Εργαστ. πληροφορίες Τι στοιχεία είναι διαθέσιμα Μορφή: σαφήνεια και ευκολία στη χρήση Τα ελάχιστα δυνατά στοιχεία 6. Καθορισμός ροής και τρόπου μεταβίβασης στοιχείων Υποδομές Ευκαιρία βελτίωσης ; Συχνότητα Αμέσως Ημερήσια Εβδομαδιαία Μηνιαία ή άλλο Μέσο Τηλέφωνο Fax ή e-mail Ταχυδρομείο Θέματα ασφάλειας Φυσική Ηλεκτρονική Σαφής ροή - σαφείς ρόλοι
7. Ανάπτυξη (και έλεγχος) τρόπου ανάλυσης στοιχείων Τι υπολογίζεται και τι παρουσιάζεται ; Αριθμοί Πηλίκα Αναλογική νοσηρότητα ; Κατά γεωγραφική ενότητα ; Ποιές ; Παράγοντες κινδύνου ; Ποιοί ; Στατιστική(-ές) δοκιμασία(-ες) για σύγκριση με αναμενόμενα Πόσο συχνά ; Ποιός ; 8. Δοκιμή μεθόδων συστήματος στην πράξη / στο πεδίο Συνεννόηση / γνωμοδότηση από επαγγελματίες πεδίου Συνεννόηση / γνωμοδότηση από ειδικούς Δοκιμαστική εφαρμογή συστήματος επιτήρησης Δομημένη αξιολόγιση δοκιμαστικής εφαρμογής Κοινός νούς Καλή γνώση της κοινωνίας, των ανθρώπων και των υπηρεσιών υγείας Οι άνθρωποι / οι συνάδελφοι πίσω από τη λειτουργία ενός συστήματος επιτήρησης 9. Σχεδιασμός διαδικασιών ερμηνείας και απόκρισης Καθορισμός διαδικασιών για ερμηνεία πληροφοριών Ηεικόνα Τύχη ; Συστηματικό σφάλμα ; Συγχυτικοί παράγοντες ; Πιθανές ερμηνείες Καθορισμός διαδικασιών για απόφαση απόκρισης Ποιός Τι Πότε πληροφορίες για δράση 1. Σχεδιασμός μηχανισμών για διάχυση πληροφοριών Σε ποιό κοινό Υπεύθυνοι για λήψη αποφάσεων Υπεύθυνοι για παροχή υπηρεσιών Συμμετέχοντες στο σύστημα Ευρύ κοινό Τρόποι Έκθεση, τακτική ή ειδική Δελτίο επιδημιολογικής επιτήρησης (περιοδική έκδοση) Δελτίο τύπου Ιστοσελίδα πληροφορίες για δράση 11. Απαραίτητοι πόροι Ανθρώπινο δυναμικό Αριθμός Ειδικότητες Σε διαφορετικά επίπεδα Υποδομή Γενική υποδομή Ηλεκτρονικός εξοπλισμός Μέσα επικοινωνίας Λειτουργικά έξοδα Για συνεχιζόμενη λειτουργία συστήματος Συν ένα βήμα: Αξιολόγηση του συστήματος επιτήρησης Το σύστημα επιτήρησης επιτέλεσε όσα σχεδιάστηκε να επιτελεί (στόχοι, παροχή πληροφοριών κ.ά. ) ; Το σύστημα επιτήρησης είναι κατάλληλο ; Απλότητα Ευελιξία Ποιότητα δεδομένων Αποδοχή Ευαισθησία Θετική διαγνωστική αξία Αντιπροσωπευτικότητα Έγκαιρη λειτουργία Σταθερότητα 6
Προκλήσεις για το μέλλον Συλλογή δεδομένων on-line Αξιοποίηση μεγάλων ηλεκτρονικών αρχείων με δεδομένα που είναι αυτομάτως διαθέσιμα Ενσωμάτωση δυνατοτήτων από πρόοδους σε γεωγραφικά συστήματα πληροφορικής Εφαρμογή σύνθετων μεθόδων στατιστικής ανάλυσης ΑΛΛΑ, πρακτική και ρεαλιστική προσέγγιση: - η τεχνολογία είναι απλώς εργαλείο - hi tec όχι αυτοσκοπός - χρήση ανάλογα με πραγματικές ανάγκες Συμπεράσματα Η επιδημιολογική επιτήρηση πολλές φορές... παρέχει αδρά στοιχεία χωρίς απόλυτη ακρίβεια δεν είναι πλήρης απαιτεί πολλή εργασία και χρόνο είναι σύνθετη... ΑΛΛΑ μπορεί να δώσει πρακτικές απαντήσεις... ΚΑΙ μπορεί να είναι γόνιμη συνθετική εργασία, ενδιαφέρουσα και απολαυστική Πηγές Teutch S, Churchill RE, editors. Principles and practice of public health surveillance. Second edition. Oxford: OUP; 2. EPIET 24; Denise Werker, Surveillance principles. EPIET 2; Suzanne Cotter, Surveillance principles. 7