Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια 4ετείς φοιτητές Ιατρικής 8 ο εξάμηνο 2014 Ευθυμία Γιαννιτσιώτη Δήμητρα Καββαθά Επιμελήτρια Α ΕΣΥ Διευθύντρια ΕΣΥ Δ Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής Αθηνών

ΑΕΕ-Ορισμοί Αιφνίδια διακοπή της κυκλοφορίας σε κάποια περιοχή του εγκεφάλου, που οδηγεί νευρολογικά σε απώλεια της αντίστοιχης λειτουργίας για >24ώρες απουσία άλλης αιτιολογίας + απεικόνιση εμφράκτου σε CT ή MRI

Διάκριση ΑΕΕ ΑΕΕ ισχαιμικά αιμορραγικά θρομβωτικά εμβολικά

Παθοφυσιολογία ΑΕΕ Η διαδικασία εγκεφαλικής βλάβης μπορεί να είναι: - Ενδογενής λόγω απόφραξης αγγείου ( αθηρωμάτωση, λιποϋαλίνωση, αμυλοείδωση, φλεγμονή, θρόμβωση, κακή διαμόρφωση αγγείων) - Απομακρυσμένη εστία- έμβολο από καρδιά, εξωκράνια αγγεία - Διαταραχή φυσιολογικής αιματικής ροής στον εγκέφαλο λόγω μείωσης παροχής ή αύξησης γλοιότητας αίματος. - Ρήξη αγγείου ενδοεγκεφαλικά ή στον υπαραχνοειδή χώρο

Ενδοκράνια αιμορραγία Υπαραχνοειδή ς αιμορραγία Ισχαιμικό (θρομβωτικό) Ισχαιμικό ( εμβολικό) Κλινική εικόνα Προοδευτική εμφάνιση εντός λεπτών ή ωρών Οξεία εμφάνιση σοβαρής εμμένουσας κεφαλαλγίας. Λιγότερο συχνά εστιακά νευρολογικά σημεία Σταδιακή εξέλιξη με περιόδους βελτίωσης. Lacunes εξελίσσονται εντός ωρών ή ημερών Σε μεγάλα αγγεία, σε μεγαλύτερο χρονικό διάστημα Οξεία εισβολή με εστιακά σημεία τα οποία μπορεί να βελτιωθούν αρκετά γρήγορα στη συνέχεια. Παράγοντες κινδύνου ΑΥ, τραύμα, αιμορραγική διάθεση, ουσίες ( αμφεταμίνη, κοκαϊνη),αγγειακές δυσπλασίες. ΑΥ, κάπνισμα, χρήση αλκοόλης, κοκαϊνης, οικογενειακό ιστορικό, γενετική προδιάθεση Κίνδυνος αθηρωματικής νόσου ( ηλικία, κάπνισμα, ΣΔ, ΑΥ) Ιστορικό παροδικου ΑΕΕ ( ΤΙΑ) Ανδρες>γυναίκες Κίνδυνος αθηρωματικής νόσου ( ηλικία, κάπνισμα, ΣΔ, ΑΥ) Βαλβιδοπάθεια, κολπική μαρμαρυγή, ενδοκαρδίτιδα Ανδρες>γυναίκες

Παθοφυσιολογία ΑΕΕ Εντός δευτερολέπτων ως λεπτών, ο καταρράκτης της ισχαιμίας δημιουργεί μια περιοχή με μη αναστρέψιμη ισχαιμία και μια περιβάλλουσα περιοχή κρίσιμης ισχαιμίας (penumbra) Σε κυτταρικό επίπεδο: ενεργοποίηση του καταρράκτη της ισχαιμίας που οδηγεί σε καταστροφή νευρώνων και δημιουργία εγκεφαλικού εμφράκτου Ανεπάρκεια της αντλίας ΑΤΡ εισροή ιόντων ασβεστίου παραγωγή νευροδιαβιβαστών αύξηση του γλουταμικού και N -methyl-daspartate (NMDA) αραχιδονικού οξέως παραγωγή αποδομητικών ενζύμων, ελευθέρων ριζών και Ο κύριος στόχος της θεραπείας είναι να διατηρηθεί ζώσα η περιοχή της ολιγαιμίας στην ισχαιμική penumbra

Adapted by Βασικά γάγγλια, θάλαμος, έσω κάψα, ακτινωτός στέφανος, στέλεχος

Επιδημιολογικά ( ΠΟΥ) 3 η αιτία θανάτου διεθνώς 2001 5.5 εκατ άνθρωποι πέθαναν όγω ΑΕΕ 9.6% όλων των αιτιών θανάτου. το 60% σε αναπτυσσόμενες χώρες όπου το 40% ήταν < 70 ετών. Κυριώτερη αιτία αναπηρίας σε ενήλικες 30% διαταραχές αυτοεξυπηρέτησης 20% διαταραχές βάδισης 16% έχουν ανάγκη φροντίδας σε ίδρυμα

Επιδημιολογικά 3η αιτία θανάτου διεθνώς.αλλα και Κυριώτερη αιτία αναπηρίας σε ενήλικες 30% διαταραχές αυτοεξυπηρέτησης 20% διαταραχές βάδισης 16% έχουν ανάγκη φροντίδας σε ίδρυμα

WHO (World Health Organization) Stroke incidence is increasing in both sexes but deaths of stroke are more frequent in women than men

Τα 4 κύρια νευρολογοανατομικά σύνδρομα (1) 1. Απόφραξη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας: ετερόπλευρη ημιπάρεση και υπαισθησία, ομώνυμη ημιανοψία, οι οφθαλμοί «βλέπουν τη βλάβη», συχνά αγνωσία, αφασία εκπομπής και αντίληψης (επικρατούν ημισφαίριο), απόσυρση-μείωση της προσοχής (μη επικρατούν ημισφαίριο) Η μυϊκή αδυναμία είναι πιο έκδηλη στο πρόσωπο και άνω άκρο σε σχέση με το κάτω 2. Απόφραξη της πρόσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας προσβάλλει το μετωπιαίο λοβό με εκδήλωση αρχέγονων αντανακλαστικών (δραγμού-θηλασμού), διατήρηση του λόγου, μείωση του επιπέδου συνείδησης, μείωση της κρίσης, ετερόπλευρη μυϊκή αδυναμία πιο έκδηλη στο κάτω άκρο, ετερόπλευρη φλοιώδη υπαισθησία, ακράτεια ούρων και ασταθή βάση

Τα 4 κύρια νευρολογοανατομικά σύνδρομα (2) 3. Απόφραξη της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας προσβάλλει την όραση και σκέψη με ετερόπλευρη ομώνυμη ημιανοψία, φλοιώδη τύφλωση, οπτική αγνωσία, πτώση του επιπέδου συνείδησης και προσβολή της μνήμης 4. Απόφραξη αρτηρίας του σπονδυλοβασικού συστήματος είναι δυσκολότερο να εντοπιστεί λόγω της ποικίλης συμπτωματολογίας από κρανιακά νεύρα, στελεχιαίες δομές και παρεγκεφαλίδα. Μπορεί να εκδηλώνεται με ίλιγγο, νυσταγμό, διπλωπία, ελλείμματα οπτικών πεδίων, δυσφαγία, δυσαρθρία, υπαισθησία προσώπου, αταξία και συγκοπτικά επεισόδια. Χαρακτηριστική εκδήλωση : χιαστί σημειολογία στη βλαβη της οπίσθιας εγκεφαλικής αρτηρίας: ομόπλευρη κρανιακή βλάβη με ετερόπλευρη κινητική βλάβη από τα άκρα, σε αντίθεση με την πρόσθια εγκεφαλική αρτηρία όπου επί απόφραξης οι εκδηλώσεις είναι όλες ομόπλευρες.

Lacunar strokes Occlusion of the small, perforating arteries of the deep subcortical areas of the brain. 13-20% of all cerebral infarctions. Common in patients with small vessel disease, such as diabetes and hypertension. No impairments in cognition, memory, speech, or level of consciousness.

Differential Diagnoses Hypoglycemia/Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic Coma Alcohol and Substance Abuse Hyponatremia/Hypernatremia Hypothyroidism and Myxedema Coma Labyrinthitis/Benign Positional Vertigo Bell Palsy Neoplasms, Brain Brain Abscess Delirium, Dementia, and Amnesia Status Epilepticus Subarachnoid Hemorrhage Epidural Hematoma Subdural Hematoma Dissection, Carotid Artery Dissection, Vertebral Artery Syncope Atrial Fibrillation Acute Coronary Syndrome/Myocardial Infarction

Νευρολογική εξέταση Στόχοι Επιβεβαίωση της διάγνωσης ΑΕΕ Διαφορική διάγνωση με καταστάσεις παρόμοιας σημειολογίας Βασική εκτίμηση για προσδιορισμό επιδείνωσης του ασθενούς Ελεγχος Νοητικής κατάστασης Επιπέδου εγρήγορσης Εγκεφαλικές συζυγίες Κινητικές και αισθητικές λειτουργίες Παρεγκεφαλιδικήλειτουργία Εν των βάθει τενόντια αντανακλαστικά Έλεγχος κρανίου και ΣΣ Ελεγχος για σημεία μηνιγγισμού

Παροδικό ΑΕΕ Transient ischemic attack (ΤΙΑ) Το νευρολογικό έλλειμμα υποχωρεί σε 24 ώρες. Στο 80% των προσβληθέντων λύεται εντός 60 λεπτών Μπορεί να προκαλείται από οποιοδήποτε αίτιο που προκαλεί ΑΕΕ 10% των ασθενών με ΤΙΑ μπορεί να εμφανίσει ΑΕΕ εντός 90 ημερών και 50% εξ αυτών θα το εμφανίσει εντός 2 ημερών. ΓΙΑΥΤΟ ΤΟ ΛΟΓΟ ΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΟΝΤΑΙ.

TIA ( transient ischemic attack) Μost TIA s last 5-20 minutes if >1hr usually small infarction on MRI High risk TIA: ABCD Age>60, BP > 140/90, Clinical weakness or speech, Duration >10min, diabetes mellitus Ιf all factors 40% risk stroke in 7 days

Διαφορική διάγνωση TIA Ημικρανία, Σπασμοί, Συγκοπτικό Επεισόδιο Όγκος, Υπο-Επι-σκληρίδιο αιμάτωμα, Υπογλυκαιμία Λαβυρινθικός ίλιγγος Συμπτώματα οφειλόμενα σε TIA σπανίως γενικεύονται σε όλο το σώμα Σπασμοί Ημικρανία

Προσέγγιση-Αντιμετώπιση TIA Αποκλεισμός παρομοίων καταστάσεων Απεικόνιση καρωτίδων Carotid U/S, MRA αυχένα, CT angio αυχένα Επείγον για ασθενείς υψηλού κινδύνου Πρώιμη επέμβαση καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής εάν στένωση αυλού >70% Έναρξη ασπιρίνης Έλεγχος άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (υπερλιπιδαιμία, υπέρταση, αρρυθμία)

Αιμορραγικό ΑΕΕ Παρόμοια νευρολογικά ελλείμματα, βαρύτερη κλινική εικόνα Πιο συχνά: πονοκέφαλος, διαταρχή επιπέδου συνείδησης, σπασμοί, ναυτία, έμετος. Κανένα από αυτά τα συμπτώματα δεν είναι παθογνωμονικό Η θνητότητα στις 30 ημέρες είναι 40-80% (50% τις πρώτες 48 ώρες) Μεγαλύστερη νοσηρότητα.

Αίτια Υπερτασική αγγειοπάθεια ( 60%) Αμυλοειδής αγγειοπάθεια Αιμορραγική διάθεση/ αντιπηκτική, θρομβολυτική αγωγή Σηπτικά/ μυκωτικά ανευρύσματα Όγκοι Λοιμώξεις Αγγειίτιδες Φάρμακα (κοκαϊνη, αμφεταμίνες, φαινυλοπροπανολαμίνη)

Παθοφυσιολογία Στα πλάισια υπέρτασης οι αιμορραγίες συμβαίνουν στις τελικές ενδοεγκεφαλικές αρτηρίες Συχνότερα σε συγκεκριμένες περιοχές Βλάβη του παρακείμενου ιστού από πίεση

Large intracerebral hemorrhage with midline shift. CT scan of right frontal intracerebral hemorrhage complicating thrombolysis of an ischemic stroke

Κλινική διάγνωση Νευρολογική εξέταση Κλίμακα Γλασκώβης. Εκτίμηση αφασίας εκπομπής, δυσαρθρίας, αγνωσίας. Εξέταση εγκεφαλικών συζυγιών. Αντανακλαστικό κατάποσης ( χρήσιμο για τη σίτιση ασθενούς). Τενόντια αντανακλαστικά και μυική ισχύς αμφω ανω και κάτω άκρων Ελεγχος αισθητικότητας Ελεγχος ισορροπίας-ίλιγγος-νυσταγμός-αστάθεια:

CT scan Σημείο αναφοράς-επείγουσα εξέταση Διάκριση ισχαιμίας από αιμορραγία Ανατομική κατανομή ΑΕΕ Διαφορική διάγνωση αιτίων παρόμοιας νευρολογικής εικόνας Η ευαισθησία της CT χωρίς σκιαγραφικό αυξάνει μετά τις 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων Μετά τις πρώτες 6-12 ώρες δημιουργία οιδήματος-υπόπυκνη εστία Πρώιμη απεικόνιση (<3 ώρες) συνδυάζεται με χειρότερη πρόγνωση και εμφάνιση αιμορραγικής μετατροπής μετά από προσπάθεια θρομβόλυσης 5% των υπαρραχνοειδών αιμορραγιών εμφανίζουν φυσιολογική CT επί κλινικής υποψίας επιβάλλεται οσφυονωτιαία παρακέντηση ή/και MRΙ ή CTA) Η CT scan μπορεί επίσης να «χάσει» παρεγχυματικές αιμορραγίες μικρότερες από 1 cm

Νεώτερες τεχνικές CT CT perfusion: Γίνεται με ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού. Αναγνωρίζει περιοχές ισχαιμίας, βοηθά στην ταυτοποίηση της περιοχής που είναι δυνητικώς διασώσιμη (ischemic penumbra) CT angiography (CTΑ) Μπορεί να αναγνωρίσει έλλειμμα πλήρωσης στο αγγείο που αρδεύει της περιοχή της ισχαιμίας και υπερέχει της απλής στη διάγνωση υπαρραχνοειδούς αιμορραγίας Ο συνδυασμός απλής CT χωρίς ενίσχυση, με CT perfusion και CT angiography παρέχει υψηλή ευαισθησία στη διάγνωση μικρών ισχαιμικών αλλοιώσεων, μικρών αιμορραγικών ΑΕΕ και υπαρραχνοειδών αιμορραγιών Μειονεκτήματα: χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, μεγάλη έκθεση σε ακτινοβολία, αυξημένο κόστος, εκπαιδευμένο προσωπικό Πλεονέκτημα: σωστότερη επιλογή των ασθενών που δύνανται να υποβληθούν σε θρομβόλυση

CCT brain of patient with right MCA infarct. EIC evident at 4 h after onset are sulcal effacement (green arrow), parenchymal hypoattenuation (purple arrow). At 24 h, parenchymal hypodensity (yellow arrow) and petechial hemorrhagic transformation (red arrow) (C-caudate, L-lentiform, IC-internal capsule, l-insular ribbon, Mlanterior MCA cortex, M2-MCA cortex lateral to insular ribbon, M3- posterior MCA cortex, M4, M5, and M6 are anterior, lateral, and posterior MCA territories immediately superior to Ml, M2, and M3, rostral to basal ganglia, A- anterior and P- posterior circulation).

Computed tomography angiography (maximal intensity projections) from a patient with left internal carotid artery occlusion (complete cutoff of the vessel; grey arrow) and right internal carotid artery stenosis (filling defect; white arrow)

Signal-intensity time curve used to generate perfusion-weighted images. Peak intensity is proportional to cerebral blood flow, area under the curve to cerebral blood volume. Mean transit time is calculated as CBV/CBF. Diffusion-weighted image demonstrates the infarct core. The volume of tissue that is hypoperfused, but outside the infarct core can be used as an operational definition of the ischemic penumbra.

Acute intracerebral (right lentiform nucleus) hemorrhage seen as an area of hyperdensity on non-contrast CT. T2-weighted MRI shows lesion with heterogeneous intensity. Gradient recall echo image shows susceptibility effects (hypointense rim; arrow) at the periphery of the hematoma

Magnetic Resonance Imaging Η κλασσική MRΙ με τεχνικές T1 και T2 μπορεί να συνδυαστεί με άλλα πρωτόκολλα απεικόνισης ώστε να παράσχει τη μέγιστη ευαισθησία για τη διάγνωση ισχαιμικού και αιμορραγικού ΑΕΕ σε σύγκριση με την απλή CT Υποξεία εγκεφαλική αιμορραγία μπορεί να διαγνωστεί με αξιοπιστία 100% Η τεχνική Diffusion-weighted imaging (DWI) μπορεί να ανιχνεύσει Ισχαιμία πολύ ενωρίτερα από τις κλασσικές CT ή MRI Μικρές περιοχές ισχαιμίας, ιδίως σε περιοχές όπου η κλασσική CT υστερεί, όπως η παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος Μπορεί να έχει προγνωστική αξία Η τεχνική Perfusion-weighted imaging (PWI) MRI μετρά άμεσα τις περιοχές που υπο-αρδεύονται Η MR αγγειογραφία (MRA) ανιχνεύει πρώιμα αγγειακές βλάβες και το σημείο της απόφραξης σε οξύ ΑΕΕ Μειονεκτήματα MRI Κόστος, έλλειψη ετοιμότητας στα περισσότερα κέντρα, πολυπλοκότητα εκτέλεσης, αύξηση του απαιτούμενου χρόνου μέχρι τη διάγνωση, ασυμβατότητα με κάποια μεταλλικά προθέματα

Infarct, basilar artery, massive MRI, T1 CT

Infarct, basilar artery, massive MRI T2 MRI, DWI

Άλλες απεικονιστικές εξετάσεις Υπερηχογράφημα duplex καρωτίδων. Δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης επι σημαντικής απόφραξης στην οξεία φάση. Υπερηχογράφημα καρδιάς επί υποψίας εμβολικού ΑΕΕ από καρδιακό αίτιο (διαχωρισμό αορτής, ενδοκαρδιακό θρόμβο, μεσοκοιλιακό έλλειμμα συστολική ή διαστολική δυσλειτουργία, συγκεντρική υπερτροφία Ακτινογραφία θώρακος

Άλλες εξετάσεις Ηλεκτροκαρδιογράφημα Μέχρι 60% των εμβολικών ΑΕΕ συνδυάζονται με κολπική μαρμαρυγή ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Συνεχές καρδιακό monitoring? 4% των ασθενών εμφανίζουν απειλητική για τη ζωή αρρυθμία και 3% έχουν μαζί και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. (χειρότερη πρόγνωση και θνητότητα στους 3 μήνες) Αγγειογραφία

Θεραπευτική αντιμετώπιση Το 1992 η μελέτη National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) t- PA Pilot Trial έδειξε ότι αθενείς με ΑΕΕ μπορούν να ωφεληθούν από θρομβολυτική αγωγή με ανασυνδυασμένο ιστικό ενεργοποιητή του πλασμινογόνου, ( alteplase) εντός 3ώρου (ως 4.5 ώρες) από την έναρξη των συμπτωμάτων. Aπαιτεί ιατρονοσηλευτική ομάδα May 2009, the American Heart Association and the American Stroke Association guidelines for the administration of rt-pa.

Κριτήριa θεραπείας Κλινική διάγνωση ισχαιμικού ΑΕΕ που προκαλεί μετρήσιμο νευρολογικό έλειμμα Έναρξη συμπτωματων < 3-4.5 ώρες

Κριτήρια αποκλεισμού Historical Stroke or head trauma in the previous 3 months Any history of intracranial hemorrhage Major surgery in the previous 14 days Gastrointestinal or urinary tract bleeding in the previous 21 days Myocardial infarction in the previous 3 months Arterial puncture at a noncompressible site in the previous 7 days For treatment from 3 to 4.5 hours, additional relative exclusions (where the risk/benefit ratio is less clear) are age >80 years and/or a combination of both previous stroke and diabetes mellitus

Κριτήρια αποκλεισμού Clinical Spontaneously clearing stroke symptoms Only minor and isolated neurologic signs Seizure at the onset of stroke is an exclusion if the residual impairments are due to postictal phenomenon; (seizure is not an exclusion if the clinician is convinced that residual impairments are due to stroke and not to postictal phenomenon) Symptoms of stroke suggestive of subarachnoid hemorrhage Persistent blood pressure elevation (systolic 185 mmhg, diastolic 110 mmhg) Active bleeding or acute trauma (fracture) on examination For treatment from 3 to 4.5 hours, an additional relative exclusion (where the risk/benefit ratio is less clear) is an NIH Stroke Scale score of >25

Ρύθμιση της ΑΠ σε ασθενείς που λαμβάνουν θρομβόλυση Στενό monitoring της ΑΠ ώστε να είναι ΣΑΠ < 185 mm Hg και ΔΑΠ < 110 mm Hg Πάνω απο αυτά τα όρια αυξάνεται ο κίνδυνος αιμορραγικής επιπλοκής Πρώτη επιλογή labetalol, transdermal nitropaste Εναλλακτικά nicardipine infusion at 5 mg/h titrated up to a maximum dose of 15 mg/h Monitoring of blood pressure is crucial, and, for the first 2 hours, blood pressure should be checked every 15 minutes, then every 30 minutes for 6 hours, and finally every hour for 16 hours. The goal of therapy should be to reduce blood pressure by 15-25% within the first day

Δευτερογενής πρόληψη Επαναχορήγηση αντιπηκτικής/ αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Αντιαιμοπεταλιακά 1-2 εβδομάδες Αντιπηκτικά 3-4 εβδομάδες. Διατήρηση INR στα κατώτερα συνιστώμενα όρια Στόχος ΑΠ < 140-90 mm Hg

AHA/ASA Recommendations for Secondary Prevention of Stroke Class I Recommendations For patients with noncardioembolic ischemic stroke or TIA, antiplatelet agents rather than oral anticoagulation agents are recommended to reduce the risk of recurrent stroke (Class I, Level of Evidence A) Aspirin (50 325 mg/d) monotherapy, the combination of aspirin and extended-release dipyridamole, and clopidogrel are all acceptable options for initial therapy (Class I, Level of Evidence A) The combination of aspirin and extended-release dipyridamole is recommended over aspirin alone (Class I, Level of Evidence B) (υπεροχή σε δύο μελέτες) Abbreviations: AHA, American Heart Association; ASA, American Stroke Association;TIA, transient ischemic attack.adapted from Stroke.

AHA/ASA Recommendations for Secondary Prevention of Stroke Class II Recommendations Clopidogrel may be considered over aspirin alone on the basis of directcomparison trials (Class IIb, Level of Evidence B) For patients allergic to aspirin, clopidogrel is reasonable (Class IIa, Level of Evidence B) Class III Recommendations The addition of aspirin to clopidogrel increases the risk of hemorrhage. Combination therapy of aspirin and clopidogrel is not routinely recommended for ischemic stroke or TIA patients unless they have a specific indication for this therapy (ie, coronary stent or acute coronary syndrome) (Class III)

Αντιθρομβωτική θεραπεία σε Ισχαιμικό ΑΕΕ Η αντιπηκτική αγωγή δεν πλεονεκτεί έναντι της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε σχέση με τη μείωση των νέων επεισοδίων/ θνητότητας ενώ αύξανει τον κίνδυνο αιμορραγίας στην οξεία φάση του ισχαιμικού ΑΕΕ. Αντιπηκτική αγωγή χορηγείται σε: ΑΕΕ οφειλόμενο σε εμβολή από ενδοκαρδιακό θρόμβο σχετιζόμενο με βαλβιδική νόσο, σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, προσθετική αορτική βαλβίδα Στένωση μεγάλης αρτηρίας με ενδοαυλικό θρόμβο Αγγειακό διαχσωρισμό

Άλλα μέτρα δευτερογενούς πρόληψης Ρύθμιση υπέρτασης Ρύθμιση ΣΔ Διακοπή καπνίσματος- άλλες περιβαλλοντικές παρεμβάσεις Διόρθωση υπερλιπιδαιμίας Η χορήγηση στατίνης (ατορβαστατίνης ) ως αντιλιπαιδαιμικής αγωγής μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο 2 ου ΑΕΕ ( κατά 16% ενώ τον κίνδυνο στεφανιαίου επεισοδίου κατά 35%) σε δευτερογενή πρόληψη ΑΕΕ.

Αλλά κυρίως η πρωτογενής πρόληψη!! Know their personal risk factors: high blood pressure, diabetes, and high blood cholesterol. Be physically active and exercise regularly. Attain and maintain a healthy body weight. Maintain a healthy diet high in fruit and vegetable and low in salt, sugar, saturated and trans fats to stay a healthy state and keep blood pressure low. Limit alcohol consumption. Avoid cigarette smoke. And, if they smoke, to seek help to stop now. Learn to recognize the warning signs of a stroke. http://www.worldstrokecampaign.org

he World Stroke Organization (WSO) was established in October 2006. WSO's mission is to reduce the global burden of stroke through prevention, treatment and long-term care. As the lead international body for stroke, WSO aims to accomplish its mission by: Fostering the best standards of practice Increasing stroke awareness among the population and among health professionals Preventing subtle cerebrovascular disease leading to gait disorders, imbalance, vascular cognitive impairment and behavioral changes Influencing policies for stroke prevention and improved health services Providing education in collaboration with public and private organizations Facilitating stroke research advocacy for people with stroke Fostering the development of systems and organizations for long-term care and support of stroke survivors and their families. http://www.worldstrokecampaign.org

Επιληπτικοί σπασμοί & ΑΕΕ Κίνδυνος 4.9-29% Δεν συνιστάται η προφυλακτική χορήγηση αντιεπιληπτικής αγωγής Ταχεία και αποτελεσματική αντιμετώπιση σε εμφάνιση

Υπαραχοειδής αιμορραγία Επείγουσα κατάσταση 50% θνητότητα στις πρώτες 30 ημέρες Οι περισσότεροι θάνατοι οφείλονται σε επαναιμορραγία 10% των ασθενών πεθαίνουν πριν φθάσουν στο νοσοκομείο

Πρόγνωση Επίπεδο συνείδησης και νευρολογική εκτίμηση κατά την εισαγωγή Ηλικία Αρχική ποσότητα αίματος στην απεικόνιση

Γενικά μέτρα Αιμοδυναμική σταθερότητα Κλινοστατισμός Αποφυγή δυσκοιλιότητας Αναλγησία Αναστολή αντιπηκτικής/ αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, διόρθωση αιμορραγικών διαταραχών

ΡΥΘΜΙΣΗ ΑΠ εγκεφαλική αιμάτωση σε συνθήκες αυξημένης ενδοκράνιας υπέρτασης εξαρτάται από την MAP CPP= MAP- ICP Η μείωση της ΑΠ ελαττώνει την πιθανότητα νέας αιμορραγίας αλλά μπορεί να αυξήσει την ισχαιμία Ιδανική η άμεση μέτρηση της ICP Σε ασθενείς με καλό επίπεδο συνείδησης συνιστάται ΣΑΠ< 140 mm Hg

Άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις Έλεγχος υποξαιμίας, μεταβολκής οξέωσης, υπεργλυκαιμίας, καρδιαγγειακής αστάθειας Έλεγχος σπασμών Στατίνες (πιθανός έλεγχος αγγειοσπάσμου) Αντι- ινοδωλυτικά φάρμακα; (τραξεναμικό, αμινοκαπρεοϊκό οξύ) Χειρουργική/ ενδοαγγειακή προσέγγιση Μετά τη χειρουργική αντιμετώπιση του ανευρύσματος υπερδυναμική θεραπεία (έλεγχος αγγειοσπάσμου) Αυξημένος όγκος υγρών, θεραπευτική υπέρταση