Ποιότητα Ζωής Ελλήνων Ασθενών με ΧΑΠ

Πρωτότυπη Εργασία Ποιότητα Ζωής Ελλήνων Ασθενών με ΧΑΠ Χαράλαμπος Δημητρόπουλος 1, Ελπίδα Θεοδωρακοπούλου 2, Αλεξάνδρα Κοπιτοπούλου 1, Αριστείδης Νικολάου 1, Χαρίλαος Τσάπας 2, Νικόλαος Κουλούρης 3, Ιωάννης Ντάνος 1, Επαμειώνδας Κοσμάς 2 1 9 η Πνευμονολογική Κλινική, 2 3 η Πνευμονολογική Κλινική, 3 1 η Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακα Αθηνών Η Σωτηρία Λέξεις-κλειδιά: - Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής, - Ποιότητα Ζωής, - Kόστος φαρμακευτικής αγωγής, - Έλληνες ασθενείς, - SGRQ, - SF-12 Αλληλογραφία: Δημητρόπουλος Χαράλαμπος, 9 η Πνευμονολογική Κλινική, Ν.Ν.Θ.Α. Η Σωτηρία, Μεσογείων 152, 11527 Αθήνα Tel.: +30 210 7763328 e-mail: xdimitr@yahoo.com Περiληψη. Εισαγωγή: Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία προοδευτικά επιδεινούμενη νόσος, που επιδεινώνει την αναπνευστική λειτουργία. Η επίπτωση της νόσου στην υγεία του ανθρώπου είναι σοβαρή και επηρεάζει τη Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) σε κάθε πτυχή. Η μελέτη αξιολογεί τη ΣΥΠΖ Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ, τη συσχέτισή της με δημογραφικές - κλινικές παραμέτρους, και συγκρίνει τα αποτελέσματα με ασθενείς άλλων εθνικοτήτων. Επιπροσθέτως, η μελέτη αξιολογεί το κόστος φαρμακευτικής αγωγής των ασθενών. Υλικό - Μέθοδοι: 136 Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ (103 άνδρες, μέσης ηλικίας 64.7±9.2 ετών, μέσης FEV 1 59±25.6%προβλεπόμενης) παρείχαν πληροφορίες σχετικά με δημογραφικές - κλινικές παραμέτρους. Τα SGRQ και SF-12 χρησιμοποιήθηκαν για την αξιολόγηση της ΣΥΠΖ. Αποτελέσματα: Η ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ βρέθηκε στατιστικά χαμηλότερη σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό και με ασθενείς ΧΑΠ άλλων χωρών. Η ΣΥΠΖ παρουσίασε συσχέτιση με φύλο, μορφωτικό - οικονομικό επίπεδο, διάρκεια συμπτωμάτων, ηλικία έναρξης συμπτωμάτων, pack-years, στάδιο νόσου, επίπεδο δύσπνοιας, επίπεδα po 2 και pco 2, αριθμό ιατρικών επισκέψεων και εισαγωγών νοσοκομείου, παρακολούθηση προγραμμάτων αναπνευστικής αποκατάστασης και συνοσηρότητες (καρδιαγγειακές παθήσεις/σακχαρώδη διαβήτη). Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής υπολογίστηκε στα 110±63 /μηνιαίως και συσχετίστηκε με στάδιο νόσου, καπνιστική συνήθεια, επίπεδο δύσπνοιας, ετήσιο αριθμό ιατρικών επισκέψεων και εισαγωγών, χρήση νεφελοποιητή, και σχεδόν όλες τις κλίμακες ΣΥΠΖ. Συμπεράσματα: Η ΣΥΠΖ Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ επηρεάζεται από πολλαπλούς παράγοντες, οι οποίοι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν σχεδιάζονται θεραπευτικοί χειρισμοί. Θα πρέπει να γίνουν μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας στους Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ και θα πρέπει να δωθεί μεγαλύτερη έμφαση στα προγράμματα αναπνευστικής αποκατάστασης στην Ελλάδα. Πνεύμων 2013, 26(2):127-134.

128 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί μία από τις κύριες αιτίες θνητότητας και θνησιμότητας παγκοσμίως και υπολογίζεται ότι μέχρι το 2020 θα βρίσκεται στην 3 η θέση αιτιών θανάτου και στην 5 η θέση αιτιών αναπηρίας 1. Το κάπνισμα παραμένει ο κύριος προδιαθεσικός παράγοντας της νόσου, η οποία προοδεύει αργά και επιδεινώνει την αναπνευστική λειτουργία με απόφραξη των αεραγωγών, οδηγώντας σε αναπνευστική ανεπάρκεια 2. Η επίπτωση της ΧΑΠ στην Ελλάδα σύμφωνα με τις τελευταίες μετρήσεις υπολογίστηκε στο 8.4% του πληθυσμού, με τους άνδρες να πάσχουν 2.5 φορές πιο συχνά από τις γυναίκες (άνδρες 11.6%, έναντι γυναίκες 4.8%) 3. Η επίπτωση βρέθηκε επίσης υψηλότερη (23%) στον πληθυσμό άνω των 70 ετών 3. Ήπια ΧΑΠ βρέθηκε πιο συχνά και στα δύο φύλα του ελληνικού πληθυσμού (57.4% ήπια, 25.3% μέτρια και 16% σοβαρή), αλλά το 81.4% αυτών που διαγνώστηκαν με ήπια ΧΑΠ δεν γνώριζαν ότι έπασχαν από τη νόσο 3. Αυτά τα αποτελέσματα μπορεί να αποκάλυψαν την υψηλή επίπτωση της ΧΑΠ στην Ελλάδα, αλλά δεν απεικόνισαν τα υψηλά ποσοστά της καπνιστικής συνήθειας στην Ελλάδα, που είναι από τα υψηλότερα παγκοσμίως 3. Η θνητότητα της ΧΑΠ στην Ελλάδα είναι 6/100.000 κατοίκους 4. Το κόστος νοσηλείας της σοβαρής παρόξυνσης στη ΧΑΠ στην Ελλάδα έχει υπολογιστεί στα 1711 5, αλλά ελάχιστες μελέτες εκτίμησης του κόστους ή μελέτες κόστους-αποτελεσματικότητας έχουν διενεργηθεί στον ελλαδικό χώρο 5,6. Τις τελευταίες δεκαετίες, όλο και περισσότερη έρευνα αναπτύσσεται γύρω από τη δημιουργία και εγκυροποίηση ερωτηματολογίων, τα οποία ποσοτικοποιούν τις επιπτώσεις της νόσου στην καθημερινότητα και την ευεξία, από την οπτική γωνία των ασθενών με ΧΑΠ 7. Η Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ), μαζί με την αξιολόγηση της θνητότητας και θνησιμότητας, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την λήψη ιατρικών αποφάσεων σχετικές με θεραπευτικά μέτρα, καθότι περιλαμβάνει στοιχεία ικανότητας, σωματικής αναπηρίας, συμπτωμάτων και ψυχολογικών επιπτώσεων της νόσου 8. Έτσι, η ΣΥΠΖ και τα βασισμένα σε προτιμήσεις ερωτηματολόγια ΣΥΠΖ, χρησιμοποιούνται όλο και πιο συχνά σε κλινικές μελέτες και στη σύγκριση διαφορετικών πληθυσμών. Τα ερωτηματολόγια The Medical Outcomes Study Short Form 12 (SF-12) και St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) είναι αντίστοιχα γενικά και ειδικά για τη ΧΑΠ ερωτηματολόγια ΣΥΠΖ 9,10 και αμφότερα έχουν χρησιμοποιηθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών για τη ΧΑΠ. Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να υπολογίσει το επίπεδο ΣΥΠΖ των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ, βασιζόμενο στα ερωτηματολόγια SGRQ και SF-12, να αξιολογήσει τις συσχετίσεις μεταξύ ΣΥΠΖ και δημογραφικών και κλινικών παραμέτρων, καθώς και να συγκρίνει τα αποτελέσματα αυτά με ασθενείς με ΧΑΠ άλλων εθνικοτήτων. Επιπροσθέτως, υπολογίστηκε το κόστος φαρμακευτικής αγωγής αυτών των ασθενών και ερευνήθηκε η συσχέτισή του με διάφορες παραμέτρους και κλίμακες ΣΥΠΖ. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Δείγμα πληθυσμού 136 ασθενείς με ΧΑΠ επιλέχθηκαν από τα Εξωτερικά Ιατρεία του Ν.Ν.Θ.Α Η Σωτηρία κατά την περίοδο Οκτώβριος 2007 Φεβρουάριος 2009. Όλοι οι συμμετέχοντες συμφώνησαν για τη συμμετοχή στη μελέτη και παρέδωσαν γραπτή δήλωση. Η μελέτη εγκρίθηκε από την Επιστημονική Επιτροπή του Νοσοκομείου. Σχεδιασμός μελέτης Η μελέτη αποτελεί ένα συγχρονικό υπολογισμό αποτελεσμάτων από μία κλίμακα δύσπνοιας, ένα γενικό ερωτηματολόγιο ΣΥΠΖ και ένα ειδικό ερωτηματολόγιο για νόσους αναπνευστικού, στον ελληνικό πληθυσμό. Οι ασθενείς που συμμετείχαν ήταν μη, πρώην ή νυν καπνιστές, άνω των 35 ετών, που είχαν διαγνωστεί προηγουμένως με ΧΑΠ, σε σταθερή κλινική κατάσταση, χωρίς παροξύνσεις ή αλλαγές στη θεραπεία τους κατά τους τελευταίους 3 μήνες. Ασθενείς με άσθμα, βρογχεκτασίες, καρκίνο του πνεύμονα ή με άλλες ενεργείς παθήσεις του αναπνευστικού, εξαιρέθηκαν από τη μελέτη. Οι ασθενείς ερωτήθηκαν για δημογραφικά στοιχεία, καπνιστική συνήθεια, καθημερινά επίπεδα δύσπνοιας και άλλες κλινικές παραμέτρους και συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε σπιρομέτρηση και καθορισμό αρτηριακών αερίων αίματος. Η ταξινόμηση κατά GOLD χρησιμοποιήθηκε για τον καθορισμό σταδίου της νόσου σύμφωνα με την τιμή της FEV 1 μετά βρογχοδιαστολής 2. Οι κλίμακες ΣΥΠΖ συγκρίθηκαν με τιμές ασθενών άλλων πληθυσμών που βρέθηκαν στη βιβλιογραφία. Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής υπολογίστηκε σύμφωνα με τη συνήθη δοσολογία που λάμβαναν οι ασθενείς και τις τρέχουσες τιμές φαρμάκων του Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων 11, και συσχετίστηκε με δημογραφικά και κλινικά στοιχεία, καθώς και κλίμακες ΣΥΠΖ.

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 Κλίμακες ΣΥΠΖ Για τον καθορισμό της ΣΥΠΖ χρησιμοποιήθηκαν τα παρακάτω ερωτηματολόγια: 1. Η κλίμακα δύσπνοιας Borg αποτελείται από μία 11-βαθμη κλίμακα στην οποία η δύσπνοια αξιολογείται σε βαθμούς από το 0 (καθόλου δύσπνοια) έως το 10 (μέγιστη δύσπνοια) 12. 2. Το ερωτηματολόγιο SGRQ σχεδιάστηκε για διαταραχές ή βλάβες προερχόμενες από παθήσεις των αεραγωγών ή του πνευμονικού παρεγχύματος 13,14. Το SGRQ είναι ένα ειδικό για τη νόσο εργαλείο με εμπειρικά σταθμισμένα σκέλη. Αποτελείται από 3 κλίμακες: η κλίμακα συμπτωμάτων υπολογίζει αναπηρία λόγω αναπνευστικών συμπτωμάτων, η κλίμακα δραστηριοτήτων μετρά τα αποτελέσματα της διαταραχής στην κινητικότητα και τη φυσική δραστηριότητα και η κλίμακα επιπτώσεων ποσοτικοποιεί την ψυχολογική επίπτωση της νόσου. Μία συνολική κλίμακα επίσης υπολογίζεται από όλες τις υπόλοιπες, η οποία παρέχει μία σφαιρική εκτίμηση για την αναπνευστική υγεία του ασθενή. Οι βαθμοί εκτείνονται από το 0 (κανένας περιορισμός) έως το 100 (μέγιστος περιορισμός) για κάθε κλίμακα. Σε αυτή τη μελέτη χρησιμοποιήθηκε η έκδοση των τελευταίων 3 μηνών. Το SGRQ καθότι ένα ειδικό ερωτηματολόγιο για τη ΧΑΠ, επιτρέπει συγκρίσεις μεταξύ διαφορετικών πληθυσμών. Η ευρεία του μετάφραση και εγκυροποίηση σε διάφορες γλώσσες επίσης επιτρέπει τη σύγκριση μεταξύ διαφορετικών εθνικοτήτων. 3. Το ερωτηματολόγιο Health Survey SF-12, ευρέως χρησιμοποιημένο γενικό ερωτηματολόγιο ΣΥΠΖ 9,15, περιλαμβάνει 12 στοιχεία, που χωρίζονται σε 8 τομείς: φυσική λειτουργικότητα, ψυχικός ρόλος, σωματικός πόνος, γενική υγεία, ζωτικότητα, κοινωνική λειτουργικότητα, συναισθηματικός ρόλος και ψυχική υγεία. Αυτοί οι τομείς δημιουργούν ένα προφίλ του ασθενή που συνοψίζεται σε δύο κλίμακες, την κλίμακα φυσικής δραστηριότητας (Physical component summary - PCS) και την κλίμακα ψυχικής δραστηριότητας (Mental component summary -MCS). Οι βαθμοί εκτείνονται από το 0 ως το 100, με τούς υψηλούς βαθμούς να αντιπροσωπεύουν καλύτερη ΣΥΠΖ. Σε αυτή τη μελέτη χρησιμοποιήθηκαν και συσχετίστηκαν μόνο οι συνολικοί βαθμοί των PCS και MCS. Ως γενικό ερωτηματολόγιο ΣΥΠΖ το SF-12 επιτρέπει τη σύγκριση με διάφορους πληθυσμούς και διάφορες νόσους. Οι κοινές του δυνατότητες και δομές με το ερωτηματολόγιο SF-36, διευκολύνει την ακόμη πιο ευρεία σύγκριση πληθυσμών 9,16. Στατιστική ανάλυση 129 Mέσες τιμές (mean) και τυπικές αποκλίσεις (standard deviation) χρησιμοποιήθηκαν προκειμένου να περιγράψουν τις ποσοτικές μεταβλητές. Προκειμένου να συγκριθούν φυσιολογικά κατανεμημένες ποσοτικές μεταβλητές μεταξύ δύο ομάδων και μεταξύ τριών ή περισσότερων ομάδων, χρησιμοποιήθηκαν αντίστοιχα ο έλεγχος Student s t-test και ο παραμετρικός έλεγχος ανάλυσης διασποράς ANOVA test. Για τον έλεγχο σφάλματος τύπου Ι, λόγω των πολλαπλών συγκρίσεων, χρησιμοποιήθηκε η διόρθωση Bonferroni, σύμφωνα με την οποία το επίπεδο σημαντικότητας είναι 0.05/κ (κ= αριθμός των συγκρίσεων). Η σύγκριση αναλογιών μεταξύ δύο ομάδων έγινε με τη χρήση του Pearson s χ 2 test και όπου ήταν απαραίτητο το Fisher s exact test. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (linear regression analysis) χρησιμοποιήθηκε για την εύρεση ανεξάρτητων παραγόντων, που σχετίζονται με τις βαθμολογίες, από την οποία προέκυψαν συντελεστές εξάρτησης (β) και τα τυπικά σφάλματά τους (standard errors - SE). Για τον έλεγχο της σχέσης δύο ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε ο συντελεστής συσχέτισης του Pearson (r). Η συσχέτιση θεωρείται χαμηλή, όταν ο συντελεστής (r) κυμαίνεται από 0.1 έως 0.3 μέτρια, όταν ο συντελεστής κυμαίνεται από 0.31 έως 0.5 και υψηλή, όταν ο συντελεστής είναι μεγαλύτερος από 0.5. Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0.05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 15.0. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Δημογραφικά χαρακτηριστικά Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον Πίνακα 1. Η μέση ηλικία των 136 ασθενών (103 άνδρες) ήταν 64.7±9.2 έτη, και ο λόγος άνδρες / γυναίκες ήταν 3:1. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν λάβει πρωτοβάθμια / δευτεροβάθμια εκπαίδευση και το μέσο μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα ήταν >1000. Κλινικά χαρακτηριστικά Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον Πίνακα 1. Το 97% των ασθενών ήταν νυν ή πρώην καπνιστές και η μέση καπνιστική τους συνήθεια ήταν 64±35 pack-years. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν συμπτώματα για πάνω από 5 έτη (μέση τιμή 10±7 έτη) και το 35.3% πριν την ηλικία των 49 ετών (μέση τιμή ηλικίας έναρξης συμπτωμάτων: 55.13±9.48 έτη). Οι περισσότεροι

130 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 Πίνακας 1. Βασικά δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ΧΑΠ. Μεταβλητή Ασθενείς (%) Μεταβλητή Ασθενείς (%) Φύλο άνδρες γυναίκες Μορφωτικό επίπεδο Α βάθμια / Β βάθμια Γ βάθμια / Μεταπτυχ. Καπνιστική συνήθεια Μη καπνιστές Πρώην καπνιστές Νυν καπνιστές Pack-years <42 42-70 >70 Διάρκεια συμπτωμάτων <5 έτη 5-11 έτη >11 έτη Έναρξη νόσου <49 έτη 49-60 έτη >60 έτη Ιατρικές επισκέψεις (τελευταίο έτος) 0 1-2 >2 Εισαγωγές νοσοκομείου (τελευταίο έτος) 0 1-2 >2 Προγράμματα αποκατάστασης Ναι Όχι po 2 (mean±sd) pco 2 (mean±sd) 103 (75.7) 33 (24.3) 71 (52.2) 65 (47.8) 4 (3) 83 (61) 49 (36) 45 (33.1) 46 (33.8) 45 (33.1) 49 (36%) 43 (31.6) 44 (32.4) 48 (35.3) 46 (33.8) 42 (30.9) 23 (16.9) 42 (30.9) 71 (52.2) 84 (61.8) 45 (33.1) 7 (5.1) 25 (18.4) 111 (81.6) 71.77±10.55 40.72±4.53 Ηλικιακές ομάδες <60 ετών 61-70 ετών >71 ετών Μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα <1000 >1000 Κλίμακα Borg 0-1 >1 Επίπεδο po 2 <60mmHg 60-80mmHg >80mmHg Επίπεδο pco 2 <45mmHg >45mmHg BMI Λιποβαρείς Φυσιολογικοί Υπέρβαροι Παχύσαρκοι Ταξινόμηση GOLD Στάδιο I Στάδιο II Στάδιο III Στάδιο IV Συννοσηρότητες Καμία Καρδιοαγγειακές Σ. Διαβήτης Κατάθλιψη FEV 1% (mean±sd) FVC% (mean±sd) FEV 1/FVC (mean±sd) BMI (mean±sd) 46 (33.8) 45 (33.1) 45 (33.1) 64 (47.1) 72 (52.9) 69 (70.6) 40 (29.4) 19 (14) 87 (64) 30 (22) 117 (86) 19 (14) 0 46 (33.8) 44 (32.4) 46 (33.8) 32 (24) 44 (32) 30 (22) 39 (22) 30 (22) 62 (46) 17 (13) 7 (5) 59.13±25.62 81.67±24.46 56±14 28.22±5.44 ασθενείς είχαν πάνω από δύο μη προγραμματισμένες ιατρικές επισκέψεις το τελευταίο έτος, αλλά καμία νοσηλεία. Μόνο το 22% των ασθενών είχαν φυσιολογικές τιμές po 2, αλλά οι περισσότεροι ήταν νορμοκαπνικοί. Δεν υπήρχαν λιποβαρείς ασθενείς σε αυτή τη μελέτη και οι περισσότεροι παρουσίαζαν καθόλου έως πολλή ήπια δύσπνοια στην καθημερινότητά τους, σύμφωνα με την κλίμακα δύσπνοιας Borg. Υπήρχαν αντιπροσωπευτικοί ασθενείς από όλα τα στάδια της ΧΑΠ και μόνο το 22% των ασθενών παρουσιάστηκαν χωρίς συννοσηρότητες. Βαθμολογίες κλιμάκων ΣΥΠΖ Οι βαθμολογίες του SGRQ φαίνονται στον Πίνακα 2. Οι βαθμολογίες των κλιμάκων κάλυψαν όλο το εύρος τιμών

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 131 Πίνακας 2. Βαθμολογίες SGRQ και SF-12 (mean±sd) σύμφωνα με το κατά GOLD στάδιο της ΧΑΠ. Σύνολο Στάδιο I Στάδιο II Στάδιο III Στάδιο IV Συμπτωμάτων 49.50±22.58 37.0±18.9 52.3±24.3 51.5±21.2 56.8±20.6 Δραστηριότητας 65.25±23.95 46.0±24.3 62.6±23.4 74.1±16.8 80.8±14.1 Επιπτώσεων 43.70±22.78 25.2±17.2 45.8±23.7 48.0±20.4 59.1±17.0 Συνολική 51.31±20.91 33.5±16.8 52.0±22.0 56.7±16.2 63.7±14.7 PCS 40.5±7.2 43.1±7.4 41.2±8.1 39.4±5.8 37.8±6.0 MCS 45.3±12.4 47.8±11.3 46.8±12.9 43.6±12.9 42.1±12.2 από το 0 (καλύτερη ΣΥΠΖ) έως το 100 (χείριστη ΣΥΠΖ), εκτός από τη συνολική κλίμακα (ελάχιστη τιμή 6.92), το οποίο υποδεικνύει ότι όλοι οι ασθενείς είχαν επηρεασμένη τουλάχιστον μία πτυχή της υγείας τους. Η χειρότερη τιμή (65.2±24) παρουσιάστηκε στην κλίμακα δραστηριοτήτων και η καλύτερη (43.7±22.8) στην κλίμακα επιπτώσεων, γεγονός που παρατηρήθηκε και σε άλλες μελέτες 17-22. Οι μέσες τιμές όλων των κλιμάκων αντιπροσωπεύουν κακή έως ανεκτή κατάσταση υγείας, και διαφέρουν κατά περισσότερο από 1.5 SD από τις τιμές του γενικού πληθυσμού. Η στατιστική ανάλυση ανάμεσα σε αυτές τις δύο πληθυσμιακές ομάδες ανέδειξε σημαντικές συσχετίσεις () με όλες τις κλίμακες του SGRQ, το οποίο υποδεικνύει ότι οι Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ έχουν χειρότερη ΣΥΠΖ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Τα αποτελέσματα των βαθμολογιών του ερωτηματολογίου SF-12 φαίνονται στον Πίνακα 2. Η καλύτερη τιμή (45.3±12.4) παρουσιάστηκε στην κλίμακα MCS και η χειρότερη (40.5±7.2) στην PCS, γεγονός που επίσης παρατηρήθηκε και σε άλλες μελέτες 23-25. Οι μέσες και διάμεσες τιμές αντιπροσωπεύουν ανεκτές έως καλές καταστάσεις υγείας και στις δυο κλίμακες, και διαφέρουν λιγότερο από 1 SD από αυτές του γενικού πληθυσμού 9. Η στατιστική ανάλυση ανάμεσα σε αυτές τις δύο πληθυσμιακές ομάδες ανέδειξε σημαντικές συσχετίσεις () και για τις δύο κλίμακες του SF-12, το οποίο υποδεικνύει ότι οι Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ, σύμφωνα με το SF-12, είχαν επίσης χειρότερη ΣΥΠΖ από τον γενικό πληθυσμό. Συσχετίσεις Όλες οι κλίμακες του SGRQ συσχετίστηκαν με το επίπεδο εκπαίδευσης και το μηνιαίο εισόδημα (Table 3). Όσο πιο ψηλό το επίπεδο εκπαίδευσης και το οικογενειακό εισόδημα, τόσο πιο καλή η ΣΥΠΖ. Δεν βρέθηκαν συσχετίσεις με την ηλικία ή το φύλο των ασθενών. Όλες οι κλίμακες του SGRQ συσχετίστηκαν επίσης με τη διάρκεια των συμπτωμάτων, την κλίμακα δύσπνοιας Borg, τα επίπεδα po 2, και το στάδιο της νόσου (Πίνακας 3). Ο υψηλός αριθμός pack-years και τα υψηλά επίπεδα pco 2 συσχετίστηκαν με χειρότερες κλίμακες δραστηριότητας, επιπτώσεων και τη συνολική κλίμακα. Η ηλικία έναρξης συμπτωμάτων και η συχνότητα των ιατρικών επισκέψεων φαίνεται να επηρεάζει επίσης κάποιες πτυχές της ευεξίας. Μετά από διόρθωση Bonferroni οι νοσοκομειακές εισαγωγές δεν φαίνεται να επηρεάζουν τις κλίμακες του SGRQ. Οι ασθενείς που παρακολούθησαν προγράμματα αποκατάστασης τα τελευταία 2 έτη παρουσίαζαν καλύτερη κλίμακα συμπτωμάτων. Η συνύπαρξη άλλων σοβαρών παθήσεων, όπως καρδιαγγειακά προβλήματα ή διαβήτης, έχουν αρνητική επίδραση στη ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ. Δεν υπήρξε συσχέτιση με το δείκτη μάζας σώματος (BMI) ή την καπνιστική συνήθεια των ασθενών κατά την περίοδο της μελέτης. Οι κλίμακες του SGRQ παρουσίασαν επίσης μέση έως υψηλή συσχέτιση με τα σπιρομετρικά αποτελέσματα (FEV 1%, FVC% και FEV 1/FVC). Όπως με το στάδιο της νόσου, όσο επιδεινώνεται η αναπνευστική λειτουργία, τόσο μειώνεται η ΣΥΠΖ. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (μέθοδος τμηματικής προσθήκης / αφαίρεσης) στις κλίμακες του SGRQ ανέδειξε ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες, όπως μορφωτικο-οικονομικούς και κλινικούς παράγοντες, σπιρομετρικές τιμές, συννοσηρότητα και παρακολούθηση προγραμμάτων αποκατάστασης. Αναφορικά με τις τιμές του SF-12, δεν παρατηρήθηκαν συσχετίσεις μεταξύ της PCS και των δημογραφικών στοιχείων, αλλά η κλίμακα MCS συσχετίστηκε με το φύλο (οι γυναίκες παρουσίασαν χειρότερες βαθμολογίες), το επίπεδο εκπαίδευσης και το μηνιαίο εισόδημα (Πίνακας 4). Το SF-12 παρουσίασε λιγότερες συσχετίσεις από το SGRQ με τις κλινικές παραμέτρους (σοβαρότητα νόσου, επίπεδα pco 2 και κλίμακα δύσπνοιας). Καμία συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε μεταξύ του SF-12 και της ηλικίας, της καπνιστικής συνήθειας, του BMI, της διάρκειας των συμπτωμάτων και της ηλικίας έναρξης, των επιπέδων po 2, τις καρδιαγγειακές παθήσεις, το διαβήτη, τις ιατρικές επισκέψεις και τις εισαγωγές στο νοσοκομείο. Οι σπιρο-

132 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 Πίνακας 3. Συσχετίσεις των κλιμάκων του SGRQ με δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά. Μορφωτικό επίπεδο Μηνιαίο εισόδημα Συμπτωμάτων Δραστηριότητας Επιπτώσεων Συνολική Mean (SD) p Mean (SD) p Mean (SD) P Mean (SD) p Α βάθμια / Β 55.3 (24.1) 71.4 (21.6) 51.0 (21.5) 58.0 (19.6) βάθμια 0.001 0.002 <0.001 Γ βάθμια / 43.2 (19.0) 58.6 (24.8) 35.8 (21.7) 43.6 (19.9) Μεταπτυχιακά <0.001 <1000 53.7 (24.1) 70.0 (22.2) 49.0 (23.4) 56.3 (21.9) 0.038 0.030 0.010 >1000 45.7 (20.6) 61.1 (24.8) 39.0 (21.3) 46.6 (19.8) 0.007 56.7 (24.8) 35.3 (23.2) 43.6 (21.1) 42-70 49.3 (25.5) 4.421* 66.7 (24.6) 0.006* 46.2 (23.8) 0.007* 52.7 (22.7) 0.007* >70 52.7 (21.0) 72.4 (20.0) 49.6 (18.9) 57.2 (16.5) 51.5 (24.4) 34.0 (21.9) 40.8 (20.7) 5-11 έτη 50.3 (20.5) 0.008* 73.1 (19.5) <0.001* 47.9 (20.5) 0.001* 56.2 (17.1) <0.001* >11 έτη 56.7 (22.5) 72.9 (20.7) 50.4 (22.6) 58.1 (20.4) <49 έτη 52.3 (20.4) 68.3 (22.5) 46.6 (22.5) 54.3 (19.8) 49-60 έτη 52.0 (25.2) 0.117* 65.0 (27.3) 0.461* 47.9 (24.1) 0.023* 53.6 (23.6) 0.071* >60 έτη 43.5 (21.3) 62.0 (21.7) 35.8 (19.9) 45.1 (18.2) 0 52.0 (23.8) 60.6 (26.0) 41.3 (26.7) 49.1 (24.5) 1-2 38.6 (20.4) 0.001* 61.8 (22.8) 0.193* 34.3 (21.2) 0.001* 43.4 (19.5) 0.005* >2 55.1 (21.4) 68.8 (23.7) 50.0 (20.5) 56.5 (19.2) 0 48.4 (21.6) 62.9 (24.3) 40.7 (22.0) 48.2 (20.4) 1-2 50.2 (23.8) 0.495* 71.3 (21.5) 0.103* 46.6 (22.7) 0.046* 54.9 (20.3) 0.083* >2 58.7 (26.6) 66.5 (31.0) 60.8 (26.5) 62.1 (27.2) 59.8 (23.9) 37.8 (21.9) 45.5 (20.1) <0.001 <0.001 <0.001 >1 65.7 (17.9) 78.2 (18.8) 57.8 (18.4) 65.3 (15.9) <0.001 81.5 (15.0) 59.6 (17.9) 65.8 (15.9) 60-80 mmhg 52.1 (22.2) 0.003* 65.4 (23.6) 0.001* 45.2 (21.8) <0.001* 52.6 (20.0) <0.001* >80 mmhg 37.6 (21.1) 54.6 (24.4) 29.2 (20.4) 38.5 19.4) 63.4 (24.3) 41.5 (22.5) 49.2 (20.9) 0.205 0.024 0.004 >45 mmhg 55.6 (23.6) 76.7 (18.8) 57.4 (19.7) 63.1 (17.3) 0.007 Στάδιο I 37.0 (18.9) 46.0 (24.3) 25.2 (17.2) 33.5 (16.8) Στάδιο II 52.3 (24.3) 62.6 (23.4) 45.8 (23.7) 52.0 (22.0) 0.002* <0.001* <0.001* Στάδιο III 51.5 (21.2) 74.1 (16.8) 48.0 (20.4) 56.7 (16.2) <0.001* Στάδιο IV 56.8 (20.6) 80.8 (14.1) 56.1 (17.0) 63.7 (14.7) Ναι 53.2 (24.0) 70.7 (20.7) 48.5 (24.4) 56.1 (21.5) 0.082 0.014 0.025 Όχι 46.4 (20.9) 60.6 (25.6) 39.7 (20.7) 47.0(19.7) 0.012 Ναι 52.3 (25.0) 74.3 (16.6) 55.8 (24.5) 61.0 (20.2) 0.582 0.097 0.018 Όχι 49.1 (22.3) 64.0 (24.6) 42.0 (22.1) 49.8 (20.7) 0.039 Ναι 39.9 (22.6) 67.7 (21.6) 43.3 (17.9) 50.5 (17.6) 0.018 0.570 0.922 Όχι 51.7 (22.1) 64.7 (24.5) 43.8 (23.8) 51.3 (21.7) 0.851 Pack-years <42 46.5 (20.9) Διάρκεια νόσου <5 έτη 42.3 (22.6) Έναρξη συμπτωμάτων Ιατρικές επισκέψεις Εισαγωγές νοσοκομείου Κλίμακα Borg 0-1 42.8 (20.9) po 2 <60 mmhg 56.5 (20.7) pco 2 <45 mmhg 48.5 (22.4) Ταξινόμηση GOLD Καρδιαγγειακές παθήσεις Σακχαρώδης διαβήτης Προγράμματα αποκατάστασης *ANOVA, Διόρθωση Bonferroni

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 133 Πίνακας 4. Συσχετίσεις του SF-12 components με δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά. PCS MCS Mean (SD) p Mean (SD) p Φύλο Άνδρες 40.4 (7.3) 46.7 (12.2) Γυναίκες 40.8 (7.1) 0.778 40.9 (12.1) 0.020 Μορφωτικό επίπεδο Α βάθμια / Β βάθμια 39.8 (7.3) 0.245 43.1 (13.2) Γ βάθμια / Μεταπτυχιακά 41.3 (7.1) 47.7 (11.0) Μηνιαίο εισόδημα <1000 39.8 (7.4) 43.0 (12.7) >1000 41.1 (7.1) 0.312 47.4 (11.8) Διάρκεια νόσου <5 έτη 42.9 (8.2) 48.9 (11.3) 5-11 έτη 40.2 (5.6) 0.004* 42.8 (11.9) >11 έτη 38.1 (6.8) 43.8 (13.3) Ηλικία έναρξης <49 έτη 40.4 (7.3) 43.1 (13.4) 49-60 έτη 40.5 (7.9) 0.986* 43.9 (12.0) >60 έτη 40.7 (6.6) 49.3 (10.9) Ταξινόμηση GOLD Στάδιο I Στάδιο II 43.1 (7.4) 41.2 (8.1) 47.8 (11.3) 46.8 (12.6) Στάδιο III 39.4 (5.8) 0.020* 43.6 (12.9) Στάδιο IV 37.8 (6.0) 42.1 (12.2) Κλίμακα Borg 0-1 41.5 (7.1) 47.0 (12.0) >1 38.2 (6.9) 0.015 41.2 (12.4) po2 <60 mmhg 38.2 (6.7) 38.9 (12.4) 60-80 mmhg 40.3 (7.0) 0.098* 46.3 (12.6) >80 mmhg 42.6 (7.9) 46.5 (10.7) pco 2 <45 mmhg 40.7 (7.4) 46.5 (12.2) >45 mmhg 39.4 (5.6) 0.383 37.7 (10.7) Κατάθλιψη Ναι 40.8 (9.3) 29.8 (8.7) 0.914 Όχι 40.5 (7.1) 46.1 (12.0) *ANOVA, Διόρθωση Bonferroni 0.033 0.037 0.036* 0.039* 0.210* 0.011 0.050* 0.004 0.001 μετρικές τιμές παρουσίασαν χαμηλή συσχέτιση μόνο με την κλίμακα PCS. Η ανάλυση γραμμικής παλινδρόμησης (μέθοδος τμηματικής προσθήκης / αφαίρεσης) στις κλίμακες του SF-12 ανέδειξε ανεξάρτητους προγνωστικούς παράγοντες, όπως μορφωτικο-οικονομικούς και κλινικούς παράγοντες, σπιρομετρικές τιμές, συννοσηρότητα και παρακολούθηση προγραμμάτων αποκατάστασης. Κόστος φαρμακευτικής αγωγής Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής των ασθενών υπολογίστηκε στα 110±63 / μήνα. Το κόστος συσχετίστηκε με την καπνιστική συνήθεια, τη σοβαρότητα της νόσου [στάδιο I με III () & IV (), και στάδιο II με III (p=0.003) & IV (p=0.010)], τις ιατρικές επισκέψεις [>2 επισκέψεις με 0 επισκέψεις () και με 1-2 επισκέψεις (p=0.005)] και εισαγωγές στο νοσοκομείο [0 εισαγωγές με 1-2 εισαγωγές (p=0.017) και με >2 εισαγωγές (p=0.034)], τα επίπεδα δύσπνοιας και τη χρήση νεφελοποιητή φαρμάκων (Πίνακας 5). Καμία συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε μεταξύ του κόστους τακτικής θεραπείας και το φύλο, την ηλικία, τις συννοσηρότητες και τη συχνότητα του βήχα, της απόχρεμψης και του συριγμού. Το κόστος θεραπείας συσχετίστηκε επίσης με όλες τις κλίμακες ΣΥΠΖ, πλην της MCS (Πίνακας 5). Συγκρίσεις με άλλους πληθυσμούς Οι ασθενείς με ΧΑΠ αυτής της μελέτης είχαν χειρότερη PCS από ότι οι ασθματικοί και οι καρδιολογικοί ασθενείς

134 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 Πίνακας 5. Συσχετίσεις τακτικού φαρμακευτικού κόστους με κλινικές παραμέτρους και κλίμακες ΣΥΠΖ. Mean (SD) p Ταξινόμηση GOLD Στάδιο Ι 72.7 (58.8) <0.001* Στάδιο ΙI 95 (55.1) Στάδιο ΙII 143.5 (62.8) Στάδιο ΙV 138.1 (50.0) Καπνιστική συνήθεια Μη καπνιστής 94.7 (32.5) <0.001* Νυν καπνιστής 78.3 (65.2) Πρώην καπνιστής 129.4 (55.0) Pack-years <42 96.7 (62.9) 0.001* 42-70 94.8 (60.1) >70 138.8 (57.2) Χρήση νεφελοποιητή Ναι 165.7 (49.7) <0.001 Όχι 89.1 (54.4) Δύσπνοια^ Καθόλου 77.1 (60.1) 0.007* Μόνο με λοιμώξεις αναπνευστικού 75.4 (51.8) Μερικές ημέρες το μήνα 107.0 (54.8) Αρκετές ημέρες το μήνα 93.5 (64.2) Τις περισσότερες ημέρες την εβδομάδα 129.8 (63.2) Ιατρικές επισκέψεις 0 74.8 (74.1) <0.001* 1-2 94.4 (50.3) > 2 132.4 (55.9) Εισαγωγές νοσοκομείου 0 96.4 (61.4) 0.003* 1-2 127.9 (59.7) > 2 157.7 (59.9) r P Συμπτωμάτων 0.24 0.005 Δραστηριότητας 0.42 <0.001 Επιπτώσεων 0.39 <0.001 Συνολική 0.42 <0.001 PCS -0.42 0.006 MCS -0.14 0.101 ^ Ερώτηση nr 3 του SGRQ, *ANOVA, Διόρθωση Bonferroni από την μελέτη Kontodimopoulos και συν 9, που υποδεικνύει ότι η ΧΑΠ προκαλεί μεγαλύτερη επειδείνωση της ΣΥΠΖ. Δεν βρέθηκαν συσχετίσεις με τους διαβητικούς ή τους υπερτασικούς ασθενείς αυτής της μελέτης. Σε σύγκριση με πολυπληθυσμιακή μελέτη 19 από 13 χώρες, οι Έλληνες ασθενείς παρουσίαζαν χαμηλότερη ΣΥΠΖ σε όλες τις κλίμακες του SGRQ, πλην της κλίμακας συμπτωμάτων, παρά το γεγονός ότι οι Έλληνες παρουσίαζαν καλύτερες σπιρομετρικές επιδόσεις (Πίνακας 6). Σε σύγκριση με Ιταλούς ασθενείς με ΧΑΠ (μελέτη Antonelli- Incalzi και συν 18 ), οι Έλληνες παρουσίαζαν χειρότερες κλίμακες επιδόσεων σε όλα τα στάδια της νόσου, χειρότερη κλίμακα δραστηριοτήτων στα στάδια II-IV, χειρότερη κλίμακα συμπτωμάτων στο στάδιο III και χειρότερη συνολική κλίμακα στα στάδια II και III. Η μέση ηλικία των Ιταλών ασθενών όμως ήταν 8 έτη μεγαλύτερη, ενώ η μέση τιμή FEV 1 ανά στάδιο ήταν παρόμοια με των Ελλήνων ασθενών (Πίνακας 6). Όταν οι Έλληνες ασθενείς συγκρίθηκαν με ασθενείς με ΧΑΠ από τη Μαλαισία 17, βρέθηκαν χειρότερες τιμές ΣΥΠΖ σε όλες τις κλίμακες, πλην της συνολικής κλίμακας του SGRQ, στην οποία οι τιμές ήταν χειρότερες μόνο στα στάδια II και III (Πίνακας 6). Αξίζει να σημειωθεί

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 135 Πίνακας 6. Μέσες τιμές ± SD παρούσας και άλλων μελετών της ΧΑΠ - Συσχετίσεις (p). Στάδιο I Στάδιο II Παρούσα μελέτη Στάδιο III Rutten-van Mölken και συν (13 χώρες) 19 Antonelli-Incalzi και συν (Ιταλία) 18 Στάδιο IV Σύνολο Σύνολο Στάδιο I Στάδιο II Στάδιο III Στάδιο IV Συνολ. 33±17 52±22 57±16 64±15 51±21 45.00±16.98 36±19 p=0.473 38±20 50±16 p=0.040 62±17 p=0.641 Συμπτωμ. 37±19 52±24 52±21 57±21 50±23 49.71±23.15 p=0.891 44±22 p=0.145 47±24 p=0.234 64±17 p=0.002 60±21 p=0.596 Δραστ. 46±24 63±23 74±17 81±14 65±24 60.68±19.23 p=0.018 41±22 p=0.348 49±26 p=0.001 65±19 p=0.023 72±16 p=0.029 Επιπτ. 25±17 46±24 48±20 56±17 43±23 34.52±19.11 11±10 14±10 21±11 26±12 Azarisman και συν (Μαλαισία) 17 Ståhl και συν (Σουηδία) 26 Στάδιο I Στάδιο II Στάδιο III Στάδιο IV Σύνολο Στάδιο I Στάδιο II Στάδιο III Στάδιο IV Συνολ. 23.8±13.3 p=0.257 39.9±25.2 p=0.049 36.0±16.1 58.4±23.3 p=0.272 50.2±23.2 p=0.790 25±20 p=0.105 32±20 36±20 53±23 p=0.098 Συμπτωμ. 43.7±23.6 p=0.050 Δραστ. 55.1±27.9 p=0.005 Επιπτ. 35.2±23.8 p=0.016 Παρούσα μελέτη Diez και συν (Ισπανία) 24 Spencer και συν (ΗΒ) 23 Mean (SD) Mean (SD p Mean (SD) p PCS MCS 40.5 (7.2) 35.9 (10.3) <0.001 36 (10.0) <0.001 45.3 (12.4) 48.2 (11.4) 0.003 50 (10.0) <0.001 ότι παρότι οι ηλικίες των δύο ομάδων ήταν παρόμοιες και οι Μαλαισιανοί παρουσίαζαν μεγαλύτερη απόφραξη στη σπιρομέτρηση, οι Έλληνες είχαν χειρότερες τιμές ΣΥΠΖ. Συγκρινόμενοι με τους Σουηδούς ασθενείς με ΧΑΠ 26, οι Έλληνες ασθενείς παρουσίαζαν επίσης υψηλότερες βαθμολογίες στη συνολική κλίμακα του SGRQ στα στάδια II και III, σε παρόμοιες ηλικίες και σπιρομετρικές επιδόσεις (Πίνακας 6). Οι βαθμολογίες των τιμών του SF-12 των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ συγκρίθηκαν με ισπανικό πληθυσμό από την μελέτη Diez και συν 24. Οι Έλληνες ασθενείς παρουσίασαν καλύτερη ΣΥΠΖ στην κλίμακα PCS, αλλά χειρότερη στην MCS, σε παρόμοιο ηλικιακό και σπιρομετρικό πληθυσμό (Πίνακας 6). Ίδια αποτελέσματα παρουσίασε και η σύγκριση με βρετανικό πληθυσμό στη μελέτη Spencer και συν 22. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σε αυτή τη μελέτη αναδείχτηκαν πολυάριθμοι προδιαθεσικοί παράγοντες επιδείνωσης της ΣΥΠΖ των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ. Κλινικά χαρακτηριστικά και δημογρα-

136 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 φικοί παράγοντες μπορούν εξίσου να επηρεάσουν τη ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ. Διαφορές επίσης διακρίνονται μεταξύ των διαφόρων εθνικοτήτων ασθενών με ΧΑΠ, ενδεικτικό επιρροής κοινωνικών παραγόντων. Το φύλο δεν φαίνεται να επηρεάζει τη ΣΥΠΖ στους Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ, καθότι δεν βρέθηκαν συσχετίσεις με τις κλίμακες του ειδικού ερωτηματολογίου, σε αντίθεση με μελέτες από άλλες χώρες 18. Παρόλ αυτά, το γενικό ερωτηματολόγιο ανέδειξε χειρότερη κλίμακα MCS στις γυναίκες (p=0.020), γεγονός που μπορεί να υποδεικνύει άλλους πιθανούς παράγοντες αρνητικής επιρροής (Πίνακας 4). Οι ηλικιακές ομάδες δεν συσχετίστηκαν με τις κλίμακες ΣΥΠΖ όπως στις μελέτες των Antonelli-Incalzi και συν, και Ståhl και συν 16,24, αλλά η ομάδα των 61-70 ετών παρουσίαζε χειρότερα αποτελέσματα στις περισσότερες κλίμακες. Αντιθέτως, οι νεαρότεροι Έλληνες ασθενείς με ΧΑΠ, παρότι είχαν στατιστικά παρεμφερή ΣΥΠΖ με τους ηλικιωμένους, παρουσίαζαν χειρότερη γενική κατάσταση υγείας. Διέθεταν υψηλότερο BMI, περισσότερες συννοσηρότητες, χειρότερες τιμές FEV 1 και μεγαλύτερα επίπεδα δύσπνοιας στην κλίμακα Borg. Άλλες μελέτες στον ελληνικό πληθυσμό αποδίδουν λιγότερα συμπτώματα στους ασθενείς με ΧΑΠ κάτω των 50 ετων 27. Το μορφωτικό και οικονομικό επίπεδο συσχετίστηκε με όλες τις κλίμακες του SGRQ και την MCS (Πίνακες 3 & 4) και αναδείχτηκε ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας στην επιδείνωση της ΣΥΠΖ. Οι ασθενείς με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης και οι φτωχότεροι οι ασθενείς παρουσίαζαν κατά 7.21 μονάδες πιο επηρεασμένη κλίμακα συμπτωμάτων και κατά 7.28 μονάδες πιο επηρεασμένη κλίμακα δραστηριοτήτων αντίστοιχα, σε σύγκριση με τους πιο μορφωμένους και εύπορους ασθενείς. Αξίζει να σημειωθεί ότι κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες δεν αναδείχτηκαν σε μελέτη με Σουηδούς ασθενείς 26, και πιθανώς στον ελληνικό πληθυσμό οφείλονται σε περιορισμούς πρόσβασης στο Σύστημα Υγείας, σε φτωχή πληροφόρηση αναφορικά με τις επιπτώσεις του καπνίσματος και/ή τις θεραπευτικές δυνατότητες της ΧΑΠ. Η διάρκεια των συμπτωμάτων επηρεάζει όλες τις κλίμακες του SGRQ και την PCS (Πίνακες 3 & 4). Οι Έλληνες ασθενείς με συμπτώματα πάνω από 5 έτη έχουν χειρότερη ΣΥΠΖ λόγω περισσότερων συμπτωμάτων, μεγαλύτερων περιορισμών στη δραστηριότητα, υψηλότερες κοινωνικές επιπτώσεις και χειρότερη φυσική υγεία. Ενώ η διάρκεια των συμπτωμάτων φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο σε όλες τις πτυχές της ΣΥΠΖ, η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων φαίνεται να επηρεάζει μόνο την ψυχική υγεία, αφού επηρεάζεται μόνο η κλίμακα κοινωνικών επιπτώσεων (Πίνακας 3). Δεν υπήρξαν συσχετίσεις και διαφορές μεταξύ των πρώην και των νυν καπνιστών, σε κανένα ερωτηματολόγιο. Η παράμετρος όμως που επηρεάζει τη ΣΥΠΖ στις περισσότερες εκφάνσεις της, είναι ο συνολικός αριθμός καπνισθέντων τσιγάρων pack-years (Πίνακας 3). Έτσι φαίνεται ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ με >70 pack-years είχαν περισσότερες διαταραχές δραστηριότητας και επιπτώσεων και χειρότερη συνολική κλίμακα στο SGRQ, απ ότι οι ασθενείς με <42 pack-years. Αυτός ο δείκτης αναδείχτηκε επίσης ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας στην κλίμακα επιπτώσεων και στη συνολική κλίμακα του SGRQ. Η σοβαρότητα της νόσου (σταδιοποίηση κατά GOLD) συσχετίστηκε με όλες τις κλίμακες του SGRQ στον ελληνικό πληθυσμό και αναδείχτηκε ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας στην κλίμακα επιπτώσεων (οι ασθενείς σταδίου II είχαν κατά 12.77 μονάδες χειρότερη κλίμακα επιπτώσεων σε σχέση με τους ασθενείς σταδίου I). Σε άλλες μελέτες, υπήρξε πολυμορφία μεταξύ των συσχετίσεων που αφορούσαν στο στάδιο της νόσου 18,19,21,22. Στο ερωτηματολόγιο SF-12, το στάδιο της νόσου συσχετίστηκε μόνο με την κλίμακα PCS, όπως στη μελέτη των Ståhl και συν 26, στην οποία χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο SF-36. Παράλληλα, οι σπιρομετρικές τιμές παρουσίασαν επίσης συσχέτιση με τις περισσότερες κλίμακες ΣΥΠΖ και σε κάποιες περιπτώσεις αναδείχτηκαν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες, σε αντίθεση με άλλες μελέτες 28. Το επίπεδο δύσπνοιας σύμφωνα με την κλίμακα Borg συσχετίστηκε με όλες τις κλίμακες και στα δύο ερωτηματολόγια και παρουσιάζεται ως ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας σε κάθε επίπεδο και κλίμακα. Είναι γνωστό ότι το επίπεδο δύσπνοιας αποτελεί έναν από τους πιο ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες της ΣΥΠΖ 29. Τα επίπεδα po 2 συσχετίστηκαν με όλες τις κλίμακες του SGRQ και τα επίπεδα pco 2 με όλες, πλην της κλίμακας συμπτωμάτων. Στο ερωτηματολόγιο SF-12, οι τιμές των αερίων του αρτηριακού αίματος δεν παρουσίασαν συσχετίσεις. Είναι γνωστό από παλαιότερες μελέτες ότι η υποξυγοναιμία παρουσιάζει χαμηλή ή καθόλου συσχέτιση με τη ΣΥΠΖ, όταν χρησιμοποιούνται γενικά ερωτηματολόγια αλλά υψηλή συσχέτιση με τα συμπτώματα, τις επιπτώσεις και τη συνολική κλίμακα του ειδικού ερωτηματολογίου SGRQ, ενώ η υπερκαπνία παρουσιάζει οριακή συσχέτιση με τη συνολική κλίμακα του SGRQ 20,28. Στην παρούσα μελέτη η υποξυγοναιμία αναδείχτηκε ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την κλίμακα συμπτωμάτων και η υπερκαπνία για την κλίμακα MCS. Οι ασθενείς σε αναπνευστική ανεπάρκεια παρουσίαζαν κατά 11.53 μονάδες χειρότερη κλίμακα συμπτωμάτων

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 137 σε σχέση με τους ασθενείς με ΧΑΠ και φυσιολογική po 2, ενώ οι υπερκαπνικοί ασθενείς, κατά 9.76 και 8.07 μονάδες χειρότερες κλίμακες επιπτώσεων και MCS αντίστοιχα, σε σχέση με τους νορμοκαπνικούς ασθενείς. Δεν υπήρξε συσχέτιση μεταξύ BMI και των κλιμάκων της ΣΥΠΖ σε αυτή τη μελέτη. Σε προηγούμενες μελέτες όπως αυτές των Katsura και συν 30 και Celli και συν 29, οι λιποβαρείς ασθενείς με ΧΑΠ παρουσίασαν χειρότερες κλίμακες στο SGRQ και επηρεασμένη φυσική δραστηριότητα, συναισθηματικό ρόλο, σωματικό πόνο και γενική υγεία στο ερωτηματολόγιο SF-36. Σε αυτή τη μελέτη ωστόσο, δεν υπήρχαν λιποβαρείς ασθενείς. Ο αριθμός των μη προγραμματισμένων ιατρικών επισκέψεων παρουσίασε συσχέτιση με τις κλίμακες συμπτωμάτων, επιπτώσεων και τη συνολική κλίμακα και αναδείχτηκε ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την κλίμακα συμπτωμάτων σε αυτόν τον ελληνικό πληθυσμό ασθενών με ΧΑΠ. Οι ασθενείς με περισσότερες από δύο εισαγωγές στο νοσοκομείο τον τελευταίο χρόνο παρουσίασαν χειρότερους βαθμούς σε όλες τις κλίμακες αλλά χωρίς στατιστική συσχέτιση, όπως στη μελέτη των Miravitlles και συν, στον ισπανικό πληθυσμό 31. Οι συννοσηρότητες φαίνεται να επιδεινώνουν τη ΣΥΠΖ των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ. Η παρουσία καρδιαγγειακών παθήσεων επιδεινώνει την κλίμακα δραστηριοτήτων και επιπτώσεων καθώς και τη συνολική κλίμακα του SGRQ, ενώ ο σακχαρώδης διαβήτης επιδεινώνει την κλίμακα επιπτώσεων και τη συνολική κλίμακα. Αυτά τα ευρήματα είναι συμβατά με τα αποτελέσματα των Antonelli-Incalzi και συν, σε Ιταλούς ασθενείς, όπου η συννοσηρότητα φάνηκε να επιδεινώνει τις ίδιες κλίμακες 18. Η παρουσία κατάθλιψης επηρέασε μόνο την κλίμακα MCS, ενώ στη μελέτη των Okubadejo και συν 28 επιδείνωσε τη συνολική κλίμακα του SGRQ. Οι καρδιαγγειακές παθήσεις και η κατάθλιψη αναδείχτηκαν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες στις κλίμακες δραστηριοτήτων και MCS. Οι ασθενείς που παρακολούθησαν προγράμματα αναπνευστικής αποκατάστασης τα τελευταία δύο έτη είχαν καλύτερη κλίμακα συμπτωμάτων χωρίς άλλες συσχετίσεις. Υπάρχουν ωστόσο άλλες μελέτες που υποστηρίζουν ότι τα προγράμματα αναπνευστικής αποκατάστασης, εκτός από τα συμπτώματα, βελτιώνουν τα επίπεδα stress και κατάθλιψης, την ανοχή στην άσκηση, τον αριθμό των παροξύνσεων και τον κίνδυνο θανάτου έως και δύο χρόνια 17,32-35. Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ συσχετίστηκε με διάφορες κλινικές παραμέτρους (Πίνακας 5). Το κόστος μεγαλώνει με την πρόοδο της νόσου (στάδιο νόσου) και τη συχνότητα της δύσπνοιας, αλλά δεν επηρεάζεται από άλλα συμπτώματα της ΧΑΠ (βήχας, απόχρεμψη και συριγμός). Οι πρώην καπνιστές παρουσιάζουν υψηλότερο κόστος φαρμακευτικής αγωγής και επειδή αυτό επηρεάζεται και από το συνολικό αριθμό των pack-years, συμπεραίνει κανείς ότι οι πρώην καπνιστές παρουσιάζουν και μεγαλύτερες βλάβες της ΧΑΠ. Η μεγαλύτερη συχνότητα μη προγραμματισμένων ιατρικών επισκέψεων και νοσοκομειακών εισαγωγών, επίσης αυξάνει το κόστος φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν νεφελοποιητές για τη θεραπεία τους παρουσιάζουν μεγαλύτερο κόστος καθώς και οι ασθενείς με χειρότερη ΣΥΠΖ. Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής μεγαλώνει καθώς επιδεινώνονται όλες οι κλίμακες του SGRQ και η PCS. Το κόστος δεν επηρεάζεται από την επιδείνωσης της ψυχικής υγείας (κλίμακα MCS), γεγονός που υποδεικνύει ότι το κόστος μεγαλώνει λόγω πραγματικών οργανικών αιτιών και όχι λόγω ψυχολογικών παραγόντων και stress (Πίνακας 5). Οι περισσότερες παράμετροι που επηρεάζουν το κόστος φαρμακευτικής αγωγής επηρεάζονται εξαρτώνται και από τη ΣΥΠΖ. Υπάρχουν όμως και παράμετροι, όπως η χρήση νεφελοποιητή ή η καπνιστική συνήθεια που επηρεάζουν το κόστος φαρμακευτικής αγωγής άμεσα. Η μελέτη αυτή παρουσιάζει περιορισμούς στη γενίκευση των αποτελεσμάτων. Η μελέτη διενεργήθηκε σε αστικό ελληνικό πληθυσμό και αντικατοπτρίζει τα χαρακτηριστικά Αθηναίων ασθενών με ΧΑΠ, που εξυπηρετούνται από μεγάλο δημόσιο νοσοκομείο. Με αυτό τον τρόπο, ο σχεδιασμός της μελέτης έχει αποκλείσει ασθενείς με ΧΑΠ που παρακολουθούνται σε ιδιωτικά ιατρεία και κλινικές (πιο εύποροι, πιο λειτουργικοί ασθενείς κ.λπ.), οι οποίοι δεν χρησιμοποιούν το δημόσιο νοσοκομείο για τον έλεγχο της νόσου τους. Οι καιρικές συνθήκες και τα επίπεδα ατμοσφαιρικής ρύπανσης της Αθήνας επηρεάζουν επίσης τη συμπεριφορά και ενδεχομένως τη ΣΥΠΖ των ασθενών με αναπνευστικές παθήσεις 36. Η μελέτη αυτή επίσης δεν διερεύνησε πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες, δηλαδή το κατά πόσο ένας παράγοντας επηρεάζεται ευθέως από την παρουσία κάποιου άλλου παράγοντα, που συσχετίζεται με τον πρώτο (όπως η συννοσηρότητα και η μεγάλη ηλικία). Προηγούμενες μελέτες σε ισπανικό πληθυσμό έδειξαν ότι υπάρχουν διαφορές στα αποτελέσματα του SGRQ, ανάλογα με το φύλο, την ηλικία, την καπνιστική συνήθεια και το μορφωτικό επίπεδο, σε μη-χαπ πληθυσμό και σε πληθυσμό υψηλού κινδύνου για ΧΑΠ 37. Αυτές οι διαφορές δεν λήφθηκαν υπόψη στην παρούσα μελέτη. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης, παρουσιάζουν μία έγκυρη εικόνα ενός μεγάλου μέρους του πληθυσμού στην Ελλάδα, και μπορούν έμμεσα να επεκταθούν στον ελληνικό πληθυσμό. Αποκλίσεις παρατηρούνται, επίσης,

138 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 σήμερα στις τιμές των φαρμάκων, αλλά οι αναλογίες διατηρούνται, όπως και οι συσχετίσεις. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Το ειδικό ερωτηματολόγιο SGRQ και το γενικό SF-12 αντικατοπτρίζουν επαρκώς τη ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ στον πληθυσμό που εξετάστηκε, με το ειδικό ερωτηματολόγιο να είναι πιο ευαίσθητο. Και τα δύο ερωτηματολόγια αναδεικνύουν την επιδείνωση της ΣΥΠΖ καθώς επιδεινώνεται η κλινική εικόνα και η κλίμακα MSC συμπληρώνει όποιο κενό μπορεί να αφήνει η κλίμακα επιπτώσεων του SGRQ, στην εκτίμηση της ψυχικής υγείας. Η κλίμακα PCS αποδεικνύεται πιο αδύναμη στην εκτίμηση της ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ και για το λόγο αυτό προτείνεται η συνδυαστική χρήση των δύο ερωτηματολογίων. Μέσω αυτής της μελέτης δίνεται έμφαση στην ανάγκη χρήσης ερωτηματολογίων ΣΥΠΖ, καθότι αναδεικνύονται στοιχεία που μπορεί να βοηθήσουν στον καλύτερο χειρισμό ασθενών με ΧΑΠ και στις προσφερόμενες ιατρικές φροντίδες. Η ΣΥΠΖ των ασθενών με ΧΑΠ όπως εκτιμήθηκε με τα ερωτηματολόγια SGRQ και SF-12 βρέθηκε χειρότερη του γενικού πληθυσμού στους Έλληνες. Σε σύγκριση με άλλων εθνικοτήτων ασθενείς με την ίδια νόσο, η ΣΥΠΖ βρέθηκε επίσης χαμηλότερη στις περισσότερες των περιπτώσεων. Το γεγονός αυτό μπορεί να υποδεικνύει ριζικές διαφορές στην ποιότητα παρεχόμενων υπηρεσιών, διαφορές στην πρόσβαση του Συστήματος Υγείας ή μεγαλύτερη αναπηρία της ψυχικής υγείας των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ. Περισσότερες μελέτες θα πρέπει να γίνουν προς αυτή την κατεύθυνση, προκειμένου να διευκρινισθούν τα κύρια αίτια των διαφορών αυτών. Η μελέτη αυτή ανέδειξε αρκετούς παράγοντες που επηρεάζουν τη ΣΥΠΖ των Ελλήνων ασθενών με ΧΑΠ, όπως το φύλο, μορφωτικο-οικονομικοί παράγοντες, διάρκεια συμπτωμάτων και ηλικία έναρξης της νόσου, καπνιστική συνήθεια και ποσότητα pack-years, στάδιο νόσου, επίπεδο δύσπνοιας, τιμές αρτηριακών αερίων αίματος, αριθμός ιατρικών επισκέψεων, συνύπαρξη συννοσηρότητας και παρακολούθηση προγραμμάτων αναπνευστικής αποκατάστασης. Η επιδείνωση της ΣΥΠΖ καθώς και αρκετοί από τους παραπάνω παράγοντες επηρεάζουν επίσης και το κόστος φαρμακευτικής αγωγής σε αυτόν τον πληθυσμό. Αυτές οι παράμετροι θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στο χειρισμό της νόσου των ασθενών με ΧΑΠ στην Ελλάδα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)