Παύλος Στουγιάννος Καρδιολόγος Γ.Ν.Α. «Η ΕΛΠΙΣ»
Επιδημιολογία Ο θωρακικός πόνος είναι υπεύθυνος για το 5-7% των επισκέψεων ασθενών στα ΤΕΠ. 15-20% έχουν Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο Μικρό ποσοστό άλλες επικίνδυνες καταστάσεις (πνευμονική εμβολή, διαχωρισμός αορτής) Συνήθως χωρίς διάγνωση ή μη καρδιακής αιτιολογίας (μυοσκελετικά σύνδρομα, διαταραχές σπλάχνων, ψυχολογικά αίτια) 2-4% των ασθενών με θωρακικό άλγος και ΟΕΜ αποστέλλονται λανθασμένα από το ΤΕΠ στο σπίτι τους
Προσοχή Ασθενείς με ΟΕΜ που λανθασμένα εξέρχονται από το ΤΕΠ 25% θνητότητα (2πλάσια από ό,τι εάν γινόταν εισαγωγή) Νομικές συνέπειες ΑΛΛΑ Εισαγωγή ασθενούς με θωρακικό άλγος και χαμηλό κίνδυνο για ΟΕΜ Επιπλέον κόστος 2000-5000$ Επιπλέον εξετάσεις και παρεμβάσεις (κόστος-επιπλοκές)
Στόχος Ανίχνευση ασθενών με ΟΣΣ που χρήζουν εισαγωγής Ανίχνευση ασθενών με καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή Οξύς διαχωρισμός της αορτής Πνευμονική εμβολή Αποφυγή εισαγωγής ασθενούς με θωρακικό άλγος και χαμηλό κίνδυνο
Αρχική εκτίμηση Ιστορικό Κλινική εξέταση Η Κ Γ Εργαστηριακός έλεγχος (βιοδείκτες) Απεικονιστικός έλεγχος (Α/α θώρακος, Triplex, CT, Scanning )
Συνήθη αίτια Οξέος Θωρακικού Πόνου
Ιστορικό Κατευθυνόμενη λήψη του ιστορικού (παράγοντες κινδύνου, περιφερική αγγειοπάθεια, ΠΑΕΕ, ΣΝ, ΣΣ, ΠΕΜ, CABG, PCI) Χαρακτήρες του πόνου (διαξιφιστικός, νυγμώδης, συσφιγκτικός, καυστικός) Αντανακλάσεις (ράχη, τράχηλο, άνω άκρα, κλπ) Έναρξη, διάρκεια Συνοδά συμπτώματα (εφίδρωση, έμετος, ζάλη, κλπ)
Συνήθη αίτια Οξέος Θωρακικού Πόνου Καρδιακά
Συνήθη αίτια Οξέος Θωρακικού Πόνου Αγγειακά
Συνήθη αίτια Οξέος Θωρακικού Πόνου Πνευμονολογικά
Συνήθη αίτια Οξέος Θωρακικού Πόνου Γαστρεντερολογικά
Συνήθη αίτια Οξέος Θωρακικού Πόνου Διάφορα
Άτυπα χαρακτηριστικά θωρακικού άλγους Πλευριτικού τύπου πόνος (πχ., διαξιφιστικός ή νυγμώδης που επηρεάζεται από την αναπνοή ή το βήχα) Κύρια ή μοναδική εντόπιση στη μέση ή κατώτερη κοιλιακή χώρα Δυνατότητα εντόπισης με το ένα δάχτυλο, κυρίως πάνω από την κορυφή της καρδιάς αναπαραγωγή με τις κινήσεις ή την ψηλάφηση του θωρακικού τοιχώματος ή των χεριών Συνεχής διάρκεια για πολλές ώρες Πολύ βραχέα επεισόδια που διαρκούν λίγα δευτερόλεπτα Αντανάκλαση στα κάτω άκρα Braunwald, E et al. ACC/AHA Guidelines for the management of UA/NSTEMI. Circulation 2002;106:1893-900
Σύνδρομο Ehlers-Danlos
Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
Έρπητας ζωστήρας
Estimation of Pretest Risk of Thoracic Aortic Dissection High Risk Conditions Marfan Syndrome Connective tissue disease Family history of aortic disease Known aortic valve disease Recent aortic manipulation (surgical or catheter-based) Known thoracic aortic aneurysm Genetic conditions that predispose to AoD Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. JACC 2010;55:1509 44
Estimation of Pretest Risk of Thoracic Aortic Dissection High Risk Pain Features Chest, back, or abdominal pain features described as pain that: is abrupt or instantaneous in onset. is severe in intensity. has a ripping, tearing, stabbing, or sharp quality. Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. JACC 2010;55:1509 44
Κλινική Εξέταση αποκλεισμός άλλων διαγνώσεων, διαστρωμάτωση κινδύνου, αναγνώριση επικείμενης καρδιακής κάμψης, αρχική εξέταση αναφοράς για την αναγνώριση πιθανών μηχανικών επιπλοκών
Φυσική Εξέταση στο ΤΕΠ
Estimation of Pretest Risk of Thoracic Aortic Dissection High Risk Examination Features Systolic BP limb differential > 20mm Hg Focal neurologic deficit Murmur of aortic regurgitation (new or not known to be old and in conjunction with pain) Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease. JACC 2010;55:1509 44
ΗΚΓ εντός 10 λεπτών!!!!!
Ηλεκτροκαρδιογράφημα ST 80% ΟΕΜ ST ή ( )Τ 20% ΟΕΜ κφ + ιστορικό ΣΝ 4% ΟΕΜ κφ χωρίς ιστορικό ΣΝ 2% ΟΕΜ NEJM 2000;342(16):1187
Αυξάνονται αρχικά μέσα σε 4 ώρες από την έναρξη του πόνου και μπορεί να παραμείνουν αυξημένες έως και 2 εβδομάδες. Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ τροπονίνης I και Τ Αν οι αρχικές μετρήσεις είναι αρνητικές σε ασθενείς με θωρακικό άλγος μέσα στις πρώτες 6 ώρες από την έναρξη του πόνου νέα μέτρηση στις επόμενες 6-12 ώρες Με τη χρήση τροπονίνη νης υψηλής ευαισθησίας μπορεί κανείς να αποκλείσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε τρεις ώρες (fast track rule-out protocol). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal (2011) 32, 2999 3054
Braunwald, E et al. ACC/AHA Guidelines for the management of UA/NSTEMI. Circulation 2002;106:1893-900
ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal (2011) 32, 2999 3054
Πνευμονικό οίδημα Αορτικός διαχωρισμός Πνευμοθώρακας Πνευμονία, κ.α.
Σε ΟΣΣ ανίχνευση τμηματικών διαταραχών κινητικότητας Περικαρδίτιδα Πνευμονική εμβολή Αορτικός διαχωρισμός Μυοκαρδιοπάθεια, βαλβιδοπάθεια, κ.α.
Οι απεικονιστικές μέθοδοι είναι σπανιότερα διαθέσιμες και πιο ακριβές από την ΗΚΓ-ική ΔΚ αλλά έχουν αυξημένη ευαισθησία για τη διάγνωση της ΣΝ και ικανότητα για εντόπιση και ποσοτικοποίηση του μυοκαρδίου που είναι σε κίνδυνο
Απεικόνιση σε ηρεμία μπορεί να διευκρινίσει αν τα συμπτώματα του ασθενούς οφείλονται σε ισχαιμία Απεικόνιση σε κόπωση μπορεί να ανιχνεύσει προκλητή ισχαιμία Υψηλού κινδύνου ευρήματα υψηλό ποσοστό καρδιακών συμβαμάτων Χαμηλού κινδύνου ευρήματα <2% καρδιακά συμβάματα σε 30 ημέρες
Πνευμονική εμβολή Διαχωρισμός αορτής
Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία Άριστη πρόγνωση σε φυσιολογικές μελέτες
Chest pain of recent onset Implementing NICE guidance 3 rd. Edition October 2011 NICE clinical guideline 95
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, οι παρακάτω περιγραφές του πόνου δεν είναι χαρακτηριστικές μυοκαρδιακής ισχαιμίας, ΕΚΤΟΣ από: 1.Πόνος ο οποίος μπορεί να εντοπιστεί με ένα μόνο δάχτυλο, κυρίως στην περιοχής της καρδιακής κορυφής. 2.Πλευριτικού τύπου πόνος που αναπαράγεται με τις αναπνευστικές κινήσεις ή το βήχα. 3.Πόνος που διαρκεί πολλές ώρες ή ελάχιστα δευτερόλεπτα. 4.Πόνος που αντανακλά στα κάτω άκρα. 5.Πόνος που αντανακλά στους αγκώνες και διαρκεί μερικά λεπτά.
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, οι παρακάτω περιγραφές του πόνου δεν είναι χαρακτηριστικές μυοκαρδιακής ισχαιμίας, ΕΚΤΟΣ από: 1.Πόνος ο οποίος μπορεί να εντοπιστεί με ένα μόνο δάχτυλο, κυρίως στην περιοχής της καρδιακής κορυφής. 2.Πλευριτικού τύπου πόνος που αναπαράγεται με τις αναπνευστικές κινήσεις ή το βήχα. 3.Πόνος που διαρκεί πολλές ώρες ή ελάχιστα δευτερόλεπτα. 4.Πόνος που αντανακλά στα κάτω άκρα. 5.Πόνος που αντανακλά στους αγκώνες και διαρκεί μερικά λεπτά.
Οι παρακάτω καταστάσεις μπορεί να συνοδεύονται από αύξηση της τροπονίνης: 1.Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία ή χρόνια. 2.Πνευμονική εμβολή. 3.Ταχυ- ή βραδυ- αρρυθμία. 4.Ραβδομυόλυση. 5.Σήψη. 6.Όλα τα παραπάνω.
Οι παρακάτω καταστάσεις μπορεί να συνοδεύονται από αύξηση της τροπονίνης: 1.Σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, οξεία ή χρόνια. 2.Πνευμονική εμβολή. 3.Ταχυ- ή βραδυ- αρρυθμία. 4.Ραβδομυόλυση. 5.Σήψη. 6.Όλα τα παραπάνω.
Όλα τα παρακάτω ευρήματα από την κλινική εξέταση αυξάνουν την πιθανότητα το θωρακικό άλγος να οφείλεται σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο, ΕΚΤΟΣ από: 1.Νέο ή επιδεινούμενο φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς. 2.Πνευμονικό οίδημα ή υγροί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων. 3.Υπόταση. 4.Διαστολικό φύσημα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά. 5.Εφίδρωση.
Όλα τα παρακάτω ευρήματα από την κλινική εξέταση αυξάνουν την πιθανότητα το θωρακικό άλγος να οφείλεται σε Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο, ΕΚΤΟΣ από: 1.Νέο ή επιδεινούμενο φύσημα ανεπάρκειας μιτροειδούς. 2.Πνευμονικό οίδημα ή υγροί ρόγχοι στις βάσεις των πνευμόνων. 3.Υπόταση. 4.Διαστολικό φύσημα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά. 5.Εφίδρωση.
Όλα τα παρακάτω ευρήματα από την κλινική εξέταση σε ασθενή με θωρακικό άλγος σχετίζονται με οξύ αορτικό διαχωρισμό, ΕΚΤΟΣ από: 1.Διαφορά αρτηριακής πίεσης μεταξύ των δυο άνω άκρων. 2.Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα. 3.Απουσία σφύξεων σε ένα άκρο. 4.Σταδιακή εμφάνιση και αύξηση της έντασης του πόνου. 5.Διαστολικό φύσημα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά.
Όλα τα παρακάτω ευρήματα από την κλινική εξέταση σε ασθενή με θωρακικό άλγος σχετίζονται με οξύ αορτικό διαχωρισμό, ΕΚΤΟΣ από: 1.Διαφορά αρτηριακής πίεσης μεταξύ των δυο άνω άκρων. 2.Εστιακό νευρολογικό έλλειμμα. 3.Απουσία σφύξεων σε ένα άκρο. 4.Σταδιακή εμφάνιση και αύξηση της έντασης του πόνου. 5.Διαστολικό φύσημα στο 2ο μεσοπλεύριο διάστημα δεξιά παραστερνικά.
Σχετικά με τις διερεύνηση του θωρακικού άλγους στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών, όλα τα παρακάτω είναι σωστά, ΕΚΤΟΣ από: 1.Ένα πλήρως φυσιολογικό ΗΚΓ δεν αποκλείει τη διάγνωση του ΟΣΣ. 2.Ισχαιμία από την περιοχή κατανομής της περισπώμενης αρτηρίας συχνά δεν είναι εμφανής στο ΗΚΓ των 12 απαγωγών. 3.Ασθενείς με κατάσπαση του ST διαστήματος έχουν υψηλότερο κίνδυνο καρδιακών συμβάντων σε σύγκριση με τους ασθενείς με μεμονωμένα αρνητικά Τ (>0.1mV). 4.Με τη χρήση τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας μπορεί κανείς να αποκλείσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε μία ώρα (fast track rule-out protocol). 5.Σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, η τροπονίνη αυξάνεται αρχικά μέσα σε 4 ώρες από την έναρξη του πόνου και μπορεί να παραμείνει αυξημένη έως και 2 εβδομάδες..
Σχετικά με τις διερεύνηση του θωρακικού άλγους στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών, όλα τα παρακάτω είναι σωστά, ΕΚΤΟΣ από: 1.Ένα πλήρως φυσιολογικό ΗΚΓ δεν αποκλείει τη διάγνωση του ΟΣΣ. 2.Ισχαιμία από την περιοχή κατανομής της περισπώμενης αρτηρίας συχνά δεν είναι εμφανής στο ΗΚΓ των 12 απαγωγών. 3.Ασθενείς με κατάσπαση του ST διαστήματος έχουν υψηλότερο κίνδυνο καρδιακών συμβάντων σε σύγκριση με τους ασθενείς με μεμονωμένα αρνητικά Τ (>0.1mV). 4.Με τη χρήση τροπονίνης υψηλής ευαισθησίας μπορεί κανείς να αποκλείσει το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου σε μία ώρα (fast track rule-out protocol). 5.Σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου, η τροπονίνη αυξάνεται αρχικά μέσα σε 4 ώρες από την έναρξη του πόνου και μπορεί να παραμείνει αυξημένη έως και 2 εβδομάδες..
Ποιο από τα παρακάτω μπορεί να είναι αίτιο οξέος θωρακικού άλγους: 1.Πνευμονική εμβολή 2.Παγκρεατίτιδα 3.Χολοκυστίτιδα 4.Έρπης ζωστήρας 5.Κρίση πανικού 6.Το 1 και το 4 7.Όλα τα παραπάνω
Ποιο από τα παρακάτω μπορεί να είναι αίτιο οξέος θωρακικού άλγους: 1.Πνευμονική εμβολή 2.Παγκρεατίτιδα 3.Χολοκυστίτιδα 4.Έρπης ζωστήρας 5.Κρίση πανικού 6.Το 1 και το 4 7.Όλα τα παραπάνω