14. ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ

Νεογνικός ίκτερος 14 14. ΝΕΟΓΝΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ Ίκτερος είναι η κλινική οντότητα που χαρακτηρίζεται από κίτρινη χροιά του δέρµατος και των επιπεφυκότων λόγω αύξησης της χολερυθρίνης του αίµατος. Για να γίνει εµφανής ο ίκτερος στο νεογνό, πρέπει η τιµή της χολερυθρίνης να αυξηθεί περισσότερο από 5mg%. Φυσιολογία παραγωγής χολερυθρίνης Η χολερυθρίνη είναι µια τετραπυρρόλη, δηλαδή αποτελείται από 4 δακτυλίους πυρρόλης, και παράγεται από την αιµοσφαιρίνη. Τα ερυθρά αιµοσφαίρια ζουν περίπου 120 ηµέρες στον ενήλικα και 90 ηµέρες στο νεογνό. Ακόµη, το νεογνό γεννιέται µε πολλά ερυθρά αιµοσφαίρια και φυσιολογικά έχει υψηλή Hb. Τα ερυθρά αιµοσφαίρια, που είναι πολλά και έχουν µικρότερο χρόνο ζωής στο νεογνό, καταστρέφονται στο δικτυοενδοθηλιακό σύστηµα ( ΕΣ), οπότε η Hb διασπάται σε αίµη και γλοβίνη (σφαιρίνη). Από την αποδόµηση της αίµης, µε τη δράση του ενζύµου οξυγενάση της αίµης, παράγεται χολερυθρίνη. Ένα γραµµάριο Hb παράγει 34 mg χολερυθρίνης. Η χολερυθρίνη αυτή, που λέγεται ελεύθερη (µη συνδεδεµένη µε τα γλυκουρονίδια) ή έµµεση χολερυθρίνη, κυκλοφορεί στο αίµα συνδεδεµένη µε τη λευκωµατίνη. Ένα γραµµάριο λευκωµατίνης συνδέει 17 mg χολερυθρίνης. Η έµµεση χολερυθρίνη είναι λιποδιαλυτή και διέρχεται τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό και τα κύτταρα του ΚΝΣ. Το κλάσµα που είναι συνδεδεµένο µε τη λευκωµατίνη δεν διέρχεται τον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό. Καταστάσεις στις οποίες αυξάνει το ποσό της έµµεσης χολερυθρίνης που δεν είναι συνδεδεµένο µε τη λευκωµατίνη είναι η υπολευκωµατιναιµία, όπως συµβαίνει στα πρόωρα, η οξέωση και η κυκλοφορία διαφόρων ουσιών και φαρµάκων που συνδέονται µε τη λευκωµατίνη στον ορό και παρεµποδίζουν έτσι τη σύνδεση της χολερυ- 185

14 θρίνης µε τη λευκωµατίνη. Τέτοια φάρµακα είναι: σουλφοναµίδες, σαλικυλικά, φουσιδίνη, αµπικιλλίνη σε ταχεία έγχυση, µοξαλακτάµη και λιγότερο οι αµινογλυκοσίδες και άλλες κεφαλοσπορίνες. Η έµµεση χολερυθρίνη φθάνει στο ήπαρ και εισέρχεται στο κύτταρο µε διάχυση µε τη βοήθεια των Υ (λιγκαντίνης) και Ζ πρωτεϊνών. Η Υ πρωτεΐνη είναι η κυριότερη, γιατί βοηθάει και στη µεταφορά της χολερυθρίνης στο ενδοπλασµατικό δίκτυο, όπου η έµµεση χολερυθρίνη µε τη βοήθεια της ουριδινο-διφωσφορικής [(UDP)-γλυκουρονική)] τρανσφεράσης συνδέεται µε το γλυκουρονικό οξύ. Με τη βοήθεια του ενζύµου αυτού, ένα µόριο γλυκουρονικού οξέος συνδέεται µε έναν από τους κεντρικούς δακτυλίους πυρρόλης του µορίου της χολερυθρίνης και σχηµατίζεται έτσι µονογλυκουρονίδιο. Στη συνέχεια σχηµατίζονται και διγλυκουρονίδια. Η ικανότητα της UDP-γλυκουρονικής τρανσφεράσης να συνδέει τη χολερυθρίνη µε τα γλυκουρονίδια είναι πολύ µεγάλη στα νεογνά, περίπου 100 φορές περισσότερο από ό,τι στον ενήλικα. Έτσι, η δραστικότητα του ενζύµου πρέπει να ελαττωθεί κάτω από 1% για να µη µπορεί να συνδεθεί η χολερυθρίνη µε τα γλυκουρονίδια. Η συνδεδεµένη µε τα γλυκουρονίδια (γλυκουρονική) ή άµεση χολερυθρίνη είναι υδατοδιαλυτή και απεκκρίνεται στο έντερο. Η γλυκουρονική χολερυθρίνη µε τη βοήθεια του ελαφρού αλκαλικού περιβάλλοντος του δωδεκαδακτύλου και της νήστιδας και µε το ένζυµο του βλεννογόνου του εντέρου της β-γλυκουρονιδάσης αποσυνδέεται από τα γλυκουρονίδια και µετατρέπεται σε έµµεση. Η β-γλυκουρονιδάση υπάρχει στα νεογνά, ακόµη και στα πρόωρα, σε µεγάλες ποσότητες. Η έµµεση (µη συνδεδεµένη µε τα γλυκουρονίδια) χολερυθρίνη θα επαναρροφηθεί από το έντερο σε ποσοστό 25% περίπου, όπως έχει υπολογισθεί σε ενήλικες. Από την χολερυθρίνη που δεν επαναρροφάται, το 10% αποβάλλεται αναλλοίωτο και η υπόλοιπη µετατρέπεται σε ουροχολίνη. Το µεγαλύτερο µέρος της ουροχολίνης αποβάλλεται από το έντερο και το υπόλοιπο επαναρροφάται από το κόλον και ακολούθως απεκκρίνεται από τους νεφρούς (Εικ. 14.1). Η επαναρρόφηση της χολερυθρίνης από το έντερο εξαρτάται από τη διατροφή και τη λήψη θερµίδων. Η εντερική χλωρίδα βοηθάει στη µετατροπή της χολερυθρίνης σε ουροχολίνη, ενώ η απουσία της στο νεογέννητο αυξάνει την ποσότητα της χολερυθρίνης στο έντερο. 186

Νεογνικός ίκτερος 14 κυκλοφορία λευκωµατίνη+ έµµεση χολερυθρίνη εντεροηπατικός κύκλος χολ. χολερυθρίνη πρωτεΐνεςχ, Ζ χολερυθρίνη γλυκουρον. τρανσφεράση γλυκουρον. χολερυθρίνη αίµη (άµεση χολερυθρίνη) Hb σπλήνας έντερο κοπροχολίνη έµµεση χολερυθρίνη :λιποδιαλυτή κίνδυνος πυρηνικού ικτέρου άµεση χολερυθρίνη : υδατοδιαλυτή Εικόνα 14.1. Σχηµατική παράσταση του µεταβολισµού της χολερυθρίνης Αίτια νεογνικού ικτέρου Α. Φυσιολογικός ίκτερος Ο φυσιολογικός ίκτερος οφείλεται στην καταστροφή µεγάλου αριθµού ερυθρών αιµοσφαιρίων και στην αδυναµία πρόσληψης της µεγάλης ποσότητας χολερυθρίνης από το ηπατικό κύτταρο. Επιπλέον, στο πρόωρο υπάρχει τις πρώτες ηµέρες ζωής ανεπάρκεια της γλυκουρονικής τρανσφεράσης, που ωριµάζει γρήγορα τις επόµενες ηµέρες. Σχεδόν όλα τα νεογνά εµφανίζουν φυσιολογικό ίκτερο, αλλά µόνο περίπου στα µισά αυξάνει η χολερυθρίνη περισσότερο από 5 mg% και είναι ορατή. Ο ίκτερος αυτός εµφανίζεται τη 2η-3η ηµέρα ζωής, φθάνει τις ανώτερες τιµές µέχρι 12-13 mg% την 3η-5η ηµέρα ζωής και υποχωρεί µέχρι την 7η ηµέρα ζωής. Στα πρόωρα, η διάρκεια του φυσιολογικού ικτέρου είναι µεγαλύτερη και φθάνει τις υψηλότερες τιµές µεταξύ 4ης και 7ης ηµέρας ζωής. Β. Παθολογικός ίκτερος Οι πιο συχνοί τύποι παθολογικού ικτέρου είναι αυτοί που εµφανίζονται τις πρώτες ηµέρες ζωής και είναι αιµολυτικοί. 187

14 Ίκτερος από Rhesus (Rh) ασυµβατότητα ή εµβρυϊκή ερυθροβλάστωση Ο ίκτερος αυτός εµφανίζεται σε Rh θετικά νεογνά, από µητέρες Rh αρνητικές, που έχουν ευαισθητοποιηθεί έναντι του παράγοντα Rhesus. Ο παράγοντας Rh είναι αντιγόνα που βρίσκονται στα ερυθρά αιµοσφαίρια. Η παραγωγή τους ελέγχεται από 3 ζεύγη αλληλόµορφων γονιδίων τα Dd, Cc και Εe. Το αντιγόνο D είναι το ισχυρότερο και σε παρουσία του το άτοµο χαρακτηρίζεται Rh θετικό. Εποµένως ένα άτοµο Rh θετικό έχει γονότυπο DD ή Dd, ενώ άτοµο Rh αρνητικό έχει dd. Το 85% των ατόµων της λευκής φυλής είναι Rh θετικά. Όταν η µητέρα είναι Rh αρνητική και το έµβρυο Rh θετικό, τότε είναι δυνατόν ερυθρά του εµβρύου που έχουν τον παράγοντα Rh να εισέλθουν διαµέσου του πλακούντα στην κυκλοφορία της µητέρας και να την ευαισθητοποιήσουν, ώστε να παράγει αντι-d αντισώµατα (IgG). Αυτά θα εισέλθουν στην εµβρυϊκή κυκλοφορία, θα συνδεθούν µε τα Rh αντιγόνα των ερυθρών, µε αποτέλεσµα την αιµόλυση των ερυθρών αιµοσφαιρίων του εµβρύου ή νεογνού. Ευαισθητοποίηση της µητέρας µπορεί ακόµη να συµβεί και µετά από αυτόµατη ή προκλητή διακοπή της κύησης µετά την 8 η εβδοµάδα. Η δίοδος των ερυθρών του εµβρύου στη µητρική κυκλοφορία συµβαίνει τις τελευταίες ηµέρες της κύησης και ιδιαίτερα στη διάρκεια του τοκετού. Έτσι, τα αντισώµατα από την ευαισθητοποίηση της µητέρας είναι λίγα IgM που δεν περνούν στην κυκλοφορία του εµβρύου, ώστε το πρώτο παιδί σπάνια εµφανίζει ίκτερο από ασυµβατότητα Rh. Σε επόµενες κυήσεις Rh κυήµατος, η ανοσιακή απάντηση της µητέρας στα Rh θετικά αιµοσφαίρια που εισέρχονται στην κυκλοφορία της χαρακτηρίζεται από ταχεία παραγωγή αντι-d IgG αντισωµάτων, που διέρχονται διαµέσου του πλακούντα προς το κύηµα, στο οποίο προκαλούν αιµόλυση. Κλινική εικόνα. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις του νεογνού µε ίκτερο από Rh ασυµβατότητα είναι ίκτερος, αναιµία και, σε βαρύτερες περιπτώσεις, διόγκωση ήπατος και σπλήνα ή, ακόµη, η εµφάνιση εµβρυϊκού ύδρωπα. Ο ίκτερος αρχίζει συνήθως το πρώτο 24ωρο ζωής, συχνά τις πρώτες 4-5 ώρες, και φθάνει στα ανώτερα επίπεδα την τρίτη µε τέταρτη ηµέρα ζωής. 188

Νεογνικός ίκτερος 14 Είναι βαρύς ίκτερος, η χολερυθρίνη φθάνει πολύ γρήγορα σε υψηλά επίπεδα και συχνά χρειάζεται αφαιµαξοµετάγγιση. Μερικές φορές το νεογνό δεν παρουσιάζει υψηλή χολερυθρίνη, αλλά, επειδή η αιµόλυση συνεχίζεται, µεταξύ 7 ης -20 ης ηµέρας ζωής παρουσιάζει βαριά αναιµία. Όταν η αιµόλυση αρχίζει ενδοµήτρια και είναι µεγάλη, µπορεί να προκαλέσει εµβρυϊκό ύδρωπα. Αυτός χαρακτηρίζεται από βαριά αναιµία, καρδιακή ανεπάρκεια, διόγκωση ήπατος και σπλήνα, γενικευµένο οίδηµα, ασκίτη και υδροθώρακα. Στην περίπτωση αυτή το έµβρυο µπορεί να γεννηθεί νεκρό. Ο έλεγχος ευαισθητοποίησης της µητέρας και η ανεύρεση αντισωµάτων γίνεται µε την αντίδραση Coombs. Η αντίδραση Coombs διακρίνεται στην έµµεση Coombs, µε την οποία ανιχνεύονται αντισώµατα στον ορό της µητέρας και άµεση Coombs, µε την οποία ανιχνεύονται αντισώµατα στα ερυθρά αιµοσφαίρια του νεογνού. Ίκτερος από ασυµβατότητα ΑΒΟ Ο ίκτερος αυτός οφείλεται σε αντισώµατα (ισοαιµοσυγκολλητίνες), τα οποία υπάρχουν φυσικά στη µητέρα, διέρχονται τον πλακούντα, µπαίνουν στην εµβρυϊκή κυκλοφορία και συνδέονται µε τα αντιγόνα των ερυθρών αιµοσφαιρίων (συγκολλητινογόνα), οπότε επέρχεται αιµόλυση. Οι ισοαιµοσυγκολλητίνες των οµάδων Α και Β ανήκουν στην τάξη των IgM ανοσοσφαιρινών και δε διέρχονται τον πλακούντα, ενώ της τετάρτης οµάδας ανήκουν στις IgM και IgG ανοσοσφαιρίνες, από τις οποίες οι IgG διέρχονται τον πλακούντα και προκαλούν ίκτερο από ΑΒΟ ασυµβατότητα. Εποµένως, ο ίκτερος από ασυµβατότητα ΑΒΟ µπορεί να εµφανιστεί µόνο όταν η µητέρα είναι οµάδας Ο (IV) και το παιδί Α (II) ή Β (III). Οι ισοαιµοσυγκολυτικές, όπως αναφέραµε, είναι φυσικά αντισώµατα και έτσι προσβάλλεται και το πρώτο παιδί, χωρίς να απαιτείται προηγούµενη ευαισθητοποίηση της µητέρας. Ο ίκτερος από ΑΒΟ ασυµβατότητα είναι 2-4 φορές συχνότερος από τον ίκτερο από Rh ασυµβατότητα. Αν και σε 20% των κυήσεων υπάρχει ΑΒΟ ασυµβατότητα µεταξύ µητέρας και εµβρύου, η συχνότητα βαρέως 189

14 αιµολυτικού ικτέρου είναι πολύ χαµηλή. Οι αιτίες που ο ίκτερος από ΑΒΟ ασυµβατότητα είναι ηπιότερος είναι: 1) Η παρουσία Α και Β αντιγόνων (συγκολλητινογόνων) σ' όλους τους ιστούς του εµβρύου εξουδετερώνει τα εισερχόµενα στο έµβρυο µητρικά αντισώµατα. 2) Εξουδετέρωση των µητρικών αντισωµάτων από τα Α και Β αντιγόνα του πλακούντα και 3) τα Α και Β αντισώµατα (συγκολλητίνες) είναι ασθενή. Σε περιπτώσεις συνύπαρξης ΑΒΟ και Rh ασυµβατότητας εξασθενεί το αντιγονικό ερέθισµα για ευαισθητοποίηση της µητέρας κατά του παράγοντα Rh λόγω καταστροφής των Rh θετικών ερυθρών αιµοσφαιρίων του εµβρύου από τις αντι -Α και αντι-β συγκολλητίνες της µητέρας, πριν αυτά προλάβουν να δράσουν µε τα αντιγόνα τους. Ο ίκτερος από ΑΒΟ ασυµβατότητα αρχίζει το 1ο µε 2ο 24ωρο και σπάνια φθάνει σε επικίνδυνα επίπεδα. Η αναιµία και η υπερχολερυθριναιµία είναι ελαφρότερες. Η άµεση Coombs είναι θετική. Αιµολυτικός ίκτερος οφειλόµενος σε υποοµάδες Αιµολυτικός ίκτερος που οφείλεται σε µητρικά αντισώµατα εκτός από τα αντι-d, αντι-α ή αντι-β είναι σχετικά σπάνιος. Σε µια µελέτη σε 142.800 έγκυες γυναίκες βρέθηκαν 121 (0,08%) µε κύρια αντισώµατα αντι-ε, αντι-c και αντι-kell. Αντισώµατα αντι-kell µπορεί να προκαλέσουν σοβαρή αιµολυτική αναιµία στο νεογνό µέχρι και εµβρυϊκό ύδρωπα και νεογνικό θάνατο. Για το λόγο αυτό, όλες οι έγκυες γυναίκες πρέπει να ελέγχονται για τις οµάδες αίµατος πριν από την 34η εβδοµάδα κύησης. Ίκτερος από έλλειψη G-6-PD Είναι συχνός στη χώρα µας (30% του νεογνικού ικτέρου) και στους µεσογειακούς λαούς. Οφείλεται σε ανεπάρκεια του ενζύµου γλυκοζο-6-φωσφορική-αφυδρογονάση (G-6-PD). H G-6-PD είναι ένα ένζυµο που παίρνει µέρος στο µεταβολισµό της γλυκόζης στα ερυθρά αιµοσφαίρια. Αυτό ανάγει το NADP 190

Νεογνικός ίκτερος 14 (φωσφορικό νικοτιναµιδο-αδενινο-δινουκλεοτίδιο) σε NADPH και αυτό µε τη σειρά του ανάγει το γλουταθείο. Το αναχθέν γλουταθείο προστατεύει τα ερυθρά από οξειδωτικές αντιδράσεις και εµποδίζει την αιµόλυση. Η έλλειψη του ενζύµου κληρονοµείται µε τον ατελώς επικρατούντα φυλοσύνδετο χαρακτήρα και κυρίως προσβάλλει τα αγόρια. Στην έκλυση του ικτέρου συµβάλλει η επίδραση διαφόρων φαρµάκων ή ουσιών, όπως είναι η βιταµίνη Κ (συνθετική µορφή), η ναφθαλίνη, οι σουλφοναµίδες, η νιτροφουραντοΐνη, η ερυθροµυκίνη, η νοβαλτζίνη και άλλα. Ο ίκτερος εµφανίζεται συνήθως µετά την 6η ηµέρα ζωής, γι αυτό και είναι επικίνδυνος, καθώς εµφανίζεται όταν το νεογνό έχει πάει στο σπίτι και δε βρίσκεται υπό ιατρική παρακολούθηση. Εργαστηριακά, ελέγχεται η ύπαρξη ή η έλλειψη του ενζύµου G-6-PD. Ίκτερος νεογνών που θηλάζουν Τα νεογνά που θηλάζουν έχουν τρεις φορές µεγαλύτερη πιθανότητα να παρουσιάσουν ίκτερο µε χολερυθρίνη υψηλότερη από 12 mg% και 6 φορές µεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν χολερυθρίνη υψηλότερη από 15 mg% σε σύγκριση µε νεογνά που σιτίζονται µε τροποποιηµένο γάλα αγελάδας. Υπάρχουν δύο τύπου ικτέρου των νεογνών που θηλάζουν: 1. Ίκτερος από µητρικό θηλασµό Ο ίκτερος αυτός εµφανίζεται τις πρώτες 2-4 ηµέρες της ζωής και αποδίδεται σε αύξηση του εντεροηπατικού κύκλου της χολερυθρίνης. Παράγοντες που συµβάλλουν σ αυτό είναι: α) Η αδυναµία της νεογνικής εντερικής χλωρίδας να µετατρέψει τη συνδεδεµένη χολερυθρίνη σε ουροχολίνη. Έτσι, η χολερυθρίνη παραµένει στο έντερο, µετατρέπεται σε έµµεση και επαναρροφάται. β) Η αυξηµένη δραστηριότητα της β-γλυκουρονιδάσης στο µητρικό γάλα. γ) Η ανεπαρκής πρόσληψη µε το θηλασµό υγρών και θερµίδων (ίκτερος πείνας). Παρ ότι περισσότερο από 50% των νεογνών που θηλάζουν παρουσιάζουν ίκτερο µε κάπως υψηλή χολερυθρίνη, µόνο στο 1% η χολερυθρίνη αυξάνει σε πολύ υψηλά επίπεδα. Εποµένως, πρέπει να τονισθεί ότι ο ίκτερος από 191

14 µητρικό θηλασµό είναι καλοήθης, συνήθως περνάει χωρίς η µητέρα να σταµατήσει να θηλάζει το µωρό της και σπάνια είναι έντονος. 2. Ίκτερος από µητρικό γάλα Χαρακτηρίζεται από παρατεινόµενο ίκτερο που εµφανίζεται µετά την 1 η εβδοµάδα της ζωής. Ο ίκτερος αυτός παλιότερα αποδόθηκε στην 3 α -20βπρεγνανδιόλη που υπάρχει στο µητρικό γάλα και εµποδίζει τη σύνδεση της χολερυθρίνης. Πιο πρόσφατες µελέτες ενοχοποιούν τα ελεύθερα λιπαρά οξέα (ΕΛΟ) του γάλατος της µητέρας. Υποστηρίζεται ότι τα ΕΛΟ έχουν ανταγωνιστική σύνδεση µε την ηπατική πρωτεΐνη Ζ. Τα θηλάζοντα νεογνά εµφανίζουν παρατεινόµενο ίκτερο που φθάνει στη µεγαλύτερη τιµή (10-20 mg%) τη 10 η -15 η ηµέρα ζωής. Εάν συνεχισθεί ο θηλασµός, τα επίπεδα της χολερυθρίνης µπορεί να παραµείνουν υψηλά για 4-10 ηµέρες και κατόπιν ελαττώνονται σταδιακά, για να φθάσουν σε φυσιολογικές τιµές την 3 η -12 η εβδοµάδα ζωής. Εάν ανασταλεί προσωρινά ο θηλασµός, η χολερυθρίνη υποχωρεί σε 48 ώρες. ιακοπή του θηλασµού δε χρειάζεται. Αιµολυτικός ίκτερος από σπάνια αιτία Η σφαιροκυτταρική αναιµία µπορεί να προκαλέσει ίκτερο στη νεογνική ηλικία. Ο ίκτερος εµφανίζεται συνήθως 48-72 ώρες µετά τη γέννηση και µπορεί να είναι ήπιος µέχρι πολύ σοβαρός. Η ανεπάρκεια άλλων ερυθροκυτταρικών ενζύµων (πυροσταφυλική κινάση, συνθετάση, ρεδουκτάση, υπεροξειδάση του γλουταθείου κλπ) µπορεί να είναι αιτία νεογνικού ικτέρου. Μεγάλα κεφαλαιµατώµατα από δύσκολο τοκετό µπορεί να αυξήσουν το ποσό της παραγόµενης χολερυθρίνης και να προκαλέσουν παρατεινόµενο ίκτερο. Ίκτερος άγνωστης αιτιολογίας Ο ίκτερος αυτός αποτελεί το µεγαλύτερο ποσοστό (περίπου 28%) του βαρέως ικτέρου του νεογνού στη χώρα µας. Αποδίδεται σε ελαττωµένη δραστικότητα της γλυκουρονικής τρανσφεράσης, που πιθανό καθορίζεται γενετικά. Εµφανίζεται συνήθως µετά τη δεύτερη ηµέρα ζωής και πολλές 192

Νεογνικός ίκτερος 14 φορές η χολερυθρίνη αυξάνει σε επικίνδυνα επίπεδα και χρειάζεται αφαιµαξοµετάγγιση. Εργαστηριακός έλεγχος σε αιµολυτικό ίκτερο Ο εργαστηριακός έλεγχος που γίνεται στον αιµολυτικό ίκτερο του νεογνού πρέπει να καλύπτει όλες τις αιτίες του ικτέρου αυτού και είναι ο ακόλουθος: Οµάδες αίµατος και Rh µητέρας και παιδιού, χολερυθρίνη ολική, άµεση και έµµεση, Ηb, Coombs έµµεση στη µητέρα, άµεση στο παιδί, G-6-PD, δικτυοερυθροκύτταρα ( ΕΚ), µορφολογία ερυθρών. Τα ΕΚ φυσιολογικά για τις 3 πρώτες ηµέρες ζωής είναι µέχρι 7% για τα τελειόµηνα, 10% για τα πρόωρα και µετά ελαττώνονται στο 2%. Πυρηνικός ίκτερος Ο πυρηνικός ίκτερος οφείλεται σε διαπότιση των κυττάρων των βασικών γαγγλίων, εγκεφαλικού στελέχους και προµήκη από έµµεση χολερυθρίνη. Προκαλείται όταν η έµµεση χολερυθρίνη αυξάνει πάνω από 20 mg% στα τελειόµηνα και σε χαµηλότερες τιµές στα πρόωρα. Αρχικά, ο πυρηνικός ίκτερος εκδηλώνεται µε νωθρότητα, υπνηλία, αδυναµία θηλασµού, υποτονία, απώλεια αρχέγονων αντανακλαστικών, ανώµαλες κινήσεις οφθαλµών (1ο στάδιο). Σε µερικές ηµέρες αναπτύσσεται σπαστικότητα, οπισθότονος και πυρετός (2ο στάδιο). Η σπαστικότητα µετά την πρώτη εβδοµάδα ζωής ελαττώνεται, µερικές φορές εξαφανίζεται και δηµιουργεί τη λανθασµένη εντύπωση ότι δεν έχει προκληθεί πυρηνικός ίκτερος. Αυτό το στάδιο µπορεί να διαρκεί µερικούς µήνες (3ο στάδιο). Αργότερα εκδηλώνουν µόνιµες βλάβες από το ΚΝΣ, κυριότερες από τις οποίες είναι εγκεφαλική παράλυση (χοριοαθετωσική µορφή) µερική ή ολική κώφωση και νοητική υστέρηση. Μερικές φορές οι βλάβες είναι ελαφρές και εµφανίζονται αργότερα στη σχολική ηλικία, όπως διαταραχές της οµιλίας, υπερκινητικότητα και διαταραχές µάθησης. Αντιµετώπιση του νεογνικού ικτέρου 193

14 Για την αντιµετώπιση του νεογνικού ίκτερου εφαρµόζονται η φωτοθεραπεία και η αφαιµαξοµετάγγιση. 1. Φωτοθεραπεία Η φωτοθεραπεία εφαρµόζεται τα τελευταία 20 χρόνια µε πολύ καλά αποτελέσµατα. Χρησιµοποιούνται λάµπες µε λευκό, µπλε και πράσινο φως. Συνήθως χρησιµοποιούνται λάµπες µε µπλε φως, που θεωρείται αποτελεσµατικότερο, ή συσκευές φωτοθεραπείας που έχουν λάµπες µε άσπρο και µπλε φως. Η φωτοθεραπεία δρα στη χολερυθρίνη µε 3 τρόπους: α) Με γεωµετρικό ισοµερισµό της χολερυθρίνης για παραγωγή υδατοδιαλυτών ισοµερών, που αποβάλλονται µε αργό ρυθµό. β) Με ενδοµοριακή φωτοµετατροπή µεταξύ γειτονικών πυρολλικών δακτυλίων, που έχει σαν αποτέλεσµα την παραγωγή ενός σταθερού ισοµερούς, που καλείται φωτοχολερυθρίνη και αποβάλλεται πολύ γρήγορα. γ) Με φωτο-οξείδωση σε άχρωµα πυρρολικά και διπυρρολικά παράγωγα. Οι τιµές χολερυθρίνης πάνω από τις οποίες εφαρµόζεται στο παιδί φωτοθεραπεία εξαρτώνται από το βάρος γέννησης και ηµέρα ζωής. Οι τιµές αυτές υπάρχουν σε ειδικούς πίνακες. Εµπειρικά, ένα τελειόµηνο νεογνό µπαίνει σε φωτοθεραπεία την πρώτη ηµέρα ζωής µε 10 mg χολερυθρίνης, τη δεύτερη µε 12 και µετά την τρίτη µε πάνω από 15. 2. Αφαιµαξοµετάγγιση (ΑΦΜ) Σκοπός της ΑΦΜ είναι η αποµάκρυνση της χολερυθρίνης και των κυκλοφορούντων αντισωµάτων και η διόρθωση της βαριάς αναιµίας. Η ΑΦΜ γίνεται, γενικά, όταν η χολερυθρίνη στα τελειόµηνα νεογνά ξεπεράσει τα 20 mg%, ή µετά την 3 η ηµέρα ζωής τα 25 mg%. Στα πρόωρα γίνεται σε χαµηλότερες. Η συνύπαρξη άλλων επιβαρυντικών παραγόντων, όπως οξέωση, υποξία, υποθερµία, υποπρωτεϊναιµία, λοίµωξη, αποτελούν ένδειξη διενέργειας ΑΦΜ σε χαµηλότερα επίπεδα χολερυθρίνης. Ειδικά στη Rh ασυµβατότητα, οι ενδείξεις ΑΦΜ είναι οι εξής: 1) Αµέσως µετά τον τοκετό σε τιµές από τον οµφάλιο λώρο Hb <12 g%, χολερυθρίνη >3,5 mg%. 194

Νεογνικός ίκτερος 14 2) Στο πρώτο 24ωρο Hb <12 g%, χολερυθρίνη >12-16mg% (εξαρτάται από τις ώρες ζωής) ή όταν η χολερυθρίνη αυξάνει γρήγορα >1 mg/ ώρα. 3) Μετά το πρώτο 24ωρο, όταν η χολερυθρίνη ανέλθει > 20 mg%. H AΦΜ γίνεται µε πρόσφατο αίµα, κάτω των 5 ηµερών. Η οµάδα και το Rh του αίµατος που χρησιµοποιείται εξαρτώνται από την υπάρχουσα ασυµβατότητα. Γενικά, σε Rh ασυµβατότητα χρησιµοποιείται αίµα Rh αρνητικό και οµάδας ΑΒΟ του νεογνού, ενώ σε ΑΒΟ ασυµβατότητα χρησιµοποιείται αίµα οµάδας τετάρτης και Rh του νεογνού. Η ποσότητα του αίµατος που χρησιµοποιείται είναι 160-180 ml/kg ΒΣ και δεν πρέπει να ξεπερνά τα 500 ml για κάθε ΑΦΜ. Για την ΑΦΜ καθετηριάζεται η οµφαλική φλέβα και χρησιµοποιείται σύστηµα ΑΦΜ. Το αίµα αλλάζεται σε ποσότητες 5-10-20 ml κάθε φορά, ανάλογα µε το βάρος του νεογνού. Στη διάρκεια της ΑΦΜ το νεογνό είναι σε ανοιχτή θερµοκοιτίδα και παρακολουθούνται µε µόνιτορ οι αναπνοές, οι σφύξεις και η θερµοκρασία του. Οι επιπλοκές της ΑΦΜ είναι σπάνιες και διακρίνονται σε άµεσες και απώτερες. Οι άµεσες επιπλοκές είναι: 1) Από το κυκλοφορικό: υπερφόρτωση, αρρυθµίες, ανακοπή, εµβολή αέρα ή θρόµβου, θρόµβωση. 2) Μεταβολικές: υπασβεστιαιµία, υπογλυκαιµία, υπερκαλιαιµία, υπερνατριαιµία. 3) Υποθερµία. Οι όψιµες είναι: Αναιµία, σηψαιµία, ηπατίτιδα, νόσος από µεγαλοκυτταροϊό, θρόµβωση πυλαίας. Πρόληψη ικτέρου Η πρόληψη του νεογνικού ικτέρου αφορά σχεδόν αποκλειστικά τον ίκτερο από ασυµβατότητα Rh. Σε µητέρα Rh αρνητική, παρακολουθείται µετά την 24η εβδοµάδα κύησης η Coombs. Η θετική Coombs σηµαίνει ότι η µητέρα έχει ευαισθητοποιηθεί, γι αυτό παρακολουθείται συστηµατικά κάθε 15 ηµέρες η εξέλιξη του τίτλου της Coombs. Εάν ο τίτλος της Coombs αυξηθεί περισσότερο από 1:16 και εµφανίζει ανοδική πορεία, τότε σε περιγεννητικά κέντρα µετά την 28η εβδοµάδα κύησης γίνεται αµνιοκέντηση και µέτρηση της χολερυθρίνης στο αµνιακό υγρό. Από τα αποτελέσµατα και βάσει 195

14 πινάκων µπορεί να υπολογισθεί η βαρύτητα της αιµόλυσης και η υπερχολερυθριναιµία του εµβρύου. Σε περίπτωση µεγάλης αναιµίας του εµβρύου παλιότερα γινόταν η ενδοµήτρια µετάγγιση στον ενδοπεριτοναϊκό χώρο του εµβρύου. Τα τελευταία χρόνια εφαρµόζεται η ενδοµήτρια µετάγγιση ή ΑΦΜ µέσω της οµφαλικής φλέβας µε πολύ καλά αποτελέσµατα. Μετά τον τοκετό σε µητέρα Rh αρνητική, όταν το παιδί που γέννησε είναι Rh θετικό και η Coombs στη µητέρα και στον οµφάλιο είναι αρνητική, γίνεται στη µητέρα τις πρώτες 72 ώρες µετά τον τοκετό αντι-d-σφαιρίνη σε µία δόση 100 µg. Η αντι-d σφαιρίνη έχει σκοπό να δεσµεύσει το Rh αντιγόνο των ερυθρών αιµοσφαιρίων του παιδιού που τυχόν µπήκαν στην κυκλοφορία της µητέρας, πριν προλάβουν να την ευαισθητοποιήσουν. Με τον τρόπο αυτό προφυλάσσεται το 95% των Rh- αρνητικών γυναικών. Άλλες ενδείξεις χορήγησης αντι-d σφαιρίνης είναι: αποβολή ή έκτρωση, αµνιοκέντηση, αιµορραγία στη διάρκεια της κύησης, εξωτερικός µετασχηµατισµός και µετάγγιση µε Rh ασύµβατο αίµα. Γ. Παρατεινόµενος νεογνικός ίκτερος Παρατεινόµενος ίκτερος λέγεται ο ίκτερος που συνεχίζεται µετά τη 10η ηµέρα ζωής. Τα αίτια του παρατεινόµενου νεογνικού ικτέρου φαίνονται στον πίνακα 14.1. Νόσος Grigler-Najjar Οφείλεται σε έλλειψη της γλυκουρονικής τρανσφεράσης και είναι σπάνια κληρονοµική νόσος. Υπάρχουν δύο µορφές. Ο τύπος Ι που κληρονοµείται µε τον υπολειπόµενο σωµατικό χαρακτήρα. Η χολερυ-θρίνη είναι έµµεση φθάνει σε πολύ υψηλά επίπεδα, δεν επηρεάζεται από τη φαινοβαρβιτάλη και προκαλεί συχνότερα πυρηνικό ίκτερο. Ο τύπος ΙΙ κληρονοµείται µε τον επικρατούντα σωµατικό χαρακτήρα, είναι ηπιότερος και επηρεάζεται από τη φαινοβαρβιτάλη. 196

Νεογνικός ίκτερος 14 Ίκτερος από συγγενή υποθυρεοειδισµό Στο συγγενή υποθυρεοειδισµό παρατηρείται πολλές φορές στη νεογνική ηλικία έντονος και παρατεινόµενος ίκτερος, µε αύξηση της έµµεσης χολερυθρίνης. Αποδίδεται σε αναστολή της δραστικότητας της γλυκουρονικής τρανσφεράσης από τα στεροειδή που κυκλοφορούν σε υψηλά επίπεδα στο αίµα των νεογνών αυτών. Πίνακας 14.1 : Αίτια παρατεινόµενου νεογνικού ικτέρου 1. Ίκτερος µε έµµεση χολερυθρίνη Ίκτερος από µητρικό γάλα Συγγενής υποθυρεοειδισµός Πυλωρική στένωση Νόσος Grigler-Najjar 2. Ίκτερος µε άµεση χολερυθρίνη Νεογνική ηπατίτιδα Ατρησία χοληφόρων Γαλακτοζαιµία Ινοκυστική νόσος Σηψαιµία - ουρολοίµωξη Συγγενής λοίµωξη Ανεπάρκεια α1 -αντιθρυψίνης Ολική παρεντερική διατροφή Ίκτερος πυλωρικής στένωσης Μερικές φορές σε πυλωρική στένωση παρατηρείται παρατεινόµενος ίκτερος. Ο ίκτερος αυτός οφείλεται σε ανεπάρκεια της γλυκουρονικής τρανσφεράσης που πιθανόν συνυπάρχει µε τη πυλωρική στένωση. 197

14 Νεογνική χολόστασση Χολόσταση καλείται η παρατεταµένη άµεση υπερχολερυθριναιµία. Οι αιτίες που οδηγούν σε χολόσταση στη νεογνική περίοδο είναι πολλές (Πίνακας 14.2). Ορισµένες από αυτές αναφέρονται στον παρατεινόµενο ίκτερο και άλλες αναπτύσσονται σε άλλα κεφάλαια της νεογνολογίας και της γενικής παιδιατρικής. Εδώ θα αναφέρουµε τον εργαστηριακό έλεγχο της χολόστασης και λίγα για την ατρησία των χοληφόρων (Πίνακας 14.3). Πίνακας 14.2. Αίτια χολόστασης στη νεογνική ηλικία Ι. Ανατοµικές ανωµαλίες Α. Εξωηπατικές Ατρησία χοληφόρων, απλασία, νεοπλασία, ύδρωπας χοληδόχου Β. Ενδοηπατικές Ιδιοπαθής νεογνική ηπατίτιδα Ιδιοπαθής επιµένουσα χολόσταση Ενδοηπατική διαλείπουσα χολόσταση Συγγενής ηπατική ίνωση ΙΙ. Μεταβολικές διαταραχές Αµινοξέων (π.χ. τυροσιναιµία) Υδατανθράκων (γαλακτοζαιµία-φρουκτοζαιµία) Λιπών (Nieman-Pick, Gaucher) Ανεπάρκεια α1 αντιθρυψίνης, υποθυρεοειδισµός ΙΙΙ. Ηπατίτιδα Συγγενείς λοιµώξεις: τοξοπλάσµωση, ερυθρά, νόσος από µεγαλοκυτταροϊό, έρπης, σύφιλη Σηψαιµία Παρεντερική διατροφή IV. Γενετικά αίτια Χρωµοσωµικές ανωµαλίες (τρισωµία, Down) 198

Νεογνικός ίκτερος 14 Πίνακας 14.3. Εργαστηριακός έλεγχος χολόστασης 1. Χολερυθρίνη (ολική και άµεση) 2. Λευκά-τύπος, CRP 3. Καλλιέργειες αίµατος, ούρων, ΕΝΥ 4. Τρανσαµινάσες, αλκαλική φωσφατάση, γgt 5. Χρόνος προθροµβίνης 6. HΒsAg, TORCH και VDRL (συγγενείς λοιµώξεις) 7. α 1 αντιθρυψίνη, α-φετοπρωτεΐνη 8. TSH, T3, T4 9. Τεστ ιδρώτα 10. Έλεγχος µεταβολικών νοσηµάτων 11. Υπερηχογράφηµα κοιλίας 12. Βιοψία ήπατος 13. Σπινθηρογράφηµα ήπατος Ατρησία χοληφόρων Η ατρησία των χοληφόρων διακρίνεται σε ενδο- και εξωηπατική. Η εξωηπατική ατρησία χοληφόρων είναι η συχνότερη µορφή ατρησίας και απαιτεί έγκαιρη χειρουργική επέµβαση. Εάν δεν γίνει εγχείρηση, οδηγεί σε κίρρωση και θάνατο µέσα στα 3 πρώτα χρόνια της ζωής. Το ποσοστό των επιδεχοµένων διόρθωση περιπτώσεων ανέρχεται σε 30-40%. Η εγχείρηση γίνεται µε τη µέθοδο Kasai (πυλαιο-εντεροστοµία). Η επέµβαση αυτή έχει επιτυχία, όταν γίνει τους 2 πρώτους µήνες ζωής. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Connolly AM, Volpe JJ. Clinical features of bilirubin encephalopathy, Clin perinatol 17: 371, 1990 2. Levine RL. Neonatal jaundice, Acta Paediatr Scand 77:177, 1988 3. Maisels JJ, Neonatal jaundice: In Avery GB, Neonatology, J B Lippincott Company, Philadelphia 3th edit p 534 199

14 4. Maisels MJ, Gifford K. Neonatal jaundice in full term infants: role of breastfeeding and other causes. Am J Dis Child 137: 561, 1983 5. Newman TB, Easterling MJ, Goldman MS, Sevenson DK. Laboratory evaluation of jaundice in newborns: Frequency, cost and yield. Am J Dis Child 144: 364, 1990 6. Poland RL, Ostrea MT, Neonatal hyperbilirubinemia: In Klaus and Fanaroff. Care of the high-risk neonate, WB Saunders company, Philadelphia, 4th edit, p 302, 1993 7. Scheidt PE, Bryla DA, Nelson KB. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: Six year follow-up of the National Institute of Child Health and Human Development Clinical Trial. Pediatrcs 85:455, 1990 200