Otorhinolaryngologia - Head and Neck Surgery Issue 50, October - November - December 2012, pages 18-22 ORIGINAL REVIEW ARITCLE Mitomycin C application for the prevention of postoperative synechiae formation at the anterior commissure. Εφαρμογή Μιτομυκίνης C για την αποτροπή δημιουργίας μετεγχειρητικών συνεχειών στη πρόσθια εντομή. P. Karmponis 1, N. Kamargiannis 1, A. Printza 2, F. Tolios 1, A. Pournaras 1, K. Titelis 1, O. Katsakas 1 [1] ENT Department, General Hospital of Thessaloniki G. Gennimatas, Greece, [2] 2nd University ENT Department, Medical School of Aristotle University of Thessaloniki, Papageorgiou General Hospital, Greece Π.Καρμπόνης 1, Ν. Καμαργιάννης 1, Α. Πρίντζα 2, Φ. Τόλιος 1, A. Πουρνάρας 1, Κ. Τιτέλης 1, Ο. Κάτσακας 1 [1] Ωτορινολαρυγγολογική κλινική Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Γεώργιος Γεννηματάς, [2] B Πανεπιστημιακή Ωτορινολαρυγγολογική κλινική, Ιατρική Σχολή Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Corresponding Author: Panagiotis Karmponis M. Aleksandrou 9, 55134, Thessaloniki, Greece, Email: pkarmponis@yahoo.com abstract Introduction: Mitomycin C is an antibiotic agent with antitumoral effect. When applied topically, it prevents scar formation by inhibiting the action of fibroblasts and reducing the production of collagen. This is a study of its effectiveness at the prevention and treatment of web formation at the anterior commissure. Materials and methods: Totally 42 patients with surgical intervention at the anterior commisure were treated with topical application of Mitomycin C over the period of 5 years. The dose we used was 0,4mg and the application was performed with cotton swab embedded with the essence. Follow up appointment was at least six months postoperatively. Results: There was no web formation on any of the patients. No adverse effect or complication from the topical usage of the drug was observed. Conclusion: We present our experience of topical application of Mitomycin C concluding that it is an effective and safe adjuvant in the prevention and treatment of laryngeal web formation at the anterior commissure. More studies though should be performed until we fully understand its potentials and risks. Key words: Mitomycin C, laryngeal web, anterior commissure, prevention, treatment. Περίληψη Εισαγωγή: Η Μιτομυκίνη C είναι μία ουσία με αντιβιοτική και αντινεοπλασματική δράση. Η τοπική εφαρμογή της εμποδίζει τη δημιουργία ουλώδη ιστού αναστέλλοντας τη δράση των ινοβλαστών και μειώνοντας τη παραγωγή κολλαγόνου. Μελετήθηκε η αποτελεσματικότητά της για την αντιμετώπιση και πρόληψη της δημιουργίας των συνεχειών στη πρόσθια εντομή. Υλικό - Μέθοδος: Η χρήση της μιτομυκίνης C έγινε σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες υπήρχε διεγχειρητικός τραυματισμός της πρόσθιας εντομής τα τελευταία 5 έτη και σε σύνολο 42 ασθενών. Η δόση που χρησιμοποιήσαμε ήταν 0,4mg και η εφαρμογή της έγινε με εμποτισμένο με την ουσία βαμβακοφόρο στυλεό. Η προεχγειρητική εξέταση καθώς και η μετεγχειρητική παρακολούθηση, η οποία διήρκησε το ελάχιστο έξι μήνες, έγινε με ενδοσκόπηση με φωτογραφική τεκμηρίωση. Αποτελέσματα: Σε κανένα ασθενή στον οποίο εφαρμόστηκε μιτομυκίνη C δεν υπήρξε δημιουργία συμφύσεως μετεγχειρητικά ενώ παράλληλα δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου. Συζήτηση: Η ανασκόπηση της εμπειρίας μας από τη χρήση της μιτομικύνης C μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι αποτελεί σημαντικό μέτρο πρόληψης της δημιουργίας συνεχειών στη πρόσθια εντομή. Ωστόσο, περαιτέρω μελέτες θα πρέπει να γίνουν μέχρι να αποδειχθεί πλήρως η ασφάλεια καθώς και η αποτελεσματικότητά της. Λέξεις κλειδιά: Μιτομυκίνη C, λαρυγγικές συνέχειες, πρόσθια εντομή, πρόληψη, αντιμετώπιση. 18
Εισαγωγή: Οι μικρολαρυγγοσκοπικές επεμβάσεις για την εξαίρεση βλαβών της πρόσθιας εντομής των φωνητικών χορδών έχουν συχνά μία σημαντική μετεγχειρητική επιπλοκή, τη δημιουργία συνεχειών 1. Ο ανθρώπινος οργανισμός στο πεδίο μίας επέμβασης μετεγχειρητικά παράγει ινώδη συνδετικό ιστό. Όταν η τραυματική επιφάνεια είναι αμφοτερόπλευρη, και επειδή στην περιοχή της πρόσθιας εντομής οι τραυματικές αυτές επιφάνειες των φωνητικών χορδών έρχονται σε επαφή, γίνεται συνένωση του νεόπλαστου αυτού ινώδη ιστού με αποτέλεσμα τη δημιουργία συμφύσεως (Εικόνα 1). Εικόνα 1: Ασθενής με εκσημασμένη σύμφυση στη πρόσθια εντομή. Οι συνέχειες της πρόσθιας εντομής παρουσιάζονται συνήθως μεταξύ της 3ης και της 15ης μετεγειρητικής εβδομάδας με σημαντικό βράγχος φωνής και περιορισμό του φωνητικού φάσματος που αφορά κυρίως τις υψηλές συχνότητες. Για την αποκατάσταση της φωνής απαιτείται επανεπέμβαση με σκοπό την συμφυσιόλυση. Η πιθανότητα υποτροπής είναι υψηλή και δεν είναι λίγοι οι ασθενείς αυτοί που χρειάζεται να επανεγχειριστούν αρκετές φορές λόγω της επαναδημιουργίας των συμφύσεων. Για την πρόληψη εμφάνισης αυτής της επιπλοκής είναι σημαντικό να αποφεύγεται ο αμφοτερόπλευρος τραυματισμός των φωνητικών χορδών στη περιοχή της πρόσθιας εντομής. Μία επιλογή είναι η επέμβαση στη μία φωνητική χορδή αρχικά και σε δεύτερο χρόνο στην άλλη μετά την πλήρη επούλωση της πρώτης. Η λύση όμως αυτή επιβαρύνει τον ασθενή με λήψη δεύτερης γενικής αναισθησίας καθώς και καθυστέρηση για την ολοκλήρωση της θεραπείας του. Μία δεύτερη επιλογή είναι η παράληψη αφαίρεσης βλεννογόνου στο πρόσθιο τμήμα της μίας εκ των δύο φωνητικών χορδών. Αυτή η επιλογή χρησιμοποιείται πιο συχνά, δεν είναι όμως εφαρμόσιμη σε όλες τις περιπτώσεις. Η εφαρμογή της περιορίζεται σε οιδήματα Reinke, ενώ σε αφαίρεση κακοήθων νεοπλασιών της πρόσθιας εντομής, δεν δύναται να εφαρμοστεί. Για τις περιπτώσεις αναπόφευκτου αμφοτερόπλευρου ιατρογενούς τραυματισμού έχουν δοκιμαστεί διάφορες τεχνικές για την αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων, όπως είναι η τοπική εφαρμογή μιτομυκίνης C, η χρήση CO2 Laser, η έγχυση στεροειδών και η τοπική εφαρμογή 5-fluorouracil/triamcinolone 2,3, με ποικίλα αποτελέσματα. Η μιτομυκίνη C είναι μία ουσία φυσικό παράγωγο που απομονώνεται από βακτήρια της οικογένειας των Στρεπτoμυκήτων και συγκεκριμένα από το είδος Streptomyces caespitosus, και έχει αντιβιοτική και αντινεοπλασματική δράση 4,5,6,7. Η κύρια χρήση της είναι στην ογκολογία και χορηγείται ενδοφλεβίως σε χημειοθεραπευτικά σχήματα για την αντιμετώπιση του καρκίνου των πνευμόνων, του μαστού, του οισοφάγου, του στομάχου, του πρωκτού καθώς και του προστάτη και της ουροδόχου κύστης 4,8. Όταν χορηγηθεί τοπικά, δρά αναστέλλοντας την παραγωγή και μεταβάλλοντας την δράση των ινοβλαστών, καθώς και αναστέλλοντας την εναπόθεση κολλαγόνου στη περιοχή, με αποτέλεσμα τη μείωση της δημιουργίας ουλώδη ιστού 4,1. Αυτό συμβαίνει διότι αποτρέπει την κυτταρική διαίρεση και την παραγωγή πρωτεινών 9,10. Έρευνες έχουν δείξει επίσης ότι τοπική επάλειψη με μιτομυκίνη C της εγχειρησθείσας περιοχής οδηγεί σε μείωση της νεοαγγείωσης 9. Λόγω αυτών των ιδιοτήτων της, έχει χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα στην Οφθαλμολογία, για την αποφυγή δημιουργίας μετεγχειρητικού ουλώδους ιστού καθώς και στη θεραπεία του γλαυκώματος4. Επίσης, από πολλές έρευνες έχει αποδειχθεί η χρησιμότητά της στη θεραπεία των στενώσεων της τραχείας 8,10,2,11. Τέλος, εκτενώς έχει χρησιμοποιηθεί ως τοπικό κυτταροστατικό καί στην Ουρολογία, και συγκεκριμένα για την αποφυγή υποτροπής σε καρκίνου της ουροδόχου κύστης 6. Στην Ωτορινολαρυγγολογική κλινική του Νοσοκομείου Γεννηματάς της Θεσσαλονίκης εφαρμόστηκε από πενταετίας η χρήση της μιτομυκίνης C για την αντιμετώπιση/πρόληψη της δημιουργίας των συνεχειών στη πρόσθια εντομή. Αυτή είναι μία αναδρομική μελέτη παρατήρησης κοόρτης στην οποία αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα της μιτομυκίνης C, εφαρμοζόμενης τοπικά, στην αποφυγή δημιουργίας μετεγειρητικών συνεχειών στη πρόσθια εντομή. Υλικό - Μέθοδος: Η χρήση της μιτομυκίνης C εφαρμόστηκε στην ΩΡΛ κλινική του Νοσοκομείου Γεννηματάς σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες υπήρχε διεγχειρητικός τραυματισμός της πρόσθιας εντομής. Συνολικά αντιμετωπίστηκαν 42 ασθενείς. Οι 17 ήταν άντρες και οι 25 ήταν γυναίκες. Οι ηλικία των ασθενών ήταν απο 25 εώς 52 ετών με μέσο όρο τα 38 έτη. Όλοι οι ασθενείς ανεξαιρέτως ήταν καπνιστές, ενώ 12 από αυτούς πραγματοποιούσαν επαγγελματική χρήση της φωνής τους, ήταν δηλαδή επαγγελματίες φωνής. Από το σύνολο των ασθενών που εφαρμόστηκε η μιτομυκίνη C, 7 είχαν ήδη σύμφυση της πρόσθιας εντομής και εκτελέστηκε συμφυσιόλυση (Εικόνες 2, 3 και 4), ενώ 35 είχαν πρωταρχική βλάβη στη περιοχή της πρόσθιας εντομής, η οποία και εξαιρέθηκε, και η εφαρμογή της μιτομυκίνης έγινε για λόγους πρόληψης. 26 από τους 35 είχαν πολύποδες φωνητικών 19
Εικόνα 2α Εικόνα 2β Εικόνα 3α Εικόνα 3β Εικόνα 4α Εικόνα 4β Εικόνες 2α, 3α, 4α: Ενδοσκοπική απεικόνιση ασθενών με συνέχεια στη πρόσθια εντομή. Εικόνες 2β, 3β, 4β: Μετεγχειρητική εικόνα των ίδιων ασθενών έξι μήνες μετά. 20
χορδών ενώ 9 είχαν δυσπλαστικές εξαλλαγές του γλωττιδικού βλεννογόνου. Η προεγχειρητική εξέταση καθώς και η μετεγχειρητική παρακολούθηση έγινε με ενδοσκόπηση και φωτογραφική τεκμηρίωση. Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις εκτελέστηκαν με τη μέθοδο της αμεσοσκόπησης του λάρυγγα. Η εφαρμογή της μιτομυκίνης C γινόταν με βαμβακοφόρο στυλεό εμποτισμένο ο οποίος τοποθετείται στη πρόσθια εντομή και υπό ήπια πίεση παρέμενε για 4 λεπτά. Δεύτερος στυλεός, χωρίς φαρμακευτική ουσία, υποστηρίζει τον πρώτο ώστε να αποφευχθεί τυχόν ανεπιθύμητη ενστάλλαξη της μιτομυκίνης C στους πέριξ υγιείς ιστούς. Η δόση που χρησιμοποιήσαμε ήταν 0,4mg. Στο εμπόριο η μιτομυκίνη C κυκλοφορεί σε μορφή σκόνης σε φυαλίδια των 2mg. Για να πάρουμε τη δόση που θέλουμε διαλύουμε 5ml water for injection στο αρχικό φυαλίδιο, ανακινούμε και παίρνουμε 1ml με σύριγγα με την οποία κατόπιν εμποτίζουμε τον βαμβακοφόρο στυλεό. Η εφαρμογή της μιτομυκίνης C σε όλους τους ασθενείς έγινε διεγχειρητικά. Σε κανένα περιστατικό δεν κρίθηκε σκόπιμη η επανάληψη της εφαρμογής της σε δεύτερο χρόνο - μετεγχειρητικά 12,13. Οι ασθενείς τέθηκαν σε τρίμηνο επανέλεγχο, ενώ στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν μόνο ασθενείς με ελάχιστο χρόνο μετεχγειρητικής παρακολούθησης τους έξι μήνες. Αποτελέσματα: Σε κανένα περιστατικό στο οποίο εφαρμόστηκε μιτομυκίνη C δεν υπήρξε δημιουργία συμφύσεως μετεγχειρητικά. Στα 7 περιστατικά στα οποία διενεργήθηκε συμφυσιόλυση και κατόπιν τοπική εφαρμογή της μιτομυκίνης C, η πρόσθια εντομή παρέμεινε ελεύθερη συνεχειών και δεν παρατηρήθηκε καμία υποτροπή. Ομοίως, σε κανένα από τα 35 περιστατικά που χειρουργήθηκαν για πρώτη φορά στις φωνητικές τους χορδές και που η διασφάλιση διεγχειρητικά της ακεραιότητας της πρόσθιας εντομής δεν ήταν δυνατή λόγω φύσεως καθώς και θέσεως της βλάβης, δεν παρατηρήθηκε δημιουργία συμφύσεως μετεγχειρητικά. Το χρονικό διάστημα μετεγχειρητικής παρακολούθησης των 42 ασθενών κυμάνθηκε από έξι μήνες εώς πέντε έτη με μέσο όρο τα 2,2 έτη. Στους ασθενείς της μελέτης μας δεν παρουσιάστηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου. Συζήτηση: Τα αποτελέσματα της μελέτης μας καταδεικνύουν ότι η μιτομυκίνη C είναι μία αποτελεσματική λύση στο πρόβλημα της δημιουργίας των συνεχειών της πρόσθιας εντομής. Τα τελευταία χρόνια οι μελέτες που αφορούν τη χρήση της μιτομυκίνης C τοπικά ως κυτταροστατικού για την αποφυγή δημιουργίας ουλώδους ιστού αυξάνονται συνεχώς. Αρχικές μελέτες σε ζώα, όπως αυτή των E. Jared et al σε σκύλους, που δημοσιεύθηκε στο Laryngoscope το 1999 14 αλλά και νεότερες, όπως αυτή των V. Fonseca et al σε χοίρους, που δημοσιεύθηκε στο Acta Cir Bras το 20109, καταδεικνύουν τη κυταρροστατική δράση της ουσίας και τη μείωση δημιουργίας ουλώδους ιστού από τη πειραματική χρήση της στους λάρυγγες των ζώων. Στις ενδοσκοπικές επεμβάσεις των παραρρινίων η μιτομυκίνη C χρησιμοποιείται για την αποτροπή δημιουργίας ρινικών συμφύσεων μετεγχειρητικά. Οι Ιορδ. Κωνσταντινίδης και συν., συμπέραναν πως η μιτομυκίνη C είναι ασφαλής και αποτελεσματική όταν εφαρμόζεται τοπικά στον μέσο ρινικό πόρο για την αποφυγή δημιουργίας συμφύσεων και στένωσης της αντροστομίας μετά από FESS 15. Επίσης, μετά από μιά συστηματική ανασκόπηση εργασιών από το 1991 εώς το 2007 για την τοπική χρήση της μιτομυκίνης C στη μύτη και στα παραρρίνια, οι P. Karkos et al κατέληξαν ομοίως πως είναι ασφαλής και αποτελεσματική τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα, χρειάζονται όμως περισσότερες μελέτες για την εκτίμηση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων από τη χρήση της 16. Αρκετές έρευνες έχουν πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με λαρυγγική στένωση ή στένωση τραχείας 8,11,13,17. Οι I. Perepelitsyn και S. Shapshay σε μελέτη τους που δημοσιεύθηκε στο Otolaryngology - Head and Neck Surgery το 20042, καταδεικνύουν ότι η χρήση της μιτομυκίνης C μετά από χειρουργικούς χειρισμούς έχει σαφώς καλύτερα αποτελέσματα, όσον αφορά την υποτροπή των λαρυγγικών και τραχειακών στενώσεων, σε σύγκριση με το αν είχαν γίνει μόνο οι χειρουργικοί χειρισμοί. Με την μελέτη τους οι J-L Roh και Y-H Yoon για την πρόληψη δημιουργίας συμφύσεων στη περιοχή της πρόσθιας εντομής, που ανακοινώθηκε στο Laryngoscope τον Ιούνιο του 2005 18, κατέδειξαν ότι η μιτομυκίνη C είναι αποτελεσματική στη πρόληψη της δημιουργίας λαρυγγικών στενώσεων και της επακόλουθης δυσφωνίας. Σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες της ουσίας λίγες έχουν αναφερθεί 10,19,20,21. Πιο συγκεκριμένα, οι Hueman και Simpson στη μελέτη τους αναφέρουν ότι υπήρξαν επιπλοκές από τη τοπική χρήση της μιτομυκίνης C στη θεραπεία γλωττιδικών και υπογλωττιδικών στενώσεων, με μερική απόφραξη αεραγωγού σε μικρό ποσοστό ασθενών (4,7%) και ιδιαίτερα σε υψηλή δοσολογία 19. Μία ενδιαφέρουσα και εκτενής μέτα-ανάλυση για τις ανεπιθύμητες ενέργειες της τοπικής χρήσης της μιτομυκίνης C στην ανώτερη αναπνευστική οδό, δημοσιεύθηκε απο τους E. Veen και F. Dikkers 22. Όπως συμπεραίνουν οι συγγραφείς μέτα από ανάλυση 46 άρθρων, 32 εκ των οποίων από έρευνες σε ανθρώπους, δεν υπήρξαν καθόλου συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες από τη τοπική χρήση της μιτομυκίνης C σε διάφορα σημεία της ανωτέρου αναπνευστκής οδού, ενώ από το σύνολο του πλυθησμού, μόνο το 3.53% εμφάνισε κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια. Ωστόσο, οι έρευνες για την δράση αλλά και της ανεπιθύμητες ενέργειές της βρίσκονται ακόμα σε εξέλιξη. Επίσης, δεν έχουν δημοσιευθεί ακόμα μελέτες με τα επίπεδα της ουσίας στο αίμα μετά από τοπική χρήση. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να είμαστε προσεκτικοί όσων αφορά τη δοσολογία. Σημαντική επίσης κρίνουμε τη συστηματική παρακολούθηση των ασθενών μετεγχειρητικά για διάστημα τουλάχιστον δύο ετών. Υπάρχουν λίγες μόνο μελέτες για την εφαρμογή της μιτομυκίνης C στη πρόσθια εντομή και αυτές περιλαμβάνουν μικρό αριθμό ασθενών 18. Στη μελέτη μας αξιολογήσαμε μια μεγαλύ- 21
τερη κοόρτη ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε μιτομυκίνη C στη πρόσθια εντομή για την πρόληψη και την αντιμετώπιση των λαρυγγικών συνεχειών. Αυξήσαμε επίσης τη μετεγχειρητική παρακολούθηση συμπεριλαμβάνοντας στην μελέτη μας ασθενείς που παρακολουθούνται από έξι μήνες έως πέντε και πλέον έτη συμβάλλοντας στην αξιολόγηση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων εφαρμογής της ουσίας αυτής η οποία βρίσκεται ακόμα υπό διερεύνηση. Κατα το διάστημα που εξετάσαμε στη μελέτη, η εφαρμογή της μιτομυκίνης C γινόταν σε όλα τα περιστατικά στα οποία κρινόταν σκόπιμο. Με αυτό το τρόπο, δεν είναι δυνατή η καταγραφή του ποσοστού των ασθενών που θα υποτροπίαζαν μετά από συμφυσιόλυση αν είχε εφαρμοστεί σε αυτούς μόνο ο χειρουργικός χειρισμός και όχι η τοποθέτηση της μιτομυκίνης C. Ομοίως, δεν είναι δυνατή η καταγραφή του ποσοστού των ασθενών που θα εμφάνιζαν συνέχεια, αν μετά την εξαίρεση της βλάβης από την πρόσθια εντομή δεν εφαρμόζαμε τη μιτομυκίνη C. Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να γίνουν με μεγαλύτερο δείγμα ασθενών καθώς και με μεγαλύτερη περίοδο μετεγχειρητικής παρακολούθησης για την επικύρωση της ασφάλειας αλλά και της αξίας της μιτομυκίνης C. Σημαντική κρίνουμε επίσης την ανάγκη για προοπτικές μελέτες στις οποίες θα καταδειχθούν τα ποσοστά εμφάνισης συνεχειών στη πρόσθια εντομή μετά από εξαίρεση βλάβης καθώς και μελέτες στις οποίες θα καταδειχθεί η συχνότητα υποτροπής μετά από συμφυσιόλυση, σε ασθενείς που εφαρμόστηκαν μόνο χειρουργικοί χειρισμοί και σε ασθενείς στους οποίους έγινε και τοπική εφαρμογή με μιτομικύνη C. Τέλος, προοπτικές μελέτες οι οποίες θα αξιολογήσουν τη δράση της μιτομυκίνης C σε διαφορετικές ομάδες ασθενών, όπως για παράδειγμα ασθενείς με οίδημα Reinke και ασθενείς με νεοπλασίες, θα προσφέρουν σημαντικά στη περαιτέρω κατανόηση των ενδείξεων χρήσης της και στην αξιοποίησή της. REFERENCES 1. Hirano S. Current treatment of vocal fold scarring. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Jun; 13(3):143-7. 2. Ilya Perepelitsyn and Stanley Shapshay. Endoscopic treatment of laryngeal and tracheal stenosis has mitomycin C improved the outcome? Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2004; 131(1):16-20 3. Cincik H, Gungor A, Cakmak A, et al. The effects of mitomycin C and 5-fluorouracil/triamcinolone on fibrosis/scar tissue formation secondary to subglottic trauma (experimental study). Am J Otolaryngol. 2005 Jan-Feb;26(1):45-50. 4. Bast F, Risteska K, Jovanovic S, Sedlmaier B. The topical application of mitomycin C in the treatment of scar formation and stenosis in hollow organs of the head and neck: a field report. Laryngorhinootologie. 2009 Aug;88(8):528-33. 5. Danshiitsoodol N, de Pinho CA, Matoba Y, Kumagai T, Sugiyama M. The mitomycin C (MMC)-binding protein from MMC-producing microorganisms protects from the lethal effect of bleomycin: crystallographic analysis to elucidate the binding mode of the antibiotic to the protein. J Molec Biol 2006; 360(2): 398 408. 6. Tomasz Maria. Mitomycin C: small, fast and deadly (but very selective). Chemistry and Biology 1995; 2 (9): 575 579. 7. Renault J, Baron M, Mailliet P, et al. Heterocyclic quinones.2.quinoxaline- 5,6-(and 5-8)-diones - Potential antitumoral agents. Eur. J. Med. Chem. 1981; 16, 6: 545 550. 8. Jyi Lin Wong, Siew Teck Tie, Bohari Samril, et al. Successful treatment of tracheal stenosis by rigid bronchoscopy and topical mitomycin C: a case report. Cases J. 2010; 3: 2. 9. Fonseca VR, Malafaia O, Ribas Filho JM, et al. Angiogenesis, fibrinogenesis and presence of synechiae after exeresis of a swine vocal fold mucosal microflap and use of topical mitomycin-c. Acta Cir Bras. 2010 Feb; 25(1):80-5. 10. Rahbar R, Shapshay SM, Healy GB. Mitomycin: effects on laryngeal and tracheal stenosis, benefits, and complications. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Jan; 110(1):1-6. 11. Simpson CB, James JC. The efficacy of mitomycin-c in the treatment of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope. 2006 Oct; 116(10):1923-5. 12. Smith ME, Elstad M. Mitomycin C and the endoscopic treatment of laryngotracheal stenosis: are two applications better than one? Laryngoscope. 2009 Feb; 119(2):272-83. 13. Phillips PS, Amonoo-Kuofi K, Hore ID, Atherton DJ, Albert DM. Successful treatment of laryngeal stenosis in laryngo-onycho-cutaneous syndrome with topical mitomycin C. Pediatr Dermatol. 2006 Jan-Feb; 23(1):75-7. 14. Jared E. Spector, Jay A. Werkhaven, Nicole C. Spector, et al. Preservation of Function and Histologic Appearance in the Injured Glottis With Topical Mitomycin-C. The Laryngoscope, July 1999; 109 (7): 1125-1129. 15. Konstantinidis I, Tsakiropoulou E, Vital I, Triaridis S, Vital V, Constantinidis J. Intra and postoperative application of Mitomycin C in the middle meatus reduces adhesions and antrostomy stenosis after FESS. Rhinology. 2008 Jun;46(2):107-11. 16. Karkos PD, Leong SC, Sastry A, Assimakopoulos AD, Swift AC. Evidencebased applications of mitomycin C in the nose. Am J Otolaryngol. 2011 Sep-Oct;32(5):422-5 17. Jong-Lyel Roh. Application of mitomycin C after endoscopic lysis of congenital laryngeal web combined with epiglottic hypoplasia in a middle-aged man. Laryngoscope 2006; 126(4): 438-441. 18. Jong-Lyel Roh, Yeo-Hoon Yoon. Prevention of Anterior Glottic Stenosis after Transoral Microresection of Glottic Lesions Involving the Anterior Commissure with Mitomycin C. The Laryngoscope June 2005; 115(6): 1055 1059. 19. Elizabeth McCurdy Hueman, C. Blake Simpson. Airway Complications from Topical Mitomycin C. Presented at the Annual Meeting of the American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery, in New York, September 21, 2004. 20. N Agrawal and G A Morrison. Laryngeal cancer after topical mitomycin C application. The Journal of Laryngology & Otology 2006; 120: 1075-1076. 21. Rodrigo Iniguez-Cuadra, Jose San Martin Prieto, Magaly Iniguez- Cuadra, et al. Effect of Mitomycin in the Surgical Treatment of Tracheal Stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134(7):709-714. 22. Egbert J. D. Veen and Frederik G. Dikkers. Topical use of MMC in the upper aerodigestive tract: a review on the side effects. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 March; 267(3): 327 334. 22