ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΩΣ ΠΡΩΪΜΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΙΑΣ Θεόδωρος Δημητρούλας Consultant Rheumatologist Dudley Group of Hospitals, NHS Dudley, United Kingdom
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Γυναίκα 78 ετών Σταδιακά επιδεινούμενη δύσπνοια στην κόπωση με περιορισμό της λειτουργικής ικανότητας από 12 μήνου Χωρίς συνοδά συμπτώματα (βήχας, προκάρδιο άλγος, κτλ) ή ευρήματα καρδιακής ανεπάρκειας (πχ οιδήματα κάτω άκρων) Πρώην καπνίστρια (προ 30 ετών), μη έκθεση σε ασβεστούχα πετρώματα Ατομικό ιστορικό: Υπέρταση,Yπερχοληστεριναιμία, Φαρμακογενής ίκτερος Προ 18 μηνών επεισόδιο προκάρδιου άλγους πλήρης καρδιολογική διερεύνηση. ECHO καρδιάς: κφ Αγωγή: Aspirin 75mg, Simvastatin 40mg, Bendroflumethiazide 2.5mg, Amlodipine 5mg
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ECHO ΚΑΡΔΙΑΣ: Καλή συστολική λειτουργία (LVΕF 60 65%), SPAP: 46mmHg Σπιρομέτρηση: FVC: 97%(predicted), FEV 1 : 95%(predicted), ΤLC: 98%(predicted), DLCO: 45% (predicted)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Μετά από 6 μήνες Τα συμπτώματα και η λειτουργική ικανότητα έχουν επιδεινωθεί Παραπομπή σε ειδικό ιατρό για διερεύνηση
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Κλινική εξέταση Επισκόπηση: φυσιολογικές αναπνοές στην ηρεμία, χωρίς εμφανή σημεία κυάνωσης, πληκτροδακτυλίας Ακρόαση καρδιάς: κφ Ακρόαση πνευμόνων: λεπτοί τρίζοντες στις βάσεις Ψηλάφηση κοιλίας: φυσιολογική ΑΠ: 129/68mmHg, 67bpm, SATΟ 2 : 94% Διάμεση ίνωση?? Βρογχεκτασίες??
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Eργαστηριακά Hb= 12,8 g/dl, WBC: 5300, PLT: 189000, ESR: 18, CRP: < 3 (0 5) SGOT: 35IU/ml, SGPT: 30IU/ml, URE: 32mg/ml, Cre: 0.87mg/ml, K: 3.9mmol/lt, Na: 135mmol/lt, uric acid: 7mg/ml, ALP: 123IU/ml TSH: 1.8 (0.4 4)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Α/Α ΘΩΡΑΚΑ Σπιρομέτρηση FVC:110% (predicted) FEV 1 :104% (predicted) TLC: 98% (predicted) DLCO: 43% (predicted)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ High Resolution CT
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΕCHO KAΡΔΙΑΣ: Καλή συστολική και διαστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας με LVEF: 60 65% SPAP: 65 7ΟmmHg Χωρίς ευρήματα περικαρδιακής συλλογής Ανοσολογικός έλεγχος ANA: 1/320 ACA: ΘΕΤΙΚΑ SCL 70: ( ) ΕΝΑ ( ) V/Q scan: φυσιολογικό (ACL: αρνητικά)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Ρευματολογική εκτίμηση Raynaud s από 5 ετών Σκληροδακτυλία Tηλεαγγειεκτασίες προσώπου Τριχοειδοσκόπηση: ευρήματα σκληροδέρματος
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ NYHA III ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΟ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ (LATE ONSET LIMITED CUTANEOUS SCLERODERMA) SMWT: 135m, ΔSAT: 95% 88% Αγωγή: Οξυγονοθεραπεία, Frusemide 40 mg, Simvastatin 40mg, Warfarin (ΙΝR 2 3), Αmlodipine 10 mg
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Παραπομπή σε ειδικό κέντρο Επιδείνωση συμπτωμάτων (NYHA IIIb) Εμφάνιση οιδημάτων κάτω άκρων ΕCHO ΚΑΡΔΙΑΣ: Ικανοποιητική λειτουργία LV. Διατεταμένη RV με επηρεασμένη συστολική λειτουργία. Μέτριαδιατεταμένοςδεξιόςκόλπος. Μικρή περικαρδιακή συλλογή. SPAP: 72mmHg Σπιρομέτρηση: FVC : 110%(predicted), FEV 1 : 83%(predicted), TLC: 98%(predicted), DLCO: 30%(predicted) SMWT: 97m, ΔSAT: 96% 79% (υπό Ο 2 ) NT probnp: 3318 pg/ml
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΔΕΞΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΣ MRA: 15mmHg MPAP: 46 (76/13)mmHg PCWP: 14 mmhg Cardiac output: 2.6 liters/minute/m 2 Cardiac index: 1.5 liters/minute/m 2 PVR: 12 Woods Units
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Φαρμακευτική Αγωγή Βοsentan 62.5mg bd Frusemide 40mg bd Spironolactone 25mg od Warfarin (INR 2 3) Simvastatin 40mg O 2 16 ώρες/24
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Χωρίς σημαντική βελτίωση επιδείνωση δύσπνοιας περιφερικών οιδημάτωνκυάνωση ηλεκρολυτικές διαταραχές Αδυναμία ανοχής της μέγιστης δόσης bosentan (ζάλη, υπόταση, κεφαλαλγία) Διαδοχικές εισαγωγές στο νοσοκομείο (δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονία)
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ EΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ Ηb: 14.7, WBC:7.300, PLT: 187OOO, K: 3,6, Na: 128, ALT: 180, GGT: 302, ALP: 180, Billirubin: 48, URE: 89, CRE: 2,5 ECHO KΟΙΛΙΑΣ: Λιπώδης διήθηση. Χωρίς εικόνα απόφραξης ενδοηπατικών χολλαγγείων ή ασκίτη. Νεφρά, Πάγκρεας, Σπλην, κφ Συγκοπικό επεισόδιο?? CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ: Χωρίς εικόνα αιμορραγίας
ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΕCHO KAΡΔΙΑΣ: Ήπια διαταραχή της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας με διαστολική δυσλειτουργία. Μεγάλουβαθμούδιάτασητηςδεξιάς κοιλίας με σημαντικά διαταραγμένη λειτουργία. Διάταση δεξιού κόλπου με φυσιολογικό αριστερό κόλπο. Σημαντική περικαρδιακή συλλογή. Ήπια ανεπάρκεια αορτή και πνευνομικής και σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας. SPAP: 90mmHg Αγωγή: Sildenafil 20mg tds, Spironolactone: 25mg bd, Frusomide 40mg bd, Clexane: 40mg, Oξυγοθεραπεία Καταλήγει 9 μήνες μετά τη διάγνωση της ΠΑΥ
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ???
ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ IΝΩΣΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΙΑ ΕΡΜΑ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΕΝΤΕΡΟ ΚΑΡ ΙΑ RAYNAUD ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ AΥΤΟΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Anti Scl70 Anti centromere Anti ARNPol III
S R C T E
ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΣΣΠΑΥ) ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ορίζεται η αύξηση της MPAP > 25mmHg με φυσιολογική πίεση ενσφήνωσης ( <15mmHg) στο ΔΕΞΙΟ ΚΑΡΔΙΑΚΟ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟ
ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ ΚΑΙ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (ΣΣΠΑΥ) Επίπτωση ΣΣΠΑΥ??? 5 50% (διαφορετικοί ορισμοί, διαγνωστικά κριτήρια μέθοδοι, ομάδες ασθενών) Εμφανίζεται σε 7 12% των ασθενών (RHC based studies) Hachulla Eet al, Arthritis Rheum 2005 Mukerjee D et al, Ann Rheum Dis 2003 Phung S et al, Int Med J 2010 Μεταανάλυση (5 μελέτες 4000 ασθενείς) 6 9% Αvouac J et al, J Rheumatology 2010
ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΚΛΗΡΟ ΕΡΜΑ Ασθενείς χωρίς ΠΑΥ % Cumulative Survival 100 80 60 40 20 (n=287) (n=106) Ασθενείς με ΠΑΥ (n=20) (n=12) Stupi AM et al: Μέση πνευμονική πίεση 50 mmhg Steen V et al: Μέση πνευμονική πίεση 76 mmhg 0 1 2 3 4 5 Follow up (Years) Stupi AM et al. Arthritis Rheum.1986. Steen V et al. Arthritis Rheum. 2003.
ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΤΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΘΑΝΑΤΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΚΛΗΡΟ ΕΡΜΑ 50 Συχνότητα (%) 40 30 20 P<0.0001(SRC) P<0.001 (PF) ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΠAH ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΠΝ. ΙΝΩΣΗ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΠΡΟΣΒ. ΠΟΛΥΟΡΓΑΝΙΚΗ 10 0 1972 1976 1977 1981 1982 1986 1987 1991 1992 1996 1997 2001 ΠAH p=0.05 ΓΑΣ. p=0.43 Καρδιά p=0.26 ΠΑΥ και η Πνευμονική Ίνωση: 50% θανάτων σχετικών με τη νόσο, 25% του συνόλου Steen, Medsger. Ann Rheum Dis 2007
Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ SScPAH EINAI XEIΡΟΤΕΡΗ Η ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΣΠAY EINAI XEIΡΟΤΕΡΗ ΑΠΟ ΑΥΤΗ ΤΗΣ ΙΠΑΥ ΑΠΟ ΑΥΤΗ ΤΗΣ ΙΠΑΥ 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 p = 0.03 p = 0.03 1 2 3 4 5 0 1 2Χρόνια 3 4 5 PAH-SSc N = 22 7 3 -- -- -- ΙΠΑΥ PAH-SSc N = N = 3322 24 7 15 3 9 -- 3 -- -- -- ΙΠΑΥ N = 33 24 15 9 3 -- ΙΠΑΥ SSc-PAH ΙΠΑΥ SSc-PAH Kawut et al. Chest 2003
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΣΠΑΥ ΙΠΑΥ Μεγαλύτερη ηλικία εμφάνισης Αυξημένη αναλογία γυναικών/ανδρών Βαρύτερη κλινική εικόνα Μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία Κακή πρόγνωση
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΣΠΑΥ ΙΠΑΥ Fisher M et al, Arthritis Rheum 2006
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΣΠΑΥ ΙΠΑΥ 1.Μεγαλύτερη ηλικία 2.Σοβαρή νόσος κατά τη διάγνωση 3.Μικρααγγειοπάθεια της νόσου (μειωμένη ευενδοτότητα των αγγείων αδυναμία ανταπόκρισης στις αυξημένες ανάγκες αιμάτωσης) 4.Προσβολή της αριστερής κοιλίας Fisher M et al, Arthritis Rheum 2006
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΣΠΑΥ ΙΠΑΥ Οι ασθενείς με ΣΣΠΑΥ εμφανίζουν μειωμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου σε σχέση με αυτούς με ΙΠΑΥ Overbeek MJ et al, Eur Resp J 2008 δυσανάλογη αύξηση ΝΤ prοβνρ σε σχέση με ασθενείς με ΙΠΑΥ και ίδιες αιμοδυναμικές παραμέτρους Μathai SC et al, Eur Resp J 2010 φλεγμονώδης διήθηση και διάμεση ίνωση του τοιχώματος τηςδεξιάςκοιλίας Overbeek MJ et al, Rheum Int 2010
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΣΠΑΥ ΙΠΑΥ Overbeek MJ et al, Εur Respir J 2009
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΣΠΑΥ ΙΠΑΥ Σημαντική συμμετοχή και προσβολή του φλεβικού συστήματος (arterial and venous remodeling) ενεργοποίηση του νευροενδοκρινικού συστήματος της καρδιά (καρδιακή συμμετοχή, υποκλινική ίνωση) Dorfomuller P et al, Eur Resp J 2010
ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΣΠΑΥ DLCO NT probnp Allanore Y et al, Arthritis Rheum 2008
Απουσία Διάγνωσης της υποκείμενης νόσου Εμφάνιση νόσου σε μεγάλη ηλικία DLCO (< 35%) Διάγνωση ΣΣΠΑΥ σε προχωρημένο στάδιο Καθυστερημένη έναρξη μη ανταπόκριση στη θεραπεία Hachulla Ε et al, Chest 2010
LATE ONSET SYSTEMIC SCLEROSIS European League Against Rheumatology Scleroderma Trials and Research group database 8554 patients Έναρξη νόσου > 75 ετών Περιορισμένη μορφή της νόσου (limited Systemic Sclerosis) Λιγότερα ισχαιμικά έλκη ΑCA Αυξημένη επίπτωση ΠΥ (προ και μετα τριχοειδικής αιτιολογίας) Hugle T et al, Rheumatology 2011
ΗΧΩΚΑΡ ΙΟΓΡΑΦΗΜΑ TVR < 2.8 m/sec ή SPAP < 35mmHg TVR 2.8 3 m/sec ή SPAP 35 50 mmhg TVR >3 m/sec ή SPAP > 50 mmhg ΧΩΡΙΣ ΥΣΠΝΟΙΑ ΜΕ Α ΙΑΓΝΩΣΤΗ ΥΣΠΝΟΙΑ ΥΠΟΨΙΑ ΠΑΥ ΚΘ ΌΧΙ ΠΑΥ MPAP<25mmHg (ηρεμία) MPAP>25mmHg (ηρεμία) Hachulla E, et al. Arthritis Rheum 2009 ΠΑΥ
ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗΣ SPAP ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΣΠΑΥ ΜΕ ΣΚΛΗΡΟΔΕΡΜΑ Συστολική Διαστολική δυσλειτουργία λόγω καρδιακής προσβολής (μετα τριχοειδική ΠΥ) Διάμεση Πνευμονική Ίνωση (ΠΥ λόγω υποξίας) Φλεβοαποφρακτική νόσος (Pulmonary Venooclusive Disease)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι ασθενείς με σκληρόδερμα βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΠΑΥ ΗΣΣΠAY αποτελεί μία από τις σοβαρότερες, δραματικότερες και απειλητικότερες για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκές της νόσου Εμφανίζει σημαντικές ιστοπαθολογικές και κλινικές διαφορές με την ΙΠΑΥ Απαιτείται επαγρύπνιση για την αξιολόγηση και επιλογή των ασθενών που χρήζουν στενότερης και τακτικότερης παρακολούθησης Συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων για τη διάγνωση και παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή
ΤΑΚΕ ΗΟΜΕ ΜΕSSAGE Ανεξήγητη δύσπνοια SPAP > 40mmHG ή ΤVR > 2,8 m/sec DLCO < 60%???ΝΤ probnp