Πρόληψη υποτροπών στην ελκώδη κολίτιδα Κωνσταντίνος Χ. Κατσάνος Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Ιατρικής Σχολής Ιωαννίνων
Η υποτροπή: Ο ασθενής και ο ιατρός
Η πρόβλεψη υποτροπής σε μια πολυπαραγοντική νόσο
Η υποτροπή: σημεία παρέμβασης
Γεγονότα έναρξης Γεγονότα διαιώνισης Γεγονότα υποτροπής
Η υποτροπή: αιφνίδια έναρξη
Η υποτροπή με πρώιμα σημεία
Η υποτροπή: βραχυχρόνια πρόβλεψη
Η υποτροπή: μακροχρόνια πρόβλεψη
Severity of bowel symptoms Potential UC disease course over first 10 years Norwegian IBSEN cohort study (n=423) Remission after initial activity Increase in severity 55% 1% 0 10 yrs Chronic continuous 6% 0 10 yrs Chronic intermittent 37% 0 10 yrs 10% already colectomised 0 10 yrs ~50% of UC patients potentially will have a unfavourable disease course Solberg IC, et al. Scand J Gastroenterol, 2009; 44: 431-40
Η φυσική πορεία της ΕΚ NUMBER OF PATIENTS PERCENTAGE Acute fulminating 20 8.0 Chronic intermittent 161 64.4 Chronic continuous 18 7.2 One attack only 45 18.0 Total colectomy in first attack 2 0.8 Died in first attack of other causes 1 0.4 Unknown 2 0.8 Total 249 100.0
Πρόληψη: Από το τίποτε και την τύχη έως την κολεκτομή
Η οριστική πρόληψη: Κολεκτομή?!
Υποτροπή και κολεκτομή
Colectomy in Ulcerative colitis The probability of colectomy is highest in the first year of diagnosis the overall colectomy rate is 24% at 10 years and 30% at 25 years The probability of colectomy is related to the extent of disease at diagnosis.
Πρόληψη υποτροπών:σκωληκοειδεκτομή? (φλεγμαίνον peri-appendical patch)
Πρόληψη υποτροπών στην ΕΚ Παράγοντες που δεν αλλάζουν Φύλο, ηλικία, εθνότητα Παράγοντες που αλλάζουν Δίαιτα, ταξίδια, διαμονή, φάρμακα
Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες -Γενετικοί -Family history increases risk -30 genes associated with UC
Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες Φυλετικοί -whites of northern European -Ashkenazi Jewish population.
Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες Ηλικία εμφάνισης ΕΚ.the younger you are when you develop the disease, the more aggressive its course..
Φυσική πορεία Αλλάζει ανάλογα με την αρχική εντόπιση και την βαρύτητα προσβολής?
Η βαρύτητα στην εκκίνηση
Colitis Activity Assessment Stools (#/day) MILD <4 SEVERE >6 FULMINANT >10 Blood in stool Intermittent Frequent Continuous Temperature (C) Normal > 37.5 > 37.5 Pulse Normal > 90 > 90 Hemoglobin Normal <75% of normal Transfusion required ESR < 30 > 30 > 30
Patients with UC (%) Η βαρύτητα στην εμφάνιση 100 80 Severe Activity (9%) Mild Activity: < 4 stools daily No systemic disturbance ESR: Nl 60 40 20 0 Moderate Activity (71%) Mild Activity (20%) Disease Activity Moderate Activity: > 4 stools daily Minimal systemic effects Severe Activity: > 6 stools daily Bloody stools Fever Tachycardia Anemia ESR > 30 mm/hr Hendriksen C, Kreiner S, Binder V. Gut 1985;26:158-163
UC Natural History Disease course one year after diagnosis Patients with UC (%). 100% 80% 60% 40% 20% Moderate-High Activity (20%) Low Activity (30%) No Symptoms (50%) Colectomy Rate (%) 40% 30% 20% 10% 10 23 % 31 % 0% Disease Activity 0% % 0 5 10 15 20 Years
Αρχική εντόπιση και επέκταση της πάθησης
Disease Progression in Ulcerative Colitis Farmer 1 Stonnington 2 Leijonmarck 3 Langholz 4 Sinclair 5 Number of patients 1116 182 1586 1161 537 Period of study 1960-83 1935-79 1955-84 1962-87 1967-76 Type of practice Referral Community Community Community Community Initial extent < pancolitis 63% ~67% 63% 80% 89% Extension From proctitis From left-sided colitis 46% 70% 29% Not given Not given 30% at 10 years Adapted from Miner PM. In Kirsner JB, ed. Inflammatory Bowel Disease, 5th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company; 2000. 1. Farmer RG, et al. Dig Dis Sci. 1993;38:1137-1146. 2. Stonnington CM, et al. Gut. 1987;28:1261-1266. 3. Leijonmarck CE, et al. Gut. 1990;31:329-333. 4. Langholz E, et al. Gastroenterology. 1994;107:3-11. 5. Sinclair TS, et al. Gastroenterology. 1983;85:1-11.
Natural Course of Ulcerative Colitis Proctitis Left-Sided Pan-colitis Regression Progression Surgery Langholz 1996
10 Risk Factors for IBD Διαμονή Western countries like the United States and Europe have a higher IBD risk than those in other parts of the world.
Τροποποιήσιμοι παράγοντες Διαμονή: Αστικά κέντρα
Μετακόμιση σε χωριό στην Αφρική?
Incidence Increasing incidence (per 100,000) in UC and CD- HK, China. Leong et al 2004 1.4 Year 1.2 1.0.8.6.4 UC.2 CD <85 86-89 90-92 93-95 96-98 99-01 YEAR
Μετανάστευση?
Συνθήκες υγιεινής: Οδοντόκρεμα Ζεστό νερό Καθαριότητα
Κατοικίδια??
Εγκυμοσύνη? IBD Flares during pregnancy Disease flare in 19% of CD pregnancies Disease flare in 30% of UC pregnancies IBD flare occurred in 21.2% of the IBD pregnancies IBD flare occurred most commonly during the first trimester (63.6% of flares) IBD maintenance therapy had been discontinued in 43% of patients experiencing first trimester flare.
Ταξίδια
Ulcerative Colitis on the Road: How to Avoid Diarrhea
Λοιμώδεις παράγοντες Clostridium difficile
CMV in the Colon is Not Associated with a Higher Disease Activity or Colectomy Rate (+) CMV-DNA (n=17) (-) CMV-DNA (n=13) P-Value DAI-Score 9.8 ± 1.2 9.2 ± 1.6 0.206 Extent of disease - Proctitis 0 (0) 1 (7.7) 0.245 - Left-sided 4 (23.5) 3 (23.1) 0.977 - Pancolitis 13 (76.5) 9 (69.2) 0.657 Endscopic DAI score 2.4 ± 0.7 2.1 ± 0.6 0.194 Matts grade 3.1 ± 0.8 2.9 ± 0.8 0.687 Endoscopic index of Rachmilewitz 9.5 ±2.4 8.8 ± 2.4 0.444 Colectomy rate 5 (29.4) 1(7.7) 0.196 Not Significant DAI= Disease Activity Index Yoshino T et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13(12)1516-21.
Είδος εργασίας Φυσική άσκηση-δραστηριότητα
Ψυχοπιεστικά γεγονότα
Διατροφή 14 Foods to Avoid If You Have Ulcerative Colitis
Τροφική αλλεργία & Δυσανεξία σε τροφές (κοιλιοκάκη)
Αλκοόλ
Λήψη φαρμάκων που μπορεί να πυροδοτούν υποτροπή Αντιβιοτικά,NSAIDS, isotretinoin
Αντισυλληπτικά The evidence on the connection between the pill and IBD is conflicting.
Κάπνισμα
Εντερική χλωρίδα: Fecal transplantation? Probiotics? "good" germs. "bad" germs, (salmonella and campylobacter)
Probiotics as Maintainance Once daily high high dose probiotic therapy maintaining remission in recurrent/refractory pouchitis. Mimura T, et al. GUT 2004; 124: 108-114 36 Patients Placebo n = 16 6g VSL 3 n = 20 n = 15 93% Pouchitis n = 2, +1 15% n = 1 7% Remission after 12/12 n = 17 85%
Fecal Transplant cures Ulcerative Colitis Book Ohio hospitals now performing fecal transplants for patients with stubborn cases of C. diff
Trichuris suis Therapy in Active Ulcerative Colitis Εναλλακτικές θεραπείες?
Γνώση ορίου δράσης τοπικών φαρμάκων
Προοδευτική απώλεια ανταπόκρισης στην θεραπεία Infliximab 5 mg/kg at day 1, day 15, day 43 and every 8 weeks Infliximab 3 mg/kg at day 1, day 15, day 43 and every 8 weeks Simulated anti-tnf biologic conc 0.5 1.0 5.0 10.0 50.0 Adalimumab 160 mg (day 1), 80 mg (day8) and 40 mg every two weeks Adalimumab 40 mg every two weeks 0 20 40 60 80 100 120 Time (days)
Έγκαιρη προσαρμογή Αύξηση δοσολογίας θεραπείας Προσθήκη φαρμάκου
ΑΠΌ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΤΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ ΜΕΧΡΙ ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Μοριακή, ιστολογική, ενδοσκοπική, εργαστηριακή, κλινική υποτροπή
ΝΕΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Mucosal healing Tight control Deep remission Adherence to therapy
Long-Term Mucosal Healing Is Associated With Reduced Colectomy Rates in UC (Population-based IBSEN study, Norway) MH at 1 year No MH at 1 year Mucosal healing was assessed after 1 year of treatment with a range of medications (5-ASA, sulphasalazine, steroids, antibiotics, no biologics). Adapted from: Frøslie KF et al. Gastroenterology. 2007;133:412 422.
Δικαιολογείται ο ενδοσκοπικός έλεγχος σε απουσία συμπτωμάτων?
Πρόληψη σε μικροσκοπικό/ιστολογικό επίπεδο: Ιστολογία χρονίζουσας φλεγμονής
Histologic Remission is Better Than Endoscopic Remission 82 adult UC pts Endoscopy Normal, or erythema Acute histologic activity Acute inflam cells Crypt abscesses Mucin depletion Relapse rate at 12 mo % P<0.02 Riley SA et al Gut 1991; 32:174-178 Relapse Rate at 12 Months P<0.005 P<0.02
Calprotectin to Predict Relapse Author Patients Duration of remission at entry Elevated Level Relapse Rate with Low Calpro Relapse Rate with High Calpro Gisbert* UC >6 mos. >150μg/g 9% 31% Tibble UC 1-4 mos. >50μg/g 10%* 85%* Tibble CD 1-4 mos. >50μg/g 15% 85% Costa UC 1-12 mos. >150μg/g 10% 81% Costa CD 1-12 mos. >150μg/g 57% 87% D Inca UC 3-36 mos. >130μg/g 30% 79% Sipponen UC+CD > 3mos >100μg/g 25% 39% (51% >12 months) Walkiewicz CD Not stated >400μg/g 11% 56%
Πρόληψη: Μοριακό επίπεδο
Dendrimers : Introduction / Characteristics Multifunctional Dendrimers as Drug Delivery Targeting to Cancer Cells DNA-Linked Dendrimers Fabrication Process Experiments
«Συμμόρφωση» στην αγωγή «Συνεργασία» ασθενούς
ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ Markov Chains
Άγνωστοι παράγοντες υποτροπής
Το σημείο μη επιστροφής στην υποτροπή.. «Μικρή & μεγάλη υποτροπή» Τα πρώιμα συμπτώματα ή εργαστηριακά ή ενδοσκοπικά ή ιστολογικά
Οι θεραπευτικοί μας στόχοι: Όσο περισσότεροι τόσο λιγότερες πιθανότητες υποτροπής Πρόληψη = Ομαδικός στόχος: Ο ιατρός + Ο ασθενής Ιστολογική-ενδοσκοπικήεργαστηριακή-κλινική ύφεση Συνεργασία και ενημέρωση ασθενούς