ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΟ ιοσκούρων 4 & Πολυγνώτου ΑΘΗΝΑ 105 55 Τηλ. 2103310080-1, Fax: 2103310083 E-mail: info@ kpolykentro.gr www.kpolykentro.gr ΑΙΤΗΣΗ ΕΚ ΗΛΩΣΗΣ ΥΠΟΨΗΦΙΟΤΗΤΑΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΗ/ΤΡΙΑΣ στο πλαίσιο υλοποίησης του έργου «Προγράµµατα ια Βίου εκπαίδευσης των ηµοσίων Υπαλλήλων» του Ε.Π. «Εκπαίδευση και ια Βίου Μάθηση». ΕΠΩΝΥΜΟ. ΟΝΟΜΑ... ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ.. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ.. /ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΤΑΧ. ΚΩ ΙΚΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ. ΚΙΝΗΤΟ. E-MAIL... ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ.. Προς Το Κοινωνικό Πολύκεντρο Σας υποβάλλω σφραγισµένο φάκελο υποψηφιότητας για την διαδικασία επιλογής εξωτερικού συνεργάτη του Κοινωνικού Πολύκεντρου, στο πλαίσιο του Έργου: «Προγράµµατα ια Βίου Εκπαίδευσης των ηµοσίων Υπαλλήλων» που εντάσσεται στο Ε.Π «Εκπαίδευση και ια Βίου Μάθηση», και συγχρηµατοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταµείο) και από εθνικούς πόρους. Με την παρούσα, δηλώνω ότι όλα τα στοιχεία που αναφέρονται είναι ακριβή καθώς και ότι αποδέχοµαι τους όρους της πρόσκλησης εκδήλωσης ενδιαφέροντος για τη θέση εκπαιδευτή/τριας. Επίσης, δηλώνω ότι αποδέχοµαι τη συλλογική και στατιστική επεξεργασία των προσωπικών µου στοιχείων που αναφέρονται στην παρούσα, σύµφωνα µε τις διατάξεις του Ν.2472/1997 περί «Προστασίας του ατόµου από την επεξεργασία δεδοµένων προσωπικού χαρακτήρα». O Αιτών /Η Αιτούσα 1
ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΟ ιοσκούρων 4 & Πολυγνώτου ΑΘΗΝΑ 105 55 Τηλ. 2103310080-1, Fax: 2103310083 E-mail: info@ kpolykentro.gr www.kpolykentro.gr ΕΝΤΥΠΟ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ/ΑΣ 1. ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Φύλο: Άνδρας: Γυναίκα: Επώνυµο: Όνοµα: Όνοµα Πατρός: Όνοµα Μητρός: Ειδικότητα: Αριθµός ελτίου Ταυτότητας: Α.Φ.Μ..Ο.Υ. Ταµείο Κύριας Ασφάλισης: Α.Μ. Ι.Κ.Α. (εφ όσον υπάρχει): AMKA: Ηµεροµηνία Έναρξη Ασφάλισης: 2. ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: Οδός & αριθµός: ήµος Ταχ. Κώδικας: Περιφέρεια: Νοµός: Τηλέφωνο οικίας: Τηλέφωνο εργασίας: Κινητό: Fax: E mail: 2
3. ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ηλώστε τον Νοµό στον οποίο θέλετε να απασχοληθείτε ως εκπαιδευτής/τρια ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑ ΑΣ ΥΤΙΚΗΣ ΕΛΛΑ ΑΣ ΠΕΛΟΠΟΝΝΗΣΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΗΠΕΙΡΟΥ ΙΟΝΙΩΝ ΝΗΣΩΝ ΑΤΤΙΚΗΣ ΒΟΙΩΤΙΑΣ ΑΧΑΪΑΣ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ ΗΛΕΙΑΣ ΛΑΚΩΝΙΑΣ ΜΕΣΣΗΝΙΑΣ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΡΕΘΥΜΝΗΣ ΧΑΝΙΩΝ ΑΡΤΑΣ ΠΡΕΒΕΖΗΣ ΖΑΚΥΝΘΟΥ ΝΟΜΟΣ 4. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ/ΘΕΜΑΤΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ/Α ΠΟΥ ΘΕΛΕΤΕ ΝΑ Ι ΑΞΕΤΕ 1 ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΠΡΑΚΤΙΚΟ 2 3 A. ΣΠΟΥ ΕΣ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ Α1. ΤΙΤΛΟΙ ΣΠΟΥ ΩΝ Εκπαιδευτικό Ίδρυµα/ Οργανισµός Σχολή/Τµήµα/ Τοµέας Ακριβής Τίτλος Σπουδών Πόλη/ Χώρα Έτος κτήσης Πτυχίο (ΑΕΙ ΤΕΙ) Μεταπτυχιακό ιδακτορικό 3
Άλλος τίτλος Α2. ΙΑ ΒΙΟΥ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗ: ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΕΠΙΜΟΡΦΩΣΗΣ ΩΡΕΣ ΕΤΟΣ Φορέας Παροχής Πιστοποιητικού ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΣΥΝΕ ΡΙΑ ΤΙΤΛΟΣ* ΕΤΟΣ Φορέας Παροχής Πιστοποιητικού Β. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΚΑΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Β1. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Β1.1 Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗΝ ΤΥΠΙΚΗ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗ (πρωτοβάθµια, δευτεροβάθµια, µεταδευτεροβάθµια (ΙΕΚ, κ.α.) ή τριτοβάθµια (ΑΕΙ-ΤΕΙ) εκπαίδευση) ιδακτικό Αντικείµενα (σε µήνες)* (σε ώρες)* 4
ιδακτικό Αντικείµενα (σε µήνες)* (σε ώρες)* * Συµπληρώνετε µήνες ή ώρες ανάλογα µε την σχετική βεβαίωση που θα προσκοµίσετε Β1.2. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΤΗ ΙΑ ΒΙΟΥ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗ (ΑΤΥΠΗ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗ) * Η άτυπη εκπαίδευση ενηλίκων δεν αναφέρεται στην πρωτοβάθµια, δευτεροβάθµια, µεταδευτεροβάθµια (ΙΕΚ, ΣΤΕ κ.α.) ή τριτοβάθµια (ΑΕΙ-ΤΕΙ) τυπική εκπαίδευση, ούτε σε φροντιστήρια µέσης εκπαίδευσης και κέντρα ξένων γλωσσών. Ι. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΓΕΝΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ιδακτικό Αντικείµενο ιδ. Εµπ. (ώρες)* ΙΙ. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΕΥΑΛΩΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΟΜΑ ΩΝ ιδακτικό Αντικείµενο ιδ. Εµπ. (ώρες)* Κοινωνική Οµάδα * Συµπληρώνετε µήνες ή ώρες ανάλογα µε την σχετική βεβαίωση που θα προσκοµίσετε 5
Β1.3. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΣΕ ΑΛΛΕΣ ΟΜΕΣ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗΣ Ι. Ι ΑΚΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ ιδακτικό Αντικείµενο ιδ. Εµπ. (ώρες)* * Συµπληρώνετε µήνες ή ώρες ανάλογα µε την σχετική βεβαίωση που θα προσκοµίσετε. Β2. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Β2.1. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ* ΣΧΕΤΙΚΗ ΜΕ ΙΑ ΒΙΟΥ ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗ (ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ Ι ΑΣΚΑΛΙΑ): ΦΟΡΕΑΣ ΘΕΣΗ ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ (έτη ή µήνες)* Β2.2. ΑΛΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ: ΦΟΡΕΑΣ ΘΕΣΗ ΣΧΕΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΠΡΟΫΠΗΡΕΣΙΑ (έτη ή µήνες)* * Συµπληρώνετε µήνες ή ώρες ανάλογα µε την σχετική βεβαίωση που θα προσκοµίσετε. 6
Γ. ΣΥΓΓΡΑΦΙΚΟ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΕΡΓΟ Γ1. ΣΥΓΓΡΑΦΗ ΒΙΒΛΙΩΝ ΤΙΤΛΟΣ ΒΙΒΛΙΟΥ ΕΤΟΣ ΕΚ ΟΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ Γ2. ΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΠΕΡΙΟ ΙΚΑ Η ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΣΥΝΕ ΡΙΩΝ* ΤΙΤΛΟΣ ΗΜΟΣΙΕΥΣΗΣ ΕΤΟΣ ΠΕΡΙΟ ΙΚΟ Ή ΣΥΝΕ ΡΙΟ Γ3. ΕΙΣΗΓΗΣΕΙΣ ΣΕ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΣΥΝΕ ΡΙΑ* Φορέας Υλοποίησης Σεµιναρίου/Ηµερίδες Έτος Θεµατικό Αντικείµενο Θέµα Εισήγησης 7