Θέσεις & Αντιθέσεις στις Διάμεσες Πνευμονοπάθειες Κατερίνα Μανίκα Επιμελήτρια Β Α Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»
Θέσεις & Αντιθέσεις στις Διάμεσες Πνευμονοπάθειες Νέες θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση της IPF NSIP: είναι ξεχωριστή οντότητα; πρέπει να την διακρίνουμε από την IPF;
Θέσεις & Αντιθέσεις στις Διάμεσες Πνευμονοπάθειες Νέες θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση της IPF NSIP: είναι ξεχωριστή οντότητα; πρέπει να την διακρίνουμε από την IPF;
IPF: ορισμός Η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση (idiopathic pulmonary fibrosis IPF) είναι μία χρόνια ινωτική διάμεση πνευμονοπάθεια άγνωστης αιτιολογίας, που περιορίζεται στον πνεύμονα και χαρακτηρίζεται από την ιστολογική εικόνα της συνήθους διάμεσης πνευμονίας (usual interstitial pneumonia UIP). ATS/ERS Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64
ATS/ERS Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64
Μείζονα κριτήρια: Αποκλεισμός γνωστής αιτίας διάμεσης πνευμονοπάθειας, όπως πνευμονοπάθεια από φάρμακα, περιβαλλοντική έκθεση ή νόσος του συνδετικού ιστού. Στοιχεία περιορισμού (ελαττωμένη ζωτική χωρητικότητα, αυξημένος δείκτης FEV1/FVC) και διαταραχές αερίων αίματος (αυξημένη κυψελιδοαρτηριακή διαφορά οξυγόνου και ελαττωμένη διάχυση στην κόπωση ή την ηρεμία). Αμφοτερόπλευρεςδικτυωτέςβλάβεςστιςβάσειςτωνπνευμόνωνχωρίς εκτεταμένες αλλοιώσεις θολής υάλου στην HRCT. Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα ή διαβρογχική βιοψία μη ενδεικτικά άλλης διάγνωσης. Ελάσσονα κριτήρια: Ηλικία > 50 ετών. Προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια στην κόπωση που δεν μπορεί να εξηγηθεί με άλλο τρόπο. Διάρκεια συμπτωμάτων > 3 μήνες. Εισπνευστικοί τρίζοντες στις βάσεις άμφω. ATS/ERS Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-64
Idiopathic Pulmonary Fibrosis Evidence Based Guidelines for Diagnosis and Management* HRCT 1. Πρότυπο UIP 2. Εικόνα συμβατή με πρότυπο UIP 3. Εικόνα μη συμβατή με πρότυπο UIP * Under Review Ιστολογικό παρασκεύασμα A. UIP B. Πιθανή UIP C. Δυνατή UIP D. Εικόνα μη συμβατή με UIP
HRCT: 1. Πρότυπο UIP Απαιτούνται και τα 4 στοιχεία Υποϋπεζωκοτική κατανομή στις βάσεις Δικτυωτές βλάβες Εικόνα μελισσοκηρήθρας με ή χωρίς βρογχεκτασίες εξ έλξεως Απουσία στοιχείων μη συμβατών με το πρότυπο UIP
HRCT: 1. Πρότυπο UIP (εικόνα μελισσοκηρήθρας)
HRCT: 2. Εικόνα συμβατή με πρότυπο UIP Απαιτούνται και τα 3 στοιχεία Υποϋπεζωκοτική κατανομή στις βάσεις Δικτυωτές βλάβες Απουσία στοιχείων μη συμβατών με το πρότυπο UIP (Δεν υπάρχει εικόνα μελισσοκηρήθρας)
HRCT: 2. Εικόνα συμβατή με πρότυπο UIP
HRCT: 3. Εικόνα μη συμβατή με πρότυπο UIP Οποιοδήποτε από τα 7 στοιχεία Κατανομή στα άνω και μέσα πεδία Κατανομή γύρω από το βρογχαγγειακό δεμάτιο Εκτεταμένη εικόνα θολής υάλου (> δικτυωτό πρότυπο) Μικροοζίδια (αμφοτερόπλευρα, κυρίως στους άνω λοβούς) Κύστες (πολλαπλές, αμφοτερόπλευρες, μακριά από μελλισοκηρήθρα) Διάχυτη εικόνα μωσαϊκού - παγίδευσης αέρα (αμφοτερόπλευρα, σε 3 λοβούς) Πυκνώσεις σε βρογχοπνευμονικά τμήματα/λοβούς
Ιστολογικό παρασκεύασμα: Α. UIP Απαιτούνται και τα 4 κριτήρια Παρουσία εκσεσημασμένης ίνωσης / διαταραχής αρχιτεκτονικής, +/- εικόνα μελισσοκηρήθρας με υποϋπεζωκοτική κατανομή Παρουσία ίνωσης του πνευμονικού παρεγχύματος κατά τόπους Ινοβλαστικές εστίες Απουσία στοιχείων κατά της διάγνωσης της UIP, που συνηγορούν για άλλη διάγνωση
Ιστολογικό παρασκεύασμα: Α. UIP Φυσιολογικός πνευμονικός ιστός Εικόνα μελισσοκηρήθρας Χρόνια ίνωση * Εστία ινοβλαστών
Ιστολογικό παρασκεύασμα: Α. UIP
Ιστολογικό παρασκεύασμα: Β. Πιθανή UIP Ή Παρουσία εκσεσημασμένης ίνωσης / διαταραχής αρχιτεκτονικής, +/- εικόνα μελισσοκηρήθρας με υποϋπεζωκοτική κατανομή Απουσία ίνωσης του πνευμονικού παρεγχύματος κατά τόπους ή ινοβλαστικών εστιών (αλλά όχι και των δύο) Απουσία στοιχείων κατά της διάγνωσης της UIP, που συνηγορούν για άλλη διάγνωση ΜΟΝΟ εικόνα μελισσοκηρήθρας
Ιστολογικό παρασκεύασμα: C. Δυνατή UIP Απαιτούνται και τα 3 κριτήρια Ίνωση κατά τόπους ή διάχυτα, με ή χωρίς διάμεση φλεγμονή Απουσία άλλων κριτηρίων για UIP Απουσία στοιχείων κατά της διάγνωσης της UIP, που συνηγορούν για άλλη διάγνωση
Ιστολογικό παρασκεύασμα: D. Εικόνα μη συμβατή με UIP Οποιοδήποτε από τα 6 κριτήρια Μεμβράνες υαλίνης Οργανοποιός πνευμονία Κοκκιώματα Εκσεσημασμένο διάμεσο φλεγμονώδες κυτταρικό διήθημα, μακριά από μελισσοκηρήθρα Επικρατούσες αλλοιώσεις αεραγωγών Άλλα στοιχεία που συνηγορούν για άλλη διάγνωση
Συνδυασμοί HRCT-βιοψίας HRCT Βιοψία IPF; 1. Πρότυπο UIP A. UIP Ναι 1. Πρότυπο UIP B. Πιθανή UIP Ναι 1. Πρότυπο UIP C. Δυνατή UIP Ναι 1. Πρότυπο UIP Ίνωση Ναι 1. Πρότυπο UIP D. Μη συμβατή με UIP Όχι 2. Συμβατή με πρότυπο UIP A. UIP Ναι 2. Συμβατή με πρότυπο UIP B. Πιθανή UIP Ναι 2. Συμβατή με πρότυπο UIP C. Δυνατή UIP Πιθανώς 2. Συμβατή με πρότυπο UIP Ίνωση Πιθανώς 2. Συμβατή με πρότυπο UIP D. Μη συμβατή με UIP Όχι 3. Μη συμβατή με πρότυπο UIP A-D Όχι
Idiopathic Pulmonary Fibrosis Evidence Based Guidelines for Diagnosis and Management* * Under Review IPF UIP UIP Diagnostic Algorithm for IPF Suspected IPF Identifiable causes for ILD? No HRCT Yes Consistent with UIP Inconsistent with UIP Not UIP Surgical Biopsy UIP Probable UIP/Possible UIP Non-classifiable fibrosis MDD IPF/Not IPF per Table Not IPF
Idiopathic Pulmonary Fibrosis Evidence Based Guidelines for Diagnosis and Management* * Under Review ΗδιάγνωσητηςIPF θεωρείται βέβαιη αν υπάρχει πρότυπο UIP στην HRCT (βιοψία δεν απαιτείται) Ιστολογικό πρότυπο UIP απαιτείται αν η εικόνα στην HRCT δεν είναι αυτή του προτύπου UIP Η ακρίβεια της διάγνωσης αυξάνεται αν υπάρχει συλλογική εκτίμηση της διάγνωσης από πνευμονολόγο, ακτινολόγο και παθολογοανατόμο με εμπειρία στις διάμεσες πνευμονοπάθειες
Idiopathic Pulmonary Fibrosis Evidence Based Guidelines for Diagnosis and Management* * Under Review Πρέπει να γίνεται ανοσολογικός έλεγχος για CTD κατά την εκτίμηση πιθανής IPF; Ναι Συμπεριλαμβάνεται το BAL στη διαγνωστική προσέγγιση πιθανής IPF; Όχι Συμπεριλαμβάνεται η διαβρογχική βιοψία στη διαγνωστική προσέγγιση πιθανής IPF; Όχι
Διαφορές νέων και παλιών θέσεων ομοφωνίας στη διάγνωση της IPF Δεν απαιτείται διαβρογχική βιοψία και BAL Αναβαθμίζεται ο ρόλος της HRCT Δίνονται κριτήρια για το ακτινολογικό και ιστολογικό πρότυπο UIP
Θέσεις & Αντιθέσεις στις Διάμεσες Πνευμονοπάθειες Νέες θέσεις ομοφωνίας για τη διάγνωση της IPF NSIP: είναι ξεχωριστή οντότητα; πρέπει να την διακρίνουμε από την IPF;
Nonspecific interstitial pneumonia Katzenstein and Fiorelli. Am J Surg Pathol 1994 Περιπτώσεις διάμεσης πνευμονοπάθειας που δεν μπορούν να καταταγούν στις γνωστές κατηγορίες και χαρακτηρίζονται από ποικιλία στην αναλογία ίνωσης και φλεγμονής Τύπος 1: διάμεση φλεγμονή Τύπος 2: φλεγμονή και ίνωση Τύπος 3: ίνωση Δεν πρέπει να θεωρείται συγκεκριμένη πάθηση, καθώς μπορεί να έχει διάφορες αιτίες
Διάχυτα Παρεγχυματικά Νοσήματα Πνεύμονα Φάρμακα, Αυτοανοσία, Επαγγελματικά, Λοιμώδη, Κακοήθη κλπ Ιδιοπαθείς Διάμεσες Πνευμονοπάθειες Κοκκιωματώδη νοσήματα Άλλα σπάνια IPF 60% Άλλες DIP AIP NSIP 25% RBILD COP LIP ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304
51 ασθενείς με UIP 30 ασθενείς με NSIP 28 ασθενείς με UIP σε ένα λοβό και NSIP σε άλλο 26% των ασθενών είχαν >1 ιστολογικά πρότυπα Η επιβίωση εξαρτάται από την παρουσία UIP Flaherty KR et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1722-7
Είναι η NSIP προστάδιο της UIP;
Maher TM et al. Eur Respir J 2007;30:835-9
Collard HR et al. Eur Respir J 2008;31:1141-2
305 ασθενείς 193 με επαρκή στοιχεία 67 με τελική διάγνωση NSIP 16% cellular 84% fibrotic
H NSIP αποτελεί ξεχωριστή κλινική οντότητα από την IPF/UIP
Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1338-47 Kligerman SJ et al. Radiographics 2009;29:73-87
Κατανομή στους κάτω λοβούς. GGO, ίνωση Απώλεια όγκου κάτω λοβών. Ίνωση, βρογχεκτασίες Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1338-47 Kligerman SJ et al. Radiographics 2009;29:73-87 GGO, ίνωση, βρογχεκτασίες, subpleural sparing
Η διάγνωση τέθηκε μετά από συλλογική εκτίμηση από πνευμονολόγο, ακτινολόγο και παθολογοανατόμο Στο 1/3 τωνπεριπτώσεωνμεβέβαιηήπιθανήιστολογική διάγνωση NSIP, ητελικήcrp διάγνωση ήταν διαφορετική. Ο πιο συχνός λόγος για τέτοιου είδους διαφοροποίηση ήταν τα ευρήματα στην HRCT Ευρήματα της HRCT τυπικά για HSP, COP ή IPF επηρέασαν σημαντικά την τελική διάγνωση, ακόμη και αν η βιοψία έδειχνε πρότυπο NSIP
Διαφορική διάγνωση Νοσήματα που σχετίζονται με το ιστολογικό πρότυπο της NSIP Ιδιοπαθής NSIP Νοσήματα συνδετικού ιστού Πνευμονοπάθεια από υπερευαισθησία Πνευμονοπάθεια από φάρμακα Λοιμώξεις Ανοσοανεπάρκεια (HIV λοίμωξη) Νοσήματα που εμφανίζουν αλληλοεπικάλυψη με την NSIP στα κλινικά, ακτινολογικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά Πνευμονοπάθεια από υπερευαισθησία COP UIP/IPF RB-ILD ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304 Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1338-47
Διαφορές NSIP-IPF στην HRCT Συχνότητα Honeycombing, peripheral fibrosis: NSIP<IPF Subpleural sparing, random distribution: NSIP>IPF Έκταση Honeycombing, size of cysts, reticulation: NSIP<IPF Ground glass: NSIP>IPF Silva I et al. Radiology 2008;247:251-9
To 28% των ασθενών με NSIP είχαν στο follow up εικόνα IPF στην HRCT Silva I et al. Radiology 2008;247:251-9
Πορεία νόσου 83 ασθενείς με NSIP (72 fibrotic, 11 cellular)-53 μήνες follow up Δεν υπήρχαν διαφορές στα δημογραφικά χαρακτηριστικά, κάπνισμα, PFTs μεταξύ cellular και fibrotic Cellular NSIP: καμία νοσηλεία Fibrotic NSIP: 53% βελτίωση 28% σταθερότητα 19% επιδείνωση Δεν υπήρχαν διαφορές στα κλινικά, δημογραφικά, εργαστηριακά χαρακτηριστικά και τη θεραπεία ανάμεσα σε όσους υποτροπίασαν και όσους όχι Fibrotic NSIP Park IN et al. Eur Respir J 2009;33:68-76
Επιβίωση 5-ετής επιβίωση 82,3% 10-ετής επιβίωση 73,2% Travis WD et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:1338-47 Daniil Z et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:899-905
Συμπεράσματα ΗιδιοπαθήςNSIP αποτελεί ξεχωριστή οντότητα, που προσβάλει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας, μη καπνίστριες Η πρόγνωσή της είναι καλύτερη από την IPF Το ιστολογικό πρότυπο της NSIP σχετίζεται με διάφορες παθήσεις Η διάγνωση τίθεται με συλλογική εκτίμηση από πνευμονολόγο, ακτινολόγο και παθολογοανατόμο
Ερωτήματα για το μέλλον Ποια είναι η συχνότητά της NSIP; Είναι μήπως αυτοάνοσο νόσημα; Πώς εξηγείται η διαφορά στην πορεία της NSIP; Ποια είναι η ενδεικνυόμενη θεραπεία;