Φυσικοθεραπευτής, MSc, Εργαστηριακός συνεργάτης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, ΑΤΕΙ Λαμίας Φυσικοθεραπευτής

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Τα χρόνια αποτελέσματα της συστηματικής άσκησης στο διπλό γινόμενο σε υγιή άτομα Αθανάσιος Μανδηλάρης,1 Δημήτριος Σούκος2 1 Φυσικοθεραπευτής, MSc, Εργαστηριακός συνεργάτης, Τμήμα Φυσικοθεραπείας, ΑΤΕΙ Λαμίας Φυσικοθεραπευτής 2 Επικοινωνία: Αθανάσιος Μανδηλάρης, Υψηλάντη 75Α, Λαμία email: mandilaris@yahoo.gr Παραλαβή: 14-06-2010 Αποδοχή: 30-06-2010 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(2):47-56 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να διερευνηθούν τα χρόνια αποτελέσματα της επίδρασης της άσκησης στο διπλό γινόμενο, σε υγιή άτομα. Η πρόσληψη οξυγόνου από το μυοκάρδιο εκφράζεται από το διπλό γινόμενο (ΔΓ), το οποίο αποτελεί το γινόμενο της καρδιακής συχνότητας (ΚΣ) και της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ). Η μέθοδος που ακολουθήθηκε περιλάμβανε την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στις βάσεις δεδομένων: Pumbed, Science Direct, Medscape και Physiotherapy Evidence Database (PEDro) για την περίοδο 1980-2009. Για να συμπεριληφθούν στην ανασκόπηση οι έρευνες έπρε- πε να αναφέρονται μόνο σε ανθρώπους, υγιείς ή υπερτασικούς, αθλητές ή μη, άντρες ή όλων των ηλικιών και να αναφέρουν αρχικές μετρήσεις της ΣΑΠ και ΚΣ ή του ΔΓ και μία ακόμα μέτρηση κατά την διάρκεια ή το τέλος της άσκησης. Συνολικά 20 ήταν οι έρευνες που πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής. Η αξιολόγηση της ποιότητας τους έγινε από δύο ερευνητές μέσω 8 κριτηρίων βαθμολόγησης της κλίμακας PEDro. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι, 10 μελέτες μέτριας ποιότητας και 4 μελέτες υψηλής ποιότητας παρουσίασαν στατιστικά σημαντικές μειώσεις στο ΔΓ. Μόνο 4 μελέτες μέτριας και 2 μελέτες υψηλής ποιότητας δεν παρουσίασαν μειώσεις. Μεγαλύτερη συγκριτικά βελτίωση παρουσίασαν όσοι συμμετείχαν σε προγράμματα διάρκειας 2 16 εβδομάδων άσκησης και πραγματοποίησαν άσκηση αντοχής. Οι μελλοντικές έρευνες θα πρέπει να επιβεβαιώσουν τα αποτελέσματα της παρούσας ανασκόπησης με σαφή και συστηματικό τρόπο, καθώς και να διερευνήσουν περαιτέρω συσχετισμούς της μεταβολής του διπλού γινομένου με παραμέτρους όπως η ένταση και η συχνότητα της αερόβιας άσκησης και της άσκησης αντίστασης, όχι μόνο σε υγιή άτομα αλλά και σε καρδιοπαθείς. Λέξεις κλειδιά: διπλό γινόμενο, άσκηση αντίστασης, άσκηση αντοχής, συστολική αρτηριακή πίεση, καρδιακή συχνότητα ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 47

Μανδηλάρης & Σούκος The chronic Effects of Exercise on Rate-Pressure Product in Healthy Subjects. A Review of Experimental Studies Athanasios Mandilaris, 1 Dimitrios Soukos 2 1 Physiotherapist, MSc, Part-time Lecturer in Physiotherapy, Department of Physiotherapy, Technological Educational Institute of Lamia. 2 Physiotherapist Correspondence: Athanasios Mandilaris, Ypsilanti 75A, Lamia, Greece Εmail: mandilaris@yahoo.gr Submitted: 14-06-2010 Accepted: 30-06-2010 Physiotherapy Issues 2010:6(2):47-56 ABSTRACT The objective of this review is to explore the evidence for the effectiveness of exercise on myocardial oxygen consumption in healthy subjects. Myocardial oxygen consumption can be very well estimated by measurement of the double product or rate-pressure product (RPP). The method of choice included the review of Pubmed, Science Direct, Medscape and Physiotherapy Evidence Database (PEDro) from 1980 to 2009. Studies that were considered eligible for further evaluation included only humans, healthy or mildly hypertensive, athletes or non athletes, men or women of every age. In addition, in eligible studies baseline values of RPP and values of subsequent measurements of RPP, during exercise or at the end of it, had to be reported. Twenty (20) studies fulfilled the inclusion criteria for being reviewed. Two reviewers independently evaluated the methodological quality of the included studies using the validated Pedro scale, and subsequently analyzed the findings concerning the change of the value of RPP after the end of exercise programmes with specific duration. Ten (10) studies of moderate quality and four (4) studies of high quality presented statistically significant decreases of RPP, thus improvement on myocardial oxygen consumption. Only four (4) studies of moderate quality and two (2) studies of high quality presented either increase of RPP or no change of it. Better improvement was presented after aerobic exercise with 2 to16 weeks duration.. Future research must replicate the results of the current review in an explicit, rigorous and systematic way. Also, it will be useful if future research explore the influence of intensity and frequency of exercise to any change in RPP, not only in healthy subjects but mostly in cardiovascular patients. Key words: rate-pressure product, myocardial oxygen consumption, aerobic exercise, resistance training, systolic blood pressure, heart rate ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι μεταβολικές απαιτήσεις του μυοκαρδίου παρουσιάζουν υψηλό βαθμό συσχέτισης με το διπλό γινόμενο (Δ.Γ.) όπως αυτό ορίζεται από το γινόμενο της καρδιακής συχνότητας (ΚΣ) και της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ). Αποτελεί έναν εξαιρετικό δείκτη της κατανάλωσης οξυγόνου από το μυοκάρδιο, γιατί εκφράζει μετρικά την οικονομία της καρδιαγγειακής λειτουργίας. Το γεγονός αυτό δηλώνει τη σημασία του υπολογισμού της ΚΣ και της ΣΑΠ κατά την άσκηση, παράμετροι οι οποίες μπορούν να προσδιορίσουν την ένταση ενός κατάλληλου προγράμματος. 1,2 Τα προγράμματα καρδιαγγειακής άσκησης περιλαμβάνουν άσκηση αντοχής, ή και άσκηση αντίστασης. Άσκηση αντοχής ή αερόβια άσκηση ορίζεται ένα πρόγραμμα ασκήσεων που περιλαμβάνει δυναμική άσκηση των μεγάλων 48 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

Συστηματική άσκηση σε υγιή άτομα μυϊκών ομάδων σε επαρκή ένταση, διάρκεια και συχνότητα με σκοπό την μεταβολή των καρδιοαναπνευστικών παραμέτρων. Άσκηση αντίστασης ορίζεται ένα πρόγραμμα ασκήσεων που περιλαμβάνει την ενδυνάμωση των μυών όλου του σώματος. Η άσκηση αντίστασης, είναι αρκετά αποτελεσματική στη βελτίωση της μυϊκής δύναμης, της ισορροπίας, της αυτοπεποίθησης και της καρδιαγγειακής αντοχής, χωρίς να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για τους ασθενείς. 3,4,5,6,7 Τα αποτελέσματα που επιφέρει η συστηματική άσκηση αντοχής και αντίστασης είναι τα ακόλουθα: i. Αύξηση της πρόσληψης οξυγόνου κατά την δραστηριότητα ii. Αύξηση του Όγκου Παλμού (ΟΠ) ηρεμίας. Κυκλική προπόνηση (circuit training), είναι ο συνδυασμός των δύο ειδών άσκησης και προτείνεται σε καρδιοπαθείς, καθώς είναι ασφαλής και συνδυάζει την αύξηση της καρδιοαναπνευστικής αντοχής με αύξηση της μυϊκής δύναμης. 7 Στις πλέον πρόσφατες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας αναφέρεται ότι τα προγράμματα άσκησης θα πρέπει να περιέχουν μέτριας έως υψηλής έντασης αερόβια άσκηση και μέτριας έντασης άσκηση αντίστασης τρεις έως πέντε φορές την εβδομάδα. 8 Εξάλλου, είναι σαφής η σημασία της άσκησης στην δευτερογενή πρόληψη καθώς η καρδιαγγειακή αποκατάσταση που είναι βασισμένη σε προγράμματα άσκησης συνεισφέρει στην μείωση της καρδιακής παθολογίας και θνησιμότητας. 9 Τέλος, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή στις αντενδείξεις για άσκηση και στις προφυλάξεις κατά την διάρκεια της, καθώς και στις ενδείξεις διακοπής της. 10 Οι μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου επηρεάζονται από την άσκηση. Στις μελέτες των Wijnen et al, 5 Carter et al, 11 Furtado et al 12 και Martel et al 13 το ΔΓ είτε μεταβλήθηκε (αυξήθηκε ή μειώθηκε), είτε δεν υπέστη κάποια σημαντική μεταβολή. Συγκεκριμένα, από άσκηση αντοχής, το ΔΓ μειώθηκε σύμφωνα με τους Miyai et al, 14 ενώ αντίθετα αυξήθηκε στην μελέτη των Forjaz et al. 15 Μετά από άσκηση αντίστασης, παρόμοια το ΔΓ μειώθηκε σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης των Ray & Carrasco 16, αυξήθηκε σύμφωνα με τους Piepoli et al, 17 ενώ παρέμεινε χωρίς σημαντικές μεταβολές στην μελέτη που πραγματοποίησαν οι Lovell et al. 18 Πρέπει να σημειωθεί ότι όλες οι παραπάνω μελέτες αφορούν υγιή άτομα ή άτομα με ήπια υπέρταση. Επίσης η ένταση, είτε της αερόβιας άσκησης είτε της άσκησης δεν ήταν ίδια σε όλες τις μελέτες, ενώ μόνο στην μελέτη Wijnen et al 5 χρησιμοποιήθηκε επεμβατικός τρόπος για την μέτρηση του ΔΓ. Το εύρος των ηλικιών των συμμετεχόντων στις παραπάνω έρευνες ήταν ιδιαίτερα μεγάλο αφού κυμάνθηκε από τα 40 έως τα 75 έτη. Παρατηρείται λοιπόν ότι υπάρχει ποικιλία στα αποτελέσματα της επίδρασης της άσκησης στις μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου, καθώς αυτά διαφέρουν αρκετά μεταξύ τους. Είναι σαφές ότι οι διαφορές αυτές μπορούν να οφείλονται στις ανομοιογενείς παραμέτρους των μελετών εφόσον διαφορετικές εντάσεις, είδη άσκησης επηρεάζουν διαφορετικά την μεταβολή του ΔΓ. Στόχος της παρούσας εργασίας ήταν να διερευνήσει τα αποτελέσματα της άσκησης αντοχής ή / και της άσκησης αντίστασης στις μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου σε υγιείς. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Στρατηγική αναζήτησης Οι βάσεις δεδομένων που έγινε η αναζήτηση των ερευνών ήταν: το Pumbed, το Science Direct, το Medscape και το Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Η αναζήτηση της αρθρογραφίας ξεκίνησε την 1 η Νοεμβρίου του 2009 και τελείωσε την 15 η Απριλίου του 2010 με διάρκεια περίπου έξι μήνες. Η αρθρογραφία που επιλέχτηκε ήταν από τον Ιανουάριο του 1980 μέχρι τον Δεκέμβριο του 2009. Υπάρχουν μόνο δύο μελέτες, των Longhurst et al 19 και των Mac- Dougall et al 20, οι οποίες βρίσκονται μέσα στο χρονικό διάστημα από τον Ιανουάριο του 1980 μέχρι τον Δεκέμβριο του 1989. Αντίθετα, 15 μελέτες βρίσκονται στην δεκαετία του 2000 2009 και μόλις 7 στην δεκαετία 1990 1999. Τέλος δεν εξετάστηκαν μελέτες πριν το 1980 γιατί είτε δεν υπήρχε ολόκληρο το κείμενο, παρά μόνο η περίληψη, είτε δεν ανταποκρίνονταν στα κριτήρια επιλογής, τα οποία θα παρατεθούν παρακάτω. Για την εύρεση των κατάλληλων αναφορών έγιναν επιμέρους αναζητήσεις χρησιμοποιώντας λέξεις κλειδιά και συνδυασμό αυτών. Οι λέξεις κλειδιά και οι συνδυασμοί τους, που χρησιμοποιήθηκαν είναι οι εξής: heart rate, blood pressure, systolic arterial pressure, double product, exercise, training, resistance και endurance. Χρησιμοποιήθηκαν και συνδυασμένες λέξεις κλειδιά όπως: double product AND exercise, double product AND exercise AND endurance, double product AND training AND resistance. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 49

Μανδηλάρης & Σούκος Ελέγχθηκαν όλες οι μελέτες που εμφανίστηκαν από την χρησιμοποίηση των λέξεων κλειδιά στις βάσεις δεδομένων. Η πρώτη επιλογή έγινε με τον έλεγχο των περιλήψεων που βρέθηκαν και επιλέχτηκαν όσα άρθρα πληρούσαν τα προεπιλεγμένα κριτήρια της εργασίας όπως αναφέρονται παρακάτω. Οι μελέτες στων οποίων το ολόκληρο κείμενο δεν υπήρχε ελεύθερη πρόσβαση, απορρίφθηκαν, έστω και αν συμβάδιζαν με τα κριτήρια της εργασίας. Σε διαφορετική περίπτωση οι πληροφορίες που παρέχονταν δεν ήταν επαρκείς για την αξιολόγηση τους. Στην συνέχεια, από τις μελέτες στις οποίες υπήρχε ελεύθερη πρόσβαση σε ολόκληρο το κείμενο τους στις βάσεις δεδομένων, επιλέχτηκαν όσες πληρούσαν τα παρακάτω κριτήρια: Ανέφεραν αρχικές μετρήσεις πριν την άσκηση και μία ακόμα τουλάχιστον μέτρηση της καρδιακής συχνότητας και της συστολικής αρτηριακής πίεσης ή του διπλού γινομένου κατά την διάρκεια ή την άσκηση. Δεν ήταν συστηματική ανασκόπηση, μετα-ανάλυση ή περιστασιακή μελέτη (case study). Το είδος της παρέμβασης στο ερευνητικό πρωτόκολλο να ήταν άσκηση αντοχής ή / και άσκηση αντίστασης (στατική και ισοτονική). Περιείχαν μόνο ανθρώπους, άντρες ή, κάθε ηλικίας. Οι συμμετέχοντες μπορούσαν να είναι υγιείς (αθλητές ή μη), υπερτασικοί ή με αυξημένο προφίλ κινδύνου εμφάνισης υπέρτασης, υποτασικοί. Μεθοδολογική ποιότητα Κάθε μελέτη που επιλέχθηκε βάσει των κριτηρίων επιλογής αξιολογήθηκε με την κλίμακα Pedro. Η κλίμακα αυτή δημιουργήθηκε τον Οκτώβριο του 1999 για να βαθμολογεί (με πόντους) την ποιότητα των μελετών στο Physiotherapy Evidence Database 21 και αποτελεί μία έγκυρη και αξιόπιστη κλίμακα. 21, 22, 23 Η κλίμακα Pedro περιέχει 10 κριτήρια βαθμολόγησης. Για όλα τα κριτήρια, βαθμοί χορηγήθηκαν μόνο όταν το κριτήριο αναφέρεται ξεκάθαρα μέσα στη μελέτη. Διαφορετικά αν σε μία μελέτη υπάρχει η πιθανότητα να μην αναφέρεται ικανοποιητικά, τότε δεν θα χορηγείται πόντος. H βαθμολογία της κλίμακας είναι από 0 μέχρι 10. Μπορεί όμως να γίνει από 0 μέχρι 8 για την βαθμολόγηση μόνο της μεθοδολογίας των άρθρων και από 0 μέχρι 2 για την βαθμολόγηση μόνο της στατιστικής των άρθρων. Παρότι αυτά τα δέκα κριτήρια της κλίμακας καλύπτουν ένα πολύ μεγάλο εύρος της βαθμολόγησης και αξιολόγησης άρθρων, στην εργασία αυτή δεν θα χρησιμοποιηθούν και τα 10 κριτήρια, αλλά τα Σχετικές μελέτες: 456 Σε πλήρες κείμενο: 283 Μέτρηση ΔΓ ή ΚΣ ΣΑΠ: 148 8 από τα 10. Θα αφαιρεθούν τα 4 και 5 της PEDro, τα οποία είναι: Τυφλοποίηση των συμμετεχόντων (Blinding of all participants) και τυφλοποίηση των θεραπευτών (Blinding of all therapists). Ο λόγος που έγινε η αφαίρεση των κριτηρίων είναι γιατί δεν μπορούν οι συμμετέχοντες στις έρευνες που αναφέρονται στην εργασία αυτή να μην γνωρίζουν το είδος της θεραπείας που θα ακολουθήσουν όσον αφορά το πρώτο κριτήριο και όσον αφορά το δεύτερο δεν μπορεί οι θεραπευτές να μην γνωρίζουν την θεραπεία των συμμετεχόντων. Έτσι θα χρησιμοποιηθεί μια τροποποιημένη κλίμακα PEDro με 8 κριτήρια βαθμολόγησης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Με συμμετοχή μόνο ανθρώπων: 59 Υγιής, υπερ-,υπο-τασικοί ή στα όρια: 20 Από τις 456 μελέτες που εντοπίστηκαν με βάση τον τίτλο, μόνο 20 μελέτες κρίθηκαν ότι πληρούν τα κριτήρια επιλογής και επιλέχτηκαν ως κατάλληλες για περαιτέρω ανάλυση και αξιολόγηση της μεθοδολογικής τους ποιότητας (Σχήμα 1). Σχήμα 1. Χάρτης ροής των αναφορών που εντοπίστηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία. 50 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

Συστηματική άσκηση σε υγιή άτομα Χρησιμοποιήθηκαν τελικά 20 μελέτες εκ των οποίων αναφέρθηκαν οι: Εννέα (9) σε άσκηση αντοχής Έξι (6) σε άσκηση αντίστασης Πέντε (5) σε συνδυασμό των ασκήσεων. Στις μελέτες συμμετείχαν συνολικά 857 υγιή ή υπερτασικά άτομα ή με πιθανότητα να αποκτήσουν υπέρταση (high risk profile) και των δύο φύλων, ηλικίας 18 80 ετών. Δύο από τις 20 μελέτες αναφέρονταν σε αθλητές. Θεωρήθηκε ενδιαφέρον από τους συγγραφείς της παρούσας ανασκόπησης να γίνει προσπάθεια να διερευνηθεί κατά πόσο η πιθανή μεταβολή του ΔΓ σχετίζεται εκτός από το είδος και με την χρονική διάρκεια των προγραμμάτων άσκησης, δεδομένου ότι συνήθως οι κλινικές οδηγίες αναφέρουν την διάρκεια της συνεδρίας, αλλά δεν παρέχουν πληροφορίες για την απαιτούμενη διάρκεια του συνολικού προγράμματος. 24,8 Οι μελέτες χωρίστηκαν σε 4 κατηγορίες ανάλογα με το χρονικό σημείο που έγιναν οι μετρήσεις του Δ.Γ.: Κατά την διάρκεια της άσκησης (3 μελέτες) Αμέσως το τέλος της άσκησης, από το 1 ο λεπτό μέχρι και 24 ώρες (7 μελέτες) Από 2 μέχρι 16 εβδομάδες (6 μελέτες) 6 μήνες την άσκηση (4 μελέτες). Τα αποτελέσματα της άσκησης αντοχής ή/και αντίστασης ανά κατηγορία, ήταν τα ακόλουθα: Κατά την διάρκεια της άσκησης, το ΔΓ αυξήθηκε τόσο από άσκηση αντοχής 25 όσο και από άσκηση αντίστασης, 19,20 σε υγιή άτομα. Δε βρέθηκαν μελέτες που να αναφέρονται στα αποτελέσματα της άσκησης αντίστασης ή αντοχής σε υπερτασικούς. Η βαθμολογία και των 3 μελετών ήταν μέτρια, ενώ 2 από τις 3 μελέτες χρησιμοποίησαν μικρό δείγμα ( 5 και 11 συμμετέχοντες, αντίστοιχα) Από το τέλος της άσκησης μέχρι και 24 ώρες το ΔΓ μειώθηκε σε άτομα με υπέρταση και με φυσιολογική πίεση από άσκηση αντοχής. 15,26,27,28 Δεν φαίνεται να συμβαίνει το ίδιο από άσκηση αντίστασης καθώς τα αποτελέσματα είναι αντιφατικά, καθώς το ΔΓ αυξήθηκε, 29 μειώθηκε 30,31 και παρέμεινε αβλητο. 28 Η ποιότητα των μελετών ήταν υψηλή παρότι όλες οι μελέτες χρησιμοποίησαν μικρό δείγμα (11 συμμετέχοντες). Μόνο μία μελέτη είχε μέτρια βαθμολογία. Μετά από προγράμματα άσκησης 2 έως 16 εβδομάδων το ΔΓ μειώθηκε σε άτομα με φυσιολογική πίεση 32 και με υπέρταση, 33 τόσο από άσκηση αντοχής, 34,35 αλλά και από άσκηση αντίστασης. 36 Βρέθηκε όμως και μία μελέτη υψηλής ποιότητας 37, στην οποία το ΔΓ αυξήθηκε από άσκηση αντοχής. Σε αυτή την κατηγορία μόνο δύο μελέτες ήταν μέτριας ποιότητας. Μετά από προγράμματα άσκησης αντοχής διάρκειας έξι μηνών, το ΔΓ μειώθηκε τόσο σε άτομα με φυσιολογική πίεση 38,39 όσο και σε αυτούς με υπέρταση. 40 Αντίθετα η άσκηση αντίστασης δεν έδειξε να μειώνει το ΔΓ από 6 μήνες άσκησης, 41 ενώ δεν υπάρχουν και σαφείς ενδείξεις ότι το ΔΓ στους υπερτασικούς μπορεί να μειωθεί από οποιοδήποτε είδος άσκησης. Η βαθμολογία των μελετών έδειξε ότι 3 από τις 4 μελέτες ήταν υψηλής ποιότητας. Σύμφωνα με τα παραπάνω αποτελέσματα φαίνεται ότι 10 μελέτες μέτριας ποιότητας και 4 μελέτες υψηλής ποιότητας παρουσίασαν στατιστικά σημαντικές μειώσεις στο Δ.Γ. Από τις υπόλοιπες μελέτες, μόνο 4 μέτριας και 2 υψηλής ποιότητας, δεν παρουσίασαν μειώσεις στο Δ.Γ.. Συνοπτικά, μεγαλύτερη βελτίωση παρουσίασαν όσοι: α) συμμετείχαν σε προγράμματα διάρκειας 2 16 εβδομάδων άσκησης και β) έκαναν άσκηση αντοχής, είτε ήταν υπερτασικοί ενήλικες είτε όχι. Στους Πίνακες 1 & 2 παρουσιάζονται συνοπτικά οι 20 μελέτες: ΣΥΖΗΤΗΣΗ Όπως προαναφέρθηκε το ΔΓ αποτελεί αξιόπιστο δείκτη των μεταβολικών αναγκών του μυοκαρδίου, οι οποίες έμμεσα καθορίζουν την δυνατότητα προσαρμογής του σε όλες τις απαιτούμενες λειτουργικές δραστηριότητες. Στην παρούσα ανασκόπηση έγινε μια προσπάθεια να διερευνηθεί η μεταβολή του ΔΓ σε συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα την επίδραση της άσκησης αντοχής και αντίστασης σε υγιή άτομα. Η μεταβολή του ΔΓ από το τέλος της άσκησης έως και 24 ώρες διερευνήθηκε σε επτά μελέτες. Φαίνεται ότι από αερόβια άσκηση ευνοείται η μείωση του ΔΓ και η επαναφορά του στα επίπεδα των τιμών ηρεμίας είτε σε υπερτασικούς, είτε σε συμμετέχοντες με φυσιολογική αρτηριακή πίεση ηρεμίας. 15,26,27,28 Αντίθετα από άσκηση αντίστασης τα αποτελέσματα των ερευνών είναι αντιφατικά καθιστώντας δύσκολη την ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 51

Μανδηλάρης & Σούκος Πίνακας 1. Συνοπτική λίστα μελέτης ερευνών ( : αύξηση, : μείωση, : καμία μεταβολή) ΑΡΘΡΟ ΔΕΙΓΜΑ ΦΥΛΟ ΠΙΕΣΗ ΑΣΚΗΣΗ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΣΤΑΤΙΣ. ΣΗΜΑΝ. Longhurst et al, 1980 N = 60 Αθλητές Στο τέλος άσκησης P MacDougal et al, 1985 N = 5 Αθλητές - στατική Κατά την διάρκεια Cononie et al, 1990 N = 56 & αντοχής 6 μήνες Pescatello et al, 1991 N = 12 Φυσ/κη & ήπια υπέρταση 2 εβδομά-δες 0.01 Blumenthal et al, 1991 N = 99 & αντοχής 16 εβδο-μάδες O Connor et al, 1992 N = 14 Γυναίκες 1 λεπτό Stratton et al, 1994 N = 32 6 μήνες Ewart et al, 1998 N = 99 Γυναίκες Φυσ/κη με κίνδυνο 6 μήνες Forjaz et al, 1998 N = 24 Φυσιολο-γική Μετά την άσκηση Taylor Tolbert et al, 2000 N = 11 0-24 ώρες ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΔΓ ΣΑΠ Κ Σ ΣΑΠ 132 132 /139 135 ΚΣ 63 67 /66 61 ΣΑΠ 117 122 /136-130 ΚΣ 69 78 / 83 80 ΣΑΠ 143 136 /141 133 ΚΣ 77 76 / 74 70 ΣΑΠ ΚΣ ΣΑΠ 136 137 ΚΣ 69 61 ΣΑΠ 120 115 ΚΣ 81 81 ΔΓ ΣΑΠ 7.4 ΚΣ 4.8 ΒΑΘΜΟ- ΛΟΓΙΑ 52 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

Συστηματική άσκηση σε υγιή άτομα Πίνακας 2. Συνοπτική λίστα μελέτης ερευνών ( : αύξηση, : μείωση, : καμία μεταβολή). ΑΡΘΡΟ ΔΕΙΓΜΑ ΦΥΛΟ ΠΙΕΣΗ ΑΣΚΗΣΗ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Perini et al, 2001 N = 18 8 εβδομάδες Kim et al,2003 N = 11 Κατά την άσκηση Forjaz et al, 2004 N = 23 Μετά την άσκηση Tsai et al,2004 N = 120 10 εβδομάδες Stewart et al, 2005 N = 115 Ήπια υπέρταση με αντοχής 6 μήνες Rezk et al, 2006 N = 17 Μετά την άσκηση Simons & Andel, 2006 N = 64 & αντοχής 16 εβδομάδες Terra et al, 2008 N = 52 Γυναίκες 12 εβδομάδες Farinatti et al, 2009 N = 12 30 λεπτά Mota et al, 2009 N = 13 & αντοχής 0 60 λεπτά ΣΤΑΤΙΣ. ΣΗΜΑΝ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΑΠ 157 135 ΚΣ 73 60 ΔΓ ΣΑΠ ΚΣ ΣΑΠ 144 131 ΚΣ 76 74 ΣΑΠ 140 135 ΚΣ 69 65 ΣΑΠ 111 106 ΚΣ 71 75 ΣΑΠ 133 124 / 133 128 ΚΣ 75 75 / 76 76 ΔΓ 9034 6816 ΣΑΠ 119 110 ΚΣ 71 80 ΔΓ / ΒΑΘΜΟ- ΛΟΓΙΑ ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 53

Μανδηλάρης & Σούκος εξαγωγή συμπερασμάτων. 28,29,30,31 Η επαναφορά καρδιαγγειακών παραμέτρων όπως η ΣΑΠ και η ΚΣ στα προ της άσκησης επίπεδα, στις πρώτες 24 ώρες την άσκηση, θεωρείται από αρκετούς ερευνητές ενδεικτικό κριτήριο της καρδιαγγειακής επιβάρυνσης κατά την άσκηση, άρα και πιθανό κριτήριο επιλογής του είδους της άσκησης. 42,43 Αυτό υπαγορεύει την επιλογή της αερόβιας άσκησης έναντι της άσκησης αντίστασης, προκειμένου να αποφευχθεί περιττή κόπωση στο μυοκάρδιο. Δεδομένου όμως του μικρού αριθμού των σχετικών μελετών είναι αναγκαία η περαιτέρω διερεύνηση των μηχανισμών που οδηγούν την επαναφορά του ΔΓ στα επίπεδα ηρεμίας τις πρώτες 24 ώρες στα δύο είδη άσκησης, ώστε να υπάρξουν επαρκή αποδεικτικά στοιχεία χρήσιμα στην καθημερινή κλινική πρακτική. Έξι μελέτες έδειξαν ότι από 2 έως 16 εβδομάδες άσκησης το ΔΓ μειώθηκε ανεξάρτητα από το είδος της άσκησης στην οποία υποβλήθηκαν οι συμμετέχοντες. 32,33,34,35,36,37 Επίσης δεν φάνηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ υπερτασικών ασθενών και ατόμων με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. Αντίθετα σε μελέτες που διερεύνησαν την επίδραση της άσκησης στο ΔΓ από 6 μήνες φάνηκε πως μείωση του ΔΓ υπήρξε μόνο στα προγράμματα αερόβιας άσκησης. 41,38,39,40 Καμία από τις μελέτες αυτές δεν συμπεριελάμβαναν στο δείγμα υπερτασικούς ασθενείς, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατό από αυτή την εργασία να φανούν αποτελέσματα για αυτή την πληθυσμιακή ομάδα. Με βάση τις μελέτες που έδειξαν μείωση του ΔΓ από 2-16 εβδομάδες άσκηση, είναι πιθανό η μεταβολή αυτή να οφείλεται σε μείωση των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων άρα μείωση της ΣΑΠ, κάτι που είχε ήδη προταθεί από τους Cleroux et al 44 μόνο για την αερόβια άσκηση από το 1992. Αντίθετα για την άσκηση αντίστασης δεν εξηγούνται επαρκώς οι μηχανισμοί που οδηγούν στην μείωση του ΔΓ ενώ αυτή η μείωση θεωρείται μόνο βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα (short-term effect) στις αντίστοιχες μελέτες της παρούσας ανασκόπησης. Είναι πιθανόν τα μακροχρόνια προγράμματα άσκησης αντίστασης (6 μηνών και άνω) να μην επιφέρουν μείωση στις μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου. Αυτό φαίνεται και στις μελέτες των Taylor et al 45 και Kelley και Kelley 46 οι οποίοι προτείνουν ότι ένα πρόγραμμα καρδιαγγειακής αποκατάστασης θα πρέπει να περιέχει άσκηση αντίστασης και αερόβια άσκηση σε μία αναλογία 1/2, όσον αφορά στην χρονική διάρκεια κάθε είδους άσκησης σε μία συνεδρία. Παρόλα αυτά είναι πιθανόν το ΔΓ να διαφοροποιείται κατά την άσκηση αντίστασης ανάλογα με την ένταση της καθώς και με την αυξομείωση του αριθμού και του μεγέθους των εμπλεκόμενων μυϊκών ομάδων. 24 Μη γνωρίζοντας τα αποτελέσματα τέτοιων συγκριτικών μελετών είναι δύσκολο να αξιολογηθεί ρεαλιστικά η επίδραση του συγκεκριμένου είδους άσκησης στις μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου. Στη παρούσα ανασκόπηση υπάρχουν σαφείς μεθοδολογικοί περιορισμοί: α) Τα κριτήρια επιλογής των μελετών δεν ήταν επαρκώς αυστηρά με αποτέλεσμα να κριθούν κατάλληλες μελέτες, των οποίων τα ερευνητικά χαρακτηριστικά ήταν ανομοιογενή (ένταση άσκησης, ηλικία συμμετεχόντων). β) Δεν υπήρξε συσχετισμός της μεταβολής του ΔΓ με παραμέτρους των προγραμμάτων άσκησης όπως η ένταση της άσκησης, η συχνότητα και η διάρκεια των συνεδριών γ) Δεν υπήρχε ελεύθερη πρόσβαση σε περισσότερες βάσεις δεδομένων ή σε πλήρη κείμενα μελετών στις βάσεις δεδομένων που διερευνήθηκαν, με αποτέλεσμα την ανασκόπηση μικρότερου αριθμού μελετών. Μελλοντικές έρευνες πρέπει να καθορίσουν τις μεταβολές του ΔΓ σε υπερτασικούς και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο ή από έμφραγμα του μυοκαρδίου, προκειμένου να υπάρξουν σαφείς και επαρκείς ενδείξεις της επίδρασης των δύο ειδών άσκησης στις μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου. Επίσης αναγκαίο είναι να διερευνηθεί η επίδραση της έντασης και της συχνότητας τόσο της αερόβιας άσκησης όσο και της άσκησης αντίστασης στην μεταβολή του διπλού γινομένου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας φάνηκε ότι η μακρόχρονη και συστηματική αερόβια άσκηση μειώνει τις μεταβολικές ανάγκες του μυοκαρδίου μειώνοντας το διπλό γινόμενο ανεξάρτητα από την διάρκεια των προγραμμάτων. Η άσκηση αντίστασης πιθανότατα δεν προκαλεί μείωση των μεταβολικών αναγκών του μυοκαρδίου με εξαίρεση τα προγράμματα μέσης χρονικής διάρκειας (2-16 εβδομάδων). Τα συμπεράσματα αυτά αφορούν κυρίως υγιή άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση ηρεμίας. 54 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010

Συστηματική άσκηση σε υγιή άτομα ΑΝΑΦΟΡΕΣ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Brannon JF, Foley WM, Starr AJ, Saul ML. Cardiopulmonary rehabilitation: Basic theory and application 1998; 3 rd ed. F.A. Davis Company, USA, p. 256-260. Papathanasiou G, Georgakopoulos D, Georgoudis G, Spyropoulos P, Perrea D and Evangelou A. Effects of chronic smoking on exercise tolerance and on heart-rate systolic blood pressure product in young healthy adults. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14 (5): 646-652. Braddom LR. Physical medicine and rehabilitation 1996; 2 nd ed. Saunders, p. 665-684. Fardy SP, Franklin AB, Porcari PJ, Verill ED. Current issues in cardiac rehabilitation series. Training techniques in cardiac rehabilitation 1998; Human Kinetics Publishers, USA,p. 41-73. Wijnen GAJ, Kool FJM, van Baak AM, Kuipers H, de Haam AHC, Verstappen JTF, Struijker Boudier JAH, van Bortel B. Effect of exercise training on ambulatory blood pressure. Int. J Sports Med. 1994; 15(1): 10-15. Beere AP, Russel DS, Morey CM, Kitzman WD, Higginbotham BM. Aerobic exercise training can reverse age related peripheral circulatory changes in healthy older men. Circulation 1999; 100: 1085-1094. Fardy SP, Franklin AB, Porcari PJ, Verill ED. Current issues in cardiac rehabilitation series. Training techniques in cardiac rehabilitation 1998; Human Kinetics Publishers, USA, p. 41-73. Metkus TS, Baughman KL, Thompson PD. Exercise prescription and primary prevention of cardiovascular disease. Circulation 2010; 122 : 2600-2604. Piepoli MF, Corra U, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Dendale P, Gaita D et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: a position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: 1-17. 10. Reid D, Chung F. Κλινική προσέγγιση στην καρδιοαναπνευστική φυσικοθεραπεία 2009; Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα, σελ 76-84. 11. Carter RJ, Ray AC, Downs ME, Cooke HW. Strength training reduces arterial blood pressure but not sympathetic neural activity in young normotensive subjects. J Appl Physiol 2003; 94: 2212-2216. 12. Furtado CE, dos Santos Ramos P, Gil Soares de Araujo C. Blood pressure measurement during aerobic exercise: subsidies for cardiac rehabilitation. Arq Bras Cardiol 2009; 93(1): 45-52. 13. Martel FG, Hurlbut ED, Lott EM, Lemmer TJ, Ivey MF, Roth M.S, Rogers AM, Fleg LJ, Hurley FB. Strength training normalizes resting blood pressure in 65- to 73-year-old men and women with high normal blood pressure. J Am Ger Soc 1999; 47: 1215-1221. 14. Miyai N, Arita M, Miyashita K, Morioka I, Shiraishi T, Nishio I. Blood pressure response to heart rate during exercise test and risk future hypertension. Hypertension 2002; 39: 761-766. 15. Forjaz LC, Matsudaira Y, Rodrigues BF, Nunes N, Negrao EC. Post-exercise changes in blood pressure, heart rate and rate pressure product at different exercise intensities in normotensive humans. Braz J Med Biol Res. 1998; 31(10): 1247-1255. 16. Ray AC, Carrasco ID. Isometric handgrip training reduces arterial pressure at rest without changes in sympathetic nerve activity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 279: 245-249. 17. Piepoli M, Isea EJ, Pannarale G, Adamopoulos S, Sleight P, Coats SJ. Load dependence of changes in forearm and peripheral vascular resistance after acute leg exercise in man. J Physiol 1994; 478(2): 357-362. 18. Lovell ID, Cuneo R, Gass CG. Resistance training reduces the blood pressure response of older men during submaximum aerobic exercise. Blood Press Monit 2009; 14: 137-144. 19. Longhurst CJ, Kelly RA, Gonyea JW, Mitchell HJ. Cardiovascular responses to static exercise in distance runners and weight lifters. J Appl Physiol 1980; 49(4): 676-683. 20. MacDougall DJ, Tuxen D, Sale GD, Moroz RJ, Sutton RJ. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol 1985; 58(3): 785-790. 21. Moseley MA, Herbert DR, Sherrington C, Maher GC. Evidence for physiotherapy practice: A survey of the physiotherapy evidence database (PEDro). Aust J Physiother 2002; 48: 43-49. 22. Maher GC, Sherrington C, Herbert DR, Moseley MA, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003; 83(8): 713-721. 23. Foley CN, Bhogal KS, Teasell WR, Bureau Y, Speechley RM. Estimates of quality and reliability with the physiotherapy evidence-based database scale to assess the methodology of randomized controlled trials of pharmacological and nonpharmacological interventions. Phys Ther 2006; 86(6): 817-824. 24. Smith,Jr S, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC et al AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary artery and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation 2006; 113: 2363-2372. 25. Kim TK, Choi WS, Takahashi K, Kurokawa T, Yamasaki M. Change in double product during stepwise incremental exercise. Physiol Anthropol Appl Human Sci 2003; 22(3): 143-147. 26. Taylor-Tolbert SN, Dengel RD, Brown DM, McCole DS, Pratley ER, Ferrel ER, Hagberg MJ. Ambulatory blood pressure after acute exercise in older men with essential hypertension. Am J Hypertens 2000; 13: 44-51. 27. Forjaz LC, Cardoso, Jr. GC, Rezk CC, Santaella FD, Tinucci T. Postexercise hypotension and hemodynamics: the role of exercise intensity. J Sports Med Phys Fitness 2004; 44: 54-62. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 55

Μανδηλάρης & Σούκος 28. Mota RM, Pardono E, Lima JC, Arsa G, Bottaro M, Campbell GS, Simoes GH. Effects of treadmill running and resistance exercises on lowering blood pressure during the daily work of hypertensive subjects. J Strength Cond Res 2009; 23(8): 2331-2338. 29. O Connor JP, Bryant XC, Veltri PJ, Gebhardt MS. State anxiety and ambulatory blood pressure following resistance exercise in females.j Sports Med 1993; 25(4): 516-521. 30. Rezk C, Marache CR, Tinucci T, Mion DJr., Forjaz ML. Post-resistance exercise hypotension, hemodynamics, and heart rate variability: influence of exercise intensity. Eur J Appl Physiol 2006; 98: 105-112. 31. Farinatti VT, Nakamura YF, Polito DM. Influence of recovery posture on blood pressure and heart rate after resistance exercises in normotensives subjects. J Strength Cond Res 2009; 23(9): 2487-2492. 32. Simons R, Andel R. The effects of resistance training and walking on functional fitness in advanced old age. J Aging Health 2006; 18(91): 91-105. 33. Blumenthal AJ, Sherwood A, Gullette E, Babyak M, Waugh R, Georgiades A, Craighead L, Tweedy D, Feinglos M, Appelbaum M, Hayano J, Hinderliter A. Exercise and weight loss reduce blood pressure in men and women with mild hypertension. Arch Intern Med. 2000; 160: 1947-1958. 34. Perini R, Fisher N, Veicsteinas A, Pendergast RD. Aerobic training and cardiovascular responses at rest and during exercise in older men and women. Med Sci Sports Exerc 2002; 34(4): 700-708. 35. Tsai JC, Yang HY, Wang WH, Hsieh MH, Chen PT, Kao CC, Kao PF, Wang CH, Chan P. The beneficial effect of regular endurance exercise training on blood pressure and quality of life in patients with hypertension. Clin Exp Hypertens 2004; 26(3): 255-265. 36. Terra FD, Mota RM, Rabelo TH, Aguiar Bezerra ML, Lima MR, Ribeiro GA, Vinhal HP, Ritti Dias MR, da Silva MF. Reduction of arterial pressure and double product at rest after resistance exercise training in elderly hypertensive women. Arq Bras Cardiol 2008; 91(5). 37. Pescatello SL, Fargo EA, Leach NC, Scherzer HH, Scherzer HH,Jr. Shortterm effect of dynamic exercise on arterial blood pressure. Circulation 1991; 83: 1557-1561. 38. Stratton RJ, Levy CW, Cerqueira MD, Schwartz SR, Abrass BI. Cardiovascular responses to exercise. Effects of aging and exercise training in healthy men. Circulation 1994; 89: 1648-1655. 39. Ewart KC, Rohm Young D, Hagberg MJ. Effects of school-based aerobic exercise on blood pressure in adolescent girls at risk for hypertension. Am J Public Health 1998; 88(6): 949-951. 40. Stewart JK, Bacher CA, Turner LK, Fleg LJ, Hees SP, Shapiro PE, Tayback M, Ouyang P. Effect of exercise on blood pressure in older persons. A randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2005; 165: 756-762. 41. Cononie CC, Graves EJ, Pollock LM, Phillips IM, Sumners C, Hagberg MJ. Effect of exercise training on blood pressure in 70- to 79-yr-old men and women. J Sports Med 1990; 23(4): 505-511. 42. Halbert JA, Silagy CA, Finucane P, Withers RT and Hamdorf PA. The effectiveness of exercise training in lowering blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Human Hypertens 1997; 11, 641-649. 43. Cornelissen VA and Fagard RH. Effect of resistance training on resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Hypertens 2005; 23(2), 251-259. 44. Cleroux J, Kouame N, Nadeau A, Coulombe D, Lacourciere Y. Aftereffects of exercise on regional and systemic hemodynamics in hypertension. Hypertension 1992; 19: 183-191. 45. Taylor NF, Dodd JK, Damiano DL. Progressive resistance exercise in physical therapy: a summary of systematic reviews. Phys Ther 2005; 85(11): 1208-1223. 46. Kelley G and Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension 2000; 35: 838-843. 56 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010