ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΞΕΝΟΦΩΝ ΣΙΝΩΠΙΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΞΕΝΟΦΩΝ ΣΙΝΩΠΙΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟΥ STRESS ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΗΠΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΛΛΙΑΝΕΖΟΣ ΠΑΤΡΑ 2021

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΞΕΝΟΦΩΝ ΣΙΝΩΠΙΔΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟΥ STRESS ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ ΣΕ ΗΠΙΑΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΑΛΛΙΑΝΕΖΟΣ Επιβλέπων Καθηγητής: Ξενοφών Σινωπίδης ΠΑΤΡΑ 2021

Copyright Παναγιώτης Καλλιανέζος, 2021 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved. Η παρούσα Διδακτορική Διατριβή εκπονήθηκε στο Τμήμα Ιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών. Η έγκρισή της δεν υποδηλώνει απαραιτήτως και την αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα εκ μέρους του Τμήματος

Βεβαιώνω ότι η παρούσα Διδακτορική Διατριβή είναι αποτέλεσμα δικής μου δουλειάς και δεν αποτελεί προϊόν αντιγραφής. Στις δημοσιευμένες ή μη δημοσιευμένες πηγές που αναφέρω έχω χρησιμοποιήσει εισαγωγικά όπου απαιτείται και έχω παραθέσει τις πηγές τους στο τμήμα της βιβλιογραφίας. Υπογραφή:...

Ορισμός Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: υπ αριθ. 656/20-3-2017 Ημερομηνία ορισμού του θέματος: Αρ. Πρωτ.: 4/7/3/2017 Ημερομηνία κατάθεσης της διδακτορικής διατριβής: 30/7/2021 Ορισμός Επταμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής: Απόφαση του Γ.Σ. του Τμήματος Ιατρικής του Πανεπιστημίου Πατρών με Αρ.Πρωτ.: 782/16-11-2020 Μέλη Τριμελούς Επιτροπής: Ξενοφών Σινωπίδης, Επίκουρος Καθηγητής Παιδοχειρουργικής Ελένη Γελαστοπούλου, Καθηγήτρια Υγιεινής Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Μαθηματικών Μέλη Επταμελούς Επιτροπής: Ξενοφών Σινωπίδης, Επίκουρος Καθηγητής Παιδοχειρουργικής Ελένη Γελαστοπούλου, Καθηγήτρια Υγιεινής Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Μαθηματικών Φίλιππος Γουρζής, Καθηγητής Ψυχιατρικής Αγγελική Καρατζά, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής και Παιδιατρικής Καρδιολογίας Βασίλειος Παναγιωτόπουλος, Αναπληρωτής Καθηγητής Νευροχειρουργικής Σωτήριος Φούζας, Επίκουρος Καθηγητής Παιδιατρικής

Στους δασκάλους μου με σεβασμό και εκτίμηση Στους γονείς μου με ευγνωμοσύνη Στην σύζυγο μου Ευαγγελία και στις κόρες μας Φωτεινή και Γεωργία

Δημοσιεύσεις και Ανακοινώσεις που προέκυψαν από την διεκπεραίωση της Διδακτορικής Διατριβής Πλήρης Διεθνής Δημοσίευση Panagiotis Kallianezos, Xenophon Sinopidis, Constantinos Petropoulos, Despoina Gkentzi, Panagiotis Plotas, Sotirios Fouzas, Ageliki Karatza, Eleni Jelastopulu. Anxiety and depression among parents of children with mild head injury European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2021; 25 (3): 1530-1535 DOI: 10.26355/eurrev_202102_24861, (Impact Factor: 3.024) Δημοσιευμένη Περίληψη Διεθνούς Συνεδρίου Panagiotis Kallianezos, Maria Bakola, Konstantina Soultana Kitsou, Constantinos Petropoulos, Xenophon Sinopidis, Eleni Jelastopulu. Abstract Title: Psychometric Validation of the Revised Child Injury Scale (Cries-13) in Greek population 16th World Congress on Public Health 2020, 12 17 October 2020, Rome, Italy. Virtual Congress. European Journal of Public Health, Volume 30, Issue Supplement_5, September 2020, ckaa166.1188, https://doi.org/10.1093/eurpub/ckaa166.1188. Παρουσιάσεις σε Διεθνή Συνέδρια Panagiotis Kallianezos, Maria Bakola, Konstantina Soultana Kitsou, Constantinos Petropoulos, Xenophon Sinopidis, Philippos Gourzis, Eleni Jelastopulu. Abstract Title: Prevalence of post traumatic stress disorder in children with mild traumatic brain injury EPA Virtual 2021 29 th European Congress of Psychiatry 10-13 April 2021 Panagiotis Kallianezos, Maria Bakola, Konstantina Soultana Kitsou, Constantinos Petropoulos, Xenophon Sinopidis, Eleni Jelastopulu. Abstract Title: Emotional distress in parents of children with Mild Head Injury at the emergency department

20th WPA World Congress of Psychiatry 10-13 March, 2021, Bangkok, Thailand. Virtual Congress Panagiotis Kallianezos, Maria Bakola, Konstantina Soultana Kitsou, Constantinos Petropoulos, Xenophon Sinopidis, Eleni Jelastopulu. Abstract Title: Linguistic Validation of the Revised Child Injury Scale (Cries-13) in Greek population European Conference of Family Doctors 2020, 16-19 December, 2020, Berlin, Germany. Virtual Conference Panagiotis Kallianezos, Maria Bakola, Konstantina Soultana Kitsou, Constantinos Petropoulos, Xenophon Sinopidis, Eleni Jelastopulu. Abstract Title: Psychometric Validation of the Revised Child Injury Scale (Cries-13) in Greek population 16th World Congress on Public Health 2020, 12 17 October 2020, Rome, Italy. Virtual Congress. Παρουσιάσεις σε Ελληνικά Συνέδρια Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Παναγιώτης Πλώτας, Ελένη Γελαστοπούλου, «Διαχρονική Διερεύνηση της επίπτωσης των Ήπιων Κρανιοεγκεφαλικών Κακώσεων της παιδικής ηλικίας στην τετραετία 2014-2017», 14o Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Διοίκηση, τα Οικονομικά και τις Πολιτικές της Υγείας 11-13 Δεκεμβρίου 2019 Αθήνα. Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Ελένη Γελαστοπούλου, «Γλωσσική Επικύρωση της Αναθεωρημένης Κλίμακας Επίπτωσης Παιδικού Τραύματος (CRIES-13) σε Ελληνικό πληθυσμό», 32 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Παίδων με διεθνή συμμετοχή, 4-6 Οκτωβρίου 2019, Αθήνα. Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Ελένη Γελαστοπούλου, «Ψυχομετρική Επικύρωση της Αναθεωρημένης Κλίμακας Επίπτωσης Παιδικού Τραύματος (CRIES-13) και αξιολόγηση Μετατραυματικού Στρες σε παιδιά με ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις», 32 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Παίδων με διεθνή συμμετοχή, 4-6 Οκτωβρίου 2019, Αθήνα.

Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Ελένη Γελαστοπούλου «Γλωσσική Επικύρωση της Αναθεωρημένης Κλίμακας Επίπτωσης Παιδικού Τραύματος (CRIES-13) σε Ελληνικό πληθυσμό», 57 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδιατρικής 14-16 Ιουνίου 2019 Πάτρα. Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Ελένη Γελαστοπούλου, «Ψυχομετρική Επικύρωση της Αναθεωρημένης Κλίμακας Επίπτωσης Παιδικού Τραύματος (CRIES-13) και αξιολόγηση Μετατραυματικού Στρες σε παιδιά με Ήπιες Κρανιοεγκεφαλικές Κακώσεις», 57 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παιδιατρικής 14-16 Ιουνίου 2019, Πάτρα. Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Γεώργιος Γεωργίου, Ελένη Γελαστοπούλου «Αναδρομική μελέτη καταγραφής των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων παιδικής ηλικίας στη Δυτική Ελλάδα Ανασκόπηση τετραετίας 2014-2017»,13 ο Παμπελοποννησιακό Ιατρικό Συνέδριο 19-21 Οκτωβρίου 2018 Πάτρα. Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Γεώργιος Γεωργίου, Ελένη Γελαστοπούλου. «Αναδρομική μελέτη καταγραφής των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων παιδικής ηλικίας στη Δυτική Ελλάδα Ανασκόπηση τετραετίας 2014-2017», 31 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Χειρουργικής Παίδων με διεθνή συμμετοχή 6-8 Οκτωβρίου 2017 Θεσσαλονίκη. Παναγιώτης Καλλιανέζος, Ξενοφών Σινωπίδης, Κωνσταντίνος Πετρόπουλος, Γεώργιος Γεωργίου, Ελένη Γελαστοπούλου. «Αποτύπωση του προφίλ των παιδιών με ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις που νοσηλεύονται στην Παιδοχειρουργική κλινική του Γ.Ν.Π.Π «Καραμανδάνειο», 7 ο Πανελλήνιο Συνέδριο του Φόρουμ Δημόσιας Υγείας και Κοινωνικής Ιατρικής, Πάτρα 3-5 Νοεμβρίου 2017.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Υπάρχει μια παγκόσμια τάση για αύξηση της συχνότητας των ατυχημάτων και ιδιαίτερα των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων κατά την παιδική ηλικία. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν μείζον θέμα για τη δημόσια υγεία λόγω των συνεπειών τους στη σωματική και ψυχική υγεία των παιδιών. Σκοπός: Η παρούσα μελέτη επιδιώκει να συνεισφέρει στην κατανόηση της ψυχολογικής διάστασης αυτών των κακώσεων στα παιδιά. Οι επιμέρους στόχοι είναι: 1) η αποτύπωση της έκτασης του προβλήματος των παιδικών ατυχημάτων στη Δυτική Ελλάδα και κατ' επέκταση της νοσηρότητας από ατύχημα στην ηλικιακή ομάδα των 6-14 ετών, 2) η αναζήτηση παραγόντων κινδύνου για ατύχημα που σχετίζονται τόσο με το ίδιο το παιδί όσο και το οικογενειακό και φυσικό του περιβάλλον, 3) η αξιολόγηση της σχέσης μεταξύ των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων της παιδικής ηλικίας και του κινδύνου μελλοντικής εμφάνισης Διαταραχής Μετατραυματικού Stress μία εβδομάδα και ένα μήνα μετά το τραυματικό γεγονός, 4) η συσχέτιση της εμφάνισης της διαταραχής με δημογραφικούς παράγοντες και άλλες παραμέτρους που αφορούν στις ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις στην ίδια πληθυσμιακή ομάδα, 5) η διερεύνηση του επιπολασμού του άγχους και της κατάθλιψης στους γονείς των παιδιών του δείγματος λόγω της τραυματικής εμπειρίας του παιδιού τους, 6) και η γλωσσική και ψυχομετρική επικύρωση μέσω συγκεκριμένης διαδικασίας της Ελληνικής εκδοχής των ερωτηματολογίων. Υλικό και μέθοδος: Για την εκπλήρωση των προαναφερθέντων στόχων πραγματοποιήσαμε μία αναδρομική μελέτη κατά το χρονικό διάστημα 2014 2017 όπου μελετήθηκαν τα ιατρικά αρχεία 381 παιδιών ηλικίας 6-14 ετών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση που νοσηλεύθηκαν στην Παιδοχειρουργική Κλινική του Καραμανδανείου Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πάτρας και μία προοπτική μελέτη για τη διερεύνηση του κινδύνου εμφάνισης της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress σε δείγμα παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση που αντιμετωπίστηκαν στην Παιδοχειρουργική Κλινική από τον Φεβρουάριο του 2017 έως τον Μάρτιο του 2018. Στην προπτική μελέτη καταγράφηκαν 377 παιδιά ηλικίας 6 έως 14 ετών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση που αντιμετωπίστηκαν στο επείγον εξωτερικό ιατρείο ή/και νοσηλεύτηκαν τουλάχιστον για 24 ώρες. Από αυτά 175 παιδιά πληρούσαν τα κριτήρια συμμετοχής στην προοπτική μελέτη. Η μελέτη περιελάμβανε κάθε δεύτερο παιδί που προσέρχονταν, προκειμένου να εξασφαλισθεί η τυχαιοποίηση του i

δείγματος. Επιπρόσθετος σκοπός της έρευνας ήταν η διερεύνηση δύο βασικών ψυχικών διαταραχών, του άγχους και της κατάθλιψης στους γονείς των παιδιών του δείγματος. Για τη συλλογή των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν τα εξής αυτοσυμπληρούμενα ψυχομετρικά εργαλεία: Ερωτηματολόγιο καταγραφής κοινωνικοδημογραφικών στοιχείων και χαρακτηριστικών της κάκωσης, η κλίμακα «Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ), η Αναθεωρημένη κλίμακα επίπτωσης παιδικού τραύματος για συμπτώματα μετατραυματικού stress «The Children s revised impact of event scale (CRIES-13)» και η Ελληνική έκδοση της κλίμακας Άγχους και Κατάθλιψης «The Hospital Anxiety And Depression Scale HADS». Η στατιστική ανάλυση διενεργήθηκε με το λογισμικό πρόγραμμα Statistical Package for Social Sciences IBM SPSS version 25 software (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Το πρόγραμμα Amos version 25 software, Chicago: IBM SPSS και επιπρόσθετες στατιστικές μέθοδοι χρησιμοποιήθηκαν για την διερευνητική και επιβεβαιωτική ανάλυση των ερωτηματολογίων. Αποτελέσματα: Τα κυριότερα αποτελέσματα της προοπτικής μελέτης ήταν τα εξής: το 67,5% ήταν αγόρια με μέση ηλικία 9,46 έτη και το 32,5% κορίτσια με μέση ηλικία 9,1 έτη. Φαίνεται δηλαδή ότι, η επίπτωση των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στα αγόρια ήταν δύο φορές μεγαλύτερη από τα κορίτσια. Σχετικά με την ηλικία παρατηρήθηκε ότι τα παιδιά ηλικίας 6-8 ετών παρουσίαζαν συχνότερα ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση σε σχέση με τις υπόλοιπες ηλικιακές ομάδες. Τα περισσότερα ατυχήματα συνέβησαν στο δρόμο (28,7%), στο σχολείο (27,6%) και στο σπίτι (20%), κυρίως απογευματινές ώρες (45,9%) και καθημερινές ημέρες (76,1%) και σχεδόν τα μισά (49,3%) με παρουσία ενήλικα. Ενώ ως προς την εποχή διαπιστώθηκε όπως αναμενόταν ότι την άνοιξη και το καλοκαίρι συμβαίνουν τα περισσότερα ατυχήματα σε ποσοστό 43,5% και 24.1% του συνόλου αντίστοιχα. Ως προς το μηχανισμό κάκωσης οι περισσότερες ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις οφείλονταν σε πτώσεις (67,7%), σε συγκρούσεις με άλλο παιδί (20,3%) και σε τροχαία (5,1%). Η πλειοψηφία (82,6%) νοσηλεύθηκε μία ημέρα ενώ μόνο το 4,6% των παιδιών νοσηλεύθηκαν τρεις ημέρες και άνω. Περίπου το 50% των παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση που ήρθαν στο παιδιατρικό νοσοκομείο έρχονται μετά από παραπομπή από άλλο νοσοκομείο. Σε σχέση με το μετατραυματικό stress στην εκτίμηση της εβδομάδας στο 33,7% των παιδιών διαπιστώθηκαν συμπτώματα της διαταραχής ενώ στην επανεκτίμηση του ii

μήνα σημειώθηκε σημαντική μείωση του ποσοστού σε 9,9%. Οι γονείς παρατήρησαν συμπτώματα μετατραυματικού stress σε ποσοστό 19% μία εβδομάδα μετά την κάκωση και 3,9% στον ένα μήνα. Τα κορίτσια εμφάνισαν πιο συχνά τη διαταραχή από τα αγόρια (p=0,013) μία εβδομάδα μετά το ατύχημα. Στατιστικά σημαντικές διαφορές ως προς τους παράγοντες που επηρέαζαν την εκδήλωση του stress παρατηρήθηκαν στο φύλο, την αστική περιοχή (p=0,04), τον τόπο ατυχήματος (p=0,004), την ύπαρξη πολλαπλών βλαβών (p=0,030), τη νοσηλεία (p=0,003) κ.α. Από τους συμμετέχοντες γονείς, το 56% ήταν ηλικίας 35 44 ετών, το 89,2% ήταν παντρεμένοι, το 20% ήταν βασικής εκπαίδευσης και το 49,4% είχε δύο παιδιά. Το 23,9% των συμμετεχόντων βίωνε μέτρια επίπεδα άγχους και το 31,3% υψηλά επίπεδα άγχους, ενώ το 30,1% βίωνε μέτρια επίπεδα κατάθλιψης και το 22,1% υψηλά επίπεδα. Όσον αφορά τις συσχετίσεις παραγόντων προέκυψε ότι η εμφάνιση συμπτωμάτων άγχους ήταν συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άντρες (p=0,016). Επίσης η ένταση του άγχους και της κατάθλιψης βρέθηκε να συσχετίζεται θετικά με το χαμηλό εισόδημα (p=0,001), τη μόρφωση των συμμετεχόντων (p=0,001), και το καθεστώς επαγγελματικής απασχόλησης (p=0,001). Συμπεράσματα: Τα ευρήματα της παρούσας μελέτης κατέδειξαν ότι οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις δεν είναι πάντοτε άμοιρες επιπλοκών και μπορεί να αναπτύξουν επίμονα νευροφυσιολογικά συμπτώματα. Τα συμπεράσματα δικαιολογούν την παρακολούθηση της συμπεριφοράς των παιδιών πολύ καιρό μετά τον τραυματισμό και μπορούν να αξιοποιηθούν για τη διατύπωση προτάσεων για περαιτέρω έρευνα για τον προσδιορισμό των παραγόντων κινδύνου, εφαρμογής μεθόδων υποστηρικτικής φροντίδας, παρεμβάσεων και συμβουλευτικής της οικογένειας για μείωση του μετατραυματικού stress. Λέξεις κλειδιά: Διαταραχή μετατραυματικού stress, ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση, παιδιά, άγχος, κατάθλιψη. iii

SUMMARY A STUDY ON THE POSTTRAUMATIC STRESS CAUSED BY MILD HEAD INJURIES IN CHILDREN Introduction: The frequency of pediatric trauma, especially that of head injuries, is presenting an increasing trend worldwide. Head injuries comprise a major issue for the public health, because of their impact in physical and psychological health in childhood. Aim: The present study aims to contribute in the understanding of the psychological aspects of pediatric head trauma. Individual targets were: 1) to evaluate the range of pediatric trauma in the region of western Greece, and the relevant morbidity in the age group of 6-14 years, 2) to identify any predisposing factors associated with the child, its family, and its domain, 3) to evaluate the association between mild head injuries in childhood and possible presentation of posttraumatic stress, at one week and one month after the traumatic incident, 4) to correlate the presentation of this disorder with demographic factors and other parameters regarding the mild head injuries in the same population group, 5) to investigate the prevalence of anxiety and depression in the parents of children of the study cohort through the traumatic experience of their children, and 6) to perform the linguistic and psychometric validation of the Greek version of the questionnaires used. Materials and Methods: To accomplish the aims mentioned herein, we performed at first a retrograde study for the period 2014-2017, with the study of medical files of 381 children, of an age 6-14 years, who were admitted because of a mild head injury in the pediatric surgical department of the Karamandaneion General Children s Hospital of Patras. We also performed a prospective study aiming to evaluate the risk of posttraumatic stress presentation in a cohort of children with mild head injury, treated in the pediatric surgical department, from February 2017 to March 2018. A total of 377 children of the same age group (6-14 years) were recorded, who stayed in hospital for 24 hours. Of these, 175 eligible participants fulfilled the inclusion criteria in the prospective study. Every second child was approached to ensure the randomization of the sample population. A second target was to investigate the presentation of two major psychological disorders, anxiety, and depression, in the parents of the children of the study. iv

To perform the collection of the data, two self-completed psychometric instruments were recruited: The Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ), which records the social-demographic characteristics of trauma, and the Children s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13), which focuses on the incidence of the posttraumatic stress symptoms. The parents were reviewed by the Greek version of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). The statistical analysis was performed with the Statistical Package for Social Sciences IBM SPSS version 25 software (IBM Corp, Armonk, NY, USA). The Amos version 25 software, Chicago: IBM SPSS, and additional statistical methods were used for the exploratory and confirmatory analysis of the questionnaires. Results: The main outcomes of the prospective part of the study were as follows: 67.5% of patients were males, with a mean age of 9.46 years, and 32.5% were females with a mean of 9.1 years, implying a two-times greater incidence of mild head injuries. Regarding the age groups, those between 6-8 years were more frequently injured compared to the rest. Most accidents occurred at the street (28.7%), at school (27.6%), and at home (20%), mostly during afternoon (45.9%), in weekdays (76.1%), almost half of them escorted by an adult (49.3%). There was a seasonal variation with most traumatic incidents occurring during spring (43.5%), and summer (24.1%). Regarding the trauma mechanism, most mild head injuries were caused by falls (67.7%), collision with another child (20.3%) and during car-accidents (5.1%). The majority (82.6%), stayed in hospital for one day (82.6%), while only 4.6% were admitted for more then three days. Approximately 50% of children were referred by another health institution. The incidence of presentation of posttraumatic stress symptoms at one week after the traumatic incident was 33.7%, and at one month it was 9.9%. A total of 19% of the parents presented posttraumatic stress symptoms at one week, and 3.9% at one month after the incident. Girls presented the disorder more frequently than boys (p=0.013) at one week after the incident. Furthermore, other statistically significant differences regarded gender, urban area (p=0.030), the place of incident (p=0.004), the presentation of multiple injuries (p=0.030), hospitalization (p=0.003) etc. Of the parents who participated in the study, 56% were of 35-44 years of age, 89.2% were married, 20% were of a basic standard educational level, and 49.4% had two children. 23.9% of the parents had mild and 31.3% had high levels of anxiety, while 30.1% had mild and 22.1% high levels of depression. In regard to correlations performed for the v

outline of predisposing factors, the outcome was that presentation of anxiety symptoms was more frequent in women compared to men (p=0.016%), and the intensity of anxiety and depression presented positive correlation with lower financial income (p=0.001), educational level (p=0.001), and occupational status (p=0.001). Conclusions: The findings of the study showed that mild head injuries are not deprived of complications and may contribute in the presentation of persistent neurophysiological symptoms. The results justify the follow-up of the behavior of children for a long-time after the traumatic incident. These are used to pose proposals for further investigation to outline the predisposing risk factors, to provide supportive care, intervention and consulting of the family to obtain reduction of the risk for posttraumatic stress presentation. Key words: Posttraumatic stress disorder, mild head injury, children, anxiety, depression vi

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟΥ STRESS... 26 2.1 Εννοιολογικός προσδιορισμός της διαταραχής... 26 2.2 Ιστορική αναδρομή της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress... 27 2.3 Διαταραχή Μετατραυματικού Stress σύμφωνα με το DSM-V:... 30 2.4 Παράγοντες που επιδρούν στην εμφάνιση του Μετατραυματικού Stress... 34 2.5 Κλινικές εκδηλώσεις της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress στα παιδιά... 35 2.6 Εκτιμήσεις των παιδιών και των γονέων για τα συμπτώματα PTSD στα παιδιά... 36 2.7 Οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ως τραυματικό γεγονός και ο ρόλος τους στην ανάπτυξη του Μετατραυματικού Stress... 36 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 40 3.1Υλικο και μεθοδολογια... 41 3.1.1 Μεθοδολογία έρευνας... 41 3.1.2 Δείγμα μελέτης... 44 3.1.3 Μέσα συλλογής δεδομένων... 44 3.1.4 Γλωσσική επικύρωση ερωτηματολογίων... 49 3.1.5 Πιλοτική έρευνα... 50 3.1.6 Στατιστική ανάλυση... 51 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 53 4.1 Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος... 53 4.2 Αξιοπιστία των Ερωτηματολογίων... 66 4.3 Παραγοντικές αναλύσεις των κλιμάκων... 70 4.3.1 Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ)... 70 4.3.2 The Children s Impact of Event Scale (13)... 74 4.3.2.2 Επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση... 76 4.3.3 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)... 79 4.4 Διαταραχή μετατραυματικού stress... 80 4.4.1 Περιγραφική και συμπερασματολογική ανάλυση-μία εβδομάδα μετά... 81 4.4.2 Περιγραφική και συμπερασματολογική ανάλυση -μία εβδομάδα μετά (CRIES -13).... 85 4.4.3 Διαταραχή μετατραυματικού stress στα παιδιά εκτιμήσεις των γονέων... 87 4.4.4 Συσχέτιση (CTSQ) με (CRIES-13)... 88 4.5 Λογιστική Παλινδρόμηση για το Μετατραυματικό stress των κλιμάκων... 89 4.5.1 (CTSQ)... 89 ix

4.5.2 CRIES-13... 91 4.6 Περιγραφική και συμπερασματολογική ανάλυση ένα μήνα μετά (CTSQ)... 92 4.6.1 Λογιστική παλινδρόμηση για το μετατραυματικό stress ένα μήνα μετά (CTSQ).. 96 4.6.2 Περιγραφική και συμπερασματολογική ανάλυση εκτιμήσεις γονέων-ένα μήνα μετά (CRIES 13).... 98 4.6.3 Λογιστική παλινδρόμηση για το μετατραυματικό stress ένα μήνα μετά (CRIES - 13)... 99 4.7 Αναλύσεις για την κλίμακα Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)... 101 4.7.1 Περιγραφική και συμπερασματολογική ανάλυση (HADS)... 101 4.7.2 Σχέση Κλιμάκων HADS και CTSQ... 106 4.7.3 Σχέση Κλιμάκων HADS και CRIES 13... 107 4.7.4 Συσχέτιση άγχους & φύλου των γονέων για το μετατραυματικό stress... 108 4.7.5 Συσχέτιση κατάθλιψης & φύλου των γονέων για το μετατραυματικό stress... 108 4.7.6 Πολυωνυμική Λογιστική Παλινδρόμηση για την κλίμακα HADS... 109 4.8. Διαχρονική διερεύνηση της επίπτωσης των ήπιων ΚΕΚ της παιδικής ηλικίας στην τετραετία 2014-2017... 113 4.8.1 Συσχέτιση των ήπιων ΚΕΚ με δημογραφικούς και άλλους παράγοντες κατά την χρονική περίοδο 2014-2017... 115 4.9 Λογιστική Παλινδρόμηση για τις ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις... 132 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5:ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 141 Συμπεράσματα... 161 Προτάσεις... 163 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 166 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 184 x

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1 Η κλίμακα της Γλασκώβης (Smith, 2011)... 15 Πίνακας 2 Συμπτώματα διάσεισης... 24 Πίνακας 3 Δημογραφικά χαρακτηριστικά του συνολικού δείγματος των παιδιών... 54 Πίνακας 4 Περιγραφικά χαρακτηριστικά των παιδιών αναφορικά με το ατύχημα... 56 Πίνακας 5 Συσχέτιση των εποχών ανάλογα με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος.... 58 Πίνακας 6 Συσχέτιση του μηχανισμού κάκωσης ανάλογα με τις ηλικιακές ομάδες των παιδιών του δείγματος.... 59 Πίνακας 7 Συσχέτιση της παρουσίας ενήλικα σε σχέση με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος.... 59 Πίνακας 8 Συσχέτιση του τόπου ατυχήματος με την εθνικότητα των παιδιών του δείγματος... 60 Πίνακας 9 Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος των παιδιών που συμμετείχαν στη προοπτική μελέτη του μετατραυματικού stress (Ν=175)... 61 Πίνακας 10 Περιγραφικά χαρακτηριστικά των παιδιών της προοπτικής μελέτης του μετατραυματικού stress αναφορικά με το ατύχημα (Ν=175)... 62 Πίνακας 11 Δημογραφικά χαρακτηριστικά των γονέων... 65 Πίνακας 12 Συντελεστής εσωτερικής συνοχής... 67 Πίνακας 13 Συνολικές συσχετίσεις των ερωτήσεων των κλιμάκων CTSQ, CRIES 13, HADS (item-totalcorrelation)... 67 Πίνακας 14. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις των μεταβλητών και παραγόντων.... 69 Πίνακας 15 Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις των ερωτήσεων των κλιμάκων... 69 Πίνακας 16 ΚΜΟ and Bartlett s test... 70 Πίνακας 17 Παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου μετατραυματικού stress στα παιδιά (CTSQ)... 71 Πίνακας 18 Κριτήρια για τη σύγκριση μοντέλων... 72 Πίνακας 19 ΚΜΟ and Bartlett s test... 75 Πίνακας 20 Παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου επίδρασης του τραυματικού συμβάντος στα παιδιά (CRIES 13)... 76 Πίνακας 21 Κριτήρια για τη σύγκριση μοντέλων... 77 Πίνακας 22 Παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου Άγχους και Κατάθλιψης στους γονείς (HADS)... 79 Πίνακας 23 Συσχετίσεις των περιγραφικών χαρακτηριστικών των παιδιών με την εμφάνιση μετατραυματικού stress (μία εβδομάδα μετά την κάκωση)... 83 Πίνακας 24 Συσχετίσεις των περιγραφικών χαρακτηριστικών των γονέων με την εμφάνιση μετατραυματικού stress εκτίμηση γονέων (μία εβδομάδα μετά την κάκωση) (CRIES 13)... 86 Πίνακας 25 Συχνότητα συμπτωμάτων της Διαταραχής Μετατραυματικού stress των παιδιών παρατηρήσεις των γονέων μία εβδομάδα μετά το ατύχημα... 88 Πίνακας 26 Σχέση των κλιμάκων εκτίμησης του μετατραυματικού stress παιδιών (CTSQ) και γονέων (CRIES-13) μία εβδομάδα μετά την κάκωση... 89 Πίνακας 27 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης (CTSQ)... 90 Πίνακας 28 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης CRIES-13... 92 Πίνακας 29 Συσχετίσεις των περιγραφικών χαρακτηριστικών των παιδιών του δείγματος με την εμφάνιση μετατραυματικού stress (ένα μήνα μετά την κάκωση - CTSQ)... 95 Πίνακας 30 Ποσοστό Ορθής ταξινόμησης... 96 Πίνακας 31. Μεταβολή της συμπεριφοράς των παιδιών (εβδομάδα- μήνας) CTSQ... 97 Πίνακας 32. Συνολικά score της εκτίμησης των παιδιών στην αρχή της κάκωσης και ένα μήνα μετά (CTSQ)... 98 xi

Πίνακας 33. Συχνότητα των συμπτωμάτων μετατραυματικού stress των παιδιών παρατηρήσεις των γονέων ένα μήνα μετά το ατύχημα.... 98 Πίνακας 34 Μεταβολή της συμπεριφοράς των παιδιών εκτίμηση γονέων CRIES 13 (εβδομάδαμήνας)... 100 Πίνακας 35 Συνολικά score της εκτίμησης των γονέων στην αρχή της κάκωσης των παιδιών τους και ένα μήνα μετά... 100 Πίνακας 36 Επίπεδα άγχους και κατάθλιψης των γονέων... 101 Πίνακας 37. Άγχος και κατάθλιψη στην κλίμακα HADS στους γονείς των παιδιών του δείγματος... 102 Πίνακας 38 Άγχος στην κλίμακα HADS στους γονείς των παιδιών του δείγματος... 103 Πίνακας 39. Άγχος και κατάθλιψη στην κλίμακα HADS στους γονείς των παιδιών του δείγματος... 105 Πίνακας 40. Σύγκριση κλίμακας άγχους (HADS) και εκτίμησης μετατραυματικού stress των παιδιών (CTSQ)... 107 Πίνακας 41. Σύγκριση κλίμακας άγχους (HADS) και μετατραυματικού stress των παιδιών (CRIES 13) εκτίμηση γονέων... 107 Πίνακας 42. Σύγκριση κλίμακας κατάθλιψης (HADS) και μετατραυματικού stress των παιδιών (CRIES 13) εκτίμηση γονέων... 108 Πίνακας 43. Σχέση κλίμακας άγχους (HADS) και εκτίμησης μετατραυματικού stress των παιδιών (CRIES 13) εκτίμηση γονέων... 108 Πίνακας 44 Σχέση κλίμακας κατάθλιψης (HADS) και εκτίμησης μετατραυματικού stress των γονέων (CRIES 13) εκτίμηση γονέων... 109 Πίνακας 45 Μοντέλο Πολυωνυμικής Λογιστικής Παλιδρόμησης για άγχος... 110 Πίνακας 46 Στατιστικά σημαντικές μεταβλητές... 110 Πίνακας 47 Μοντέλο Πολυωνυμικής Λογιστικής Παλιδρόμησης για κατάθλιψη... 112 Πίνακας 48 Στατιστικά σημαντικές μεταβλητές... 112 Πίνακας 49 Κίνηση εσωτερικών ασθενών παιδοχειρουργικού τμήματος... 114 Πίνακας 50 Σύνολο εξεταζομένων ασθενών τακτικών και επειγόντων στο παιδ/χειρουργικό ιατρείο & ποσοστό εισαγωγών με ήπια Κ.ΕΚ ανά εποχή... 115 Πίνακας 51 Κατανομή των νοσηλευόμενων παιδιών με ήπια Κ.Ε.Κ ανά φύλο και έτος... 116 Πίνακας 52 Κατανομή των ασθενών ανά ηλικιακή ομάδα και έτος... 116 Πίνακας 53 Κατανομή των ασθενών ανά εθνικότητα και έτος... 117 Πίνακας 54 Κατανομή των ασθενών ανά νομό προέλευσης και έτος... 117 Πίνακας 55 Κατανομή των ασθενών ανά περιοχή... 118 Πίνακας 56 Κατανομή των ασθενών ανά χιλιομετρική απόσταση... 118 Πίνακας 57 Κατανομή των ασθενών ανά εποχή και έτος... 119 Πίνακας 58 Κατανομή των ασθενών σύμφωνα με τον αριθμό παραπομπών... 119 Πίνακας 59 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με το Νοσοκομείο/Κ.Υ παραπομπής των ασθενών.... 120 Πίνακας 60 Κατανομή των ασθενών ανά νομό παραπομπής και έτος... 120 Πίνακας 61 Κατανομή των ασθενών σύμφωνα με τον τρόπο διακομιδής... 121 Πίνακας 62 Κατανομή των ασθενών σύμφωνα με το συνοδό άφιξης στο νοσοκομείο.... 121 Πίνακας 63 Κατανομή των ασθενών σύμφωνα με την υπευθυνότητα πρόκλησης της κάκωσης και το έτος.... 121 Πίνακας 64 Κατανομή των ασθενών σύμφωνα με την παρουσία ενήλικα κατά τον τραυματισμό και το έτος.... 122 Πίνακας 65 Κατανομή των ασθενών σύμφωνα με τον τόπο ατυχήματος και το έτος.... 122 Πίνακας 66 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τον μηχανισμό κάκωσης και το έτος.... 123 Πίνακας 67 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με την πτώση και το έτος.... 124 Πίνακας 68 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με το είδος κάκωσης και το έτος.... 124 xii

Πίνακας 69 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τον αριθμό των συμπτωμάτων της κάκωσης και το έτος... 125 Πίνακας 70 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με το μέρος του σώματος της κάκωσης κεφαλής και προσώπου και το έτος.... 126 Πίνακας 71 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με την ύπαρξη άλλων κακώσεων και το έτος.... 126 Πίνακας 72 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τον αριθμό των συνοδών κακώσεων και το έτος.... 127 Πίνακας 73 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τον αριθμό των διαγνωστικών εξετάσεων και το έτος.... 127 Πίνακας 74 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με την έκβαση και θεραπεία των ασθενών και το έτος.... 128 Πίνακας 75 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με την διάρκεια νοσηλείας και το έτος.... 128 Πίνακας 76 Κατανομή των ασθενών ανάλογα με τον τρόπο πρόκλησης της κάκωσης και το έτος.... 129 Πίνακας 77 Συσχέτιση των εποχών ανάλογα με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος.... 129 Πίνακας 78 Συσχέτιση των εποχών σε σχέση και τον μηχανισμό κάκωσης των παιδιών του δείγματος.... 130 Πίνακας 79 Συσχέτιση της παρουσίας ενήλικα σε σχέση με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος.... 131 Πίνακας 80 Συσχέτιση του φύλου των παιδιών του δείγματος με τον τόπο ατυχήματος.... 131 Πίνακας 81 Συσχέτιση του τρόπου διακομιδής με την εθνικότητα των παιδιών του δείγματος. 132 Πίνακας 82 Συσχέτιση του τόπου ατυχήματος με την εθνικότητα των παιδιών του δείγματος.. 132 Πίνακας 83 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης για τον παράγοντα πρόβλεψης πεζοί... 133 Πίνακας 84 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης για τον παράγοντα πρόβλεψης ποδήλατο ή δίτροχο μηχανάκι... 135 Πίνακας 85 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης για τον παράγοντα πρόβλεψης είδος κάκωσης... 137 Πίνακας 86 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης για τον παράγοντα πρόβλεψης μηχανισμός κάκωσης... 139 Πίνακας 87 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης για τον παράγοντα πρόβλεψης θεραπεία/έκβαση... 140 Πίνακας 88 Μοντέλο Λογιστικής Παλινδρόμησης για τον παράγοντα πρόβλεψης κάκωση κοιλίας... 141 Πίνακας 89 Πολλαπλή Λογιστική παλινδρόμηση για το μετατραυματικό stress στα παιδιά... 191 Πίνακας 90 Δίτιμη Λογιστική Παλινδρόμηση για το μετατραυματικό stress (εκτίμηση γονέων)... 192 Πίνακας 91 Το μοντέλο Πολυωνυμικής Λογιστικής Παλινδρόμησης για το άγχος... 193 Πίνακας 92 Μοντέλο Πολυωνυμικής Λογιστικής Παλινδρόμησης για την κατάθλιψη... 195 xiii

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1 Οστά του σπλαχνικού κρανίου (Drake et al., 2007)... 3 Εικόνα 2 Οστά του θόλου του κρανίου (Διδακτορική Διατριβή Σπίνου Παναγιώτη) https://nemertes.lis.upatras.gr... 4 Εικόνα 3 Το εγκεφαλικό κρανίο από έξω προς τα μέσα (https://slideplayer.gr/slide/12205324/)... 6 Εικόνα 4 Τα τμήματα του ανθρώπινου εγκεφάλου (Τάσκος, 2010).... 6 Εικόνα 5 Οι λοβοί του ανθρώπινου εγκεφαλικού ημισφαιρίου (Τάσκος, 2010).... 7 Εικόνα 6 Οι λειτουργίες των ημισφαιρίων (Στασινός, 2009)... 8 Εικόνα 7 Ο υποθάλαμος (Τάσκος, 2010).... 9 Εικόνα 8 Η δομή της παρεγκεφαλίδας (Γιγής & Παρασκευάς, 2002).... 10 Εικόνα 9 Εικόνα 9. Ανάπτυξη εμβρυϊκού εγκεφάλου https://www.youtube.com/watch?v=86ndmfxu4zu... 12 Εικόνα 10 Ταξινόμηση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων (Λογοθέτης & Μυλωνάς, 2004).... 17 Εικόνα 11 Μηχανισμός διάσεισης https://commons.wikimedia.org/wiki/file:concussion_anatomy.png... 23 Εικόνα 12 Ανάλυση επιβεβαιωτικού παράγοντα για την Ελληνική έκδοση CTSQ... 74 Εικόνα 13 Ανάλυση επιβεβαιωτικού παράγοντα για την Ελληνική έκδοση CRIES 13... 78 Εικόνα 14 Συχνότητα των συμπτωμάτων μετατραυματικού stress των παιδιών μία εβδομάδα μετά το ατύχημα... 81 Εικόνα 15 Συχνότητα των συμπτωμάτων μετατραυματικού stress των παιδιών του δείγματος ένα μήνα μετά το ατύχημα (CTSQ)... 93 xiv

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα ατυχήματα και οι συνοδές κακώσεις της παιδικής ηλικίας αποτελούν μείζον πρόβλημα της δημόσιας υγείας, με σημαντικές σωματικές, ψυχολογικές, κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις. Επιπλέον έχουν βαρύτατες συνέπειες, όπως είναι η απώλεια της ζωής ενός παιδιού, το ψυχικό κόστος και το ενδεχόμενο υπολειμματικών βλαβών, που είναι δύσκολο να αποτιμηθούν. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν την κυριότερη μορφή παιδικού τραύματος και είναι αρκετά συχνές. Συνήθως οφείλονται σε τροχαία ατυχήματα, σε πτώσεις από ύψος, αθλητικές δραστηριότητες και αποτελούν την κύρια αιτία εισαγωγής σε παιδιατρικό Νοσοκομείο μετά από κάκωση. Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, περίπου το 80-90% αυτών των κακώσεων είναι ήπιας βαρύτητας, δηλαδή οι τραυματίες δεν παρουσιάζουν σοβαρή διαταραχή επιπέδου συνείδησης ενώ είναι λιγότερες οι περιπτώσεις κακώσεων μέτριας και μεγάλης βαρύτητας. Ωστόσο ακόμα και οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις δεν είναι πάντοτε άμοιρες επιπλοκών, αφορούν μεγάλο αριθμό κακώσεων και μπορεί ν αναπτύξουν επίμονα νευροφυσιολογικά συμπτώματα στα παιδιά επηρεάζοντας την φυσιολογική ανάπτυξη των γνωσιακών και κινητικών λειτουργιών τους. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η εκτίμηση της συχνότητας και του κινδύνου εμφάνισης της διαταραχής μετατραυματικού stress στα παιδιά ηλικίας 6-14 ετών με ήπιας βαρύτητας κρανιοεγκεφαλική κάκωση μία εβδομάδα μετά το συμβάν καθώς και η επαναξιολόγησή τους μετά από διάστημα ενός μηνός καθώς και ο εντοπισμός των παραγόντων που σχετίζονται με την εμφάνιση της μετατραυματικής διαταραχής Stress. Επιμέρους στόχοι είναι επίσης η διερεύνηση του επιπολασμού του άγχους και της κατάθλιψης στους γονείς των παιδιών του δείγματος και η συσχέτισή τους με την εμφάνιση μετατραυματικού Stress στο παιδί. Επιπλέον η παρούσα έρευνα έχει σκοπό τη δημιουργία μιας συγκεντρωτικής εικόνας για τις ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις της παιδικής-εφηβικής ηλικίας στη Δυτική Ελλάδα κατά τη χρονική περίοδο 2014-2017, με απώτερο στόχο την εξαγωγή συμπερασμάτων για τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, την αναλογία και την εξέλιξη των ατυχημάτων στην ηλικιακή αυτή ομάδα που θα οδηγήσουν στη συνέχεια στη λήψη των απαραίτητων προληπτικών μέτρων για την αποφυγή τους. Και τέλος η μετάφραση, προσαρμογή και επικύρωση των ερωτηματολογίων Child Trauma Screening Questionnaire xv

(CTSQ) και The children s impact of event scale (13) CRIES-13 τα οποία δεν είχαν επίσημη μετάφραση στην Ελληνική γλώσσα. Το δείγμα της προοπτικής μελέτης αποτελείται από παιδιά ηλικίας 6 έως 14 ετών με ιστορικό τραυματικής εγκεφαλικής κάκωσης ήπιας βαρύτητας που αντιμετωπίστηκαν στα Επείγοντα εξωτερικά ιατρεία του Καραμανδανείου Γενικού Νοσοκομείου Παίδων της Πάτρας ή/και νοσηλεύτηκαν τουλάχιστον για μία ημέρα. Επιπλέον εξετάστηκαν οι γονείς των παιδιών του δείγματος για την αναγνώριση συμπτωμάτων άγχους και κατάθλιψης λόγω της τραυματικής εμπειρίας του παιδιού τους. Στη χρονική περίοδο από το Φεβρουάριο του 2017 έως το Φεβρουάριο του 2018 προσκομίστηκαν 377 παιδιά στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου λόγω ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μετά από ατύχημα. Η επιλογή του δείγματος έγινε με τυχαία δειγματοληψία από τα παιδιά που προσήρχοντο στα Επείγοντα εξωτερικά ιατρεία του νοσοκομείου ώστε να εξασφαλιστεί η τυχαιοποίηση του δείγματος. Συνολικά μελετήθηκαν 175 παιδιά, 114 αγόρια και 61 κορίτσια με μέση ηλικία 9,4 έτη. Ένα μέρος της έρευνας αφορά μια αναδρομική περιγραφική μελέτη, η οποία περιλαμβάνει την καταγραφή του συνόλου των νοσηλευόμενων παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση ηλικίας 6-14 ετών από την 1η Ιανουαρίου 2014 έως και την 31η Δεκεμβρίου 2017. Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 381 παιδιά που νοσηλεύθηκαν στην παιδοχειρουργική κλινική. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε από τα ιατρικά αρχεία του νοσοκομείου και από τα μητρώα των ασθενών της παιδοχειρουργικής κλινικής μέσω ενός επιδημιολογικού δελτίου, το οποίο περιλάμβανε τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών (φύλο, ηλικία, τόπο κατοικίας, εθνικότητα), την παραπομπή από νοσοκομείο ή Κέντρο Υγείας, τον τρόπο προσέλευσης στο νοσοκομείο, περιγραφικά στοιχεία του συμβάντος καθώς και στοιχεία που αφορούσαν τη βαρύτητα της κάκωσης. Τα στοιχεία που αφορούσαν τις συνθήκες κάτω από τις οποίες συνέβη το ατύχημα περιλάμβαναν τον τόπο του ατυχήματος, την υπευθυνότητα κάκωσης και το μηχανισμό κάκωσης. Καταγράφηκαν επίσης δεδομένα που αφορούσαν τη βλάβη και τις κλινικές πληροφορίες όπως το είδος κάκωσης, το μέρος του σώματος και την κλινική εικόνα των παιδιών. Μελετήθηκαν επίσης στοιχεία που σχετίζονταν με τα αίτια πρόκλησης της κάκωσης (πτώση, σύγκρουση/πρόσκρουση, τροχαίο, παράσυρση Ι.Χ ή δικύκλου), τον τρόπο πρόκλησης της κάκωσης (πεζός, αυτοκίνητο, ποδήλατο, δίτροχο μηχανάκι), τις πιθανές συνοδές κακώσεις, τις εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν για διαγνωστικούς xvi

λόγους, το είδος της θεραπείας που εφαρμόστηκε, την έκβαση της πορείας του ασθενούς και τη διάρκεια νοσηλείας. Με την ολοκλήρωση της παρούσας μελέτης αισθάνομαι την υποχρέωση να ευχαριστήσω όλους όσους βοήθησαν στην εκπόνηση και την επιτυχή ολοκλήρωσή της. Θα ήθελα να εκφράζω τις ευχαριστίες μου στον Επιβλέποντα της Διδακτορικής Διατριβής Επίκουρο Καθηγητή της Παιδοχειρουργικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Πατρών κο Ξενοφώντα Σινωπίδη για την υπόδειξη του θέματος και την πολύτιμη βοήθεια του. Επίσης για την εμπιστοσύνη, την αμέριστη συμπαράσταση και την σημαντική καθοδήγηση του η οποία υπήρξε ουσιαστική για την διενέργεια και την ολοκλήρωση της μελέτης αυτής. Θερμά επίσης ευχαριστώ τον Επίκουρο Καθηγητή του Τμήματος Μαθηματικών κο Κωνσταντίνο Πετρόπουλο για τη συνεχή και ουσιαστική συμβολή του με την εξαιρετική στατιστική επεξεργασία των δεδομένων της μελέτης αυτής. Ιδιαίτερα επίσης σημαντική ήταν η συμβολή της Καθηγήτριας του Τμήματος Υγιεινής της Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών κας Ελένης Γελαστοπούλου. Την ευχαριστώ θερμά για τη συνεχή καθοδήγηση, τις πολύτιμες συμβουλές και τις παρατηρήσεις που με βοήθησαν στην περάτωση της μελέτης αυτής. Την ευχαριστώ επιπλέον γιατί χωρίς την πολύτιμη βοήθεια και συμπαράσταση της η ολοκλήρωση αυτής της μελέτης δεν θα ήταν δυνατή. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής, τον κο Φίλιππο Γουρζή, Καθηγητή Ψυχιατρικής, την κα Αγγελική Καρατζά, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής και Παιδιατρικής Καρδιολογίας, τον κο Βασίλειο Παναγιωτόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή Νευροχειρουργικής και τον κο Σωτήριο Φούζα, Επίκουρο Καθηγητή Παιδιατρικής, για τις υποδείξεις και παρεμβάσεις τους ώστε το τελικό κείμενο της Διδακτορικής Διατριβής να αποβεί χρήσιμο για την υγεία των μικρών ασθενών σε ένα τομέα όπου δεν υπάρχει ανάλογη βιβλιογραφική αναφορά με εκείνη που αφορά τις βαρύτερες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Επίσης, θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες μου στον κο Γεώργιο Γεωργίου, Διευθυντή της Παιδοχειρουργικής Κλινικής του Καραμανδανείου Νοσοκομείου Παίδων Πατρών για τη συμπαράστασή του στην πραγματοποίηση της έρευνας στο χώρο της κλινικής. Τέλος εκφράζω τις ευχαριστίες μου στους γονείς και τα παιδιά για το χρόνο που διέθεσαν για τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων χωρίς την xvii

συμμετοχή και συνεργασία των οποίων θα ήταν αδύνατη η εκπόνηση της εργασίας αυτής. Θα ήταν παράλειψη, τέλος να μην ευχαριστήσω την οικογένεια μου και ιδιαίτερα τη σύζυγο μου για την υπομονή, τη μεγάλη ψυχολογική υποστήριξη και κατανόηση που έδειξε στην προσπάθεια μου αυτή. xviii

xix

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ xx

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1:ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Εισαγωγή Το παιδικό τραύμα αποτελεί ένα αυξανόμενο μείζον πρόβλημα για τη δημόσια υγεία σε όλο τον κόσμο και είναι σημαντική αιτία θανάτου και αναπηρίας. Εκατοντάδες χιλιάδες παιδιά πεθαίνουν κάθε χρόνο από τραυματισμούς ή βιαιοπραγίες και εκατομμύρια άλλα υποφέρουν από τις συνέπειες των μη θανατηφόρων τραυματισμών (Peden et al., 2008). Οι τραυματισμοί είναι η κύρια αιτία θανάτου μεταξύ των ατόμων ηλικίας 5-19 ετών και 5 στους 6 από αυτούς τους θανάτους συμβαίνουν στις χώρες με χαμηλό και μεσαίο εισόδημα. (Sethi et al., 2008). Τα αυτοκινητιστικά ατυχήματα και οι πτώσεις αποτελούν το 80-90% των παιδικών τραυματισμών ανάλογα με την ηλικία. Ωστόσο, υπάρχουν δεκάδες δράσεις και προγράμματα πρόληψης. Ο σχεδιασμός ενός εθνικού προγράμματος πρόληψης σε παγκόσμιο επίπεδο και η εφαρμογή του σε μεγαλύτερη κλίμακα, θα είχε ως αποτέλεσμα μεγάλο μέρος των τραυματισμών αυτών να αποφευχθούν (Peden et al., 2008). Οι βελτιωμένες υπηρεσίες υγείας θα μπορούσαν επίσης να συμβάλλουν σε μεγάλο βαθμό στη μείωση των συνεπειών αυτών των τραυματισμών.τα στοιχεία καταδεικνύουν ότι οι στρατηγικές πρόληψης σε ευρωπαϊκές χώρες που έχουν καταβάλει συντονισμένη προσπάθεια έχουν επιφέρει σημαντική μείωση των θανάτων που οφείλονται σε τροχαία ατυχήματα. Η προέλευση της λέξης τραύμα είναι αρχαία ελληνική και δηλώνει λύση της συνέχειας του ιστού. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ορίζει ως τραύμα "κάθε βίαιη καταστροφή ιστών, εσωτερική ή εξωτερική, ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε" (Γκούβας, 2000). Το τραύμα προκαλείται από οξεία επίδραση μηχανικών παραγόντων όταν αυτοί υπερβούν τα όρια της φυσιολογικής αντοχής των ιστών και των οργάνων (Baker et al., 1992). Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν την κυριότερη μορφή τραύματος και είναι το κύριο αίτιο θανάτου και αναπηρίας ιδιαίτερα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Επίσης είναι υπεύθυνες για μεγάλο αριθμό εισαγωγών στα νοσοκομεία ετησίως με μεγάλο κόστος για την υγεία. Οι επιδημιολογικές έρευνες δείχνουν μια συνεχώς αυξανόμενη ποσοστιαία συχνότητα εμφάνισης των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων κατά την τελευταία δεκαετία στις Ηνωμένες Πολιτείες με πάνω από μισό 1

εκατομμύριο επισκέψεις παιδιών από τη γέννησή τους έως την ηλικία των 14 ετών ανά έτος, στο τμήμα επειγόντων περιστατικών ( Faul M, et al., 2010, Taylor CA 2017). Στη συντριπτική τους πλειοψηφία, περίπου το 80-90% αυτών των κακώσεων είναι ήπιας βαρύτητας, δηλαδή οι τραυματίες δεν παρουσιάζουν σοβαρή διαταραχή επιπέδου συνείδησης (κλίμακα κώματος Γλασκώβης, GCS [GlasgowComaScale], 13 15), ενώ είναι λιγότερες οι περιπτώσεις κακώσεων μέτριας και μεγάλης βαρύτητας (GCS <13), (Cassidy, et al., 2004, Andelic, et al., 2012). Γενικά στις ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις έχει δοθεί λίγη προσοχή σε σχέση με τις μέτριες και σοβαρές. Ακόμα και οι ήπιες όμως δεν είναι πάντοτε άμοιρες επιπλοκών, αφορούν μεγάλο αριθμό κακώσεων και μπορεί ν αναπτύξουν επίμονα νευροφυσιολογικά συμπτώματα. Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση επηρεάζει τα παιδιά διαφορετικά από τους ενήλικες. Ένας τραυματισμός οποιασδήποτε βαρύτητας στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη ενός παιδιού και να προκαλέσει μια σειρά από σωματικές, γνωστικές, κοινωνικές, συναισθηματικές και συμπεριφορικές αλλαγές, και το αποτέλεσμα μπορεί να κυμαίνεται από την πλήρη ανάρρωση μέχρι τη μόνιμη αναπηρία ή το θάνατο. 1.2 Στοιχεία ανατομίας του εγκεφαλικού κρανίου και του εγκεφάλου 1.2.1 Αδρή ανατομία του εγκεφαλικού κρανίου Ο σκελετός της κεφαλής αποτελείται από δύο μέρη, το εγκεφαλικό ή κυρίως κρανίο που περιέχει τον εγκέφαλο και το προσωπικό κρανίο που περιέχει οστά και μαλακά μόρια του πεπτικού και του αναπνευστικού συστήματος (Εικόνα.1). Το εγκεφαλικό κρανίο σχηματίζεται από το ινιακό, το μετωπικό, το σφηνοειδές, το ηθμοειδές και από ένα ζεύγος κροταφικών και βρεγματικών οστών. Τα οστά του σπλαχνικού κρανίου είναι δεκατέσσερα, επτά οστά που σχηματίζουν την ρινική κάψα και επτά οστά που σχηματίζουν τις δύο γνάθους (άνω και κάτω). 2

Εικόνα 1 Οστά του σπλαχνικού κρανίου (Drake et al., 2007) Το εγκεφαλικό κρανίο αποτελείται από κάτω (βάση) και άνω τοίχωμα (θόλο). Ο θόλος στο σύνολο του αποτελείται από το μετωπιαίο οστό, το ινιακό, τα δύο βρεγματικά, τη λεπιδοειδή μοίρα του κροταφικού και τη μείζονα πτέρυγα του σφηνοειδούς οστού (Εικόνα. 2). Οι περιοχές αυτές χωρίζονται μεταξύ τους με δύο εγκάρσιες ραφές, τη στεφανιαία (εμπρός) και τη λαβδοειδή (πίσω). Μεταξύ αυτών των δύο ραφών εκτείνεται η εγκάρσια οβελιαία ραφή η οποία χωρίζει μεταξύ τους τα δύο βρεγματικά οστά. Στους ενήλικες τα οστά του θόλου του κρανίου συνοστεώνονται στέρεα μεταξύ τους ενώ κατά τη νεογνική και βρεφική ηλικία το κρανίο είναι λεπτό και εύκαμπτο με ανοιχτές ραφές και πηγές με δυνατότητα αύξησης ώστε να περιλάβει τον εγκέφαλο που αυξάνεται γρήγορα. 3

Εικόνα 2 Οστά του θόλου του κρανίου (Διδακτορική Διατριβή Σπίνου Παναγιώτη) https://nemertes.lis.upatras.gr 1.2.2 Ο εγκέφαλος Ο εγκέφαλος αποτελεί το μεγαλύτερο και σημαντικότερο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος, καθώς ασκεί τον γενικό έλεγχο σε όλες τις λειτουργίες του οργανισμού δίνοντας τις κατάλληλες εντολές με βάση σήματα που λαμβάνει από όλο το σώμα (Snell, 2008). Ο εγκέφαλος βρίσκεται εντός του κρανίου και περιβάλλεται από τρία προστατευτικά περιβλήματα τις μήνιγγες του εγκεφάλου. Στον μέσο ενήλικα το βάρος του εγκεφάλου κυμαίνεται από 1300-1500 γραμμάρια. Αποτελείται από νευρικό ιστό και αγγεία (Γιγής & Παρασκευάς, 2002). 1.2.3 Μήνιγγες του εγκεφάλου Οι μήνιγγες αποτελούν στρώματα υμένων που περιβάλλουν τον εγκέφαλο και είναι από μέσα προς τα έξω η χοριοειδής, η αραχνοειδής και η σκληρή μήνιγγα (Εικόνα.3) (Γιγής & Παρασκευάς, 2002). Η σκληρή μήνιγγα περιγράφεται ως μια σκληρή ινώδης μεμβράνη η οποία αποτελείται από δύο πέταλα, το εξωτερικό ενδοστεϊκό και το εσωτερικό μηνιγγικό. Μεταξύ των δύο πετάλων σχηματίζονται οι φλεβώδεις κόλποι. Το ενδοστεϊκό πέταλο 4

αποτελεί το περιόστεο που καλύπτει την έσω επιφάνεια των οστών του κρανίου (ενδοκράνιο). Το μηνιγγικό πέταλο αποτελεί την ιδίως σκληρή μήνιγγα. Είναι παχύς και ανθεκτικός ινώδης υμένας που καλύπτει τον εγκέφαλο. Από την έσω επιφάνεια του κρανίου εκτείνονται προσεκβολλές σχηματίζοντας τέσσερα διαφράγματα: το δρέπανο του εγκεφάλου, το σκηνίδιο της παρεγκεφαλίδας, το δρέπανο της παρεγκεφαλίδας και το διάφραγμα του εφιππίου. Η αραχνοειδής μήνιγγα αποτελεί το μεσαίο περίβλημα, πρόκειται για ένα λεπτό και μη διαπερατό υμένα που περιβάλει τον εγκέφαλο. Έρχεται σε επαφή με την έσω επιφάνεια της σκληρής μήνιγγας και την εξωτερική επιφάνεια της χοριοειδούς. Ανάμεσα στη σκληρή και την αραχνοειδή μήνιγγα σχηματίζεται ο υποσκληρίδιος χώρος, ενώ μεταξύ της αραχνοειδούς και της χοριοειδούς μήνιγγας σχηματίζεται ο υπαραχνοειδής χώρος, όπου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) (Drake et al., 2007). Το ΕΝΥ παράγεται από το χοριοειδές πλέγμα. Τα χοριοειδή πλέγματα βρίσκονται μέσα σε κοιλότητες του εγκεφάλου που ονομάζονται κοιλίες, οι οποίες είναι επίσης γεμάτες με ΕΝΥ. Το κοιλιακό σύστημα επικοινωνεί με τον υπαραχνοειδή χώρο. Το ΕΝΥ εκτρέπεται από την τέταρτη κοιλία στον υπαραχνοειδή χώρο μέσα από το μέσο και τα πλάγια τρήματα, απορροφά τους κραδασμούς της κεφαλής προστατεύοντας τον εγκέφαλο, ενώ παράλληλα διακινεί χημικές ουσίες μέσα στο κεντρικό νευρικό σύστημα (Γιγής & Παρασκευάς, 2002). Η χοριοειδής μήνιγγα είναι λεπτός υμένας που προσκολλάται στενά στην επιφάνεια του εγκεφάλου και καλύπτει πλήρως τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό (American College of Surgeons, 1997). 5

1.2.4 Εγκεφαλικά ημισφαίρια Εικόνα 3 Το εγκεφαλικό κρανίο από έξω προς τα μέσα (https://slideplayer.gr/slide/12205324/) Για να περιγράψουμε ανατομικά τον ανθρώπινο εγκέφαλο, διακρίνουμε σε αυτόν τα εξής τμήματα: τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, τον διάμεσο εγκέφαλο, την παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος (Εικόνα.4), (Άγιος, 2002). Εικόνα 4 Τα τμήματα του ανθρώπινου εγκεφάλου (Τάσκος, 2010). 6

Τα ημισφαίρια του εγκεφάλου εμφανίζουν σημαντική ανάπτυξη, καθώς η λειτουργία τους είναι σε άμεση σχέση με διάφορες δραστηριότητες του ανθρώπου, τις αισθήσεις τους, αλλά και τον τρόπο επικοινωνίας τους (Άγιος, 2002). Διακρίνουμε τα ημισφαίρια σε δεξιό και αριστερό, ενώ το κάθε ένα επιτελεί διαφορετικές λειτουργίες και επεξεργάζεται σήματα που δέχεται η αντίθετη πλευρά. Η επικοινωνία των δύο ημισφαιρίων γίνεται με τους νευράξονες (νευρίτες), ενώ καλύπτονται εξωτερικά από φαιά ουσία. Η φαιά ουσία περιλαµβάνει τα κυτταρικά σώµατα και τους δενδρίτες ενώ η λευκή ουσία περιλαµβάνει τους άξονες των νευρικών κυττάρων. Ο εγκεφαλικός φλοιός εξωτερικά παρουσιάζει σχισμές και σπείρες, αύλακες και έλικες, έτσι ώστε να αυξάνεται η συνολική επιφάνειά του. Οι λοβοί αποτελούν τμήματα του εγκεφαλικού φλοιού και σε κάθε πλευρά του εγκεφάλου διακρίνονται οι εξής τέσσερις, μετωπιαίος, βρεγματικός, κροταφικός και ινιακός (Εικόνα. 5), (Άγιος, 2002). Εικόνα 5 Οι λοβοί του ανθρώπινου εγκεφαλικού ημισφαιρίου (Τάσκος, 2010). Κάθε περιοχή του εγκεφαλικού φλοιού παρουσιάζει εξειδίκευση και είναι υπεύθυνη για τον έλεγχο συγκεκριμένων λειτουργιών του οργανισμού. Οι λειτουργίες της κίνησης και σκέψης εντοπίζονται στον μετωπιαίο λοβό, η αντίληψη της αφής του πόνου και της θερμοκρασίας στο βρεγματικό, η ακοή στον κροταφικό και η όραση στον ινιακό λοβό, (Τάσκος, 2010). Το αριστερό ημισφαίριο είναι υπεύθυνο για τις γλωσσικές λειτουργίες, τη λήψη αποφάσεων και την κίνηση, ενώ το δεξιό με την 7

ανάλυση και αξιολόγηση των αισθητήριων πληροφοριών που δέχεται το άτομο από το περιβάλλον του (Εικόνα.6), (Στασινός, 2009). Στο βάθος της φαιάς ουσίας του εγκεφαλικού φλοιού υπάρχει η λευκή ουσία που αποτελείται κυρίως από νευρογλοιακά κύτταρα και τους νευράξονες των νευρώνων της φαιάς ουσίας. Μέσα στη λευκή ουσία των ημισφαιρίων υπάρχουν συμπλέγματα φαιάς ουσίας που ονομάζονται βασικά γάγγλια ή βασικοί πυρήνες. Τα βασικά γάγγλια έχουν διασυνδέσεις με πολλά τμήματα του εγκεφάλου και συμβάλλουν, μεταξύ άλλων, στον έλεγχο των κινήσεων (Τάσκος, 2010). Εικόνα 6 Οι λειτουργίες των ημισφαιρίων (Στασινός, 2009) 1.2.5 Ο διάμεσος εγκέφαλος Ο διάμεσος εγκέφαλος βρίσκεται κάτω από τα ημισφαίρια και αποτελείται από το θάλαμο και τον υποθάλαμο (Λογοθέτης & Μυλωνάς, 2004). Ο θάλαμος χαρακτηρίζεται από φαιά ουσία και εντοπίζεται στο κέντρο του εγκεφάλου. Έχει διασυνδέσεις με πολλές περιοχές του εγκεφάλου και παίζει σημαντικό ρόλο στη μεταφορά αισθητικών και κινητικών σημάτων, οπτικών και ακουστικών πληροφοριών, στην εναλλαγή ύπνου-εγρήγορσης, στη μνήμη και στην έκφραση συναισθημάτων. Ο υποθάλαμος με την υπόφυση βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα του διάμεσου εγκεφάλου. Ασκεί την εποπτεία του ενδοκρινικού συστήματος και αποτελεί το σημείο σύνδεσης του νευρικού με το ενδοκρινικό σύστημα. Ο υποθάλαμος παράγει ορμόνες 8

που μεταφέρονται στην υπόφυση και προκαλούν την απελευθέρωση άλλων ορμονών στην κυκλοφορία του αίματος (Εικόνα. 7), (Λογοθέτης & Μυλωνάς, 2004). Διακρίνουμε την υπόφυση στην αδενοϋπόφυση και τη νευροϋπόφυση (Τάσκος, 2010). Εικόνα 7 Ο υποθάλαμος (Τάσκος, 2010). 1.2.6 Η παρεγκεφαλίδα Η παρεγκεφαλίδα είναι η δεύτερη μεγαλύτερη δομή του εγκεφάλου και το κύριο όργανο με το οποίο εξασφαλίζεται η αρμονική συνεργασία των διαφόρων μυών, ώστε να επιτυγχάνεται ισορροπία συντονισμός και ακρίβεια στις κινήσεις του σώματος. Επίσης, σε συνεργασία με το όργανο της ισορροπίας του αυτιού, ελέγχει την στάση του σώματος και συμβάλλει στην ισορροπία επιτρέποντας την κίνηση και τη βάδιση (Τάσκος, 2010). Βλάβη στην παρεγκεφαλίδα εκτός των προβλημάτων στην κίνηση, το συντονισμό και τον έλεγχο της στάσης του σώματος, μπορεί να επιφέρει δυσλειτουργίες σε γνωστικές διαδικασίες με τις οποίες συνδέεται. Εντοπίζεται στο οπίσθιο τμήμα του εγκεφάλου και διακρίνεται στα δύο ημισφαίρια, δεξιό και αριστερό, και στον σκώληκα που βρίσκεται ανάμεσά τους και τα ενώνει (Εικόνα. 8). Εξωτερικά, καλύπτεται από τον φλοιό που αποτελείται από φαιά ουσία, ενώ το εσωτερικό της που ονομάζεται μυελώδες σώμα αποτελείται από λευκή ουσία (Γιγής & Παρασκευάς, 2002). Η παρεγκεφαλίδα συνδέεται με το στέλεχος του εγκεφάλου με τα σκέλη της παρεγκεφαλίδας που τη φέρνουν σε επικοινωνία με τα εγκεφαλικά ημισφαίρια και το νωτιαίο μυελό (Τάσκος, 2010). 9

Εικόνα 8 Η δομή της παρεγκεφαλίδας (Γιγής & Παρασκευάς, 2002). 1.2.7 Εγκεφαλικό στέλεχος Το εγκεφαλικό στέλεχος είναι το τμήμα του εγκεφάλου που τον συνδέει με το νωτιαίο μυελό, ενώ όλα τα νευρικά σήματα από και προς τα ημισφαίρια διέρχονται από το στέλεχος. Επίσης, από το στέλεχος ξεκινούν τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για τις κινήσεις και τις αισθήσεις του προσώπου, ενώ εδώ βρίσκονται και τα κέντρα που ελέγχουν την αναπνοή και την καρδιακή λειτουργία. Διακρίνεται σε τρία τμήματα από πάνω προς τα κάτω: μέσος εγκέφαλος, γέφυρα, προμήκης μυελός (Τάσκος, 2010). 1.2.8 Ανάπτυξη του εγκεφάλου ανάλογα την ηλικία Ο εγκέφαλος είναι ένα όργανο το οποίο αλλάζει συνεχώς από την εμβρυϊκή ζωή μέχρι και το τέλος της ζωής του ανθρώπου. Η συνεχής ανάπτυξη του εγκεφάλου έχει ως αποτέλεσμα την ενδυνάμωση λειτουργιών όπως η μνήμη και η αντίληψη, καθώς εξελίσσονται οι νευρωνικές συνδέσεις και το άτομο εξασκεί και αναπτύσσει περαιτέρω τις νοητικές του λειτουργίες (Μήτσιου-Δάκτυλα, 2008). Η ανάπτυξη των νευρικών κυττάρων αρχίζει από τα πρώτα στάδια της εμβρυϊκής ζωής και συνεχίζεται μέχρι και τη γέννηση του βρέφους. Αντίθετα, τα νευρογλοιακά κύτταρα, τα οποία καλύπτουν τους νευρώνες και αυξάνουν την ευαισθησία τους στη μετάδοση των σημάτων αναπτύσσονται μέχρι το βρέφος να γίνει δύο ετών. 10

Ο εγκέφαλος των παιδιών αυξάνεται σημαντικά, προκαλώντας την ανάπτυξη των ικανοτήτων τους, αλλά παράλληλα διακρίνεται και από πλαστικότητα που βοηθάει ώστε η ανάρρωση από εγκεφαλικές βλάβες να είναι πιο γρήγορη και εύκολη σε αυτή την ηλικία από ότι σε μεγαλύτερες ηλικίες όπου οι βλάβες είναι μεγαλύτερες και συνήθως μόνιμες (Craig & Baucum, 2007). Εμβρυολογία του εγκεφάλου Η ανάπτυξη του ανθρώπινου εγκεφάλου είναι μια συνεχόμενη διαδικασία που ξεκινά την τρίτη εβδομάδα της κύησης με τη διαφοροποίηση των νευρικών γονιδιακών κυττάρων και φτάνει έως την εφηβική ηλικία. Ωστόσο, παρόλο που η ωρίμανση του εγκεφάλου σταματάει στη νεαρή ηλικία, σε ορισμένες περιοχές συνεχίζεται η νευρογένεση με τη δημιουργία νέων συνδέσεων επιτρέποντας έτσι την βελτίωση της νοητικής ικανότητας (Εικόνα. 9). Ο ώριμος εγκέφαλος αποτελείται από περισσότερα από 100 δισεκατομμύρια νευρώνες οι οποίοι διασυνδέονται με περίπου 100 τρισεκατομμύρια διασυνδέσεις. Ο ανθρώπινος εγκέφαλος ωριμάζει μέσω της εμμυέλωσης, μιας διαδικασίας όπου σχηματίζεται ένα περίβλημα γύρω από τους νευρώνες το οποίο ενισχύει τη μετάδοση των νευρικών ώσεων. Από τη βρεφική ηλικία ξεκινά η εμμυέλωση των νευρώνων για τα αντανακλαστικά της κίνησης και της όρασης, ενώ στη συνέχεια πραγματοποιείται η εμμυέλωση για πιο σύνθετες λειτουργίες του ατόμου (Craig & Baucum, 2007). Το νευρικό σύστημα προέρχεται από το εμβρυικό εξώδερμα. Κατά την τρίτη εβδομάδα της κύησης αναπτύσσεται κεντρικά η νευρική αύλακα και οι νευρικές πτυχές. Οι νευρικές πτυχές κάμπτονται και ενώνονται στη μέση γραμμή σχηματίζοντας την τέταρτη εβδομάδα της κύησης το νευρικό σωλήνα. Ο νευρικός σωλήνας παίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη του εγκεφάλου και γενικότερα στο νευρικό σύστημα, καθώς από αυτόν θα προκύψουν ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός. Το κεφαλικό άκρο του νευρικού σωλήνα διευρύνεται και σχηματίζονται τα τρία πρωτογενή εγκεφαλικά κυστίδια ή πρωτεύουσες κυψελίδες, το πρόσθιο, το μέσο και το οπίσθιο εγκεφαλικό κυστίδιο. Μέχρι την 5η εβδομάδα, τα εγκεφαλικά κυστίδια συμπληρώνουν τη διαμόρφωσή τους και γίνεται η υποδιαίρεση. Από εκεί και πέρα, αρχίζει μια ταχεία διαδικασία πολλαπλασιασμού, μετανάστευσης και κυτταρικής διαφοροποίησης που θα οδηγήσουν στο σχηματισμό και στην ανάπτυξη του εγκεφάλου (Stiles and Jernigan, 2010). 11

Μέχρι το τέλος της εμβρυϊκής περιόδου, έχουν δημιουργηθεί οι στοιχειώδεις δομές του εγκεφάλου και του κεντρικού νευρικού συστήματος και έχουν καθοριστεί τα κύρια διαμερίσματα του κεντρικού και περιφερειακού νευρικού συστήματος. Εικόνα 9 Εικόνα 9. Ανάπτυξη εμβρυϊκού εγκεφάλου https://www.youtube.com/watch?v=86ndmfxu4zu 1.3 Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις 1.3.1 Ορισμός Ως κρανιοεγκεφαλική κάκωση ορίζεται η εγκεφαλική βλάβη που οφείλεται σε κάποιον εξωτερικό παράγοντα και που μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα μόνιμη ή παροδική διαταραχή διαφόρων λειτουργιών τόσο σωματικών όσο και γνωστικών με διαταραχή ή όχι του επιπέδου συνείδησης (Menon et al., 2010). Ο όρος κρανιοεγκεφαλική κάκωση έχει μια ευρύτητα όσον αφορά τον προσδιορισμό της. Η κεφαλή περιλαμβάνει το τριχωτό, το κρανίο, τις μήνιγγες, τα αγγεία καθώς και τον εγκέφαλο. Ως κρανιοεγκεφαλική κάκωση ορίζεται οποιοσδήποτε τραυματισμός του κρανίου και του εγκεφάλου, ανεξάρτητα της βαρύτητάς του και του μηχανισμού με τον οποίο προκλήθηκε. Πολλές φορές όμως μπορεί να εμπλέκονται τραυματισμοί σε δομές διαφορετικές από τον εγκέφαλο, όπως το τριχωτό της κεφαλής και το κρανίο, χωρίς απαραίτητα την ύπαρξη ανοικτού τραύματος (Bratton & Chestnut 2007, Coronado et al 2011, Γκιουζέλη, et al., 2013). 12

1.3.2. Επιδημιολογία Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν συχνά αιτία θανάτου, καθώς σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία 50.000 άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής από κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, ενώ ο αριθμός των ατόμων που τραυματίζονται στο κεφάλι αγγίζει το 1.000.000 (Tagliaferri et al., 2006; Menon et al., 2010). Η κρανιοεγκεφαλική κάκωση αποτελεί κύρια αιτία θνησιμότητας στις Ηνωμένες Πολιτείες, συμβάλλοντας περίπου στο 30% όλων των θανάτων που σχετίζονται με τραυματισμούς (Faul et al., 2010). Η επιβάρυνση για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης είναι επίσης σημαντική. Υπολογίζεται ότι το 2010, 2,5 εκατομμύρια περιπτώσεις είτε ως μεμονωμένη κάκωση είτε μαζί με άλλες συνοδές κακώσεις συνδέονταν με τραυματική εγκεφαλική κάκωση (CDC, 2010, CDC, 2016). 1.3.3 Ιστορική ανασκόπηση Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις απασχόλησαν από πολύ νωρίς την επιστημονική κοινότητα. Πρώτος ο Ιπποκράτης μελέτησε τις επιπτώσεις των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, καθώς τα τραύματα της κεφαλής ήταν πολυάριθμα σε περίοδο πολέμου. Επιπλέον, ο Ιπποκράτης κατέληξε στο συμπέρασμα πως η βαρύτητα της εγκεφαλικής κάκωσης ήταν σε άμεση συσχέτιση με την περιοχή που το κρανίο είχε υποστεί τη βλάβη. Πιο αναλυτικά, είχε συμπεράνει πως κακώσεις στην ινιακή περιοχή ήταν σχετικά ελαφρές, ενώ αντίθετα κακώσεις στην κροταφική περιοχή εμφάνιζαν σοβαρότερες βλάβες (Malec et al., 2007). Ακόμη, ο Ιπποκράτης αναφέρθηκε και στη χρήση της κρανιοανάτρησης για την αντιμετώπιση των εγκεφαλικών κακώσεων και παράλληλα τόνισε την αποφυγή της μεθόδου σε σημείο όπου υπάρχει κρανιακή ραφή, καθώς ο κίνδυνος ρήξης της σκληρής μήνιγγας ήταν αυξημένος (Malec et al., 2007). Άλλες αναφορές σχετικά με τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις έχουμε από τον Γαληνό από την Πέργαμο (129 200 μ.χ). Ο Γαληνός ασχολήθηκε με την χειρουργική αντιμετώπιση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων και την απομάκρυνση του αιματώματος που εμφανιζόταν στις κακώσεις αυτές (Sherer et al., 2008). Λεπτομερή καταγραφή και ταξινόμηση των καταγμάτων του κρανίου έχουμε από τον Παύλο τον Αιγηνήτη (625 690 μ.χ.). Επιπλέον, έχουμε και την περιγραφή της χειρουργικής διαδικασίας που ακολουθούνταν στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, 13

καθώς και την επίδεση της μετεγχειρητικής περιοχής με μάλλινη γάζα εμποτισμένη με κρασί και έλαιο από τριαντάφυλλο (Lee & Newberg, 2005). Ένας άλλος περίφημος χειρουργός που ασχολήθηκε με τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι ο Leonard di Bertapalia από την Πάντοβα της Ιταλίας. Η ενασχόλησή του με την χειρουργική αντιμετώπιση των κακώσεων αυτών και η καταγραφή των μεθόδων του, όπως η μέθοδος αφαίρεσης ξένων σωμάτων από τον εγκέφαλο, αποτέλεσε πολύτιμο εργαλείο για την επιστημονική κοινότητα που ακολουθείται μέχρι και σήμερα (Huh & Raghupathi, 2009). Ακόμη ο σπουδαίος χειρουργός Ambroise Pare που υπήρξε ιατρός του βασιλιά Ερρίκου του 2 ου ασχολήθηκε με τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και διέγνωσε το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα που υπέστη ο βασιλιάς μετά από μια βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και από το οποίο πέθανε (Park et al., 2008). Ο περίφημος χειρουργός Giacomo Berengario da Carpi έγραψε το Tractatus, ένα σύγγραμμα το οποίο αφορά τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις και στο οποίο περιγράφονται οι μέθοδοι αντιμετώπισης της κάθε κάκωσης (Park et al., 2008). Ο Percival Pott (1714 1788) αναφέρθηκε στις διαφορές που εντοπίζονται στη βλάβη του εγκεφάλου εξαιτίας της εμφάνισης ενός αιματώματος ή ενός κατάγματος του κρανίου και της εγκεφαλικής διάσεισης (Huh & Raghupathi, 2009). Αντίστοιχα ο Benjamin Bell (1749-1806) έγραψε το σύγγραμμα «A System of Surgery» όπου αναφέρεται στις διαφορές ενός αιματώματος από τη διάσειση και τις διαφορετικές μεθόδους αντιμετώπισης τους, ενώ ο Lorenz Heister (1683-1758) στο σύγγραμμα του Chirurgie ασχολήθηκε με την αποφυγή της κρανιοανάρτησης ως θεραπευτική αντιμετώπιση σε περιπτώσεις διάσεισης (Huh & Raghupathi, 2009). Όσον αφορά τη σύγχρονη εποχή, η εξέλιξη της επιστήμης και της τεχνολογίας οδήγησε στην ανάπτυξη μεθόδων αντισηψίας και αναισθησίας που διευκόλυναν το έργο των χειρουργών, αλλά παράλληλα μείωσαν και τη θνησιμότητα των ασθενών. Οι σύγχρονες μέθοδοι απεικόνισης όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία συντέλεσαν στην άμεση και ακριβή διάγνωση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων, γεγονός που βελτίωσε και την αντιμετώπισή τους. 1.3.4 Ταξινόμηση Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ταξινομούνται με διάφορους τρόπους. Οι κατηγορίες που συνηθίζεται να χρησιμοποιούνται περισσότερο διακρίνονται ανάλογα με το μηχανισμό, τη βαρύτητα και τη μορφολογία των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων 14

(Εικόνα 10). Με βάση το μηχανισμό κάκωσης μπορεί να διακριθούν σε ανοικτές ή διατιτραίνουσες που προκαλούνται συνήθως από αιχμηρά αντικείμενα ή πυροβόλα όπλα και σε κλειστές που είναι οι περισσότερο συχνές και προκαλούνται συνήθως από τροχαία ατυχήματα, πτώσεις, ή συγκρούσεις σε αθλητικές δραστηριότητες. Με κριτήριο τη βαρύτητα, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ταξινομούνται σε ήπιες, μέσης βαρύτητας και μεγάλης βαρύτητας. Η ταξινόμηση γίνεται με βάση την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης (Glasgow Coma Scale GCS) (Πίνακας 1) σε συνάρτηση με τον χρόνο απώλειας των αισθήσεων του ασθενούς (Smith, 2011). Πίνακας 1 Η κλίμακα της Γλασκώβης (Smith, 2011) Εξέταση επιπέδου συνείδησης (Σύστημα Γλασκώβης) Άνοιγμα ματιών Αυθόρμυτα 4 Σε εντολή 3 Σε πόνο 2 Καμία αντίδραση 1 Ομιλία Κατανόηση Φιλικό χαμόγελο 5 Σύγχυση Κλάμα 4 Ακατανόητες λέξεις - Ευερεθιστότητα 3 Ακατάληπτοι ήχοι Επιθετικότητα 2 Καμία αντίδραση 1 Κινητικότητα Υπακούει σε εντολές 6 Εντοπίζει το επώδυνο ερέθισμα 5 Αντιδρά στο επώδυνο ερέθισμα 4 Κινήσεις αποφλοίωση 3 Κινήσεις απεγκεφαλισμού 2 Καμία αντίδραση 1 Η κλίμακα κώματος της Γλασκώβης ταξινομεί μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση ως ήπια όταν το score είναι από 13 έως 15, ως μέσης βαρύτητας όταν το score είναι από 9 έως 12 και ως βαριά εγκεφαλική κάκωση όταν το score είναι 3 έως 8 (Smith, 2011). Η κλίμακα Γλασκώβης παρουσιάζει διαφορές στην περίπτωση κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης σε παιδιά. Όσον αφορά την ταξινόμηση με βάση τη διάρκεια της απώλειας των αισθήσεων, αυτή έχει ως εξής: Ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση: < 30 λεπτά, μέσης βαρύτητας κρανιοεγκεφαλική κάκωση: 30 λεπτά ως 6 ώρες, μεγάλης βαρύτητας κρανιοεγκεφαλική κάκωση: >6 ώρες (Smith, 2011). Όσον αφορά την εντόπιση, οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες: Τα κατάγματα του κρανίου που εντοπίζονται συνήθως στο θόλο ή στη βάση του κρανίου, είναι γραμμοειδή ή εμπιεστικά, ανοιχτά ή κλειστά. Στις ενδοκρανιακές βλάβες που διακρίνονται σε δύο κατηγορίες τις εντοπισμένες και τις διάχυτες κακώσεις. Οι εντοπισμένες κακώσεις περιλαμβάνουν το επισκληρίδιο 15

αιμάτωμα, υποσκληρίδιο αιμάτωμα, υπαραχνοειδή και ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Οι διάχυτες κακώσεις είναι ο τύπος των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων με τη μεγαλύτερη συχνότητα και διακρίνονται στην εγκεφαλική διάσειση και στην διάχυτη αξονική κάκωση. Στις εγκεφαλικές κακώσεις εμφανίζονται θλάσεις, αιματώματα και νευραξονικές βλάβες. Όσον αφορά τις θλάσεις, αυτές εντοπίζονται στην περιοχή που αναπτύσσεται το οίδημα του εγκεφάλου, ενώ τα αιματώματα διακρίνονται σε επισκληρίδια, υποσκληρίδια και υπαραχνοειδή. Tα επισκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται μετά τη ρήξη της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας. Στην περίπτωση αυτή έχουμε συγκέντρωση πηγμάτων αίματος στην περιοχή που διαχωρίζει τη σκληρή μήνιγγα και τα οστά του κρανίου. Το αιμάτωμα αυτό αυξάνεται γρήγορα σε μέγεθος προκαλώντας αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης. Τα υποσκληρίδια αιματώματα εμφανίζονται μετά τη ρήξη αγγείων του φλεβικού δικτύου του υπαραχνοειδούς χώρου. Αυξάνονται σε μέγεθος προκαλώντας εκτεταμένες βλάβες που οδηγούν συχνά στο θάνατο. Τα υπαραχνοειδή αιματώματα εμφανίζονται μετά τη ρήξη αγγείων του οπισθίου στελεχιαίου βόθρου. Όσον αφορά τις νευραξονικές βλάβες, αυτές εμποδίζουν τη φυσιολογική λειτουργία των νευραξόνων, οδηγώντας σε πολλαπλές βλάβες που γίνονται αντιληπτές με τις απεικονιστικές μεθόδους μόνο αν είναι μεγάλες σε έκταση (Smith, 2011). Η ταξινόμηση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων μπορεί να γίνει σύμφωνα με τα αποτελέσματα των απεικονιστικών μεθόδων και τη διάρκεια της μετατραυματικής αμνησίας (Smith, 2011). Θεωρείται ότι ο ασθενής παρουσιάζει ήπια κάκωση όταν δεν υπάρχουν ευρήματα στην αξονική τομογραφία, ενώ η κάκωση ταξινομείται ως μέσης ή μεγάλης βαρύτητας ανάλογα με τα αποτελέσματα της εξέτασης (Smith, 2011). 16

Εικόνα 10 Ταξινόμηση κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων (Λογοθέτης & Μυλωνάς, 2004). Οι βλάβες του εγκεφάλου ταξινομούνται επίσης σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς βλάβες. Οι πρωτοπαθείς εμφανίζονται μετά την εγκεφαλική κάκωση εξαιτίας των δυνάμεων που ασκούνται στο κρανίο. Οι δευτεροπαθείς βλάβες είναι εκείνες που εμφανίζονται μετά την κάκωση μέσα σε λίγες ώρες ή ακόμα και μέρες (Smith, 2011). Τέλος, όσον αφορά την ταξινόμηση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων με βάση τη διάρκεια της μετατραυματικής αμνησίας, έχουμε ήπια κάκωση από 1 έως 60 λεπτά, μέσης βαρύτητας από 1 ως 24 ώρες και μεγάλης βαρύτητας από 1 έως 7 ημέρες (Smith, 2011). Για τη αξιολόγιση και πρόγνωση μιας εγκεφαλικής κάκωσης λαμβάνονται υπόψη η κλινική εικόνα, η εκτίμηση σύμφωνα με την κλίμακα Γλασκώβης, τα αποτελέσματα των απεικονιστικών μεθόδων και η κλινική εξέταση. Άλλα κριτήρια που λαμβάνονται υπόψη είναι η εμφάνιση υποξίας μετά την κάκωση και η ηλικία του ασθενούς (Pangilinan et al., 2018). Κλινική Εξέταση Οι ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από την αρχή ως πολυτραυματίες, επειδή η κλινική εικόνα τους εύκολα μεταβάλλεται κι επιπλέον μπορεί να υπάρχουν σε αυτούς κι άλλες συνοδές κακώσεις, όπως στο θώρακα, την κοιλιά, στα άκρα κ.α. Κλινικά σημεία όπως κεφαλαλγία, 17

περιτραυματική αμνησία, έμετοι, αναφερόμηνη απώλεια συνείδησης, και ο στοιχειώδης απεικονιστικός έλεγχος αποτελούν σημαντικές παραμέτρους για τη διαχείριση και την πορεία του ασθενή. Έτσι μία και μοναδική νευρολογική εξέταση δεν είναι αρκετή και χρειάζονται επαναλαμβανόμενες εξετάσεις για την λήψη αποφάσεων. Η αντίδραση της κόρης των ματιών του ασθενούς αποτελεί σημαντική ένδειξη της βλάβης που υπέστη ο ασθενής. Η εμφάνιση μυδρίασης υποδηλώνει την ύπαρξη αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (Pangilinan et al., 2018). Η εμφάνιση υποξίας σε μικρά παιδιά υποδηλώνει πως υπάρχει μειωμένη ροή αίματος στον εγκέφαλο, καθώς και μεγάλη απώλεια αίματος. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονίσουμε πως η ύπαρξη αιμορραγίας στον εγκέφαλο σε μικρά παιδιά έχει ως αποτέλεσμα την πτώση του αιματοκρίτη, ενώ αντίθετα δεν συναντάμε αυτό το σημείο στους ενήλικες όπου το κρανίο είναι σε θέση να περιορίζει ως ένα βαθμό το μέγεθος της αιμορραγίας (Schwarzbold et al., 2008). Η κλίμακα Γλασκώβης είναι αξιόπιστη μέθοδος αξιολόγησης της κατάστασης, αλλά παράλληλα και αξιόπιστη μέθοδος πρόγνωσης της πορείας της υγείας του ασθενούς. Χαμηλό score μετά την κάκωση, σημαίνει αυτόματα και κακή πρόγνωση της πορείας του ασθενούς (Pangilinan et al., 2018). Τέλος, η ηλικία λαμβάνεται υπόψη για την πρόγνωση της πορείας μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (Perel et al., 2008). 1.3.5 Επιπλοκές κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων Οι επιπλοκές μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης είτε εμφανίζονται αμέσως μετά την κάκωση, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του ασθενούς, είτε μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Μια συνηθισμένη επιπλοκή είναι η μετατραυματική επιληψία, η οποία μπορεί να εμφανιστεί άμεσα στο πρώτο 24ωρο, μετά από διάστημα 2 ως 7 ημερών ή ακόμα και μετά από την πάροδο μιας εβδομάδας (Pangilinan et al., 2018). Η εμφάνιση μετατραυματικού υδροκεφάλου συνδέεται με την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης είτε λόγω απόφραξης του κοιλιακού συστήματος είτε λόγω απόφραξης του υπαραχνοειδούς χώρου. Νευρολογικές διαταραχές οφείλονται σε βλάβες των κινητικών νευρώνων, (Pangilinan et al., 2018). Σημαντικές επιπλοκές των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων 18

περιλαμβάνουν διαταραχές όπως η εμφάνιση κατάθλιψης, μετατραυματικής ψύχωσης και μετατραυματικού stress (Schwarzbold et al., 2008). 1.4 Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις στην παιδική ηλικία 1.4.1 Ορισμός της παιδικής ηλικίας Δεν υπάρχει σαφώς καθορισμένος ορισμός στο τι είναι παιδική ηλικία. Ο όρος «παιδί» σύμφωνα με τη σύμβαση για τα δικαιώματα του παιδιού (Convention on the Rightsofthe Child, 1989) οριοθετείται ως το στάδιο της ζωής από την γέννηση έως την εφηβεία και διακρίνεται σε τρεις περιόδους τη βρεφική, τη νηπιακή ή προσχολική και τη σχολική (Feldman, 2009). Άρα μιλώντας για κακώσεις παιδικής ηλικίας αναφερόμαστε σε τραυματισμούς που συμβαίνουν σε παιδιά ηλικίας κάτω των 18 ετών. Σύμφωνα με την απόφαση (Αριθμ. Γ5α/Γ.Π.οικ.79678/2018) που εξέδωσε το Υπουργείο Υγείας προς στα Παιδιατρικά Νοσοκομεία, στα Παιδιατρικά Τμήματα/Παιδιατρικές Κλινικές, και εξωτερικά ιατρεία φορέων του Εθνικού συστήματος υγείας, το ηλικιακό όριο εξέτασης παιδιών και εφήβων από ιατρούς Παιδιατρικής ειδικότητας ορίζεται έως την ηλικία των δεκαέξι ετών και κατ εξαίρεση να εξετάζονται έφηβοι έως δεκαοκτώ ετών για ασθένειες χρονίων νοσημάτων που παρακολουθούνται από ειδικές μονάδες. Στην παρούσα μελέτη πραγματοποιήσαμε ανάλυση ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων της ηλικιακής κατηγορίας από 6 έως 14 ετών και των συνεπειών τους στη σωματική και ψυχική υγεία των παιδιών. 1.4.2 Διαφορές κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων παιδιών και ενηλίκων Το παιδί δεν είναι ένας μικρός ενήλικας. Υπάρχουν ιδιαιτερότητες στη φυσιολογία και την ανατομία του παιδιού. Καθώς το παιδί είναι ένας αναπτυσσόμενος οργανισμός, παρουσιάζονται διαφορές στα όρια αντοχής και ανοχής των ιστών και οργάνων απέναντι στους τραυματισμούς. Στα παιδιά ο εγκέφαλος παρουσιάζει διαφορές συγκριτικά με τον εγκέφαλο των ενηλίκων. Η ανατομία του κρανίου και της σπονδυλικής στήλης υφίστανται πολλές αλλαγές, από την παραμονή και το κλείσιμο των πηγών, τη σύγκλειση των ραφών, το πάχος και την ελαστικότητα του κρανίου, την ανατομία των σπονδύλων και την ανάπτυξη των τραχηλικών συνδέσμων και των μυών. Προστασία από τυχόν βλάβες παρέχει το γεγονός ότι ο εγκέφαλος των παιδιών έχει μεγάλη περιεκτικότητα σε νερό (Huh & Raghupathi, 2009). 19

Η αντίδραση του εγκεφάλου κατά την κάκωση στην παιδική ηλικία είναι διαφορετική από του ενήλικα και αλλάζει ανάλογα με το στάδιο ανάπτυξης του σε σχέση με τα ανατομικά χαρακτηριστικά, την αιτιολογία, την επιδημιολογία, την κλινική εικόνα και εξέλιξη, την διερεύνηση όπως και την αποκατάσταση. Ο εγκέφαλος κατά την νεογνική και βρεφική ηλικία περιβάλλεται από ελαστικό και ευένδοτο κρανίο που επιτρέπει την ανάπτυξη του. Το κρανίο είναι λεπτό και εύπλαστο με ανοιχτές ραφές και πηγές, η σύγκλειση των οποίων αρχίζει από τον 6 ο μήνα και ολοκληρώνεται το 18 ο μήνα (Weiner, Weinberg 2000). Οι αεροφόροι κόλποι αναπτύσσονται το 5ο έτος της ζωής ενώ διαφορές παρατηρούνται επίσης στο θερμορυθμιστικό και ανοσοποιητικό σύστημα σε σχέση με τον ενήλικα. Η εγκεφαλική αιματική ροή, η ποσότητα δηλαδή αίματος ανά 100gr/min εγκεφαλικής ουσίας στα παιδιά, είναι σχεδόν τριπλάσια από του ενήλικα, κυμαίνεται δηλαδή από 65-106 ml/100gr/min ενώ κατά την εφηβεία προσεγγίζει την τιμή του ενήλικα 55ml αίματος/100gr εγκεφαλικής ουσίας/min (Mulkey and Plessis, 2018). Επιπλέον, η επίδραση της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης στα παιδιά μπορεί να είναι διαφορετική από ότι στους ενήλικες. Οι συνέπειες μπορεί να μην είναι άμεσα ορατές, επειδή ο παιδικός εγκέφαλος αναπτύσσεται ακόμα. Η κλινική εικόνα των παιδιών λόγω της κάκωσης εύκολα μεταβάλλεται και τα συμπτώματα μπορεί να αλλάξουν και να εξελιχθούν με την πάροδο του χρόνου (DePompei & Tyler, 2010; Masel & DeWitt, 2010). Διαφορές παρατηρούνται επίσης στα αίτια καθώς και στην επίπτωση των κακώσεων της παιδικής ηλικίας. Παρά αυτές τις σαφείς διαφορές και την ευαισθησία των παιδιών, τα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις της παιδικής ηλικίας είναι περιορισμένα συγκριτικά με εκείνα των ενηλίκων, ακόμη και σε ότι αφορά τις οδηγίες κλινικής διαχείρισης και αντιμετώπισης, ειδικότερα για τις ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις που είναι τόσο συχνές. Απαιτείται περισσότερη έρευνα επικεντρωμένη τόσο στην αξιολόγηση όσο και στην παρέμβαση από τη στιγμή του τραυματισμού έως την ανάρρωση. 1.4.3 Αιτίες Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις της παιδικής ηλικίας οφείλονται κυρίως σε πτώσεις στην ηλικία των 0 έως 4 ετών σε ποσοστό 11%, σε τραυματισμούς κατά τη διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων στην ηλικία των 4 έως 10 ετών σε ποσοστό 11%, ενώ σε 20

μεγαλύτερες ηλικίες οφείλονται κυρίως σε τροχαία ατυχήματα (78%). Σε βρέφη ηλικίας κάτω του ενός έτους, οι πιο σοβαροί τραυματισμοί στο κεφάλι σχετίζονται συχνά με κακοποίηση (Soreide et al., 2009, Faul et al., 2010). Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά στοιχεία, στην Ελλάδα τραυματίζονται κάθε χρόνο 500.000 παιδιά. Από αυτά 700 καταλήγουν, ενώ 3.000 παρουσιάζουν αναπηρία (Soreide et al., 2009). Οι αιτίες των τραυματισμών αυτών είναι ποικίλες. Αρχικά, τα παιδιά τραυματίζονται συχνά εξαιτίας της περιέργειας τους και της άγνοιας του κινδύνου. Έχουν περιορισμένη αντίληψη, αγνοούν το περιβάλλον λόγω της έλλειψης εμπειρίας και επιπλέον δεν γνωρίζουν τις συνέπειες των πολλών νέων καταστάσεων που αντιμετωπίζουν καθημερινά (Menon et al., 2010). Ο κίνδυνος τραυματισμού στο κεφάλι είναι υψηλότερος στους εφήβους και κατά δύο φορές συχνότερη η κάκωση στα αγόρια από ότι στα κορίτσια. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι πιο συχνές την άνοιξη και το καλοκαίρι, όταν τα παιδιά είναι έξω από το σπίτι σε αθλητικές δραστηριότητες, όπως ποδήλατο, πατινάζ κ.α. Η πιο συνηθισμένη ώρα πρόκλησης τραυματισμού στο κεφάλι είναι αργά το απόγευμα και τα σαββατοκύριακα. Μια άλλη αιτία είναι η μικρή σωματική μάζα των παιδιών που καθιστά τη μεταβίβαση ενέργειας σε περίπτωση πτώσης μεγαλύτερη στο σώμα των παιδιών με σοβαρότερες συνέπειες στα όργανα τους που υφίστανται πολλαπλές κακώσεις. Οι επιπτώσεις από τα ατυχήματα στα παιδιά είναι ιδιαίτερα σοβαρές σε θανάτους και αναπηρίες με τεράστιες επιπτώσεις στον κοινωνικό και οικονομικό τομέα. Το 75% των παιδιών με πολλαπλά κατάγματα έχουν κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ενώ το 80% των θανάτων παιδιών με πολλαπλά τραύματα σχετίζεται με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (Menon et al., 2010). 1.5 Ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση στη παιδική ηλικία 1.5.1 Ορισμός Όπως ήδη αναφέρθηκε οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ανάλογα με τη βαρύτητά τους και με βάση την Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης (GCS score), ταξινομούνται σε ήπιες (GCS: 13-15), μέτριες (GCS: 9-12) και σοβαρές (GCS: 3-8). Περίπου το 80-90% των παιδιών με τραυματισμό κεφαλής που εξετάζονται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών εμφανίζουν ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση (Marshall, et., 2012). 21

Με τον όρο ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση χαρακτηρίζεται η κάκωση που μπορεί να συνοδεύεται από παροδική απώλεια συνείδησης για λιγότερο από 30, περιτραυματική αμνησία, μετατραυματική αμνησία λιγότερη από 24 ώρες, παροδική σύγχυση, εμέτους ή από παρατεταμένη ευερεθιστότητα με κλίμακα Γλασκώβης 13-15 (Ίδρυμα Ontario Neurotrauma, 2013, McCrory et al., 2013, CDC, 2015). Οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αποτελούν την κυριότερη μορφή παιδικού τραύματος. Την τελευταία δεκαετία λόγω της αύξησης της συχνότητας αυτών των κακώσεων στις υπηρεσίες υγείας έχει αυξηθεί η ευαισθητοποίηση για την διαχείριση και αντιμετώπιση τους. Επιπλέον έχουν αναπτυχθεί νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τους επαγγελματίες υγείας που περιλαμβάνουν οδηγίες για την διαχείριση και την αναγνώριση επίμονων συμπτωμάτων που έχουν σχέση με γνωστικές και συμπεριφορικές διαταραχές εξαιτίας της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης (Garcia- Rodriguez and Thomas, 2014). 1.5.2 Διάσειση Υπάρχουν πολλοί ορισμοί στην βιβλιογραφία για την περιγραφή της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μεταξύ των οποίων είναι και η διάσειση. Η διάσειση αποτελεί συνέπεια κλειστής κάκωσης κεφαλής με την επίδραση μηχανικών δυνάμεων στον εγκέφαλο προκαλώντας την διακίνηση του (Εικόνα. 11). Η εγκεφαλική διάσειση ορίζεται ως μια κάκωση επιτάχυνσης/επιβράδυνσης της κεφαλής ικανή να προκαλέσει μετατραυματική αμνησία ή ακόμα, παροδική σύγχυση ή έλλειψη προσανατολισμού. Τα τελευταία χρόνια, η διάσειση έχει χρησιμοποιηθεί συχνότερα σε σχέση με τον τραυματισμό της κεφαλής που σχετίζεται με τον αθλητισμό (Colorado Medical Society, 1991, Hoge, Goldberg, & Castro, 2009, Mc Crory et al., 2013). Η διάσειση θεωρείται η πιο ήπια μορφή εγκεφαλικής βλάβης. Ή κάκωση μπορεί να είναι αποτέλεσμα άμεσης πλήξης στο κεφάλι ή σε άλλο μέρος του σώματος με μια δύναμη που αντανακλά στον εγκέφαλο και επηρεάζει την κανονική λειτουργία του (Eisenberg et al., 2014). 22

Εικόνα 11 Μηχανισμός διάσεισης https://commons.wikimedia.org/wiki/file:concussion_anatomy.png Η κλινική εικόνα της διάσεισης χαρακτηρίζεται από παροδική απώλεια της συνείδησης, πονοκεφάλους, κεφαλαλγία, ζάλη, ναυτία. Μπορεί να παρατηρηθεί επίσης υπνηλία, θόλωση της όρασης, διαταραχή της μνήμης ή ισορροπίας, δυσκολία συγκέντρωσης και μεταβολή της διάθεσης (Meehan et al., 2010). Όσον αφορά την βαρύτητα της διάσεισης μπορεί να ταξινομηθεί σε ήπια, μέτρια ή σοβαρή, ανάλογα με την παρουσία ή την απουσία ορισμένων συμπτωμάτων (ήπια: σύγχυση, μέτρια: αμνησία, σοβαρή: απώλεια συνείδησης). Τα συμπτώματα εξαρτώνται, επίσης, από τη σοβαρότητα του τραυματισμού. Σε ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο ασθενής μπορεί να διατηρήσει τη συνείδησή του ή μπορεί να χάσει τις αισθήσεις του για λίγα δευτερόλεπτα ή λεπτά. Τα γνωστικά και τα συναισθηματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν διαταραχές της συμπεριφοράς ή αλλαγές στη διάθεση, σύγχυση, προβλήματα με τη μνήμη, τη συγκέντρωση, την προσοχή ή την σκέψη. Τα σωματικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, ζάλη, προβλήματα ισορροπίας, προβλήματα όρασης, φωτοφοβία και φωνοφοβία (Πίνακας 2) (Corwin et al., 2017). Ενώ η πλειοψηφία των συνθηκών πρόκλησης της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης στα παιδιά είναι αποτέλεσμα αθλητικών δραστηριοτήτων (Eisenberg 2014, Corwin et al., 2014) άλλοι μηχανισμοί κάκωσης περιλαμβάνουν τραύματα από πτώσεις, τραυματισμοί από τροχαία ατυχήματα ενώ γενικά οι τραυματισμοί που γίνονται κατά τις μετακινήσεις των παιδιών είτε ως επιβάτες δίτροχων και ποδηλάτων είτε ως πεζοί κυριαρχούν σαν βασικές αιτίες. 23

Πίνακας 2 Συμπτώματα διάσεισης Σωματικά συμπτώματα Γνωστικά συμπτώματα Συναισθηματικά / υπνηλία συμπτώματα Πονοκέφαλο Δυσκολία συγκέντρωσης Ευερεθιστότητα Ναυτία / έμετος Δυσκολία στην απομνημόνευση Αλλαγές στη διάθεση Διαταραχές ισορροπίας Αίσθημα ομίχλης Ανησυχία Ζάλη Αίσθημα επιβράδυνσης Κατάθλιψη Προβλήματα όρασης Ευαισθησία στο φως και στον ήχο Συναισθηματική αστάθεια Διαταραχή ύπνου Μετάφραση από (Corwin et al., 2017). 1.5.3 Επιδημιολογία των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων της παιδικής ηλικίας Η τραυματική εγκεφαλική κάκωση στα παιδιά προκαλεί μία αυξανόμενη ανησυχία για τη δημόσια υγεία καθώς πάνω από το 50% των ασθενών που επισκέπτονται το τμήμα επειγόντων περιστατικών για κρανιοεγκεφαλική κάκωση είναι παιδιά με το 80-90% αυτών των κακώσεων να χαρακτηρίζονται ως ήπιες (Guerrero et al., 2000). Ο προσδιορισμός της πραγματικής επίπτωσης της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης έχει αποδειχθεί δύσκολος καθώς ένας μεγάλος αριθμός αυτών των κακώσεων δεν καταγράφονται καθόλου επειδή δεν φτάνουν στο τμήμα επειγόντων του νοσοκομείου, καθώς, είτε συμβουλεύονται τον παιδίατρο ή δεν αποζητούν κάποια ιατρική βοήθεια. (Marshall, et al., 2012, Arbogast et al. 2016). Λόγω όμως της αυξημένης ευαισθητοποίησης και της πιθανής αύξησης της πραγματικής επίπτωσης διεθνώς των ήπιων κακώσεων κεφαλής της παιδικής ηλικίας την τελευταία δεκαετία έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον για την αναγνώριση, την κατανόηση της παθοφυσιολογίας και την σωστή διαχείριση αυτών των κακώσεων στα παιδιά. Πρόσφατες έρευνες έδειξαν ότι η συχνότητα των επισκέψεων παιδιών με διάσειση έχει αυξηθεί τα τελευταία 10 χρόνια στις ΗΠΑ καθώς όλο και περισσότερα παιδιά επισκέπτονται το τμήμα επειγόντων ή άλλη δομή πρωτοβάθμιας περίθαλψης μετά από πτώσεις στην άθληση ή τραυματισμούς από τροχαία ατυχήματα (Yaramothu, 24

Goodman and Alvarez, 2019). Υπολογίζεται ότι ένα εκατομμύριο επισκέψεις καταγράφονται ετησίως στο τμήμα επειγόντων περιστατικών στις ΗΠΑ παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση όλων των ηλικιών με τα υψηλότερα ποσοστά να εμφανίζουν τα αγόρια (Corwin et al., 2017). Ανεξάρτητα όμως από την χώρα ή την περιοχή προέλευσης η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση έχει καλή πρόγνωση, ωστόσο αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο η ανάγκη διερεύνησης των βραχυπρόθεσμων ή μακροπρόθεσμων γνωστικών και συμπεριφορικών συνεπειών αυτών των κακώσεων στα παιδιά, καθώς η άποψη ότι όλοι οι ήπιοι τραυματισμοί κεφαλής στα παιδιά είναι ασήμαντοι απαιτεί αναθεώρηση και χρειάζεται πιο συστηματική έρευνα. 1.5.4 Συνέπειες κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης στην παιδική ηλικία Ένας τραυματισμός οποιασδήποτε βαρύτητας στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη ενός παιδιού και μπορεί να προκαλέσει αλλαγές στην προσωπικότητα ή τη συμπεριφορά (Gagner et al., 2018). Ως αποτέλεσμα της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης τα παιδιά μπορούν να βιώσουν αλλαγές στην υγεία όπως προβλήματα ομιλίας ή βάδισης, αδυναμία στα άκρα, διαταραχές στην ακοή ή στην όραση και προβλήματα που σχετίζονται με την σχολική επίδοση (Prasad, Swank and Ewing-Cobbs, 2017, Hawley, 2004). Το ερώτημα εάν έχουν τεκμηριωθεί σημαντικές γνωστικές και συμπεριφορικές επιδράσεις μετά από ήπιο τραυματισμό στο κεφάλι στην πρώϊμη παιδική ηλικία έχει προκαλέσει σημαντική αντιπαράθεση. Επικρατεί η πεποίθηση ότι η ελαστικότητα και το ευένδοτο κρανίο των παιδιών θα αντισταθμίσει τα ελλείματα που προκαλούνται από τον τραυματισμό. Πράγματι, υπάρχει μια ευρέως διαδεδομένη άποψη ότι τα παιδιά δείχνουν μεγαλύτερη νευροπλαστικότητα και πιο γρήγορη ανάρρωση μετά από τραυματισμό κεφαλής. Γενικά οι περισσότερες περιπτώσεις ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης σε μικρά παιδιά δεν προκαλούν δυσμενείς συνέπειες, αλλά μακροχρόνια προβλήματα στην ψυχοκοινωνική λειτουργία είναι πιθανά να συμβούν σε βαρύτερες κακώσεις, ειδικά όταν η κάκωση συμβεί κατά την πρώϊμη παιδική ηλικία πριν από την ηλικία των πέντε ετών (McKinlay et al., 2002). Αναμένεται στις περισσότερες περιπτώσεις ότι τα παιδιά με ήπιο τραυματισμό κεφαλής θα ανακάμψουν πλήρως μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα ωστόσο το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων αναφέρει ότι έως και 15% των παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να εκδηλώσουν συμπεριφορικά και 25

ψυχοκοινωνικά προβλήματα (Marshall et al., 2012). Παρά το γεγονός ότι πρόκειται για ένα μικρό ποσοστό περιστατικών αν λάβουμε υπόψη την αυξημένη επίπτωση των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων αυτό μεταφράζεται σε ένα σημαντικό αριθμό παιδιών. Είναι σαφές ότι τα στοιχεία σχετικά με την ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση στα παιδιά παρουσιάζουν πολλές ελλείψεις. Επομένως είναι σημαντικό να αποσαφηνιστεί ο αντίκτυπος αυτών των τραυματικών συμβάντων, ειδικά όταν πρόκειται για τυχόν μακροπρόθεσμες επιπτώσεις, καθώς αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για την ψυχική και σωματική υγεία των παιδιών. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2: ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΟΥ STRESS 2.1 Εννοιολογικός προσδιορισμός της διαταραχής Έχει ήδη αναφερθεί ότι οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις της παιδικής ηλικίας εμφανίζουν μεγάλη επίπτωση και αποτελούν ένα σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας. Τα τελευταία χρόνια, αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο η ανάγκη μελέτης της ψυχολογικής διάστασης αυτών των κακώσεων λόγω των συνεπειών τους στη σωματική και ψυχική υγεία των παιδιών. Η πλειοψηφία των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων είναι ήπιας βαρύτητας ωστόσο ακόμα και οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις όμως δεν είναι πάντοτε άμοιρες επιπλοκών (Meehan & Mannix, 2010). Μπορεί να αναπτύξουν επίμονα νευροφυσιολογικά συμπτώματα που μπορεί να επιφέρουν ψυχοκοινωνικές και συμπεριφορικές επιπτώσεις και να επηρεάσουν την φυσιολογική ψυχοκοινωνική ανάπτυξη των παιδιών και εφήβων. Τα παιδιά είναι ιδιαίτερα ευάλωτα και διατρέχουν κίνδυνο να αναπτύξουν μετατραυματικό stress μετά από ήπια τραυματική εγκεφαλική κάκωση με αντίκτυπο στην φυσιολογική ανάπτυξή τους. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες που δείχνουν θετική σχέση μεταξύ ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης και μετατραυματικής διαταραχής stress (PTSD) (Keightley et al., 2014) Ο όρος Μετατραυματική Διαταραχή Stress - (Post traumatic Stress Disorder - PTSD) περιγράφει ένα σύνδρομο που αναφέρεται σε μια συγκεκριμένη σειρά από αντιδράσεις που μπορεί να εμφανιστούν μετά από έκθεση σε τραυματικό γεγονός και το οποίο προκάλεσε διάχυτη δυσφορία όπως έντονο φόβο, αίσθημα απελπισίας, εγκατάλειψης ή τρόμου. Σύμφωνα με το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών (DSM-V, American Psychiatric Association, 2013) το PTSD 26

είναι μια διαταραχή άγχους. Στη Διεθνή Ταξινόμηση των Ασθενειών, Τραυματισμών και Αιτιών Θανάτου (ICD-10, 1992), ταξινομείται ως μια νευρωτική διαταραχή σχετιζόμενη με το άγχος και τη σωματική διαταραχή η οποία εξ ορισμού αναπτύσσεται όταν το άτομο βιώνει συναισθηματικό στρες τέτοιας έντασης, ώστε να είναι τραυματικό για τον εαυτό του. 2.2 Ιστορική αναδρομή της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress Η διαταραχή μετατραυματικού stress (PTSD) εμφανίστηκε για πρώτη φορά στο DSM-III το 1980 όταν συμπεριλήφθηκε στην κατηγορία άγχους στην τρίτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (American Psychiatric Association 1980). Πριν από το 1980, διάφορες αντιδράσεις stress σε σοβαρά τραυματικά γεγονότα περιγράφηκαν στην ιατρική βιβλιογραφία μέσα από μια ποικιλία διαφορετικών ονομάτων. Έτσι η διαταραχή μετατραυματικού stress, γνωστή στις προηγούμενες γενιές ως σοκ των οβίδων, καρδιά στρατιώτη, κόπωση μάχης ή τραυματική νεύρωση πολέμου, έχει ρίζες που εκτείνονται πίσω στους αιώνες και ήταν ευρέως γνωστή κατά τη διάρκεια της αρχαιότητας. Στην πραγματικότητα, οι περιγραφές του PTSD μπορούν να ανιχνευθούν ακόμα και σε αρχαία κείμενα όπως η Ιλιάδα και η Οδύσσεια (Weisaeth 2014). Πολύ πριν από την ανάπτυξη της σύγχρονης ψυχιατρικής, εκδηλώσεις που υποδήλωναν PTSD έχουν καταγραφεί σε πρώιμα έργα της λογοτεχνίας. Στο επικό βιβλίο Gilgamesh, το μεγαλύτερο από τα σπουδαιότερα έργα της λογοτεχνίας (που χρονολογείται από το 2100 π.χ.), ο Gilgamesh έγινε μάρτυρας του θανάτου του πιο κοντινού φίλου του Enkidu. Ο Gilgamesh βασανίζονταν από το ψυχικό τραύμα του θανάτου του Enkidu, βίωνε επαναλαμβανόμενες και ενοχλητικές αναμνήσεις και εφιάλτες που σχετίζονταν με το γεγονός (PTSD and Shell Shock History 2018). Αργότερα, σε μια αναφορά του 440 π.χ. για τη μάχη του Μαραθώνα, ο Ηρόδοτος περιγράφει πώς ένας Αθηναίος ο Επίζελος τυφλώθηκε όταν είδε το φίλο του να σκοτώνεται στη μάχη. Αυτή η τύφλωση φαίνεται να προκλήθηκε από τρόμο και όχι από φυσική πληγή, και διήρκησε για πολλά χρόνια (PTSD and Shell Shock History 2018). Η μετατραυματική νεύρωση ήταν ο όρος που χρησιμοποιήθηκε στη Βρετανία για πάνω από διακόσια χρόνια και τα συμπτώματα περιγράφηκαν ακόμη νωρίτερα, όπως στη λογοτεχνία και σε άλλες μορφές τέχνης (Trimble 1985). 27

Κατά την διάρκεια του Αμερικανικού Εμφυλίου πολέμου (18ος αιώνας) περιγράφηκε από τον στρατιωτικό ιατρό Jacob Da Costa το σύνδρομο «η καρδιά του στρατιώτη» ή «ευερέθιστη καρδιά» και αναφερόταν στα συμπτώματα διαταραχής του αυτόνομου νευρικού συστήματος (ταχυκαρδία, εφίδρωση, θωρακικά άλγη, αίσθημα παλμών στο στήθος, νευρικότητα, ανεξήγητο άγχος, διαταραχές του ύπνου) σε στρατιώτες που μετείχαν στις πολεμικές επιχειρήσεις. Οι στρατιώτες που έλειπαν για μεγάλο χρονικό διάστημα από τους οικείους τους εξαιτίας του πολέμου, αισθάνονταν λυπημένοι, είχαν προβλήματα ύπνου και άγχος. Τα συμπτώματα που έμοιαζαν με PTSD αποδίδονταν από ορισμένους στρατιωτικούς ιατρούς στην «ασθένεια» που ονόμαζαν νοσταλγία ως ένδειξη αδυναμίας γεγονός που επηρέαζε μόνο τους άνδρες με «αδύναμη βούληση». Η δημόσια γελοιοποίηση ήταν μερικές φορές για την εποχή εκείνη η συνιστώμενη «θεραπεία» για τη νοσταλγία. (Friedman 2013). Αργότερα κατά τον Α Παγκόσμιο Πόλεμο, οι βρετανοί ιατροί θέλοντας να περιγράψουν τον τύπο της διαταραχής που παρουσίαζε έντονες λειτουργικές διαταραχές νευρολογικού και συναισθηματικού χαρακτήρα που εκδήλωναν οι στρατιώτες που συμμετείχαν στον πόλεμο επινόησαν τον όρο «σοκ των οβίδων» (Crocq and Crocq, 2000, Pols, 2008). Το σύνδρομο περιγράφηκε και αποδόθηκε σε πιθανές εγκεφαλικές βλάβες από τις εκρήξεις των οβίδων στους στρατιώτες. Ο ίδιος ο όρος εμφανίστηκε για πρώτη φορά στο ιατρικό περιοδικό The Lancet το Φεβρουάριο του 1915, περίπου έξι μήνες μετά την έναρξη του «Μεγάλου Πολέμου». Ο Charles Myers του Βασιλικού Ιατρικού Σώματος Στρατού κατέγραψε στρατιώτες που αντιμετώπισαν μια σειρά από σοβαρά συμπτώματα - συμπεριλαμβανομένου του άγχους, των εφιαλτών, του τρόμου, των διαταραχών της όρασης και της ακοής μετά από έκθεση σε εκρήξεις βλημάτων στο πεδίο της μάχης. Στις αρχές του 20ου αιώνα, κάτω από την έντονη επίδραση της ψυχανάλυσης στις ΗΠΑ, το σύνδρομο ονομάστηκε «τραυματική νεύρωση». Έτσι το 1920 ο S. Freud χαρακτήρισε την τραυματική εμπειρία σαν «ένα βίωμα το οποίο επιφέρει μια τόσο μεγάλη αύξηση της διέγερσης στον ψυχικό κόσμο ενός ατόμου, που η επεξεργασία του με τα συνήθη και φυσιολογικά μέσα αποτυγχάνει, γεγονός το οποίο έχει σαν συνέπεια μακροχρόνιες διαταραχές στο επίπεδο της ενεργειακής λειτουργίας». Λίγα χρόνια αργότερα, το 1926, αναγνωρίζει τα συναισθήματα όπως ο φόβος ως αιτία της τραυματικής νεύρωσης και περιγράφει ότι οι τραυματίες στρατιώτες ενεργούν σαν να ήταν ακόμα στην μάχη εξαιτίας του βίαιου κλονισμού (Weisaeth 2014). 28

Μερικά χρόνια μετά, κατά τον Β' Παγκόσμιο Πόλεμο, το ενδιαφέρον για τις επιπτώσεις του ψυχικού τραύματος εμφανίζεται για ακόμη μία φορά καθώς οι βιαιότητες και οι συνθήκες του πολέμου έχουν σαν αποτέλεσμα οι στρατιώτες να αρχίζουν να καταρρέουν, να εμφανίζουν διαταραχές μνήμης και να μην αναγνωρίζουν τον ίδιο τους τον εαυτό (Herman 1992). Οι Βρετανοί και οι Αμερικανοί περιέγραφαν τα συμπτώματα και τις τραυματικές αντιδράσεις των στρατιωτών με διάφορους όρους όπως «νεύρωση του πολέμου», «κόπωση της μάχης», «σοκ των οβίδων» κ.α. Το 1941 ο Kardiner δηλώνει ότι η νεύρωση της μάχης, η κόπωση της μάχης, η εξάντληση της μάχης και το σοκ των οβίδων είναι το ίδιο, «η κοινή επίκτητη διαταραχή συνεπεία του πολέμου» ορίζοντας αυτό που στη συνέχεια ονομάστηκε τραυματική νεύρωση στους επιζήσαντες στρατιώτες του Α Παγκοσμίου Πολέμου. Παρατήρησε δηλαδή ότι η υπερδιεγερσιμότητα που παρουσίαζαν πολλοί από τους στρατιώτες αυτούς, δε συνέβαινε μόνο στο άκουσμα των ήχων της μάχης αλλά και κατά τη διάρκεια της ειρήνης. Πολλοί απ αυτούς παρουσίαζαν αυξημένη ευερεθιστότητα σε κοινά ερεθίσματα όπως οι μεταβολές της θερμοκρασίας και ο πόνος. Ο Kardiner έγραφε: «Από την άποψη της φυσιολογίας φαίνεται ότι υπάρχει μια ελάττωση στον ουδό της διέγερσης και από την άποψη της ψυχολογίας μια κατάσταση διαρκούς ετοιμότητας για αντιδράσεις φόβου» (Kardiner 1947). Το 1952 η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (APA) πρόσθεσε την «ολική αντίδραση stress» στο πρώτο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών ή το DSM-I (APA, 1952, Andreasen 2010). Η διάγνωση προτάθηκε για άτομα που ήταν σχετικά φυσιολογικά, αλλά είχαν συμπτώματα που προέρχονταν από τραυματικά γεγονότα, όπως καταστροφή ή μάχη. Το πρόβλημα που διαπιστώθηκε κατόπιν ήταν ότι αυτή η διάγνωση αναφέρονταν σε αντιδράσεις τραύματος που θα υποχωρούσαν σχετικά γρήγορα. Εάν τα συμπτώματα παρέμεναν μετά από έξι μήνες, τότε η διαταραχή δεν συνδέονταν με τον πόλεμο και έπρεπε να τεθεί μια άλλη διάγνωση. Παρά τις αυξανόμενες ενδείξεις ότι η έκθεση στο τραύμα σχετίζεται με ψυχιατρικά προβλήματα, η διάγνωση αυτή αφαιρέθηκε στη δεύτερη έκδοση του DSM (1968) (APA 1968). Το DSM-II περιλάμβανε τον όρο «αντίδραση προσαρμογής στην ενήλικη ζωή», η οποία ήταν σαφώς ανεπαρκής για να χαρακτηρίσει μια κατάσταση τύπου PTSD. Η διάγνωση αυτή περιορίστηκε σε τρία παραδείγματα τραυματισμών, ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη με σκέψεις αυτοκτονίας, φόβος που συνδέεται με 29

στρατιωτική μάχη και σύνδρομο Ganser (που χαρακτηρίζεται από εσφαλμένες απαντήσεις σε ερωτήσεις) σε φυλακισμένους που υπόκεινται σε θανατική ποινή. Στην Τρίτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών (DSM-III) το 1980, ο όρος νεύρωση πολέμου αντικαταστάθηκε με τον όρο Διαταραχή Μετατραυματικού Stress. Η διαγνωστική αναφορά της διαταραχής αφορούσε κυρίως άνδρες στρατιώτες που συμμετείχαν σε πόλεμο ή είχαν επιβιώσει από βομβαρδισμούς. Ωστόσο αργότερα φάνηκε πως η έκδοση DSM-ΙΙΙ είχε κάποιες ασάφειες στα διαγνωστικά κριτήρια. Έτσι ακολούθησε η αναθεώρηση του τρίτου εγχειριδίου που οδήγησε στην δημοσίευση του (DSM-IIIR) συμπεριλαμβάνοντας και άλλες τραυματικές εμπειρίες και ουσιαστικά επεκτείνονοντας το εύρος και σε διαφυλικά των ατόμων που εμφάνιζαν την διαταραχή (APA 1987). Τα διαγνωστικά κριτήρια DSM-III για το PTSD αναθεωρήθηκαν στα DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) και DSM-5 (2013) (APA 1987, APA 1994, APA 2013). Το DSM-IV ταξινόμησε το σύνδρομο μετατραυματικού stress στις διαταραχές άγχους, αλλά το DSM-5 συνέδεσε τη διαταραχή και με άλλες καταστάσεις διαταραχών της διάθεσης δημιουργώντας μια νέα κατηγορία που ονομάζεται «τραύμα και διαταραχές που σχετίζονται με κάποιο στρεσογόνο παράγοντα» "Trauma- and Stressor-Related Disorders", στην οποία το PTSD είναι πλέον ταξινομημένο (APA 2013). Η ώθηση για την ανάπτυξη αυτής της διαγνωστικής οντότητας προέκυψε κυρίως από την ανάγκη παρακολούθησης των ψυχολογικών αντιδράσεων των βετεράνων του Βιετνάμ στις Ηνωμένες Πολιτείες και αφορούσε κυρίως τραυματισμένους ενήλικες. Από την εποχή εκείνη, όμως, αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ότι και τα παιδιά μπορούν να αναπτύξουν ψυχοκοινωνικές και συμπεριφορικές αντιδράσεις μετά από τραυματισμό και μόλις το 1987 επεκτάθηκε η διάγνωση σε παιδιά και εφήβους (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1987). 2.3 Διαταραχή Μετατραυματικού Stress σύμφωνα με το DSM-V: Έχουν υπάρξει ουσιαστικές αλλαγές στα κριτήρια της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress στο DSM-5. Ίσως η πιο ουσιαστική εννοιολογική αλλαγή στο DSM-5 ήταν η αφαίρεση της διαταραχής από την κατηγορία "Διαταραχές άγχους" και η ένταξή της στην κατηγορία των σχετικών με το τραύμα και το stress διαταραχών, γεγονός που υποδηλώνει ότι η έκθεση σε ένα τραυματικό ή αγχωτικό γεγονός αποτελεί κριτήριο 30

για τη διάγνωσή της. Παρόλο που ο ακριβής ορισμός του PTSD ποικίλει στις διάφορες εκδόσεις, τέσσερα βασικά χαρακτηριστικά της διαταραχής παρέμειναν σταθερά: Έκθεση σε αγχωτικό γεγονός, αναβίωση του γεγονότος με εφιάλτες ή αναδρομές, προσπάθεια για αποφυγή των ερεθισμάτων που υπενθυμίζουν το τραυματικό γεγονός και συμπτώματα υπερδιεγερσιμότητας, προβλήματα συγκέντρωσης και διαταραχές του ύπνου. Στο DSM-5, προστέθηκε ένα πρόσθετο κριτήριο των "αρνητικών αλλαγών στη γνώση και τη ψυχική διάθεση. Πιο συγκεκριμένα σύμφωνα με το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο των Ψυχικών Διαταραχών (DSM-5), τα διαγνωστικά κριτήρια για την PTSD περιλαμβάνουν τέσσερις ομάδες συμπτωμάτων: επανεμφάνιση, αποφυγή, αρνητικές μεταβολές στη γνωστική και ψυχική διάθεση και μεταβολές στην διέγερση και την αντιδραστικότητα. (APA, 2013) και είναι τα εξής: Τα παρακάτω κριτήρια ισχύουν για ενήλικες, εφήβους και παιδιά ηλικίας άνω των 6 ετών. Α. Γεγονός: Έκθεση του παιδιού ή του εφήβου σε τραυματικό γεγονός κατά το οποίο: 1. Το άτομο βίωσε, έγινε μάρτυρας ή εκτέθηκε σε φυσικό ή απειλούμενο θάνατο, σοβαρό τραυματισμό ή απειλή για τη σωματική ακεραιότητα του ίδιου, μέλους της οικογένειας του ή άλλου προσώπου και αντέδρασε με τρόμο και φόβο. Β. Αναβίωση: Το τραυματικό γεγονός επαναβιώνεται επίμονα με έναν ή περισσότερους από τους ακόλουθους τρόπους: 1. Επαναλαμβανόμενες, ακούσιες και ενοχλητικές αναμνήσεις του τραυματικού γεγονότος. 2. Επαναλαμβανόμενα θλιβερά όνειρα και εφιάλτες στα οποία το περιεχόμενο και η επίδραση του ονείρου σχετίζονται με το τραυματικό συμβάν. 3. Αίσθηση επαναβίωσης του τραυματικού γεγονότος όπου το άτομο αισθάνεται ή αντιδρά σαν να συμβαίνει ξανά το γεγονός. Τέτοιες αντιδράσεις μπορεί να συνοδεύονται από παραισθήσεις ή ψευδαισθήσεις. Στα παιδιά μπορεί να εμφανιστεί αναπαράσταση συγκεκριμένων τραυμάτων στο παιχνίδι. 4. Έντονη ή παρατεταμένη ψυχολογική δυσφορία κατά την έκθεση σε υπενθυμίσεις ή εξωτερικές ενδείξεις που θυμίζουν ή μοιάζουν με το τραυματικό γεγονός. Γ. Αποφυγή: Αποφυγή των ερεθισμάτων που σχετίζονται με το τραυματικό γεγονός, εμφανίζοντας ένα ή και δύο από τα παρακάτω συμπτώματα: 31

1. Αποφυγή ή προσπάθεια αποφυγής δυσάρεστων αναμνήσεων, σκέψεων ή συζητήσεων που σχετίζονται με το γεγονός. 2. Αποφυγή ή προσπάθεια αποφυγής εξωτερικών υπενθυμίσεων (ανθρώπων, χώρων, συνομιλιών, δραστηριοτήτων, αντικειμένων, καταστάσεων) που προκαλούν θλιβερές αναμνήσεις, σκέψεις ή συναισθήματα που σχετίζονται ή σχετίζονται στενά με το τραυματικό συμβάν. Δ. Αρνητικές μεταβολές στις γνωστικές λειτουργίες και στη διάθεση που σχετίζονται με το τραυματικό συμβάν, που άρχισαν ή επιδεινώθηκαν μετά το τραύμα, όπως αποδεικνύεται από δύο (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα: 1. Αδυναμία να θυμηθεί μια σημαντική πτυχή του τραυματικού γεγονότος (συνήθως λόγω της αποσυνδετικής αμνησίας και όχι σε άλλους παράγοντες όπως τραυματισμό στο κεφάλι, αλκοόλ ή φάρμακα). 2. Επίμονες και υπερβολικές αρνητικές πεποιθήσεις ή προσδοκίες για τον εαυτό του, τους άλλους ή τον κόσμο (π.χ. «είμαι κακός», «κανείς δεν μπορεί να εμπιστευτεί», «ο κόσμος είναι εντελώς επικίνδυνος», «ολόκληρο το νευρικό μου σύστημα καταστρέφεται μόνιμα»). 3. Επίμονες, διαστρεβλωμένες εντυπώσεις σχετικά με την αιτία ή τις συνέπειες των τραυματικών γεγονότων που οδηγούν το άτομο να κατηγορεί τον εαυτό του ή άλλους. 4. Επίμονη αρνητική συναισθηματική κατάσταση (π.χ. φόβος, τρόμος, θυμός, ενοχή ή ντροπή). 5. Απώλεια ενδιαφέροντος για δραστηριότητες που κάποτε θεωρούσε σημαντικές. 6. Αποστασιοποίηση ή απομόνωση από τους άλλους. 7. Επίμονη αδυναμία βίωσης θετικών συναισθημάτων. Ε. Σημαντικές αλλοιώσεις της διέγερσης και της αντιδραστικότητας που σχετίζονται με το τραυματικό συμβάν, που άρχισαν ή επιδεινώθηκαν μετά το τραύμα, όπως αποδεικνύεται από δύο (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα: 1. Ευερέθιστη συμπεριφορά και θυμωμένες εκρήξεις (με μικρή ή καθόλου πρόκληση), που εκφράζονται ως λεκτική ή φυσική επίθεση απέναντι σε ανθρώπους ή αντικείμενα. 2. Ανυπόφορη ή αυτοκαταστροφική συμπεριφορά. 3. Υπερεπαγρύπνηση. 4. Υπερβολική απόκριση τρόμου. 32

5. Προβλήματα συγκέντρωσης. 6. Διαταραχές του ύπνου. ΣΤ. Η διάρκεια της διαταραχής (Κριτήρια Β, Γ, Δ και Ε) να είναι περισσότερο από 1 μήνα. Ζ. Η διαταραχή δυσχεραίνει με κλινικά σημαντικό τρόπο τη λειτουργικότητα του ατόμου σε κάποιο ή κάποιους τομείς της ζωής του. Η. Η διαταραχή δεν αποδίδεται στις φυσιολογικές επιδράσεις μιας ουσίας (π.χ. φαρμακευτική αγωγή, αλκοόλ) και γενικά ιατρικές καταστάσεις. Για τη διάγνωση της διαταραχής σε παιδιά μεγαλύτερα των έξι ετών θα πρέπει με βάση το DSM-V να πληρούνται ταυτόχρονα 8 κριτήρια. Το κριτήριο Α (Έκθεση του παιδιού ή του εφήβου σε τραυματικό γεγονός) Ένα σύμπτωμα (ή περισσότερα) από το Κριτήριο Β (Επαναβίωση) Ένα σύμπτωμα (ή περισσότερα) από το Κριτήριο Γ (Αποφυγή) Δύο συμπτώματα (ή περισσότερα) από το Κριτήριο Δ (Αρνητικών αλλαγών στη σκέψη και τη διάθεση) Δύο συμπτώματα (ή περισσότερα) από το Κριτήριο Ε (Διέγερση και αντίδραση) Κριτήρια ΣΤ (Διάρκεια μεγαλύτερη του ενός μήνα) Κριτήρια Ζ (Διαταραχή της λειτουργικότητας του ατόμου) Κριτήρια Η (Η διαταραχή δεν αποδίδεται σε κατανάλωση ουσιών, παρενέργειες φαρμακευτικής ουσίας). Η πέμπτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών ( DSM-5 ) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (APA ) αύξησε τον αριθμό των τύπων συμπτωμάτων από τρεις σε τέσσερις και τον αριθμό των συμπτωμάτων από 17 σε 20. Για να σχηματιστεί η νέα ομάδα, η έκδοση DSM-5 διαχώρισε τα συμπτώματα αποφυγής και συναισθηματικού μουδιάσματος σε δύο ξεχωριστές ομάδες. Τα δύο συμπτώματα της αποφυγής από την ομάδα αποφυγής του DSM-IV (κριτήριο Γ) περιλαμβάνονται τώρα στο DSM-5 (κριτήριο Γ) και το σύμπτωμα μούδιασμα της απόκρισης (συναισθηματικό μούδιασμα) συμπεριλαμβανομένων των μεταβολών στη γνώση και τη διάθεση προστέθηκαν στην ομάδα της αρνητικής σκέψης και ψυχικής διάθεσης (κριτήριο Δ). Με αυτή την αναδιοργάνωση, απαιτείται ένα σύμπτωμα αποφυγής για να πληρεί ένα άτομο τα 33

διαγνωστικά κριτήρια PTSD στο DSM-5, σε αντίθεση με τα κριτήρια του DSM-IV που επέτρεψαν τη διάγνωση PTSD, ακόμα κι αν δεν υπήρχαν συμπτώματα αποφυγής (Pai, Suris and North, 2017). Η εφαρμογή των νέων διαγνωστικών κριτηρίων DSM-5 επηρέασε σημαντικά τις εκτιμήσεις του επιπολασμού, τα κλινικά χαρακτηριστικά και την αλληλεπικάλυψη των διαγνώσεων μεταξύ δειγμάτων που είχαν διαγνωστεί με PTSD (Hoge et al., 2016). Η αναθεώρηση από την 10η έκδοση του ICD (ICD-10, Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, 1993) στην 11η έκδοση (ICD-11, Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, 2018) έφερε μια ιδιαίτερα ριζική αλλαγή. Ενώ το ICD-10 είχε μια αρκετά ευρεία διαγνωστική προσέγγιση και περιλάμβανε 13 συμπτώματα για τη διάγνωση, το ICD-11 πρότεινε την αφαίρεση των συμπτωμάτων που είναι κοινά στην PTSD και σε άλλες διαταραχές (διαταραχές ύπνου, ευερεθιστότητα) για την ενίσχυση της ακρίβειας της διάγνωσης Maercker et al., 2013). Έτσι το διαγνωστικό πρότυπο ICD-11 περιλαμβάνει, έξι κριτήρια που καθορίζουν τη διαταραχή: αποσπασματικές αναδρομές, εφιάλτες, υπερεπαγρύπνηση, υπερδιέγερση, αποφυγή εξωτερικών υπενθυμίσεων και αποφυγή σκέψεων και συναισθημάτων που συνδέονται με το τραυματικό γεγονός (ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics, 2020). 2.4 Παράγοντες που επιδρούν στην εμφάνιση του Μετατραυματικού Stress Τα παιδιά που εκτίθενται σε ένα τραυματικό γεγονός που είτε απειλεί με σοβαρό τραυματισμό ή επαπειλούμενο θάνατο, είτε γίνονται μάρτυρες του γεγονότος θα αντιδράσουν με διαφορετικούς τρόπους. Τα περισσότερα δεν θα εκδηλώσουν κάποια διαταραχή πέρα από μια βραχυπρόθεσμη ψυχολογική αναστάτωση ενώ ένας μικρότερος αριθμός θα βιώσει συμπτώματα που θα παραμείνουν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο του ενός μηνός με σημαντική ψυχοσυναισθηματική επιβάρυνση. Αυτό σημαίνει ότι δεν εκδηλώνουν τη διαταραχή όλα τα παιδιά που εκτέθηκαν στο τραυματικό γεγονός αλλά ορισμένα από αυτά (La Greca, 2007). Αξίζει λοιπόν να αναφερθούμε στους παράγοντες κινδύνου που είναι υπεύθυνοι για την εμφάνιση της διαταραχής μετατραυματικού stress μετά από ένα τραυματικό συμβάν. Συγκεκριμένα οι παράγοντες που καθορίζουν την πιθανότητα ένα παιδί να εκδηλώσει συμπτώματα μετατραυματικού stress διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες (Trickey et al., 2012): 34

Παράγοντες προ-τραυματισμού που περιλαμβάνουν προηγούμενη ψυχοπαθολογία (άγχος, κατάθλιψη, προβλήματα συμπεριφοράς), ιστορικό προηγούμενου τραύματος, θήλυ φύλο, παιδιά μικρότερης ηλικίας και ελλιπές υποστηρικτικό περιβάλλον από οικογένεια και φίλους. Περιτραυματικοί κίνδυνοι/παράγοντες που περιλαμβάνουν τη σοβαρότητα του τραύματος, τον μηχανισμό κάκωσης, την υποκειμενική αντίληψη του τραύματος ως προς τις συνέπειες και τον αντίκτυπο στην ψυχοκοινωνική ανάπτυξη του παιδιού, τη βία και τα άμεσα συμπτώματα όπως ο πόνος, η απώλεια αισθήσεων και η διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Κίνδυνοι μετά τον τραυματισμό που αναφέρονται στην ικανότητα του παιδιού για αυτοαξιολόγηση, αναγνώριση της διαταραχής και υποστήριξη από τους γονείς και φίλους για τη διαχείριση της συμπεριφοράς και την υποστήριξη του παιδιού/εφήβου. 2.5 Κλινικές εκδηλώσεις της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress στα παιδιά Εξ ορισμού η μετατραυματική διαταραχή stress όπως περιγράφεται στην DSM-V της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας ως διαταραχή άγχους μπορεί να προκαλέσει πολλά συμπτώματα που μπορούν να ταξινομηθούν σε τέσσερις κατηγορίες: 1) Επίμονη αποφυγή ερεθισμάτων που συνδέονται με το τραύμα, 2) Αναβίωση του τραυματικού γεγονότος, επαναλαμβανόμενες ενοχλητικές εικόνες, σκέψεις σχετικές με το γεγονός, επανειλημμένα ενοχλητικά όνειρα ή εφιάλτες 3) Υπερβολική επαγρύπνηση ή έξαψη δυσκολίες με τον ύπνο, ευερεθιστότητα, ή έλλειψη συγκέντρωσης, 4) Αρνητική διάθεση και σκέψη, μείωση ενδιαφέροντος για ευχάριστες δραστηριότητες (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2006). Τα πρώτα συμπτώματα του μετατραυματικού stress μπορεί να παρουσιαστούν αμέσως μετά το τραυματικό γεγονός ή ακόμη και μήνες μετά από αυτό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα συμπτώματα αναπτύσσονται κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα μετά από το τραυματικό συμβάν. Όπως είναι φυσικό, τα παιδιά που είχαν την πιο έντονη τραυματική εμπειρία θα είναι και αυτά που θα έχουν τα πιο πολλά και έντονα ψυχολογικά συμπτώματα. Τα παιδιά αναβιώνουν την τραυματική εμπειρία με ανεπιθύμητες αναμνήσεις, έχουν εφιάλτες, παραισθήσεις και εμφανίζουν αρνητικά συναισθήματα για το τραυματικό γεγονός. Αρκετές φορές αποφεύγουν επίμονα να μιλήσουν για το τραυματικό γεγονός, αδυνατούν να το θυμηθούν εξ ολοκλήρου, αποφεύγουν πρόσωπα ακόμη και καταστάσεις οι οποίες βιώνονται ως 35

υπομνηστικές του τραυματικού συμβάντος. Επίσης στην «αποφυγή» (μία από τις διαστάσεις της διαταραχής μετατραυματικού stress), εντάσσεται και η ανικανότητα του παιδιού να ανακαλέσει από τη μνήμη του πτυχές του τραυματικού συμβάντος ή να καταβάλλει προσπάθεια αποφυγής αναμνήσεων και συναφών συναισθημάτων από αυτό. Παρουσιάζουν επίσης συμπτώματα ιδιαίτερης έντασης όπως ευερεθιστότητα, υπερεγρήγορση, αδυναμία συγκέντρωσης, διαταραχές ύπνου, τρομάζουν και «πετάγονται» εύκολα, αντιδρούν με πανικό σε αναβίωση του γεγονότος (flashback), (Adriaenssens, de Gucht and Maes, 2012), (Jonsson and Segesten, 2003). 2.6 Εκτιμήσεις των παιδιών και των γονέων για τα συμπτώματα PTSD στα παιδιά Οι γονείς συχνά ενδέχεται να είναι αυτοί που θα δώσουν πληροφορίες στον επαγγελματία υγείας σχετικά με την περιγραφή του τραυματικού γεγονότος του παιδιού τους ώστε να αξιολογηθεί ο μηχανισμός κάκωσης και ο αντίκτυπος του συμβάντος στην ψυχοσυναισθηματική κατάσταση του παιδιού. Ωστόσο οι ίδιοι οι γονείς βρίσκονται συχνά στην ανάγκη της ψυχολογικής υποστήριξης μετά την τραυματική κάκωση του παιδιού. Προηγούμενη έρευνα έδειξε ότι η πρώιμη υποστήριξη των γονέων μετά την έκθεση του παιδιού τους σε τραυματισμό συνδέονταν με μειωμένη πιθανότητα εκδήλωσης της διαταραχής μετατραυματικού stress των παιδιών (Williamson et al., 2016). Παρατηρούνται διαφορές της υποκειμενικής εκτίμησης παιδιών και γονέων. Τα παιδιά αναφέρουν περισσότερα υποκειμενικά συμπτώματα, ενώ ο γονέας εκτιμά την αλλαγή στην συμπεριφορά του παιδιού, την μειωμένη λειτουργικότητα και την απώλεια ενδιαφέροντος για ευχάριστες δραστηριότητες. Αποτελέσματα ερευνών σχετικά με τις εκτιμήσεις των ψυχοσυναισθηματικών συμπτωμάτων της κάκωσης από το γονέα και το παιδί έδειξαν ότι όταν οι γονείς είναι συναισθηματικά επιβαρυμένοι, επηρεάζεται η εκτίμησή τους για το μετατραυματικό stress του παιδιού (Shemesh et al., 2006). 2.7 Οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ως τραυματικό γεγονός και ο ρόλος τους στην ανάπτυξη του Μετατραυματικού Stress Το ψυχικό τραύμα, συμπεριλαμβανομένης και της διαταραχής μετατραυματικού stress, αποτελεί συνέπεια τραυματικών συμβάντων. Συχνότερα τραυματικά γεγονότα αποτελούν οι φυσικές καταστροφές, ο πόλεμος, οι βίαιες επιθέσεις, η παιδική 36

κακοποίηση, τα τροχαία ατυχήματα και απειλητικές για τη ζωή ασθένειες. Επιπλέον συμβάντα της παιδικής ηλικίας που σχετίζονται με τον αποχωρισμό ενός αγαπημένου προσώπου ή την είδηση ενός τραυματικού γεγονότος που συμβαίνει σε έναν γονέα υπολογίζονται ως δυνητικά τραυματικά. Ωστόσο δεν έχουν όλα τα τραυματικά γεγονότα την ίδια βαρύτητα και συνεπώς η ψυχολογική επιβάρυνση δεν είναι η ίδια. Αυτό σημαίνει ότι δεν εμφανίζουν τη διαταραχή όλα τα άτομα που θα βιώσουν ένα τραυματικό γεγονός αλλά μερικά από αυτά. Η διεύρυνση της έννοιας του τραυματικού γεγονότος έχει σαν αποτέλεσμα να θεωρηθούν εν δυνάμει τραυματικά πολλά γεγονότα μεταξύ αυτών και οι ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις της παιδικής ηλικίας. Συγκεκριμένα σε ότι αφορά τις ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις διαπιστώνεται ότι τα περισσότερα παιδιά εμφανίζονται να ανακάμπτουν γρήγορα και χωρίς επιπλοκές μέσα σε μερικές ημέρες από το συμβάν. Ωστόσο, σε κάποιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα επιμένουν και μπορεί να επιφέρουν ψυχοκοινωνικές και συμπεριφορικές επιπτώσεις και να επηρεάσουν την φυσιολογική ψυχοκοινωνική ανάπτυξη των παιδιών και των εφήβων. Πιο συγκεκριμένα το 80% έως 90% των περιπτώσεων ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης αναρρώνουν εντός επτά έως δέκα ημερών μετά το τραυματικό γεγονός (Garcia-Rodriguez and Thomas, 2014). Σε κάποια παιδιά και εφήβους η ανάρρωση μπορεί να είναι πιο παρατεταμένη, και εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα έως και ένα μήνα μετά την τραυματική κάκωση της κεφαλής (Babcock et al., 2013). Σε άλλες περιπτώσεις η πλήρη ανάκτηση μπορεί να διαρκέσει έως και τρεις μήνες, και 5,9% των ασθενών παραμένουν συμπτωματικά μέχρι και έξι μήνες μετά (Garcia-Rodriguez and Thomas, 2014). Όσον αφορά την εμφάνιση της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress στην παιδική ηλικία, μετά από ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση, πρέπει να τονισθεί ότι, η προσωπικότητα του παιδιού πριν το ατύχημα, καθώς και η μικρότερη ηλικία (παιδιά και έφηβοι) αποτελούν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνισή της (Howell et al., 2013). Έχει αναφερθεί ότι βασικοί προγνωστικοί παράγοντες για την ανάπτυξή της ήταν τα προϋπάρχοντα συμπτώματα άγχους, τα χαρακτηριστικά ιδιοσυγκρασίας, ο μηχανισμός κάκωσης, η ένταση και η φύση της έκθεσης στο τραυματικό συμβάν, το φύλο του παιδιού, καθώς και τα μετατραυματικά συμπτώματα κατάθλιψης ή άλλης, πλην του άγχους μετατραυματικής ψυχιατρικής διαταραχής (Zemek et al., 2013). 37

Άλλοι παράγοντες, όπως ο πόνος που προκύπτει από τον τραυματισμό ή το άγχος των γονέων, μπορεί να σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα συμπτωμάτων μετατραυματικού stress σε παιδιά μετά από τραυματική εγκεφαλική κάκωση (Landolt et al., 2003). Η έρευνα για τη σχέση μεταξύ των συμπτωμάτων της διαταραχής μετατραυματικού stress και της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης στα παιδιά εξακολουθεί να είναι ελλιπής. Οι υπάρχουσες μελέτες εξετάζουν κυρίως τη σχέση μεταξύ μέτριας και σοβαρής κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης και εκδήλωσης του stress. Προηγούμενες μελέτες υποστήριζαν ότι τραυματίες που είχαν υποστεί βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση με αμνησία είχαν λιγότερες πιθανότητες να εμφανίσουν συμπτώματα της διαταραχής επειδή η απώλεια συνείδησης λόγω της κάκωσης απέκλειε την κωδικοποίηση της τραυματικής εμπειρίας και αυτό εμπόδιζε τις μνήμες τραύματος που είναι απαραίτητες για την ανάπτυξη του μετατραυματικού stress (Bryant, 2011). Ωστόσο, σύγχρονες μελέτες δείχνουν ότι συμπτώματα της διαταραχής εμφανίζονται σε ασθενείς με ή χωρίς απώλεια των αισθήσεων ή αμνησίας (Bryant, 2011). Σε μια μελέτη 95 παιδιών με βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση με μετατραυματική αμνησία, τα αποτελέσματα κατέδειξαν συμπτωματολογία μετατραυματικού stress σε δώδεκα παιδιά (13%). Επιπλέον, οι Max et al., εξέτασαν 50 παιδιά με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση και διαπίστωσαν ότι τα παιδιά παρουσίασαν συχνά συμπτώματα Διαταραχής Μετατραυματικού Stress παρά την μετατραυματική αμνησία (Bryant, 2011). 38

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 39

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3: ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Ο σκοπός της παρούσας μελέτης είναι τριπλός. Αρχικά στοχεύει στην εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress στα παιδιά ηλικίας 6-14 ετών με ήπιας βαρύτητας κρανιοεγκεφαλική κάκωση μία εβδομάδα μετά το συμβάν καθώς και κατά την επαναξιολόγησή τους μετά από διάστημα ενός μηνός. Τον εντοπισμό των παραγόντων που σχετίζονται με την εμφάνιση της διαταραχής μετατραυματικού stress. Τρίτος στόχος της έρευνας είναι η διερεύνηση της εμφάνισης συμπτωμάτων άγχους και κατάθλιψης των γονέων λόγω της τραυματικής εμπειρίας του παιδιού τους. Για τη διερεύνηση των στόχων της έρευνας χρησιμοποιήθηκε ο σχεδιασμός της συγχρονικής συλλογής δεδομένων με τη χορήγηση αυτοσυμπληρούμενων ερωτηματολογίων. Για την εκπλήρωση των προαναφερθέντων σκοπών, η έρευνα σχεδιάστηκε να εκπονηθεί στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων Πάτρας «Καραμανδάνειο» σε παιδιά που νοσηλεύτηκαν στην Παιδοχειρουργική κλινική ή αντιμετωπίστηκαν στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία. Αρχικά ο ερευνητής έλαβε τις σχετικές άδειες για την εκπόνηση της μελέτης. Μελετήθηκαν και συσχετίσθηκαν οι παράγοντες που σχετίζονται με την εμφάνιση της Διαταραχής Μετατραυματικού Stress στον παιδικό πληθυσμό όπως το φύλο, η ηλικία, το είδος της κάκωσης, η βαρύτητα του φυσικού τραυματισμού, ο μηχανισμός κάκωσης, ο τόπος του ατυχήματος, το ιστορικό προηγούμενου ατυχήματος, η διάρκεια νοσηλείας, οι συνοδές κακώσεις, η έκβαση και θεραπεία. Επίσης, καταγράφηκαν δεδομένα που αφορούσαν τους γονείς όπως το φύλο, η ηλικία, η οικογενειακή κατάσταση, ο αριθμός των παιδιών, το μορφωτικό επίπεδο, το επάγγελμα και το εισόδημα. Με βάση τον προβληματισμό και τα ευρήματα της διεθνούς βιβλιογραφίας που παρουσιάστηκαν στο γενικό μέρος, οι στόχοι στην παρούσα μελέτη διαμορφώθηκαν ως εξής: 40

Επιμέρους στόχοι: Η αποτύπωση του προφίλ των παιδιών με ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις στην ηλικιακή ομάδα των 6-14 ετών και η διερεύνηση της εμφάνισης και της κατανομής στο παιδικό πληθυσμό κατά τη χρονική περίοδο 2014-2017. Η αναζήτηση αιτιολογικών παραγόντων ή παραγόντων κινδύνου που οδήγησαν στην τραυματική κάκωση, ώστε οι ενδείξεις που προκύπτουν να οδηγήσουν στη λήψη των απαραίτητων προληπτικών μέτρων για την αποφυγή τους. Η πιθανή συσχέτιση των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων με δημογραφικούς ή άλλους παράγοντες. Η καταγραφή του κινδύνου και της συχνότητας εμφάνισης της διαταραχής μετατραυματικού stress στα παιδιά με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση και η διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων που επιδρούν στην εμφάνιση της διαταραχής στο συγκεκριμένο πληθυσμό (φύλο, ηλικία, μηχανισμός κάκωσης, κ.α) Η διερεύνηση συμπτωμάτων άγχους και κατάθλιψης των γονέων εξαιτίας του τραυματικού γεγονότος και η συσχέτισή τους με την εμφάνιση μετατραυματικού stress στο παιδί. Η μετάφραση, προσαρμογή και στάθμιση των ερωτηματολογίων Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) και The children s impact of event scale (13) CRIES-13 τα οποία δεν είχαν επίσημη μετάφραση στην ελληνική γλώσσα. 3.1 Υλικο και μεθοδολογια 3.1.1 Μεθοδολογία έρευνας Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε ως συγχρονική προοπτική επισκόπησης και συσχέτισης. Ο συγκεκριμένος σχεδιασμός επιλέχθηκε ως κατάλληλος γιατί μπορεί να απαντήσει στο σκοπό που τέθηκε. Τα κριτήρια επιλογής του δείγματος για τα παιδιά και τους γονείς στην έρευνα ήταν τα ακόλουθα : 1. Να γνωρίζουν επαρκώς την Ελληνική γλώσσα ώστε να μπορούν να κατανοήσουν τις ερωτήσεις των ψυχομετρικών εργαλείων 2. Ηλικία των παιδιών 6 ως 14 ετών 3. Καταγεγραμμένο τραυματικό συμβάν 4. Ελεύθερο νευρολογικό ιστορικό (απουσία νοητικής βλάβης) 5. Ήρεμο οικογενειακό περιβάλλον (συμβάν θανάτου, διαζυγίου). 41

6. Να υπάρχει δυνατότητα επικοινωνίας και συνάντησης με τον ασθενή 7. Να μην παίρνουν φάρμακα σε χρόνια βάση. 8. Να μην είναι η ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση αποτέλεσμα κακοποίησης. 9. Να μην έχουν νοσηλευτεί σε μονάδα μετά από βαριά κρανιοεγκεφαλική κάκωση 10. Να υπάρχει έγγραφη συγκατάθεση από τους γονείς. Η διαδικασία περιλάμβανε γνωριμία του ερευνητή με τα παιδιά και τους γονείς κατά την επίσκεψή τους στο εξωτερικό ιατρείο ή κατά τη νοσηλεία του παιδιού στην Παιδοχειρουργική κλινική, ενημέρωση για το σκοπό της έρευνας, το διάστημα διεξαγωγής της, το χρόνο της δικής τους συμμετοχής, τα όποια οφέλη για τα παιδιά και τους γονείς που ενδέχεται να προκύψουν από την έρευνα και το πώς προστατεύονταν η εμπιστευτικότητα και το απόρρητο των στοιχείων τους. Δηλαδή ότι σε καμία περίπτωση το υλικό δε θα διατεθεί για άλλους σκοπούς, πλην αυτών που έχουν προαναφερθεί και τα πλήρη ονόματα των παιδιών θα παραμείνουν απόρρητα σε κάθε περίπτωση. Να επισημάνουμε ότι η καταγραφή των περιστατικών του δείγματος γίνονταν από τον ίδιο τον ερευνητή σε ώρες που βρίσκονταν στο εξωτερικό ιατρείο κατά την πρωινή, απογευματινή και νυχτερινή βάρδια. Εφόσον τα παιδιά και οι γονείς κάλυπταν τα κριτήρια και επιθυμούσαν να συμμετάσχουν στην έρευνα παραλάμβαναν τα έντυπα που αποτελούνταν από το ερωτηματολόγιο καταγραφής των ατομικών και δημογραφικών στοιχείων, τα ψυχομετρικά εργαλεία, το δελτίο συγκατάθεσης για τη συμμετοχή στην έρευνα και μια συνοδευτική επιστολή με σκοπό την ενημέρωση για τους στόχους της έρευνας, τη σημασία της συμβολής των συμμετεχόντων, καθώς και τη διαδικασία συμπλήρωσης των ερωτηματολογίων. Η συμμετοχή τους στην έρευνα ήταν καθαρά εθελοντική κι αν αποφάσιζαν να μην λάβουν μέρος ή να αποσυρθούν από την έρευνα οποιαδήποτε στιγμή δεν θα υπήρχε καμία αλλαγή στον τρόπο και στις υπηρεσίες φροντίδας που λάμβαναν εκείνη τη στιγμή από το υγειονομικό προσωπικό. Στην αρχή της πρώτης συνέντευξης στο τμήμα που νοσηλεύονταν το παιδί (εξωτερικό ιατρείο ή Παιδοχειρουργική κλινική) καταγράφονταν από τον ίδιο τον ερευνητή τα δημογραφικά χαρακτηριστικά του παιδιού (φύλο, ηλικία, τόπο διαμονής, εθνικότητα), τα ιατρικά δεδομένα των παιδιών σύμφωνα με τα στοιχεία που αναγράφονταν στο βιβλίο καταγραφής συμβάντων και στον ιατρικό φάκελο του κάθε ασθενούς, περιγραφικά στοιχεία του συμβάντος καθώς και στοιχεία που αφορούσαν 42

τη βαρύτητα της κάκωσης και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες συνέβη το ατύχημα (τόπος ατυχήματος, μηχανισμός κάκωσης, είδος κάκωσης, μέρος σώματος, τρόπος πρόκλησης της κάκωσης κ.α). Στο τέλος της συνέντευξης διανέμονταν τα ερωτηματολόγια στο παιδί και στο γονέα δια χειρός από τον ίδιο τον ερευνητή και χορηγούνταν με προφορική συμφωνία να συμπληρωθούν και να δοθούν πίσω μέσα σε μία εβδομάδα και ένα μήνα από τον τραυματισμό. Για να αυξηθεί το ποσοστό ανταπόκρισης στη μελέτη, οι συμμετέχοντας δέχονταν ένα τηλεφώνημα υπενθύμισης μία εβδομάδα μετά το ατύχημα. Άλλωστε, ήδη από την παραλαβή των ερωτηματολογίων, οι συμμετέχοντες είχαν ενημερωθεί για την τηλεφωνική υπενθύμιση και είχαν συναινέσει σε αυτό. Αν τα ερωτηματολόγια δεν τα επέστρεφαν εντός του καθορισμένου χρονικού περιθωρίου, το παιδί αποκλείονταν από την έρευνα. Η συνάντηση με το παιδί και το γονέα του μία εβδομάδα μετά τον τραυματισμό γίνονταν στο Εξωτερικό Ιατρείο της Παιδοχειρουργικής κλινικής όπου γινόταν η παρακολουθούθηση της μετατραυματικής πορείας του παιδιού. Η παρακολούθηση των ασθενών συνεχίστηκε μέσω τηλεφωνικών συνεντεύξεων ή e- mail στον ένα μήνα μετά την κάκωση, οπότε και κλήθηκαν να απαντήσουν εάν εμφάνισαν οποιοδήποτε από τα μετατραυματικά συμπτώματα του stress. Δεύτερο στάδιο της έρευνας αποτέλεσε ο έλεγχος της εμφάνισης και της κατανομής των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στο παιδικό πληθυσμό κατά τη χρονική περίοδο 2014-2017. Πρόκειται για μια αναδρομική περιγραφική μελέτη, η οποία πραγματοποιήθηκε στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Καραμανδάνειο» της Πάτρας και αφορούσε την καταγραφή των παιδιών με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση ηλικίας 6-14 ετών από την 1η Ιανουαρίου 2014 έως και την 31η Δεκεμβρίου 2017. Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε από τα ιατρικά αρχεία του νοσοκομείου και από τα μητρώα των ασθενών της παιδοχειρουργικής κλινικής μέσω ενός επιδημιολογικού δελτίου, το οποίο περιλάμβανε τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών (φύλο, ηλικία, τόπο κατοικίας, εθνικότητα), την παραπομπή από νοσοκομείο ή κέντρο υγείας, τον τρόπο προσέλευσης στο νοσοκομείο, περιγραφικά στοιχεία του συμβάντος καθώς και στοιχεία που αφορούσαν τη βαρύτητα της κάκωσης και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες συνέβη το ατύχημα (τόπος ατυχήματος, υπευθυνότητα κάκωσης, μηχανισμός κάκωσης, είδος κάκωσης, μέρος σώματος, κλινική εικόνα των ασθενών), καθώς και στοιχεία που σχετίζονταν με τα αίτια πρόκλησης της κάκωσης (πτώση, σύγκρουση/πρόσκρουση, τροχαίο, παράσυρση Ι.Χ ή δικύκλου), τον τρόπο 43

πρόκλησης της κάκωσης (πεζός, αυτοκίνητο, ποδήλατο, δίτροχο μηχανάκι), τις πιθανές σύνοδες κακώσεις, τις εξετάσεις που πραγματοποιήθηκαν για διαγνωστικούς λόγους, το είδος της θεραπείας που εφαρμόστηκε, την έκβαση της πορείας του ασθενούς, τη διάρκεια νοσηλείας, κ.α. 3.1.2 Δείγμα μελέτης Στη χρονική περίοδο από το Φεβρουάριο του 2017 έως το Φεβρουάριο του 2018 προσκομίστηκαν 377 παιδιά ηλικίας 6-14 ετών στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου και αντιμετωπίστηκαν ή νοσηλεύτηκαν τουλάχιστον για μια ημέρα εξαιτίας ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης μετά από ατύχημα. Η επιλογή του δείγματος έγινε με τυχαία δειγματοληψία από τα παιδιά που προσέρχονταν στο τμήμα επειγόντων ώστε να εξασφαλιστεί η αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος. Κατά τη διάρκεια συλλογής των δεδομένων προσεγγίστηκαν, ενημερώθηκαν και έλαβαν τα ερωτηματολόγια 235 παιδιά εκ των οποίων την πρώτη εβδομάδα επέστρεψαν συμπληρωμένα ερωτηματολόγια τα 175 παιδιά (ποσοστό ανταπόκρισης 75,0%) ενώ ένα μήνα αργότερα ανταποκρίθηκαν 133 παιδιά και γονείς (ποσοστό ανταπόκρισης 75,6%). Το τελικό δείγμα της προοπτικής μελέτης αποτέλεσαν 175 παιδιά ηλικίας 6-14 ετών με ιστορικό τραυματικής εγκεφαλικής κάκωσης ήπιας έως μέτριας βαρύτητας που νοσηλεύτηκαν στην Παιδοχειρουργική κλινική ή αντιμετωπίστηκαν στο τμήμα επειγόντων. Ο προσδιορισμός για το μέγεθος του δείγματος καθορίστηκε σύμφωνα με το επιθυμητό επίπεδο ακρίβειας των αποτελεσμάτων και τα διαθέσιμα χρονικά περιθώρια. Τον πληθυσμό της αναδρομικής έρευνας αποτέλεσαν 381 παιδιά με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση που νοσηλεύθηκαν στην παιδοχειρουργική κλινική του Νοσοκομείου κατά τη χρονική περίοδο 2014-2017. 3.1.3 Μέσα συλλογής δεδομένων Όπως προαναφέρθηκε, τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα έρευνα για τη συλλογή των δεδομένων ήταν ανώνυμα αυτοσυμπληρούμενα ερωτηματολόγια. Το ερωτηματολόγιο αποτελεί ένα ευρέως διαδεδομένο και εύχρηστο εργαλείο συλλογής δεδομένων το οποίο μπορεί να επιδοθεί χωρίς την παρουσία του ερευνητή και είναι εύκολο στην ανάλυση (Βάμβουκας, 2007, Cohen, Manion and Morrison, 2007). Ωστόσο η χρήση αυτοσυμπληρούμενων ερωτηματολογίων παρόλο που θεωρείται 44

ένας εύκολος τρόπος αξιολόγησης των προσωπικών εκτιμήσεων των συμμετεχόντων, μπορούν εύκολα να επηρεάσουν την αντικειμενικότητα τους από διάφορους παράγοντες όπως η κούραση, η τάση να δώσουν κοινωνικά αποδεκτές απαντήσεις και όχι τις πραγματικές τους απόψεις, η δυσκατανόηση των ερωτημάτων η ακόμη και η κακή διάθεση, (Mayer et al, 2008). Σύμφωνα με τον Goleman (1998) οι αυτοαξιολογήσεις μπορούν να επηρεαστούν από άτομα που θέλουν να δώσουν καλή εικόνα για τον εαυτό τους ή έχουν χαμηλή αυτοεπίγνωση για να κρίνουν αντικειμενικά τα δυνατά και αδύνατα τους σημεία. Τα ερωτηματολόγια που επιλέχθηκαν έπρεπε να έχουν υψηλή αξιοπιστία και εγκυρότητα, να έχουν χρησιμοποιηθεί και σε άλλες ερευνητικές εργασίες ώστε να είναι ευρέως αποδεκτά και να μην είναι πολύ μεγάλα σε έκταση ώστε να είναι εύχρηστα από τα παιδιά. Τα εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν είναι: Ερωτηματολόγιο περιγραφής κοινωνικών και δημογραφικών πληροφοριών Ερωτηματολόγιο κοινωνικοδημογραφικών στοιχείων που αποτελείται από 15 ερωτήσεις και περιλαμβάνει τα εξής στοιχεία του παιδιού: όνομα, φύλο, ηλικία γέννησης, τόπος κατοικίας, εθνικότητα καθώς και ερωτήσεις καταγραφής των ατομικών χαρακτηριστικών των γονέων όπως φύλο, ηλικία, οικογενειακή κατάσταση, αριθμός παιδιών, μορφωτικό επίπεδο, επάγγελμα, οικονομική κατάσταση. Στο ίδιο έντυπο συμπληρώνονταν και πληροφορίες των γονέων σχετικά με το εάν είχε προηγούμενη επίσκεψη ή νοσηλεία το παιδί τους στο νοσοκομείο εξαιτίας κάκωσης ή άλλης αιτίας. CTSQ Ερωτηματολόγιο Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) Για τον έλεγχο και την αναγνώριση συμπτωμάτων μετατραυματικού stress στα παιδιά που υπέστησαν τραυματισμό χρησιμοποιήθηκε η έκδοση Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) που αναπτύχθηκε από τον Justin Kenardy το 2002 (Kenardy et al., 2006). Η άδεια χρήσης του CTSQ αποκτήθηκε κατόπιν επικοινωνίας με τους δημιουργούς του ερωτηματολογίου. Το CTSQ των 10 ερωτήσεων επιλέχθηκε επειδή διαπιστώθηκε από τους δημιουργούς του ότι έχει μια εξαιρετική ικανότητα πρόβλεψης των παιδιών που βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης μετατραυματικής διαταραχής άγχους (PTSD) στον ένα και στους έξι μήνες μετά από ατύχημα (Charuvastra et al., 2010). 45

Ως προς τις ψυχομετρικές ιδιότητες του ερωτηματολογίου τα ερευνητικά δεδομένα έδειξαν τα εξής: Η ανάλυση αξιοπιστίας του ερωτηματολογίου αποκάλυψε ότι οι συνολικές συσχετίσεις για κάθε ερώτηση κυμαίνονταν από 0.14 έως 0.50, και η εσωτερική συνοχή ήταν αποδεκτή (0.69), (Kenardy et al., 2006). Πιο συγκεκριμένα η ευαισθησία ήταν στον ένα μήνα: 0,85 και κυμαίνονταν από (0,65-1,04), σε έξι μήνες: 0,82 (0,59-1,05) και η ειδικότητα σε 1 μήνα: 0,75 (0,67-0,82) και σε 6 μήνες: 0,74 (0,66-0,82). Ενώ η θετική (PPV) και η αρνητική (NPV) προγνωστική αξία κυμαίνονται από 0,26 έως 0,23 και 0,98 στον ένα και στους έξι μήνες αντίστοιχα με συνολική απόδοση 0,76 (Kenardy et al., 2006). Οι ερωτήσεις του CTSQ προσαρμόστηκαν στον παιδικό πληθυσμό για να είναι πιο κατανοητές και αξιολογούν τη διάσταση της αναβίωσης-επανεξέτασης του συμβάντος (reexperiencing), (5 ερωτήσεις) και τη διάσταση της υπερδιέγερσης (hyperarousal), (5 ερωτήσεις). Οι ερωτήσεις για την αποφυγή δεν ενσωματώθηκαν στην τελική έκδοση του ερωτηματολογίου CTSQ, επειδή οι δημιουργοί του θεώρησαν ότι κάποιες ερωτήσεις αποφυγής (π.χ. συμπτώματα αμνησίας) δεν κατανοούνται εύκολα από τα παιδιά στην οξεία μετατραυματική φάση. Οι ερωτήσεις απαντώνται με Ναι=1 ή Όχι=0 ανάλογα με το αν έχουν βιώσει συμπτώματα άγχους μετά τον τραυματισμό τους. Η βαθμολογία κυμαίνεται από 0-10 και ένα σκορ 5 στην κλίμακα αυτή σχετίζεται ισχυρά με την πιθανή διάγνωση της Μετατραυματικής Διαταραχής Stress (PTSD). Η κλίμακα αξιολογεί τις αντιδράσεις σε ένα τραυματικό γεγονός και η διάρκεια συμπλήρωσής της είναι τα πέντε λεπτά. Το CTSQ προέκυψε από την έκδοση Trauma Screening Questionnaire (TSQ) που αναπτύχθηκε από τον Brewing και τους συνεργάτες του το 2002 και αποτέλεσε ένα εξαιρετικό προγνωστικό δείκτη της PTSD σε ενήλικους πληθυσμούς. Αυτή η έκδοση αναδιατυπώθηκε για καλύτερη κατανόηση από τα παιδιά. Δεν εντοπίστηκαν προβλήματα κατά την κατανόηση στοιχείων κατά τη δοκιμαστική δοκιμή. Σχεδιάστηκε αρχικά για τη μελέτη της διαταραχής μετατραυματικού stress σε ενήλικες που είχαν επιζήσει από ατύχημα με τρένο, (ευαισθησία: 0,86 ειδικότητα: 0,93 PPV: 0,86 NPV: 0,93 συνολική απόδοση: 0,90), (Brewin et al., 2002). CRIES - 13 Αναθεωρημένη κλίμακα επίπτωσης παιδικού τραύματος για συμπτώματα μετατραυματικού stress. 46

Οι γονείς των παιδιών συμπλήρωσαν την αναθεωρημένη έκδοση της κλίμακας The Children s Impact οf Event Scale (13) CRIES-13. Πρόκειται για ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο σταθμισμένο αυτό-συμπληρούμενο ανιχνευτικό εργαλείο για τη μέτρηση του μετατραυματικού stress σε παιδιά και εφήβους που εκτιμά τις αντιδράσεις των παιδιών στα τραυματικά γεγονότα (Smith et al., 2003). Η αναθεωρημένη κλίμακα επίπτωσης παιδικού τραύματος είναι ένα αξιόπιστο και έγκυρο εργαλείο με δύο σύντομες εκδόσεις (13 ερωτήσεις και 8 ερωτήσεις) για τον έλεγχο συμπτωμάτων μετατραυματικού stress σε παιδιά ηλικίας 7 ετών και άνω (ChildrenandWar.org). Η κλίμακα έχει μεταφραστεί σε περισσότερες από 15 γλώσσες και έχει χρησιμοποιηθεί σε διάφορες χώρες για τον αντίκτυπο τραυματικών συμβάντων ή ατυχημάτων μικρής ή μεγάλης κλίμακας στα παιδιά. Η CRIES-13 διατίθεται δωρεάν μέσω της ιστοσελίδας του ιδρύματος Children and WarFoundation, ενός μη κερδοσκοπικού οργανισμού με έδρα τη Νορβηγία (https://www.childrenandwar.org). Αρχικά σχεδιάστηκε η CRIES-8 από τους Mardi Horowitz et., al (1979) με οκτώ ερωτήσεις που αποτελούνταν από δύο παράγοντες την εισβολή και την αποφυγή βάσει των κριτηρίων για τη διάγνωση του μετατραυματικού stress σύμφωνα με το διαγνωστικό και στατιστικό εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών (DSM), (Horowitz et al., 1979). Ενώ αργότερα με την επικράτηση των DSM-IV, αναπτύχθηκε η κλίμακα CRIES-13 προσθέτοντας μια ακόμη υποκλίμακα (Weiss & Marmar 1997). Έτσι η CRIES-13 αποτελείται από 13 ερωτήσεις εξετάζοντας τρεις διαστάσεις την διέγερση, την διείσδυση (εισβολή) και την αποφυγή (Smith et al., 2003). Η διέγερση περιλαμβάνει πέντε ερωτήσεις (3,5,11,12,13) οι οποίες διερευνούν επίμονα συμπτώματα άγχους ή αυξημένης διεγερσιμότητας όπως δυσκολία επέλευσης ή διατήρησης του ύπνου, δυσκολία στην συγκέντρωση της προσοχής, αυξημένη ευερεθιστότητα ή εκρήξεις θυμού και εκδηλώσεις υπερβολικής αντίδρασης στο ξάφνιασμα (https://emdrresearchfoundation.org/toolkit/cries-13.pdf). Η διείσδυση περιλαμβάνει τέσσερις ερωτήσεις (1,4,8,9) που αξιολογούν συμπτώματα όπως έντονη ψυχολογική ενόχληση ή φόβο των παιδιών όταν θυμούνται το γεγονός, την εμφάνιση σωματικών αντιδράσεων, όπως νευρικότητα, ξάφνιασμα, τρόμο όταν θυμούνται το γεγονός και επανειλημμένα ενοχλητικά όνειρα ή εφιάλτες σχετικά με το γεγονός. Η αποφυγή περιλαμβάνει τέσσερις ερωτήσεις (2,6,7,10) που αφορούν εκδηλώσεις αποφυγής ερεθισμάτων που συνδέονται με το τραύμα όπως να αποφεύγουν να 47

σκέφτονται ή να μιλάνε για το τραυματικό γεγονός ή να αποφεύγουν δραστηριότητες, τόπους ή ανθρώπους που τους θυμίζουν το τραύμα. Οι ψυχομετρικές ιδιότητες της κλίμακας έχουν περιγραφεί από τον Smith και τους συναδέλφους του σε ένα μεγάλο αντιπροσωπευτικό δείγμα 2976 παιδιών (Smith et al., 2001, Smith et al., 2002, Smith et al., 2003). Οι συντελεστές cronbach α για τις τρεις διαστάσεις του ερωτηματολογίου CRIES-13 ήταν: διείσδυση 0,70, αποφυγή 0,73, διέγερση 0,60, με συνολική απόδοση 0.80. Σχετικά με την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων, όσο πιο υψηλό το σκορ, τόσο μεγαλύτερη η επίδραση του γεγονότος στη ζωή του παιδιού. Το τελικό σκορ για την κλίμακα CRIES-8 προκύπτει αφού προστεθούν οι βαθμολογήσεις των δύο υπό κλιμάκων διείσδυσης και αποφυγής (Intrusion και Avoidance). Συγκεκριμένα αθροίζονται οι απαντήσεις των ερωτήσεων 1,4,8,9 και 2,6,7,10 και αν το άθροισμα στις δύο υποκλίμακες της διείσδυσης και της αποφυγής είναι πάνω από 17 τότε η πιθανότητα είναι πολύ υψηλή το παιδί να εμφανίζει συμπτώματα μετατραυματικού stress και η συνολική βαθμολογία κυμαίνεται από 0 έως 40 (Yule, 1997). Η κλίμακα CRIES-13 εξετάζει τρεις διαστάσεις την διέγερση, την διείσδυση (εισβολή) και την αποφυγή και η συνολική βαθμολογία κυμαίνεται από 0 έως 65. Ένα συνολικό σκορ άνω του 30 αποτελεί ένδειξη μέτριας ή σοβαρής επίδρασης του γεγονότος στο παιδί (Lau et al., 2013) Και οι δύο εκδόσεις CRIES 8 και CRIES 13 έχουν ανιούσα διάταξη από 0-5 με το 0=Καθόλου, 1=Σπάνια, 3=Μερικές φορές, 5=Συχνά, ενώ υψηλότερες βαθμολογίες υποδεικνύουν την βαρύτητα των εκδηλώσεων μετατραυματικού stress, (Smith et al., 2003, Yule, Bruggencate and Joseph, 1994). Προηγούμενη έρευνα πρότεινε ένα σημείο αποκοπής για την CRIES το 30 (Perrin, Meiser-Stedman and Smith, 2005, Jing et al., 2010) HADS Η κλίμακα Άγχους και Κατάθλιψης (HADS) Επιπλέον για την διερεύνηση των συναισθημάτων άγχους και κατάθλιψης στους γονείς που επισκέφθηκαν το νοσοκομείο εξαιτίας του τραυματισμού του παιδιού τους χρησιμοποιήθηκε η Ελληνική έκδοση της κλίμακας Άγχους και Κατάθλιψης (HADS) (Michopoulos et al., 2008). Η HADS είναι μια κλίμακα που συμπληρώνεται από τον εξεταζόμενο και αποτελείται από 14 λήμματα, καθένα από τα οποία έχει τέσσερις δυνατές απαντήσεις (0 3). Έχει σχεδιαστεί για να εκτιμά το άγχος (HADS-A) και την 48

κατάθλιψη (HADS-D) (7λήμματα για κάθε κατηγορία). Το συνολικό αποτέλεσμα που προκύπτει για την κάθε διαταραχή ξεχωριστά μπορεί να κυμαίνεται από 0-21. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι τα λήμματα που διερευνούν την κατάθλιψη δεν περιλαμβάνουν ερωτήσεις για τα σωματικά συμπτώματα (όπως αϋπνία, ανορεξία, απώλεια βάρους, καταβολή) που είναι πολύ συχνά σε ασθενείς που βρίσκονται σε κακή συναισθηματική κατάσταση. Η Κλίμακα Άγχους και Κατάθλιψης (HADS) αναπτύχθηκε από τους Zigmond και Snaith το 1983 και αποτελεί μια σταθμισμένη αυτοσυμπληρούμενη κλίμακα για τη μέτρηση του άγχους και της κατάθλιψης. Από το συνολικό άθροισμα προκύπτει και η αξιολόγηση των ευρημάτων της κλίμακας. Ένα συνολικό σκορ άνω των 11 βαθμών αποτελεί ένδειξη πολύ πιθανής εμφάνισης της διαταραχής στο άτομο. Συγκεκριμένα ως παθολογικές χαρακτηρίζονται οι περιπτώσεις ατόμων τα ερωτηματολόγια των οποίων αποδίδουν βαθμολογία >11, ενώ συνολικό αποτέλεσμα <7 θεωρείται ως μη παθολογικό. Αποτέλεσμα 8-10 κατατάσσεται σαν αμφίβολη περίπτωση (Zigmond and Snaith, 1983) Η μεταγενέστερη εμπειρία επέτρεψε τη διαίρεση κάθε κατάστασης διάθεσης σε τρεις κατηγορίες: φυσιολογική, ήπια, μέτρια έως σοβαρή και με αυτή τη μορφή η HADS εκδίδεται από τον εκδότη της (Zigmond and Snaith, 1983). Ο σκοπός της δημιουργίας της κλίμακας ήταν η προσφορά στους επαγγελματίες υγείας ενός πρακτικού, εύχρηστου και αξιόπιστου εργαλείου για την αναγνώριση του άγχους και της κατάθλιψης. Ο ρόλος της κλίμακας είναι περισσότερο ανιχνευτικός παρά διαγνωστικός. Η HADS έχει μεταφραστεί και χρησιμοποιηθεί ευρέως σε περισσότερες από 25 χώρες κι έχει επιδείξει αξιοπιστία και εγκυρότητα. Έχει χρησιμοποιηθεί στο γενικό πληθυσμό, σε νοσηλευόμενους ασθενείς, σε μονάδες φροντίδας ασθενών με καρκίνο, ακόμα και σε ασθενείς με σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας. Έχει μεταφραστεί στα ελληνικά από τον Μιχόπουλο Ι. και έχει σταθμιστεί με καλά αποτελέσματα (Michopoulos et al., 2008). 3.1.4 Γλωσσική επικύρωση ερωτηματολογίων Αρχικά εξασφαλίστηκαν οι σχετικές άδειες χρήσης των ερωτηματολογίων που δεν είχαν επίσημη μετάφραση στα Ελληνικά από τους δημιουργούς των εκδόσεων με ενημέρωση για την προβλεπόμενη χρήση τους. Κατόπιν ακολουθήθηκε η επιβεβλημένη διαδικασία προσαρμογής τους στα Ελληνικά δεδομένα. 49

Η έκδοση Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) μεταφράστηκε στην Ελληνική γλώσσα από το πρωτότυπο ερωτηματολόγιο όπως περιγράφεται στην βιβλιογραφία ( WHO Process of translation and adaptation of instruments, 2010) Μετά από συμφωνία δυο καθηγητές με μητρική γλώσσα την Ελληνική και καλή χρήση της Αγγλικής γλώσσας έκαναν δυο ανεξάρτητες μεταφράσεις του ερωτηματολογίου (forward translation), από τις οποίες προέκυψε μια τελική έκδοση. Η τελική αυτή απόδοση στα Ελληνικά, επανα-μεταφράστηκε από τα Ελληνικά στα Αγγλικά (backward translation) από μεταφραστή χωρίς γνώση του πρωτοτύπου και συγκρίθηκε με το κείμενο της πρωτότυπης κλίμακας με σκοπό τον έλεγχο της αξιοπιστίας της μετάφρασης. Όποιες διαφορές παρατηρήθηκαν εφαρμόστηκαν στην τελική Ελληνική μετάφραση την οποία έκρινε μια ομάδα καθηγητών. Η διαδικασία της μετάφρασης αλλά και της προσαρμογής στα Ελληνικά δεδομένα συμβάλλει στην αύξηση της αξιοπιστίας και της εγκυρότητας των εργαλείων, καθώς εξασφαλίζει ότι τα αποτελέσματα οφείλονται σε αντικειμενικές μετρήσεις του δείγματος και όχι σε παρερμηνεία της μετάφρασης. Το ερωτηματολόγιο The Children s Impact of Event Scale (13) CRIES-13, διατίθεται δωρεάν μεταφρασμένο στα Ελληνικά σε κλινικούς και ερευνητές αλλά επειδή προσαρμόστηκε για να απαντηθεί από τους γονείς σχετικά με την εκτίμησή τους για την επίδραση του τραυματισμού στην συναισθηματική κατάσταση των παιδιών τους η ομάδα των καθηγητών αποφάσισε να ακολουθηθεί και σε αυτή την έκδοση η διαδικασία της γλωσσικής επικύρωσης. Στην παρούσα ερευνητική μελέτη ακολουθήθηκαν όλα τα στάδια της μετάφρασης και επικύρωσης των εργαλείων ώστε να είναι έτοιμα προς χρήση στην Ελληνική γλώσσα. Οι συγγραφείς εστίασαν στην προσαρμογή των κλιμάκων στο Ελληνικό πολιτισμικό περιβάλλον διασφαλίζοντας ταυτόχρονα την ισοδυναμία του μεταφρασμένου εργαλείου με το πρωτότυπο. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιήθηκε η δίγλωσση (forward- backward) μετάφραση και η πολιτισμική προσαρμογή. 3.1.5 Πιλοτική έρευνα Τα ερωτηματολόγια διανεμήθηκαν αρχικά σε δέκα παιδιά που νοσηλεύονταν στην Παιδοχειρουργική κλινική του νοσοκομείου μετά από ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση και σε δέκα γονείς που πληρούσαν τα κριτήρια εισόδου στην έρευνα για να διαπιστωθούν πιθανές ασάφειες που μπορεί να προέκυπταν από την κατανόηση της 50

γλώσσας. Κατά την πιλοτική μελέτη χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος της προσωπικής συνέντευξης κατά την οποία ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να καταγράψουν τον χρόνο που χρειάστηκε για να συμπληρώσουν τα ερωτηματολόγια αλλά και πώς αντιλαμβάνονται την έννοια του κάθε ερωτήματος. Η πιλοτική έρευνα έχει ως σκοπό να εντοπίσει τυχόν προβλήματα και αδυναμίες που μπορεί να προκύψουν στην εκπόνηση της κύριας έρευνας όπως το να διαπιστωθεί αν οι ερωτήσεις και οι οδηγίες των ερωτηματολογίων είναι κατανοητές, να ελεγχθούν αν τα δεδομένα που συλλέγονται μπορούν να αναλυθούν και αν τα δεδομένα που συγκεντρώνονται ικανοποιούν τους στόχους της μελέτης ενώ ταυτόχρονα λαμβάνεται και μια ένδειξη του ρυθμού απάντησης ή του επιπέδου συμμετοχής. 3.1.6 Στατιστική ανάλυση Όλες οι ερωτήσεις κωδικοποιήθηκαν και εισήχθησαν σε ηλεκτρονική βάση για τις ανάγκες της στατιστικής ανάλυσης των δεδομένων. Η περιγραφική και συμπερασματολογική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το στατιστικό πακέτο IBM SPSS Statistics, έκδοση 25.0. Η μέση τιμή (mean), η διάμεσος (median), η επικρατούσα τιμή (mode), η διασπορά (variance) και η τυπική απόκλιση (standard Deviation, SD) χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Ο έλεγχος της κανονικότητας των κατανομών έγινε μέσω επισκόπησης των ιστογραμμάτων, μέσω των τεστ Kolomogorov- Smirnov και μέσω του ελέγχου συμμετρίας και κύρτωσης. Για την εύρεση συσχετίσεων μεταξύ των μεταβλητών χρησιμοποιήθηκε είτε x 2 (chi-square test) έλεγχος καλής προσαρμογής, είτε ασυμπτωτικός έλεγχος λόγου πιθανοφανειών στις περιπτώσεις όπου το ποσοστό του πλήθος των κελιών που έχουν αναμενόμενες τιμές λιγότερες από πέντε είναι μεγαλύτερο του 20%. Για τη σύγκριση του ποσοστού ανάμεσα σε δύο κελιά χρησιμοποιούνται διωνυμικοί έλεγχοι και/ή υπολογίζονται διαστήματα εμπιστοσύνης Bonferroni. Η τιμή p=0,05 τέθηκε ως το επίπεδο σημαντικότητας. Επόμενο στάδιο της ανάλυσης αποτέλεσε ο έλεγχος των ψυχομετρικών χαρακτηριστικών του συνόλου των ερωτηματολογίων της μελέτης που χορηγήθηκαν στα παιδιά και τους γονείς. Συγκεκριμένα εξετάστηκε η αξιοπιστία (reliability) και η εγκυρότητα τους (validity). Στη παρούσα μελέτη η αξιοπιστία των εργαλείων διαπιστώθηκε με το συντελεστή εσωτερικής συνοχής (Cronbach s alpha) ο οποίος δείχνει το βαθμό στον οποίο όλες οι προτάσεις ενός ερωτηματολογίου μετρούν την 51

ίδια μεταβλητή και ελέγχθηκε η τυχόν βελτίωση της τιμής του συντελεστή στην περίπτωση αφαίρεσης ερωτημάτων (items) από την κλίμακα. Στη παρούσα μελέτη πραγματοποιήσαμε διερευνητικές παραγοντικές αναλύσεις (Exploratory factor analysis) για όλα τα ερωτηματολόγια. Η ανάλυση των ερωτηματολογίων έγινε με τη μέθοδο ανάλυσης σε κύριες συνιστώσες (Principal Component Analysis) (PCA) και της λοξής περιστροφής των αξόνων στο χώρο, (μέθοδος varimax). Ο έλεγχος της καταλληλότητας των δεδομένων έγινε με τα εξής κριτήρια: Το τεστ σφαιρικότητας κατά Bartlett s, σύμφωνα με το οποίο για να είναι στατιστικά σημαντικό το τεστ πρέπει τα δεδομένα να συσχετίζονται Το στατιστικό τεστ Kaiser-Meyer-Olkin (KMO). Το δείγμα είναι κατάλληλο όταν η τιμή του στατιστικού τεστ Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) παίρνει τιμές πάνω από 0.7-0.8 κι όταν οι αρχικές μεταβλητές είναι συσχετισμένες (έλεγχος σφαιρικότητας κατά Bartlett s). Τον έλεγχο των τιμών των κοινών παραγοντικών διακυμάνσεων (Communalities) οι οποίες δεν πρέπει να είναι κοντά στο 0. Οι τιμές αυτές πρέπει να είναι >0,35. Μετά την Principal Component Analysis (PCA), (δηλαδή τη δημιουργία των καινούργιων μεταβλητών, οι οποίες είναι πλέον ασυσχέτιστες μεταξύ τους, και είναι γραμμικοί συνδυασμοί των αρχικών μεταβλητών) έγινε η επιλογή για τον προσδιορισμό του αριθμού των μεταβλητών (κύριες συνιστώσες). Η επιλογή έγινε βάσει των κριτηρίων του Kaiser δηλαδή χρησιμοποιούμε τόσες μεταβλητές βάσει του αριθμού των ιδιοτιμών (eigenvalue) άνω του 1 και της γραφικής παράστασης (scree plot). Το επόμενο βήμα ήταν ο έλεγχος των παραγοντικών αναλύσεων (Confirmatory factor analysis) για τη διερεύνηση των σχέσεων των υπό μελέτη μεταβλητών, καθώς επίσης και την καταλληλότητα των υποθετικών μοντέλων. Προκειμένου να προσδιοριστεί ποιες μεταβλητές θα σχετίζονται με ποιους παράγοντες όπως επίσης ο κατάλληλος αριθμός παραγόντων (δύο ή τρεις), και η συσχέτιση μεταξύ τους. Η ανάλυση πραγματοποιήθηκε με το πρόγραμμα IBM SPSS Amos v. 25.0. Στη συνέχεια για τον έλεγχο της καταλληλότητας του προτεινόμενου μοντέλου υπολογίστηκαν μια σειρά από στατιστικούς δείκτες που είναι οι εξής: Η στατιστική τιμή χ (χ 2 ) πρέπει να είναι μικρή και όχι στατιστικά σημαντική (p <.05). Η τιμή CMIN/df να είναι μικρότερη του 2, 52

Ο δείκτης κατάλληλης προσαρμογής [goodness of fitindex (GFI)] να είναι ίσος η μεγαλύτερος του 0.95, Ο κανονικοποιημένος δείκτης προσαρμογής [non-normedfitindex (NFI)] να είναι ίσος η μεγαλύτερος του 0.90, Η τιμή Tucker LewisIndex (ΤLI) να είναι ίση η μεγαλύτερη του 0.95, Ο συγκριτικός δείκτης προσαρμογής [comparative fit index (CFI)] να είναι ίσος η μεγαλύτερος του 0.95, Η τετραγωνική ρίζα του μέσου του λάθους της εκτίμησης [root-mean-squareerror of approximation (RMSEA)] να είναι μικρότερη από 0.06. Οι αναλύσεις Λογιστικής Παλινδρόμησης (Logistic Regression) έγιναν είτε χρησιμοποιώντας δίτιμη λογιστική παλινδρόμηση (Binary Logistic Regression), είτε πολυωνυμική λογιστική παλινδρόμηση (Multinomial Logistic Regression), όπου η εξαρτημένη μεταβλητή είναι ονομαστική και έχει τρεις ή περισσότερες κατηγορίες. Σε αυτού του είδους την ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν και μη-παραμετρικές τεχνικές σύγκρισης δειγμάτων, όπως: Mann-Whitney Test για 2 ανεξάρτητα δείγματα, Wilcoxon Signed Rank Test για 2 εξαρτημένα δείγματα, και η δοκιμή McNemarTest. Το απαραμετρικό κριτήριο για δύο συσχετισμένα δείγματα χρησιμοποιείται για να ελέγξουμε κατά πόσο έχουμε σημαντικές αλλαγές των χαρακτηριστικών ενός πληθυσμού σε δύο χρονικές περιόδους με τη μεσολάβηση κάποιου γεγονότος. Η μέθοδος της λογιστικής παλινδρόμησης χρησιμοποιήθηκε για κάθε μία από τις κατηγορικές μεταβλητές για να διαπιστωθεί εάν αυτές αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες για το μετατραυματικό stress. Στη παρούσα μελέτη η εξαρτημένη μεταβλητή, το stress είναι δίτιμη (δηλαδή παίρνει την τιμή 0 όταν απουσιάζει ή την τιμή 1 όταν υπάρχει). Το κριτήριο του λόγου πιθανοφάνειας (likelihood ratio test) χρησιμοποιήθηκε για την τελική επιλογή των μεταβλητών. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4: ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4.1 Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος Κατά το χρονικό διάστημα από 1/2/2017 έως 12/2/2018 προσήλθαν στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών του Γενικού Νοσοκομείου Παίδων Πάτρας «Καραμανδάνειο» 377 παιδιά ηλικίας από 6 έως 14 ετών λόγω ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης και από αυτά νοσηλεύθηκαν στην Παιδοχειρουργική κλινική 87 παιδιά. 53

Στον Πίνακα 3 παρουσιάζεται η κατανομή του συνολικού δείγματος των παιδιών με τις αντίστοιχες δημογραφικές μεταβλητές. Πίνακας 3 Δημογραφικά χαρακτηριστικά του συνολικού δείγματος των παιδιών Χαρακτηριστικά N % p Φύλο 0,000 Αγόρια 263 69,8 Κορίτσια 114 30,2 Ηλικιακές ομάδες 0,000 6-8 164 43,5 9-11 120 31,8 12-14 93 24,6 Εθνικότητα 0,000 Έλληνας 335 88,8 Ρομά 22 5,8 Αλβανός 18 4,8 Άλλο 2 0,5 Νομός κατοικίας Αχαΐα 299 79,3 Αιτω/νία 14 3,7 Ηλεία 55 14,6 Άλλο 9 2,4 Περιοχή 0,000 Αστική 327 86,7 Αγροτική 50 13,3 Χιλιομετρική απόσταση 0,000 <20 248 65,8 20-60 59 15,6 >61-100 59 15,6 >100 11 2,9 Στη μελέτη μας 263 (69,8%) ήταν αγόρια και 114 (30,2%) κορίτσια, από τα οποία 327 (86,7%) κατοικούσαν σε αστικές και ημιαστικές περιοχές και 50 (13,3%) σε αγροτικές. Κατά την ανάλυση των δεδομένων παρατηρείται στατιστικά σημαντική σχέση (x 2 =58,889, p<0,001) μεταξύ της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης και του φύλου. Φαίνεται δηλαδή ότι, η επίπτωση των ήπιων κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στα αγόρια ήταν δύο φορές μεγαλύτερη από τα κορίτσια και το κατά φύλο πηλίκο αγοριών: κοριτσιών είναι 2,31. Η ηλικία των παιδιών του δείγματος κυμαίνεται από 6 έως 14 ετών με τις περισσότερες ήπιες κακώσεις κεφαλής να παρουσιάζουν τα παιδιά που ανήκουν στην ηλικιακή ομάδα 6-8 ετών κατά 43,5% ενώ τα παιδιά ηλικίας 9-11 ετών και 12-14 είναι το 31,8% και 24,6% του συνόλου αντίστοιχα. Βρέθηκε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά (x 2 =20,44, p<0,001) μεταξύ της ηλικίας και της ήπιας 54

κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης. Από τα αποτελέσματα φαίνεται ότι τα παιδιά ηλικίας 6-8 ετών παρουσιάζουν συχνότερα ήπια τραυματική κάκωση κεφαλής σε σχέση με τις υπόλοιπες ηλικιακές ομάδες. Η πλειοψηφία των παιδιών ήταν Έλληνες (88,8%) με στατιστικά σημαντική διαφορά (x 2 =826,06, p<0,001) και προέρχονταν από περιοχές του νομού Αχαΐας (79,3%) και από χιλιομετρική απόσταση μικρότερη των 20 χιλιομέτρων (65,8%), (x 2 =350,71, p<0,001). Στον Πίνακα 4 παρουσιάζονται στοιχεία που αφορούν τις συνθήκες του ατυχήματος και τη νοσηλεία των παιδιών στο νοσοκομείο. Σχετικά με το Νοσοκομείο προέλευσης μεταξύ των 119 παιδιών που παραπέμφθηκαν το μεγαλύτερο ποσοστό προέρχονταν από νοσοκομεία και κέντρα υγείας του νομού Ηλείας (43,1%), το 40,5% από το νομό Αχαΐας και 12,1% από το νομό Αιτω/νίας. Ως προς τον τρόπο διακομιδής το 86,2% έγινε με ιδιωτικό μέσο και το 13,8% με Ε.Κ.Α.Β. Εξετάσθηκε επίσης η υπευθυνότητα πρόκλησης του ατυχήματος με την πλειοψηφία να δηλώνει πως την ευθύνη την είχε το ίδιο το παιδί ή ο έφηβος (74,5%) και το ατύχημα έγινε υπό την επίβλεψη ενήλικα σε ποσοστό 49,3%. Τα περισσότερα ατυχήματα συνέβησαν στο δρόμο (28,7%), στο σχολείο (27,6%) και στο σπίτι (20%), κυρίως απογευματινές ώρες (45,9%) και καθημερινές ημέρες (76,1%). Ενώ ως προς την εποχή διαπιστώνεται όπως αναμενόταν ότι την Άνοιξη και το καλοκαίρι συμβαίνουν τα περισσότερα ατυχήματα σε ποσοστό 43,5% και 24.1% του συνόλου αντίστοιχα. Σχετικά με την κατανομή των παιδιών ανάλογα με τον μηχανισμό κάκωσης διαπιστώνεται πως οι περισσότερες ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις οφείλονται σε πτώσεις (67,7%), σε συγκρούσεις με άλλο παιδί (20,3%) και σε τροχαία (5,1%). Όσον αφορά το είδος της κάκωσης συνολικά στο δείγμα μας, 215 παιδιά (57,02%) είχαν υποστεί κλειστή κάκωση κεφαλής και 162 (42,97%) ανοιχτή κάκωση. Ενώ μεταξύ των παιδιών αυτών εμφάνισαν διάσειση και πολλαπλές βλάβες το 18,6% και 23,8% αντίστοιχα. Καταγράφηκαν επίσης στοιχεία της κλινικής εικόνας των παιδιών με τον πόνο να αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα (79%), το οίδημα (18,8%), η ζάλη (23,1%), ο έμετος (14,9%), η περιτραυματική αμνησία (5%) ενώ απ το συνολικό δείγμα των 377 παιδιών 24 παιδιά εμφάνιζαν απώλεια συνείδησης και υπνηλία (6,3%). Η ανάλυση των στοιχείων των παιδιών ανέδειξε κακώσεις σε επιμέρους σημεία όπως το πρόσωπο (20,7%), το μέτωπο (24,1%), τη μύτη (3,2%), τον οφθαλμό (5,8%), το στόμα (3,2%) ενώ σε 173 περιπτώσεις υπήρχαν εκτός της ήπιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης κι άλλες συνοδές κακώσεις. Σε ότι αφορά τη 55

διάρκεια νοσηλείας παρατηρούμε ότι από τα 87 παιδιά η πλειοψηφία (82,6%) νοσηλεύθηκε μία ημέρα ενώ μόνο το 4,6% των παιδιών νοσηλεύθηκαν τρεις ημέρες και άνω. Πίνακας 4 Περιγραφικά χαρακτηριστικά των παιδιών αναφορικά με το ατύχημα Χαρακτηριστικά N % P Παραπομπή 0,000 Ναι 119 31,6 Όχι 257 68,3 Παραπομπή από 0,000 Κ.Υ 38 32,0 Νοσοκομείο 81 68,0 Νομός παραπομπής 0,000 Αχαΐα 47 40,5 Αιτω/νία 14 12,1 Ηλεία 50 43,1 Άλλο 5 4,3 Τρόπος διακομιδής 0,000 Ε.Κ.Α.Β 52 13,8 Ι.Χ 325 86,2 Υπευθυνότητα κάκωσης Απροσεξία δική μου 281 74,5 Απροσεξία άλλων 81 21,5 Τσακωμός 15 4,0 Παρουσία ενήλικα Ναι 186 49,3 Όχι 191 50,7 Τόπος ατυχήματος 0,000 Σχολείο 104 27,6 Σπίτι 75 20,0 Δρόμος 108 28,7 Παιδική χαρά 58 15,4 Άλλο 31 8,2 Πότε συνέβη το ατύχημα 0,000 Καθημερινή 287 76,1 Αργία Σ/Κ 90 23,9 Ώρα συμβάντος Πρωί 171 45,3 Απόγευμα 173 45,9 Βράδυ 33 8,7 Εποχή 0,000 Χειμώνας 35 9,3 Άνοιξη 164 43,5 Καλοκαίρι 91 24,1 Φθινόπωρο 87 23,1 Μηχανισμός κάκωσης Πτώση 254 67,9 Σύγκρουση με παιδί 76 20,3 Τροχαίο 19 5,1 Παράσυρση Ι.Χ 10 2,7 56

ΠαράσυρσηΔικύκλου 6 1,6 Ξυλοδαρμός/επίθεση 14 3,7 Είδος κάκωσης Κλειστή κάκωση κεφαλής 215 57,02 Ανοιχτή κάκωση κεφαλής/ θλαστικό τραύμα 162 42,8 Διάσειση 70 18,6 1 Πολλαπλές βλάβες 90 23,8 1 Συμπτώματα Οίδημα 71 18,8 Πόνος 298 79,0 Ερυθρότητα 137 36,3 Κεφαλαλγία 120 31,8 Ζάλη 87 23,1 Έμετος 56 14,9 Περιτραυματική Αμνησία 19 5,0 Απώλεια Συνείδησης 11 2,9 Υπνηλία 13 3,4 Μέρος σώματος Κεφάλι 377 100,0 Πρόσωπο 78 20,7 Οφθαλμός 22 5,8 Μύτη 12 3,2 Πηγούνι 12 3,2 Στόμα 12 3,2 Μέτωπο 91 24,1 Αυχένας 21 5,6 Συνοδές κακώσεις Κάκωση/εκδορά άνω άκρων 52 43,0 Κάκωση/εκδορά κάτω άκρων 46 38,0 Κάκωση κοιλίας 37 30,6 Κάκωση θώρακα 30 24,8 Κάκωση/εκδορά Σπονδ/στήλης 8 6,6 Διαγνωστικές εξετάσεις 0,000 Rο Κρανίου 361 100,0 Rο Θώρακος 36 10,0 Rο Κοιλίας 25 6,9 U/S Κοιλίας 12 3,3 HCT 103 28,5 CT Εγκεφάλου 7 1,9 Γεν. ούρων 4 1,1 Θεραπεία/έκβαση Συρραφή τραύματος 130 34,6 Περιποίηση τραύματος 60 16,0 Οδηγίες Κ.Ε.Κ 248 66,0 Νοσηλεία 87 23,1 Διακομιδή εις Ν/Χ 56 14,9 Δήλωση άρνησης νοσηλείας 9 2,4 Εκτίμηση άλλων ειδικοτήτων 32 8,5 Διάρκεια νοσηλείας 0,000 1 ημέρα 71 82,6 2 ημέρες 11 12,8 3 ημέρες και άνω 4 4,6 57

Τρόπος πρόκλησης κάκωσης 0,000 Μετακίνηση πεζός 267 70,8 Επιβάτης σε αυτοκίνητο 26 6,9 Μετακίνηση ποδήλατο / δίτροχο μηχανάκι 84 22,3 Τρόπος πτώσης 0,005 Πτώση- ίδιο επίπεδο 99 39,1 Πτώση εξ ύψους 60 23,7 Πτώση ποδήλατο/μηχανάκι 74 29,2 Άλλο 20 7,9 1 Ποσοστό παιδιών που είχαν επιπλέον της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης διάσειση είτε πολλαπλές βλάβες. Στην συνέχεια αναζητήθηκε η πιθανή συσχέτιση των μεταβλητών (παραγόντων), με την εμφάνιση ατυχήματος στο παιδί προκειμένου να αναδειχθούν εκείνες που σχετίζονται σημαντικά με το ατύχημα. Στον Πίνακα 5 φαίνεται η κατανομή του δείγματος ανάλογα με τις εποχές και τον τόπο ατυχήματος. Από τη στατιστική ανάλυση και την εφαρμογή της στατιστικής δοκιμασίας x 2 -test βρέθηκε να υπάρχει σχέση με στατιστικά σημαντική διαφορά (p<0,001) ανάμεσα στον τόπο του ατυχήματος και την εποχή. Το φθινόπωρο, το ποσοστό των ατυχημάτων είναι μεγαλύτερο στο σχολείο σε σχέση με το δρόμο (p=0,038) και την παιδική χαρά (p<0,001), όπως και στο σπίτι είναι μεγαλύτερο σε σχέση με την παιδική χαρά (p=0,031), ενώ το καλοκαίρι το ποσοστό των ατυχημάτων στο σχολείο είναι μικρότερο από το δρόμο και την παιδική χαρά. Επίσης το καλοκαίρι το ποσοστό ατυχημάτων στην παιδική χαρά είναι μεγαλύτερο από το σπίτι (p<0,001). Πίνακας 5 Συσχέτιση των εποχών ανάλογα με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος. Χειμώνας Άνοιξη Καλοκαίρι Φθινόπωρο Σύνολο Τόπος ατυχήματος (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Σχολείο 16 15,4 42 40,4 6 5,8 40 38,5 104 27,6 Σπίτι 9 12,0 36 48,0 12 16,0 18 24,0 75 19,9 Δρόμος 7 6,5 43 39,8 36 33,3 22 20,4 108 20,7 Παιδική Χαρά 2 3,4 24 41,4 29 50,0 3 5,2 58 15,4 Άλλο 1 3,2 18 58,1 8 25,8 4 12,9 31 8,2 Σύνολο 35 100 163 100 91 100 87 100 376 100 p<0,001 Όσον αφορά τον μηχανισμό κάκωσης σε σχέση με τις ηλικιακές ομάδες των παιδιών του δείγματος βρέθηκε να υπάρχει σχέση ανάμεσα στον μηχανισμό κάκωσης και την 58

ηλικία. Το ποσοστό των παιδιών ηλικίας 9-11 των οποίων η κάκωση προέρχεται από πτώση είναι μεγαλύτερο από τα παιδιά ηλικίας 12-14 (77,1% vs 57%), (Πίνακας 6). Πίνακας 6 Συσχέτιση του μηχανισμού κάκωσης ανάλογα με τις ηλικιακές ομάδες των παιδιών του δείγματος. 6-8 9-11 12-14 Σύνολο Μηχανισμός (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) κάκωσης Πτώση 110 67,5 91 77,1 53 57,0 254 68,8 Σύγκρουση 34 20,9 18 15,3 24 25,8 76 20,6 με παιδί Τροχαίο 7 4,3 5 4,2 7 7,5 19 5,1 Παράσυρση Ι.Χ 6 3,7 2 1,7 2 2,2 10 2,7 Παράσυρση 2 1,2 0 0 4 4,3 6 1,6 δικύκλου Επίθεση/ 5 3,1 4 3,4 5 5,4 14 3,8 ξυλοδαρμός Σύνολο 164 100,0 120 100,0 95 100,0 369 100,0 p=0,025 Από τα δεδομένα του Πίνακα 7 φαίνεται η συσχέτιση της παρουσίας ενήλικα με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος. Διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική σχέση ανάμεσα στην παρουσία ενήλικα και τον τόπο ατυχήματος. Στο σχολείο το ποσοστό των ατυχημάτων χωρίς παρουσία ενήλικα είναι μεγαλύτερο από το δρόμο (75% vs 31,5%), (p<0,001), την παιδική χαρά (p=0,003) και αλλού. Επίσης το ποσοστό των ατυχημάτων στο σπίτι χωρίς παρουσία ενήλικα είναι μεγαλύτερο από το δρόμο (65,3% vs 31,5%) και την παιδική χαρά (p<0,001). Όπως και με παρουσία ενήλικα γίνονται περισσότερα ατυχήματα στο δρόμο σε σχέση με το σχολείο και το σπίτι (68,5% vs 25%), (p<0,001). Πίνακας 7 Συσχέτιση της παρουσίας ενήλικα σε σχέση με τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος. Παρουσία Ενήλικα Ναι Όχι Σύνολο Τόπος ατυχήματος (n) (%) (n) (%) (n) (%) Σχολείο 26 25,0 78 75,0 104 27,6 Σπίτι 26 34,7 49 65,3 75 19,9 Δρόμος 74 68,5 34 31,5 108 28,7 Παιδική Χαρά 31 53,4 27 46,6 58 15,4 Άλλο 28 90,3 3 9,7 31 8,2 Σύνολο 185 49,2 191 50,8 376 100,0 p<0,001 59

Στη συνέχεια παρουσιάζεται η σύγκριση ανάμεσα στον τόπο του ατυχήματος και την εθνικότητα των παιδιών του δείγματος και γίνεται προσπάθεια εξαγωγής κάποιων χρήσιμων ποιοτικών χαρακτηριστικών τους. Έτσι σύμφωνα με τα στοιχεία του Πίνακα 8 βρέθηκε να υπάρχει σχέση με στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στον τόπο του ατυχήματος και την εθνικότητα και συγκεκριμένα σε ότι αφορά την πρόκληση των ατυχημάτων στο δρόμο μεταξύ ρομά και Έλληνα (p=0,021). Παρατηρούμε δηλαδή ότι οι ρομά έχουν αυξημένη συχνότητα ατυχημάτων στο δρόμο απ ότι οι Έλληνες (71,4% vs 25,7%). Επίσης το ποσοστό των ελλήνων που έχουν ατύχημα στο σχολείο είναι μεγαλύτερο από το δρόμο (29,3% vs 25,7%), (p=0,017), ενώ το ποσοστό των ρομά που έχουν ατύχημα στο δρόμο είναι μεγαλύτερο από ότι στο σχολείο (71,4% vs 9,5%), (p=0,013). Πίνακας 8 Συσχέτιση του τόπου ατυχήματος με την εθνικότητα των παιδιών του δείγματος Εθνικότητα Έλληνας Ρομά Αλβανός Άλλο Σύνολο Τόπος (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) ατυχήματος Σχολείο 98 29,3 2 9,5 4 22,2 0 0,0 104 27,7 Σπίτι 69 20,6 2 9,5 4 22,2 0 0,0 75 20,0 Δρόμος 86 25,7 15 71,4 6 33,3 1 50,0 108 28,8 Παιδική Χαρά 52 15,5 1 4,7 3 16,6 1 50,0 57 15,2 Άλλο 29 8,6 1 4,7 1 5,5 0 0,0 31 8,2 Σύνολο 334 100,0 21 100,0 18 100,0 2 100,0 375 100,0 p=0,021 Στη μελέτη μας από την περαιτέρω στατιστική ανάλυση δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο φύλο και τον τόπο ατυχήματος των παιδιών του δείγματος (p=0,175) όπως επίσης και μεταξύ της εποχής και του μηχανισμού κάκωσης (p=0,260). Καθώς και μεταξύ του φύλου και των συνοδών κακώσεων αν και παρατηρείται μια τάση τα αγόρια να έχουν περισσότερες συνοδές κακώσεις έναντι των κοριτσιών χωρίς όμως αυτό να επιβεβαιώνεται στατιστικά (p=0,761). Προοπτική μελέτη της ομάδας παιδιών για την εμφάνιση συμπτωμάτων μετατραυματικού stress (n=175) Επίσης εξετάστηκαν σε μια προοπτική έρευνα 175 παιδιά με ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση για διερεύνηση εμφάνισης συμπτωμάτων μετατραυματικού stress. Τα 175 παιδιά που αποτέλεσαν και το τελικό δείγμα της μελέτης αντιστοιχούν στο 46,4%, επί 60

συνόλου 377 παιδιών που εξετάσθηκαν στο τμήμα επειγόντων. Όσον αφορά στα δημογραφικά στοιχεία των περιπτώσεων, το 65,1% ήταν αγόρια με μέση ηλικία 9,32 έτη και το 34,9% ήταν κορίτσια με μέση ηλικία 9,49 έτη. Στους Πίνακες 9 και 10 παρουσιάζονται τα δημογραφικά και περιγραφικά χαρακτηριστικά αναφορικά με την κάκωση των παιδιών του δείγματος. Πίνακας 9 Δημογραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος των παιδιών που συμμετείχαν στη προοπτική μελέτη του μετατραυματικού stress (Ν=175) Χαρακτηριστικά N % Mean P Φύλο 0,000 Αγόρια 114 65,1 9,32 Κορίτσια 61 34,9 9,49 Ηλικιακές ομάδες 0,001 6-8 81 46,3 9-11 51 29,1 12-14 43 24,6 Εθνικότητα 0,000 Έλληνας 166 94,9 Ρομά 2 1,1 Αλβανός 6 3,4 Άλλο 1 6,0 Νομός κατοικίας 0,000 Αχαΐα 134 76,6 Αιτω/νία 8 4,6 Ηλεία 30 17,1 Άλλο 3 1,7 Περιοχή 0,000 Αστική 152 86,9 Αγροτική 23 13,1 Χιλιομετρική απόσταση 0,000 <20 117 66,9 20-60 20 11,4 >61-100 29 16,6 >100 9 5,1 Σχετικά με τις συνθήκες του ατυχήματος και τη νοσηλεία των παιδιών στο νοσοκομείο φαίνεται πως οι περισσότερες ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις προκλήθηκαν στο δρόμο (28,6%), στο σχολείο (26,9%) και στο σπίτι (20,6%), κυρίως απογευματινές ώρες (45,7%) και καθημερινές ημέρες (81,7%). Από τον έλεγχο των στοιχείων προέκυψε ότι η κύρια αιτία πρόκλησης της κάκωσης ήταν η πτώση εξ ιδίου ύψους (70,1%), στη συνέχεια η σύγκρουση με άλλο παιδί (16,7%) το τροχαίο (7,5%) η παράσυρση και ο ξυλοδαρμός. Σε ότι αφορά τη διάρκεια νοσηλείας παρατηρούμε 61

ότι από τα 59 παιδιά η πλειοψηφία (79,7%) νοσηλεύθηκαν μία ημέρα, το 16,9% δύο ημέρες ενώ μόνο το 3,4% των παιδιών νοσηλεύθηκαν τρεις ημέρες και άνω. Πίνακας 10 Περιγραφικά χαρακτηριστικά των παιδιών της προοπτικής μελέτης του μετατραυματικού stress αναφορικά με το ατύχημα (Ν=175) Χαρακτηριστικά N % P Παραπομπή 0,000 Ναι 55 31,6 Όχι 119 68,4 Παραπομπή από 0,001 Κ.Υ 15 27,3 Νοσοκομείο 40 72,7 Νομός παραπομπής 0,000 Αχαΐα 16 29,1 Αιτω/νία 7 12,7 Ηλεία 29 52,7 Άλλο 3 5,5 Τρόπος διακομιδής Ε.Κ.Α.Β 32 18,3 Ι.Χ 143 81,7 Χώρος συνέντευξης 0,000 Τ.Ε.Π 118 67,4 Κλινική 57 32,6 Υπευθυνότητα κάκωσης Απροσεξία δική μου 119 68,0 Απροσεξία άλλων 52 29,7 Τσακωμός 4 2,3 Παρουσία ενήλικα Ναι 94 53,7 Όχι 81 46,3 Τόπος ατυχήματος 0,000 Σχολείο 47 26,9 Σπίτι 36 20,6 Δρόμος 50 28,6 Παιδική χαρά 29 16,6 Άλλο 13 7,4 Πότε συνέβη το ατύχημα 0,000 Καθημερινή 143 81,7 Αργία Σ/Κ 32 18,3 Ώρα συμβάντος 0,000 Πρωί 78 44,6 Απόγευμα 80 45,7 Βράδυ 17 9,7 Εποχή 0,000 Χειμώνας 10 5,7 Άνοιξη 37 21,1 Καλοκαίρι 64 36,6 Φθινόπωρο 64 36,6 Μηχανισμός κάκωσης Πτώση 122 70,1 Σύγκρουση με παιδί 29 16,7 62

Τροχαίο 13 7,5 Παράσυρση Ι.Χ 3 1,7 ΠαράσυρσηΔικύκλου 5 2,9 Ξυλοδαρμός/επίθεση 2 1,1 Είδος κάκωσης Κλειστή κάκωση κεφαλής 105 60,0 Ανοιχτή κάκωση κεφαλής/ θλαστικό τραύμα 70 40,0 Διάσειση 42 15,4 1 Πολλαπλές βλάβες 39 14,3 1 Συμπτώματα Οίδημα 29 16,6 Πόνος 127 72,6 Ερυθρότητα 59 33,7 Κεφαλαλγία 61 34,9 Ζάλη 49 28,0 Έμετος 33 18,9 Περιτραυματική Αμνησία 9 5,1 Απώλεια Συνείδησης 7 4,0 Υπνηλία 7 4,0 Μέρος σώματος Κεφάλι 175 100,0 Πρόσωπο 33 18,9 Οφθαλμός 5 2,9 Μύτη 5 2,9 Πηγούνι 5 2,9 Στόμα 6 3,4 Μέτωπο 37 21,1 Αυχένας 8 4,6 Συνοδές κακώσεις Κάκωση/εκδορά άνω άκρων 26 50,0 Κάκωση/εκδορά κάτω άκρων 20 38,5 Κάκωση κοιλίας 13 25,0 Κάκωση θώρακα 14 26,9 Κάκωση/εκδορά Σπονδ/στήλης 2 3,8 Διαγνωστικές εξετάσεις 0,000 Rο Κρανίου 170 100,0 Rο Θώρακος 17 10,0 Rο Κοιλίας 8 4,7 U/S Κοιλίας 6 3,5 HCT 63 37,1 CT Εγκεφάλου 5 2,9 Γεν. ούρων 3 1,8 Θεραπεία/έκβαση Συρραφή τραύματος 70 40,0 Περιποίηση τραύματος 15 8,6 Οδηγίες Κ.Ε.Κ 94 53,7 Νοσηλεία 59 33,7 Διακομιδή εις Ν/Χ 37 21,1 Δήλωση άρνησης νοσηλείας 2 1,1 Εκτίμηση άλλων ειδικοτήτων 17 9,8 Διάρκεια νοσηλείας 0,000 1 ημέρα 47 79,7 63

2 ημέρες 10 16,9 3 ημέρες και άνω 2 3,4 Τρόπος πρόκλησης κάκωσης 0,000 Μετακίνηση πεζός 121 69,1 Επιβάτης σε αυτοκίνητο 13 7,4 Μετακίνηση ποδήλατο / δίτροχο μηχανάκι 41 23,4 Τρόπος πτώσης Πτώση- ίδιο επίπεδο 46 37,7 Πτώση εξ ύψους 33 27,0 Πτώση ποδήλατο/μηχανάκι 34 27,9 Άλλο 9 7,4 1 Ποσοστό παιδιών που είχαν επιπλέον της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης είτε διάσειση είτε πολλαπλές βλάβες. Στον Πίνακα 11 παρουσιάζονται τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των γονέων των 175 παιδιών που συμμετείχαν στη μελέτη του μετατραυματικού stress. Από το συνολικό δείγμα των 175 γονέων που εντάχθηκαν στη μελέτη η πλειοψηφία που επέλεξαν να λάβουν μέρος και να συμπληρώσουν το ερωτηματολόγιο ήταν μητέρες (72,7%) με μέσο όρο ηλικίας 40,5 έτη και τυπική απόκλιση 5,04 ενώ το 27,3% από τους άνδρες είχε μέση ηλικία 43,5 έτη και τυπική απόκλιση 6,99. Όσον αφορά τη σχέση ανάμεσα στις ηλικίες των δύο φύλων βρέθηκε ότι υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά με τις γυναίκες να έχουν μικρότερη ηλικία από τους άνδρες (p=0,001). Η πλειοψηφία ήταν έγγαμοι (89,2%) με δύο παιδιά (49,4%) και κάτοικοι σε ποσοστό 86,9% αστικών περιοχών και 12,6% αγροτικών περιοχών. Η Εθνικότητα των γονέων ήταν Ελληνική σε ποσοστό 94,9%. Όσον αφορά το επίπεδο σπουδών των γονέων το 62,5% ήταν απόφοιτοι Γυμνασίου και Λυκείου, το 27,3% είχαν ανώτερη εκπαίδευση και 10,2% ήταν κατώτερης εκπαίδευσης. Το μεγαλύτερο ποσοστό ανά επαγγελματική κατηγορία εκπροσωπούν οι εργαζόμενοι του ιδιωτικού τομέα (39,9%) ακολουθούν οι άνεργοι με (20,3%), οι δημόσιοι υπάλληλοι (17,4%) και οι ελεύθεροι επαγγελματίες (15,2%). Αναλύθηκε επίσης το ιστορικό προηγούμενης ήπιας κάκωσης των παιδιών και οι παρεχόμενες υπηρεσίες καθώς και η νοσηλεία των παιδιών σε κλινική για άλλο λόγο. Το 30,1% των παιδιών ανέφεραν προηγούμενη κάκωση με το 88,8% αυτών να έχει αντιμετωπιστεί στα εξωτερικά ιατρεία και 65,7% νοσηλεύθηκε σε παιδοχειρουργική κλινική για λόγους που δεν είχαν σχέση με κάκωση. 64

Πίνακας 11 Δημογραφικά χαρακτηριστικά των γονέων Χαρακτηριστικά N % Mean SD Φύλο Άνδρας 48 27,4 43,5 6,99 Γυναίκα 127 72,6 40,5 5,04 Ηλικιακές ομάδες 41,3 5,78 24-34 22 12,6 35-44 98 56,0 >45 55 31,4 Οικογενειακή κατάσταση Έγγαμος 157 89,2 Άγαμος 3 1,7 Διαζευγμένος 16 9,1 Αριθμός παιδιών 1 32 18,2 2 87 49,4 3 43 24,4 4 12 6,8 5 2 1,1 Εθνικότητα Έλληνας 166 94,9 Ρομά 2 1,1 Αλβανός 6 3,4 Άλλο 1 0,6 Νομός κατοικίας Αχαΐα 134 76,6 Αιτω/νία 8 4,6 Ηλεία 30 17,1 Άλλο 3 1,7 Περιοχή Αστική 152 86,9 Αγροτική 22 12,6 Μορφωτικό επίπεδο Δημοτικό 18 10,2 Γυμνάσιο 17 9,7 Λύκειο 93 52,8 ΑΕΙ/Τ.Ε.Ι 48 27,3 Επάγγελμα Δημόσιος Υπάλληλος 24 17,4 Ιδιωτικός Υπάλληλος 55 39,9 Ελεύθερος Επαγγελματίας 21 15,2 Συνταξιούχος 2 1,4 Αγρότης 6 4,3 Άνεργος 28 20,3 Άλλο 2 1,4 Τωρινή απασχόληση Πλήρης 63 35,8 Μερική 46 26,1 Καμία 28 15,9 Οικιακά 39 22,2 Εισόδημα 65

Έως 6000 106 60,2 6000-12000 33 18,8 >12000 37 21,0 Προηγούμενη κάκωση ή νοσηλεία Ναι 53 30,1 Όχι 123 69,9 Νοσηλεύθηκε ή αντιμετωπίστηκε Νοσοκομείο 6 11,3 Ε.Ι 47 88,8 Νοσηλεία σε κλινική για άλλο λόγο Παθολογική 34 30,6 Παιδοχειρουργική 73 65,7 Παιδοορθοπεδική 4 3,6 4.2 Αξιοπιστία των Ερωτηματολογίων Για τον έλεγχο της αξιοπιστίας υπολογίστηκε ο συντελεστής εσωτερικής συνοχής (Cronbach s α) για όλα τα ερωτηματολόγια τόσο σε αυτά που δεν είχαν σταθμιστεί στα Ελληνικά όσο και στις ήδη σταθμισμένες κλίμακες. Ο Πίνακας 12 παρουσιάζει τους συντελεστές Cronbach s α σε όλες τις κλίμακες και υποκλίμακες. Παρατηρούμε ότι οι περισσότερες κλίμακες είχαν αποδεκτή έως ικανοποιητική αξιοπιστία εσωτερικής συνοχής. Για την κλίμακα CTSQ η ανάλυση αξιοπιστίας για το σύνολο των στοιχείων έδειξε ότι η εσωτερική συνοχή ήταν αποδεκτή (=0,663). Οι συνολικές συσχετίσεις μεταξύ των στοιχείων κυμαίνονταν από 0,14 έως 0,50. Η συνολική συσχέτιση για την ερώτηση 1 «Έχεις πολλές σκέψεις και αναμνήσεις από το γεγονός που δεν θα ήθελες να έχεις;» ήταν η υψηλότερη (0,57) και η συσχέτιση για την ερώτηση 8 «Δυσκολεύεσαι να μένεις συγκεντρωμένος;» ήταν η χαμηλότερη (0,14). Επίσης η εσωτερική συνέπεια για το σύνολο της CRIES-13 έχει αποδειχθεί ικανοποιητική (0,790). Εξαίρεση αποτελούν οι υποκλίμακες της διέγερσης (arousal=0,585) και διείσδυσης (intrusion=0,490) όπου το Cronbach s α ήταν κατώτερο του 0,70. Ωστόσο οι συσχετισμοί για την υποκλίμακα της αποφυγής (avoidance) έδειξαν επίσης ικανοποιητική αξιοπιστία (0,717). Οι συνολικές συσχετίσεις μεταξύ των στοιχείων ήταν αποδεκτές (εύρος: 0,17-0,58). Η συνολική συσχέτιση για την ερώτηση 10 «Προσπαθεί το παιδί σας να μην σκέφτεται το γεγονός;» ήταν η υψηλότερη (0,58) και η συσχέτιση για την ερώτηση 11 «Το παιδί σας ενοχλείτε ή θυμώνει εύκολα;» ήταν η χαμηλότερη (0,18). Σε ότι αφορά την κλίμακα HADS τόσο η συνολική κλίμακα όσο και οι δύο υποκλίμακες έδειξαν υψηλή σταθερότητα. Ο δείκτης Cronbach s α ήταν για το σύνολο της κλίμακας 0,885. Οι συσχετίσεις λημμάτων-κλίμακας κυμάνθηκαν από 0,413 έως 66

0,725 με την ερώτηση 7 «Μπορώ να κάθομαι άνετα και να μιλάω χαλαρωμένος» να έχει την υψηλότερη συσχέτιση (0,72) και την ερώτηση 12 «Προσμένω με χαρά διάφορα πράγματα» να έχει την χαμηλότερη συσχέτιση (0,41). Πίνακας 12 Συντελεστής εσωτερικής συνοχής Μεταβλητή/παράγοντας Cronbach s α Cronbach's Alpha Based on Standardized Items N of Items CTSQ,663,638 10 CRIES,790,795 13 CRIES-Intrusion,490,493 4 CRIES-Avoidance,717,727 4 CRIES- Arousal,585,596 5 HADS,885,889 14 Στην παρούσα έρευνα, υπολογίστηκε ο συντελεστής Cronbach s α για όλα τα ερωτηματολόγια που χορηγήθηκαν στο δείγμα και ελέγχθηκε η τυχόν βελτίωση της τιμής του συντελεστή Cronbach s α στην περίπτωση αφαίρεσης ερωτημάτων από την κλίμακα (Πίνακας 13). Πίνακας 13 Συνολικές συσχετίσεις των ερωτήσεων των κλιμάκων CTSQ, CRIES 13, HADS (item-totalcorrelation) CTSQ Ερώτημα Corrected Item-Total Correlation Cronbach's α if Item Deleted Έχεις πολλές σκέψεις και αναμνήσεις από το γεγονός που δεν,572,578 θα ήθελες να έχεις; Έχεις άσχημα όνειρα για το γεγονός;,450,618 Αισθάνεσαι ή συμπεριφέρεσαι σαν να μπορεί να σου,308,645 ξανασυμβεί το γεγονός; Έχεις σωματικές αντιδράσεις όταν θυμάσαι το γεγονός; (όπως να χτυπάει δυνατά η καρδιά σου, να έχεις σφίξιμο στο στομάχι, να ιδρώνεις, να νιώθεις ζαλάδα;),415,619 Έχεις δυσκολίες να αποκοιμηθείς ή να κοιμάσαι χωρίς να,311,643 ξυπνάς τη νύχτα; Είσαι κακόκεφος καιοξύθυμος ή χάνεις την ψυχραιμία σου;,069,683 Αναστατώνεσαι όταν σου υπενθυμίζετε το γεγονός;,469,607 Δυσκολεύεσαι να μένεις συγκεντρωμένος;,014,678 Προσέχεις μην συμβούν πιθανά επικίνδυνα πράγματα σε σένα ή και σε άλλους; Όταν συμβαίνουν κάποια πράγματα ξαφνικά σε κάνουν να πετάγεσαι; (π.χ φοβάσαι το παραμικρό;) CRIES Έχετε την εντύπωση ότι το παιδί σας σκέφτεται το γεγονός της κάκωσης συχνά;,257,652,304,646,549,764 Το παιδί σας προσπαθεί να το βγάλει από το μυαλό του;,511,766 Το παιδί σας παρουσιάζει δυσκολία παρακολούθησης ή,271,787 67

συγκέντρωσης; Παρουσιάζει το παιδί σας ξεσπάσματα ή έντονες,217,793 αντιδράσεις; Τρομάζει το παιδί σας πιο εύκολα ή είναι πιο νευρικό από,504,767 όταν αυτό συνέβη; Το παιδί σας αποφεύγει πράγματα που του θυμίζουν το,543,763 γεγονός (όπως μέρη ή καταστάσεις); Το παιδί σας αποφεύγει να μιλάει για το γεγονός;,318,790 Το παιδί σας βλέπει ξαφνικά εικόνες από το γεγονός στο,488,772 μυαλό του ή μήπως έχει άσχημα όνειρα; Υπάρχουν άλλα πράγματα που κάνουν το παιδί σας να,372,780 σκέφτεται το γεγονός; Προσπαθεί το παιδί σας να μην σκέφτεται το γεγονός;,578,759 Το παιδί σας ενοχλείτε ή θυμώνει εύκολα;,178,797 Μήπως το παιδί σας προσέχει ή φυλάγεται παραπάνω ακόμη,496,768 κι αν δεν είναι απαραίτητο; Έχει το παιδί σας προβλήματα με τον ύπνο;,490,773 HADS Νιώθω ανήσυχος ή τρομαγμένος,457,883 Εξακολουθώ να απολαμβάνω τα πράγματα που συνήθιζα να,607,875 απολαμβάνω Αντιμετωπίζω κάποιο συναίσθημα φόβου σαν να πρόκειται,531,878 κάτι τρομακτικό να συμβεί Μπορώ να γελώ και να βλέπω τη χαρωπή όψη των,586,876 πραγμάτων Ανήσυχες σκέψεις περνούν από το μυαλό μου,618,874 Νιώθω κεφάτος,613,875 Μπορώ να κάθομαι άνετα και να μιλάω χαλαρωμένος,725,869 Νιώθω σαν να έχουν πέσει οι ρυθμοί μου,659,872 Αντιμετωπίζω κάποιο συναίσθημα φόβου σα να έχω,596,876 πεταλούδες στο στομάχι μου Έχασα το ενδιαφέρον για την εμφάνισή μου,589,876 Νιώθω νευρικός και ανήσυχος, σα να πρέπει να κινούμαι,482,880 συνέχεια Προσμένω με χαρά διάφορα πράγματα,413,883 Αντιμετωπίζω αιφνίδια συναισθήματα πανικού,561,877 Μπορώ να απολαμβάνω ένα ενδιαφέρον βιβλίο ή ένα ραδιοφωνικό/τηλεοπτικό πρόγραμμα,495,882 Πριν γίνουν οι διερευνητικές παραγοντικές αναλύσεις των ερωτηματολογίων που δεν είχαν επικυρωθεί στα Ελληνικά υπολογίστηκαν οι μέσες τιμές και οι τυπικές αποκλίσεις σε όλες τις κλίμακες και υποκλίμακες. Οι Πίνακες 14 και 15 παρουσιάζουν τις μέσες τιμές και τις τυπικές αποκλίσεις των παραγόντων και των ερωτημάτων των ερωτηματολογίων που χρησιμοποιήθηκαν στο δείγμα. 68

Πίνακας 14. Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις των μεταβλητών και παραγόντων. Μεταβλητή/παράγοντας Mean Std. Deviation N CTSQ 3,71 2,034 10 CRIES 19,29 12,129 13 CRIES-Intrusion 6,23 3,964 4 CRIES-Avoidance 7,00 6,074 4 CRIES- Arousal 6,08 4,931 5 HADS 15,70 7,965 14 Πίνακας 15 Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις των ερωτήσεων των κλιμάκων CTSQ Ερώτημα Mean SD N Έχεις πολλές σκέψεις και αναμνήσεις από το γεγονός που δεν θα,59,494 174 ήθελες να έχεις; Έχεις άσχημα όνειρα για το γεγονός;,16,363 174 Αισθάνεσαι ή συμπεριφέρεσαι σαν να μπορεί να σου ξανασυμβεί το,37,484 174 γεγονός; Έχεις σωματικές αντιδράσεις όταν θυμάσαι το γεγονός; (όπως να,32,469 174 χτυπάει δυνατά η καρδιά σου, να έχεις σφίξιμο στο στομάχι, να ιδρώνεις, να νιώθεις ζαλάδα;) Έχεις δυσκολίες να αποκοιμηθείς ή να κοιμάσαι χωρίς να ξυπνάς τη,13,333 174 νύχτα; Είσαι κακόκεφος και οξύθυμος ή χάνεις την ψυχραιμία σου;,16,369 174 Αναστατώνεσαι όταν σου υπενθυμίζετε το γεγονός;,70,459 174 Δυσκολεύεσαι να μένεις συγκεντρωμένος;,05,222 174 Προσέχεις μην συμβούν πιθανά επικίνδυνα πράγματα σε σένα ή και,89,320 174 σε άλλους; Όταν συμβαίνουν κάποια πράγματα ξαφνικά σε κάνουν να,35,479 174 πετάγεσαι; (π.χ φοβάσαι το παραμικρό;) CRIES Έχετε την εντύπωση ότι το παιδί σας σκέφτεται το γεγονός της 2,55 1,728 175 κάκωσης συχνά; Το παιδί σας προσπαθεί να το βγάλει από το μυαλό του; 2,26 2,130 175 Το παιδί σας παρουσιάζει δυσκολία παρακολούθησης ή,46 1,138 175 συγκέντρωσης; Παρουσιάζει το παιδί σας ξεσπάσματα ή έντονες αντιδράσεις; 1,34 1,635 175 Τρομάζει το παιδί σας πιο εύκολα ή είναι πιο νευρικό από όταν αυτό 1,65 1,816 175 συνέβη; Το παιδί σας αποφεύγει πράγματα που του θυμίζουν το γεγονός 1,33 1,886 175 (όπως μέρη ή καταστάσεις); Το παιδί σας αποφεύγει να μιλάει για το γεγονός; 2,10 2,279 175 Το παιδί σας βλέπει ξαφνικά εικόνες από το γεγονός στο μυαλό του,51 1,304 175 ή μήπως έχει άσχημα όνειρα; Υπάρχουν άλλα πράγματα που κάνουν το παιδί σας να σκέφτεται το 1,82 1,601 175 γεγονός; Προσπαθεί το παιδί σας να μην σκέφτεται το γεγονός; 1,30 1,937 175 Το παιδί σας ενοχλείτε ή θυμώνει εύκολα; 1,80 1,775 175 Μήπως το παιδί σας προσέχει ή φυλάγεται παραπάνω ακόμη κι αν 1,72 1,899 175 δεν είναι απαραίτητο; Έχει το παιδί σας προβλήματα με τον ύπνο;,45 1,262 175 HADS 69

Νιώθω ανήσυχος ή τρομαγμένος 1,45 1,038 165 Εξακολουθώ να απολαμβάνω τα πράγματα που συνήθιζα να 1,10,885 165 απολαμβάνω Αντιμετωπίζω κάποιο συναίσθημα φόβου σαν να πρόκειται κάτι 1,43,983 165 τρομακτικό να συμβεί Μπορώ να γελώ και να βλέπω τη χαρωπή όψη των πραγμάτων,89,724 165 Ανήσυχες σκέψεις περνούν από το μυαλό μου 1,20,835 165 Νιώθω κεφάτος 1,03,822 165 Μπορώ να κάθομαι άνετα και να μιλάω χαλαρωμένος 1,34,845 165 Νιώθω σαν να έχουν πέσει οι ρυθμοί μου,97,858 165 Αντιμετωπίζω κάποιο συναίσθημα φόβου σα να έχω πεταλούδες,88,760 165 στο στομάχι μου Έχασα το ενδιαφέρον για την εμφάνισή μου 1,04 1,041 165 Νιώθω νευρικός και ανήσυχος, σα να πρέπει να κινούμαι συνέχεια,97,873 165 Προσμένω με χαρά διάφορα πράγματα,98,830 165 Αντιμετωπίζω αιφνίδια συναισθήματα πανικού,82,828 165 Μπορώ να απολαμβάνω ένα ενδιαφέρον βιβλίο ή ένα ραδιοφωνικό/τηλεοπτικό πρόγραμμα 4.3 Παραγοντικές αναλύσεις των κλιμάκων 4.3.1 Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) 4.3.1.1. Διερευνητική Παραγοντική Ανάλυση 1,61 1,162 165 Για το ερωτηματολόγιο Child Trauma Screening Questionnaire (CTSQ) τα αποτελέσματα της διερευνητικής παραγοντικής ανάλυσης έδειξαν την ύπαρξη τριών μεταβλητών με ιδιοτιμή πάνω από 1 οι οποίοι αθροιστικά εξηγούσαν το 51,8% της ολικής μεταβλητότητας. Ωστόσο από τον έλεγχο της γραφικής παράστασης scree plot διαπιστώθηκε ότι ο αριθμός των παραγόντων που ήταν απαραίτητοι για την ανάλυση ήταν δύο όπως προτείνεται και από τους δημιουργούς του ερωτηματολογίου. Το μέτρο Kaiser-Meyer-Olkin είχε τιμή 0,692 και το κριτήριο σφαιρικότητας του Bartlett, ήταν στατιστικά σημαντικό (p<0,001) (Πίνακας 16). Πίνακας 16 ΚΜΟ and Bartlett s test Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy. 0,692 Bartlett s Test of Sphericity Approx. Chi-Square 257,267 Df 45 Sig 0,000 70

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παραγοντικής ανάλυσης η επιλογή των δύο παραγόντων εξηγούσε το 41% της ολικής μεταβλητότητας. Η πρώτη κύρια συνιστώσα η οποία εξηγούσε το 26,7% της μεταβλητότητας είχε ιδιοτιμή 2,7 και περιλάμβανε πέντε ερωτήσεις που αξιολογούσαν τις αντιδράσεις μετατραυματικού stress των παιδιών μετά το τραυματικό συμβάν μέσα από ανεπιθύμητες και επαναλαμβανόμενες αναμνήσεις και αφορά τη διάσταση της επαναβίωσης (reexperiencing). Η δεύτερη συνιστώσα η οποία εξηγούσε το 40,9% της μεταβλητότητας είχε ιδιοτιμή 1,4 και περιλάμβανε πέντε ερωτήσεις που αφορούσαν εκδηλώσεις υπερβολικής διέγερσης των παιδιών λόγω της τραυματικής εμπειρίας και αφορούσε τη διάσταση της υπερδιέγερσης (hyperarousal). Κάθε ερώτηση φόρτιζε πάνω από 0,40 στην διάσταση για την οποία προορίζονταν και δεν παρατηρήθηκε σημαντική φόρτιση ενός ερωτήματος σε πάνω από ένα παράγοντα (Πίνακας 17). Πίνακας 17 Παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου μετατραυματικού stress στα παιδιά (CTSQ) CTSQ Ερώτημα Παράγοντας / Φόρτιση Επαναβίωση Υπερδιέγερση Έχεις πολλές σκέψεις και αναμνήσεις από το γεγονός που 0,700 0,266 δεν θα ήθελες να έχεις; Έχεις άσχημα όνειρα για το γεγονός; 0,526 0,385 Αισθάνεσαι ή συμπεριφέρεσαι σαν να μπορεί να σου 0,266 0,467 ξανασυμβεί το γεγονός; Έχεις σωματικές αντιδράσεις όταν θυμάσαι το γεγονός; 0,710 0,079 (όπως να χτυπάει δυνατά η καρδιά σου, να έχεις σφίξιμο στο στομάχι, να ιδρώνεις, να νιώθεις ζαλάδα;) Έχεις δυσκολίες να αποκοιμηθείς ή να κοιμάσαι χωρίς να 0,066 0,726 ξυπνάς τη νύχτα; Είσαι κακόκεφος και οξύθυμος ή χάνεις την ψυχραιμία σου; 0,060 0,873 Αναστατώνεσαι όταν σου υπενθυμίζετε το γεγονός; 0,771 0,009 Δυσκολεύεσαι να μένεις συγκεντρωμένος; -0,333 0,684 Προσέχεις μην συμβούν πιθανά επικίνδυνα πράγματα σε 0,517-0,058 σένα ή και σε άλλους; Όταν συμβαίνουν κάποια πράγματα ξαφνικά σε κάνουν να πετάγεσαι; (π.χ φοβάσαι το παραμικρό;) 0,327 0,410 4.3.1.2 Επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση Προκειμένου να προσδιοριστεί ποιες μεταβλητές θα σχετίζονται με ποιους παράγοντες όπως επίσης ο κατάλληλος αριθμός παραγόντων (δύο ή τρεις), και η συσχέτιση μεταξύ τους διεξήχθη επιπλέον επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση. Δοκιμάστηκαν δύο μοντέλα, το μοντέλο των δύο αλληλοσχετιζόμενων παραγόντων (επαναβίωση/υπερδιέγερση) και ένα δεύτερο μοντέλο για ύπαρξη τυχόν τρίτου 71

παράγοντα. Η επιβεβαιωτική ανάλυση (CFA) ανέδειξε ικανοποιητική προσαρμογή για το μοντέλο των δύο παραγόντων. Επομένως επιλέξαμε το μοντέλο (επαναβίωση/υπερδιέγερση), με δύο συσχετισμένους παράγοντες ως την πλέον κατάλληλη περιγραφή της δομής του ερωτηματολογίου CTSQ. Για την αξιολόγηση του βαθμού εφαρμογής του δομικού μοντέλου στο συγκεκριμένο δείγμα χρησιμοποιήθηκε ο Συγκριτικός Δείκτης Προσαρμογής (Comparative Fit Index, CFI) ο οποίος σύμφωνα με τον Bentler (1993) αποτελεί και τον πιο συνηθισμένο. Ο δείκτης αυτός παίρνει τιμές από 0 έως 1.0. Όταν μια τιμή είναι πάνω από 0,80 θεωρείται ικανοποιητική ένδειξη ότι το μοντέλο έχει καλή εφαρμογή στα δεδομένα (Byrne, 1994). Ακόμη υπολογίστηκε η τιμή του χ 2 και εκτιμήθηκε το επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας του χ 2 στους αντίστοιχους βαθμούς ελευθερίας. Με το κριτήριο αυτό, ελέγχεται η μηδενική υπόθεση ότι το προτεινόμενο μοντέλο δεν διαφέρει σημαντικά από το μοντέλο των πραγματικών δεδομένων. Επιπλέον για την εκτίμηση της καταλληλότητας κάθε μοντέλου χρησιμοποιήθηκαν οι δείκτες Tucker-Lewis (TLI), (Dumenci & Achenbach, 2008, Hu & Bentler, 1999), επιθυμητές τιμές 0,95 ή μεγαλύτερες. Η τετραγωνική ρίζα του μέσου του σφάλματος εκτίμησης (Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA) (Steiger, 1990). Συγκρίνει το υποθετικό μοντέλο με το ιδανικό μοντέλο. Επιθυμητές τιμές <0,08. Ο κανονικοποιημένος δείκτης προσαρμογής (Normed Fit Index, NFI). Συγκρίνει την τιμή χ 2 του υποθετικού και του μηδενικού μοντέλου. Επιθυμητές τιμές 0,95 ή μεγαλύτερες (Πίνακας 18). Πίνακας 18 Κριτήρια για τη σύγκριση μοντέλων Κριτήρια AIC BCC Default Model 146,603 150,787 EFA Model 136,520 140,704 Δείκτες καλής προσαρμογής CTSQ Fit index Default model EFAmodel NFI 0,684 0,722 RFI 0,489 0,550 IFI 0,784 0,827 TLI 0,615 0,692 CFI 0,762 0,810 RMSEA 0,092 0,083 72

Στη μελέτη μας η επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση για την Ελληνική έκδοση του ερωτηματολογίου CTSQ αποκάλυψε ότι όλα τα στοιχεία συσχετίσθηκαν θετικά και ο συντελεστής συσχέτισης για τους δύο παράγοντες ήταν μέτριος έως ισχυρός (0,60). Διαπιστώνοντας έτσι μια ικανοποιητική αλλά όχι τέλεια προσαρμογή μεταξύ μοντέλου και δεδομένων (x 2 =74,520), βαθμός ελευθερίας (x 2 /df=2,192), p<0,001. Οι φορτίσεις των παραγόντων κυμαίνονταν μεταξύ 0,35 και 0,72 για την επαναβίωση (reexperiencing) και μεταξύ 0,15 και 0,46 για την υπερδιέγερση (hyperarousal) (Εικόνα 12). Η τετραγωνική ρίζα του μέσου του σφάλματος εκτίμησης (RMSEA) ήταν λίγο πιο πάνω από την επιθυμητή τιμή <0,08 (RMSEA=0,083) αν και οι τιμές RMSEA 0,06-0,08 αναφέρονται συχνά ως αποδεκτές ή ικανοποιητικές (Kline, 2005, McDonald, 2002). Αντίθετα το CFI έδειξε καλή προσαρμογή μοντέλου σύμφωνα με την επιθυμητή τιμή 0,08 (CFI=0,810) ενώ το TLI ήταν κάτω από την επιθυμητήτιμή 0,95 (TLI=0,692). 73

Εικόνα 12 Ανάλυση επιβεβαιωτικού παράγοντα για την Ελληνική έκδοση CTSQ 4.3.2 The Children s Impact of Event Scale (13) 4.3.2.1 Διερευνητική Παραγοντική Ανάλυση Η διερευνητική παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου The Children s Impact of Event Scale (13) CRIES-13, έδειξε την ύπαρξη τεσσάρων παραγόντων με ιδιοτιμή πάνω από 1 οι οποίοι συγκέντρωναν το 61,2% της ολικής μεταβλητότητας. Όμως από 74

την γραφική παράσταση scree plot προέκυψε ότι ο αριθμός των απαραίτητων παραγόντων που χρειάζονται για την ανάλυσή μας είναι τρεις κάτι που προτείνουν και οι δημιουργοί του ερωτηματολογίου και συγκέντρωναν συνολικά το 52,7% της ολικής μεταβλητότητας. Η παραγοντική ανάλυση έδειξε ότι το τεστ σφαιρικότητας κατά Bartlett s, ήταν στατιστικά σημαντικό p<0,001 και το στατιστικό τεστ Kaiser- Meyer-Olkin είχε τιμή 0,748 (Πίνακας 19). Πίνακας 19 ΚΜΟ and Bartlett s test Kaiser-Meyer-Olkin Measure of Sampling Adequacy. 0,748 Bartlett s Test of Sphericity Approx. Chi-Square 653,710 Df 78 Sig 0,000 Η πρώτη μεταβλητή είχε ιδιοτιμή 3,4 και περιλάμβανε έξι ερωτήσεις που αξιολογούν συμπτώματα όπως έντονη ψυχολογική ενόχληση ή φόβο των παιδιών όταν θυμούνται το γεγονός, την εμφάνιση σωματικών αντιδράσεων, όπως νευρικότητα, ξάφνιασμα, τρόμο όταν θυμούνται το γεγονός και επανειλημμένα ενοχλητικά όνειρα ή εφιάλτες σχετικά με το γεγονός και παίρνει το όνομα διείσδυση-εισβολή (intrusion). Η δεύτερη μεταβλητή είχε ιδιοτιμή 1,6 και περιλάμβανε τέσσερις ερωτήσεις που αφορούν εκδηλώσεις αποφυγής ερεθισμάτων που συνδέονται με το τραύμα όπως να αποφεύγουν να σκέφτονται ή να μιλάνε για το τραυματικό γεγονός ή να αποφεύγουν δραστηριότητες, τόπους ή ανθρώπους που τους θυμίζουν το τραύμα και αναφέρεται ως αποφυγή (avoidance). Η τρίτη μεταβλητή είχε ιδιοτιμή 1,3 και περιλάμβανε τρεις ερωτήσεις που αφορούν εκδηλώσεις υπερβολικής επαγρύπνησης ή διέγερσης δυσκολίες με τον ύπνο, ευερεθιστότητα, έλλειψη συγκέντρωσης, το άτομο ξαφνιάζεται εύκολα και συνεχώς έχει το νου του για ενδείξεις κινδύνου και παίρνει την ονομασία διέγερση (arousal). Κάθε ερώτηση φόρτιζε πάνω από 0,30 στην διάσταση για την οποία προορίζονταν και δεν παρατηρήθηκε σημαντική φόρτιση ενός ερωτήματος σε πάνω από ένα παράγοντα (Πίνακας 20). 75

Πίνακας 20 Παραγοντική ανάλυση του ερωτηματολογίου επίδρασης του τραυματικού συμβάντος στα παιδιά (CRIES 13) Ερώτημα CRIES 13 Παράγοντας / Φόρτιση Διείσδυση Αποφυγή Διέγερση Έχετε την εντύπωση ότι το παιδί σας σκέφτεται το 0,609 0,262 0,177 γεγονός της κάκωσης συχνά; Το παιδί σας προσπαθεί να το βγάλει από το μυαλό του; 0,839 0,074-0,038 Το παιδί σας παρουσιάζει δυσκολία παρακολούθησης ή 0,120 0,287 0,399 συγκέντρωσης; Παρουσιάζει το παιδί σας ξεσπάσματα ή έντονες 0,076 0,019 0,835 αντιδράσεις; Τρομάζει το παιδί σας πιο εύκολα ή είναι πιο νευρικό από 0,263 0,634 0,101 όταν αυτό συνέβη; Το παιδί σας αποφεύγει πράγματα που του θυμίζουν το 0,671 0,275-0,007 γεγονός (όπως μέρη ή καταστάσεις); Το παιδί σας αποφεύγει να μιλάει για το γεγονός; 0,471 0,056 0,107 Το παιδί σας βλέπει ξαφνικά εικόνες από το γεγονός στο 0,120 0,875 0,000 μυαλό του ή μήπως έχει άσχημα όνειρα; Υπάρχουν άλλα πράγματα που κάνουν το παιδί σας να 0,322 0,311 0,106 σκέφτεται το γεγονός; Προσπαθεί το παιδί σας να μην σκέφτεται το γεγονός; 0,807 0,146 0,014 Το παιδί σας ενοχλείτε ή θυμώνει εύκολα; 0,004 0,049 0,794 Μήπως το παιδί σας προσέχει ή φυλάγεται παραπάνω 0,392 0,534-0,013 ακόμη κι αν δεν είναι απαραίτητο; Έχει το παιδί σας προβλήματα με τον ύπνο; 0,060 0,831 0,196 4.3.2.2 Επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση Η εκτίμηση μέγιστης πιθανότητας (Byrne 2010) χρησιμοποιήθηκε σε ολόκληρο το δείγμα (N=175) για τον προσδιορισμό μοντέλου και στη συνέχεια διεξήχθη ανάλυση επιβεβαιωτικού παράγοντα. Οι δείκτες που χρησιμοποιήθηκαν για την εκτίμηση της καταλληλότητας κάθε μοντέλου ήταν ο δείκτης x 2, ο Συγκριτικός Δείκτης Προσαρμογής (Comparative Fit Index, CFI) ο οποίος σύμφωνα με τον Bentler (1993) αποτελεί και τον πιο συνηθισμένο, ο κανονικοποιημένος δείκτης προσαρμογής (Normed Fit Index, NFI) (Bentler & Bonett, 1980), και ο δείκτης Tucker-Lewis (TLI) (Bentler & Bonett, 1980). Επιπλέον για την εκτίμηση της καταλληλότητας κάθε μοντέλου χρησιμοποιήθηκε η τετραγωνική ρίζα του μέσου του σφάλματος εκτίμησης (Root Mean Square Error of Approximation, RMSEA) (Steiger, 1990) το οποίο συγκρίνει το υποθετικό μοντέλο με το ιδανικό μοντέλο. Επιθυμητές τιμές <0,08, (<0,08, αποδεκτές, <0,06 επιθυμητές (Hu & Bentler, 1998). Ο δείκτης CFI παίρνει τιμές από 0 έως 1.0. Όταν μια τιμή είναι πάνω από,80 θεωρείται ικανοποιητική ένδειξη ότι το μοντέλο έχει καλή εφαρμογή στα δεδομένα (Byrne, 1994). Στη μελέτη μας ο δείκτης έδειξε καλή προσαρμογή μοντέλου 76

σύμφωνα με την επιθυμητή τιμή 0,08 (CFI=0,83) ενώ η τιμή του δείκτη TLI ήταν κάτω από την επιθυμητή τιμή 0,9 (TLI=0,76). Η τετραγωνική ρίζα του μέσου του σφάλματος εκτίμησης (RMSEA) ήταν λίγο πιο πάνω από την επιθυμητή τιμή <0,08 (RMSEA=0,094) αν και οι τιμές RMSEA 0,06-0,09 αναφέρονται συχνά ως αποδεκτές ή ικανοποιητικές (Kline, 2005, McDonald, 2002), (Πίνακας 21). Πίνακας 21 Κριτήρια για τη σύγκριση μοντέλων Κριτήρια AIC BCC Default Model 280,199 287,549 EFA Model 241,782 249,132 Δείκτες καλής προσαρμογής CRIES 13 Fit index Default model EFAmodel NFI 0,707 0,764 RFI 0,570 0,654 IFI 0,779 0,842 TLI 0,659 0,757 CFI 0,768 0,834 RMSEA 0,112 0,094 Όλα τα υποθετικά μοντέλα για την CRIES-13 εξετάστηκαν στις αναλύσεις προδιαγραφών μοντέλου μέτρησης. Τα αποτελέσματα της επιβεβαιωτικής ανάλυσης (CFA) έδειξαν ικανοποιητική προσαρμογή για το μοντέλο των τριών παραγόντων. Επομένως επιλέξαμε το μοντέλο (διείσδυση/αποφυγή/διέγερση), με τρεις συσχετισμένους παράγοντες ως την πλέον κατάλληλη περιγραφή της δομής του ερωτηματολογίου CRIES 13. Σύμφωνα με τα προαναφερθέντα κριτήρια, μόνο το μοντέλο των τριών αλληλοσχετιζόμενων παραγόντων (διείσδυση/αποφυγή/διέγερση), πέτυχε αποδεκτή προσαρμογή όπως επιβεβαιώνεται και από άλλες μελέτες (Deeba, Rapee and Prvan, 2014). Το εύρημα αυτό συμφωνεί και με τα αποτελέσματα των Giannopoulou et al., 2006, Perrin, S., Meiser-Stedman, R. and Smith, P. 2005) και υποδηλώνει ότι οι μετατραυματικές αντιδράσεις των Ελλήνων παιδιών και εφήβων ως απάντηση στην ήπια κρανιοεγκεφαλική κάκωση αντανακλώνται καλύτερα από τη δομή των τριών παραγόντων, σύμφωνα με την ομάδα των συμπτωμάτων της DSM-IV PTSD. Όλα τα στοιχεία συσχετίστηκαν θετικά και οι συντελεστές συσχέτισης για τους τρεις παράγοντες ήταν μέτριοι έως ισχυροί (0.18-0.47). Διαπιστώνοντας έτσι μια 77

ικανοποιητική αλλά όχι τέλεια προσαρμογή μεταξύ μοντέλου και δεδομένων (x 2 =157,782) και βαθμό ελευθερία (Chi-squre/df) =2,545, p<0,001. Οι φορτίσεις των παραγόντων κυμαίνονταν μεταξύ 0,31 και 0,79 για την διείσδυση (intrusion), μεταξύ 0,47 και 0,87 για την αποφυγή (avoidance) και 0,33 έως 0,73 για την διέγερση (arousal) (Εικόνα 13). Εικόνα 13 Ανάλυση επιβεβαιωτικού παράγοντα για την Ελληνική έκδοση CRIES 13 78