ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΩΝ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΩΝ Κωδικός Αριθ. Συµβαλλοµένου ίκτυο Πωλήσεων ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1. Όνοµα Εταιρίας/Α.Φ.Μ./.Ο.Υ 2. ιεύθυνση Κεντρικών Γραφείων 3. ιεύθυνση Υποκαταστήµατος(-των) 4. Σε ποιες χώρες εκτελείτε εργασίες; 5. Πότε ιδρύθηκε η εταιρία; 6. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 χρόνων έχει αλλάξει το όνοµα της εταιρείας ή έχει αγοραστεί άλλη εταιρία ή έχει πραγµατοποιηθεί συγχώνευση µε άλλη εταιρία; Ναι Όχι Αν ναι, δώστε σχετικές λεπτοµέρειες 7. Πληροφορίες για τους Εταίρους και τα ιευθυντικά Στελέχη της Εταιρίας σας; Ονοµατεπώνυµο Σπουδές και Θέση στην εταιρία Επαγγελµατική εµπειρία και χρόνος ανάληψης των σχετικών καθηκόντων - 1 -
8. Συνολικός αριθµός διευθυντών, συνεργατών και προσωπικού: Αριθµός: - ιευθυντές, συνέταιροι & ανώτατα στελέχη : - Άλλοι καταρτισµένοι µηχανικοί : - Άλλοι καταρτισµένοι αρχιτέκτονες : - Επιθεωρητές / Surveyors : - Άλλοι εξειδικευµένοι υπάλληλοι (Παρακαλώ διευκρινίστε) : - Εκπαιδευόµενο προσωπικό (Παρακαλώ διευκρινίστε): - Μη-τεχνικό / διοικητικό προσωπικό: 9. ίνετε συνήθως εργασία σε άλλες επιχειρήσεις, υπεργολάβους ή άλλους ανεξάρτητους ειδικούς; Ναι Όχι Αν ναι, δηλώστε το είδος εργασίας και το ποσοστό επί των αµοιβών σας % (Σηµειώστε ότι η Επαγγελµατική Ευθύνη Τρίτων ανεξαρτήτων από τον ασφαλισµένο, δεν καλύπτεται από την προτεινόµενη ασφάλιση) 10. Συνδέεστε οικονοµικά µε κάποιο πελάτη σας (Κύριο του Έργου, Ανάδοχο ή Κατασκευαστές); Ναι Όχι Αν ναι, δώστε όνοµα πελάτη 11. Σε ποιους από τους ακόλουθους επαγγελµατικούς τοµείς δραστηριοποιείται η επιχείρησή σας; α) Έργα Πολιτικού Μηχανικού.% β) οµοστατικά.% γ) Έργα Μηχανολόγων Μηχανικών.% δ) Έργα Ηλεκτρολόγων Μηχανικών.% ε) Έργα Μηχανικού Θέρµανσης ή/και Ψύξης.% στ) Έργα Χηµικού Μηχανικού.% ζ) Γεωτεχνικοί (γεωτρήσεις, εδαφολογικές µελέτες)..% η) Εδαφοµηχανολογικά έργα.. % θ) Περιβαντολλογικά έργα..% ι) Αλλα (παρακαλώ περιγράψτε)..% - 2 -
12. Σε ποιους τύπους εργασιών ειδικεύεται η εταιρία σας και µε τι ποσοστό επί των συνολικών αµοιβών ανά τύπο έργου κατά την διάρκεια του τρέχοντος οικονοµικού έργου; Παρακαλώ περιγράψτε. - Γέφυρες..% - ρόµοι..% - Τούνελ..% - Φράγµατα..% - Ορυχεία..% - Προβλήτες, Λιµάνια, µόλοι..% - Υπόγειες ή υποθαλάσσιες εργασίες..% - Αποχετευτικά και έργα υδροδότησης..% - Θεµελιώσεις, Υποστυλώσεις..% - Εδαφοτεχνικοί έλεγχοι..% - Αρδευτικά..% - Έργα Πυρηνικής ή Ατοµικής Ενέργειας..% - Βιοµηχανικά κτίρια..% - Πολυώροφα κτίρια..% - Σχολεία, νοσοκοµεία, δηµοτικά κτίρια..% - Χηµικά, πετροχηµικά εργοστάσια..% - Μηχανολογικά εργοστάσια και ογκώδεις εξοπλισµοί (Περιλαµβανοµένων των σιλό κλπ)..% - Μελέτες σκοπιµότητας, αποτυπώσεις, τοπογραφικά επιθεωρήσεις κλπ. Παρακαλούµε προσδιορίστε έργα..% - Αλλά που δεν αναφέρονται ανωτέρω..% 13. Αξίες κατασκευής και αµοιβές που αφορούν: Προηγούµενο Τρέχων Επόµενο οικονοµικό έτος οικονοµικό έτος οικονοµικό έτος α) Αξίες κατασκευής... β) Ακαθάριστες αµοιβές που λάβατε.. 14. Αναφέρατε συνοπτικά µερικά από τα µεγαλύτερα και χαρακτηριστικότερα έργα που εκτελέσθηκαν από την Επιχείρησή σας κατά την διάρκεια των τελευταίων 5 ετών (η σύντοµη περιγραφή να περιλαµβάνει τις αξίες των έργων καθώς και των αµοιβών σας) 15. Υπάρχει κάποιο συµβόλαιο ή πελάτης που αντιπροσωπεύει περισσότερο από το 50% των ετησίων αµοιβών της εταιρίας σας; Ναι Όχι Αν ναι, αναφέρατε; - 3 -
ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ PROJECT COVER (Να συµπληρωθεί στην περίπτωση επιθυµίας ασφάλισης για συγκεκριµένο έργο και µόνον) 1. Κύριος του Έργου 2. Κύριος Εργολάβος ή Κοινοπραξία 3. Είδος και σκοπός του έργου: 4. Τοποθεσία του έργου: 5. Συνολική αξία σύµβασης. 6. Αµοιβή σας 7. Είδος των εργασιών σας (αναλυτική περιγραφή περιλαµβανοµένων ειδικών τεχνικών και επικίνδυνων συντελεστών) 8. Η αρµοδιότητά σας (π.χ. Σχεδιασµός, επίβλεψη κλπ) 9. Έναρξη και διάρκεια κατασκευής 10. Περίοδος ευθύνης σας - 4 -
Καλύψεις Όρια Ευθύνης Όρια ευθύνης: Ανά απαίτηση αποζηµίωσης : Ευρώ Όριο ευθύνης αθροιστικά για το σύνολο της ασφαλιστικής περιόδου : Ευρώ Ποσό απαλλαγής που δύναται να καταβάλει η εταιρία σας : Ευρώ Εύρος κάλυψης 1. Μόνο σχεδιασµός Ναι Όχι 2. Μόνο επίβλεψη Ναι Όχι 3. Σχεδιασµός και επίβλεψη Ναι Όχι Επεκτάσεις στην βασική κάλυψη 1. Απώλεια σχεδίων / εγγράφων Ναι Όχι 2. υσφήµιση και συκοφαντία Ναι Όχι 3. Εµπιστοσύνη Υπαλλήλων Αν ναι, παρακαλώ απαντήστε τα ακόλουθα ερωτήµατα α) Έχει στο παρελθόν η εταιρία υποστεί οποιαδήποτε ζηµιά από εµπιστοσύνη υπαλλήλων; Ναι Όχι β) Αφήνετε τον υπάλληλο να υπογράφει σε επιταγές χωρίς να συνυπογράφει ο εταίρος; Ναι Όχι 4. Νέο-εισερχόµενοι / Απερχόµενοι Εταίροι α) Νέο-εισερχόµενοι Εταίροι Ναι Όχι β) Απερχόµενοι Εταίροι Ναι Όχι Προηγούµενη ασφάλιση / ζηµιές 1. Είχατε ασφαλιστεί αλλού στο παρελθόν; Αν Ναι, παρακαλούµε δηλώστε 2. Έχει απορριφθεί κάποια προηγούµενη ασφάλισή σας: Α. Απαίτησε αυξηµένο ασφάλιστρο; Β. Απαίτησε ειδικούς περιορισµούς; Γ. Ακυρώθηκε/ δεν ανανεώθηκε από τον ασφαλιστή; 3. Κατά την διάρκεια των τελευταίων 5 ετών έχουν εγερθεί απαιτήσεις εναντίον της εταιρίας σας; - 5 -
4. Γνωρίζει η εταιρία σας οποιαδήποτε περίπτωση ή γεγονός που µπορεί να καταλήξει σε απαίτηση από την εταιρία σας; Αν Ναι, παρακαλούµε δηλώστε λεπτοµέρειες. Λοιπές πληροφορίες Αναφέρατε στοιχεία που αφορούν την επαγγελµατική αστική ευθύνη και δεν καλύπτονται από τις ερωτήσεις της παρούσας πρότασης. ήλωση: ηλώνω ότι οι δηλώσεις και τα περιεχόµενα αυτής της αίτησης είναι αληθή και δεν έχω αποκρύψει ή παραλείψει οποιαδήποτε ουσιαστικά στοιχεία. Συµφωνώ ότι η παρούσα πρόταση ασφάλισης µαζί µε οποιαδήποτε άλλη πληροφορία που θα χορηγηθεί από εµένα, θα αποτελέσουν τη βάση οποιασδήποτε ασφαλιστικής σύµβασης ασφάλισης που θα ισχύσει µε βάση αυτή. Αναλαµβάνω την υποχρέωση όπως ενηµερώσω την Ασφαλιστική Εταιρία για οποιαδήποτε ουσιαστική µεταβολή στα στοιχεία αυτά που θα συµβεί πριν ή µετά την ολοκλήρωση της σύµβασης ασφάλισης. Συµφωνώ και αποδέχοµαι όπως τα προσωπικά δεδοµένα που περιέχονται στην παρούσα αίτηση ασφάλισης και γνωστοποιούνται στην Generali, χορηγούνται µε την συγκατάθεση της αιτούσας / αιτούντος για να τα επεξεργασθεί η Generali αποκλειστικά και µόνο για τον σκοπό της σύναψης ασφαλιστικής σύµβασης. Πόλη... Ηµεροµηνία....... Υπογραφή (Υπογραφή εκπροσώπου και σφραγίδα, όταν πρόκειται για εταιρία) - 6 -