ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΝΑΙΝΕΣΗΣ Εμείς, ασκώντας τη γονική μέριμνα και ενεργώντας στο παρόν για λογαριασμό μας και για λογαριασμό του παιδιού μας που πρόκειται να γεννηθεί, συναινούμε η εταιρεία Προσελ Βιοτεχνολογικές Εφαρμογές ΕΠΕ ( Procell Ltd. ) να παραλάβει το ομφαλοπλακουντιακό αίμα του παιδιού μας μετά τη γέννησή του και να απομονώσει, κρυοσυντηρήσει και φυλάξει τα βλαστικά κύτταρα για πιθανή μελλοντική χρήση. Κατανοούμε ότι η διαδικασία συλλογής θα πραγματοποιηθεί από την επιστημονική ομάδα που αναλαμβάνει τον τοκετό με βασικό γνώμονα τη διαφύλαξη της ακεραιότητας της μητρός και του τέκνου και δεν θα τους προκαλέσει οδύνη. Αναλαμβάνουμε την ευθύνη να ενημερώσουμε την ιατρική ομάδα που θα επιβλέψει τη γέννηση του παιδιού μας ώστε να συλλέξει το ομφαλοπλακουντιακό αίμα. Γνωρίζουμε ότι δεν υπάρχει εγγύηση ή διαβεβαίωση για την επιτυχία της διαδικασίας συλλογής ή ότι το ομφαλοπλακουντιακό αίμα που θα συλλεχθεί θα είναι κατάλληλο για επεξεργασία από την Procell Ltd.. Είναι δική μας εθύνη να ειδοποιήσουμε την επιστημονική ομάδα σε εύλογο χρονικό διάστημα προ της λήψεως έτσι ώστε να ενημερωθούμε απο αυτή για τις όποιες ανησυχίες ή πιθανούς κινδύνους της μεθόδου. Επιβεβαιώνουμε ότι είμαστε ενήμεροι και δίνουμε τη συγκατάθεσή μας για τη συλλογή μητρικού αίματος από την επιστημονική ομάδα που αναλαμβάνει τον τοκετό, με σκοπό την πραγματοποίηση των αιματολογικών εξετάσεων που απαιτούνται από την Procell Ltd., προκειμένου να διασφαλιστεί η καταλληλότητα του δείγματος σύμφωνα με το παρόν Συμφωνητικό. Είναι δική μας ευθύνη να ενημερώσουμε την Procell Ltd. για την ολοκλήρωση της διαδικασίας συλλογής του ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Είμαστε ενήμεροι ότι οι δράσεις και τα οφέλη της χρήσης βλαστικών κυττάρων είναι σε κάθε περίπτωση ξεχωριστές και εξαρτώνται από τις εκάστοτε συνθήκες. Πέραν αυτών, η επιτυχία των θεραπευτικών αγωγών με τη χρήση βλαστικών κυττάρων δεν μπορεί να είναι εγγυημένη. Σελίδα 1 από 7
ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΣΥΜΦΩΝΗΤΙΚΟ ΦΥΛΑΞΗΣ ΒΛΑΣΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΟΜΦΑΛΙΟΥ ΛΩΡΟΥ Στην Αθήνα, σήμερα την / /200... οι: α)...... και β)....., κάτοικοι... οδός....... αριθμός..., κάτοχοι των υπ αριθμόν..... δελτίων αστυνομικής ταυτότητας που εκδόθηκαν την... από τα........., με ΑΦΜ..., ΔΟΥ........., οι οποίοι λειτουργούν στο παρόν ως ασκούντες από κοινού τη γονική μέριμνα του νεογέννητου τέκνου τους (δότη), το υπογράφουν για λογαριασμό του και θα καλούνται στο εξής για λόγους συντομίας «οι υπογράφοντες» και γ) η εταιρεία περιορισμένης ευθύνης με την επωνυμία ProCell Βιοτεχνολογικές Εφαρμογές, εδρεύουσα στο Μαρούσι Αττικής, οδός Κων/νου Καραμανλή 21, ΑΦΜ 999232118, ΔΟΥ Αμαρουσίου, η οποία θα αποκαλείται στο εξής για λόγους συντομίας «η ProCell», συμφωνούν, συνομολογούν και συναποδέχονται τα κάτωθι: Σκοπός 1. Η Procell αναλαμβάνει την υποχρέωση να εξηγήσει στους υπογράφοντες ή στους νόμιμα εξουσιοδοτημένους αντιπροσώπους αυτών, τους όρους, τις συνθήκες, τους περιορισμούς, τους κινδύνους και το κόστος της απομόνωσης, του ελέγχου και της φύλαξης από αυτήν των αρχέγονων κυττάρων που θα απομονωθούν από ομφαλοπλακουντιακό αίμα (εφ εξής καλούμενο «Δείγμα»), το οποίο θα συλλεχθεί αμέσως μετά τον τοκετό. Το παρόν αποτελεί μία νομική συμφωνία των ανωτέρω και ορίζει τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις των δύο μελών της συμφωνίας αυτής. Οι Υπογράφοντες συμφωνούν να απομονωθούν και να φυλαχτούν τα αρχέγονα κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος από την ProCell, έχουν πλήρως ενημερωθεί, αποδέχονται και συμφωνούν με τις συνθήκες, τους κινδύνους, τους περιορισμούς και το κόστος της φύλαξης. Μεταφορά, Απομόνωση και Φύλαξη 2. Μετά τη συλλογή του ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι ευθύνη των υπογραφόντων να επικοινωνήσουν με την ProCell, η οποία θα αναλάβει την παραλαβή και μεταφορά του ομφαλοπλακουντιακού αίματος στα εργαστήριά της. Η ProCell, καθώς και ο μεταφορέας είναι υπεύθυνοι για τη μεταφορά του δείγματος. Το κόστος της μεταφοράς του ομφαλοπλακουντιακού αίματος συμπεριλαμβάνεται στο συνολικό κόστος. Οδηγίες για τη συλλογή του δείγματος καθώς και τα τηλέφωνα επικοινωνίας με την ProCell θα τα βρείτε στο πακέτο συλλογής του δείγματος. Σε περίπτωση που το δείγμα Σελίδα 2 από 7
προέρχεται από Νοσοκομείο/Κλινική εκτός Αθηνών, η μεταφορά θα γίνει από εξουσιοδοτημένο από την ProCell μεταφορέα χωρίς περαιτέρω οικονομική επιβάρυνση των υπογραφόντων. 3. Η ProCell υποχρεούται να απομονώσει τα αρχέγονα κύτταρα αμέσως μετά την παραλαβή του αίματος και να προχωρήσει στην κατάψυξη αυτών σε υγρό άζωτο ή άλλο κατάλληλο μέσο. Σε περίπτωση που ο όγκος του ομφαλοπλακουντιακού αίματος ή ο αριθμός των αρχέγονων κυττάρων είναι περιορισμένος, η ProCell αφού προηγουμένως ενημερώσει τους υπογράφοντες και οι τελευταίοι συναινέσουν, θα προχωρήσουν στη φύλαξη των κυττάρων. Κόστος 4. Συμφωνείται ότι το συνολικό κόστος ανέρχεται σε χίλια επτακόσια πενήντα (1750) ευρώ και περιλαμβάνει: τη συσκευασία συλλογής, τη μεταφορά του Δείγματος, την απομόνωση των αρχέγονων κυττάρων από το ομφαλοπλακουντιακό αίμα, τη διενέργεια των απαραίτητων εξετάσεων στο μητρικό αίμα και τη φύλαξη των κυττάρων για είκοσι (20) χρόνια. 5. Το ποσό των εκατόν πενήντα (150) ευρώ καταβάλλεται άμεσα με την υπογραφή του παρόντος συμφωνητικού, είναι μη επιστρεφόμενο και καλύπτει το κόστος του πακέτου συλλογής του δείγματος. 6. Το υπόλοιπο ποσό των χιλίων εξακοσίων (1600) ευρώ, καταβάλλεται εφόσον τα αρχέγονα κύτταρα έχουν επιτυχώς απομονωθεί και καταψυχθεί. 7. Το ποσό των χιλίων εξακοσίων (1600) ευρώ είναι πληρωτέο τριάντα (30) ημέρες μετά την ημερομηνία έγγραφης ενημέρωσης από την ProCell. Σε περίπτωση που δεν πραγματοποιηθεί αποπληρωμή του συνολικού κόστους μέσα σε τριάντα (30) ημέρες από την ημερομηνία έγγραφης ενημέρωσης, η ProCell δύναται να διακόψει το παρόν συμφωνητικό και να καταστρέψει τα κατεψυγμένα αρχέγονα κύτταρα χωρίς άλλη ενημέρωση. 8. Σε περιπτώσεις που είτε υπάρχει περιορισμένος αριθμός αρχέγονων κυττάρων στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα, είτε η ProCell αδυνατεί να απομονώσει και να καταψύξει τα αρχέγονα κύτταρα, τότε η ProCell υποχρεούται να ενημερώσει άμεσα τους υπογράφοντες. Αν η φύλαξη δεν πραγματοποιηθεί οι υπογράφοντες δεν έχουν την υποχρέωση να καταβάλλουν στην ProCell κανένα περαιτέρω χρηματικό ποσό. Όμως ρητώς συμφωνείται ότι η αρχική καταβολή των εκατόν πενήντα (150) ευρώ δεν θα επιστραφεί σε καμία περίπτωση. 9. Σε περίπτωση πολλαπλής εγκυμοσύνης (πχ δίδυμη κύηση) παρέχεται έκπτωση 50% για κάθε επιπλέον Δείγμα. 10. Σε οικογένειες με αποδεδειγμένα βεβαρημένη κληρονομικότητα για διάφορους τύπους λευχαιμίας το συνολικό κόστος (πακέτο συλλογής, απομόνωση και φύλαξη αρχέγονων κυττάρων) συμφωνείται στο ποσό των οκτακοσίων (800) ευρώ. Ιατρικές Εξετάσεις 11. Οι υπογράφοντες υποχρεούνται να ενημερώσουν τον μαιευτήρα για την ανάγκη συλλογής μητρικού αίματος στο φιαλίδιο που υπάρχει στη συσκευασία συλλογής. Η ProCell δε θα χρησιμοποιήσει το μητρικό Σελίδα 3 από 7
αίμα για κανέναν άλλο σκοπό παρά μόνον για τη διενέργεια των παρακάτω εξετάσεων ή όποιου περεταίρω ελέγχου κρίνεται αναγκαίος για την εκπλήρωση των υποχρεώσεων της απέναντι στους υπογράφοντες όπως αυτές περιγράφονται στο παρόν. Η ProCell υποχρεούται να πραγματοποιήσει τις παρακάτω εξετάσεις σε συνεργαζόμενο με αυτή εργαστήριο και τα αρνητικά αποτελέσματα να αρχειοθετηθούν στον φάκελο των υπογραφόντων. Σε περίπτωση που το αποτέλεσμα μιας εκ των εξετάσεων είναι θετικό, η ProCell έχει το δικαίωμα να λύσει το παρόν αφού προηγουμένως κοινοποιήσει εγγράφως στους υπογράφοντες α) πρωτότυπο του θετικού αποτελέσματος και β) ότι το δείγμα είναι ακατάλληλο προς φύλαξη. Αν για οποιοδήποτε λόγο δεν συλλεχθεί μητρικό αίμα από τον μαιευτήρα, η μητέρα υποχρεούται να πραγματοποιήσει τις παρακάτω εξετάσεις σε ένα κατάλληλο εργαστήριο και να κοινοποιήσει τα αρνητικά αποτελέσματα στην ProCell το αργότερο δέκα ημέρες μετά τον τοκετό. CMV IgM Lues (TPHA ή VDRL ή RPR) Hepatitis Bs Ag Hepatitis C anti HIV I/II HTLV I/II 12. Η μητέρα υποχρεούται να επαναλάβει τις ίδιες εξετάσεις τέσσερις (4) μήνες μετά τη γέννηση του παιδιού και να αποστείλει τα αποτελέσματα στην ProCell. Περιορισμός της ευθύνης 13. Η μονάδα όπου τα κύτταρα θα φυλαχτούν ελέγχεται και λειτουργεί υπό τις οδηγίες της ProCell. Οι ευθύνες της ProCell περιορίζονται μόνο στην απομόνωση και φύλαξη του δείγματος σύμφωνα με τις συνθήκες και τους όρους που περιγράφονται στο παρόν συμφωνητικό. 14. Η ProCell διατηρεί το δικαίωμα να φυλάσσει περισσότερα του ενός δείγματα στη Μονάδα Φύλαξης. Το δείγμα του τέκνου μπορεί να φυλαχτεί μαζί με δείγματα άλλων ατόμων σε μία Μονάδα Φύλαξης, αλλά δείγμα κανενός άλλου δεν θα αναμιχθεί ούτε θα τοποθετηθεί στο ίδιο φιαλίδιο, στο οποίο φυλάσσεται το δείγμα αυτό. 15. Η ProCell διατηρεί το δικαίωμα να μεταφέρει το Δείγμα σε άλλη μονάδα φύλαξης ή να αλλάξει την τοποθεσία της μονάδας φύλαξης. Η ProCell επιπλέον δύναται να παραχωρήσει μερικά ή και όλα τα δικαιώματά της που αναφέρονται στο παρόν συμφωνητικό σε άλλη εταιρεία. 16. Η ProCell διατηρεί το δικαίωμα να αρνηθεί για οποιοδήποτε λόγο τη συλλογή, απομόνωση και φύλαξη του Δείγματος. 17. Η ProCell δεν πραγματοποιεί καμία ιατρική υπηρεσία, δε δίνει ιατρική συμβουλή, δεν παρέχει καμία άλλη υπηρεσία εκτός από αυτές που περιγράφονται στο παρόν συμφωνητικό. 18. Στην περίπτωση που ζητηθεί μέρος ή το σύνολο του δείγματος, πρέπει οι υπογράφοντες ή οι νόμιμα εξουσιοδοτημένοι αντιπρόσωποι αυτών να υποβάλλουν γραπτώς το αίτημά τους τουλάχιστον σαράντα οχτώ (48) ώρες πριν την αποστολή του δείγματος στο κατάλληλο νοσοκομείο. Οι υπογράφοντες ή οι νόμιμα εξουσιοδοτημένοι αντιπρόσωποι αυτών θα επιβαρυνθούν με όλα τα έξοδα προετοιμασίας και Σελίδα 4 από 7
αποστολής του δείγματος. Οι ευθύνες της Procell επί του εξελθόντος μέρους ή συνόλου του δείγματος σταματούν με την απομάκρυνσή του από τις εγκαταστάσεις της. 19. Η ProCell δε φέρει καμία ευθύνη για την απώλεια Δειγμάτων οφειλόμενη σε περιπτώσεις ανωτέρας βίας (πχ. φυσικές καταστροφές, πόλεμος, τρομοκρατική ενέργεια) οι οποίες θα προκαλέσουν μερική ή ολική καταστροφή του Δείγματος. Επιπλέον, σε περίπτωση απώλειας, αλλοίωσης ή καταστροφής του Δείγματος για οποιοδήποτε λόγο, που δεν οφείλεται σε δόλο ή βαριά αμέλεια της ProCell, η ευθύνη της εταιρείας περιορίζεται μόνο στο να επιστρέψει στους υπογράφοντες ποσό ίσο με το κόστος φύλαξης που είχε εισπράξει η ProCell. 20. Η ProCell δε φέρει καμία ευθύνη σε περίπτωση επιμόλυνσης του ομφαλοπλακουντιακού αίματος κατά τη λήψη αυτού. 21. Ο γυναικολόγος, η μαία ή άλλο προσωπικό του νοσοκομείου δε φέρουν καμία ευθύνη, αν λόγω απρόβλεπτων καταστάσεων δεν συνέλλεξαν το ομφαλοπλακουντιακό αίμα, ή αν ο όγκος του αίματος που συλλέχθηκε δεν ήταν επαρκής για την απομόνωση ικανοποιητικού πληθυσμού αρχέγονων κυττάρων. 22. Τα αρχέγονα κύτταρα που έχουν αποθηκευτεί ανήκουν και υπάγονται στον αποκλειστικό έλεγχο των υπογραφόντων ή των νόμιμα εξουσιοδοτημένων αντιπρόσωπων αυτών. Με την ενηλικίωση του ατόμου από το οποίο συλλέχθηκαν τα αρχέγονα κύτταρα, ο πλήρης έλεγχος θα μεταφερθεί αυτόματα στο άτομο αυτό εκτός και αν συμφωνηθεί διαφορετικά από τους υπογράφοντες. Προσωπικά Δεδομένα 23. Οι υπογράφοντες είναι υπεύθυνοι για την αλήθεια, ακρίβεια και εγκυρότητα των προσωπικών δεδομένων που θα ζητηθούν από την ProCell, για την ορθή παροχή των υπηρεσιών της προς αυτούς. Οι Υπογράφοντες ή οι νόμιμα εξουσιοδοτημένοι αντιπρόσωποι αυτών, είναι υποχρεωμένοι να ενημερώσουν άμεσα και εγγράφως την ProCell σε περίπτωση οποιασδήποτε αλλαγής στα προσωπικά στοιχεία που έχουν κοινοποιήσει στη ProCell. 24. Η ProCell υποχρεούται να χρησιμοποιήσει τα προσωπικά δεδομένα των υπογραφόντων και του τέκνου μόνο για τον σκοπό παροχής των υπηρεσιών που περιγράφονται στο παρόν συμφωνητικό και σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία. Σε κάθε περίπτωση τα προσωπικά τους δεδομένα θα αντιμετωπιστούν ως εμπιστευτικά και δε θα κοινοποιηθούν προς τρίτους παρά μόνο με την προηγούμενη έγγραφη άδεια των υπογραφόντων. Διάρκεια της σύμβασης 25. Η ισχύς του παρόντος συμφωνητικού ξεκινάει την ημέρα υπογραφής του και διαρκεί για είκοσι (20) έτη. Με το πέρας της εικοσαετίας η παροχή από την πλευρά της ProCell θεωρείται ότι έχει εκπληρωθεί και καμία άλλη υποχρέωση δεν προκύπτει γι αυτήν απέναντι στον συμβαλλόμενο. 26. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια του συμφωνητικού οι υπογράφοντες ζητήσουν, για οποιοδήποτε λόγο, μέρος του συνολικού αρχικού δείγματος προς φύλαξη, το συμφωνητικό συνεχίζει να Σελίδα 5 από 7
ισχύει και να παράγει τα έννομα αποτελέσματά του για το υπόλοιπο μέρος του δείγματος, που εξακολουθεί να φυλάσσεται απ την Procell, και μόνο γι αυτό. 27. Οι υπογράφοντες έχουν το δικαίωμα υπαναχώρησης απ το συμφωνητικό μέχρι και δέκα (10) ημέρες από την υπογραφή του, μετά από έγγραφη δήλωσή τους προς την ProCell. Στην περίπτωση αυτή δεν έχουν υποχρέωση οποιασδήποτε χρηματικής καταβολής προς την ProCell. Αν οι υπογράφοντες έχουν παραλάβει για τους σκοπούς του συμφωνητικού το πακέτο συλλογής του δείγματος, οφείλουν να το επιστρέψουν στην κατάσταση που το παρέλαβαν. Σε περίπτωση που το πακέτο έχει χρησιμοποιηθεί ή έστω η αρχική του κατάσταση έχει αλλοιωθεί με οποιονδήποτε τρόπο, το ποσό των εκατόν πενήντα (150) ευρώ, που κατέβαλαν οι υπογράφοντες για το πακέτο αυτό κατά την υπογραφή του παρόντος, δεν επιστρέφεται. 28. Η ProCell θα επικοινωνήσει με τον Συμβαλλόμενο (τέκνο) έξι (6) μήνες πριν τη λήξη των είκοσι (20) χρόνων για ενδεχομένη παράταση του χρόνου φύλαξης των αρχέγονων κυττάρων. Στην περίπτωση αυτή η ProCell θα ενημερώσει τον Συμβαλλόμενο για τις τότε ισχύουσες τιμές φύλαξης σε ετήσια βάση. Όροι και διακοπή της συμφωνίας 29. Μετά το πέρας των δέκα (10) ημερών, κατά τις οποίες οι υπογράφοντες έχουν δικαίωμα να υπαναχωρήσουν απ το συμφωνητικό, καταγγελία αυτού από οποιοδήποτε απ τα δύο μέρη επιτρέπεται μόνο για σπουδαίο λόγο. 30. Στην περίπτωση που οι υπογράφοντες επιθυμούν να διακόψουν το συμφωνητικό αυτό κατά τη διάρκεια του χρόνου φύλαξης, τότε εκείνοι είναι υπεύθυνοι για τα έξοδα και τους κινδύνους μεταφοράς και φύλαξης του Δείγματος σε μονάδα της επιλογής τους. Σημείωση 31. Το παρόν συμφωνητικό διέπεται από τις διατάξεις της Ελληνικής Νομοθεσίας και θα ερμηνεύεται σύμφωνα μ αυτή. Για οποιαδήποτε διαφορά που ενδεχομένως να προκύψει σχετικά με το παρόν αρμόδια δικαστήρια είναι αυτά των Αθηνών. ProCell Βιοτεχνολογικές Εφαρμογές ΕΠΕ Ονοματεπώνυμο ολογράφως Οι γονείς/ ή αντιπρόσωποι αυτών Ονοματεπώνυμα ολογράφως Υπογραφή Υπογραφές Ημερομηνία: Σελίδα 6 από 7
ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΜΗΤΕΡΑ ΠΑΤΕΡΑΣ ΝΑΙ ΌΧΙ ΝΑΙ ΌΧΙ ΥΓΕΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΠΑΤΕΡΑ ΤΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ 1. Είστε σε καλή κατάσταση υγείας; ( ) ( ) ( ) ( ) 2. Λαμβάνετε φαρμακευτικά σκευάσματα; ( ) ( ) ( ) ( ) 3. Παρουσιάστηκαν επιπλοκές στη διάρκεια αυτής ή προηγούμενης εγκυµοσύνης; ( ) ( ) 4. Διαγνωστήκατε ποτέ θετικοί για Ηπατίτιδα, HIV / AIDS, Ιό Τ-λεµφοκυττάρων (HTLV); ( ) ( ) ( ) ( ) 5. Απορριφθήκατε ποτέ ως αιμοδότης; ( ) ( ) ( ) ( ) 6. Παρουσιάσατε ποτέ Ελονοσία, Ίκτερο, Λοιμώδη Μονοπυρήνωση, Φυματίωση ή ασθένεια του Ήπατος; ( ) ( ) ( ) ( ) 7. Διαγνωστήκατε ποτέ θετικοί στην ασθένεια CJD (Σπογγώδης Εγκεφαλοπάθεια); ( ) ( ) ( ) ( ) 8. Διαγνωστήκατε ποτέ με ασθένεια αίματος ή κάποια αιμορραγική νόσο; ( ) ( ) ( ) ( ) 9. Δώσατε αίμα ή συστατικά του αίματος σε ασθενή ο οποίος ανέπτυξε Ηπατίτιδα, HIV/AIDS ή HTLV; ( ) ( ) ( ) ( ) ΤΟΥΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥΣ 12 ΜΗΝΕΣ, ΕΣΕΙΣ ή Ο ΠΑΤΕΡΑΣ TΟΥ ΒΡΕΦΟΥΣ: 10. Τοποθετήσατε σκουλαρίκι, κάνατε τατουάζ, βελονισμό ή είχατε ατύχημα µε σύριγγα; ( ) ( ) ( ) ( ) 11. Είχατε επαφή µε οποιονδήποτε ο οποίος διαγνώστηκε να πάσχει από Ηπατίτιδα Ίκτερο, Φυµατίωση ή κάποια άλλη μολυσματική νόσο; ( ) ( ) ( ) ( ) 12. Επισκεφθήκατε χώρα µε επιδηµία Ελονοσίας; ( ) ( ) ( ) ( ) 13. Είχατε σεξουαλική επαφή µε άτοµο που διαγνώσθηκε θετικός στον Ιό ΗΙV ή µε άτοµο που ανήκει σε οµάδα ψηλού κινδύνου για προσβολή από τον Ιό HIV; ( ) ( ) ( ) ( ) 14. Προσβληθήκατε από σεξουαλικώς µεταδιδόµενη ασθένεια; ( ) ( ) ( ) ( ) 15. Υποβληθήκατε σε µετάγγιση αίµατος ή παραγώγων αίματος; ( ) ( ) ( ) ( ) 16. Είχατε αδικαιολόγητο πυρετό, νυκτερινή εφίδρωση, ξαφνική απώλεια βάρους, πρησμένους λεµφαδένες, συνεχή βήχα ή ερυθρά στίγµατα στο δέρµα σας; ( ) ( ) ( ) ( ) 17. Υποβληθήκατε σε κάποια εγχείριση γενικά ή σε μεταμόσχευση οργάνου ειδικότερα; ( ) ( ) ( ) ( ) 18. Κάνατε χρήση ναρκωτικών ουσιών µε ενδοφλέβια ένεση; ( ) ( ) ( ) ( ) ΠΑΣΧΕΙ ΚΑΝΕΙΣ ΑΠΟ ΤΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ή ΤΟΥ ΠΑΤΕΡΑ 19. Από απλαστική αναιµία, θαλασσαιµία, αναιµία του Fanconi, δρεπανοκυτταρική αναιµία, σύνδροµο της Σοβαρά Συνδυασµένης Ανοσοανεπάρκειας; ( ) ( ) ( ) ( ) 20. Από κάποιας µορφής λευχαιµία ή άλλου καρκίνου; ( ) ( ) ( ) ( ) 21. Από κάποια κληρονομούμενη ή γενετική ανωμαλία; ( ) ( ) ( ) ( ) Παρακαλώ να δοθούν επιπλέον πληροφορίες σε όποια από τις ανωτέρω ερωτήσεις κρίνετε σκόπιμο: Βεβαιώ ότι έχω απαντήσει τις πιο πάνω ερωτήσεις αληθώς και όσο καλύτερα μπορούσα. Σελίδα 7 από 7