PNEUMON VOL. 23 No 2 APRIL-JUNE 2010 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΟΜΟΣ 23 ΤΕΥΧΟΣ 2 ΑΠΡΙΛΙΟΣ-ΙΟΥΝΙΟΣ 2010 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL ISSN 1105-848X e-issn 1791-4914 ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο ΚΕΜΠ Αθηνών Αριθμός Άδειας 4/2007 ôåχíïãñáììámed Λ. Μεσογείων 380-15341 Áãßá ÐáñáóêåõÞ AÖÌ: 998414531 ΑΘΗΝΑ ATHENS www.pneumon.org Cited in: S CO P U S Εmbase Copernicus Index Google Scholar
ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL 115 ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÐÍÅÕÌÏÍÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ ΕΠΙΣΗΜΟ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ÅËËÇÍÉÊÇÓ ÂÑÏÃ ÏËÏÃÉÊÇÓ ÅÔÁÉÑÅÉÁÓ Ιδιοκτήτης: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ISSN 1105-848X e-issn 1791-4914 www.pneumon.org www.mednet.gr/pneumon www.hts.org.gr www.indexcopernicus.com Διευθυντής Σύνταξης: Βοηθοί σύνταξης: ΣυντακτικH ΕπιτροπH Δημοσθένης Μπούρος Μιχάλης Τουμπής Επαμεινώνδας Κοσμάς Κώστας Κωστίκας Στέλιος Λουκίδης Πέτρος Μπακάκος Ιωάννης Πνευματικός Γεώργιος Σταθόπουλος cited in: IATROTEK Google Scholar EMBASE Index Copernicus ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ Περιοδικό ΠΝΕΥΜΩΝ Μεσογείων 152 Αθήνα 11527 Νοσοκομείο Νοσημάτων Θώρακος Αθηνών "Η Σωτηρία" Τηλ.: 210 7487723, e-mail: pneumon@hts.org.gr FREE ONLINE ACCESS ΕΤΗΣΙΕΣ ΣΥΝΔΡΟΜΕΣ Eσωτερικού... 20 Μέλη ΕΠΕ - ΕΒΕ... 20 Ειδικευόμενοι - Φοιτητές... 20 Εταιρείες - Οργανισμοί... 20 Βιβλιοθήκες... 20 Εξωτερικού... 50 Εκτύπωση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγία Παρασκευή Τηλ: 210.6000.643, fax: 210.6002295 e-mail: techn@hol.gr Εκδότης: Μ. Στεφανάκης Διεθνής Συντακτική Επιτροπή Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy ) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Christopher Bolliger (South Africa) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Joanna Floros (USA) Patricia Haslam (UK) Talmadge King (USA) Richard Light (USA) Fernando Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Om Sharma (USA) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) Athol Wells (UK) Μέλη Εθνικής Συντακτικής Επιτροπής Ουρανία Αναγνωστοπούλου (Αθήνα) Νέστωρ Αγκομαχαλελής (Θεσ/νίκη) Αντώνης Αντωνιάδης (Σέρρες) Παρασκευή Αργυροπούλου (Θεσ/νίκη) Νικόλαος Γαλάνης (Θεσ/νίκη) Δημήτριος Γεωργόπουλος (Ηράκλειο) Μίνα Γκάγκα (Αθήνα) Δημήτριος Γκιουλέκας (Θεσ/νίκη) Κώστας Γουργουλιάνης (Λάρισα) Γεώργιος Δημόπουλος (Αθήνα) Κώστας Ζαρογουλίδης (Θεσ/νίκη) Κωνσταντίνος Κατής (Αθήνα) Γεώργιος Κολιός (Αλεξανδρούπολη) Αντωνία Κουτσούκου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντινίδης (Αλεξανδρούπολη) Κώστας Κωνσταντίνου (Αθήνα) Σταύρος Κωνσταντόπουλος (Ιωάννινα) Κατερίνα Μαλαγάρη (Αθήνα) Αργύρης Μιχαλόπουλος (Αθήνα) Γεώργιος Μπαλτόπουλος (Αθήνα) Παναγιώτης Μπεχράκης (Αθήνα) Γεώργιος Νάκος (Ιωάννινα) Δώρα Ορφανίδου (Αθήνα) Σπύρος Παπίρης (Αθήνα) Βλάσης Πολυχρονόπουλος (Αθήνα) Κώστας Πρίφτης (Αθήνα) Αντώνης Ρασιδάκης (Αθήνα) Νικόλαος Σιαφάκας (Ηράκλειο) Λάζαρος Σιχλετίδης (Θεσ/νίκη) Γεώργιος Τσελέπης (Αθήνα) Μάριος Φρουδαράκης (Αλεξανδρούπολη)
ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ PNEUMON ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC HELLENIC THORACIC SOCIETY SOCIETY QUARTERLY MEDICAL JOURNAL 117 THE HELLENIC THORACIC SOCIETY (HTS) OFFICIAL JOURNAL THE GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY (GBS) Owner: GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY ISSN 1105-848X e-issn 1791-4914 www.pneumon.org www.mednet.gr/pneumon www.hts.org.gr www.indexcopernicus.com cited in: IATROTEK Google Scholar EMBASE Index Copernicus Address: PNEUMON Medical Journal Athens Chest Hospital (Sotiria) 152, Messogion Ave. Athens 11527 - Greece Tel.: 210-7487723 e-mail: pneumon@hts.org.gr FREE ONLINE ACCESS Annual Subscriptions Inland... 20 Members of HTS and GBS... 20 Interns-Medical Students... 20 Medical Societies... 20 Medical Libraries... 20 Abroad... 50 Publisher: Technogramma 12 Markou Avgeri Str., 15343 Athens Tel: +30 210 6000643, Fax: +30 210 6002295 e-mail: techn@hol.gr Editor-in-Chief: Associate Editors: Demosthenes Bouros, MD, FCCP Michael Toumbis, MD Epaminontas Kosmas, MD, FCCP Kostas Kostikas, MD, FCCP Stelios Loukidis, MD, FCCP International Board Philippe Astoul (France) Bruno Balbi (Italy ) Robert Baughman (USA) Semra Bilaceroglou (Turkey) Christopher Bolliger (South Africa) Philippe Camus (France) John Catravas (USA) Carlos Robalo Cordeiro (Portugal) Ulrich Costabel (Germany) Claudio Donner (Italy) Elisabeth Fireman (Israel) Joanna Floros (USA) Patricia Haslam (UK) Talmadge King (USA) Richard Light (USA) Fernando J. Martinez (USA) Dario Olivieri (Italy) Paco Panadero (Spain) Panos Pantelidis (UK) Martin Petrek (CZ) Vesna Petrovic (Serbia) Udaya Prakash (USA) Ganesh Raghu (USA) Steven Rennard (USA) Paola Rotoli (Italy) Om Sharma (USA) Cuneyt Tetikkurt (Τurkey) Theocharis Theocharides (USA) Argyris Theophilopoulos (USA) Athol Wells (UK) EDITORIAL BOARD Petros Bakakos, MD Ioannis Pneumatikos, MD, FCCP Georgios Stathopoulos, MD National Board Ourania Anagnostopoulou (Athens) Nestor Angomachalelis (Thessaloniki) Antonis Antoniadis (Serres) Paraskevi Argyropoulou (Thessaloniki) George Baltopoulos (Athens) Panagiotis Behrakis (Athens) George Dimopoulos (Athens) Marios Froudarakis (Alexandroupolis) Mina Gaga (Athens) Nikolaos Galanis (Thessaloniki) Demetrios Georgopoulos (Heraklion) Kostas Gourgouliannis (Larisa) Konstantinos Katis (Athens) George Kolios (Alexandroupolis) Stauros Konstantinidis (Alexandroupolis) Kostas Konstantinou (Athens) Stavros Konstantopoulos (Ioannina) Antonia Koutsoukou (Athens) Katerina Malagari (Athens) Argyris Michalopoulos (Athens) George Nakos (Ioannina) Dora Orfanidou (Athens) Stauros Papiris (Athens) Vlasis Polychronopoulos (Athens) Kostas Priftis (Athens) Antonis Rassidakis (Athens) Nikolaos Siafakas (Heraklion) Lazaros Sichletidis (Thessaloniki) George Tselepis (Athens) Kostas Zarogoulidis (Thessaloniki)
119 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY PNEUMON QUARTERLY MEDICAL JOURNAL HELLENIC THORACIC SOCIETY Γραmmα του Διευθυντη Συνταξης Π ε ρ ι ε χ ό μ ε ν α Ο ΠΝΕΥΜΩΝ στο SCOPUS! Δ. Μπούρος... 125 Aρθρο Συνταξης Κατηγοριοποίηση των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών. Από την παθοφυσιολογία στην κατηγοριοποίηση και τη θεραπεία Σ. Ανευλαβής, Δ. Μπούρος... 127 Πρωτoτυπη Εργασiα Aνασκοπηση Endobronchial Involvement in Miliary Tub erculosis C. Tetikkurt, S. Tetikkurt, N. Bayar, I. Ozdemir... 135 Πρότυπα Ποσοτικής Ανάλυσης της Πνευμονικής Δομής: Η Ανατολή της Στερεοπνευμονολογίας Γ.Θ. Σταθόπουλος... 141 Bραχεiα Ανασκoπηση Κάπνισμα και κύηση Α. Λουκοπούλου, Β. Ευαγγελοπούλου, Π. Μπεχράκης... 153 Ενδιαφeρουσeσ Περiπτωσεισ Νεκρολογιες Ενδοβρογχικό χόνδρωμα: ένα σπάνιο καλόηθες βρογχικό νεόπλασμα Α. Παπαγιάννης, Κ. Τσακιρίδης, Σ. Αρίκας, E. Τζαμτζής, E. Κυρμανίδου, Θ. Ζαραμπούκας...168 Περίπτωση πνευμονικής εχινοκοκκίασης εμφανιζόμενης ως πνευμονική μάζα με πυρετό και αιμόπτυση Π. Μωραϊτάκη, Π. Ρούσση, Ι. Εμμανουήλ, Ρ. Πεχλιβανίδου, Χ. Μπιτσάκου, Μ. Κωνσταντίνου, Κ. Μαρώσης... 176 Γεώργιος Τρακόπουλος Ν. Γεωργάτου...184 Άννα Ρηγοπούλου Ν. Βασιλόπουλος...186 ΠΝΕΥΜΩN Τόμος 23, Τεύχος 2 Aπρίλιος - Ιούνιος 2010
121 ΠΝΕΥΜΩΝ ΤΡΙΜΗΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΔΟΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟNOΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ GREEK BRONCHOLOGIC SOCIETY PNEUMON QUARTERLY MEDICAL JOURNAL HELLENIC THORACIC SOCIETY Letter of the Editor C o n t e n t s PNEUMON IN SCOPUS! D. Bouros... 125 Editorial Classification of parapneumonic pleural effusions. From the pathophysiology to classification and modern treatment S. Anevlavis, D. Bouros... 127 Οriginal Study Review Endobronchial Involvement in Miliary Tuberculosis C. Tetikkurt, S. Tetikkurt, N. Bayar, I. Ozdemir... 135 Standards for Quantitative Assessment of Lung Structure: The Dawn of Stereopneumology G.T. Stathopoulos... 147 Brief Review Smoking and pregnancy A. Loukopoulou, V. Evangelopoulou, P. Behrakis...160 Case Reports Obituarυ Endobronchial chondroma: a rare benign bronchial neoplasm A. Papagiannis, K. Tsakiridis, S. Arikas, E. Tzamtzis, E. Kyrmanidou, T. Zaramboukas... 172 Pulmonary echinococcosis presenting as a pulmonary mass with fever and haemoptysis; a case report P. Moraitaki, P. Roussi, Y. Emmanouil, R. Pechlivanidou, C. Bitsakou, M. Konstantinou, K. Marosis...180 George Trakopoulos Ν. Georgatou...184 Anna Rigopoulou Ν. Vasilopoulos...186 PNEUMON Vol. 23, No 2 April - June 2010
Γράμμα του Διευθυντή Σύνταξης Ο ΠΝΕΥΜΩΝ ΣΤΟ SCOPUS! Ο ΠΝΕΥΜΩΝ έπειτα από 22 χρόνια συνεχούς κυκλοφορίας του και σε αναγνώριση της υψηλής ποιότητας της ύλης του, μπαίνει και σε άλλες διεθνείς βάσεις δεδομένων. Έτσι μετά το Google Scholar, το INDEX COPERNICUS και το EMBASE ακολουθεί η μεγάλη βάση SCOPUS. Ελπίζουμε σύντομα θα ακολουθήσει και το MEDLINE. Το Scopus είναι η μεγαλύτερη βάση δεδομένων (database) για περιλήψεις (abstracts) και αναφορές (citations) ερευνητικών δημοσιεύσεων και ποιοτικών πηγών του διαδικτύου. Το Scopus παρέχει ταχεία, εύκολη και ουσιαστική αναζήτηση βιβλιογραφίας, με καθημερινή ανανέωση, καλύπτει περίπου 18.000 τίτλους από περισσότερους από 5.000 εκδότες. Οι συγγραφείς μπορούν εύκολα να αναζητήσουν εκεί τον H index. Η σύνταξη του περιοδικού ευχαριστεί θερμά όλους όσους έχουν συμβάλει στη σταθερή αυτή προσπάθεια και ιδιαίτερα τους συγγραφείς, που έχουν στείλει την καλύτερη ποιοτική τους εργασία, τη συντακτική επιτροπή και τους κριτές. Ελπίζουμε ότι και στο μέλλον θα έχουμε την υποβολή προς δημοσίευση πρωτότυπης έρευνας, στη σταθερή μας πορεία προς την αριστεία. Ακολουθεί η επιστολή που λάβαμε πρόσφατα από την ομάδα αξιολόγησης του Scopus. Δημοσθένης Μπούρος Διευθυντής σύνταξης PNEUMON IN SCOPUS! We are proud to announce that PNEUMON in recognition of its high quality and relevance to the scientific community has been selected for coverage in the Elsevier Bibliographic Databases SCOPUS as of 2009. Scopus is the largest abstract and citation database of research literature and quality web sources. Quick, easy and comprehensive, Scopus provides superior support of the literature research process. Scopus is updated everyday and covers nearly 18,000 titles from more than 5,000 publishers. Authors can easily search for their H index in SCOPUS. The editor of the Journal would like to thank all the authors, the editorial board and the reviewers for their great job. I am very optimistic that with the help of all parts, MEDLINE will follow soon. We count on your continuous contribution en route for excellence! The notification of coverage from the Scopus Title Evaluation Team follows. Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP Editor-in-chief
126 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Dear Prof. Bouros, The review of the suggested title Pneumon (ISSN 1105-848X) is now completed. We are pleased to inform you that the title has been accepted for addition in Scopus by the Content Selection and Advisory Board. In fact, actual indexing of your title has already started and there are currently 31 articles visible in Scopus, see the screenshot below. To increase the visibility that the accepted title is now added to Scopus, we encourage you to inform the users of your title on your website. If you have any additional questions, please don t hesitate to contact us. Congratulations & best regards, The Scopus Title Evaluation Team contentqueries@elsevier.com
Άρθρο Σύνταξης Κατηγοριοποίηση των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών Από την παθοφυσιολογία στην κατηγοριοποίηση και τη θεραπεία Σταύρος Ανευλαβής, MD, PhD 1 Δημοσθένης Μπούρος MD, PhD, FCCP 2 1 Πνευμολόγος, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης 2 Καθηγητής Πνευμονολογίας, Ιατρική Σχολή, Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης, και ERS επισκέπτης καθηγητής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου της Βιέννης Λέξεις κλειδιά: - Παραπνευμονική συλλογή - Εμπύημα - θεραπεία - ταξινόμιση - Υπεζωκοτική συλλογή Αλληλογραφία: Δημοσθένης Μπούρος Πνευμονολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης 68 100 Αλεξανδρούπολη Τηλ./Fax: 25510 75096 e-mail: bouros@med.duth.gr Οι παραπνευμονικές υπεζωκοτικές συλλογές (ΠΥΣ) και το εμπύημα είναι υπεζωκοτικές συλλογές οι οποίες δημιουργούνται λόγω βακτηριακής πνευμονίας, πνευμονικού αποστήματος ή βρογχεκτασιών 1,2. Υπολογίζεται ότι κάθε έτος υπάρχουν 4 εκατομμύρια περιπτώσεις πνευμονίας στις Η.Π.Α., με το 20% αυτών να απαιτεί νοσηλεία, το 20% να εμφανίζει υπεζωκοτικές συλλογές, το 20% να καταλήγουν σε εμπύημα και 20% να είναι η θνητότητα των εμπυημάτων. Οι ΠΥΣ και το εμπύημα είναι κλινικά, θεραπευτικά και διαγνωστικά καταστάσεις που απαιτούν ιδιαίτερες ικανότητες λόγω της ετερογένειάς τους 3. Διακρίνονται σε μικρές μη επιπλεγμένες υπεζωκοτικές συλλογές οι οποίες δεν απαιτούν ιδιαίτερη θεραπεία εκτός από την αντιβιοτική αγωγή έως και πολυεγκυστωμένες υπεζωκοτικές συλλογές και εμπύημα με ίνωση του υπεζωκότα, παγιδευμένο πνεύμονα (trapped lung), συστηματική σήψη, αναπνευστική ανεπάρκεια, και μεταναστευτική λοίμωξη 3,4. ΟρισμοΙ Η μη επιπλεγμένη ΠΥΣ είναι συνήθως μικρού όγκου, ελεύθερη συλλογή χωρίς εγκυστώσεις, φλεγμονώδους αιτιολογίας χωρίς την παρουσία αιτιοπαθογόνων μικροοργανισμών. Συνήθως οι μη επιπλεγμένες ΠΥΣ υφύονται με την αντιβιοτική αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής για την υποκείμενη πνευμονία. Η επιπλεγμένη ΠΥΣ συνήθως είναι αποτέλεσμα διείσδυσης του λοιμώδους παράγοντα στην υπεζωκοτική κοιλότητα και απαιτεί τουλάχιστον παροχέτευση της υπεζωκοτικής συλλογής και πιθανόν χειρουργική αντιμετώπιση. Μία ΠΥΣ καταλήγει σε εμπύημα όταν η συγκέντρωση των λευκών αιμοσφαιρίων είναι τέτοια ώστε να δημιουργηθεί πύον, το οποίο χαρακτηρίζεται ως παχύρευστο, ωχροκίτρινο θολερό υγρό. Το εμπηυματικό υγρό αποτελείται από ινική, κυτταρικά υπολείμματα, και ζωντανά ή πεθαμένα βακτήρια. Η εγκυστωμένη υπεζωκοτική συλλογή δημιουργείται από την ενδοϋπεζωκοτική δημιουργία ινωδών συμφύσεων οι οποίες δεν επιτρέπουν την ελεύθερη ροή του υπεζωκοτικού υγρού. Οι εγκυστωμένες ΥΣ μπορεί να έχουν μονήρεις ή πολλαπλές εγκυστώσεις. Στον πίνακα 1 παρατίθενται τα βιοχημικά χαρακτηριστικά των ΠΥΣ.
128 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Πινακας 1. Βιοχημικά Χαρακτηριστικά των Σταδίων των Παραπνευμονικών υπεζωκοτικών Συλλογών και του Εμπυήματος (από βιβλ. 3). Χαρακτηριστικά Μη επιπλεγμένη ΠΥΣ Αδιευκρίνιστη Επιπλεγμένη ΠΥΣ ph >7.3 7.3-7.1 <7.1 Γλυκόζη (mg/dl) >60 60-40 <40 LDH (IU/L) >500 <1000 >1000 ΠαθοφυσιολογΙα και κατηγοριοποιηση Η εξέλιξη μίας μη επιπλεγμένης ΠΥΣ σε εμπύημα αντιπροσωπεύει μία φλεγμονώδη συνέχεια από μία μικρή, ελεύθερη, μη φλεγμονώδη υπεζωκοτική συλλογή σε μεγάλου όγκου καθαρό πύον το οποίο μπορεί να είναι πολυεγκυστωμένο με σχηματισμό ανελαστικού παχυπλευριτικού φλοιού ο οποίος δεν επιτρέπει την έκπτυξη του πνεύμονα μετά την παροχέτευση του υγρού (trapped lung). Κατά τα πρώτα στάδια της πνευμονίας, τα υπεζωκοτικά πέταλα αντιδρούν στα πνευμονικά παθογόνα με τη δημιουργία φλεγμονώδους αντίδρασης η οποία προάγει τη δημιουργία υπεζωκοτικού υγρού, το οποίο είναι εξιδρωματικό με αυξημένες συγκεντρώσεις λευκών αιμοσφαιρίων και λευκώματος. Αρχικά, το υπεζωκοτικό υγρό έχει φυσιολογική γλυκόζη (>60 mg/dl) και ph (>7.30) και η συγκέντρωση των λευκών αιμοσφαιρίων και της LDH είναι χαμηλή 1,2. Ο αυξημένος ρυθμός παραγωγής υπεζωκοτικού υγρού είναι αποτέλεσμα αύξησης του διαμέσου υγρού στην περιοχή της πνευμονίας και της αύξησης της διαπερατότητας των υπεζωκοτικών τριχοειδών 5. Η υπεζωκοτική συλλογή εμφανίζεται όταν η παραγωγή του διαμέσου υγρού είναι μεγαλύτερη από την απορροφητική ικανότητα των λεμφαγγείων του τοιχωματικού υπεζωκότα. Η εναπόθεση ινικής στα πέταλα του υπεζωκότα μπορεί να αποφράξει τα στόματα των λεμφαγγείων με αποτέλεσμα τη μείωση της απορροφητικής ικανότητας του υγρού από την υπεζωκοτική κοιλότητα. Τα μεσοθηλιακά κύτταρα παίζουν σημαντικό ρυθμιστικό ρόλο στην ενδοϋπεζωκοτική φλεγμονώδη διεργασία. Τα μεσοθηλιακά κύτταρα δρουν ως φαγοκύτταρα και πυροδοτούν μία φλεγμονώδη αντίδραση όταν ενεργοποιηθούν από τα βακτήρια, η οποία εκδηλώνεται με την απελευθέρωση χυμοκινών (ομάδα C-X-R), κυτταροκινών (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α, MCP-1), οξειδωτικών, και πρωτεασών. Τα ενεργοποιημένα μεσοθηλιακά κύτταρα, επίσης ρυθμίζουν τη μετανάστευση ουδετεροφίλων και μονοπύρηνων φαγοκυττάρων στην υπεζωκοτική κοιλότητα 6,7. Έχουν περιγραφεί διάφορα σχήματα κατηγοριοποίησης των υπεζωκοτικών συλλογών τα οποία έχουν προσφέρει σύγχυση στη σωστή αντιμετώπιση των ΠΥΣ και του εμπυήματος. Η πρώτη κατηγοριοποίηση είχε περιγραφεί από τους Andrews et al 8, το 1962. Η δημιουργία της ΠΥΣ ακολουθεί τέσσερα στάδια: 1) το στάδιο της ξηρά πλευρίτιδας, 2) το εξιδρωματικό στάδιο, 3) το ινοπυώδες στάδιο και 4) το στάδιο οργανοποιήσεως. Στο στάδιο της ξηράς πλευρίτιδας, η φλεγμονώδης διεργασία του πνευμονικού παρεγχύματος επεκτείνεται στον σπλαγχνικό υπεζωκότα, προκαλώντας τοπική αντίδραση αυτού. Κλινικά αυτό εκφράζεται με πλευριτικό άλγος το όποιο προκαλείται από τον ερεθισμό των αισθητικών απολήξεων του παρακείμενου τοιχωματικού υπεζωκότα. Κατά την ακρόαση του ασθενούς ανευρίσκεται ήχος τριβής. Σημαντικός αριθμός ασθενών με πνευμονία αναφέρουν πλευριτικού τύπου άλγος χωρίς την εμφάνιση υπεζωκοτικής συλλογής, το οποίο σημαίνει ότι η προσβολή του υπεζωκότα σταματά στο στάδιο αυτό σε πολλές περιπτώσεις πνευμονίας. Το εξιδρωματικό στάδιο χαρακτηρίζεται από στείρο εξίδρωμα το οποίο είναι αποτέλεσμα της αυξημένης διαπερατότητας του σπλαγχνικού υπεζωκότα. Το ινοπυώδες στάδιο αντιπροσωπεύει υπεζωκοτική φλεγμονή με την εναπόθεση ινικής στον τοιχωματικό και τον σπλαγχνικό υπεζωκότα η οποία οδηγεί στη δημιουργία εγκυστώσεων. Η γλυκόζη και το ph του υπεζωκοτικού υγρού μειώνονται ενώ η LDH αυξάνεται. Το στάδιο της οργανοποιήσεως εμφανίζεται με τη μετανάστευση ινοβλαστών στην υπεζωκοτική κοιλότητα και τη δημιουργία ανελαστικού παχυπλευριτικού φλοιού (peels) και διαφραγματίων ινικής. Η ταχύτητα και η έκταση της εξέλιξης σε εμπύημα εξαρτάται από τον τύπο και τη μολυσματική δράση του παθογόνου μικροοργανισμού, την άμυνα του ξενιστή, και την έναρξη και την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής αγωγής. Έχουν προταθεί διάφορες κλινικές κατηγοριοποιήσεις της έκτασης της υπεζωκοτικής φλεγμονής και της δημιουργίας ΠΥΣ 9,10. Το 1995 ο Light 9 πρότεινε μία κατηγοριοποίηση η οποία είχε σχεδιαστεί για να βοηθάει τον κλινικό να προσδιορίζει πόσο επιθετικός πρέπει να είναι με την αρχική θεραπεία (πίνακας 2). Η κατηγοριοποίηση βασίζεται στην ποσότητα
PNEUMON Number 2, Vol. 23, Αpril - June 2010 129 ΠIνακας 2. Σταδιοποίηση και θεραπεία των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών και του εμπυήματος κατά Light (από βιβλ 9). Στάδια Διαγνωστικά κριτήρια Θεραπεία 1. Πιθανή Υ.Σ. <10 mm υγρού στην κατακεκλιμένη ακτινογραφία Αντιβιοτικά, συνήθως δεν χρειάζεται παρακέντηση 2. Απλή παραπνευμονική Υ.Σ. >10 mm υγρού στην κατακεκλιμένη ακτινογραφία Αντιβιοτικά και παρακέντηση Υ.Σ. 3. Οριακά επιπλεγμένη Υ.Σ. ph: 7-7.2 και/ή LDH >1000 U/L, Glu >40 mg/dl, αρνητική χρώση Gram και καλλιέργεια 4. Επιπλεγμένη Υ.Σ. ph >7 και/ή Glu <40 mg/dl και/ή θετική χρώση Gram ή καλλιέργεια 5. Πολυεγκυστωμένη Υ.Σ. Τα παραπάνω επιπλέον πολυεγκυστώσεις απεικονιστικά Αντιβιοτικά, επανειλημμένες παρακεντήσεις, πιθανή τοποθέτηση Θ.Σ. Αντιβιοτικά και τοποθέτηση Θ.Σ. Αντιβιοτικά, Θ.Σ. και έγχυση ινωδολυτικών 6. Εμπύημα Πύον, ελεύθερο ή σε μία εγκύστωση Αντιβιοτικά, Θ.Σ. ± αποφλοίωση 7. Επιπλεγμένο εμπύημα Πύον, πολυεγκυστωμένο Αντιβιοτικά, Θ.Σ. και έγχυση ινωδολυτικών, πιθανή θωρακοσκόπηση ή αποφλοίωση του υγρού που υπάρχει, τα αποτελέσματα της κατά Gram χρώσης και της καλλιέργειας του πλευριτικού υγρού, τα βιοχημικά χαρακτηριστικά της συλλογής, την παρουσία ή όχι εγκυστώσεων και τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του υγρού. Στους ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία 4 (απλή επιπλεγμένη ΠΥΣ) συνήθως απαιτείται τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης και αντιβιοτική αγωγή ενώ σε ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία 5 (πολυεγκυστωμένη ΠΥΣ) συνήθως απαιτείται τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης και ινωδολυτικά ή θωρακοσκόπηση εάν τα ινωδολυτικά είναι αναποτελεσματικά. Στους ασθενείς που ανήκουν στην κατηγορία 6 (εμπύημα) συνιστάται να αντιμετωπίζονται με τοποθέτηση θωρακοσωλήνα παροχέτευσης και ινωδολυτικά ± αποφλοίωση Πινακας 3. Κατηγοριοποίηση των Παραπνευμονικών Υπεζωκοτικών Συλλογών κατά την ACCP (από βιβλ. 1). Ανατομία της Υπεζωκοτικής Κοιλότητας Α0: ελάχιστη, ελεύθερη συλλογή (<10χιλ στην πλάγια κατακεκλιμένη ακτινογραφία θώρακος) Α1: μικρή έως μέτρια, ελεύθερη συλλογή (>10χιλ και <½ του ημιθωρακίου) Α2: μεγάλη ελεύθερη συλλογή ( ½ ημιθωρακίου), εγκυστωμένη συλλογή ή συλλογή με πεπαχυνσμένο τοιχωματικό υπεζωκότα Μικροβιολογία της Υπεζωκοτικής Συλλογής ΚΑΙ Βx: άγνωστα τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και της κατά Gram χρώσης ΚΑΙ Β0: αρνητική καλλιέργεια και κατά Gram χρώση Ή Β1: θετική καλλιέργεια ή κατά Gram χρώση Βιοχημικά Χαρακτηριστικά της Υπεζωκοτικής Συλλογής Κατηγορία Κίνδυνος κακής Πρόγνωσης ΚΑΙ Cx: άγνωστο ph 1 Πολύς χαμηλός Παροχέτευση Όχι Ινωδολυτικά, VATS ή χειρουργική αντιμετώπιση Όχι ΚΑΙ C0: ph >7.20 2 Χαμηλός Όχι Όχι Ή C1: ph <7.20 3 Μέτριος Ναι Ναι Β2: πύον 4 υψηλός Ναι Ναι
130 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 ενώ οι ασθενείς με επιπλεγμένο εμπύημα (κατηγορία 7) συνήθως χρειάζονται θωρακοσκόπηση ή αποφλοίωση. Το Αμερικάνικο Κολλέγιο των Πνευμονολόγων (American College of Chest Physicians (ACCP) έχει δημιουργήσει μία νέα κατηγοριοποίηση των ΠΥΣ και του εμπυήματος 1, η οποία βασίζεται στα ακτινολογικά χαρακτηριστικά της υπεζωκοτικής συλλογής, στα μικροβιολογικά χαρακτηριστικά του υγρού και στα βιοχημικά χαρακτηριστικά της συλλογής (πίνακας 3). Τα σημεία κλειδιά είναι τα χαρακτηριστικά που υποδεικνύουν ότι ο ασθενής έχει μέσης-υψηλής πιθανότητας κίνδυνο για κακή έκβαση χωρίς παροχέτευση. Μία συλλογή η οποία καταλαμβάνει >50% του ημιθωρακίου, είναι εγκυστωμένη, ή συνοδεύεται από πάχυνση του υπεζωκότα έχει κακή πρόγνωση. Θετική καλλιέργεια ή κατά Gram χρώση ή η παρουσία πύου επίσης συνοδεύονται με κακή πρόγνωση. Το κριτήριο από τον βιοχημικό έλεγχο του υγρού που σχετίζεται με κακή πρόγνωση είναι ph πλευριτικού υγρού <7.20. Ενναλακτικά κριτήρια είναι η γλυκόζη του υγρού <60mg/dL ή η LDH του υγρού αυξημένη πάνω από 3 φορές του ανώτερου φυσιολογικού των επιπέδων του ορού. Η ACCP συστήνει ασθενείς κατηγορίας 3 και 4 με μέση προς υψηλή πιθανότητα για κακή πρόγνωση να αντιμετωπίζονται με παροχέτευση. Το 2003, η Βρετανική Εταιρεία Θώρακος 5 (British Thoracic Society) πρότεινε μία απλή κατηγοριοποίηση για τις παραπνευμονικές υπεζωκοτικές συλλογές. Περιλαμβάνει 3 στάδια (πίνακας 4), με τα στάδια 2 και 3 (επιπλεγμένη παραπνευμονική και εμπύημα αντίστοιχα) να απαιτούν παροχέτευση με θωρακοσωλήνα. Στην εικόνα 1 παρατίθεται σχηματική απεικόνιση των κατηγοριοποιήσεων των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών. Εικονα 1. Σχηματική απεικόνιση των ταξινομήσεων των παραπνευμονικών υπεζωκοτικών συλλογών (Από βιβλ. 3). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο) ΠΙνακας 4. Κατηγοριοποίηση των Παραπνευμονικών Υπεζωκοτικών Συλλογών κατά την BTS (από βιβλ. 5). Στάδια Απλή παραπνευμονική Επιπλεγμένη παραπνευμονική Μακροσκοπική εμφάνιση Χαρακτηριστικά του υγρού Σχόλια Καθαρό υγρό ph >7.2 LDH <1000 IU/L Γλυκόζη >2.2 mmol/l Απουσία οργανισμών στην καλλιέργεια ή στην κατά Gram χρώση Καθαρό υγρό ή θολερό ph <7.2 LDH >1000 IU/L Γλυκόζη >2.2 mmol/l Μπορεί να είναι θετική η καλλιέργεια ή η κατά Gram χρώση Εμπύημα Πύον Μπορεί να είναι θετική η καλλιέργεια ή η κατά Gram χρώση Συνήθως υφύεται μόνο με την αντιβιοτική αγωγή. Παροχέτευση μόνο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων εάν απαιτείται Απαιτείται παροχέτευση με θωρακοσωλήνα Απαιτείται παροχέτευση με θωρακοσωλήνα Δεν απαιτείται η μέτρηση του ph
Editorial Classification of parapneumonic pleural effusions From the pathophysiology to classification and modern treatment Stavros Anevlavis, MD, PhD 1 Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP 2 1 Pneumonologist, University Hospital of Alexandroupolis 2 Professor of Pneumonology, Medical School, Democritus University of Thrace, and ERS visiting professor, Medical University of Vienna, Editor-in chief PNEUMON Parapneumonic pleural effusions (PPE) and pleural empyema (PE) are pleural effusions that develop as a consequence of bacterial pneumonia, lung abscess or bronchiectasis 1,2. It is estimated that every year 4 million cases of pneumonia occur in USA, 20% require hospitalization, 20% of them have effusions, 20% progress to empyema and 20% is the mortality of empyemas. PPE and PE are clinically challenging conditions, both therapeutically and diagnostically, because of their heterogeneity 3. They range from small, uncomplicated, pleural effusions that do not require specific treatment to multiloculated effusions and empyema with pleural fibrosis, trapped lung, systemic sepsis, respiratory failure, and metastatic infection 3,4. Key words: - classification - empyema - parapneumonic pleural effusions - pleural effusions - treatment Correspondence to: Demosthenes Bouros MD, PhD, FCCP Professor of Pneumonology Head, Dept of Pneumonology, and Chairman, Dept of Internal Medicine, Democritus University of Thrace and University Hospital of Alexandroupolis Alexandroupolis, Greece, 68100 Tel/Fax: +30-25510-76106, Email: bouros@med.duth.gr Definitions An uncomplicated PPE is usually small in volume, free-flowing without loculations, and inflammatory in nature without the presence of detectable pathogens. Most often, uncomplicated PPE resolve with antibiotic therapy of the underlying pneumonia. A complicated PPE usually results from pleural infection and requires at least catheter drainage of pleural fluid and possibly surgical intervention. A PPE progresses to a PE when the concentration of leukocytes becomes sufficient to form pus, as characterized by viscous, whitish-yellow, and turbid to opaque fluid. Empyema fluid consists of fibrin, cellular debris, and viable or dead bacteria. Empyemas are not defined by results of chemical pleural fluid analysis (e.g., low ph) or the presence of detectable intrapleural pathogens in the setting of non-purulent pleural fluid 1,2. A loculated PPE develops from the intrapleural formation of fibrinous and fibrous adhesions that prevent the free-flow of pleural fluid. Loculated effusions may be unilocular or multilocular. Table 1 shows the biochemical characteristics of a parapneumonic effusion.
132 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Table 1. Biochemical Characteristics of the Stages of Parapneumonic Pleural Effusions and Empyema (ref. 3). Parameter Uncomplicated Undetermined Complicated ph >7.3 7.3-7.1 <7.1 Glucose (mg/dl) >60 60-40 <40 LDH (IU/L) >500 <1000 >1000 Pathophysiology and classification The progression of an uncomplicated PPE to an organized PE represents an inflammatory continuum from a small, free-flowing, non-infected pleural effusion to a large volume of frank pus, which may be multi-loculated with thick visceral pleural peels that prevent the underlying lung from expanding to the chest wall after pleural fluid drainage ( trapped lung ). During the early stages of pneumonia, pleural membranes respond to pulmonary pathogens with a vigorous inflammatory response that promotes the formation of pleural fluid, which is exudative in nature with increased concentrations of leukocytes and proteins. Initially, the pleural fluid has a normal glucose (>60 mg/dl) and ph (>7.30) and the lactic acid dehydrogenase (LDH) concentration and the white blood cell count are low 1,2. The increased rate of pleural fluid formation results from increased lung interstitial fluid in regions of the pneumonia and increased permeability of pleural capillaries and the pleural mesothelial monolayer barrier 5. When the amount of pleural fluid entering the pleural space exceeds the capacity of the pleural lymphatics to reabsorb the fluid, a pleural effusion develops. Eventual deposition of fibrin along pleural membranes may occlude lymphatic stomata decreasing the reabsorption capacity of the pleural space for fluid. Mesothelial cells play a pivotal regulatory role in the development of the intrapleural inflammatory cascade. Mesothelial cells act as phagocytes and trigger an inflammatory response when activated by bacteria, with the release of chemokines (C X C group), cytokines (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a, MCP-1), oxidants and proteases. Activated mesothelial cells also regulate the recruitment of neutrophils and mononuclear phagocytes to the pleural space 6, 7. It is probable that the milieu of the pleural space is modulated by the temporal presence of selective chemotactic cytokines for these inflammatory cells, which stimulates their movement from the vascular compartment along a chemotactic gradient to the pleural space. Various classification schemes have been described, Table 2. Classification and Treatment Scheme for Parapneumonic Effusions and Empyema (Light 1995). Class 1 Nonsignificant parapneumonic effusion Class 2 Typical parapneumonic effusion Class 3 Borderline complicated parapneumonic effusion Class 4 Simple complicated parapneumonic effusion Class 5 Complex complicated parapneumonic effusion Class 6 Simple empyema Class 7 Complex empyema Adapted from (9) Small <10 mm thick on decubitus X-ray No thoracentesis indicated >10 mm thick Glucose >40 mg/dl, ph >7.20 Gram stain and culture negative Antibiotics alone 7.00 < ph < 7.20 and/or LDH >1000 and glucose >40 mg/dl Gram stain and culture negative Antibiotics plus serial thoracentesis ph<7.00 and/or glucose <40 mg/dl and/or Gram stain or culture positive Not loculated not frank pus Tube thoracostomy plus antibiotics ph <7.00 and/or glucose <40 mg/dl and/or Gram stain or culture positive Multiloculated Tube thoracostomy plus thrombolytics (Rarely require thoracoscopy or decortication) Frank pus present Single locule or free flowing Tube thoracostomy± decortication Frank pus present Multiple locules Tube thoracostomy+thrombol ytics Often require thoracoscopy or decortication
PNEUMON Number 2, Vol. 23, Αpril - June 2010 133 adding to confusion regarding the right management of PPE/PE. The first classification has been described by Andrews et al (1962) 8. The formation of a PPE can be divided into four stages: (i) the dry sicca pleuritis stage, (ii) the exudative stage, (iii) the fibropurulent stage and (iv) the organization stage. In the dry sicca pleuritis stage, the inflammatory process of the pulmonary parenchyma extends to the visceral pleura, causing a local pleuritic reaction. This leads to a pleural rub and a characteristic pleuritic chest pain which originates from the sensitive innervations of the adjacent parietal pleura. A significant number of patients with pneumonia report pleuritic chest pain without developing a pleural effusion, suggesting that the involvement of the pleura may be limited to this stage in many cases of pneumonia. The exudative stage is characterized by a sterile exudate secondary to increased permeability of the visceral pleura. The fibropurulent stage represents pleural infection with the deposition of fibrin on visceral and parietal pleural membranes and the formation of loculations. Pleural fluid glucose and ph decrease and LDH increase in pleural fluid. The organization stage occurs with the influx of fibroblasts into the pleural space and formation of inelastic pleural peels and dense fibrous septations. The rapidity and extent of progression to a mature PE depend on the type and virulence of the pathogen, the patient s host defences, and the timing and effectiveness of antibiotic therapy. Various classifications have been proposed to clinically stage the extent of pleural inflammation and PPE formation 9,10. In 1995 Light 9 proposed a classification which was designed to assist the physician in determining how aggressive to be with the initial therapy (table 2). This classification is based on the quantity of fluid present, the results of Gram stains and cultures of the pleural fluid, the biochemical characteristics of the pleural fluid, the presence or absence of loculations, and the gross characteristics of the pleural fluid. Patients with class 4 (simple complicated PPE) usually require tube thoracostomy plus antibiotics while patients with class 5 (complex complicated PPE) require tube thoracostomy plus thrombolytics or thoracoscopy if the thrombolytics are ineffective. Patients with class 6 (simple empyema) is suggested to be treated with tube thoracostomy plus thrombolytics ± decortication while patients with complex empyema (class 7) usually require thoracoscopy or decortications. The American College of Chest Physicians (ACCP) has developed a new classification system for PPE/PE 1, which is based on radiological characteristics of the effusion, the pleural fluid bacteriology, and the pleural fluid chemistry (table 3). The key aspects are the characteristics that indicate that the patient has a moderate to high risk of poor outcome without drainage. An effusion that occupies >50% of the hemithorax, is loculated, or is associated Table 3. American College of Chest Physicians classification of Parapneumonic Effusions Pleural space anatomy A0: minimal, free-flowing effusion (<10 mm on lateral decubitus) A1: small to moderate freeflowing effusion (<10 mm and <1 2 hemithorax) A2: large, free-flowing effusion ( 1 2 hemithorax), loculated effusion, or effusion with thickened parietal pleura Adapted from (1) Pleural fluid bacteriology Pleural fluid chemistry AND BX: culture and Gram AND CX: ph stain results unknown unknown AND B0: negative culture and Gram stain OR B1: positive culture or Gram stain AND C0: ph >7.20 OR C1: ph <7.20 Category Risk of poor outcome Drainage 1 Very low No No 2 Low No No 3 Moderate Yes Yes B2: pus 4 High Yes Yes Additional fibrinolytic, VATS or surgery required
134 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 Table 4. British Thoracic Society classification scheme for parapneumonic pleural effusions. Stages Simple parapneumonic Complicated parapneumonic Macroscopic appearance Pleural fluid characteristics Clear fluid ph >7.2 LDH <1000 IU/l Glucose >2.2 mmol/l No organisms on culture or Gram stain Clear fluid or cloudy/ turbid ph <7.2 LDH >1000 IU/l Glucose >2.2 mmol/l May be positive Gram stain/culture Comments Will usually resolve with antibiotics alone. Perform chest tube drainage for symptom relief if required Requires chest tube drainage Empyema Frank pus May be positive Gram stain/culture Requires chest tube drainage No additional biochemical tests necessary on pleural fluid (do not measure ph) Adapted from (5). with thickened pleura, is associated with poor prognosis. A positive culture and/or Gram stain or the presence of pus is associated with poor prognosis. The pleural fluid chemistry criterion associated with a poor prognosis is a pleural fluid ph of <7.20. Alternative pleural chemistry criteria are a pleura fluid glucose of <60 mg/dl or a pleural fluid LDH more than three times the upper limit of normal serum levels. The ACCP recommends that patients classified in categories 3 and 4 with moderate to high risk of poor outcome to be treated with drainage. In 2003, British Thoracic Society 5 proposed a simple classification scheme for parapneumonic pleural effusions. It contains 3 stages (table 4), with stages 2 and 3 (complicated parapneumonic and empyema, respectively) Figure 1. Schematic presentation of the classifications of parapneumonic pleural effusions. Adapted from (3). requiring chest tube drainage. A schematic presentation of the classifications of parapneumonic pleural effusions is shown on Fig. 1. Reference 1. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions : an evidence-based guideline. Chest 2000;118:1158-71 2. Bouros D, Hamm H. Infectious pleural effusions. Eur Respir Monogr 2002;7:204-218. 3. Bouros D. Parapneumonic Pleural Effusions and Empyema. In: Bouros D (ed). Pleural Disease. Informa, New York, 2009;pp.308-38 4. Light R. Pleural Diseases. Philadelphia, PA:Lippincott and Williams and Wilkins 2001 5. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003;58 Suppl 2: ii18-ii28 6. Antony VB, Godbey SW, Kunkel SL, et al. Recruitment of inflammatory cells to the pleural space. Chemotactic cytokines, IL-8, and monocyte chemotactic peptide-1 in human pleural fluids. J Immunol 1993;151:7216-23 7. Sahn SA. Use of fibrinolytic agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyemas. Thorax 1998;53 Suppl 2:S65-S72 8. Andrews NC, Parker EF, Shaw RR. Management of nontuberculous empyema. Am Rev Respir Dis 1962;85:935-6 9. Light RW. A new classification of parapneumonic effusions and empyema. Chest 1995;108:299-301 10. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980;69:507-12: published online, doi:0002-9343(80)90460-x [pii]
Original Paper Endobronchial Involvement in Miliary Tuberculosis Cuneyt Tetikkurt, MD 1 Seza Tetikkurt, MD 2 Nihal Bayar, MD 1 Imran Ozdemir, MD 1 1 Pneumonology Diseases Department, Cerrahpasa Medical Faculty, Istanbul University 2 Pathology Department, Taksim Research and Training Hospital, Istanbul, Turkey Key words: - endobronchial involvement - miliary tuberculosis - bronchoscopy SUMMARY. Endobronchial tuberculosis (EBTB) is the tuberculous infection of the tracheobronchial tree. It has been reported in patients with parenchymal infiltrations and cavities in the lung and intrathoracic tuberculous lymphadenopathy. The occurrence of bronchial lesions in miliary tuberculosis is most likely to be a result of hematogenous dissemination of tubercle bacilli. We report six patients with endobronchial involvement in miliary tuberculosis. Bronchoscopic examination with histopathological evidence is essential to exclude or confirm endobronchial involvement in miliary tuberculosis. Chest computed tomography (CT) may be a useful diagnostic adjunct for evaluating bronchial stenosis, but does not show the mucosal changes of endobronchial inflammation if the lesions are superficial or mild. Local steroid injection appears to be useful for the treatment of superficial mucosal lesions involving less than one quarter of the bronchial lumen, but for advanced inflammatory lesions local treatment is ineffective. Local steroid injection for the treatment of bronchial narrowing is contraindicated by the finding of significant bronchial or segmental stenosis on CT scan. The evolution of airway involvement in miliary tuberculosis indicates that hematogenous dissemination of the bacilli is the primary mechanism for endobronchial tuberculosis. Pneumon 2010, 23(2):135-140. INTRODUCTION Correspondence to: Cuneyt Tetikkurt Tanzimat sok. Serkan Apt No 8/16 Caddebostan, 34728, Istanbul, Turkey E-mail: docmct@superonline.com Endobronchial tuberculosis (EBTB) is defined as a specific inflammation of the tracheobronchial tree caused by the tubercle bacillus. It may occur in 10-40% of cases of active tuberculosis, and bronchial stenosis is a common complication despite the adminstration of effective treatment 1. Endobronchial involvement has been described as a feature of active tuberculosis in patients who have parenchymal infiltrations and cavities of the lung or mediastinal tuberculous lymphadenopathy 2,3. The exact pathogenesis of
136 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 EBTB is not completely understood, but one of the suggested mechanisms is hematogenous dissemination of tubercle bacilli 4, which in miliary tuberculosis may be the primary route for endobronchial involvement. A case series of six patients with EBTB in miliary tuberculosis, treated with local steroid injection is presented and the pathogenesis of endobronchial involvement is reviewed. CASE REPORTS A complete blood count, serum biochemistry and tuberculin test were performed on each of the six patients. Chest X-ray and computed tomography (CT) were the routine radiological examinations. Every patient underwent bronchoscopic examination with bronchial lavage for direct smear and culture of Mycobacterium tuberculosis and confirmation of endobronchial involvement by histopathologic examination. Bronchoscopic reassessment was carried out to evaluate the bronchial lesions after administration of antituberculous treatment and local steroid injection. The clinical and radiological features of the patients are summarized in Table 1. Patient 1 A 32 year-old previously healthy male presented with a one-month history of subfebrile fever (37.8 C) and malaise. The patient appeared well and had no abnormal physical findings. His hemoglobin level (Hb) was 14.3 g/dl, erythrocyte sedimentation rate (ESR) 48 mm/h and white blood cell count (WBC) 5.6 x10 6 /ml. The serum biochemistry was normal and the tuberculin test was negative. Chest X-ray showed diffuse miliary shadowing. On bronchoscopy the appearance was normal, but culture of bronchial lavage specimens grew M tuberculosis and histopathological examination of the transbronchial biopsy was consistent with caseating granuloma. The patient was started on quadruple therapy consisting of isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol. Spiral CT performed for the evaluation of a dry cough one month after the start of treatment revealed diffuse miliary nodules, with narrowing (50%) of the left lower lobe apical segment bronchus (Figure 1). At repeat bronchoscopy moderate to severe stenosis (50-60%) of the apical segment of the left lower lobe due to tumour-like lesions was seen. Local injection of 20 mg methylprednisolone was not successful in relieving bronchostenosis. Patient 2 A 30 year-old male was admitted with a 3-week history of cough and night sweats. Physical examination was unremarkable. ESR was 52 mm/h and complete blood count and serum biochemistry results were within normal limits. The tuberculin test gave a response 14 Table 1. Clinical characteristics of patients with miliary tuberculosis who developed endobronchial involvement (n=6, all males aged 22-42 years) Patient Symptoms X-ray or CT of the chest 1 Fever Diffuse miliary shadowing 2 Cough and night sweats Diffuse miliary shadowing 3 Fever and malaise Diffuse miliary shadowing 4 Malaise, loss of appetite, weight loss 5 Fever and cough, loss of apetite Diffuse random miliary nodules Diffuse random miliary nodules 6 Fever and cough Diffuse miliary nodules Bronchoscopy on admission Lavage culture/tb histology Bronchial stenosis Normal (+)/(+) 60% stenosis of the apical segment of the left lower lobe Normal (+)/(+) 40% stenosis of bronchus intermedius Normal (+)/(+) 60-75% stenosis of the apical segment orifice of the left lower lobe Normal (+)/(+) 25% stenosis of the right upper lobe Local response to steroids None None None Complete Normal (+)/(+) 25% stenosis of right upper lobe Complete Normal (+)/(+) 20% stenosis of left upper lobe Complete
PNEUMON Number 2, Vol. 23, April - June 2010 137 bronchus intermedius was observed, to a variable extent (30-40%) with thickened, irregular and actively caseating mucosa. Local injection of 20 mg methlyprednisolone failed to improve the bronchial narrowing. Figure 1. Chest CT showing numerous, fine, discrete disseminated nodules in the lungs and narrowing of the left lower lobe apical segment bronchus (Patient 1). mm in diameter. Chest X-ray showed widespread miliary nodules. Bronchoscopic examination was normal but culture of the bronchial lavage fluid yielded M tuberculosis and the transbronchial biopsy revealed necrotizing granulomatous inflammation. The patient was given isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol. Hemoptysis developed after three weeks of treatment. Spiral CT revealed diffuse random miliary nodules and stenosis (40%) of the bronchus intermedius (Figure 2). At repeat bronchoscopy moderate to severe narrowing of the Figure 2. Chest CT showing extensive, fine, random nodules in the lungs and thickening of the posterior wall of the bronchus intermedius (Patient 2). Patient 3 A 28 year-old male presented with a 2-week history of fever (38.2 C) and malaise. Oscultation revealed few crackles in the left middle zone. The ESR was 60 mm/h and the WBC was 6.3x10 6 /ml. The C-reactive protein (CRP) was 32 U/L and the serum biochemistry was otherwise unremarkable. The tuberculin test response was 18 mm. Chest X-ray showed numerous nodules throughout both lungs. Bronchoscopic examination was normal, but the bronchial lavage specimen showed profuse acid-fast bacillus (AFB) on direct staining, and the culture was positive for M tuberculosis. Histological examination of the transbronchial biopsy specimens revealed caseating granulomas. Treatment with isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol was commenced. One month after the start of treatment the patient developed cough and hemoptysis. Spiral CT revealed diffuse miliary nodules and narrowing (60%) of the bronchus of the apical segment of the left lower lobe. Bronchoscopic examination demonstrated marked variable narrowing (60-75%) at the apical segment orifice of the left lower lobe bronchus due to granular and tumorous lesions with severe inflammatory change. The bronchial narrowing did not respond to local 20 mg methylprednisolone injection. Patient 4 A 22 year-old male complained of malaise, loss of appetite and 4 kg weight loss in the three weeks prior to investigation. There were no focal signs in the chest and no abnormal findings on general examination. The ESR was 42 mm/h and WBC was 8.2x10 6 /ml. The CRP was 28 U/L and the other serum biochemistry was within normal limits. The tuberculin test was negative. Chest X-ray on admission was normal, but CT revealed diffuse, random nodules throughout both lungs. Bronchoscopic examination was unremarkable. Culture of the bronchial lavage fluid was positive for M tuberculosis. Antituberculous treatment with isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol was started. The patient was readmitted five weeks later for investigation of hemoptysis. CT revealed a decreased number of nodules. At bronchoscopy mucosal swelling and hyperemia, with granular and shallow ulcerative lesions were seen at the orifice of the right
138 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 23ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2010 upper lobe bronchus. Less than 25% narrowing of right upper lobe was observed. Histological examination of the bronchoscopic biopsy specimen showed granulomatous inflammation with central areas of caseation necrosis. The patient made an uncomplicated recovery following local 20 mg methylprednisolone injection, and subsequent bronchoscopy was normal. Patient 5 A 38 year-old male was admitted with fever (38.5 C ), cough and loss of appetite for two weeks. Physical examination was unremarkable. The blood test showed a normal blood count, Hb 11.6 g/dl and ESR 84 mm/h, with normal biochemical parameters. The tuberculin test response was 15 mm. Chest X-ray and CT revealed randomly distributed diffuse miliary nodules in both lungs. Bronchoscopic examination showed no pathological findings, but culture of the bronchial lavage fluid was positive for M tuberculosis. The patient developed severe cough at the sixth week of treatment with isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol, at which time CT showed a decreased number of miliary nodules. Repeat bronchoscopy revealed inflammation and superficial ulcerative lesions at the right upper lobe bronchial orifice with mild narrowing (20-25%) of the lumen. Histological examination of the bronchial biopsy was consistent with granulomatous inflammation and caseation necrosis. Local 20 mg methylprednisolone injection was used for the treatment of the bronchial lesions. Follow-up bronchoscopy was normal. Patient 6 A 42 year-old man presented with fever and cough for one month. Over the previous three weeks the patient noted a 3 kg weight loss. A tuberculin test performed two years earlier was positive. His vital signs and physical examination were normal. The ESR was 52 mm/h and WBC was 6.4x10 6 /ml. CRP was 38 U/L and the rest of the serum biochemistry was within normal limits. The tuberculin test produced an induration of 14 mm. The chest X-ray was normal, but the CT revealed diffuse miliary nodules throughout the lungs. Bronchoscopic examination showed no pathological findings, but culture of of the bronchial lavage fluid was positive for M tuberculosis. Treatment with isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol was commenced. The temperature returned to normal after four weeks of treatment, but the cough worsened progressively. Repeat CT revealed diffuse miliary nodules, but decreased in number. A second bronchoscopy showed mild inflamatory changes and shallow ulcerative lesions, with 15-20% narrowing at the left upper lobe bronchial orifice. Bronchial biopsy revaled granulomatous inflammation. Complete resolution of the mucosal inflammation and narrowing was observed following local 20 mg methylprednisolone injection. DISCUSSION EBTB is a not uncommon manifestation of tuberculosis. It has been reported in 10-40% of patients with pulmonary parenchymal tuberculosis who underwent bronchoscopy 3. An et al reported endobronchial involvement in about 50% of 458 patients with pulmonary tuberculosis 4. The diagnosis is confirmed by the culture of M tuberculosis from bronchial lavage fluid samples, in addition to the bronchoscopic finding of specific endobronchial inflammation. The exact pathogenesis of EBTB is currently unknown. Direct extension from an adjacent parenchymal focus, implantation of organisms from infected sputum, hematogenous dissemination, lymph node erosion into a bronchus or spread of infection via the lymphatics have all been suggested as possible mechanisms of the disease 5. Most cases are secondary either to pulmonary tuberculosis in the adjacent lung parenchyma or to endobronchial eruption of a lymph node. Miliary tuberculosis is defined as the hematogenous dissemination of the bacilli resulting in widespread tubercle formation with radiologic or pathologic evidence of pulmonary micronodules 6. Transmission of the organisms via the lymphatics to the circulation or direct invasion of blood vessels by liquefied caseous material may occur due to rupture or erosion of a contagious focus 7,8. Although miliary tuberculosis presents with various clinical and pathological manifestations, endobronchial involvement due to miliary tuberculosis is uncommon 9. The development of EBTB during treatment of miliary tuberculosis in this series of patients, not present on admission, strongly suggests that hematogenous dissemination was the primary pathogenetic mechanism for the development of their EBTB, as none of the patients had an infiltrative parenchymal focus, mediastinal lymphadenopathy, infected sputum or lymph node erosion into the bronchus which have been suggested as the possible mechanisms of endobronchial involvement. Hematogenous dissemination, which is known to be the cause of miliary tuberculosis, led to endobronchial involvement in this series, and it is suggested that this type of spread is probably the primary pathogenetic mechanism for the inflammatory airway lesions.