Τα νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές

Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, 210 5212000, info@keelpno.gr, http://www.keelpno.gr Μάιος 2012 Αρ. 15 / Έτος 2ο ISSN 1792-9016 Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Επιδημιολογία και πρόληψη της Ελονοσία και της λοίμωξης του Ιού του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα κατά την χρονική περίοδο 2010-2011 2 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Απριλίου 8 Ειδικές συμμετοχές 11 Δράσεις γραφείων 28 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 33 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 35 Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα 37 Επερχόμενα συνέδρια 38 Επιδημίες στον κόσμο 39 Η συνέντευξη του μήνα 40 Μύθοι και αλήθειες 43 Νέα από τη Δικοικηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 47 Πρόληψη σποραδικών δευτερογενών αυτοχθόνων κρουσμάτων Ελονοσίας στην Ελλάδα. Ο πρόσφατος εορτασμός της Παγκόσμιας ημέρας της ελονοσίας είχε στόχο την επισήμανση της διεθνούς προσπάθειας για επαρκή έλεγχο της νόσου. Η Ελλάδα έχει οδυνηρές μνήμες από την ελονοσία. Στα τέλη της δεκαετίας του 50 (αρχές 60) η νόσος είχε τεθεί υπό απόλυτο έλεγχο, αλλά η αποδοχή της εκρίζωσης από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, έστω και ανεπίσημα, ήρθε αργότερα (1974). Στην αρχή του 20 ού αιώνα η Ελλάδα ήταν η πλέον ελονοσιόπληκτη χώρα της Ευρώπης. Το 1905 ο R.Ross επισκεπτόμενος την Κωπαΐδα ανέφερε ότι στο χωριό Μούλκι κατά την εξέταση παρασκευασμάτων αίματος παιδιών, η παρασιταιμία βρέθηκε σε τόσο υψηλά ποσοστά που μόνο στις Ινδίες και στην Αφρική είχε δει. Η συντονισμένη προσπάθεια των φορέων υγείας της χώρας μας, σε συνεργασία με ξένους εμπειρογνώμονες, έφερε το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα της εκρίζωσης της ελονοσίας. Έκτοτε στην Ελλάδα είχαμε μόνο εισαγόμενα κρούσματα, σπάνια σποραδικά αυτόχθονα κρούσματα ελονοσίας και εντυπωσιακή εξαφάνιση των μολύνσεων από μεταγγίσεις. Η πρόσφατη εκδήλωση αυτοχθόνων κρουσμάτων ελονοσίας στη Λακωνία (introduced), με σποραδικά κρούσματα και σε άλλες περιοχές, ήλθε να τονίσει ότι η χώρα μας είναι δεκτική επανεισαγωγής και επανεγκατάστασης της ελονοσίας. Τα προβλήματα που ανακύπτουν από τον ανεπαρκή έλεγχο των παράνομων μεταναστών επιτείνουν τον παραπάνω κίνδυνο. Μια νέα προσπάθεια υλοποιείται τώρα από το Υπουργείο Υγείας, το ΚΕΕΛΠΝΟ, την Τοπική Αυτοδιοίκηση και Ανώτατα Εκπαιδευτικά Ιδρύματα με σκοπό να τιθασεύσει το πρόβλημα. Άμεση ήταν και η συμμετοχή διεθνών φορέων (WHO και ECDC) για την αποτελεσματικότερη επίλυση επιστημονικών, αλλά κυρίως τεχνικών θεμάτων. Διάχυτη είναι η πεποίθηση ότι, έστω και με δυσκολία, λόγω της υφισταμένης συγκυρίας, θα επιτευχθεί ο πλήρης έλεγχος και η εκ νέου εκρίζωση της ελονοσίας. Νικόλαος Βακάλης! Παγκόσμια Ημέρα Αιμοδοσίας 14 Ιουνίου Το αίνιγμα του μήνα 48 Επιλογές ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Τα νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές έχουν μπει πλέον στην καθημερινή ατζέντα της δημόσιας υγείας στη χώρα μας. Συγκεκριμένα, την τελευταία διετία (2010-2011) υπήρξαν στην Ελλάδα εξάρσεις κρουσμάτων λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου, ενώ ένα άλλο νόσημα που μεταδίδεται με διαβιβαστές, η ελονοσία, έχει αναδυθεί σε μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στο άρθρο αναλύονται τα επιδημιολογικά δεδομένα καθώς και τα Σχέδια Δράσης του ΚΕΕΛΠΝΟ. Περισσότερα στη σελίδα 2 Η πρώτη Ευρωπαία γυναίκα Πρόεδρος της Γενικής Συνέλευσης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας κα Μ. Βιολάκη - Παρασκευά φιλοξενείται στο τρέχον τεύχος του Ενημερωτικού Δελτίου του ΚΕΕΛΠΝΟ. Η πολυβραβευμένη κα Βιολάκη, η οποία έχει γράψει ιστορία με την πορεία της στο χώρο της Δημόσιας Υγείας, μιλάει για την επιτυχία του ανθελονοσιακού αγώνα που είχε οδηγήσει στην εκρίζωση της νόσου και συμβουλεύει για το σήμερα. Περισσότερα στη σελίδα 40

Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Επιδημιολογία και πρόληψη της Ελονοσία και της λοίμωξης του Ιού του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα κατά την χρονική περίοδο 2010-2011 Εισαγωγή Τα νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές έχουν μπει πλέον στην καθημερινή ατζέντα της δημόσιας υγείας στη χώρα μας. Συγκεκριμένα, την τελευταία διετία (2010-2011) υπήρξαν στην Ελλάδα εξάρσεις κρουσμάτων λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου, ενώ ένα άλλο νόσημα που μεταδίδεται με διαβιβαστές, η ελονοσία, έχει αναδυθεί σε μείζον πρόβλημα δημόσιας υγείας. Στη λοίμωξη από τον Ιό του Δυτικού Νείλου ήταν αφιερωμένο το τεύχος του Απριλίου 2011. Στο παρόν άρθρο θα εστιάσουμε στην ελονοσία και θα αναφερθούμε στα επιδημιολογικά δεδομένα για τη λοίμωξη από τον Ιό του Δυτικού Νείλου το 2011. Λοίμωξη από τον Ιό του Δυτικού Νείλου Επιδημιολογικά Δεδομένα 2011 Το 2011 διαγνώσθηκαν συνολικά 101 κρούσματα λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου, από τα οποία 76 εμφάνισαν εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα (εγκεφαλίτιδα ή/ και μηνιγγίτιδα ή/και οξεία χαλαρή παράλυση) και 25 κρούσματα ήπιες εκδηλώσεις (εμπύρετο νόσημα). Καταγράφηκαν εννέα (9) θάνατοι σε ασθενείς άνω των 65 ετών και με υποκείμενα νοσήματα. Ένα από τα 76 περιστατικά με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα θεωρείται εισαγόμενο, καθώς καθ όλη τη διάρκεια του χρόνου επώασης της νόσου η ασθενής βρισκόταν στην Αλβανία. Επιπλέον, ένα περιστατικό αφορά Γάλλο υπήκοο, του οποίου η διάγνωση έγινε στη Γαλλία, αλλά ο ασθενής καθ όλη τη διάρκεια του χρόνου επώασης βρισκόταν στην Ελλάδα. Το τελευταίο περιστατικό εμφάνισε συμπτώματα στις 18 Οκτωβρίου 2011. Έκτοτε δεν έχει δηλωθεί κανένα νέο περιστατικό. Στην Εικόνα 1 φαίνεται η κατανομή των περιστατικών ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων. Το πρώτο περιστατικό αναφέρει έναρξη συμπτωμάτων την εβδομάδα 28/2011 (11-17/7/2011). Οι ηλικίες των ασθενών κυμαίνονται από 2 89 έτη (διάμεση ηλικία: 70 έτη). Εικόνα 1: Αριθμός ασθενών με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου και εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων, Ελλάδα, 2011 * Η στικτή γραμμή αναπαριστά τον αριθμό κρουσμάτων με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, που είχαν δηλωθεί κατά την περίοδο 2010. Κάθε μπλε τετραγωνίδιο αναπαριστά ένα κρούσμα που δηλώθηκε κατά την περίοδο 2011. Στον Πίνακα 1 αναγράφονται ο αριθμός και η ετήσια επίπτωση των ασθενών με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα ανά Περιφερειακή Ενότητα κατοικίας. Σημειώνεται ότι η περιοχή κατοικίας είναι αδρό κριτήριο για την εκτίμηση των περιοχών κυκλοφορίας του ιού. Πίνακας 1: Αριθμός και ετήσια επίπτωση ασθενών με εργαστηριακή διάγνωση λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου με εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα ανά τόπο κατοικίας, Ελλάδα, 2011 Περιφερειακή Ενότητα κατοικίας Αριθμός ασθενών Ασθενείς ανά 100.000 πληθυσμού * Καρδίτσας 8 6,89 Λάρισας 12 4,20 Βοιωτίας 5 3,99 Τρικάλων 5 3,83 Ανατολικής Αττικής 15 3,71 Πέλλας 5 3,45 Σερρών 5 2,65 Ημαθίας 3 2,08 Χαλκιδικής 2 2,00 Δυτικής Αττικής 2 1,32 Κοζάνης 1 0,65 Θεσσαλονίκης 6 0,53 Εύβοιας 1 0,48 Αιτωλοακαρνανίας 1 0,45 Δυτικού Τομέα Αττικής 1 0,21 Νοτίου Τομέα Αττικής 1 0,19 Βόρειου Τομέα Αττικής 1 0,18 Κεντρικού Τομέα Αττικής 1 0,09 Σύνολο χώρας 75 0,67 *Υπολογίστηκε με βάση τα στοιχεία πληθυσμού από την Ελληνική Στατιστική Αρχή (εκτιμήσεις 2008). Ελονοσία Επιδημιολογικά Δεδομένα 2011 Η ελονοσία ενδημεί σε περισσότερες από 100 χώρες του κόσμου, κυρίως της υποσαχάριας Αφρικής και της Ασίας. Στην Ελλάδα η νόσος εκριζώθηκε το 1974, μετά από εντατικό και επίπονο πρόγραμμα καταπολέμησης (1946 1960). Έκτοτε καταγράφονται στη χώρα μας περίπου 30-50 περιστατικά ετησίως, τα οποία σχετίζονται κατά κύριο λόγο με ταξίδι ή παραμονή σε ενδημική για την ελονοσία χώρα. Σποραδικά κρούσματα χωρίς ιστορικό ταξιδιού καταγράφηκαν το 1991, 1999, 2000, 2009 και το 2010. Το έτος 2011 διαγνώσθηκαν συνολικά 40 κρούσματα ελονοσίας σε ασθενείς που δεν ανέφεραν ιστορικό μετακίνησης σε ενδημικές για την ελονοσία χώρες. Τριάντα τέσσερις (34) από τους ασθενείς αυτούς διέμεναν στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας, δύο (2) στην Εύβοια, δύο (2) στην Ανατολική Αττική, ένας (1) στη Λάρισα και ένας (1) στη Βοιωτία. Σε όλους τους ασθενείς επιβεβαιώθηκε εργαστηριακά λοίμωξη με Plasmodium vivax, από τον Τομέα Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ). Επίσης, στην Περιφερειακή Ενότητα Λακωνίας παρουσιάστηκαν άλλα 23 περιστατικά ελονοσίας σε αλλοδαπούς ασθενείς από ενδημικές για την ελονοσία χώρες, για τους περισσότερους από τους οποίους δεν είναι σαφές το ιστορικό ταξιδιού και η ημερομηνία άφιξής τους στη χώρα. Στην Εικόνα 2 παρουσιάζονται τα κρούσματα ελονοσίας στις «προσβεβλημένες» περιοχές στην Ελλάδα (Δήμος Ευρώτα Λακωνίας και λοιπές περιοχές με κρούσματα με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης), ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων. Το τελευταίο περιστατικό σε Έλληνα είχε έναρξη συμπτωμάτων στις 18 Οκτωβρίου 2011. Οι ηλικίες των Ελλήνων ασθενών χωρίς αναφερόμενο ιστορικό ταξιδιού σε ενδημική χώρα, κυμαίνονται από 19 μήνες 79 έτη (διάμεση ηλικία: 45 έτη). Το 57,6% ήταν άνδρες. 2 3

Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Εικόνα 2: Κρούσματα ελονοσίας ανά εβδομάδα έναρξης συμπτωμάτων, «προσβεβλημένες» περιοχές, Ελλάδα, 2011. είδος του πλασμωδίου, τη σοβαρότητα της νόσου, τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς (π.χ. εγκυμοσύνη) και από την πιθανή αντοχή του πλασμωδίου στα ανθελονοσιακά φάρμακα, ανάλογα με τη χώρα προέλευσης ή ταξιδιού του ασθενούς. Σε λοίμωξη από P. vivax δε θεωρείται απαραίτητη η νοσηλεία εφόσον η κλινική εικόνα είναι ήπια και σύμφωνα πάντα με την εκτίμηση του κλινικού ιατρού. Το συνιστώμενο σχήμα για τη ριζική θεραπεία της μη επιπλεγμένης ελονοσίας από P.vivax περιλαμβάνει χορήγηση χλωροκίνης και πριμακίνης. Η χορήγηση πριμακίνης είναι απαραίτητη για την αντιμετώπιση των υπνοζωιτών στο ήπαρ και την πρόληψη των υποτροπών. Κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία της ελονοσίας στην Ελλάδα μπορείτε να βρείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr). Επαγγελματίες Υγείας και Ελονοσία Η ελονοσία πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση όλων των ασθενών με πυρετό που δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη προφανή αιτία, ιδίως εάν ο ασθενής έχει ταξιδέψει ή κατάγεται από περιοχή ενδημική για την ελονοσία. Είναι απαραίτητη η άμεση παρασιτολογική διάγνωση σε όλα τα ύποπτα κρούσματα ελονοσίας στο πλησιέστερο μικροβιολογικό εργαστήριο με δυνατότητα εργαστηριακού ελέγχου. «Ύποπτο» κρούσμα ελονοσίας θεωρείται κάθε περιστατικό με κλινική εικόνα συμβατή με ελονοσία, ιδίως εάν έχει ιστορικό ταξιδιού ή διαμένει σε περιοχή όπου έχει παρατηρηθεί τοπική μετάδοση της ελονοσίας. Στα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα ελονοσίας, καθώς και σε ύποπτα κρούσματα για τα οποία δεν υπάρχει δυνατότητα εργαστηριακής επιβεβαίωσης σε τοπικό επίπεδο, θα πρέπει να αποστέλλεται για μικροσκοπική εξέταση και PCR: i. δείγμα ολικού αίματος (φιαλίδιο γενικής αίματος) ή/και ii. επίχρισμα (πλακάκι), στο οποίο έχει βασιστεί η διάγνωση, σε ένα από τα παρακάτω εργαστήρια: - Τομέας Παρασιτολογίας, Εντομολογίας και Τροπικών Νοσημάτων Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Λ. Αλεξάνδρας 196, 115 27 Αθήνα τηλ: 213 2010317, 213 2010318 Υπεύθυνος: Καθ. κ. Νικόλαος Βακάλης - Εργαστήριο Μικροβιολογίας Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Μικράς Ασίας 75, 115 27, Αθήνα τηλ. 210 7462011, 210 7462133, 210 7462140 Υπεύθυνος: Καθ. κ. Αθανάσιος Τσακρής Η ελονοσία ανήκει στα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα της χώρας μας. Κάθε κρούσμα ελονοσίας που έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά θα πρέπει να δηλώνεται άμεσα στο ΚΕΕΛΠΝΟ. Το σχετικό Δελτίο Δήλωσης κρούσματος ελονοσίας μπορείτε να το βρείτε στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ. Η αποστολή του Δελτίου γίνεται με φαξ στο Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ (τηλ: 210 8899000, φαξ: 210 8818868, 210 8842011). Θεραπευτική αντιμετώπιση Η έγκαιρη διάγνωση και η κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι απαραίτητες για τη διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης της ελονοσίας. Η συνιστώμενη αγωγή καθορίζεται από το Δράσεις ΚΕΕΛΠΝΟ για την Ελονοσία Το ΚΕΕΛΠΝΟ και το ΥΥΚΑ βρίσκονται σε συνεχή επικοινωνία και συνεργασία με ευρωπαϊκά και διεθνή κέντρα δημόσιας υγείας και τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) για την αξιολόγηση κινδύνου για τη χώρα μας και την Ευρώπη γενικότερα. Επιπλέον, το ΚΕΕΛΠΝΟ και το ΥΥΚΑ σε συνεργασία με όλους τους εμπλεκόμενους φορείς, έχουν ήδη αναπτύξει Στρατηγικό Σχέδιο Δράσης για τον Έλεγχο της Ελονοσίας στην Ελλάδα, το οποίο καθορίζει τις δράσεις για την επόμενη περίοδο αυξημένης κυκλοφορίας των ανωφελών κουνουπιών (άνοιξη-φθινόπωρο 2012). Σύμφωνα με τις συστάσεις του ΠΟΥ, όπως αναφέρονται στο Joint WHO ECDC assessment mission in response to the 2011 malaria outbreak in Lakonia, Greece, 10-14 October 2011 (WHO travel report) και σύμφωνα με τις ομάδες εργασίας της εναρκτήριας συνάντησης του «Ειδικού Προγράμματος Ελέγχου για τον Ιό του Δυτικού Νείλου και την Ελονοσία, Ενίσχυση της Επιτήρησης στην Ελληνική Επικράτεια», το οποίο πραγματοποιείται στο πλαίσιο του επιχειρησιακού προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» του ΕΣΠΑ (2007-2013) πραγματοποιούνται οι εξής δράσεις: 1. Ανίχνευση και αντιμετώπιση κρουσμάτων ελονοσίας (case detection and management). Σε κάθε ύποπτο κρούσμα ελονοσίας γίνεται εργαστηριακός έλεγχος για ελονοσία. Επιβεβαιωμένα κρούσματα λαμβάνουν την ενδεικνυόμενη θεραπεία είτε κατά τη νοσηλεία τους είτε άμεσα εποπτευόμενη (Directly Observed Therapy) στις μονάδες του ΚΕΕΛΠΝΟ 2. Ενίσχυση της δυνατότητας ταχείας εργαστηριακής διάγνωσης ελονοσίας σε τοπικό επίπεδο. Πραγματοποιήθηκε εκπαιδευτικό σεμινάριο στους εργαστηριακούς της περιοχής από το εργαστήριο αναφοράς ελονοσίας (ΕΣΔΥ), ενώ θα διανεμηθούν στις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Γρήγορα Διαγνωστικά Τεστ (Rapid Diagnostic Tests), ώστε να είναι εφικτός ο έγκυρος και έγκαιρος έλεγχος κάθε ύποπτου κρούσματος ελονοσίας (εντός 24ώρου από την εξέτασή του) και η άμεση έναρξη θεραπείας. 3. Διερεύνηση κρούσματος - παραγόντων κινδύνου (case investigation). Κάθε επιβεβαιωμένο κρούσμα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης διερευνάται άμεσα με προσωπική συνέντευξη, με τη χρήση δομημένου αναλυτικού ερωτηματολογίου, προκειμένου να διερευνηθούν οι παράγοντες κινδύνου, να εντοπισθεί ο πιθανός τόπος προσβολής από τη νόσο και να εκτιμηθεί ο κίνδυνος περαιτέρω μετάδοσης. 4. Διερεύνηση εστίας κρούσματος (focus investigation) - Ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων στο περιβάλλον του κρούσματος. Σε κάθε επιβεβαιωμένο κρούσμα ελονοσίας με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης πραγματοποιείται διερεύνηση εστίας, όσο πιο γρήγορα γίνεται, με την ενεργητική αναζήτηση άλλων κρουσμάτων ελονοσίας στο περιβάλλον του κρούσματος, σε έκταση ακτίνας περίπου 100 μέτρων πέριξ του τόπου κατοικίας του. 5. Ενεργητική Εργαστηριακή Επιτήρηση. Στόχος είναι η ανεύρεση και δήλωση νέων διαγνωσμένων κρουσμάτων. Ήδη το καλοκαίρι και φθινόπωρο του 2011 πραγματοποιήθηκε ενεργητική εργαστηριακή επιτήρηση στη Λακωνία σε καθημερινή βάση, με επικοινωνία με το μικροβιολογικό εργαστήριο του Γ.Ν. Σπάρτης. 6. Ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων ελονοσίας στο γενικό πληθυσμό. Η ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων ήδη βρίσκεται σε εφαρμογή από τον Οκτώβριο του 2011 στην περιοχή του Δήμου Ευρώτα Λακωνίας. Πρόκειται για δράση κατά την οποία πραγματοποιούνται περιοδικές επισκέψεις (ανά 15ήμερο) σε όλες τις οικίες/καταλύματα των κατοίκων μιας ορισμένης περιοχής, μόνιμων και περιστασιακών (όπως είναι οι μετανάστες που εργάζονται σε εποχικές αγροτικές εργασίες), προκειμένου να εντοπισθούν ύποπτα περιστατικά με εμπύρετο (θερμομέτρηση, fever screening) ή ιστορικό εμπυρέτου και να ελεγχθούν εργαστηριακά για ελονοσία. Κατόπιν της εγρήγορσης και ενημέρωσης 4 5

Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα του γηγενούς πληθυσμού σχετικά με την κλινική εικόνα της ελονοσίας και τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης, η ενεργητική αναζήτηση κρουσμάτων συνεχίζεται μόνο σε ομάδες υψηλού κινδύνου, όπως οι μετανάστες και οι αθίγγανοι, καθώς θεωρείται εξασφαλισμένη η άμεση παραπομπή και πρόσβαση των ύποπτων κρουσμάτων των μη μειονοτικών ομάδων πληθυσμού στις υπηρεσίες υγείας. 7. Μαζικός έλεγχος screening μεταναστών από ενδημικές για την ελονοσία χώρες. Μαζικός έλεγχος screening για ελονοσία μεταναστών από ενδημικές για την ελονοσία χώρες έχει ξεκινήσει στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας τον Απρίλιο 2012. Στόχος είναι ο εργαστηριακός έλεγχος με RDTs όλων των μεταναστών από ενδημικές για την ελονοσία χώρες. Το screening περιλαμβάνει έλεγχο των ασυμπτωματικών μεταναστών μία φορά και όλων των ύποπτων κρουσμάτων ελονοσίας, δηλαδή των συμπτωματικών ατόμων με συμβατή κλινική εικόνα ή ιστορικό εμπυρέτου το τελευταίο 15νθήμερο. Στο screening περιλαμβάνονται και άλλα άτομα που θεωρούνται υψηλού κινδύνου λόγω έκθεσης στα κουνούπια ή μειωμένης πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας, όπως είναι οι αθίγγανοι. 8. Ενημέρωση του πληθυσμού σχετικά με την ελονοσία και τα μέτρα προστασίας. Για την προστασία από τα κουνούπια δημιουργήθηκε έντυπο ενημερωτικό υλικό, το οποίο είναι διαθέσιμο στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr) και έχει επίσης διανεμηθεί σε δήμους, νοσοκομεία και κέντρα υγείας, διόδια (Ελευσίνας και Αφιδνών), υποκαταστήματα ΕΛΤΑ και εκκλησίες. Στο πλαίσιο αυτών των δράσεων έχουν διανεμηθεί πάνω από 1,5 εκατομμύριο φυλλάδια και 50.000 αφίσες. Εντός του 2011 πραγματοποιήθηκαν επίσης κατ οίκον επισκέψεις σε όλους τους οικισμούς του Δήμου Ευρώτα όπου παρουσιάστηκαν κρούσματα ελονοσίας, με σκοπό την ενημέρωση των κατοίκων της περιοχής για τα συμπτώματα και τα μέτρα προφύλαξης από την ελονοσία. Για το 2012 έχουν οργανωθεί ημερίδες ενημέρωσης κοινού σε όλους τους οικισμούς καθώς και σε ειδικές ομάδες πληθυσμού (π.χ. αθίγγανοι) του Δήμου Ευρώτα, οι οποίες είναι σε εξέλιξη. Επίσης, έχουν πραγματοποιηθεί ενημερώσεις μαθητών, εκπαιδευτικών και συλλόγων γονέων και κηδεμόνων σχολείων της περιοχής. 9. Ενημέρωση επαγγελματιών υγείας. Το ΚΕΕΛΠΝΟ, μετά τη δήλωση κάθε κρούσματος ελονοσίας χωρίς ιστορικό ταξιδιού σε ενδημική χώρα, ενημερώνει κατ αρχάς την ιεραρχία του ΥΥΚΑ και τη Διεύθυνση Δημόσιας Υγείας της εκάστοτε Περιφέρειας. Ευαισθητοποιεί επίσης τους κλινικούς ιατρούς της περιοχής (Γενικό Νοσοκομείο - Κέντρα Υγείας - ιδιώτες ιατροί) για την έγκαιρη διάγνωση και ενδεικνυόμενη θεραπεία της ελονοσίας. Επιπλέον, ενημερώνει το Συντονιστικό Κέντρο ΑιμοΕπαγρύπνησης (ΣΚΑΕ) για τη λήψη των απαραίτητων μέτρων για την ασφάλεια του αίματος. Στην περιοχή του Δήμου Ευρώτα Λακωνίας έχει ήδη πραγματοποιηθεί ενημέρωση των επαγγελματιών υγείας των δημόσιων υπηρεσιών υγείας με ημερίδες ενημέρωσης στο Γενικό Νοσοκομείο Σπάρτης, στο Γενικό Νοσοκομείο - Κέντρο Υγείας Μολάων και στα Κέντρα Υγείας Γυθείου, Αρεόπολης, Βλαχιώτη, Καστορίου και Νεάπολης. Επίσης, έχουν πραγματοποιηθεί ενημερώσεις ιδιωτών ιατρών στο ιατρείο τους, ιδίως παθολόγων, παιδιάτρων, γενικών ιατρών, μικροβιολόγων, αιματολόγων και πνευμονολόγων, για όσους επαγγελματίες υγείας δεν μπόρεσαν να παραστούν στις ημερίδες. Το καλοκαίρι του 2012 θα πραγματοποιηθεί ακόμα μία ημερίδα ενημέρωσης των επαγγελματιών υγείας του Δήμου Ευρώτα και γειτονικών περιοχών για υπενθύμιση και επανευαισθητοποίηση όσον αφορά στην έγκαιρη διάγνωση της ελονοσίας. 10. Εκπαιδευτικά σεμινάρια. Παράλληλα με όλα τα προηγούμενα, πραγματοποιούνται εκπαιδευτικά σεμινάρια των αρμόδιων φορέων σχετικά με τις διαδικασίες ελέγχου των προγραμμάτων καταπολέμησης κουνουπιών και αξιολόγησης των δράσεων. 11. Το ΚΕΕΛΠΝΟ συνεργάζεται με το Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας στο «Ειδικό Πρόγραμμα Ελέγχου για τον Ιό του Δυτικού Νείλου και την Ελονοσία, Ενίσχυση της Επιτήρησης στην Ελληνική Επικράτεια», το οποίο πραγματοποιείται στο πλαίσιο του επιχειρησιακού προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» του ΕΣΠΑ (2007-2013). Οι άξονες του προγράμματος αφορούν στην ανάπτυξη γεωγραφικών πληροφοριακών συστημάτων (GIS), την ενίσχυση της επιδημιολογικής επιτήρησης των δύο νοσημάτων, τη χαρτογράφηση των ενδιαιτημάτων κουνουπιών και τη δειγματοληψία κουνουπιών από περιοχές υψηλού κινδύνου, την ενίσχυση της επιτήρησης των πτηνών και των ιπποειδών για τη μετάδοση του Ιού του Δυτικού Νείλου, εκστρατείες ενημέρωσης τόσο του κοινού, όσο και των ομάδων υψηλού κινδύνου και των επαγγελματιών υγείας που έχουν άμεση σχέση με τον έλεγχο και τη θεραπεία των δύο νοσημάτων, καθώς και τη διενέργεια ελέγχου (screening) μεταναστών, ιδίως αυτών που προέρχονται από ενδημικές χώρες, στις πύλες εισόδου. Συζήτηση Λοίμωξη από τον Ιό του Δυτικού Νείλου Το 2011 στην Ελλάδα παρατηρήθηκαν λιγότερα κρούσματα λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου σε σχέση με το 2010, αλλά υπήρξε διασπορά τους νοτιότερα καθώς και εντός αστικού περιβάλλοντος στην Αττική. Το φαινόμενο αυτό είναι παρόμοιο με το φαινόμενο που παρατηρήθηκε στην Καλιφόρνια το 2003. Η επανεμφάνιση και η διασπορά του Ιού του Δυτικού Νείλου υποδηλώνει την εγκατάσταση του ιού στην Ελλάδα και αναμένεται η κυκλοφορία του να συνεχιστεί και στα επόμενα χρόνια. Ελονοσία Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει κηρύξει την Ελλάδα ελεύθερη από ελονοσία από το 1974. Όμως, το ενδεχόμενο επανεγκατάστασης της νόσου είναι υπαρκτό, λόγω των παρακάτω παραγόντων: (α) Η χώρα αποτελεί τόπο διαμονής και εργασίας μεταναστών από χώρες στις οποίες ενδημεί η νόσος. (β) Σε πολλές περιοχές κυκλοφορούν κουνούπια του γένους «ανωφελές» που αποτελεί το μέσο μετάδοσης της ελονοσίας. (γ) Σημειώνεται αλλαγή στις περιβαλλοντικές συνθήκες με συνακόλουθη αύξηση του πληθυσμού και της δραστηριότητας των κουνουπιών. Η επανεμφάνιση και η πιθανή επανεγκατάσταση της ελονοσίας στην Ελλάδα συνιστά μείζον εθνικό πρόβλημα με μεγάλες οικονομικές προεκτάσεις. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την αναγκαιότητα χάραξης μιας ευρύτερης στρατηγικής για την καταπολέμηση της νόσου, που θα περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την εντατικοποίηση του προγράμματος καταπολέμησης κουνουπιών, την ενημέρωση του κοινού και την ευαισθητοποίηση των ιατρών για την ανάγκη έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας όλων των ασθενών με ελονοσία. Το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ. έχει εκπονήσει Σχέδιο Δράσης για την Αντιμετώπιση της Ελονοσίας 2012-2015, το οποίο παρουσιάζεται στο παρόν τεύχος. Τα πλέον ενδεδειγμένα μέτρα για τον έλεγχο των νοσημάτων της ελονοσίας και της λοίμωξης από τον Ιό του Δυτικού Νείλου είναι η ενισχυμένη επιδημιολογική επιτήρηση, η συστηματική καταπολέμηση των κουνουπιών και η λήψη μέτρων ατομικής προστασίας από τα κουνούπια, η ευαισθητοποίηση των ιατρών, η εργαστηριακή ετοιμότητα, η λήψη μέτρων για την ασφάλεια του αίματος και η ενημέρωση του κοινού για τη λήψη μέτρων προστασίας από τα κουνούπια. Μ. Δέτσης, Δ. Περβανίδου,Μ Τσερώνη, Ε. Τερζάκη, Ε. Παπανικολάου, Γ. Δουγάς, τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Tips για προστασία από τα κουνούπια Αποφύγετε τα τσιμπήματα των κουνουπιών και μειώστε τον πληθυσμό τους γύρω από το σπίτι, με Χρήση εντομοαπωθητικών στο ακάλυπτο δέρμα όταν βρίσκεστε σε εξωτερικό χώρο. Χρήση κατάλληλων ενδυμάτων που καλύπτουν όσο περισσότερο γίνεται το σώμα (μακριά μανίκια και παντελόνια, ανοιχτόχρωμα και φαρδιά ρούχα). Συχνά λουτρά καθαριότητας για την απομάκρυνση του ιδρώτα. Χρήση κουνουπιέρας κατά τη διάρκεια του ύπνου. Αντικουνουπικά πλέγματα (σίτες) στα ανοίγματα του σπιτιού. Χρήση ανεμιστήρων ή κλιματιστικών. Χρήση λαμπτήρων κίτρινου χρώματος για το φωτισμό εξωτερικών χώρων. Χρήση εντομοκτόνων στον αέρα. Απομάκρυνση των στάσιμων νερών από λεκάνες, βάζα, γλάστρες, παλιά λάστιχα, υδρορροές και άλλα μέρη του κήπου, ώστε να μην έχουν πρόσβαση τα κουνούπια σε λιμνάζοντα νερά που αποτελούν σημεία εναπόθεσης των αυγών τους. Κούρεμα του γρασιδιού, των θάμνων και των φυλλωσιών, όπου βρίσκουν καταφύγιο ενήλικα κουνούπια. Καθαρισμό των αγριόχορτων και της βλάστησης από επιφανειακά νερά. 6 7

Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/04/2012 30/04/2012 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Απριλίου 2004 2011 και εύρος τιμών. Νόσημα Απρίλιος 2012 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Διάμεση τιμή Απριλίου 2004 2011 Εύρος τιμών Αλλαντίαση 0 0 0-1 Ανεμευλογιά με επιπλοκές 0 1 0-5 Άνθρακας 0 0 0-0 Βρουκέλλωση 6 14 7-46 Διφθερίτιδα 0 0 0-0 Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς 0 0 0-0 Ελονοσία 5 1 0-3 Ερυθρά 0 0 0-1 Ευλογιά 0 0 0-0 Εχινοκοκκίαση 0 1 0-4 Ηπατίτιδα A 6 7 3-12 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 5 5 2-13 Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) 0 2 0-9 Ιλαρά 0 0 0-105 Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί 0 0 0-0 Κοκκύτης 0 0,5 0-4 Λεγιoνέλλωση 0 1 0-3 Λεϊσμανίαση 5 2,5 2-7 Λεπτοσπείρωση 1 1 0-4 Λιστερίωση 0 1 0-2 Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) 0 0 0-0 Λύσσα 0 0 0-0 Μελιοείδωση-Μάλη 0 0 0-0 Μηνιγγίτιδα άσηπτη 5 10,5 6-18 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 7 11,5 10-26 αγνώστου αιτιολογίας 0 3 0-6 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 5 10 4-14 Πανώλη 0 0 0-0 Παρωτίτιδα 0 0 0-3 Πολιομυελίτιδα 0 0 0-0 Πυρετός Q 0 0 0-1 Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) 13 33 9-42 Σιγκέλλωση 5 0 0-2 Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) 0 0 0-0 Συγγενής ερυθρά 0 0 0-0 Συγγενής σύφιλη 0 0 0-0 Συγγενής τοξοπλάσμωση 0 0 0-0 Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος 1 2.5 1-5 Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 2 0,5 0-1 Τουλαραιμία 0 0 0-0 Τριχίνωση 0 0 0-0 Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος 0 0,5 0-3 Φυματίωση 45 51 39-72 Χολέρα 0 0 0-0 Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/04/2012 30/04/2012. Νόσημα Περιφέρεια Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Αν. Μακεδονίας και Θράκης Βρουκέλλωση 0 0 0 0 4 0 1 1 0 0 0 0 0 0 Ελονοσία 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Α 0 0 0 0 0 0 0 5 0 1 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 1 0 0 0 Λεϊσμανίαση 0 1 0 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 Λεπτοσπείρωση 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Μηνιγγίτιδα άσηπτη 0 2 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 1 2 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 0 0 1 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 Σαλμονέλλωση 0 6 0 1 1 0 1 0 3 0 1 0 0 0 Σιγκέλλωση 0 0 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 0 0 Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Φυματίωση 1 7 1 4 3 0 0 2 19 2 0 0 5 1 * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/04/2012 30/04/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο <1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Βρουκέλλωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 4 1 0 0 Ελονοσία 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Α 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 μηνών Λεϊσμανίαση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 1 0 Λεπτοσπείρωση 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 Μηνιγγίτιδα άσηπτη 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 0 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Σαλμονέλλωση 1 2 3 2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 Σιγκέλλωση 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 Τέτανος / Τέτανος νεογνικός 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 Φυματίωση 1 0 0 0 0 2 2 1 11 2 5 2 2 1 1 0 6 5 2 2 * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο 8 9

Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ειδικές συμμετοχές Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr). Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τον Απρίλιο 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Ελονοσία κλινική εικόνα, διάγνωση και θεραπεία Τα πρόσφατα περιστατικά ελονοσίας με ενδείξεις «εγχώριας μετάδοσης» στη Λακωνία αναδεικνύουν τον κίνδυνο επανεγκατάστασης της νόσου στη χώρα μας. Ως εκ τούτου, καθίσταται αναγκαία η γνώση του κλινικού ιατρού για την έγκαιρη διάγνωση και την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση της ελονοσίας, που είναι απαραίτητες για τη διακοπή της αλυσίδας μετάδοσης της νόσου. Ο ιατρός θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει την ελονοσία στη διαφορική διάγνωση κάθε ασθενούς με εμπύρετο που δε μπορεί να αποδοθεί σε άλλη προφανή αιτία, ιδίως εάν ο ασθενής έχει ταξιδέψει ή κατάγεται από περιοχή ενδημική για ελονοσία. Επικαιροποιημένες πληροφορίες για την επιδημιολογική κατάσταση της ελονοσίας στην Ελλάδα αναφέρονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ (www.keelpno.gr). Από τα 5 είδη πλασμωδίου που έχουν περιγραφεί παγκοσμίως στην Ελλάδα, το P. vivax ανιχνεύθηκε στα πρόσφατα κρούσματα εγχωρίου μεταδόσεως, ενώ το P. falciparum απαντάται σε ταξιδιώτες ή αλλοδαπούς από περιοχές ενδημικές για το παράσιτο. Η κλινική εικόνα της ελονοσίας ποικίλλει, από εντελώς ασυμπτωματική λοίμωξη έως σοβαρή νόσο και θάνατο (πίνακας 1). Σοβαρή νόσηση παρουσιάζεται κυρίως σε λοίμωξη από P. falciparum. Ο πυρετός μπορεί να εμφανίζεται περιοδικά, ανάλογα με το είδος του παρασίτου («τριταίος ή τεταρταίος πυρετός»), εν τούτοις αυτό δεν είναι συχνό. Η κλινική εικόνα, ιδιαίτερα στην έναρξή της νόσου, δεν είναι ειδική και απαντάται συμπτωματολογία κοινών λοιμώξεων (γριπώδης συνδρομή, ξηρός βήχας, κοιλιακό άλγος κ.α.). Άτομα με μερική ανοσία (π.χ. μετανάστες) μπορεί να έχουν ασυμπτωματική λοίμωξη ή άτυπη κλινική εικόνα. Η ελονοσία κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει σοβαρή νόσο στη μητέρα και να οδηγήσει σε πρόωρο τοκετό ή ελλιποβαρές νεογνό. Πίνακας 1: Κλινική εικόνα ελονοσίας ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ήπια νόσος Σοβαρή νόσος με επιπλοκές Πυρετός / δεκατική πυρετική κίνηση / Φρίκια Πυρετός / δεκατική πυρετική κίνηση / Φρίκια Κεφαλαλγία Αρθραλγίες / Μυαλγίες/Καταβολή/ Κακουχία /Εφίδρωση, Ναυτία / Έμετοι Όχι διαταραχές από αναπνευστικό Ηπατομεγαλία / Σπληνομεγαλία / υπίκτερος ΣΗΜΕΙΑ Διαταραχές της συνείδησης, επιληπτικές κρίσεις, κώμα ή άλλα νευρολογικά φαινόμενα. Μπορεί να συνυπάρχουν στη σοβαρή μορφή Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) Ηπατομεγαλία / Σπληνομεγαλία / ίκτερος, ρήξη σπληνός Όχι καταπληξία Κυκλοφορική καταπληξία (shock) ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Ήπια αναιμία ή/και θρομβοπενία, λευκοπενία, ΤΚΕ, CRP Σοβαρή αναιμία λόγω αιμόλυσης, LDH, χολερυθρίνης λευκοπενία, ΤΚΕ, CRP Ήπιες διαταραχές της πήξης Σοβαρές διαταραχές πήξης, DIC τρανσαμινάσες τρανσαμινάσες 10 11

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Ήπια αύξηση ουρίας/κρεατινίνης Υπογλυκαιμία σε παιδιά, εγκύους μετά θεραπεία με κινίνη Χαμηλού βαθμού παρασιταιμία (<5.000 παράσιτα/μl αίματος ή προσβεβλημένα <0.1% των ερυθρών αιμοσφαιρίων κατά τη μικροσκοπική εξέταση) Διάγνωση Οξεία νεφρική ανεπάρκεια, μεταβολική οξέωση, μακροσκοπική αιμοσφαιρινουρία Υπογλυκαιμία Υψηλού βαθμού παρασιταιμία (>5% των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι προσβεβλημένα από παράσιτα κατά την μικροσκοπική εξέταση) Βασίζεται στη μικροσκοπική εξέταση επιχρίσματος περιφερικού αίματος (χρώση Giemsa) είτε με τη μέθοδο της παχείας (διάγνωση λοίμωξης) ή της λεπτής σταγόνας (διάγνωση λοίμωξης, προσδιορισμός της παρασιταιμίας και ταυτοποίηση του είδους του πλασμωδίου). Τεκμηρίωση της νόσου με τη μέθοδο PCR πραγματοποιείται από το Εθνικό Εργαστήριο αναφοράς (καθηγητής κος Βακάλης, ΕΣΔΥ). Τα ταχέα διαγνωστικά τεστ (Rapid Diagnostic Tests-RDTs) ανιχνεύουν με ανοσοχρωματογραφία ειδικά αντιγόνα και ξεχωρίζουν το P. falciparum από τα μη-falciparum πλασμώδια. Θεραπεία Η θεραπευτική αγωγή καθορίζεται από το είδος του πλασμωδίου, τη σοβαρότητα της νόσου, τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς (π.χ. εγκυμοσύνη) και από την πιθανή αντοχή του πλασμωδίου στα ανθελονοσιακά φάρμακα, ανάλογα με τη χώρα προέλευσης ή ταξιδιού του ασθενούς. Περιλαμβάνει την άμεση χορήγηση ανθελονοσιακών όπως η κινίνη, η χλωροκίνη, η μεφλοκίνη, η ατοβακόνη προγουανίλη, η δοξυκυκλίνη και τα παράγωγα αρτεμισίνης (Πίνακας 2). Σε λοίμωξη από P. vivax δεν θεωρείται απαραίτητη η νοσηλεία, εφόσον η κλινική εικόνα είναι ήπια και σύμφωνα πάντα με την εκτίμηση του κλινικού ιατρού. Στη θεραπεία της λοιμώξεως από P. vivax είναι καθοριστικής σημασίας πλέον της χορηγήσεως χλωροκίνης και η χορήγηση πριμακίνης για την αντιμετώπιση των υπνοζωιτών στο ήπαρ και την πρόληψη των υποτροπών. Έλεγχος για έλλειψη G6PD συνιστάται προ της ενάρξεως πριμακίνης και σε περίπτωση χαμηλών τιμών πρέπει να ζητείται η γνώμη ειδικού. Αναπνευστική υποστήριξη και νοσηλεία σε ΜΕΘ είναι απαραίτητη σε σοβαρές μορφές ελονοσίας με επιπλοκές (συνήθως από P. falciparum). Περισσότερες πληροφορίες καθώς και κατευθυντήριες οδηγίες με αναλυτικά δοσολογικά σχήματα είναι διαθέσιμες στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ. Πίνακας 2: Θεραπευτική αντιμετώπιση ελονοσίας (Περισσότερες πληροφορίες και δοσολογικά σχήματα διαθέσιμα στην ιστοσελίδα: www.keelpno.gr) Κλινική Διάγνωση/ Τύπος Πλασμώδιου Μη επιπλεγμένη ελονοσία / P. falciparum ή μη ταυτοποιημένο πλασμώδιο Μη επιπλεγμένη ελονοσία: P. vivax Συνιστώμενη Θεραπεία Atovaquone-proguanil (Malarone) Θειική κινίνη + Δοξυκυκλίνη ή τετρακυκλίνη ή κλινδαμυκίνη Μεφλοκίνη (Lariam) Χλωροκίνη φωσφορική + Πριμακίνη Υδροξυχλωροκίνη (Plaquenil ) + Πριμακίνη Επιπλεγμένη ελονοσία (όλα τα είδη πλασμωδίου) Πρόγνωση-Υποτροπές Artesunate (Διαθέσιμο-ΚΕΕΛΠΝΟ) + δοξυκυκλίνη ή κλινδαμυκίνη Γλυκονική Κινιδίνη (εάν υπάρχει, ειδάλλως θειϊκή κινίνη μέσω ρινογαστρικού) + Δοξυκυκλίνη ή Οξυτετρακυκλίνη ή Κλινδαμυκίνη Νοσοκομειακή παρακολούθηση, νοσηλεία σε ΜΕΘ επί σοβαρών επιπλοκών Η λοίμωξη από P. falciparum είναι δυνητικά θανατηφόρα, εάν δεν υπάρξει έγκαιρη φαρμακευτική αντιμετώπιση, ενώ με την κατάλληλη ανθελονοσιακή αγωγή η θνητότητα μειώνεται στο 10-20%. Σοβαρή κλινική εικόνα έχει αναφερθεί και σε νόσο από P. vivax, ιδιαίτερα στην περιοχή της Νοτιο - Ανατολικής Ασίας. Ένα περιστατικό από την περιοχή Λακωνίας με σοβαρά υποκείμενα νοσήματα κατέληξε το 2011. Τα παιδιά ηλικίας μικρότερης των πέντε ετών, οι ανοσοκατασταλμένοι και οι έγκυες έχουν υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση σοβαρής νόσου στις ενδημικές περιοχές, ενώ σε περιοχές χαμηλής ενδημικότητας όλες οι ηλικιακές ομάδες είναι σε κίνδυνο. Υποτροπή μετά από διάστημα μηνών έως και 5 ετών παρουσιάζεται στις λοιμώξεις από P. vivax και P. ovale όταν δεν έχει γίνει θεραπεία εκρίζωσης των υπνοζωιτών. Σε λοίμωξη από P. malariae υποτροπή μπορεί να εμφανιστεί ακόμα και μετά από δεκαετίες (Πίνακας 3). Πίνακας 3: Χρόνος επώασης ελονοσίας ανά είδος πλασμωδίου και υποτροπές Πλασμώδιο Χρόνος Επώασης Υποτροπές P. vivax 12-18 ημέρες* Ναι P. falciparum 7-14 ημέρες Όχι P. ovale 12-18 ημέρες Ναι P. malariae 18-40 ημέρες Όχι *Ιδιαίτερα για το P. vivax μπορεί να διαρκέσει πολύ περισσότερο (έως 6-12 μήνες σε ορισμένες περιπτώσεις). Βιβλιογραφία: 1. http://www.keelpno.gr/el-gr/malariaworldday.aspx 2. http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/ malaria.htmhttp://www.rbm.who.int/endemiccountries.html 3. WHO, Guidelines for the treatment of malaria, Second edition. Διαθέσιμο από ιστοσελίδα: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547925_eng.pdf 4. Factsheet for health professionals, ECDC, Διαθέσιμο από ιστοσελίδα: http://ecdc.europa.eu/en/ healthtopics/malaria/basic_facts/pages/factsheet_health_professionals.aspx Σωτήρης Τσιόδρας, Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Λοιμώξεων, Ιατρική Σχολή Αθήνας, Επιστημονικός συνεργάτης ΚΕΕΛΠΝΟ. Γεώργιος Σαρόγλου, Καθηγητής Νοσηλευτικού Τμήματος Πανεπιστημίου Αθηνών. 12 13

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Ελονοσία Η ελονοσία (μαλάρια, malaria: από το λατινικό mala aria που σημαίνει «κακός αέρας» - ήταν στο παρελθόν συνδεδεμένη με τους υδρατμούς πάνω από τους βάλτους και τα έλη) είναι μία μολυσματική ασθένεια που προκαλείται από το παράσιτο του πλασμωδίου (plasmodium) και μεταδίδεται από το γένος ανωφελών κουνουπιών, τα οποία είναι πιο δραστήρια από το σούρουπο ως την αυγή [1, 3]. Η ελονοσία παραμένει ένα σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα υγείας στις μέρες μας έχει εκτιμηθεί ότι προκαλεί πάνω από ένα εκατομμύριο θανάτους το έτος παγκοσμίως (Πίνακας 1). Πάνω από εκατό (109) τροπικές και υποτροπικές χώρες παρουσιάζουν υψηλά επίπεδα ενδημικότητας ελονοσίας, με αυτές της υποσαχάριας Αφρικής να κατέχουν το μεγαλύτερο ποσοστό (Εικόνα 1). Ογδόντα (80) χώρες βρίσκονται τώρα στη διαδικασία ελέγχου του νοσήματος, 23 σε πρόγραμμα εξάλειψης και 6 χώρες εφαρμόζουν μέτρα προκειμένου να προλάβουν την επανεγκατάσταση του νοσήματος [2]. ΝΑ Ασία 38 000 28 000 50 000 31% Δυτικός Ειρ. Ωκεανός 5 000 3 000 6 000 41% Παγκοσμίως 655 000 537 000 907 000 86% Ιστορική αναδρομή: Η ελονοσία παρατηρείται εδώ και πάνω από 4.000 χρόνια. Η πρώτη περιγραφή συμπτωμάτων ήταν περίπου το 2.700 π.χ. Τα κύρια συμπτώματα περιγράφηκαν ακόμη και από τον Ιπποκράτη τον 4ο αιώνα π.χ.[3] Η ανακάλυψη του παρασίτου της ελονοσίας έγινε από ένα χειρουργό του γαλλικού στρατού, τον Charles Louis Alphonse Laveran, ο οποίος παρατήρησε για πρώτη φορά- τα παράσιτα στο αίμα το Νοέμβριο του 1880 ωστόσο, η παρατήρησή του αντιμετωπίστηκε με σκεπτικισμό. Το 1886, ένας Ιταλός νευροφυσιολόγος, ο Camillo Golgi, ανακάλυψε τους μεροζωίτες (συγκεκριμένο στάδιο στον κύκλο ζωής του πλασμωδίου). Οι Ιταλοί ερευνητές Giovanni Batista Grassi και Raimond Filetti εισήγαγαν τα ονόματα πλασμωδίων Plasmodium vivax και Plasmodium malariae, το 1890. Το 1897 ήταν η χρονιά που ο Αμερικανός William H. Welch ονόμασε το παράσιτο του τριταίου πυρετού Plasmodium falciparum, που ακολουθήθηκε από την περιγραφή του Plasmodium ovale το 1922 από τον John William Watson Stephan. Οι Robert Knowles και Biraj Mohan Das Gupta περιέγραψαν το Plasmodium knowlesi σε έναν πίθηκο του γένους macaque και τελικά το 1897, ένας Άγγλος αξιωματικός, ο Ronald Ross, ανακάλυψε ότι τα κουνούπια είναι εκείνα που μεταδίδουν την ελονοσία. Το πρώτο φάρμακο κατά της ελονοσίας, η χλωροκίνη, εφευρέθηκε το 1934 και το πρώτο εντομοκτόνο, το DDT, κατασκευάστηκε το 1939 [3]. Περιοχή Πίνακας 1: εκτιμώμενος αριθμός περιστατικών και θανάτων το 2010 [2] Εκτίμηση Εκτιμώμενα περιστατικά Κατώτερος αριθμός Ανώτερος αριθμός % P.falciparum Επιβεβαιωμένα περιστατικά που έχουν αναφερθεί Περιστατικά που έχουν αναφερθεί/ εκτιμώμενα Αφρική 174 000 113 000 239 000 98% 20 000 11% Αμερική 1 000 1 000 1 000 34% 1 000 59% Ανατολική Μεσόγειος 10 000 8 000 14 000 82% 1 000 10% Ευρώπη 0,2 0,2 0,2 5% 0,2 85% ΝΑ Ασία 28 000 23 000 35 000 54% 2 000 9% Δυτικός Ειρ. Ωκεανός 2 000 2 000 2 000 77% 257 13% Παγκοσμίως 216 000 149 000 274 000 91% 24 000 11% Εκτιμώμενοι θάνατοι Περιοχή Εκτίμηση Κατώτερος Ανώτερος % < 5 ετών Αφρική 596 000 468 000 837 000 91% Αμερική 1 000 1 000 2 000 29% Ανατολική Μεσόγειος 15 000 1 000 38 000 60% Ευρώπη 0 0 0 4% Τα είδη του πλασμωδίου και οι τρόποι μετάδοσης: Τα είδη των παρασίτων της ελονοσίας που μολύνουν τον άνθρωπο είναι τέσσερα: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. Το 2008, το P. knowlesi αναγνωρίστηκε από τον ΠΟΥ (Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας) ως το πέμπτο υπεύθυνο είδος πλασμωδίου για την ελονοσία στους ανθρώπους (ζωονόσος), αν και φυσιολογικά προσβάλλει τα ζώα (πίθηκοι macaque).[2] Ο κύριος τρόπος μετάδοσης της νόσου είναι με το τσίμπημα από ένα μολυσμένο θηλυκό κουνούπι του γένους των ανωφελών, το οποίο προηγουμένως είχε τσιμπήσει ένα άτομο με παρασιταιμία. Λιγότερο συχνοί τρόποι μετάδοσης είναι με: μετάγγιση μολυσμένου αίματος, μεταμόσχευση, μολυσμένες βελόνες και από τη μητέρα στο έμβρυο στη διάρκεια της εγκυμοσύνης [4]. Ο κύκλος ζωής του πλασμωδίου και ο χρόνος επώασης: Ο κύκλος ζωής του πλασμωδίου ακολουθεί τρία διαφορετικά στάδια Στάδιο Ι: μόλυνση του ατόμου με σποροζωίτες, Στάδιο ΙΙ (ασεξουαλική αναπαραγωγή): διαδικασία που λαμβάνει χώρα στο ήπαρ και στο αίμα του ατόμου και Στάδιο ΙΙΙ (σεξουαλικός τρόπος αναπαραγωγής): ξεκινά στην αιματική κυκλοφορία του ατόμου και ολοκληρώνεται στον οργανισμό του κουνουπιού (Εικόνα 2). Το θηλυκό ανωφελές κουνούπι εγχύει με το τσίμπημα τους μολυσματικούς σποροζωίτες του πλασμωδίου απευθείας στην κυκλοφορία του αίματος μετά από 30-60 λεπτά, οι σποροζωίτες εισβάλλουν στα ηπατοκύτταρα όπου αναπτύσσονται και πολλαπλασιάζονται σχηματίζοντας τους μεροζωίτες (εξωερυθροκυτταρικό στάδιο). Οι μεροζωίτες απελευθερώνονται στην κυκλοφορία και διεισδύουν στα ερυθροκύτταρα, όπου εξελίσσονται σε τροφοζωίτες στη συνέχεια, τα μολυσμένα ερυθροκύτταρα ρήγνυνται και εμφανίζεται παρασιταιμία. Μερικά από τα πλασμώδια εντός των ερυθροκυττάρων μπορεί να διαφοροποιηθούν σε σεξουαλικά διαφοροποιημένες μορφές (γαμετοκύτταρα). Όταν αυτές οι μορφές μεταφερθούν με ένα τσίμπημα εντός του οργανισμού του κουνουπιού, ένας καινούριος κύκλος ζωής ξεκινά, αλλά αυτή τη φορά εντός του πεπτικού σωλήνα του τελευταίου αυτή η διαδικασία καταλήγει 14 15

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές στην ανάπτυξη σποροζωιτών που μεταναστεύουν στους σιελογόνους αδένες του κουνουπιού και μπορούν να μεταδοθούν στον άνθρωπο με το επόμενο τσίμπημα. Αξίζει να αναφερθεί ότι, όσον αφορά τα πλασμώδια P. vivax και P. ovale, μερικοί σποροζωίτες αυτών μπορεί να μη διαιρεθούν άμεσα αλλά να παραμείνουν σε μια φάση ύπνωσης στο ήπαρ (υπνοζωίτες) η ωρίμανση των υπνοζωιτών αυτών μετά από εβδομάδες ή και μήνες μπορεί να οδηγήσει σε ετεροχρονισμένη εμφάνιση της νόσου [1]. Εικόνα 2: ο κύκλος ζωής του πλασμωδίου [4] Τα κουνούπια μπορούν να μολυνθούν αν τραφούν στη διάρκεια της περιόδου στην οποία κυκλοφορούν γαμετοκύτταρα στην αιματική κυκλοφορία του ανθρώπου. Η διάρκεια αυτής της περιόδου ποικίlλει αρκετά, από εβδομάδες μέχρι και μήνες και εξαρτάται από την ενδημικότητα της περιοχής, το είδος του παρασίτου και την πιθανότητα το άτομο να έχει ήδη λάβει ανθελονοσιακή θεραπεία [3]. Βιβλιογραφία: 1. David Warrell, Herbert Gilles, 2002, Essential Malariology 4th edition, Boston: Oxford University Press. 2. [Ιστοσελίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), www.who.int 3. Ιστοσελίδα του Αμερικανικού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων CDC, www.cdc.gov 4. Ιστοσελίδα για την ελονοσία Malaria Site, www.malariasite.com Μάρκα Ανδριανή, Ιατρός ερευνήτρια του ΕΣΠΑ Εργαστήριο Υγιεινής και Επιδημιολογίας, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας Ο ρόλος των εμβολίων στον έλεγχο της Ελονοσίας (Πηγή: Open Course Ware) Περίοδος επώασης και μεταδοτικότητας της νόσου: Ο χρόνος επώασης είναι το χρονικό διάστημα μεταξύ της έκθεσης στο λοιμογόνο παράγοντα και της εμφάνισης των εκδηλώσεων του νοσήματος. Στην ελονοσία, υποδεικνύει το χρονικό διάστημα μεταξύ της στιγμής που οι σποροζωίτες εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος του ανθρώπου και της στιγμής της ρήξης των μολυσμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. Αυτός ο χρόνος διαφέρει ανάλογα με το είδος του πλασμωδίου, όπως φαίνεται και στον Πίνακα 2 που ακολουθεί [1]. Πίνακας 2: Χρόνος επώασης [1] Είδος πλασμωδίου Χρόνος επώασης (σε ημέρες) P. vivax 12-17 ή και μέχρι 6-12 μήνες P. ovale 16-18 ή και περισσότερο P. malariae 18-40 ή και περισσότερο P. falciparum 9-14 Οι πρώτες προσπάθειες δημιουργίας εμβολίου Μετά την ανακάλυψη του πλασμωδίου της ελονοσίας το 1880 από τον Γάλλο στρατιωτικό ιατρό Charles Louis Alphonse Laveran [1, 2], ο Ιταλός ιατρός και ζωολόγος Angelo Celli το 1900 έκανε την πρώτη απόπειρα εμβολιασμού σε ανθρώπους χρησιμοποιώντας αφυδατωμένα, μολυσμένα με το πλασμώδιο της ελονοσίας ερυθροκύτταρα και στη συνέχεια μετάγγισε ορό αίματος για να προκαλέσει ανοσοποίηση. Οι προσπάθειες αυτές όμως ήταν χωρίς επιτυχία [3]. Παρά τις εντατικές προσπάθειες των ερευνητών για την παραγωγή εμβολίου κατά της ελονοσίας, ειδικότερα τα τελευταία 50 χρόνια, μέχρι στιγμής δεν έχει κριθεί κανένα εμβόλιο ως αποτελεσματικό για να πάρει έγκριση κυκλοφορίας. Γιατί δεν έχει κατασκευαστεί ακόμη ένα αποτελεσματικό εμβόλιο; Ο κύκλος ζωής του πλασμωδίου της ελονοσίας είναι πολύπλοκος και εξελίσσεται στον ανθρώπινο ξενιστή και στο Anopheles κουνούπι. Μετά το τσίμπημα του μολυσμένου κουνουπιού, οι σποροζωίτες κυκλοφορούν στο αίμα (εξωκυτταρικά) για λιγότερο από 30 λεπτά (1), με αποτέλεσμα το σύντομο αυτό χρονικό διάστημα να μην είναι αρκετό για τη δημιουργία αντισωμάτων από τον οργανισμό. Ο μηχανισμός εισόδου των σποροζωιτών στα ηπατικά κύτταρα δεν είναι ακόμα πλήρως γνωστός και για τον λόγο αυτό οι ερευνητές δεν γνωρίζουν τον τρόπο με τον οποίο θα μπορούσε να εμποδιστεί η είσοδός τους στο ήπαρ [4]. Το πλασμώδιο είναι πολύπλοκος μικροοργανισμός. Το Plasmodium falciparum έχει μεγάλο γονιδίωμα αποτελούμενο από 14 χρωμοσώματα με περίπου 5000 γονίδια [1]. Σε κάθε στάδιο του πλασμωδίου (σποροζωίτης, μεροζωίτης, τροφοζωίτης, μικρο- και μακρογαμέτης) εκφράζονται διαφορετικά αντιγόνα. Η δημιουργία εμβολίου προϋποθέτει επιλογή συγκεκριμένων αντιγόνων και είναι πιθανόν μέχρι στιγμής να μην έχουν επιλεχθεί τα κατάλληλα [4]. Τα αντιγόνα που αναγνωρίζονται από το ανοσοποιητικό σύστημα βρίσκονται στην επιφάνεια των μεμβρανών του παρασίτου αλλά και του ερυθροκυττάρου. Το παράσιτο εξελίσσεται σχετικά γρήγορα από το ένα στάδιο στο άλλο και για τον λόγο αυτό ακόμα και όταν ο οργανισμός έχει αναπτύξει αντισώματα, αυτά δεν είναι δυνατόν να αναγνωρίσουν τη νέα μορφή του πλασμωδίου [1]. 16 17

Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Σύγχρονες δοκιμές για την παραγωγή εμβολίου της ελονοσίας Οι προσπάθειες δημιουργίας εμβολίου στοχεύουν σε συγκεκριμένα αντιγόνα που εκφράζονται στα διαφορετικά στάδια του βιολογικού κύκλου του πλασμωδίου της ελονοσίας. Στην ιστοσελίδα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ) αναφέρονται σε συγκεντρωτικό πίνακα τα εξής προγράμματα παραγωγής εμβολίου που βρίσκονται σε εξέλιξη σε όλο τον κόσμο, και συγκεκριμένα σε στάδιο προ-κλινικών και κλινικών δοκιμών [5]: α) 14 υποψήφια εμβόλια που στοχεύουν στον εξωερυθροκυτταρικό κύκλο ζωής του πλασμωδίου [5]. Σε αυτά περιλαμβάνεται το RTS,S/AS01E, το οποίο περιέχει πρωτεΐνες που βρίσκονται στην επιφάνεια των σποροζωιτών. Ο δοκιμαστικός εμβολιασμός περίπου 15.500 παιδιών στην Αφρική έδειξε ότι το εμβόλιο ήταν αποτελεσματικό σε ποσοστό 50.4% [6]. Τα εμβόλια που στοχεύουν στον εξωερυθροκυτταρικό κύκλο ζωής του πλασμωδίου αναμένεται να μειώσουν το ποσοστό προσβολής από τη νόσο και εφόσον βελτιωθεί η αποτελεσματικότητά τους να μπορούν να προλαμβάνουν τη λοίμωξη [7]. β) 18 υποψήφια εμβόλια που στοχεύουν στον ερυθροκυτταρικό κύκλο ζωής του πλασμωδίου [5]. Αυτά τα εμβόλια θα μπορούν να μειώσουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα [7]. γ) ένα υποψήφιο εμβόλιο που στοχεύει στο σπορογονικό κύκλο του πλασμωδίου (5), το οποίο αναμένεται να μειώσει και να εμποδίσει τη μετάδοση της ελονοσίας [7]. Στο συγκεντρωτικό πίνακα του ΠΟΥ των εμβολίων που βρίσκονται σε δοκιμαστικό στάδιο αναφέρονται επίσης τρία εμβόλια τα οποία είναι συνδυασμός των κατηγοριών (α), (β) και (γ), καθώς και δύο εμβόλια τα οποία περιέχουν ολόκληρο τον μικροοργανισμό. Όλα τα παραπάνω προγράμματα στοχεύουν στο Plasmodium falciparum, εκτός από ένα, το οποίο στοχεύει στο Plasmodium vivax. Εμβόλια και μέσα πρόληψης της ελονοσίας που διαθέτουμε σήμερα Είναι ενδιαφέρον να εξετάσουμε τη συμβολή του εμβολίου σε σχέση με τα διαθέσιμα μέσα πρόληψης και καταπολέμησης της νόσου. Τα μέσα αυτά στοχεύουν να μειώσουν τον πληθυσμό των Ανωφελών κουνουπιών και τον αριθμό των φορέων που αποτελούν τη δεξαμενή του πλασμωδίου, καθώς και να εμποδίσουν τα τσιμπήματα από κουνούπια. Τα ανθελονοσιακά φάρμακα χρησιμοποιούνται ως μέσα θεραπείας αλλά και πρόληψης. Ένα αποτελεσματικό εμβόλιο, ειδικότερα όταν στοχεύει στον εξωερυθροκυτταρικό κύκλο, θα μπορεί να αποτρέψει τη λοίμωξη με μία ή επαναλαμβανόμενες λήψεις, προκαλώντας μακροχρόνια ανοσία. Τα μέσα καταπολέμησης των κουνουπιών συμπεριλαμβάνουν τη μείωση των εστιών ανάπτυξης των κουνουπιών, τους ψεκασμούς με εντομοκτόνα κατοικιών και εξωτερικών χώρων και τη χρήση κουνουπιέρας εμποτισμένης με εντομοκτόνο. Τόσο τα ανθελονοσιακά φάρμακα όσο και τα εντομοκτόνα έχουν το μειονέκτημα της ανάπτυξης ανθεκτικότητας του πλασμωδίου και των κουνουπιών αντίστοιχα σε αυτά. Ο ρόλος του εμβολίου θα μπορούσε να είναι συνεργικός των ήδη διαθέσιμων μέτρων καταπολέμησης. Είναι επίσης σημαντικό να κατανοηθεί πώς επιδρά το κάθε μέσο πρόληψης στον κύκλο μετάδοσης του πλασμωδίου. Οι παράγοντες που συντελούν στη μετάδοση της ελονοσίας και η σχέση μεταξύ τους εκφράζονται με την εξής συνάρτηση υπολογισμού της αναπαραγωγής των περιπτώσεων (R0): Macdonald model [9] Το γινόμενο ma εκφράζει τα τσιμπήματα από κουνούπια ανά άτομο ανά ημέρα, p είναι η πιθανότητα επιβίωσης του κουνουπιού για μία ημέρα, n είναι ο αριθμός των ημερών του σπορογονικού κύκλου στο κουνούπι, b είναι η αναλογία των τσιμπημάτων από μολυσμένα κουνούπια που έχουν ως αποτέλεσμα τη λοίμωξη του ανθρώπου, h είναι η αναλογία των μολυσμένων ατόμων, τα οποία μπορούν να μεταδώσουν τη λοίμωξη και r είναι η αναλογία των περιπτώσεων που αναρρώνει σε μία ημέρα [1]. Μελετώντας τους παραπάνω παράγοντες που συμμετέχουν στον κύκλο μετάδοσης, σε συνδυασμό με τα μέσα πρόληψης και καταπολέμησης της ελονοσίας που αναφέρθηκαν προηγουμένως, μπορούμε να δούμε ότι κάθε μέσο επιδρά σε διαφορετικό/ούς παράγοντα/ες μετάδοσης του πλασμωδίου [8]. Το εμβόλιο από μόνο του δεν θα μπορούσε να εξαλείψει την ελονοσία, λαμβάνοντας υπόψη ότι είναι αδύνατο να επιτευχθεί 100% αποτελεσματικότητα ενός εμβολίου. Ο εμβολιασμός θα αποτελέσει ένα επιπλέον μέσο που θα πρέπει να εφαρμόζεται παράλληλα με τα άλλα μέσα για την πρόληψη και καταπολέμηση της ελονοσίας. Σχεδιασμός εμβολιαστικών προγραμμάτων Η θνητότητα από ελονοσία είναι υψηλή κυρίως στα βρέφη και στα παιδιά στην Αφρική, επομένως αυτός ο πληθυσμός θα πρέπει να αποτελέσει αρχικά το στόχο των μελλοντικών εμβολιαστικών προγραμμάτων. Η υψηλή εμβολιαστική κάλυψη θα είναι δύσκολο να επιτευχθεί, ειδικά σε χώρες που δεν έχουν καλά οργανωμένο σύστημα υγείας. Επιπλέον, πριν την έναρξη της υλοποίησης εμβολιαστικών προγραμμάτων θα πρέπει να εξασφαλιστούν οι απαραίτητοι πόροι για τη μακροχρόνια και σταθερή εφαρμογή τους, συμπεριλαμβανομένων των επαναληπτικών δόσεων, της παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας του εμβολιαστικού προγράμματος τόσο κατά την εφαρμογή του, όσο και μετά από αυτήν. Ενδεχόμενη αποτυχία της συνεχιζόμενης σταθερής υλοποίησης του εμβολιαστικού προγράμματος θα είχε καταστροφικές συνέπειες, αφού θα υπήρχε κίνδυνος ο πληθυσμός να είναι επιρρεπής στο πλασμώδιο χωρίς προηγούμενη φυσική ή τεχνητή ανοσία. Συμπεράσματα Το εμβόλιο κατά της ελονοσίας θα μπορούσε να συμβάλει στην πρόληψη της νόσου τόσο στις ενδημικές χώρες, όσο και σε αυτές που υπάρχει ανάγκη αντιμετώπισης εξάρσεων κρουσμάτων ή μεμονωμένων περιπτώσεων (π.χ. ταξιδιωτών), αλλά με την παράλληλη εφαρμογή μέτρων, όπως ο έγκαιρος εντοπισμός των νοσούντων και η θεραπεία τους, η καταπολέμηση των κουνουπιών και η πρόληψη των τσιμπημάτων από αυτά. Φαίνεται όμως, ότι ακόμα δεν υπάρχει εμβόλιο με ικανοποιητική αποτελεσματικότητα που να παρέχει ταυτόχρονα μακροχρόνια ανοσία. Πριν την έναρξη εφαρμογής εμβολιαστικών προγραμμάτων θα πρέπει να εξασφαλιστούν, ειδικότερα στις χώρες που η ελονοσία ενδημεί, η πολιτική βούληση, η σταθερή χρηματοδότηση και η καλή λειτουργία συστημάτων υγείας, που θα εξασφαλίσει τη συνεχιζόμενη μακροχρόνια εφαρμογή εμβολιαστικών προγραμμάτων. Μέχρι την εκπλήρωση αυτών των προϋποθέσεων, τα μέσα πρόληψης που διαθέτουμε θα πρέπει να εφαρμόζονται προσεκτικά και να βελτιώνονται συνεχώς. Βιβλιογραφία: 1. Warrel DA, Gilles HM. Essential Malariology. 2002. 4th edition. Arnold. 2. Laveran CL. Classics in infectious diseases: A newly discovered parasite in the blood of patients suffering from malaria. Parasitic etiology of attacks of malaria: Charles Louis Alphonse Laveran (1845-1922). Rev Infect Dis. 1982 Jul-Aug;4(4):908-11. 3. Saleh JA, Yusuph H, Zailani SB, Aji B. Malaria vaccine: the pros and cons. Niger J Med. 2010 Jan- Mar;19(1):8-13. Review. 4. University London International Programmes. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Malaria. Training material in CD-ROM. MSc Postgraduate diploma in infectious diseases. 2011. 5. World Health Organization. Date Accessed. Malaria Vaccine Rainbow Tables. November 2011. http://www.who.int/vaccine_research/links/rainbow/en/index.html 6. Agnandji ST, Lell B, Soulanoudjingar SS, Fernandes JF, Abossolo BP, Conzelmann C, Methogo BG, Doucka Y, et al. First results of phase 3 trial of RTS,S/AS01 malaria vaccine in African children. N Engl J Med. 2011 Nov 17;365(20):1863-75. Epub 2011 Oct 18. 7. World Health Organization. Malaria report shows rapid progress towards international targets. News release. 2010. 8. Chilengi R, Gitaka J. Is vaccine the magic bullet for malaria elimination? A reality check. Malar J 2010;9 Suppl 3:S1. 9. MacDonald G. The epidemiology and control of malaria. Oxford, Oxford University Press, 1957. Βαρβάρα Μουχτούρη, ΠΕΔΥ Θεσσαλίας. 18 19